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ESCUELAS PÚBLICAS DE ALBUQUERQUE INSPECCIÓN DE APARATOS AUDITIVOS EN LA ESCUELA PARA: PADRES /TUTOR RE: Nombre del estudiante _______________________________________________________ SE LLEVÓ A CABO UNA INSPECCIÓN DEL APARATO AUDITIVO HOY EN LA ESCUELA (_________________). LOS RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Y LAS RECOMENDACIONES SON: (Fecha) Favor de trazar un círculo en el lado que sea pertinente. ____ El apartado auditivo del lado (derecho/izquierdo) está en buenas condiciones. ____ El alumno no trajo a la escuela el aparato auditivo del lado (derecho/izquierdo). Favor de mandarlo a la escuela todos los días con el aparato auditivo. ____ Se nos informó que el (derecho/izquierdo) se ha perdido.(#:_____________________) ____ Las pilas del lado (derecho/izquierdo) estaban agotadas ___________________________ ____ El molde (derecho/izquierdo) ya no le queda bien. ____ Se le ha perdido el molde (derecho/izquierdo). Favor de buscarlo en casa. ____ El niño(a) tiene mucha cerilla en el oído (derecho/izquierdo). Se recomienda que vaya al médico para sacarle la cera.___________________________________________________ ____ El tubo del molde (derecho/izquierdo) se le reemplazó hoy o debe ser reemplazado. ____ El estudiante se quejaba de tener dolor en el oído (derecho/izquierdo) hoy. ____ Comuníquese conmigo lo antes posible. Problema(s) que tiene aparato auditivo. Favor de comunicarse con su proveedor. DERECHO IZQUIERDO Modelo: _________________________ Modelo:___________________________ Número de serie:___________________ Número de serie:____________________ __ Función intermitente __ Función intermitente __ Distorsión __ Distorsión __ Poco aumento __ Poco aumento __ Débil potencia de salida __ Débil potencia de salida __ El estuche de las pilas está __ El estuche de las pilas está desgastado / oxidado desgastado / oxidado. __ El estuche de las pilas está roto __ El estuche de las pilas está roto. __ El switch no funciona. __ El switch no funciona. __ Otros: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ AUDIÓLOGO:___________________________________ IN-SCHOOL HEARING AID CHECK SPANISH AU-13 (2/95) TELÉFONO:____________________
