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Neuropsicofarmacología de la conducta suicida (I)
Prof. Dr Sergio A. Pérez Barrero
Representante Nacional de la AITS, IASP. Cuba.
Fundador de la Sección de Suicidiología de la AMP.
Para reducir las muertes por suicidio la Organización Mundial de la Salud (OMS)
manejo de la información sobre el tema en los órganos de difusión masivos(1).
Además de estas medidas, diversos países han diseñado sus propias estrategias
ha sugerido seis medidas dirigidas a lograr tales propósitos, las que se pueden
reducir a tres estrategias principales: el tratamiento de las enfermedades
mentales, la reducción del acceso a los métodos suicidas y el adecuado y en
todas se hace énfasis en el tratamiento de las enfermedades mentales.
En Inglaterra, una de las medidas para disminuir los suicidios es mejorar el
tratamiento de la depresión en la atención primaria de salud(2). En Noruega no se
limita a la depresión el tratamiento del riesgo de suicidio sino que se incluyen otras
condiciones mórbidas(3). En Suecia se hace mención al tratamiento de las
personas en crisis suicida, sin especificar trastorno alguno(4). En Finlandia,
además del tratamiento de la depresión se hace mención de la depresión del
alcoholismo como factores que predisponen a la conducta suicida(5).
Se hace evidente que el tratamiento de los trastornos mentales es un importante
pilar en la prevención del suicidio, por lo que se tratará de exponer a consideración
del lector algunas estrategias útiles para el manejo neuropsicofármacológico del
sujeto con riesgo de suicidio.
Iniciemos con el
tratamiento electroconvulsivo, que aunque no se trata
propiamente de una molécula aún mantiene un lugar en la prevención del suicidio.
I.- Tratamiento electroconvulsivo.
El tratamiento electroconvulsivo, también denominado electroshock es la
indicación principal para los Trastornos Afectivos Depresivos Graves con ideación
suicida persistente. Se puede utilizar la técnica bilateral, en la cual los electrodos
son colocados, previa limpieza con una solución alcohólica o jabonosa, en ambas
regiones frontotemporales, o la técnica unilateral, la que requiere determinar
previamente el hemisferio cerebral dominante para implantar los electrodos en la
región del vertex y en la región frontotemporal del hemisferio no dominante. Entre
las pruebas utilizadas para determinar la dominancia cerebral se encuentran las
siguientes:
1. Ordenar al sujeto que aplauda y la mano que juega un papel más activo
indicará el hemisferio contralateral que predomina.
2. Se indica al sujeto que mire a través de un tubo y el ojo que utiliza indicará el
hemisferio que predomina.
3. Se le ordena al sujeto subir a una silla y la pierna que primero sea utilizada
para tal fin
orientará el hemisferio contralateral.
4. Se pide al sujeto que apriete un dinamómetro y la mano con mayor fuerza
indicará el hemisferio contralateral que predomina.
5. Se le preguntará al sujeto cual es el miembro que más utiliza para escribir,
lanzar una pelota, etc.
6. Medición de la uña del dedo meñique que será mayor en la mano con la cual
realiza la mayoría de sus actividades, y por tanto, el hemisferio contralateral es el
dominante.
7. Entrecruzamiento de los dedos de las manos en la llamada pose de Napoleón,
indicando la mano que queda visible, el hemisferio contralateral que predomina.
Una vez determinado el hemisferio dominante, para aplicar la técnica unilateral, se
procede a peinar al sujeto con la raya en medio de la cabeza y los electrodos se
colocarán en la región frontotemporal del hemisferio no dominante y en el vertex,
como se ha señalado con antelación.
Se considera que el tratamiento electroconvulsivo clásico, es decir, sin la
aplicación de anestésicos y relajantes musculares, es más efectivo que cuando
estos fármacos no son utilizados. En la experiencia del autor, la efectividad es
similar, aunque las complicaciones pueden incrementarse al emplear los
anestésicos y relajantes, y acrecentarse también la ocurrencia de los tratamientos
fallidos debido a la relajación provocada por los miorrelajantes y no hacerse
evidente la fallida convulsión. Para evitar este inconveniente se orienta insuflar el
esfigmomanómetro en una de las piernas del sujeto, cercano al pie, para impedir
el paso del relajante muscular, lo cual permitirá se haga evidente la convulsión del
tratamiento que haya sido efectivo.
El número de tratamientos variará según la enfermedad que sufre el sujeto a quien
se le indica, pero hay coincidencias al considerar que las depresiones con riesgo
de suicidio requieren menos sesiones que las esquizofrenias en idéntica
condición. Para la depresión se estima que entre cinco a seis tratamientos en días
alternos son suficientes para revertir los síntomas depresivos y el riesgo de
suicidio, mientras que para la esquizofrenia el número de sesiones tiende a
incrementarse hasta 10, aunque algunos autores consideran que pueden
necesitarse una mayor cantidad de tratamientos.
Las complicaciones más frecuentemente observadas con el tratamiento
electroconvulsivo son la apnea, el espasmo laríngeo, la excitación posttratamiento, las quejas relacionadas con los trastornos de la memoria, las
arritmias, hipotensión, bradicardia, etc. En la técnica bilateral se reportan mayores
efectos indeseables que en la técnica unilateral principalmente los relacionados
con las funciones cognitivas. Los efectos terapéuticos de la terapia
electroconvulsiva han tratado de ser explicados por mecanismos neurohumorales,
entre los que se mencionan el incremento de la recaptación de norepinefrina, el
incremento de la liberación de dopamina, la estimulación del eje hipotalamohipófisis-suprarrenal con la subsecuente liberación de sustancias peptídicas cuyo
efecto mejora la depresión, entre otros.
Aunque su eficacia aun no ha sido superada por ningún neuropsicofármaco, su
aceptación varía de acuerdo al país que se trate(6).
Antipsicóticos
Los neurolépticos o antipsicóticos son fármacos que pueden ser de utilidad en el
tratamiento de la esquizofrenia, la manía aguda, la depresión con rasgos o
síntomas psicóticos, las psicosis orgánicas, y los delirios en su fase aguda, las
psicosis inducidas por psicoestimulantes y alucinógenos, los episodios de
descontrol de los trastornos de la personalidad, el Síndrome de Gilles de la
Tourette y otros trastornos de los movimientos como la Corea de Huntington.
Aunque el mecanismo de acción aún se encuentra en fase de estudio, la
característica común en la mayoría de ellos es su acción antagonista de la
dopamina en el ámbito de los receptores D2 del sistema mesolimbico y
mesocortical.
En la actualidad los llamados antipsicóticos atípicos son preferidos a los antiguos
neurolépticos por diversas razones entre las que cabe mencionar las siguientes:
- Son similares en eficacia a los viejos antipsicóticos para el tratamiento de los
síntomas positivos de la esquizofrenia.
- Son superiores a los antipsicóticos tradicionales en el tratamiento de los
síntomas negativos de la esquizofrenia.
- Tienen menos efectos extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales.
- No ocasionan incremento de la secreción de prolactina por lo que no ocasiona
ginecomastia e impotencia en el hombre y galactorrea y amenorrea en la
mujer.
Entre los antipsicóticos que pueden disminuir la incidencia de los actos suicidas se
citan los siguientes:
Haloperidol.- Este derivado de las butirofenonas puede ser de mucha utilidad en
el tratamiento de los trastornos de la personalidad en los que predomina el
trastorno de los impulsos, como es el trastorno borderline de la personalidad y el
trastorno impulsivo de la personalidad. Puede ser utilizado en dosis de 7,5
mg/24horas por vía oral, solo o combinado con un antiparkinsoniano para evitar
los efectos colaterales extrapiramidales, entre los que se cabe mencionar las
distonías agudas, la acatisia y el parkinsonismo(8).
El autor ha combinado este fármaco con la carbamazepina para el tratamiento de
los trastornos referidos con disminución de la tendencia suicida. La dosis de
carbamazepina en estos casos oscila entre 600 mg a 800 mg diarios y las del
haloperidol entre 4,5mg a 6,0 mg/24 horas. En otros casos, cuando la depresión
presenta manifestaciones psicóticas, con ideas delirantes diversas y gran
agitación, el tratamiento con neurolépticos puede ser recomendado de inicio y
continuar ulteriormente con la medicación antidepresiva. Los neurolépticos
convencionales más utilizados son la trifluorperazina en dosis de 15 mg a 30 mg
diarios. Otra posibilidad del uso de los neurolépticos es la crisis suicida,
independientemente del diagnóstico psiquiátrico que la origina, así como la
administración de las formas de acción prolongada, reportándose una clara
reducción de la repetición de los actos suicidas en sujetos a los que se le
administró flupentixol por vía intramuscular cada cuatro semanas (9).
Entre los neurolépticos atípicos, el primero que apareció en el mercado fue la
clozapina, cuyo mecanismo de acción se consideró era un bloqueo de los
receptores de dopamina D1, D3 o D4 y los 5HT2, lo que explicaba los pocos
síntomas extrapiramidales. Su uso se vio limitado por la aparición de
agranulositosis, pero demostró excelente efectividad en los esquizofrénicos no
respondientes con dosis que oscilan entre 411mg a 428mg diarios.
La risperidona actúa tanto sobre los síntomas positivos como los negativos de la
esquizofrenia, siendo la dosis óptima de 6mg a 8 mg diariamente, sin beneficio
alguno adicional con dosis superiores. Sus efectos secundarios mínimos han
estimulado su utilización en los primeros episodios de la esquizofrenia.
La olanzapina, otro neuroléptico atípico, presenta la misma efectividad de la
clozapina pero no sus efectos indeseables, siendo de probada utilidad en
esquizofrénicos esquizoafectivos a dosis de 5 mg a 20 mg diarios.
Otros neurolépticos atípicos que pueden ser de utilidad en el tratamiento de los
síntomas psicóticos son el sertindole, bloqueador específico de los receptores D2
y 5HT2A cuyas dosis antipsicóticas oscilan entre 12 a 24 mg diarios por vía oral; la
quetiapina con elevada afinidad por los receptores D1, D2, 5HT1A y 5HT2 con
dosis óptima de 300mg diarios y la molécula de ziprasidona que a dosis de 160mg
en 24 horas tiene un efecto antipsicótico reconocido.
Los psicofármacos mencionados previamente, aunque pueden tener su mayor
utilización en la prevención del suicidio en los pacientes esquizofrénicos, también
son de mucha utilidad en otros trastornos con elevado riesgo de suicidio como son
los cuadros esquizoafectivos, los retrasados mentales con trastornos de la
conducta, los pacientes portadores de enfermedad de Alzheimer con síntomas
psicóticos y los pacientes de la tercera edad con cuadros demenciales.
Se debe señalar que algunos autores han reportado cierta relación, controversial
por demás, entre el tratamiento con neurolépticos y la conducta suicida. Para ello
se fundamentan en la posibilidad de resolución precoz de los síntomas psicóticos
e incremento del riesgo de depresión postneurolépticos, con un incremento de las
tendencias autodestructivas del enfermo. También se ha descrito la presencia de
síntomas de acatisia en esquizofrénicos suicidas y la precipitación de actos
suicidas ocasionados por el estrés psicológico resultante de las manifestaciones
de la discinesia tardía como la incapacidad de utilizar dentaduras postizas debido
a dificultades de la articulación temporomaxilar, las ulceraciones de la mucosa
bucal, las dificultades con el lenguaje, la respiración y la deglución, la incapacidad
para realizar las actividades cotidianas como caminar, sentarse y ponerse de pie,
progresiva pérdida de peso, etc.(10,11)
III.- Ansiolíticos
Este grupo de fármacos se distingue por sus efectos reductores de la ansiedad.
Poseen, junto a esta acción principal, otras no menos importantes como son la
sedante, anticonvulsiva y relajante muscular.
En la actualidad los ansiolíticos más utilizados son las benzodiazepinas, cuyo
mecanismo de acción fundamental es potenciar la acción del ácido gamma amino
butírico (GABA) y otros neurotransmisores centrales inhibidores. Dichas moléculas
benzodiazepínicas quedan fijadas en un sitio del complejo macromolecular
formado por el receptor GABA-A y el canal de cloro (Cl) facilitando la interacción
de dicho neurotransmisor inhibidor con su receptor y la apertura del canal de cloro
con la inhibición correspondiente de la transmisión. Su acción ansiolítica se
produce como consecuencia de su efecto sobre los sistemas limbico-hipocampoamigdalino.
De acuerdo con su vida media se distinguen cuatro tipos de estas moléculas:
- De acción ultracorta, con una vida media inferior a las 5 horas.
- De acción corta, con una vida media entre 5 a 20 horas.
- De acción intermedia, con una vida media entre las 20 a 40 horas.
- De acción larga con una vida media superior a las 40 horas.
Corresponde a los ansiolíticos benzodiazepínicos constituir el grupo de
psicofármacos mediante los cuales los individuos frecuentemente intentan el
suicidio, aunque su letalidad es muy baja, a no ser que sean combinados con
otros fármacos de mayor toxicidad o sustancias depresoras como el alcohol, en
cuyos casos se incrementa la mortalidad por tales asociaciones.
Entre los trastornos de ansiedad que más frecuentemente conducen a un acto
suicida se encuentran los trastornos de pánico asociados con comorbilidad,
particularmente los trastornos depresivos y el abuso de drogas o alcohol. (12)
También conllevan riesgo de suicidio el trastorno de estrés postraumático (TSPT)
y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Entre los ansiolíticos benzodiazepínicos más frecuentemente utilizados en la
terapéutica de los trastornos ansiosos, se encuentran los siguientes: Diazepan,
Clorodiazepóxido, Alprazolam y Clonazepan. Con los tres primeros se ha
reportado una desinhibición general de la conducta con incremento de los
episodios impulsivos y autodestructivos en pacientes psiquiátricos y voluntarios
sanos. (14)
Al Clonazepan se le atribuye, por el contrario, un mayor efecto antipánico y
ansiolítico que las otras benzodiazepinas y puede contribuir a la reducción del
riesgo de suicidio al acortar el periodo de latencia de los medicamentos
antidepresivos y disminuir sus efectos colaterales, utilizando entre 1mg a 2 mg
diarios por vía oral, como forma habitual de tratamiento.
Es una opinión compartida por múltiples investigadores que las benzodiazepinas
deben ser utilizadas con cautela en el tratamiento de la agresividad, y la conducta
suicida es una manifestación de ella. Por tanto, la indicación precisa de las
benzodiazepinas en el campo de la prevención del suicidio sería el trastorno de
ansiedad en sus diversas formas clínicas y en los trastornos depresivo-ansiosos,
combinados con los antidepresivos, en este último caso.
IV.- Anticonvulsivos
Las moléculas con efecto anticomicial se han convertido, en la última década, en
medicamentos de extrema utilidad en diversas patologías no convulsivas, entre las
que se deben mencionar el alcoholismo, los trastornos del impulso y los trastornos
del estado de ánimo. Y en la prevención del suicidio, debido a las razones
anteriores, ocupan un destacado lugar. Iniciemos con la carbamazepina, cuyo
efecto estabilizador del estado de ánimo es reconocido.
La carbamazepina, derivado del iminostilbeno, tiene una estructura química muy
parecida a los antidepresivos tricíclicos y sus propiedades bioquímicas son
múltiples, lo cual pudiera explicar sus diversos efectos terapéuticos. Es notorio la
acción profiláctica de la carbamazepina en el tratamiento de los episodios
maníacos y la recurrencia de los episodios depresivos, así como en los pacientes
con cicladores ràpidos(15), epilépticos del lobulo temporal, bulímicos,
esquizofrénicos resistentes a los neurolépticos convencionales y trastornos en los
que predominan los tics.
En cuanto al uso de la carbamazepina en la prevención del suicidio se ha
demostrado su utilidad en determinadas depresiones de nivel psicótico resistentes
al tratamiento con neurolépticos, litio y otros antidepresivos. Las dosis del fármaco
deben ser individualizadas, aunque no deben exceder los 800 mg por vía oral
diarios, a alcanzar transcurridas varias semanas de tratamiento.
En ocasiones se ha utilizado en el tratamiento de pacientes afectados de
trastornos bipolares tipo I, con historia de disforia y prolongados episodios de
depresión resistente al tratamiento, observándose inhibición del switch a la manía,
es decir el paso brusco de la depresión a la exaltación anímica, muy común en
estos casos.
Al igual que la carbamazepina, el divalproato de sodio tiene múltiples usos entre
los que se encuentran los trastornos comiciales, los trastornos del humor y las
adicciones. Estas dos últimas condiciones, por el elevado riego suicida que
conllevan, justifican la inclusión de esta molécula en el arsenal
neuropsicofarmacológico de la prevención del suicidio,
Como es conocido, el divalproato de sodio es un inhibidor del catabolismo del
ácido gamma aminobutírico (GABA) y además decrece el “turnover” de la
dopamina, efecto que explica su acción anticraving en las adicciones,
principalmente el alcoholismo, aunque también ha sido utilizado en los pacientes
habituados a la marihuana, con buenos resultados.
Otras indicaciones del divalproato de sodio serían el trastorno de conducta de tipo
explosivo y el trastorno de los impulsos muy vinculado al fenómeno adictivo.(16)
Las dosis a las que debe ser indicado el valproato de sodio en estas
enfermedades oscila entre los 500 mg a 1500 mg diarios.
V.- Sales de Litio
Al igual que los anticonvulsivos , el carbonato de litio es un reconocido
estabilizador del estado de ánimo desde la década del 40. Su mecanismo de
acción aun permanece oscuro, aunque se conocen diversas de sus acciones
sobre el organismo, entre las que se mencionan la inhibición de la adenilciclasa y
otras enzimas dependientes del potasio, su capacidad de sustituir el sodio, lo que
posibilita su penetración en las neuronas por los canales de sodio, estimula la
recaptación de noradrenalina en el espacio presináptico disminuyendo su actividad
como neurotransmisor, inhibe parcialmente la hormona antidiurética, la hormona
tiroidea y la histamina, equilibra muchos procesos dependientes del calcio, reduce
la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y otros, inhibe
los sistemas del segundo mensajero por solo citar algunas de las fundamentales
acciones de este metal alcalino del grupo I.
Su inclusión en la Neuropsicofarmacología de la prevención del suicidio se justifica
por ser el tratamiento de elección en la profilaxis del trastorno afectivo bipolar,
aunque también se ha utilizado con eficacia en el tratamiento del episodio
maníaco agudo, solo o combinado con un neuroléptico (17). Cuando se utiliza de
forma profiláctica, el carbonato de litio reduce la frecuencia y duración de los
episodios maníacos y depresivos.
Además de los trastornos mencionados, el carbonato de litio es de utilidad en las
depresiones resistentes, cuando se le combina con moléculas de efecto
antidepresivo, ya que potencia la acción de cualquiera de estos psicofármacos. El
periodo de latencia en estos casos es breve y los niveles plasmáticos suficientes
de 0,4 meq/l a 0,6 meq/l, aunque otros trabajos los sitúan entre 0,1 meq/l a 0,2
meq/l.(18)
El carbonato de litio también se ha utilizado con buenos resultados en los
episodios agudos de esquizofrenia, combinado con haloperidol, y en los trastornos
esquizoafectivos, enfermedades en las que el suicidio es un síntoma
frecuentemente reportado.
Otras indicaciones del carbonato de litio que contribuyen a la prevención del
suicidio son los trastornos de personalidad límite o borderline, los episodios de
agresividad con descontrol de los impulsos de las personalidades disociales y
aquellos síntomas que recurren periódicamente sin acontecimientos externos
precipitantes, que pertenecen al espectro de los trastornos del humor. Los niveles
de litemia que se deben alcanzar están entre 1,2meq/l a 1,5meq/l, teniendo en
consideración que cada 300mg de carbonato de litio se alcanza un valor de litemia
de 0,3meq/l. Además de los controles periódicos para conocer los niveles de
carbonato de litio en sangre, deben diagnosticarse precozmente los síntomas que
indican una intoxicación por este metal, entre los que sobresalen el temblor de la
lengua, gastralgias, vómitos, temblor, irritabilidad, diarreas, astenia marcada,
fasciculaciones, cefalea, ataxia, estupor, convulsiones y coma. La muerte se
produce cuando los niveles de carbonato de litio en sangre alcanzan 3meq/l,
aunque cifras menores pueden ser fatales en determinados sujetos.
Como el tratamiento con carbonato de litio suele ser prolongado en la mayoría de
los trastornos mencionados, deben realizarse dosificaciones en sangre cada
semana durante el primer mes y continuarlas cada tres meses y nunca más de
seis, así como otros exámenes complementarios entre los que se encuentran la
revisión de la función renal, hepática, cardiovascular y tiroidea.
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