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Impacto de la Psicoterapia Psicoeducacional
Multifamiliar en el tratamiento de niños
entre 8 y 12 años con trastornos
del estado de ánimo.
Mary A. Fristad, PhD 1, 2; Joseph S. Verducci, PhD 3, 4; Kimberly Walters, PhD 3;
Matthew E. Young, MA 2
1
Division of Child and Adolescent Psychiatry, Department of Psychiatry,
2
Departments of Psychology, 3 Departments of Statistics,
4
Department of Mathematical Biosciences Institute ,
The Ohio State University, Columbus.
Contexto: Los trastornos del estado de ánimo carecen de suficientes tratamientos basados en la evidencia. A pesar
de que los tratamientos psicosociales se recomiendan tanto para la depresión como para el trastorno bipolar, el apoyo
empírico es escaso.
Objetivo: Determinar si la psicoterapia psicoeducacional multifamiliar adyuvante mejoraría el resultado en niños
entre 8 y 12 años con depresión o trastorno bipolar.
Diseño: Se estudió a ciento cincuenta y seis niños (n = 156) en un ensayo aleatorizado controlado de psicoterapia
psicoeducacional más tratamiento habitual (n = 78) en comparación con un grupo control de lista de espera (WLC)
más tratamiento habitual (n = 87). Las valoraciones se llevaron a cabo entre la basal y los 6 meses para el grupo de
tratamiento inmediato y entre 12 y 18 meses para el grupo WLC.
Centro: Centro médico universitario.
Participantes: Los niños se reclutaron de proveedores de cuidado de la salud mental y física, contactos por la prensa y mediante el boca-oreja. Todos tenían un trastorno mayor del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor o trastorno distímico, 30%; trastorno bipolar tipo I, tipo II u otro no especificado, 70%).
Intervención: Los niños y uno o los dos progenitores participaron en ocho sesiones de 90 minutos de psicoterapia
psicoeducacional multifamiliar. Los padres y los niños se reunían separadamente pero empezaban y acababan las
reuniones juntos.
Principales medidas del resultado: El Índice de Severidad del Estado de ánimo (MSI) combina las puntuaciones
de la Escala de Valoración de Manía y la Escala de valoración de Depresión Infantil.
Resultados: La psicoterapia psicoeducacional más tratamiento habitual se asoció con menores puntuaciones de MSI
en el seguimiento en el análisis por intención de tratar en comparación con WLC más tratamiento habitual
(MSI: χ2 =1 = 4.55; P =.03). El grupo WLC mostró un descenso similar en las puntuaciones del MSI un año más
1
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tarde, cuando también se hacía seguimiento de sus tratamientos (descenso de MSI = 3.24 unidades a los 6 meses en
el grupo de tratamiento inmediato y 3.50 unidades a los 6 meses en el grupo WLC).
Conclusión: Como adyuvante, la psicoterapia psicoeducacional breve en grupo se asocia con mejores resultados en
niños de 8 a 12 años con trastornos mayores del estado de ánimo.
Los trastornos del estado de ánimo y el suicidio
entre la juventud son dos de las principales preocupaciones de salud. Los clínicos que trabajan con estos
jóvenes necesitan estrategias de intervención eficaces.
A pesar de que recientemente se han hecho esfuerzos en
relación con el tratamiento de la depresión1-6 y del trastorno bipolar7-11 en los adolescentes, pocos estudios se
han dirigido a los niños de 8 a 12 años y menores.
Una reciente revisión de la evidencia en relación
con las intervenciones psicosociales para la depresión
infantil12 concluyó que la terapia grupal cognitivo
conductual, con o sin componente paternal, es el
único tratamiento bien establecido. Sin embargo,
muchos estudios han incluido niños seleccionados
por síntomas elevados de depresión que podían cumplir o no los criterios de trastorno depresivo mayor.
La terapia conductual se considera probablemente
efectiva para la depresión infantil, y otras varias
intervenciones experimentales parecen prometedoras
pero precisan de más evaluación.12 Actualmente, sólo
2 grupos de investigadores se han centrado en las
intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar
infantil.13-15 Por tanto, se precisa más atención para la
creación y la prueba de tratamientos dirigidos específicamente a la depresión y el trastorno bipolar en
niños.16 En particular, los estudios deberían centrarse
en las necesidades de desarrollo de los niños, abordar
la comorbilidad, implicar en el tratamiento a los
miembros de la familia, demostrar los beneficios del
tratamiento mediante valoración de los padres y los
clínicos más que por los propios niños, y comparar
las intervenciones experimentales con el tratamiento
estándar o el tratamiento habitual (TAU) más que con
no tratamiento o con grupos control de atención.12,17,18
Además, la psicopatología paterna puede afectar a la
adherencia y la respuesta al tratamiento. Por ejemplo,
Brent y col.19 reportaron que en ausencia de depresión
materna, la terapia cognitiva conductual era más efec-
4
tiva para los adolescentes con trastorno depresivo
mayor que la terapia sistemática conductual familiar
o que la terapia de apoyo no directiva; la eficacia de
la terapia cognitivo conductual estaba mitigada por la
presencia de síntomas de depresión maternal (es
decir, con puntuaciones del Inventario de Depresión
de Beck > 9 vs. ≤ 9).
Nuestro grupo de investigación ha desarrollado,
probado y refinado una psicoterapia psicoeducacional
multifamiliar (PPMF). Previamente a este estudio una
intervención inicialmente de seis sesiones de 75 minutos, 20 se extendió a 8 sesiones de 90 minutos. La psicoterapia psicoeducacional multifamiliar combina la
psicoeducación, los sistemas familiares y las técnicas
psicoterapéuticas cognitivo conductuales (por ejemplo,
habilidades para resolución de problemas, programación de eventos vitales agradables) para abordar los síntomas de los trastornos del estado de ánimo y las
discapacidades que causan. Esto tiene como objetivo
ayudar a padres y niños a hacer lo siguiente: aprender
acerca de los trastornos del estado de ánimo y sus tratamientos; conseguir apoyo de otras familias con dificultades similares y de profesionales que comprenden los
trastornos; y construir habilidades en 4 áreas incluyendo el manejo de los síntomas del estado de ánimo, la
regulación del afecto, la resolución de problemas y la
comunicación. Anteriormente, se ha publicado información relativa a los fundamentos teóricos de la
PPMF.21 Los estudios piloto indican que la PPMF se
asocia con lo siguiente: incremento del conocimiento
de los trastornos del estado de ánimo; incremento de las
interacciones familiares positivas; incremento de la eficacia en la búsqueda de tratamiento; mejora de las habilidades de afrontamiento; mejora de la actitud paternal
hacia el niño y el tratamiento; incremento del apoyo
social de los padres; y una tendencia hacia un mayor
apoyo social de los compañeros de los niños.22,23 Este
ensayo aleatorizado a gran escala se llevó a cabo para
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valorar el impacto de la PPMF sobre los síntomas del
estado de ánimo de los niños.
Se testaron dos hipótesis. Primero, los niños que
reciben PPMF mostrarán mayores mejoras en los síntomas del estado de ánimo a lo largo de un año en comparación con niños de un grupo control de lista de
espera (WLC). Segundo, los niños en WLC mostrarán
una reducción similar de los síntomas de estado de
ánimo cuando reciban PPMF 1 año después de su inclusión en el estudio. Además, se investigaron 2 hipótesis
secundarias. Primero, los participantes que completen
el tratamiento (es decir, que atiendan ≥ 6 de 8 sesiones
de tratamiento) mostrarán mayor mejora de los síntomas del estado de ánimo que los participantes que no
completen el tratamiento. Segundo, la psicopatología
de los padres se correlacionará con el abandono del tratamiento y la respuesta.
Resumen
Métodos
Se reclutaron 11 grupos de 15 familias, 1 grupo
cada 3 meses. Dentro de cada grupo, 7 familias fueron
designadas para tratamiento inmediato (IMM) y 8 familias a 1 año de grupo WLC. Se animó a todas las familias a continuar el TAU (es decir, cualquier otra
intervención psicosocial, psicofarmacológica y educacional que la familia deseara) por su cuenta durante el
estudio y se valoró el TAU a lo largo del estudio. Los
grupos de IMM y WLC no diferían en cuanto al TAU
al inicio del estudio. El impacto de la PPMF en el uso
de los servicios (es decir, familias cada vez mejores
consumidoras de cuidados) se recogen en otros informes.24,25 Se realizaron 4 valoraciones en un periodo de
18 meses (Tabla 1). Tras 12 meses de valoración las
familias en WLC participaron en PPMF.
Participantes
Para participar se requería que las familias cumplieran 4 criterios de inclusión: (1) que en la basal el
niño tuviera entre 8 y 12 años; (2) el niño hubiera sido
estudiado y diagnosticado de trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico o trastorno bipolar tipo I o II
o no especificado de otra manera; (3) que el niño tuviera una puntuación global de CI de 70 ó más; y (4) 1 ó
los 2 progenitores o cuidadores (a partir de ahora mencionados como padres) completaran la evaluación basal
y estuvieran dispuestos a participar.
El tamaño de la muestra se determinó a priori
según un cálculo de potencia,26 que indicó que los 165
participantes proporcionarían una potencia del 70%
para detectar el efecto medio de la muestra incluyendo
el ajuste para comparaciones múltiples. De 172 niños
cribados inicialmente, 166 (97%) fueron elegibles para
inclusión (Figura 1). El diagnostico de un participante
pasó de trastorno bipolar con características psicóticas
a trastorno psicoafectivo. Completó el ensayo pero los
resultados se dan separadamente27 ya que su presentación clínica a lo largo del tiempo fue marcadamente
distinta a la del resto de participantes. Un niño fue erróneamente incluido en el grupo de IMM en lugar de en
el grupo WLC, resultando en 78 participantes en el
grupo IMM y 87 participantes en el grupo WLC.
Las características clínicas y demográficas no diferían entre los grupos (Tabla 2). Los participantes tenían
tasas altas de comorbilidad, comparable a otras investigaciones con niños con trastornos del estado de ánimo,
especialmente trastorno bipolar.28,29
Tabla 1. Calendario del Tratamiento Psicoterapia Psicoeducacional Multifamiliar y Evaluaciones
Tratamiento
M-PEP + TAU
WLC + TAU
Mes 0
Antes MF-PEP
Basal
Mes 6
Después MF-PEP
Seguimiento
Mes 12
Seguimiento
Antes MF-PEP
Mes 18
Seguimiento
Tras MF-PEP
Abreviaciones: MF-PEP, Tratamiento Psicoterapia Psicoeducacional Multifamiliar; TAU, tratamiento habitual; WLC, control lista de espera
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Reclutamiento
estudio y la elegibilidad para participar, la familia era
programada para una valoración basal. A las familias
no elegibles se les dio referencias para buscar otros servicios de salud mental más adecuado y el servicio referido era informado.
Los niños se reclutaron de proveedores de atención
médica (62%), anuncios (noticias locales, no anuncios
de pago) (19%) y boca-oreja o folletos (19%). Una
notable mayoría (22%) provenían de centros rurales o
geográficamente lejanos (es decir, distancia ≥ 50
millas). La media (DE) del viaje de ida y vuelta fue de
56 (64) millas (amplitud 2-344 millas).
Aleatorización
Los niños y los padres proporcionaron asentimiento y consentimiento informado por escrito respectivamente así como las actas de las autorizaciones de
Portabilidad y Responsabilidad del seguro de salud (si
se incluía después de la autorización de las actas, se iniciaban los procedimientos) tal como aprobó la Junta de
Revisión Institucional del Centro Médico Universitario
del Estado de Ohio. Entonces completaron sus valoraciones basales. Después de que cada grupo de 15 familias completara las valoraciones basales se empleó la
aleatorización estratificada para asegurar que ningún
Pre cribado
En primer lugar los padres completaron el pre cribado telefónico para abordar lo siguiente: ¿es probable
que el niño cumpla los criterios de trastorno de estado
de ánimo DSMIV? ¿Vive el niño con uno o los dos progenitores? ¿es probable que el niño y uno de los padres
deseen participar (tras oír una breve descripción)? Si
esta entrevista de cribado indica posible interés en el
Fig.1. Diagrama de flujo del ensayo aleatorizado.
172 evaluados para elegibilidad
Reclutamiento
6 no elegibles
166 aleatorizados
Asignación y tratamiento
79 asignados a IMM
78 tratados (69 completadores)
1 eliminado (diagnóstico trastorno
esquizoafectivo)
87 asignados a WLC
52 tratados (47completadores)
26 perdidos para seguimiento
antes del tratamiento
9 incapaces o declinan asistir al
tto. tras 1 año en lista de espera
Evaluaciones de seguimiento
56 completaron todas evaluaciones
22 perdidos para seguimiento
(todos tratados)
8 en T2
9 en T3
5 en T4
53 completaron todas evaluaciones
34 perdidos para seguimiento
(todos tratados)
3 en T2 (no tratados)
13 en T3 (no tratados)
8 en T4 (2 tratados)
Análisis de datos
78 en cohorte ITT
(61 completadores T3)
87 en cohorte ITT
(61 completadores T3)
IMM indica tratamiento inmediato; WLC, control de lista de espera; ITT, intención de tratar; T2, mes 6; T3, mes 12; T4, mes 18.
6
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grupo de tratamiento tuviera sólo 1 miembro con trastorno del espectro bipolar o depresivo y que los grupos
de IMM y WLC tuvieran una distribución equivalente
de (1) diagnósticos primarios (es decir trastorno del
espectro bipolar y depresivo); (2) condiciones comórbidas (es decir, trastornos de conducta, ansiedad y otros
trastornos); (3) variables demográficas (esto es, sexo,
raza y estatus socioeconómico). Los coordinadores del
proyecto (Barbara Mackinaw-Koons, PhD, Jarrod
Leffler, PhD, and Colleen Quinn, MA) resumieron
estas variables; la aleatorización la completó el investigador principal (M.A.F.) a quien se ocultó el resto de
información.
Entrevistadores
Evaluación
Los entrevistadores fueron los coordinadores del
estudio posdoctoral y asociados graduados en investigación en psicología clínica infantil. Antes de la realización de entrevistas el personal completó un
detallado programa de formación. Esto incluyó la
didáctica seguida por una valoración de un simulacro,
videograbación, y entrevistas en vivo. Después de
establecer la fiabilidad (κ ≥ 0,70) en cada etapa, los
entrevistadores fueron grabados en vídeo realizando
entrevistas en vivo, las cuales fueron codificadas por
el coordinador del proyecto posdoctoral. Después de
alcanzar la fiabilidad (κ ≥ 0,70), los entrevistadores
realizaron entrevistas independientes. Además, el
investigador principal confrontaba cada valoración
basal en una entrevista cara a cara con los entrevistadores en la cual se discutía individualmente cada síntoma del estado de ánimo. Se prepararon informes de
todas las entrevistas; incluían la descripción de cada
síntoma del estado de ánimo y su puntuación de severidad. Esto proporcionó alineamiento continuado de
las técnicas de valoración entre los entrevistadores.
Adicionalmente, el coordinador del proyecto puntuaba
videograbaciones del 10% de entrevistas; si se detectaba una “desviación” los entrevistadores repetían los
procedimientos de entrenamiento hasta que se restablecía la fiabilidad. Las entrevistas de seguimiento las
Tabla 2. Características basales de la cohorte intención de tratara
Variable
Edad, media (SD), años
Hombres, %
Blancos, %
Estructura familiar 2 progenitores, %
Renta anual, mediana (amplitud) $
Historia familiar de manía o depresión, %
Puntuación MSI actual, media (SD)
Trastornos del espectro bipolar, %
Funcionamiento global, puntuación
CGAS actual, media (SD)
Salud mental del cuidador,
puntuación PDI, mediana (media [SD])b
Comorbilidad, %
Ansiedad
Trastornos de conducta o trastorno
oposicional desafiante
ADHD
Tratamiento inmediato
Control lista de espera
10.0 (1.3)
76
94
68
40 000-59 000 (>20 000 to <100 000)
85
32.5 (13.3)
70.5
9.8 (11.2)
71
89
70
40 000-59 000 (>20 000 to <100 000)
84
31.4 (16.1)
69.0
1 (1.5 [1.6])
2 (1.8 [1.5])
67
70
(n=78)
43.0 (8.0)
97
86
(n=87)
44.4 (8.8)
97
93
Abreviaciones: ADHD, trastorno de déficit de atención /hiperactividad; CGAS, Escala de Evaluación Global del Niño; MSI, Índice de gravedad del estado de ánimo; PDU, entrevista de Diagnóstico Psiquiátrico
a
Todas las diferencias entre grupos son no significativas
b
La puntuación es el número de diagnósticos a lo largo de la vida
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7
llevaron a cabo investigadores graduados asociados a
quienes se ocultaba el estatus del tratamiento.
Informantes
Las familias auto-identificaron un informante principal de los padres. Tanto este progenitor como el niño
proporcionaron información a lo largo del estudio. Si
estaba disponible un informante secundario de los
padres también proporcionaba información.
Protocolo de valoración
Se empleó una extensa recogida de datos multiinformante, multimodal para determinar los diagnósticos, en consonancia con las recomendaciones de la
literatura sobre la evaluación de niños.30 Los participantes fueron compensados para cada evaluación. En este
informe se describen los instrumentos usados.
Instrumentos
Formulario demográfico
El padre principal fue entrevistado para determinar
la estructura familiar (por ejemplo, casado, padres biológicos, monoparental, adoptivos); el grado de contacto
que los informantes primario y secundario tenían con el
niño, (por ejemplo, diaria, episódica); relación con el
niño (por ejemplo, padres biológicos, padrastro o
madrastra); número de niños en el hogar, la raza (se
ofrecieron a los padres las distintas posibilidades, incluyendo otras, esto se hizo para cumplir con las guías
federales de presentación de informes y, si se reportaba
suficiente variabilidad, para investigar la raza como una
variable moderadora en los análisis secundarios); el
nivel educativo y la ocupación de los informantes paternos y el nivel de renta.
Cronograma de los trastornos del estado
de ánimo
Con los padres principales se completó un cronograma semiestructurado de los síntomas del estado de
ánimo. Esto permitió una evaluación cuidadosa de los
8
episodios del estado de ánimo y diagnósticos, así como
de condiciones de comorbilidad mediante la incorporación de la información en el contexto de la historia del
desarrollo, la historia del tratamiento de la salud física
y mental y la respuesta, los eventos psicosociales, y otra
información colateral que pudiera influenciar el diagnóstico. Este cronograma permitió al entrevistador
identificar los "peores" episodios para puntuar con
medidas de la gravedad de los síntomas estructuradas y
semiestructuradas. Las guías para la construcción de
este cronograma se publican en otro artículo.31
Entrevista de Niños para Síndromes Psiquiátricos
y los Formularios para Padres
La Entrevista de Niños para Síndromes
Psiquiátricos y los Formularios para Padres32 y la
Entrevista de Niños para Síndromes Psiquiátricos –
Versión Padres33 son entrevistas psiquiátricas estructuradas diseñadas para evaluar psicopatologías según
los criterios del DSM-IV en investigación clínica y
epidemiológica. La Entrevista de Niños para
Síndromes Psiquiátricos y los Formularios para
Padres y la Entrevista de Niños para Síndromes
Psiquiátricos – Versión Padres - evalúan 20 síndromes, de conducta, de ansiedad, de estado de ánimo y
otros, así como estresantes psicosociales. Se ha
demostrado la fiabilidad y validez en poblaciones
ambulatorias e internas, con un alta fiabilidad testretest y entre moderadas y altas correlaciones con los
diagnósticos al alta.34, 38 La Entrevista de Niños para
Síndromes Psiquiátricos se empleó porque sus propiedades psicosométricas imitaban a las de otras
entrevistas estructuradas a la vez que ofrecían ventajas pragmáticas, incluyendo un menor tiempo de
administración, un detallado manual de entrenamiento, facilidad de administración y un folleto de respuestas concisas. 39 Estos instrumentos se
administraron en la basal para documentar el cronograma y la presencia o ausencia en aquel momento de
síntomas psiquiátricos y diagnósticos. La fiabilidad
entre evaluadores para la entrevista de niños para síndromes psiquiátricos y para la entrevista de niños
para síndromes psiquiátricos –versión padres - fue
sustancial (κ = 0,82 y 0,78 respectivamente) basado
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en métodos comúnmente utilizados para la categorización de acuerdo entre evaluadores.49
Escala de Puntuación de la Depresión
en Niños – Revisada:
La Escala de Puntuación de la Depresión en Niños
– Revisada (CDRS-R) es una escala clínica de 17 ítems
para la valoración de la severidad de la depresión en
niños de edades entre los 6 y los 17 años.41 La CDRS-R
se correlaciona significativamente con las puntuaciones
clínicas globales de depresión y diferencia grupos clínicamente definidos de niños que difieren en la gravedad
de la depresión. La fiabilidad entre evaluadores en estudio previos es alta (r = 0,86), como también lo es la fiabilidad de test-retest a las 4 semanas (r = 0,81).41 el
CDRS-R se administró al padre informante principal y
al niño en cada evaluación para monitorizar la gravedad
de los síntomas depresivos en las 2 semanas previas. La
fiabilidad entre evaluadores en esta muestra fue sustancial (κ = 0,68).
Escala de Evaluación de la Manía
La Escala de Evaluación de la Manía (MRS) es una
escala de evaluación clínica de 11 ítems para síntomas
maníacos.42 La MRS se creó para su uso en adultos pero
se ha adaptado para su uso en niños.43-44 Estudios previos
sugieren que su fiabilidad y validez son aceptables para
niños.43-44 La MRS se administró al padre informante
principal y al niño en cada sesión para monitorizar la
severidad de los síntomas maníacos en las 2 semanas
previas. La fiabilidad entre evaluadores fue sustancial
(κ = 0,71).
Índice de Severidad del Estado de Ánimo
El Índice de Severidad del Estado de Ánimo (MSI)
es un índice de la gravedad total de los síntomas maníacos y depresivos en los niños. El MSI se creó para proporcionar una única variable principal para el estudio
de niños con trastornos mayores del estado de ánimo.
Se calcula con las puntuaciones del CDRS-R y el MRS
según: ([(puntuación del CDSR-R -17) x 11/17] + puntuación del MRS). Esto es válido para el CDSR-R que
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tiene una puntuación mínima de 17 (vs. 0 del MRS) y
para el mayor número de ítems del CDRS-R. También,
como ambas escalas tiene índices de irritabilidad, se
ponderan a la mitad en cada escala para evitar doble
contabilidad. El MSI tiene un rango potencial de puntuación entre 0 y 116. Finalmente se definieron operativamente cuatro categorías de severidad del trastorno
del estado de ánimo: MSI por debajo de 10 representa
síntomas mínimos, puntuaciones entre 11 y 20 representan síntomas leves, puntuaciones de 21 a 35 síntomas equivalen a síntomas moderados y puntuaciones
superiores a 35 indican síntomas graves. Las puntuaciones del MSI se calcularon mediante las puntuaciones
CDRS-R y MRS en cada evaluación.
Test breve de inteligencia de Kaufman
El Test Breve de Inteligencia de Kaufman es un test
breve y estandarizado usado para estimar habilidades
verbales y no verbales. Las normas se basan en muestras
estandarizadas nacionalmente. La fiabilidad y la validez
están bien establecidas.45 El Test Breve de Inteligencia
de Kaufman se administró en la basal para proporcionar
una estimación de la inteligencia de los niños.
Entrevista Psiquiátrica Diagnóstica
La Entrevista Diagnóstica Psiquiátrica (PDI) es
una entrevista diagnóstica estructurada para evaluar 17
diagnósticos psiquiátricos en adultos. La PDI se administró a los progenitores informantes principal y secundario para asegurar la presencia o ausencia de
diagnósticos psiquiátricos. La fiabilidad entre evaluadores fue sustancial (κ = 0.64). Debido que varios participantes tenían solo 1 padre que proporcionaba datos
de la PDI, en este estudio se usaron solamente las puntuaciones de la PDI de los padres informantes principales (es decir, el número de diagnósticos psiquiátricos a
lo largo de la vida).
Elegibilidad y reunión de consenso
El equipo de evaluación (investigador principal,
coordinador postdoctoral y los entrevistadores) se reu-
9
nían durante las 48 horas siguientes a una evaluación
para determinar la elegibilidad del estudio y la categoría del diagnóstico (es decir, espectro depresivo o
espectro bipolar). Una vez se confirmaba la elegibilidad
del estudio, el investigador principal y el co-investigador (Jill Godberg Arnold PhD) ambos psicólogos clínicos infantiles con amplia experiencia en trastornos del
estado de ánimo infantil, revisaron separadamente
todos los datos de las valoraciones para asignar un diagnóstico específico de trastorno del estado de ánimo.
Esto se hizo enmascarado para las condiciones del tratamiento del participante. Tras completar las valoraciones independientes, completaron una reunión de
consenso para comparar valoraciones y acordar el diagnóstico final. El acuerdo en la categoría del diagnóstico
(esto es, trastorno bipolar vs. depresión) fue alto (κ =
0.80). Este procedimiento de reunión de consenso se
repitió tras cada evaluación; los evaluadores siguieron
ciegos al estatus de tratamiento.
Intervención
Facilitadores de grupo
Los grupos paternales fueron facilitados por la
experiencia de terapeutas de nivel doctorado (2 psicólogos [Jill Goldberg Arnold, PhD y Catherine Malkin,
PhD] y un trabajador social [Kitty W. Soldano, PhD,
LISW]). Los grupos de niños tenían un terapeuta prin-
cipal (2 coordinadores del estudio, psicólogos clínicos
infantiles postdoctorados [Barbara Mackinaw-Koons,
PhD y Jarrod Leffler, PhD]) y un estudiante de doctorado avanzado en psicología clínica infantil [Colleen
Quinn, MA] y un co-terapeuta (12 estudiantes graduados en psicología clínica infantil). Los facilitadores de
grupo recibieron entrenamiento y supervisión semanal
del grupo por le investigador principal. Se realizaron 22
grupos de 8 sesiones.
Contenido del programa
Cada sesión empezaba y terminaba con padres y
niños juntos. Durante la media parte de cada sesión de
grupo, los padres y los niños se reunían separadamente.
Las sesiones de los niños y la de los padres estaban
conectadas temáticamente (Tabla 3).
Los líderes de grupo usaban un manual de tratamiento que especificaba el contenido de la sesión. A
padres y niños se les proveía de un libro de trabajo para
seguir las presentaciones de los líderes. Estos libros
tenían espacios para anotar los temas de las presentaciones e incluían hojas de deberes que se explicaban en
cada sesión. Los líderes de grupo animaban a los participantes a preguntar, solicitar aclaraciones, o a buscar
información adicional de cualquier manera. Las sesiones se daban al final de la tarde en días laborables para
acomodar las agendas de escuela, trabajo y otras activi-
Tabla 3. Contenido de la sesión de Psicoterapia psicoeducacional multifamiliar
Nº sesión
1
2
3
4
5
6
7
8
10
Grupo padres
Grupo niños
Trastornos del estado de ánimo de los niños y sus síntomas
Trastornos del estado de ánimo de los niños y sus síntomas
“Sistemas de cuidados”: servicios de salud mental
y educacionales
“Kit de herramientas” para manejo de síntomas y emociones
Desarrollo de resolución de conflictos y habilidades
afrontamiento
Desarrollo de resolución de conflictos; ejercicios de
para – piensa – planea – haz - comprueba
Medicaciones: nombres y clases de medicaciones; monitorización, efectividad y efectos adversos
Ciclo familiar negativo; revisión de la primera mitad
del programa
Mejora de las habilidades de comunicación verbal y no verbal
Manejo de síntomas
Revisión de la segunda mitad del programa, graduación
Medicaciones: síntomas y medicinas que los tratan;
“nombrando al enemigo”
Conexión entre pensamientos, sentimientos y acciones, ejercicios de pensamiento - sentimiento – acción
Mejora de las habilidades de comunicación no verbal
Mejora de las habilidades de comunicación verbal
Revisión y graduación
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dades de la familia. Dada la hora y con el ánimo de
crear un ambiente acogedor, se proporcionaba un ligero refrigerio. Se ofrecía el cuidado de los hermanos y
hermanas que no participaban en el estudio y se facilitaba el aparcamiento a las familias. Había 3 objetivos
principales para el grupo: apoyo social, información y
construcción de habilidades.
Dado que no se hicieron puntuaciones estandarizadas de la fidelidad del terapeuta, cada sesión de terapia
era revisada en una supervisión hora a hora por el
investigador principal, normalmente en las 24 horas
siguientes a la sesión, para asegurar que se cubría el
contenido de la sesión y para monitorizar cualquier preocupación clínica.
Análisis estadístico
Los datos se manejaron usando la versión 8 del
software SAS (SAS Institute, Inc, Cay, North
Carolina). Los test estadísticos para los modelos de
efectos lineales medios (LME) se calcularon usando la
versión estadística 7.0 del software S-PLUS (Insightful
Corp. Seattle, Washington). Los test de estadística básica (por ejemplo, test de la t y χ2) se llevaron a cabo al
nivel de significancia α = .05. Los intervalos de confianza se reportaron al nivel del 95%.
Los modelos LME del MSI usaron la muestra total
por intención de tratar (ITT) sobre todas las valoraciones disponibles para ayudar a separar los efectos de la
recuperación espontánea de los del tratamiento. El
modelo LME 47,48 comparó las puntuaciones del MSI
entre los grupos de IMM y WLC. Modelar las intersecciones como efectos aleatorios valió para las correlaciones entre observaciones en momentos distintos de los
mismos participantes. Los efectos básicos fijados en el
modelo LME incluyeron el grupo de tratamiento, el
tiempo desde la inclusión, y la interacción grupo x
tiempo. Este último efecto era el parámetro de interés,
midiendo las posibles diferencias de grupo (IMM o
WLC) en la tasa de cambio en la puntuación del MSI.
Se añadieron parámetros adicionales para explicar un
natural enlentecimiento en la puntuación de mejora del
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grupo de IMM (efecto fijado a los 18 meses) tras 12
meses así como la incrementada puntuación de mejora
del grupo WLC tras recibir tratamiento (interacción
grupo x efecto 18 meses). El efecto neto de estos 2
parámetros era ajustar las puntuaciones medias del MSI
de 18 meses exactamente para cada grupo permitiendo
al parámetro clave interacción grupo x tiempo reflejar
las diferencias de puntuaciones solamente durante el
primer año.
Se observó que en la condición WLC la psicopatología paterna se relacionaba con el abandono, dado que
un número de participantes con puntuaciones bajas de
PDI y MSI abandonaron durante el primer año. Esta pérdida tenía el potencial de inflar el efecto aparente del tratamiento a los 12 meses comparando el grupo IMM con
solamente aquellos del grupo WLC que mantenían signos significativos. Por tanto, en el modelo LME se incluyó la puntuación PDI para reducir el sesgo de pérdida
diferencial sobre el efecto estimado del tratamiento.
De la proporción entre probabilidades para los
modelos49 se derivó un test de proporción de probabilidad con y sin el término interacción grupo x tiempo.
Esto se usó para comprobar la hipótesis principal de
que la gravedad del estado de ánimo decrece más rápidamente durante el periodo de 1 año cuando de proporciona MF-PEP.
Se realizó un análisis por Intención de Tratar (ITT)
como test más conservador y apropiado para efectos del
tratamiento. Sin embargo, para determinar los efectos
de la MF-PEP sobre aquellos que participaron en una
proporción sustancial de la intervención, se completó
un segundo análisis, testando el mismo modelo LME
descrito anteriormente con los que completaron el tratamiento, definidos como aquellos que completaron 6 o
más sesiones de MF-PEP.
Resultados
Muestra del estudio
La cohorte de ITT incluyó 165 participantes. De
estos, 35 se perdieron en el seguimiento antes de asistir
11
Los 78 participantes de IMM fueron tratados (es
decir, asistieron a ≥ 1 sesión de MF-PEP); 69 (88%)
completaron el tratamiento (es decir, asistieron a ≥ 6
sesiones de grupo). De los 87 participantes en WLC, 5
(60%) fueron tratados y 47 (54%) completaron el tratamiento. No se observaron efectos secundarios a lo largo
de los 18 meses del tratamiento.
Principales Informaciones obtenidas
Muestra ITT: La diferencia estimada en pendientes en el modelo LME (interacción grupo x tiempo) fue
de 6.48 puntos MSI durante los 12 meses iniciales (SE
= 3,04; intervalo de confianza 95%, 0,48-12,48). Esto
significa que los participantes IMM en el primer año
experimentaron un descenso en sus puntuaciones
medias de MSI de 6.48 más que el grupo WLC (tamaño de efecto = 0,53). Tras la participación del grupo
WLC en MF-PEP, experimentaron un descenso de su
puntuación MSI de 3.50 puntos durante los 6 últimos
meses de seguimiento. Aunque esta mejora no era estadísticamente significativa debido al corto tiempo de
observación del grupo WLC tras su tratamiento, la tasa
esperada de mejora de 7.00 (2 x 3.50) puntos MSI por
año para el grupo WLC fue bastante similar a los 6.48
puntos por año observados para el grupo IMM.
El test de proporción de probabilidad comparó la
bondad de ajuste de 2 modelos al conjunto de datos
actuales: el modelo completo y el modelo excluyendo
la interacción grupo x tiempo. Este test fue significativo (χ21 = 4.55; P =.03) indicando que el modelo completo era más probable.
Los otros parámetros estadísticamente significativos
del modelo fueron el tiempo, con los dos grupos, mostrando una tasa de mejora de 3.82 puntos MSI por año
(SE = 0.82) y puntuación PDI con un aumento asociado
12
de 2.00 puntos MSI para cada diagnóstico paterno reportado (SD = 0.61). El grupo (IMM y WLC) y los parámetros tiempo a los 18 meses no fueron significativos.
Según el modelo, estos efectos eran aditivos; por ejemplo: para un paciente tratado con 1 diagnóstico paternal
más que un paciente no tratado comparable (para la puntuación MSI inicial) se predijo una puntuación MSI que
era 1.82 puntos MSI (1 año de efecto de tratamiento +
efecto PDI = 3.82 – 2 = 1.82) menor que la del paciente
no tratado tras 1 año. La Figura 2 ilustra las respuestas
medias observadas y el modelo LME se ajusta para los
grupos IMM y WLC usando la muestra ITT.
Muestra de Completadores del Tratamiento
El análisis de la muestra de completadores del tratamiento produjo unos resultados generales bastante
similares a los encontrados para la muestra ITT excepto que el efecto del tratamiento fue aparentemente
mayor. De nuevo hubo una diferencia significativa en
Fig.2. Puntuación Media del Índice de severidad del trastorno de ánimo (MSI) por grupo en la muestra por intención
de tratar.
35
Puntuación media MSI
a MF-PEP, quedando 130 participantes que asistieron
al menos a 1 sesión de tratamiento (Figura 1) (ver
Epígrafe Participantes, pág. 7). Todos los participantes
fueron contactados para valoraciones de seguimiento e
incluidos en el análisis ITT.
30
25
20
0
6
Inmediata (observada)
Inmediata (ajustada)
Tiempo, meses
12
18
Lista de espera (observada)
Lista de espera (ajustada)
Las líneas continuas representan el modelo lineal de efectos mixtos; los puntos
de datos, los valores observados. El grupo de tratamiento inmediato asistió a psicoterapia psicoeducacional multifamiliar tras la evaluación inicial y el grupo
control de lista de espera asistió a psicoterapia psicoeducacional multifamiliar
tras 12 meses de evaluación.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 66 - 2012
pendientes (χ21 = 5.99; P =.01), estimada ahora como
8.17 puntos MSI durante el periodo inicial de 12 meses
(SE = 3.35; intervalo de confianza 95%, 1.58 – 14.75).
Esto es, durante el primer año los completadores del
tratamiento IMM experimentaron un descenso en sus
puntuaciones MSI medias que fueron de 8.17 puntos
más que las del grupo WLC (SE = 0.68). Este es un
efecto mayor que el observado en la muestra debido
principalmente al hecho de que el grupo WLC en la
muestra de completadores del tratamiento, no parecían
mejorar tanto durante el primer año como lo hizo el
grupo WLC en la muestra ITT. El cambio en el grupo
IMM fue casi idéntico en ambas muestras. La Figura 3
ilustra las respuestas medias observadas y el modelo
ajustado para los grupos IMM y WLC usando la muestra de completadores del tratamiento.
Comentario
Este estudio evaluó la eficacia de MF-PEP para
Fig.3. Puntuación Media del Índice de severidad del trastorno de ánimo (MSI) por grupo en la muestra de completadores del tratamiento.
Puntuación media MSI
35
30
25
20
0
6
Inmediata (observada)
Inmediata (ajustada)
Tiempo, meses
12
18
Lista de espera (observada)
Lista de espera (ajustada)
Las líneas continuas representan el modelo lineal de efectos mixtos; los puntos
de datos, los valores observados. El grupo de tratamiento inmediato asistió a psicoterapia psicoeducacional multifamiliar tras la evaluación inicial y el grupo
control de lista de espera asistió a psicoterapia psicoeducacional multifamiliar
tras 12 meses de evaluación.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 66 - 2012
niños con trastornos de los espectros depresivo y bipolar. Los resultados indicaron que la MF-PEP se asociaba con la mejora en la gravedad de los síntomas del
estado de ánimo en comparación con el WLC durante
un periodo de seguimiento de 1 año. Además, los participantes en IMM mantenían sus pendientes de mejoría
de los síntomas de estado de ánimo a lo largo de los 18
meses de evaluación. Cuando tras 12 meses los participantes en WLC recibían tratamiento, mostraban un
patrón similar de mejoría de los síntomas de estado de
ánimo. Esta tendencia se acercó pero no alcanzó significancia estadística. Esto puede deberse al limitado
periodo de seguimiento (6 meses) para el WLC tras el
inicio del tratamiento. Por tanto, los efectos del tratamiento MF-PEP pueden ser acumulativos, necesitando
más de 6 meses para alcanzar significancia clínica y
estadística tal como se observó en el grupo IMM. Por lo
que sabemos, este es el primer ensayo controlado de
una intervención psicosocial para diagnósticos clínicamente identificados del estado de ánimo en niños para
demostrar efectos significativos sobre los síntomas de
estado de ánimo durante un periodo de 18 meses de
seguimiento. La mejora observada en el grupo IMM en
relación al WLC es probable que sea clínicamente significativa ya que una diferencia de 6.48 puntos del MSI
puede representar una reducción moderada de varios
síntomas de estado de ánimo o una mayor reducción en
un menor número de síntomas.
Se animó a las familias a continuar recibiendo
otros tratamientos psicosociales y psicofarmacológicos
a lo largo de la participación en el estudio. Las familias
procedían de distintas regiones y recibieron varios grados de atención a la inclusión en el estudio, aunque en
la basal no había diferencias significativas entre los
grupos en el tratamiento. En un examen separado de los
datos demostramos que participar en MF-PEP mejoraba significativamente la calidad de los servicios empleados, mediado por la creencia de los padres en el
tratamiento.25 Por tanto, tal como había sido diseñada,
la MF-PEP ayuda a los padres a ser mejores consumidores de salud mental y, el acceder a servicios de más
calidad, consigue un descenso de la gravedad de los síntomas de los niños. Esto es particularmente destacable
dado que este estudio no está controlado por el manejo
13
de la medicación como han hecho, hasta hoy, otros
estudios de intervenciones orientadas psicoeducacionalmente.7-10,13,14
El tratamiento con MF-PEP es relativamente
breve, consistiendo en 8 sesiones semanales consecutivas. Esta brevedad incrementa la aceptación por parte
de las familias, así el 89% de las familias ITT se consideraron completadoras (es decir, asistieron ≥ 6 de 8
sesiones). Aunque muchos estudios de tratamiento no
reportan datos de la asistencia al tratamiento, estos
resultados se comparan favorablemente con los del
Estudio del Tratamiento para Adolescentes con
Depresión, una investigación muy conocida y muy controlada en la que aproximadamente el 82% de los participantes se mantenían en su brazo de tratamiento
asignado a lo largo de 12 semanas de tratamiento
agudo.50 Hay potencial de que la MF-PEP sea coste
efectiva dado que se maximiza el tiempo del clínico al
tener a múltiples pacientes en cada sesión. Dado que los
niños con depresión y trastorno bipolar pueden asistir a
MF-PEP, los clínicos en clínicas medias y grandes
deberían ser capaces de encontrar suficientes participantes por grupo.
La muestra del estudio consistía principalmente de
niños blancos y sus familias. Si bien es coherente con
otros estudios de niños con trastornos del estado de
ánimo en esta franja de edad,12-14,28,29 es cuestionable si
estos resultados son generalizables a niñas y a individuos de otras razas y etnias. La mayoría de participantes
fueron remitidos por proveedores de tratamientos de
salud mental pero una minoría sustancial (38%) fueron
auto remitidos mediante el boca – oreja y anuncios del
estudio. Se desconoce si los resultados hubieran sido
diferentes con una muestra de niños remitidos sólo clínicamente. Para obtener una muestra representativa se
usaron relativamente pocos criterios de exclusión. Los
participantes tenían múltiples comorbilidades y provenían de estructuras familiares y económicas diferentes. Se
precisa más información para determinar si la MF-PEP
será efectiva en centros de salud ambulatorios pero
muchas características de esta muestra (con la excepción
de la raza) reflejan la heterogeneidad de los niños con
trastornos del estado de ánimo que buscan tratamiento.
14
Finalmente, este estudio usó una condición de
WLC en lugar de un grupo placebo control. Todos los
participantes continuaron recibiendo TAU a lo largo del
estudio permitiendo la comparación de MF-PEP más
TAU vs. TAU sólo. Sin embargo, este estudio no puede
descartar la posibilidad de que los efectos observados
fueran debidos exclusivamente a atender a un grupo
con familias experimentando problemas similares, más
que a otros componentes específicos del tratamiento.
Un grupo de control activo como uno inespecífico de
cuidado habitual usado por Goodyer y col.51 hubiera
abordado esta limitación y podría haber producido
resultados diferentes. Futuros estudios deben investigar
posibles mediadores de MF-PEP para niños con trastornos del estado de ánimo. Evidencias recientes sugieren
que el conflicto familiar y el estilo de la resolución de
problemas pueden moderar la respuesta a la medicación
en niños con trastorno bipolar52; por tanto, la MF-PEP
puede llevar a una mejora modificando interacciones
familiares ineficaces. Análisis secundarios del conjunto
de datos actuales permitirá la investigación de efectos
específicos de MF-PEP en niños con depresión y en
niños con trastorno bipolar.
Los participantes que abandonaron el estudio antes
de completar la MF-PEP tenían un perfil de estado de
ánimo diferente antes de abandonar. Numerosos participantes del WLC que abandonaron antes de recibir
MF-PEP experimentaron un significativo descenso de
los síntomas del estado de ánimo en los 6 meses
siguientes a la entrada en el estudio. Dado que las referencias del estudio se proporcionaron a petición de las
familias, es posible que estas familias buscaran otro tratamiento y no desearan el MF-PEP 1 año más tarde por
lo que descontinuaron la participación. La psicopatología paterna, que se asociaba con peores resultados en
ambos grupos IMM y WLC, se correlacionó negativamente con abandonos en el grupo WLC. Esto sugiere
que los niños con padres más proactivos tenían mayor
probabilidad de recuperación espontánea mientras estaban en lista de espera de MF-PEP. Estos padres pueden
haber sido más capaces de buscar un tratamiento eficaz
para sus hijos durante este período, y vieron poca necesidad de MF-PEP adyuvante un año más tarde. La psicopatología de los padres y el historial de tratamiento
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de los niños son consideraciones importantes cuando se
trata a niños con trastornos del estado de ánimo y pueden moderar los resultados de la MF-PEP. Un examen
más cuidadoso de los parámetros relacionados con el
abandono precoz informará probablemente la investigación de los moderadores y mediadores del tratamiento MF- PEP.
El tratamiento con MF-PEP es una intervención
prometedora para niños con trastornos del estado de
ánimo. En comparación con los niños que recibieron
TAU, los niños que recibieron MF-PEP inmediata mostraron reducciones en los síntomas del trastorno del
estado de ánimo. El grupo WLC mostró una tendencia
no significativa en la reducción de los síntomas del
estado de ánimo en los 6 meses posteriores a la recepción del tratamiento. Los médicos que tratan a niños
pueden incorporar en su práctica componentes cognitivo-conductuales y los sistemas de familia de la MFPEP. Los investigadores que investigan las
intervenciones psicosociales para los trastornos del
estado de ánimo pueden considerar la comparación de
la eficacia relativa de la MF-PEP, con la de otras intervenciones psicosociales para los niños con depresión y
trastorno bipolar, así como posibles moderadores y
mediadores de tratamiento.
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