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Metatest Plus, sangre y orina
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Fecha de nacimiento:
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Centro Sanitario:
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Consanguinidad:
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Datos raciales significativos: _____________________________________
NO
Fecha de toma de muestra: ____________
Enfermedad principal: ________________________________________________________________________________________
- Diabetes:
- HTA:
Si
Si
No
No
- Enfermedad Poliendocrina:
- Neurológica:
Si
Si
No ---------------------------------------------------------------------
No ------------------------------------------------------------------------------------
- Intolerancia alimentación:
Si
No ---------------------------------------------------------------------
- Enfermedad Autoinmune:
Si
No ---------------------------------------------------------------------
- Trastorno Psiquiátrico/ conducta:
Si
No ------------------------------------------------------------
Manifestaciones bioquímicas:
- Acidosis:
SI
NO (pH _____ , Bicarbonato ________
Lactato ________)
- Anión GAP: (Na – Cl + Bicarbonato) _____
- Hipoglucemia:
SI
NO
Valores mínimos de glucemia _________________
- Cetosis:
SI
NO
Sangre ____________
Orina ____________
- Puebas hepáticas: GOT (AST)_____GPT (ALT) ____ GGT ____ Bilirrubina T ___ D _____
Coagulación TP(%) _____ TTPA______
- Amonio: ________; CPK ________; Ácido Úrico _______; Otros __________________________________
- Orina: Densidad ______________
pH ____________
Olor Particular:
SI
NO
Datos clínicos significativos:
Medicamentos que se le administran al paciente:
Fecha ______________
Firma Médico solicitante
A CUMPLIMENTAR POR LA GERENCIA DEL CENTRO
Aprobación de gasto por parte de la Dirección/Gerencia
Sello/firma
DIRECCIÓN DE ENVIO Y FACTURACIÓN
Centro Metabólico Avanzado de Cantabria S.L.
C/Juan de la Cosa 17, Ent. izq.
39004 Santander
CIF: B 39796313
Tel: 942 214 204 Fax: 942 052 034
www.cdemac.es - [email protected]
Fecha
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por la Dirección/ Gerencia
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LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
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