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Orthopaedic Clinical Intake Form MRN:______________________ Today’s Date:_____________________ Fecha de hoy Name: ___________________________________________________ Age: _______ Nombre Gender:__________ Género Height:_________ Date of Birth:____________________ Edad Weight:_________ Estatura Fecha de nacimiento Preferred Language:________________________ Peso Idioma preferido Referring Physician: __________________________________________ Phone: ______________________________ Médico que le refiere Teléfono Address:_______________________________________________________________________________________________ Dirección Primary Care Doctor: ________________________________________ Phone: ______________________________ Médico de atención primaria Teléfono Address:_______________________________________________________________________________________________ Dirección Pharmacy Name: ____________________________________________ Phone: ______________________________ Nombre de la farmacia Teléfono Address:_______________________________________________________________________________________________ Dirección What is the reason for your visit today? _____________________________________________________________________ ¿Cuál es la razón de su visita hoy? Location of pain (include side): ________________________ Are you right or left hand dominant? ___________________ Lugar que duele (incluir el lado) ¿Cuál es su lado dominante, el izquierdo o el derecho? How long has it been present?_______________ Describe pain: dull_____ sharp_____ tingling______ other________ ¿Cuánto tiempo hace que lo siente? Describa el dolor mudo fuerte cosquilleante otro When does pain occur? at rest ________ with activity ________ at night ________ other _________________________ ¿Cuándo siente el dolor? al descansar al estar activo de noche otro Any other symptoms associated with current problem? __________________________________________________ ¿Algún otro síntoma relacionado con el problema actual? Severity: on a scale from 1-10, indicate how severe the pain is on the scale below with 1 being very little pain to 10 being excruciating/can’t function (circle number): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Intensidad:en una escala del 1 al 10 en la que 1 quiere decir muy poco dolor y 10 es un dolor espantoso / no le deja funcionar indique abajo la intensidad del dolor (ponga un círculo alrededor del número) Indicate what makes it better: pain medicine_______ ice_______ heat_______ rest_______ elevation_______ ¿Qué lo alivia? medicamento contra el dolor hielo calor descanso elevación Context: How did it occur? ___________________________________________________________________________ Contexto: ¿Cómo pasó? If result of injury, date occurred __________ Si es el resultado de una lesión, la fecha en que ocurrió Scan Folder: Ortho Intake Form Is it better? __________ ¿Ha mejorado? Page 1 of 5 Is it worse? __________ ¿Ha empeorado? Revised 2/2/12 Orthopaedic Clinical Intake Form MRN: ______________________ Name: ________________________________________________________ Date of Birth:________________ Nombre Fecha de nacimiento PAST MEDICAL HISTORY: Please list past medical conditions below HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: Indique a continuación cualquier problema médico anterior _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Asthma ____ No ____ Yes/Si Asma ____ Yes/Si Transfusiones de sangre o plasma ____ No ____ Yes/Si Heart Disease ____ No ____ Yes/Si ____ No ____ Yes/Si Stomach/Intestinal Disorder ____ No ____ Yes/Si Lung Disorder Trastorno pulmonar ____ No ____ Yes/Si Colesterol Clotting Disorder ____ Yes/Si Enfermedad del corazón Cáncer Cholesterol ____ No Trombosis de vena profunda / Embolia pulmonar (Coágulo sanguíneo) Blood or plasma transfusions ____ No Cancer DVT/PE (Blood Clot) Trastorno estomacal / intestinal ____ No ____ Yes/Si Problemas de coagulación Thyroid problems ____ No ____ Yes/Si Problemas Tiroides Diabetes ____ No ____ Yes/Si Hypertension ____ No ____ Yes/Si *Other/Otro: _____________________________________ Hipertensión PAST SURGICAL HISTORY: Please list any surgeries you have had: HISTORIAL PREVIO DE OPERACIONES: Indique las operaciones que haya tenido: Type of Surgery Approx. Date Complications if any Tipo de cirugía Fecha spprox. Complicaciones, si las hubo Have you ever had general anesthesia? ________ ¿Alguna vez ha recibido anestesia general? Have you had any problems with anesthesia? __________ Describe: ____________________________________ ¿Ha tenido problemas con la anestesia? Descríbalo MEDICATIONS, VITAMINS, SUPPLEMENTS & HERBS: Please list all medications, vitamins, supplements and herbs you are currently taking including dosage in the lines below: MEDICAMENTOS, VITAMINAS, SUPPLEMENTOS Y PRODUCTOS HERBALES: anote en las líneas que siguen todos los medicamentos, vitaminas, suplementos y productos herbales que tome en la actualidad e incluya la dosificación: Name/Nombre Dosage/Amount | Dosificación / Cantidad _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Scan Folder: Ortho Intake Form ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Page 2 of 5 Revised 2/2/12 Orthopaedic Clinical Intake Form MRN: ______________________ Name: ________________________________________________________ Date of Birth:________________ Nombre Fecha de nacimiento ALLERGIES: Please list allergies and reaction or write “NONE”(include medications, environmental agents, food, other) ALERGIAS: Indique las alergias y reacciones o escriba "NINGUNA" (incluya medicamentos, agentes ambientales, alimentos, otros) Allergy / Alergia _____________________ _____________________ Reaction / Reacción _____________________ _____________________ Allergy / Alergia _____________________ _____________________ Reaction / Reacción _____________________ _____________________ SOCIAL HISTORY: HISTORIAL SOCIAL: Occupation: ________________________________ Marital Status: ___________ Ocupación Estado civil Home: 1 story ____ 2 story ____ entrance steps ____ Hogar 1 planta 2 plantas escalones de entrada Do you exercise regularly? _____ apartment ____ elevator ____ apartamento elevador Involved in school sports? _____ ¿Hace ejercicios con regularidad? ¿Participa en deportes escolares? Are you a tobacco user? _____ Cigarettes? ____ Cigars? ____ Smokeless Tobacco? ____ Other?__________ ¿Usa productos de tabaco? ¿Cigarrillos? ¿Tabacos (Puros)? ¿Tabaco sin humo? ¿Otro? Average per day? ____ # of years?____ If no, have you ever? ____ ¿Promedio al día? ¿Cuántos años? Si ls respuesta es no, ¿lo ha hecho alguna vez? Do you currently consume alcohol? ____ ¿En la actualidad toma bebidas alcohólicas? Average # per wk? ____ If no, have you previously? ____ ¿Promedio a la semana? Si respondió no, ¿ha tomado anteriormente? Do you currently use drugs? ____ ¿Usa drogas en la actualidad? FAMILY HISTORY: Please indicate any major conditions/illnesses for family members below. HISTORIAL DE LA FAMILIA: Indique a continuación cualquier trastorno o enfermedad seria de miembros de la familia. Relative Pariente Alive Vive (edad) Deceased (age) Cause of Death Falleció (edad) Causa de la muerte Health Problems Problemas de salud Mother/Madre _________ ____________ _________________ _____________________ Father/Padre _________ ____________ _________________ _____________________ Siblings/Hermanos _________ ____________ _________________ _____________________ Other/Otro _________ ____________ _________________ _____________________ Scan Folder: Ortho Intake Form Page 3 of 5 Revised 2/2/12 Orthopaedic Clinical Intake Form MRN: ______________________ Name: ________________________________________________________ Date of Birth:________________ Nombre Fecha de nacimiento REVIEW OF SYSTEMS: Are you currently having or have had problems with your: (If yes, circle and check box to right of symptoms that apply. If no, circle no) REPASO DE LOS SISTEMAS: En la actualidad, ¿tiene o ha tenido problemas de: (si la respuesta es sí, marque la casilla de la derecha de los síntomas que correspondan. Si no, circulo no) Constitutional No/Yes/Si Constitución Eyes CansancioDolor de cabezaFiebrePérdida de pesoOtro No/Yes/ Sí Ojos Ears,Nose,Throat No / Yes/Si No / Yes/Si No / Yes/Sí No / Yes/Si No / Yes/Si No / Yes/Si No / Yes/Si No / Yes/Si No / Yes/Si AnemiaProlonged Bleeding after cut/injury Other:____________________ DizzinessNumbness/tinglingHeadachesFrequent fallsOther:_______ MareosAdormecimiento /cosquilleoDolores de cabezaCaídas frecuentesOtro No / Yes/Si Sistema integumentario Psychiatric Joint painLeg painHistory of broken bones Other:____________ AnemiaSangrar prolongado después de una cortada o lesiónOtro Sistema neurológico: Integumentary DiabetesThyroid problemsDelays in growthOther:_________________ Dolor en las Dolor en las piernasHistorial de huesos quebradosOtro Coyunturas Sangrado Neurological IncontinenceUrinary tract infectionsDifficulty urinatingOther:_______ DiabetesProblemas de tiroidesRetraso en el crecimientoOtro Sistema músculoesquelético Bleeding NauseaVomiting Stomachaches Constipation Diarrhea Other:____ IncontinenciaInfecciones de las vías urinariasDificultad al orinarOtro Sistema endocrino Musculoskeletal Heart murmurs Irregular heartbeat Other:____________________________ NáuseaVomitosDolor de estómagoEstreñimientoDiarreaOtro Vejiga Endocrine Shortness of breath Other:___________________ Soplo en el corazónLatidos irregularesOtro Sistema gastrointestinal: Bladder CoughWheezing TosRespiración sibilanteFalta de respiraciónOtro Corazón Gastrointestinal CongestionHearing Loss Jaw discomfort Other:_____________________ CongestiónPérdida de audiciónMalestar en la quijadaOtro Pulmones, respiración Heart GlassesBlurred visionOther: _____________________________ LentesVista nubladaOtro: Garganta, nariz, oídos Lungs, Breathing FatigueHeadacheFeverWeight Loss Other:__________________ RashesSkin DisordersConnective tissue disordersOther:_____________ ErupcionesTrastornos de la pielEnfermedades del tejido conectivoOtro No / Yes/Si Change in mood or behavior Change in sleep patterns Other:_____________ Problemas psiquiátricos Cambio en el estado de Cambio en el patrón del sueñoOtro ánimo o comportamiento Immunologic/Allergic No/Yes/Si AsthmaHay feverChronic rashesCommunicable diseases Other____ Inmunológico / Alérgico AsmaFiebre del henoErupciones crónicasEnfermedades infecciosasOtro Signature (Person Completing Form)/ Firma (Persona que completó el formulario) Date Completed/Fecha completado ____________________________________________________ _________________________ Physician Signature ___________________________________ Date______________________ Firma del médico Fecha Scan Folder: Ortho Intake Form Page 4 of 5 Revised 2/2/12 Orthopaedic Clinical Intake Form MRN: ______________________ Name: ________________________________________________________ Date of Birth:________________ Nombre Fecha de nacimiento WORKER’S COMPENSATION & NO FAULT COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR Y SEGURO SIN CULPA If this problem is related to a work or car Accident, please complete the following questions: Si el problema está relacionado con el trabajo o con un accidente automovilístico, complete las preguntas siguientes: Work related?________ Car accident related?________ Date of accident/onset ____________________________ ¿Relacionado con el trabajo? ¿Relacionado con un accidente automovilístico? Fecha del accidente /comienzo Which part(s) of your body was injured (include side)? __________________________________________________ ¿Qué parte de su cuerpo (o partes) sufrió la lesión (incluya de qué lado)? Prior to this accident, did you have a problem/pain in the affected area? ___________________________________ Antes del accidente, ¿tenía problemas o dolor en la parte afectada? Did you sustain other injuries due to this accident? ______ If yes, please give details (ex: left hand laceration): Si así fue, indique los detalles (ejemplo: cortada en la mano izquierda ) _________________________________________________________________________________________________ Did you have immediate pain of the affected area at the time of the accident or a few days later? _______________ ¿Sufrió otras lesiones debido a este accidente? ¿Sintió dolor inmediato en el lugar afectado cuando ocurrió el accidente o fue unos días después? Where (address with state) and how did the injury occur? ¿Dónde (dirección que incluya el estado) y cómo ocurrió la lesión? ________________________________________________ _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Job title on date of injury ___________________________________________________________________________ Nombre del puesto en el trabajo en la fecha de la lesión What were your usual work activities on the date of the injury/onset? ______________________________________ ¿Cuáles eran las actividades normales de su trabajo en la fecha de la lesión / comienzo? Employer when injury occurred (include address and phone #):___________________________________________ Empleador cuando ocurrió la lesión (incluya la dirección y el número de teléfono) Have you been treated by another health care provider for this injury? If so, give details ¿Alguna vez algún otro proveedor de atención a la salud le ha tratado debido a esta lesión? Si así ha sido, provea los detalles __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Are you currently working? ______ If Yes, regular or modified duties (if modified, give details)? ______________________ ¿Trabaja en la actualidad? Si así es, ¿los deberes normales o modificados (si modificados, indique detalles)? If you are not working, what is he date you first missed work due to this injury? ____________________________ Si no está trabajando, ¿en que fecha dejo de ir al trabajo por primera vez debido a esta lesión? Are you being counseled by a lawyer for this injury? ___________ ¿Está recibiendo asesoramiento de un abogado debido a esta lesión? If car accident, were you the driver or passenger? _____________________ Si fue un accidente automovilístico, ¿usted era el chofer o el pasajero? Did the air bag deploy? ____________ Were you wearing your seat belt at the time of the accident? _________ ¿La bolsa de aire se infló? ¿Tenía puesto el cinturón de seguridad cuando ocurrió el accidente? Signature (Person Completing Form): ____________________________ Date Completed:__________________ Firma (Persona que completó el formulario) Fecha completado Scan Folder: Ortho Intake Form Page 5 of 5 Revised 2/2/12
