Download volver a la normalidad después de un trastorno psicótico

ANDREW GUMLEY y MATTHIAS SCHWANNAUER
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS
DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
Un modelo cognitivo-relacional para
la recuperación y la prevención de recaídas
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
Índice
Prefacio............................................................................................... 15
Prólogo de Max Birchwood............................................................... 21
Agradecimientos................................................................................. 25
PARTE I:
VISIÓN GENERAL TEÓRICA
1.Perspectivas actuales respecto de las recaídas, y de la
detección y prevención de recaídas........................................... 29
Introducción................................................................................ Las terapias psicológicas y la prevención de recaídas.............. Terapias de familia.............................................................. Terapia cognitivo-conductual............................................. Los afectos, el sentido y las recaídas......................................... Observador externo versus detección efectuada por el
propio sujeto................................................................... El estrés emocional como una reacción psicológica........ Experiencias subyacentes................................................... 29
31
32
33
47
52
53
53
8
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
Un modelo cognitivo-conductual para explicar los primeros
signos y las recaídas............................................................... La medicación antipsicótica y las recaídas............................... Dosis bajas o supresión de la medicación antipsicótica.... Las consecuencias de volver a la normalidad después de un
trastorno psicótico.................................................................. 55
60
63
68
2. La teoría del apego, el fenómeno de la autorregulación
y la psicosis.................................................................................. 71
Introducción................................................................................ Pautas de apego........................................................................... Tipos de apego..................................................................... La teoría del apego y la psicopatología ulterior........................ Seguridad y autonomía....................................................... El apego inseguro................................................................ El apego desorganizado...................................................... Estabilidad de la organización vincular.................................... Organización vincular y psicosis................................................ La utilidad del tratamiento y la relación con el servicio.... El apego no resuelto............................................................ 71
75
76
77
80
81
82
83
85
87
89
3. Los factores psicológicos que intervienen en la vulnerabilidad
y la transición hacia la recaída.................................................. 91
Introducción................................................................................ 91
El contexto interpersonal........................................................... 93
El contexto evolutivo de la expresión emocional.............. 100
El contexto social más amplio de la psicosis............................ 102
Urbanización, migración y discriminación....................... 103
Acontecimientos vitales significativos....................................... 105
Traumas....................................................................................... 108
Traumas infantiles tempranos........................................... 108
La psicosis como acontecimiento traumático................... 109
Recursos interpersonales............................................................ 111
La valoración de la psicosis y el estrés emocional.................... 115
Conclusiones................................................................................ 117
ÍNDICE
9
PARTE II:
VISIÓN GENERAL DE LA ESTRUCTURA,
EL ESTILO Y LA ORGANIZACIÓN DE LA TERAPIA
4. Visión general de los principios y procedimientos................... 121
Introducción................................................................................ 121
Objetivos primarios y secundarios............................................. 122
Evaluación................................................................................... 122
Estrés emocional................................................................. 123
Experiencias psicóticas....................................................... 123
Creencias respecto de la psicosis....................................... 124
Funcionamiento interpersonal........................................... 125
Nivel de compromiso, alianza terapéutica y creación
de lazos............................................................................ 128
Introspección y capacidad de reflexionar sobre uno
mismo............................................................................129
La estructura de la terapia......................................................... 130
El estilo de la terapia.................................................................. 133
Listado de problemas.......................................................... 133
Formulación del problema................................................. 134
Mentalidad compasiva y mentalidad racional.................. 135
Relación terapéutica........................................................... 136
Estilo narrativo.................................................................... 138
Los elementos básicos de la actitud terapéutica....................... 139
Esbozo general de las sesiones de terapia................................. 141
Compromiso terapéutico y formulación del problema
(sesiones 1-10)..................................................................... 141
Transformación de las creencias y de las estrategias
interpersonales problemáticas (sesiones 11-20)................ 145
Fase final y cierre del proceso (sesiones 21-30)................ 147
Modelo de servicio...................................................................... 148
5. Estrategias para el favorecimiento del compromiso
y la formulación del problema................................................... 151
Introducción................................................................................ 151
Organización vincular, recuperación y estrés emocional......... 152
Validación.................................................................................... 159
10
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
La evolución del discurso terapéutico....................................... 166
Formulación del caso.................................................................. 168
Principios generales............................................................ 168
Formulación de casos dentro del marco de la terapia
cognitivo-relacional................................................................ 171
Ejemplo de un caso............................................................. 173
Formulación diagramática................................................. 175
Conclusiones................................................................................ 176
PARTE III:
ESTRATEGIAS COGNITIVAS E INTERPERSONALES
ESPECÍFICAS PARA LA RECUPERACIÓN Y LA
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DESPUÉS DE PASAR
POR UNA PSICOSIS CLÍNICA
6. Reorganización de la identidad durante la recuperación:
trabajar la humillación, la paralización y la pérdida............... 181
Introducción................................................................................ 181
Los acontecimientos vitales y sus distintos aspectos............... 182
El modelo de Bowlby acerca de la pérdida............................... 188
El duelo atípico................................................................... 190
Intervenciones y técnicas clínicas.............................................. 192
Analizar la pérdida, la humillación y la sensación de
estar atrapado................................................................. 194
Trabajar las valoraciones idiosincrásicas.......................... 198
Desarrollar imágenes y valoraciones alternativas............. 202
Trabajar el sentido y la narrativa....................................... 203
Conclusiones................................................................................ 208
7. Trabajar la desconfianza interpersonal: desarrollar una
concepción de la mentalidad paranoide.................................... 211
Introducción................................................................................ 211
El paranoidismo como respuesta a la amenaza interpersonal.. 212
A la mentalidad paranoide le inquietan las amenazas
personales externas......................................................... 213
La mentalidad paranoide toma decisiones rápidas.......... 213
ÍNDICE
11
La mentalidad paranoide supone un despliegue estratégico.....214
Apego y paranoidismo................................................................ 215
Problemas relacionados con el término “paranoide”................ 217
Trabajar el estrés emocional personal asociado a la
mentalidad paranoide............................................................. 220
Conciencia de la mentalidad paranoide.................................... 223
Desarrollo de una base lógica para aceptar el paranoidismo
como una respuesta comprensible........................................ 225
Beneficios y costes de la mentalidad paranoide....................... 227
Desarrollo de estrategias interpersonales alternativas............. 230
Conclusiones................................................................................ 233
8. Trabajar las reacciones traumáticas a las experiencias
psicóticas..................................................................................... 235
Introducción................................................................................ 235
La psicosis como un acontecimiento traumático..................... 236
La teoría del trauma................................................................... 241
Alteraciones de la memoria autobiográfica....................... 242
Asimilación y acomodación........................................................ 246
Analizar las reacciones traumáticas.......................................... 250
Explicar las reacciones traumáticas.......................................... 254
Analizar el sentido inherente a los recuerdos y las imágenes
traumáticas.............................................................................. 256
Contrastar las experiencias psicóticas y el trastorno por
estrés postraumático............................................................... 262
Conclusiones................................................................................ 265
9. Estrategias interpersonales......................................................... 267
Introducción................................................................................ 267
El entorno social......................................................................... 268
Vulnerabilidades interpersonales....................................... 268
Calidad de las relaciones interpersonales.......................... 271
Factores evolutivos.............................................................. 272
Los entornos relacionales como base para la intervención
psicológica............................................................................... 274
Terapias de familia.............................................................. 276
12
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
El papel de la ansiedad relacional y de la retracción social.... 278
El inventario interpersonal................................................. 279
La formulación interpersonal............................................. 283
Áreas de dificultades interpersonales........................................ 286
Trabajar la susceptibilidad interpersonal.................................. 292
Conclusiones................................................................................ 297
10. Trabajar los esquemas y las creencias nucleares subyacentes.. 299
Introducción................................................................................ 299
Pérdida temprana de los padres y psicopatología.................... 300
Abusos y desatención durante la niñez..................................... 301
Secuelas psicológicas de los abusos y la desatención durante
la niñez.................................................................................... 301
Supresión de pensamientos y recuerdos........................... 301
Recuerdos sensoriales implícitos....................................... 302
Regulación afectiva y funcionamiento interpersonal....... 303
El apego no resuelto................................................................... 305
Traumas infantiles tempranos y psicosis.................................. 306
Trauma, disociación y esquizotipia........................................... 307
Los esquemas y los modelos internos de referencia................. 310
Identificar los esquemas............................................................. 315
Los esquemas y sus correlatos conductuales............................ 316
Estrategias para cambiar las creencias nucleares dentro
de la terapia cognitiva............................................................ 319
Técnicas basadas en secuencias o progresiones............... 319
El uso de cuadernos de notas............................................. 321
Trabajar las estrategias infradesarrolladas............................... 321
Estrategias interpersonales infradesarrolladas................. 322
Conclusiones................................................................................ 328
11. Conciencia, enajenación y miedo a recaer................................ 329
Introducción................................................................................ 329
Fenomenología de la recaída...................................................... 330
Experiencias subjetivas y psicosis.............................................. 331
Valoraciones y recaída................................................................ 334
ÍNDICE
13
Conciencia, enajenación y miedo............................................... 336
La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la prevención
de recaídas............................................................................... 339
Analizar las experiencias de recaída.......................................... 340
Explicar las creencias................................................................. 343
Seguir la evolución de los primeros signos............................... 345
La TCC focalizada............................................................... 346
El orden de los cometidos del tratamiento....................... 346
La entrevista inicial para la TCC focalizada............................. 347
Comprobar la formulación......................................................... 347
Descatastrofizar la recaída......................................................... 348
Negociar la intervención............................................................. 349
Sesiones subsiguientes................................................................ 350
Identificar las creencias más destacadas a nivel
emocional........................................................................ 350
Flexibilizar las creencias............................................................. 352
Transformar las creencias.......................................................... 354
Comprobar las creencias transformadas................................... 357
Conclusiones................................................................................ 358
12. Conclusión................................................................................... 361
Introducción................................................................................ 361
Visión general del manual de tratamiento................................ 361
La formación del terapeuta........................................................ 368
El contexto terapéutico............................................................... 369
Apéndice 1: Cuestionario de la escala para la valoración del
miedo a recaer............................................................................... 371
Apéndice 2: Formulación diagramática de los primeros signos..... 373
Bibliografía......................................................................................... 375
Prefacio
Cuando estábamos escribiendo este libro tuvimos que tomar una
serie de decisiones sobre el lenguaje utilizado para referirnos a los
sujetos que han pasado por experiencias psicóticas perturbadoras.
No nos estamos refiriendo a entidades diagnósticas tales como la
esquizofrenia. Consideramos que la psicosis es un término integrador y colectivo que permite describir toda una gama de experiencias,
tales como el oír voces o adolecer de creencias paranoides persecutorias. Además, queríamos servirnos de ilustraciones de casos y
de ejemplos de diálogos entre paciente y terapeuta con objeto de
ilustrar los procesos terapéuticos. Para ello, hemos tenido que tomar
en consideración una serie de ejemplos extraídos de nuestra propia
experiencia clínica y de supervisión de casos a la hora de ilustrar los
distintos elementos de la terapia. A estas ilustraciones de los problemas terapéuticos más característicos y recurrentes les hemos dado
unos nombres, para que los lectores puedan seguir la evolución de
las distintas situaciones terapéuticas. Dichos nombres no se corresponden con pacientes reales y concretos.
Durante los últimos 15 años se ha producido una revolución en
nuestra forma de entender las experiencias psicóticas. Dicha revo­
lución está relacionada con la aceptación cada vez mayor de los
16
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
modelos psicológicos de la psicosis, la creciente importancia y centralidad de la implicación activa del paciente, y la evolución de una
base de evidencia empírica en favor de la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de la psicosis. Sin embargo,
por el momento no disponemos de pruebas de que los tratamientos
psicológicos individuales tales como la terapia cognitivo-conductual
sean eficaces a la hora de prevenir la reaparición de nuevos episodios psicóticos perturbadores. Ello contrasta con las terapias de
familia, que sí han demostrado tener efectos importantes y significativos en lo referente a reducir la probabilidad de reaparición del
trastorno psicótico y el reingreso hospitalario. Ahora bien, la aprobación y la aplicación de terapias de familia en el ámbito del Reino
Unido y demás lugares es limitada, y son muchas las familias que no
tienen acceso a este tipo de tratamientos. Además, muchas personas
que han pasado por una experiencia psicótica no necesariamente
viven con sus familias, y en su lugar puede que vivan solos y estén
socialmente aislados, al tiempo que sus problemas fundamentales,
tal y como ellos los perciben, pueden no tener que ver con ningún
contexto familiar ni relacional. Este es un grupo en el que el riesgo
de recaídas es también muy elevado. Además, el impacto de la reaparición del trastorno psicótico puede ser devastador para el propio
sujeto, sus personas queridas y sus familiares. La psicosis también
puede tener efectos a largo plazo sobre el desarrollo vital del sujeto,
particularmente en lo relativo a su desarrollo vocacional y social,
que con frecuencia se ve sensiblemente afectado por las secuelas
de la irrupción de un primer episodio en la adolescencia tardía. Por
ejemplo, los sujetos suelen experimentar traumas personales asociados en relación con la propia psicosis o bien con la experiencia
de la hospitalización; suele ser frecuente la pérdida de expectativas
y esperanzas respecto del futuro, el deterioro de la individuación
secundaria y de la independencia personal, el aumento del distanciamiento respecto de las amistades y los parientes, junto con unos
niveles significativos de estigmatización y discriminación socioeconómica. La reiteración de sucesivos episodios psicóticos genera
pérdidas adicionales, reiteración de la traumatización, experiencias
PREFACIO
17
psicóticas más generalizadas y dolorosas, y una mayor discapacidad
social. Por consiguiente, tenemos la impresión de que existe una
necesidad urgente de desarrollar una terapia psicológica individual
encaminada a prevenir las recaídas. Con objeto de intentar llevar
esto a cabo, describimos un modelo integrador de corte cognitivointerpersonal para ayudar a las personas que se están recuperando
de una experiencia psicótica. Presentamos un marco de referencia
para el tratamiento psicológico que incluye diversas estrategias
terapéuticas, las cuales pretenden facilitar la recuperación emocional respecto de la psicosis y la prevención de la reaparición de la
psicosis, además de optimizar el desarrollo interpersonal y social.
El presente libro se basa en la premisa de que la psicosis constituye
fundamentalmente una experiencia humana normal, cuya forma y
contenido reflejan cometidos y experiencias vitales nucleares a nivel
cognitivo, interpersonal y evolutivo.
El libro ha sido estructurado de forma que las personas interesadas en la evidencia empírica y teórica de amplio espectro de la
que nos hemos servido para desarrollar nuestro modelo terapéutico,
deben comenzar por la lectura de los capítulos 1, 2 y 3. La parte II
presenta una visión general de la estructura, el estilo y la organización de la terapia. Concretamente, el capítulo 4 aborda las cuestiones relacionadas con la estructura y el estilo terapéuticos, en tanto
que el capítulo 5 expone una visión más detallada del proceso de
cristalización del compromiso terapéutico y de formulación clínica
del problema.
A lo largo de los cinco primeros capítulos nos referimos con frecuencia a la teoría del apego. Este es uno de los temas principales de
este libro y de nuestro modelo para favorecer la recuperación después de haber padecido un trastorno psicótico. Existen numerosas
razones empíricas y teóricas para ello, y llamamos la atención de los
lectores sobre los capítulos 2 y 3 con vistas a una exposición detallada. Sin embargo, nos parece que la fundamentación lógica de este
elemento no tiene vuelta de hoja. Pedirles a las personas que padecen una psicosis que busquen ayuda dentro del contexto de la alteración emocional y durante un período en el que el riesgo de recaída
18
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
es elevado, constituye una tarea sumamente complicada y exigente.
En el caso de muchas personas, el hecho de pedirles que vigilen los
primeros signos y pongan en marcha un plan de acción previamente acordado, constituye todo un reto. Pen­semos en lo difícil que le
resulta a un paciente con un trastorno por angustia mantener, en
plena crisis de ansiedad, ¡la creencia de que sus palpitaciones son
normales! La teoría del apego nos ofrece una explicación evolutiva
de las experiencias de búsqueda de ayuda o de búsqueda de proximidad por parte de los pacientes dentro del contexto de la perturbación
y del dolor. La teoría del apego también nos ayuda a reflexionar
sobre nuestras propias reacciones, ya sea a nivel individual o del
servicio como un todo, ante los esfuerzos del paciente por encontrar
un apoyo. En razón de ello, se puede entender el favorecimiento de
la recuperación dentro del contexto de este proceso relacional recíproco. Este modelo teórico nos ha ayudado a operativizar qué es lo
que pretendemos, en nuestra condición de cuidadores, al subrayar
la comprensión, la aceptación, la ausencia de ningún juicio, además
de un enfoque afable y sensible, a la hora de ofrecer una terapia
psicológica con vistas a la recuperación y la prevención de recaídas
después de pasar por una experiencia psicótica.
Al escribir este libro, hemos tratado de evitar las fórmulas fijas.
De lo cual se deriva que la evolución del tratamiento no necesariamente debe reflejar la evolución de los capítulos de la parte III del
libro. La parte III analiza detalladamente las estrategias cognitivas y
relacionales específicas que nos han parecido útiles y que se basan
en nuestra experiencia clínica y en nuestra experiencia en el ámbito
de la investigación (véase Gumley et al., 2003). Hemos organizado la
parte III de manera que refleje los problemas recurrentes más frecuentes asociados a la recuperación y la prevención de recaídas. Ello
incluye intervenciones para favorecer la reorganización personal y
emocional después de la psicosis (capítulo 6), estrategias encaminadas a abordar la desconfianza y la suspicacia a nivel interpersonal
(capítulo 7), estrategias encaminadas a aliviar los efectos traumáticos de la psicosis (capítulo 8), intervenciones interpersonales encaminadas a ayudar a los sujetos a negociar las múltiples exigencias de
PREFACIO
19
su contexto interpersonal y social (capítulo 9), estrategias centradas
en los esquemas cognitivos (capítulo 10) y trabajar el miedo a la
reaparición de la psicosis (capítulo 11). Esperamos que los lectores
se dirijan a los capítulos concretos sobre la base de los problemas
y objetivos específicos de sus pacientes, y se sirvan de los capítulos
para remitirse a los temas recurrentes desarrollados a lo largo del
libro. Esperamos que el capítulo 12 les sirva de ayuda a los lectores
en relación con este propósito.
Al analizar los temas recurrentes desarrollados a lo largo de este
libro, nos hemos basado principalmente en la labor de los seguidores de la teoría del apego, incluidos Mary Pain, Peter Fonagy y Mary
Dozier. También hemos adoptado la perspectiva de que la psicosis
constituye un acontecimiento vital grave, que conduce al desarrollo
de una perturbación emocional asociada. Para comprender la alteración emocional que se deriva de la psicosis se requiere comprender el proceso de adaptación emocional a la psicosis. Para ello nos
hemos basado principalmente en los escritos de Max Birchwood,
Tirril Harris y George Brown. Esperamos que el presente manual
de tratamiento les sea de utilidad a los terapeutas que aplican
tratamientos de familia a las personas cercanas que cuidan de los
sujetos aquejados de un trastorno psicótico. En la redacción de este
manual nos hemos sentido enormemente influenciados por la labor
de Christine Barrowclough. Finalmente, en el proceso de adaptar
las estrategias terapéuticas cognitivas y relacionales al contexto del
modelo del apego, queremos dejar constancia de nuestro agradecimiento a la labor de Paul Gilbert, que ha influido y seguirá influyendo profundamente en nuestra forma de pensar como terapeutas,
psicólogos clínicos e investigadores.
Los modelos y las técnicas descritos en este libro siguen otros
dos principios adicionales. Estos son que las intervenciones deben
ser convenientemente adaptadas a nivel evolutivo, y que la manifestación de las experiencias psicóticas se entiende como una respuesta adaptativa y comprensible [llena de sentido] a las experiencias
vitales personales. La psicosis perturba algunos procesos evolutivos
importantes, deformando o deteniendo con ello la trayectoria vital
20
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
personal. Al mismo tiempo, la psicosis parece hacer acto de presencia dentro de un contexto evolutivo en particular, lo que nos
mueve a sugerir que las intervenciones específicas que pretendan ser
sensibles a la perspectiva evolutiva necesitan incluir los cometidos
evolutivos y las transiciones evolutivas [los procesos evolutivos, en
definitiva]. Finalmente, proponemos que las experiencias psicóticas
constituyen una manifestación de la adaptación evolutiva por parte
de los sujetos, así como una respuesta a acontecimientos y transiciones vitales cruciales. Las personas que desarrollan una psicosis
suelen haber padecido experiencias tempranas adversas, las cuales
ejercen un impacto sobre el desarrollo cognitivo, emocional e interpersonal.
Andrew Gumley y Matthias Schwannauer
Glasgow y Edimburgo
Prólogo
Después de muchos años de investigación y práctica de la psicoterapia en el Chestnut Lodge Institute de Estados Unidos, Tom
McGlashan se lamentaba: “¿Qué ha sido de la psicoterapia de la
esquizofrenia?” (McGlashan, 1994). Parecía estar sentenciada debido al empuje de la neurociencia. Simultáneamente, en el Reino
Unido se producía un renacimiento de la psicoterapia aplicada a la
psicosis bajo los auspicios de la terapia cognitiva. Tuvimos ocasión
de redescubrir a la “persona” que había detrás de la psicosis: las
personas aquejadas de psicosis ya no eran meras esponjas pasivas
de la experiencia psicótica, sino agentes activos en busca del sentido
y del control de su trastocada vida mental. Recientemente también
hemos tenido ocasión de asistir al reencuentro entre la emoción y
la psicosis (todavía en el período de noviazgo, sospecho), después
de la afirmación de Jaspers de que había que separar “la emoción
de la locura propiamente dicha”. Ello nos ha permitido analizar las
interrelaciones entre la emoción y la psicosis (Freeman & Garety,
2003), así como los distintos caminos que conducen a la disfunción
emocional en las psicosis (Birchwood, 2003).
Estos cambios de paradigma se han traducido en la aplicación
de la terapia cognitivo-conductual a las psicosis (TCCp). La primera
22
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
generación de dichos estudios fue un éxito y se valoró utilizando los
objetivos tradicionales empleados en los ensayos con fármacos (síntomas psicóticos, recaídas). Fue así como la TCCp se ganó la aprobación dentro de la National Schizophrenia Treatment Guidelines (plan
nacional) para el tratamiento de la esquizofrenia] en el Reino Unido
y Estados Unidos; sin embargo, ha ido en aumento la desagradable
impresión de que ello ha sido así a expensas de los verdaderos orígenes y del auténtico objetivo de la TCC y de que, por consiguiente, nos
decidimos a adoptar la metáfora neuroléptica aplicada a la TCCp
con objeto de recuperar la respetabilidad para la psicoterapia de la
esquizofrenia.
Estamos entrando en una nueva fase de la TCCp en la medida en
que el procesamiento emocional e interpersonal que tiene lugar dentro del marco de la psicosis comienza a ocupar el centro de nuestro
pensamiento. ¡Estamos saliendo del armario! Ahora comprendemos,
por ejemplo, que la valoración secundaria que se hace de la psicosis
puede desembocar en la depresión y la ideación suicida o bien en
reacciones traumáticas; y estamos empezando a comprender que el
contexto social puede interrelacionarse con la vulnerabilidad evolutiva e influir en el estrés emocional asociado a la psicosis y en las
conductas de búsqueda de ayuda. El estrés emocional y la disfunción
emocional aparecen ahora cada vez más como los objetivos primarios de la TCCp, y ya no únicamente las alucinaciones y los delirios.
Andrew Gumley y Matthias Schwannauer figuran entre la vanguardia de estos nuevos desarrollos dentro de la TCCp: han emprendido una gran labor en lo relativo a la prevención de recaídas gracias
a concentrarse no tanto en la reaparición de los síntomas psicóticos
per se, cuanto en los sutiles cambios en la vida mental y en la valoración catastrofista que los sujetos hacen de los mismos.
Este es un libro magnífico. Define lo que estoy seguro de que va a
caracterizar a la “nueva ola” de TCC aplicada a las psicosis, sobre la
base de una firme evidencia en favor de la interrelación de la vulnerabilidad evolutiva, las cogniciones y las emociones en los trastornos
psicóticos, exponiendo los programas de intervención con un énfasis
distintivo, y ya no simplemente como algo de lo que se echa mano
PRÓLOGO
23
una vez que fracasan los neurolépticos. El título de la obra y su énfasis en la recuperación y la vuelta a la normalidad son acertados. El
libro combina un modelo teórico avanzado, reuniendo los principios
de la teoría del apego y de la cognición social, que evolucionan paralelamente en su programa de tratamiento cognitivo-relacional, ilustrado con ejemplos clínicos coloridos y esclarecedores. Por encima
de todo, este es un texto sumamente práctico que merece ser ampliamente difundido y aplicado entre los profesionales de primera fila.
Bibliografía
Birchwood, M. (2003): “Pathways to emotional dysfunction in firstepisode psychosis” [Fuentes de la disfunción emocional en los
episodios psicóticos iniciales], British Journal of Psychiatry, 182,
373-375.
Freeman, D. y Garety, P.A. (2003): “Connecting neurosis and psychosis: the direct influence of emotion on delusions and hallucinations” [Relación entre neurosis y psicosis: la influencia directa de
las emociones sobre los delirios y las alucinaciones], Behavioural
Research and Therapy, 41, 923-947.
McGlashan, T.H. (1994): “What has become of the psychotherapy of
schizophrenia?” [¿Qué ha sido de la psicoterapia de la esquizofrenia? ], Acta Psychiatrica Scandinavica, 384 (supl.), 147-152.
Max Birchwood
Catedrático de Salud Mental de la Universidad de
Birmingham y Director del
Servicio de Intervención Precoz de Birmingham
IV
isión general teórica
1
Perspectivas actuales respecto
de las recaídas, y de la detección
y prevención de recaídas
Introducción
En este capítulo, repasaremos brevemente la evidencia a favor de
las terapias psicológicas en la prevención de recaídas. Después de
este breve repaso, describiremos un modelo psicológico que permite conceptualizar los primeros signos de reaparición de la psicosis.
Alegare­mos que las recaídas deben entenderse desde (1) el contexto
de la persona en particular, sus creencias y apreciaciones respecto
de la recaída y la psicosis; (2) el contexto interpersonal individual; y
(3) la manera en que los sistemas asistenciales responden al reto de
la prevención de recaídas en el caso de aquellos sujetos propensos a
tener experiencias psicóticas recurrentes. Nuestra definición general
de recaída es la de un término médico que se utiliza para describir la
recurrencia de un episodio de la enfermedad o la exacerbación de los
síntomas de la enfermedad, los cuales habían remitido parcialmente.
Lo importante, sin embargo, en relación con la psicosis, es que la
recaída hace referencia principalmente a la reaparición o la exacerbación de experiencias psicóticas positivas asociadas probablemente
a niveles elevados de perturbación emocional y de deterioro del fun-
30
VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO
cionamiento social, vocacional e interpersonal. La combinación de
experiencias psicóticas, alteración emocional y deterioro funcional
puede conducir a que la persona sea voluntaria o involuntariamente
ingresada en el hospital. Es importante reconocer la profunda disminución de las posibilidades educativas, vocacionales y sociales que
acompaña a la recaída. Además, la recaída trae consigo nuevas y
mayores amenazas para la estructura y el funcionamiento familiar.
La recaída se ha asociado con la evolución de un mayor número de experiencias psicóticas residuales y generalizadas [pervasive,
omni­presentes] (Wiersma et al., 1998), mayor incapacidad social
(Hogarty et al., 1991), aumento del riesgo de depresión y de ideación
suicida (Iqbal et al., 2000) y niveles más intensos y elevados de problemas familiares (Barrowclough et al., 2001). Hablando en términos
Figura 1.1. El contexto personal, interpersonal
y sistémico del proceso de recaída
Consecuencias socio-económicas
Respuestas sistémicas
Reacciones familiares
Respuestas afectivas
Experiencias
psicóticas
Dirección del efecto
PERSPECTIVAS ACTUALES RESPECTO DE LAS RECAÍDAS
31
psicológicos, la recaída es un hecho vital crucial y potencialmente
devastador, con profundas consecuencias para el bienestar emocional y psicológico de la persona y de sus familiares o sus personas
queridas. Además, no debemos subestimar los efectos de la recaída
de un sujeto sobre el personal auxiliar y los profesionales de la salud
encargados de su bienestar. Muchos miembros del personal pueden
sentirse decepcionados y muy críticos consigo mismos o, por el contrario, sentirse frustrados y enfadados. Por tanto, cualquier intento
de elaborar una formulación exhaustiva del proceso de recaída
debe integrar plenamente todos los factores a nivel individual (por
ejemplo, los significados y apreciaciones personales, las reacciones
afectivas y las respuestas conductuales), el nivel interpersonal (por
ejemplo, las atribuciones de los familiares y sus correspondientes
reacciones emocionales y conductuales asociadas), y el nivel sistémico (esto es, las respuestas de los servicios, los profesionales de
la salud y el personal auxiliar). En la figura 1.1 aparece ilustrada
gráficamente la relación bidireccional entre los factores personales,
interpersonales y sistémicos.
Las terapias psicológicas y la prevención de recaídas
Antes de describir nuestro modelo psicológico para definir los
primeros signos de la recaída, revisaremos brevemente la evidencia
actual en favor de los tratamientos psicológicos que han demostrado
ser eficaces en la prevención de recaídas en sujetos diagnosticados
de esquizofrenia. Nos centraremos en particular en la terapia de
familia y la terapia cognitivo-conductual (TCC). Alegaremos que si
bien existe una firme evidencia en favor de que las intervenciones
familiares constituyen un enfoque eficaz con vistas a ayudar a las
familias y los individuos a favorecer la recuperación después de una
psicosis clínica, no obstante es necesario crear terapias individuales
que permitan apoyar e intensificar la labor familiar o bien puedan
ser aplicadas aisladamente como un posible enfoque psicológico
para prevenir las recaídas.