Download Psicoterapia y rehabilitación intersecciones y fronteras

Psicoterapia y rehabilitación
intersecciones y fronteras
Mariano Hernández Monsalve
Fundación Castilla del Pino
Córdoba 27-28 marzo 2009
En Psicopatología ….tras el
trastorno fundamental
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relajación de conexiones asociativas-Bleuler
Pérdida del contacto con la realidad-Minkowski
Hipotonía de la conciencia – Berze
Despliegue del arco intencional- Berlinger
Regresión, autismo, narcisismo primario-Freud
Distorsiones paratáxicas – afect relaciones
interpersonales –Sullivan
Posición esquizoparanoide-Klein
Trastorno de la actividad del yo – Wing
Forclusión “del nombre del padre”-Lacan
Alteración en sustrato –síntomas básicos- Huber
Anomalía cognición social- Teoría de la mente- Frith
Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y
modalidades de tratamiento asociadas
1.
Biomédico
“La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro”
-Tratamiento psicofarmacológico
-Otros tratamientos orientados somáticamente
2.
Psicológico individual
“La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad”
-Psicoterapia individual
-Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento
(p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación.
3.
Interactivo
“La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de
adaptación interactiva
-Terapia familiar sistémica
-Terapia grupal de orientación dinámica
-Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación
4.
Social y ecológico
“El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad”
-Actividades de salud mental centradas en la comunidad
-Rehabilitación
5.
Integrado
“Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su
relación mutua tienen un peso diferente según el caso”
-El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de
cada caso
6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS
– ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna
Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación
LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL hace referencia
a un espectro de programas para personas
que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos
graves.
El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos
individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus
propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente
como sea posible y de manera independiente en su entorno
social.
Los programas están concebidos para reforzar las
habilidades del individuo y para desarrollar
Los apoyos ambientales necesarios para mantener su entorno
(Perlman 1980)
Rehabilitación psicosocial es ..
• … Estrategia que ofrece a los individuos
con cuadros de discapacidad a
consecuencia de un trastorno mental la
posibilidad de alcanzar un grado óptimo
de funcionamiento en la comunidad a
traves de la mejorara de sus
competencias y de la introducción de
cambios ambientales…..( OMS 1996)
• Se centra en las capacidades.. Cambio
desde foco en la enfermedad a foco en el
funcionamiento social
……… atender expectativas, necesidades,
según percepción del propio interesado
…derechos …….. Valor específico de la
ersectiva rehabilitadora: recuperación
clínica /o de una vida signifcativa
Una característica esencial de la evolución de los pacientes
psicóticos crónicos:
Desincronía entre los síntomas clínicos y el
funcionamiento social
El nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyos
La evolución depende de la duración de la intervención
(aprendizaje, apoyo)
¿QUÉ
TIPO
DE
CAMBIAR
DESDE
SÍNTOMA
PRESENTA
EL
PACIENTE?
A
¿QUÉ
HACER AL/CON EL PACIENTE?
<PUNTOS FUERTES/SANOS>
Tras el ingrediente terapéutico
fundamental
• Lo primero, ¿sobre quién , quiénes o dónde actúa ..….
el sujeto, el contexto…. institución, familia, red
informal….otros- legislación, normativa , creencias … ?
Además :
• Con qué instrumentos: terapia……pedagogía( individual,
social… ) .. accíón política……. lazo socialautoayuda… empowerment – advocacy…• Quiénes- agentes de la rehabilitación- los profesionales,
…………..los voluntarios, activistas civicos, los
interesados
Modelos ??
• Club social (Fountain House )
• Rehabilitación psicosocial ( Habilidades-psicoeducativomodular )
• Empresa Social ( Trieste )
• Tratamiento Asertivo Comunitario
• Rehabilitación temprana / salud pública
• Recuperación
TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA..........Hitos
INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN
(Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979)
SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA
REHABILITADORAS
(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)
ESTRATEGIAS
FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS
(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)
TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR
(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)
TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO
(Stein&Test 1980)
TRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAM
(Hogarty 1981)
TERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995)
ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999)
CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”
INTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)
Factores
Factores
psicológicos
ambientales
maternos
y
predisponentes
Factores
psicosociales
de riesgo
Factores
protectores
Ausencia de enfermedad
Prevención primaria
Detección e
intervención
terapéuticas
tempranas
Prevención diagnóstica
Factores
Biológicos
predisponentes
Complicaciones
del embarazo y
del parto
Factores
somáticos
Factores
predisponentes
Factores precipitantes
del deterioro de
la enfermedad
P
S
I
C
O
S
I
S
A
G
U
D
A
Comorbilidad
somática y
psiquiátrica.
Envejecimiento
Tratamiento
psiquiátrico
Exceso de
mortalidad y
disminución de
la esperanza de vida
Curso psiquiátrico
1.Clínico
2.Social
3.Somático
Endofenotipos
Factores genéticos
Nacimiento
CURSO DE LA
ENFERMEDAD
CURSO VITAL
EMBARAZO
NACIMIENTO
Inicio de
la enfermedad
Inicio del
episodio
PERIODO PREMÓRBIDO
PERIODO
PRODRÓMICO
CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
DE LA ESQUIZOFRENIA
NIÑEZ, JUVENTUD
ADOLESCENCIA
PRIMERA EDAD ADULTA
EDAD ADULTA, VEJEZ
Factores de vulnerabilidad personal
Disfunciones
dopaminérgicas
Protectores
Enfrentamiento
y autoeficacia
Reducida
disponibilidad
de capacidad
de pensamiento
Hiperactividad
autonómoca ante
estímulos
aversivos
personales
Rasgos de
personalidad
esquizotópicos
Resultados
Estados intermedios
Medicación
antipsicótica
Funciona
miento
social
pobre
Sobrecarga en
capacidad de
procesamiento
Interacción
Protectores ambientales
Resolución de
problemas
familiares
Estresores y
Clima familiar
crítico y con
sobreimplicación
emocional
Hiperactivación
autonómica
tónica
Intervenciones
psicosociales
de apoyo
potenciadores ambientales
Ambiente social
con
sobreestimulación
Síntomas
prodrómicos
Procesamiento
deficiente de
estímulos
sociales
Síntomas
psicóticos
esquizofrén
icos
Funciona
miento
ocupacio
nal pobre
Sucesos
vitales
estresantes
Bucle de retroalimentación
Periodo premórbido o de remisión
Periodo prodrómoco
Episodio
TIE / soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (1)
1.
De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivorelacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966,
Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” biopsicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual)
2.
De la mera combinación fármacos + intervenciones
psicosociales complementarias, en una perspectiva
multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)
3.
Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas,
emocionales y relacionales , con propuestas
integradoras, con los siguientes puntos de referencia:
TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (2)
• Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank
1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)
• De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis
en el “insight” como constructo multidimensional y
continuado
• Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas
integran aspectos de cognición social y emocional. El
constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y
desarrollo evolutivo (Jackson 1999)
TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (3)
• Nuevo énfasis en la dimensión emocional:
• el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga
subjetiva)
• incorporación de “módulos de afectividad-emociones” en
programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en
terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de
Hogarty- considera las fuentes de estrés “interno”subjetivo objeto de tratamiento)
• o la propuesta de Ciompi de considerar la
esquizofrenia como una psicosis afectiva
TIE / soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (4)
• Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas
( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la
experienca Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas
experiencias grupales; rescate de conceptos
psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de
ENUSP)
• Emerge el concepto de Recuperación como proceso
personal sui generis
• Las nuevas perspectivas de prevención e intervención
precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos –
cruciales en los pródromos-.
TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (5)
•
Al hilo de las estrategias preventivas y de
intervención precoz, emergen nuevos
parámetros y nuevos conceptos:
a) Periodo crítico
b) Duración de la psicosis no tratada
(toxicidad)
c) Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)
Modelos
Conflicto
Experencia
Déficit
Deterioro
Terapias cognitivo conductuales/COPE
Terapias dinámicas
Interpersonal
Psicoanal
Sist-Relac
Nuevo modelo integrado
Teoría de la mente
Cognición social-constructivismo
RECUPERACIÓN
Factores biológicos
Factores psicosociales
Trastornos en las relaciones (objeto-del-self)
Interacciones tempranas
Vulnerabilidad genética
Trastornos e las relaciones
interpersonales y de comunicación
en el ambiente de crianza
Alteraciones estructurales menores
del cerebro
Individuación psicológica inadecuada
Tendencia al aislamiento y/o dependencia excesiva
Problemas cognitivos y auto-manejo en
La adaptación a la realidad
Fracaso en la tarea evolutiva de hacerse adulto
Trauma narcisista, experiencia de pérdida
En algunos casos estrés físico o influencia de drogas
Ansiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundante
Colapso de la integridad de las funciones psicológicas,
entre otras la pérdida de la verificación de la realidad =
desarrollo agudo o gradual del estado psicótico
Influencias conectadas con el tratamiento
Y los acontecimientos biográficos
Recuperación
del trastorno
Cronicidad
del trastorno
Factores individuales
Neurocognición básica
Intervención
cognitiva/conductual
Resultado funcional
(+)
Tratamiento
farmacológico conjunto
Nueva medicación
antipsicótica
Vigilancia
(+)
Trabajo de
memoria
Memoria verbal
secundaria
(+)
(-)
Social
Ocupacional
Satisfacción del paciente
Carga del cuidador
Función ejecutiva
Cognición social
Medicación
anticolinérgica
Percepción emocional
Esquema social
Capacidad de copia
Insight
Medicación
antipsicótica
convencional
Síntomas psicóticos
fuerte
potencial
Síntomas negativos
moderado
RECUPERACIÓN - DOS DIMENSIONES
- transformación personal – cambiometáfora de viaje interior
- perspectiva y organización de los
servicios
Desarrollo de un nuevo
significado y nuevos
objetivos en la vida
personal , más allá del
impacto de la enfermedad
mental
Importantes controversias
¿Fundamento en valores o en pruebas – MBE ?
La sugerencia de Anthony:
las intervenciones que superan las pruebas “de
evidencia” asientan en los valores de
recuperación ( autonomía, autodirección,
información, control, responsabilidad,
“empowerment” )
De los trastornos del lenguaje a
los de comunicación , y a los
de cognición social
De la competencia lingüística a la de
comunicación
• fallos en eficacia comunicativa, por dificultades
en tener en cuenta las necesidades informativas
del oyente, del interlocutor --- referencia a las
máximas conversacionales de Grice
• ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y
creencias de los otros para participar de forma
productiva en una comunicación
• “los pacientes con mayor grado de competencia en
realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en
la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que
muestran menor capacidad en este aspecto de la
cognición social. La capacidad para comprender los
estados mentales de otras personas es uno de los
mejores predictores del funcionamiento social global
( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena
fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos)
• (Rencone 2000)
• Las habilidades necesarias para el control eficaz de las
relaciones sociales se recogen bajo el término de
cognición social, con las siguientes funciones:
• Percepción de los mensaje emitidos por el rostro
• Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción
de la información emocional existente en el ambiente
como la regulación del estado de ánimo
• La teoría de la mente
• La autorreferencia
• La memoria de trabajo
• Metarrepresentación es la capacidad de tener estados
mentales de segundo orden, de realizar funciones
mentales sobre las funciones mentales propias y ajenas(
intencionalidad recursiva), incluye: inferir creencias,
deseos, suposiciones, sorpresa,---• otros apelativos: mentalización, postura intencionada,
teoría de la mente, inteligencia popular o inteligencia
maquiavélica
• Los constructos básicos : deseo y creencia
RDC una clave o descripción abreviada de la red
conceptual subyacente a nuestras explicaciones
psicológicas cotidianas
El cerebro social
• Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal,
corteza cingular anterior, circunvalación temporal
superior y corteza de asociación parietal
• Neuronas en espejo, modalidad visual y
audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo
“compartido” en las experiencias interpersonales
• +
• quizás fundamento de la empatía humana, como
“conocimiento vivenciado de las emociones que sienten
los demás”
Hipótesis del cerebro social en la
esquizofrenia
• Opción de considerar el problema básico de lo
esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación
o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al
mundo social
• Carácter de rasgo mas que de estado en controversia
con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra
correlación con desorganización de pensamiento y
lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en
funcionamiento social
• Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la
cognición social +++ alteraciones estructurales y
funcionales primarias en las redes neurales corticales
correspndientes al cerebro social
Intersecciones y fronteras
Tratamiento
Rehabilitación
Experiencia subjetiva
R. cognitiva-TPI
TCC
Psicoeducación
Intervención familiar
Afrontamiento a enfermedad
Duelo
Roles parentales
Mentalización.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.
TP
T. apoyo
Grupo terapia
Terapias expresivas
arte
música
Grupo de apoyo a la rehabilitación
Sentido del humor
Ent. HHSS
Ent. AVD
Integración laboral
•
Experiencias intensas,
•
molestas y potencialmente
tareas evolutivas y
traumáticas.
•
Impacto sobre
vocacionales
Desarrollo de deterioros
( cognitivo y social)
Crisis:
•
Estigma externo
•
Autoestigma
•
Elementos premórbidos y
comórbidos asociados al
estrés y discapacidad
ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
(EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
MENTAL
.
• Bleuler (1908).- Al diferenciar entre síntomas primarios y
secundarios, considera a los segundos una reacción a los
primarios.
• Mayer-Gross(1920).- Define cuatro modos de responder un
individuo a la experiencia psicótica: negación del futuro o
desesperación, creación de un nuevo sentido después de la
enfermedad ,negación de la experiencia psicótica ,y un disolverse
la enfermedad dentro de un conjunto de valores de vida.
• McGlashan (1975).- Establece dos estilos típicos de recuperación
“sealing over” y “integration”.
ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
(EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
MENTAL
• Jeffries (1977).- Compara las experiencias de reacción a la
psicosis con graves traumas y concluye que algunos síntomas
observados en la esquizofrenia pueden ser vinculados con neurosis
postraumaticas.
• Wing (1990).- Define los secondary impairments como aquellos que
surgen de las reacciones subjetivas del paciente frente a la
presencia de los primary impairments y que son determinados en
una parte importante por el contexto.
“La forma en que reacciona la gente a la incapacidad social o al
trastorno de la esquizofrenia, en determinado nivel de severidad,
varía según las personas, pero por la falta de factores de protección
especiales, sufrir esas experiencias adversas probablemente
causará depresión, desesperación, sobredependencia y finalmente
falta de motivación para sobreponerse”.
• Spivak (1992).- Participación del paciente en el alejamiento
recíproco interpersonal como consecuencia del fracaso.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
ENFERMEDAD MENTAL
• A. Es un duelo parcial, recurrente y múltiple.
Es un duelo parcial en tanto que el “objeto de la pérdida no desaparece como
tal y para siempre, existe la posibilidad de un cierto reencuentro. La pérdida de la
salud mental no es una perdida tan clara, completa e irrevocable como otras.
Perdida ambigua (P.Boss)
Es un duelo recurrente, un duelo que episódicamente se puede reabrir. El
duelo en relación con la enfermedad puede reaparecer varias veces. El progreso se
produce en fases, con avances y retrocesos. A diferencia de otros casos de duelo,
este no tiene un fin natural.
Es un duelo múltiple, ya que se pierden muchas cosas importantes a la vez.
– Pérdidas de aspectos de sí mismo, de capacidades cognitivas y psicológicas,
por ejemplo la autoestima, valores, costumbres, formas de vida, ideales,
ilusiones, e incluso posibilidades, etc.
– Pérdidas de objetos externos. pérdidas materiales: el trabajo, la situación
económica, pertenencias y objetos, nivel social, a veces incluso el domicilio …
– Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la familia, la pareja o
amistades, grupos de pertenencia.
– Pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, nos referimos a perdidas de
etapas vitales no vividas. Pérdida de los proyectos vitales anteriores.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
ENFERMEDAD MENTAL
• B. Es un duelo compartido
Los familiares llevan a cabo una serie de conductas de
adaptación ante las nuevas circunstancias y un proceso de
elaboración por lo que han dejado atrás, pero estos procesos tienen
un importante influjo en los pacientes. El modo en los familiares
elaboran el duelo afecta a como los pacientes pueden elaborar el
suyo.
• C. El segundo duelo: el retorno a la salud
Tras años realizando un tipo de vida muy limitado, se han
producido muchos cambios en el entorno en las relaciones y en la
propia persona (illness engulfment). Esta situación se torna más
dificultosa, cuanto más apego se haya generado en la situación
anterior y cuanto más difícil haya sido la elaboración del duelo
inicial.
Conclusiones de la literatura
Appelo,1993 .
“ ..que muchas conductas vinculadas a la esquizofrenia han
sido falsamente interpretadas como psicopatológicas o como
falta de motivación, mientras que la teoría del duelo les
atribuye un contexto significativo de reacción a la pérdida.
Por lo tanto, la consecuencia de esta alternativa modifica
la propia actitud hacia estos síntomas y concede valor al uso
de las intervenciones cognitivo conductuales para el duelo
complejo en la práctica clínica de rehabilitación...”
En : Duelo: su importancia para la rehabilitación en la esquizofrenia
Pérdida relacionada con el sentido
del self
• La E.m. afecta al sentido del self del paciente, y a
conceptos asociados como autoestima, autoconcepto.
• Absorción inconsciente del estigma social sobre la
enfermedad mental en la auto-imagen
• Ausencia
de
capacidad
para
establecer
predicciones razonables sobre uno mismo
• Rol de persona dependiente
Aplicación terapéutica del humor en personas con
enfermedad mental grave
Efectos del humor sobre la salud e
intervenciones terapeuticas
Habilidades del terapeuta
Motivación
-Trabajar
sobre
puntos fuertes
Afirmación
reconocer el trabajo
realizado por el
individuo para
recuperarse y para
mantener el logro
Docencia
Puntos
básicos
sobre el duelo en la
enfermedad mental.
-Estrategias
básicas
de afrontamiento
los
-Evitar los refuerzos
irracionales
-Ayudar a la persona a
descubrir
objetivos
realistas
-Ofrecer ayuda puntual
en el logro de dichos
objetivos
Colaboración
Referirse al proceso
de duelo asociado a la
E.M, y a los
sentimientos
asociados
(refuerza la alianza
terapéutica)