Download Children`s of - Children`s Healthcare of Atlanta

6830-18
Name______________________________________
Children's
of
DIVISIÓN
DE SERVICIOS DE
DEL CASO DEL P
Date of birth ________________________________
HISTORIA
MRN# _____________________________________
la siguiente información y lleve esta forma a su primera cita.
Por favor complete
Account/HAR# ______________________________
IDENTIFICATION
Please complete the following information and bring this form to your first
INFORMACIÓN GENERAL/ GENERAL INFORMATION
Nombre del paciente o Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
SEXO:
M
Bir thdate:
SEX:
M
F
F
Child’s name:
Padre(s)
Tutor
Padre(s) de crianza:
Parent(s)
Guardian
Foster Parent(s):
Domicilio:
Cuidad:
Address:
Estado:
City:
Código Postal:
Condado:
Zip Code:
County
State:
Teléfono primario
(
)
Teléfono celular (
)
Home Telephone
Padre/Tutor legal 1 Ocupación:
Teléfono del trabajo (
Parent/Guardian 1 Occupation:
Work Phone
Madre/Tutor legal 2 Ocupación:
Teléfono del trabajo (
Parent/Guardian 1 Occupation:
Work Phone
)
Cell Phone
)
Teléfono celular (
)
Cell Phone
Dirección de correo electrónico:
E-mail address:
Teléfono de emergencia (
)
Persona de contacto (y relación con el paciente)
Emergency Phone
Contact Person (and relation to patient)
Médico que lo remitió
Grupo médico:
Teléfono: (
Referring Physician
Practice
Phone
)
Motivo de la remisión
Edad del menor cuando se notó el problema por primera vez:
Reason for Referral
Child’s Age when problems were first noticed
Pediatra/ Médico primario:
Pediatrician/ Primary Care Physician
Otros médicos que atienden a su hijo
Teléfono (
)
Especialidad
Other physician your child sees
Teléfono (
)
Especialidad
Telephone
Specialty
Diagnóstico:
Diagnosis
Diagnóstico adicional:
Additional Diagnosis
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA/
FAMILY INFORMATION
¿Qué idioma(s) se habla(n) en la casa?
Inglés
Español
Otros
What language(s) are spoken in the home?
English
Spanish
Other
Responsable(s) con quien el menor reside actualmente
Estado civil del(de los) responsable(s):
Caregiver(s) with whom the child currently resides
Marital status of caregivers:
Casado
Married
Separado
Divorciado
Separated
Divorced
Viudo
Widowed
Soltero
Single
¿De qué manera el problema de su hijo afectó a su familia?
How has your child’s problem affected your family?
Enumere todas las personas que viven actualmente en la casa, incluso hermanos, hermanas y otros parientes, hijos de crianza, amigos, etc.
List all people now living in the household, including brothers, sisters, and other relatives, foster children, friends, etc.
Nombre
Relación con el menor
Edad
Problemas del habla/lenguaje, auditivos, motrices, académicos o de comportamiento
Name
Relationship to Child Name
Age
Speech/language, hearing, motor, academic, or behavioral problems
INFORMACIÓN DE TERAPIA/EDUCACIÓN/
EDUCATION/THERAPY INFORMATION
Nombre de la guardería, escuela o programa
Fechas de asistencia
Grado/Nivel
Clase regular o especial
Name of Daycare, School or Program
Dates Attended
Placement/Grade
Regular or Special Class
¿Se le ha hecho anteriormente alguna evaluación o terapia por problemas de habla/lenguaje, auditivos, físicos, ocupacionales, de aprendizaje o comportamiento?
Have there been any previous evaluations or therapy for speech, hearing, physical, occupational, learning or behavior problems?
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INFORMACIÓN MÉDICA/ HEALTH INFORMATION
Vacunas:
Al día
Otro
Immunization status:
Up to date
Other Status
Indicar cualquier preocupación que pueda tener sobre la salud de su hijo
List any concerns that you have about your child’s health
Si no están al día, indique la razón
Reason, if not up to date
Indicar cualquier limitación o precaución que deba observarse por cuestiones médicas
List any limitations or precautions due to medical reasons
Medicaciones actuales:
Current medications:
Medicamento
Razón
Medication
Medicamento
Reason
Razón
Medication
Condición respiratoria: Traqueotomía Tipo de válvula del habla:
Oxígeno CPAP [Presión positiva continua en vía aérea]
Respiratory status:
Tracheostomy
Speaking valve type:
Oxygen
CPAP
¿Tiene su hijo alguna dificultad con la:
Visión?
No
Sí
¿Cuándo lo examinaron?
¿Dónde?
Resultados
Are there any difficulties with child’s:
Vision
No
Yes.
When tested?
Where?
Results
Audición
No
Sí
¿Cuándo lo examinaron?
¿Dónde?
Resultados
Hearing
No
Yes. When tested?
Where?
Results
Indique los problemas odontológicos de su hijo
List your child’s dental problems
Por favor, marque las condiciones que se apliquen a los antecedentes médicos de su hijo: Please check any conditions that apply to your child’s medical history:
Nódulos vocales
Vocal Nodules
Paparas
Mumps
Neumonía
Pneumonia
Fiebre superior a 104°F
Cirugía de oídos
Ear Surgery
Respira con la boca abierta:
día
Breathes with mouth open:
day
Mielomeningocele
Meningitis
Adenoidectomía
Myelomeningocele
Meningitis
Adenoidectomy
Voz Ronca
Convulsiones
Reason
de noche
night
Otros:
Other:
Ronca
Snoring
Tonsilectomía
Tonsillectomy
Lesiones/Concusión en la cabeza
Trastornos de la sangre
Fevers over 104°
Hoarse Voice
Seizures
head Injuries/Concussion
Bleeding Disorder
Infecciones de oídos
Voz grave
Deformidades craneofaciales
Problemas cardíacos
Encefalitis
Ear Infections
Breathy Voice
Craniofacial Deformities
Hear t Problems
Encephalitis
Tubos de ventilación en los oídos
Voz baja
Escarlatina
Diabetes
Anemia
Ear Tubes
Soft Voice
Scarlet Fever
Diabetes
Anemia
Asma
Voz alta
Cirugía de garganta
Hemorragia cerebral
Hiperactividad
Loud Voice
Throat Surgery
Cerebral Hemorrhage
Hyperactivity
Bronquitis
Traqueotomía
Displasia broncopulmonar
Infección sinusal
Asthma
Reflujo
Reflux
Bronchitis
Tracheotomy
Bronchopulmonary dysplasia
Sinus Infection
Resfriados frecuentes
Labio leporino
Paladar Hendido
Trastorno neurológico
Frequent Colds
Cleft Lip
Cleft Palate
Neurological disorder
Trastorno renal
Balance/equilibrio
Trastornos musculoesquelético
Lesión de oído(s)
Tos, atragantamiento al
beber/comer
Kidney disorder
Balance/ equilibrium
Musculoskeletal disorder
Injury to ear(s)
Coughing, choking during drinking/eating
Otro
Trastornos de la piel
Other
Skin disorder
Por favor describa cualquier problema médico:
Please describe any medical problems
Operaciones/Lesiones/Análisis especiales (resonancia magnética,
electroencefalograma, estudio de deglución, etc.)
Fecha(s)
Lugar(es)
Date(s)
Location(s)
Operations/Injuries/Special Tests (MRI, EEG, Swallow Study, etc.)
Indique cualquier equipo especial que tenga su hijo (e.j. silla de ruedas, procesador de palabras portátil) List any special equipment that your child has (i.e. wheelchair, communication board)
Indique cualquier alergia a
alimentos:
frutas no cítricas:
List any allergies to
foods:
non-citrus fruits:
Enumere las alergias a medicamentos:
moho polen polvo mascotas látex/goma
List any allergies to
medications:
molds pollen dust
pets
latex/rubber
EMBARAZO Y ANTECEDENTES DE PARTO/ PREGNANCY AND BIRTH HISTORY
¿Tuvo la madre accidentes presión arterial alta ?
otros problemas de salud? De ser así, especifique:
Did mother have accidents
high blood pressure
other health problems?
If so, describe:
Enumere los medicamentos tomadas durante el embarazo
List medications taken during pregnancy
¿Se consumieron drogas, alcohol o tabaco durante el embarazo?
De ser así, especifique:
Were alcohol, drugs, or tobacco used during pregnancy?
If so, please describe
¿El parto:
se e adelantó? se atrasó? De ser así, ¿por cuántas semanas?
¿El parto fue de nalgas?
¿Por cesárea?
¿Se usaron fórceps?
Was child born early
late
If so, by how many weeks?
Was delivery breeched?
By C-section?
Forceps used?
Describa cualquier problema unusual durante el proceso del parto
Describe any unusual problems during the bir th process
Peso al nacer:
¿Fue necesario darle oxígeno al bebe?
De ser así, ¿por cuánto tiempo?
Bir th weight
Did infant require oxygen?
If yes, how long?
¿Estuvo su bebé internado en la Unidad de cuidados intensivos neonatal?
No
Sí
¿Cuánto tiempo?
Was your baby in the Neonatal Intensive Care Unit?
no
yes How long?
¿Tuvo su bebé ictericia (se puso amarillo) al nacer?
No
Sí
¿Necesitó sonda de alimentación?
No
Sí
Tipo:
Was baby jaundiced (yellow) at bir th?
no
yes
Did your baby require a feeding tube? no
yes Type
Describa cualquier problema observado después del nacimiento:
Describe any problems noted after bir th
Nombre en letra de imprenta de la persona que llena esta forma
Printed name of person completing form
Firma de la persona que llena esta forma
Signature of person completing form
©2014 Children’s Healthcare of Atlanta Inc. All rights reserved. REH 956171.er.4/14
Relación con el paciente
Relationship to patient
Fecha
Date
Hora
Time
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