Download TRASTORNOS ALIMENTARIOS

MASTER EN
PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Dra. Anna Bielsa
Psiquiatra – Paidopsiquiatra
Unitat de Paidopsiquiatria
Servei de Psiquiatria
Hosp. Univ. Vall d’Hebrón.UAB
2007-2009
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)?
i
i
( )?
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla – Pérdida de peso con peso inferior al 85 % del que le corresponde
– O fracaso en aumentar hasta el peso normal durante el período de crecimiento, • dando como resultado un peso inferior al 85 % del d d lt d i f i l 85 % d l peso B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en g
p
obeso, incluso con un peso por debajo de la normal
2007-2009
Fuente: DSM-IV
Criterios…
C. Alteración C
Alt
ió
*de la percepción del peso o *de la sil eta corporales
*de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación o *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)
t l
ti )
– Se considera que hay amenorrea cuando la menstruacion aparece únicamente con tratamientos p
hormonales (p. ej., con estrógenos.)
Fuente: DSM-IV
2007-2009
Criterios…
• Especificar el tipo: – Tipo restrictivo: Tipo restrictivo:
• durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a atracones g
o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) – Tipo compulsivo/purgativo: Ti
l i /
i
• durante el episodio de anorexia nerviosa,
• el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
2007-2009
¿¿Cuáles son las características clínicas y y
demográficas de la AN?
• La prevalencia es aproximadamente del p
0’5% en la población femenina
• El 90% de los pacientes con AN son mujeres
• La edad de inicio parece ser bimodal
La edad de inicio parece ser bimodal
– En el período prepuberal o en la adolescencia tardía
– Generalmente entre los 12 y 30 años de edad
2007-2009
Características…
• Más de un 50% de las pacientes con AN cu p e c te os de dep es ó
cumplen criterios de depresión mayor
ayo
– Pese a ello los intentos de suicidio y el abuso de sustancias son relativamente raros
• La tasa de mortalidad está entorno al 10%
– Generalemente por la arritmia secundaria a la hipocaliemia y el bajo peso
• El ejercicio es común y ritual en la AN
• El curso de la enfermedad puede ser crónico
2007-2009
Características…
• A
A los 5‐10 años de seguimiento, la tasa de los 5 10 años de seguimiento la tasa de
remisión es del 40%
• Un 35% de los pacientes 5 d l
– consiguen mantenerse en su peso ideal – pero mantienen una relación anormal con la comida
• Un 25% de ellos tienen AN crónica
2007-2009
¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la AN?
li i
édi
d l AN?
Los signos
L
i
y síntomas
í t
de
d lla AN
incluyen:
– Lanugo
– Piel seca – Intolerancia al frío – Pérdida de peso Pé did d – Ojos hundidos
2007-2009
–
–
–
–
Bradicardia
Hipotensión Edema Hipotermia
Complicaciones médicas…
• Cardiovasculares
–
–
–
–
–
Electrocardiograma (ECG) alterado
El
t
di
(ECG) lt d
Bradicardia, arritmia
Hipotensión
Deficiencia cardiaca congestiva
Prolapso de la válvula mitral
p
• Hematológicas
• Gastrointestinales
– Disminución de la motilidad – Elevación de la amilasa
– Compresión vascular aguda del duodeno 2007-2009
Complicaciones médicas…
• Renales
– Elevación de los niveles de urea en sangre
– Diabetes insipidus parcial
i b
i i id
i l
– Piedras
• Traumatológicas y de esqueleto
– Osteoporosis
• Endocrinas
– Disminución de T3
2007-2009
¿Cuáles son los criterios de h it li ió ?
hospitalización?
• Los estudios no suelen abarcar este punto
• Por ello la decisión a veces es arbitraria
• Son razones para la hospitalización:
– Inestabilidad en las funciones vitales
– Anormalidades metabólicas severas
– Pérdida de peso persistente a pesar de existir un Pé did d i t t d i ti tratamiento adecuado
– Arritmias cardíacas
– Depresión severa o riesgo de suicidio severo
– Abuso de sustancias comórbido persistente
– Resistencia general al tratamiento
2007-2009
Criterios de hospitalización…
• Los objetivos de la hospitalización incluyen:
–
–
–
–
Rehabilitación nutricional
Terapia biológica, social y psicológica
Evaluación familiar
Valoración y tratamiento multidisciplinar
• En la AN el principal objetivo del tratamiento es la restauración del peso
p
• En la bulimia nerviosa se halla en el control de los atracones y las purgas
• Existen una variedad de protocolos
• No existen estudios que afirmen que tipo de terapia es claramente más adecuada
es claramente más adecuada
2007-2009
¿Cómo se muestran los pacientes con AN?
¿Cómo se muestran los pacientes con AN?
• Pueden mostrarse alerta, alegres, tristes o , g ,
aislados
– Depende del estadio de la enfermedad
Depende del estadio de la enfermedad
• A menudo son hiperactivos
– Hacia el final de la enfermedad pueden estar Hacia el final de la enfermedad pueden estar
hipoactivos
• Tienen
Tienen importantes cambios de humor, importantes cambios de humor
rigidez de pensamiento, son controladores y manipuladores
2007-2009
¿Cómo se muestran…?
• Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion)
• Su pensamiento puede ser – dicotómico di tó i (blanco o negro, bueno vs malo)
(bl
b
l ) y – sin capacidad para integrar ambas opciones
• Suelen mostrarse Suelen mostrarse
–
–
–
–
desconfiados con los demás, esforzarse en ser perfectos, tienen personalidades obsesivo­compulsivas y afecto constreñido, se aíslan socialmente
• Son hiposexuales
Son hiposexuales
2007-2009
¿Qué estrategias farmacológicas existen para tratar la AN?
• Ninguna medicación se muestra consistente en g
el tratamiento de la AN
– Se han obtenido modestos resultados positivos con p
antagonistas de la serotonina
– Ciproheptadina, amitriptilina
• Pese a haber otros estudios que muestran g
resultados insignificantes
– Ensayos controlados con clomipramina, litio, pimozida, sulpirida, naloxona no muestran p
, p
,
resultados clínicos positivos
2007-2009
Estrategias farmacológicas…
• Estrategias severas son útiles cuando se combinan con una psicoterapia
– Los fármacos ansiolíticos pueden usarse en p
algunos casos antes de las comidas • para ayudar a la anoréxica a llevar a cabo un plan conductual que incluye una cierta absorción calórica
• Esta suele ser una estrategia breve de poca duracion
2007-2009
Estrategias farmacológicas…
• Los antidepresivos (particularmente los ISRS y ciertos tricíclicos) i
i í li )
– se usan sobre todo si existe depresión comórbida, signos neurovegetativos, ansiedad severa, TOC o i
i
i d d
TOC
resistencia al tratamiento
• Los efectos deseados son L
f t d
d
– ganancia de peso, incremento del interés en la comida, disminución de la ansiedad y la depresión, id di i
ió d l
i d d l d
ió
disminuir los pensamientos obsesivos, e incrementar la adherencia al tto
incrementar la adherencia al tto
2007-2009
Estrategias farmacológicas…
• Los antipsicóticos no son frecuentes en la AN
– A menos que exista una psicosis comórbida
• A veces pueden utilizarse A veces pueden utilizarse
– si presenta una extraordinaria inhabilidad para comer y ansiedad
y
– Cuando los ansiolíticos son inefectivos
• Existen algunos casos severos Existen algunos casos severos
– Que se ha utilizado la terapia electroconvulsiva, pero la evidencia es anecdótica
pero la evidencia es anecdótica
2007-2009
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa (BN)?
A P
A.
Presencia de atracones recurrentes. i d t
t
(1)Un atracón se caracteriza por:
(1)Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (1)I
t d li
t t i d ti
(p. ej., en un período de 2 horas) (1)en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y
(2) en las mismas circunstancias (2)Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (1)(p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
2007-2009
Fuente: DSM-IV
Criterios BN…
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como p
,
g
p ,
son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al d
l
d
l
menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses
de 3 meses
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales
por el peso y la silueta corporales
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Fuente: DSM-IV
Criterios BN…
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
Especificar tipo
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el ,
p
g
vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso pero no recurre regularmente a
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
2007-2009
Fuente: DSM-IV
¿Cuáles son las características clínicas d l
de la BN?
?
• La tasa de prevalencia es de 0’6‐0’8% en mujeres
q
• Es un trastorno que se manifiesta predominantemente en las mujeres (9:1)
• Suele aparecer hacia el final de la adolescencia, pero el rango de edad oscila entre los 12‐40
• El peso suele ser normal
• Se manifiestan conductas de ejercicio ritualizado, ayuno, conductas purgativas (vómito autoinducido), abuso de laxantes y uso de diuréticos
2007-2009
Características clínicas BN…
• A
A diferencia de la AN, los intentos de suicidio diferencia de la AN, los intentos de suicidio
son comunes
• Y el abuso de sustancias también
Y el abuso de sustancias también
– Particularmente el uso de estimulantes como la cocaína o anfetaminas
cocaína o anfetaminas
• La BN tiende a ser crónica y se caracteriza por múltiples recaídas
múltiples recaídas
• En el seguimiento de 10 años la tasa de remisión suele ser del 50%
ó
l
d l5
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¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la BN?
li i
édi
d l
?
• Los signos y síntomas incluyen:
Los signos y síntomas incluyen:
– Vértigo
– Hipotensión
– Parotidomegalia
– Problemas dentales
P bl
d t l
– Abrasiones en los nudillos causadas por el uso de éstos en la autoinducción del vómito
de éstos en la autoinducción del vómito
2007-2009
Complicaciones médicas BN…
• Las complicaciones médicas incluyen:
– Desequilibrios electrolíticos
•
•
•
•
Disminución de potasio
Disminución de cloro
Disminución de cloro
Deshidratación
Alcalosis
– Trastornos gastrointestinales
•
•
•
•
•
Problemas en la garganta
Esofagitis
f
Parotidomegalia
Colon catártico
Colon catártico
Estreñimiento
2007-2009
Complicaciones médicas BN…
–Problemas dentales
• Caries
• Pérdida de esmalte
Pérdida de esmalte
Muchas de estas complicaciones
son secundarias al vómito
crónico o al abuso de laxantes
2007-2009
¿Cómo se muestran los pacientes con BN?
• Las
Las señales externas de un trastorno señales externas de un trastorno
alimentario a menudo son escasas
• Las bulímicas suelen ser socialmente L b lí i
l
i l
t
superficiales y percibir a los otros como “f t ”
“fuertes”
• Frecuentemente tienen problemas de baja autoestima, conflictos con las relaciones íntimas, malinterpretan los sentimientos y tienen dificultades en el control de la ira
2007-2009
¿Cómo se muestran los pacientes con BN?
• Sufren cambios de humor significativos
Por definición están preocupados con
• Por definición, están preocupados con el control de lo que comen
• Se debe preguntar por otras conductas S d b
d
compulsivas, incluyendo robos, abuso de sustancias e intentos de suicidio
2007-2009
¿Cuál es la farmacoterapia de la BN?
¿Cuál es la farmacoterapia de la BN?
• El tto predominante son los antidepresivos
• Estudios controlados muestran su superioridad frente a los grupos placebo en el control de los atracones y las purgas:
– Imipramina, fenilcina, amotriptilina, desipramina, isocarboxazida, trazodina, y fluoxetina
• El bupropion también se muestra eficaz, pero lb
bé
f
no es apto para el tto de la BN por sus efectos secundarios
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Farmacoterapia de la BN…
• No es necesaria una depresión comórbida para el uso de antidepresivos
de antidepresivos • Las medicaciones se administran de forma y dosis similares al tratamiento de la depresión
similares al tratamiento de la depresión
• Los ISRS son eficaces en dosis altas, igual que en el tto del TOC
• Con los antidepresivos no se consigue la abstinencia total, pero si una disminución de los atracones y las p
y
purgas
• La farmacoterapia debe administrarse en el contexto de una relación psicoterapéutica con el paciente
2007-2009
¿Qué es el trastorno por atracón?
¿Qué es el trastorno por atracón?
• Es una nueva categoría diagnóstica, g
g
,
considerada esencialmente como un subtipo de obesidad
• Muchos de los individuos con este trastorno son obesos
• Y muestran episodios recurrentes de atracones sin ninguna conducta compensatoria
• Les genera una ansiedad significativa y se esfuerzan contra el deseo de repetirlo
2007-2009
Trastorno por atracón…
• Los atracones se dan al menos dos veces por semana durante un período de 6 meses
• Pero no se cumplen criterios de BN
P
l
it i d BN
• Muchos de estos pacientes hacen dietas repetidamente
– Y suelen tener más problemas en su vida que otros obesos en el mismo peso
en el mismo peso
• La prevalencia del trastorno en personas que están p
perdiendo peso es de un 30%
p
• En la población normal es de un 5%
d e e c a de a
y a
, aqu as d e e c as de
• A diferencia de la BN y la AN, aquí las diferencias de genero no son tan significativas (1’5:1)
2007-2009
¿Requieren un tto diferente de los otros obesos?
• No
No está claro si las personas obesas que hacen está claro si las personas obesas que hacen
atracones tienen una respuesta diferente al tto
• Las recientes indicaciones sugieren que la Las recientes indicaciones sugieren que la
terapia cognitivo‐conductual dirigida a los atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS)
atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) pueden dar buen resultado
• Tanto el diagnóstico del trastorno como las Tanto el diagnóstico del trastorno como las
implicaciones en el tto requieren de validación
2007-2009
¿Cómo detectamos estos trastornos?
• Suelen detectarse mediante examen clínico y entrevista
• La AN es la más fácil de detectar por la evidente delgadez y por la alarma social existente
i t t
• La BN puede ser difícil de diagnosticar si el paciente guarda secreto en torno a ello
i t
d
t
t
ll
– No existen tests médicos que puedan determinar el diagnóstico
el diagnóstico
– Pese a que puede existir un aumento de los niveles de amilasa y disminución del potasio por el vómito y
p
p
crónico
2007-2009
¿Cómo detectamos…?
• Las personas con trastorno por atracón tienden a ser obesos y suelen ser francos
tienden a ser obesos y suelen ser francos respecto a su conducta
• Pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser Pr ebas r tinarias de laboratorio s elen ser
útiles
– Hemograma completo, electrolitos, pruebas H
l
l
li
b
funcionales hepáticas, glicemia en ayunas, test de tiroides
• Las pruebas se han de adaptar a los síntomas que presenta el paciente
que presenta el paciente
2007-2009
¿Cómo detectamos…?
• El diagnóstico diferencial de la AN y la BN incluye gran variedad de trastornos:
– Colitis, enfermedades tiroideas, diabetes, ulceras, tumores hipotalámicos, trastornos epilépticos
• La comorbilidad psiquiátrica puede incluir:
L
bilid d i iá i
d i l i
– Depresión
– TOC
– Ansiedad
– Abuso de sustancias
Ab
d
t i
– Trastorno bipolar
– Trastornos psicóticos
Trastornos psicóticos
2007-2009
¿Cuál es la etiología de estos trastornos?
No existe una etiología bien documentada,
sólo hay teorías
• Incluyen:
– Factores socioculturales
F t
i
lt l
– Factores cognitivos y psicodinámicos
– Teorías bioquímicas
Teorías bioquímicas
– Etiología familiar
– Psicología feminista
Psicología feminista
– Factores dietéticos
2007-2009
Etiología…
• Sugieren
Sugieren que los valores sociales y culturales que los valores sociales y culturales
pueden inducir a la AN o la BN
• En estas sociedades, estos pacientes suelen E
t
i d d
t
i t
l
tener una fobia al peso
„
Sugieren la presencia de cogniciones
distorsionadas y conductas aprendidas en estos
trastornos
2007-2009
Etiología…
Sugieren
S
i
que h
hay una iinterrupción
t
ió
en el desarrollo que conlleva el
trastorno alimentario
„ También plantea que hay trastornos
de personalidad comórbidos
„
2007-2009
Etiología…
• Existen
Existen numerosas teorías:
numerosas teorías:
1. Una línea plantea la comorbilidad del trastorno depresivo con los trastornos
trastorno depresivo con los trastornos alimentarios (50% en la AN y más del 50% en la BN) y que existe una etiología similar
en la BN) y que existe una etiología similar entre ambos trastornos 2. Otros clínicos plantean los trastornos Otros clínicos plantean los trastornos
alimentarios como conductas adictivas, y los g
q
tratan igual que al alcoholismo o el abuso de sustancias
2007-2009
Etiología…
3. Plantea que la base puede ser una alteración en los neurotransmisores, pese a no haber pruebas d fi iti
definitivas
4. Las evidencias muestran una disminución de norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la
norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la AN
5 Se observa una disminución de serotonina y 5.
Se observa una disminución de serotonina y
afectación de la secreción de colecistokinina en la respuesta digestiva en la BN
p
g
6. Otros investigadores plantean una disfunción hipotalámica como causa o resultado de los p
trastornos alimentarios
2007-2009
Etiología…
• Se citan como etiología potencial tanto en la AN g p
como en la BN
• Parece haber transmisión familiar en la AN pero no está claro si es hereditario o ambiental
„
Teorizan sobre la presión para ser una Teorizan
sobre la presión para ser una “super
super
woman” • Sobre todo en sociedades avanzadas
• Ello predispone al trastorno alimentario
2007-2009
Etiología…
• Se incluye la dieta excesiva
• Predisponen a la AN o BN
Predisponen a la AN o BN
• Sobre todo si existe un pasado de obesidad o historia familiar de obesidad
historia familiar de obesidad
„
„
„
„
Abuso sexual infantil
Diabetes mellitus
abetes e tus co
comórbida
ó b da
Participación en deportes con restricción de peso
Participación en ocupaciones de alto logro
p
p
g
2007-2009
Etiología…
• Los trastornos alimentarios son debidos a un grupo heterogéneo de condiciones
• Algunos de ellos son subyacentes a otro trastorno Al
d ll
b
psiquiátrico (ansiedad, depresión o TOC)
• En muchos pacientes el trastorno se inicia con una En muchos pacientes el trastorno se inicia con una
dieta
p
p
p
• En un esfuerzo por cumplir las expectativas sociales respecto al físico
• O como mecanismo de control de peso
• Pero luego se desarrolla el trastorno
• Se vuelve adictivo y se transforma en una respuesta emocional a todo tipo de situaciones
i
l t d ti d it i
2007-2009
¿De qué tratamientos disponemos para estos trastornos?
• Existen muchas aproximaciones
• Las intervenciones a corto plazo son las más p
valoradas
• Entre ellas se hallan la psicoterapia cognitiva, p
p
g
,
la psicoterapia interpersonal y la farmacoterapia
• Suele iniciarse el tto con un contrato y terapia cognitivo‐conductual, y se añade farmacoterapia si es necesario
2007-2009
Tratamiento…
• Psicoterapia cognitiva:
– Se reestructuran los pensamientos distorsionados
– Se normalizan los hábitos alimentarios
– Se eliminan las purgas – Se requiere un tto estructurado cuyo único objetivo es el control de los síntomas
• Psicoterapia interpersonal:
P i
i i
l
– También es un tto a corto plazo
– Se basa en el restablecimiento de las relaciones S b
l
bl i i
d l
l i
interpersonales para la mejora global del paciente
2007-2009
Tratamiento…
„
Psicoterapia psicodinámica:
„
„
Psicoterapia familiar:
„
„
Resuelve los conflictos subyacentes para reducir los síntomas de los trastornos alimentarios
Es particularmente útil en anoréxicas que continuan viviendo con sus familias y que no tienen la enfermedad crónica
tienen la enfermedad crónica
Consejo nutricional:
„
Es útil para dar educación y consejo sobre las Es
útil para dar educación y consejo sobre las
calorías y grupos de comida
2007-2009
Tratamiento…
• Farmacoterapia:
– Es especialmente útil en la BN y puede ser importante en la AN
• Cuidado médico continuado:
– Son programas más intensivos como los hospitales de día, programas intensivos sin hospitalización, centros especializados…
2007-2009
¿Es útil el contrato terapéutico?
¿Es útil el contrato terapéutico?
• Existe
Existe gran controversia en torno a este punto
gran controversia en torno a este punto
• Algunos clínicos consideran que el paciente ambulatorio debe ceñirse estrictamente a los b l
d b
l
parámetros clínicos existentes
• Otros opinan que es útil en estos pacientes, los cuales no son hospitalizados, algunos parámetros más para la intervención
2007-2009
Contrato…
• Los objetivos incluyen alcanzar como mínimo los niveles de peso aceptables
• Mantener los niveles de potasio
p
• Reducir el abuso de laxantes
• Continuar con el uso adecuado de la Continuar con el uso adecuado de la
medicación
• Determinar las condiciones médicas asociadas
l
d
éd
d
• Y disminuir el riesgo de suicidio
2007-2009
Contrato…
• El
El acuerdo entre el paciente y el clínico, acuerdo entre el paciente y el clínico
especificado al principio del tratamiento, incluye que si estos objetivos no se cumplen
incluye que si estos objetivos no se cumplen se lleva a cabo la hospitalización
• La revisión de este contrato con el paciente L
i ió d
t
t t
l
i t
y su familia puede paliar y minimizar el conflicto y dilema de si hospitalizar o no
fli t dil
d ih
it li
2007-2009