Download consentimiento informado para puncion aspirativa transtimpánica

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PUNCION ASPIRATIVA TRANSTIMPÁNICA/TUBOS DE VENTILACION
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Run N° ………………………………………………………..........
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ………………………………………………………
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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La PUNCIÓN ASPIRATIVA TIMPÁNICA o PAT, con o sin colocación de tubos de
ventilación, es una cirugía que se realiza para tratar una enfermedad llamada OTITIS
MEDIA CON EFUSIÓN que consiste en la persistencia de líquido en el oído medio,
con episodios de otitis media aguda recurrente o una OTOPATÍA ADHESIVA, es
decir una alteración de la membrana timpánica, en la que el tímpano se ha retraído
con riesgo de generar un daño irreversible en la membrana y/o en la cadena de
huesecillos. Para ello se realiza bajo visión microscópica una pequeña incisión en el
tímpano, a través de la cual se aspira el contenido del oído medio y se coloca un
pequeño tubo de drenaje, para evitar que éste se cierre, permaneciendo en ese lugar
un tiempo variable, que suele oscilar entre seis meses y un año.
La intervención puede realizarse bajo anestesia general o local dependiendo de la
colaboración del paciente.
Tras la intervención, pueden aparecer ligeras molestias en el oído, así como la salida
de secreciones de aspecto mucoso o sanguinolento.
El paciente permanecerá unas horas hospitalizado y los controles se realizarán de
forma ambulatoria en las consultas externas o policlínico.
Como norma general, mientras lleve colocado el tubo de ventilación deberá evitar
que penetre agua en el oído, para evitar infecciones.
BENEFICIOS ESPERABLES: Mejoría de la audición, disminución de los riesgos de
retracción de la membrana timpánica y disminución de los episodios de otitis media
aguda.
RIESGOS ESPECÍFICOS MAS FRECUENTES: En general son foco frecuentes,
pero se pueden percibir pequeñas hemorragias, infección en el oído con dolor y
supuración, rechazo y expulsión del tubo de drenaje, introducción del tubo en el oído
medio, formación de colesteatoma tardío (introducción de piel al interior del oído
medio) y la aparición de una perforación residual.
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Más raro aún, pérdida absoluta de la audición o cofosis, acúfenos (ruidos en el oído),
vértigos, la llamada disgeusia (alteraciones de la sensación gustativa) y una parálisis
facial, es decir de los músculos que mueven la cara.
Además de todo ello, las complicaciones propias de toda intervención quirúrgica y las
relacionadas con la anestesia general.
En general, el riesgo quirúrgico aumenta en relación con la edad, la cantidad y la
gravedad de las enfermedades padecidas.
PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS: En caso de persistir esta condición por más
de seis semanas no se ha descrito un tratamiento alternativo efectivo. Para la
otopatía adhesiva no existe otra alternativa terapéutica y se debe realizar una
evaluación periódica del oído para advertir la presencia de un colesteatoma.
En caso de NO EFECUARSE ESTA INTERVENCIÓN, el paciente continuará con su
pérdida de audición pudiendo, además, sufrir episodios inflamatorios agudos o,
incluso la evolución de su otitis hacia otras formas de enfermedad del oído medio.
RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES Y
PROFESIONALES:……………………………………………………………………………
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OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES:………………………………………
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3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de
salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la
intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y
humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no
se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o
anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
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4.- CONSIENTO que se me realice una PUNCIÓN ASPIRATIVA TIMPÁNICA.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………….…………
Firma Médico ………………………………………………………………………….………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………….….............
Firma Representante Legal …………………………………………………………………….
5.- RECHAZO que se me realice una PUNCIÓN ASPIRATIVA TIMPÁNICA.
He sido informado por el …………………………………………………….del examen
PUNCIÓN ASPIRATIVA TIMPÁNICA, así como de los beneficios y riesgos que se
esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique el examen PUNCIÓN
ASPIRATIVA TIMPÁNICA, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión
puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………….……..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………….………
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Firma Médico ………………………………………………………………………….….………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………….….............
Firma Representante Legal ……………………………………………………………..…………
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6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe una PUNCIÓN ASPIRATIVA TIMPÁNICA.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico ………………………………………………………………………….…………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………….…...........
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………
Nota: Documento de cuatro páginas.
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