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Revisión de la pérdida audi0va relacionada al envejecimiento y los factores extra au0vos asociados a las dificultades de comprensión Adrian Fuente, PhD Professeur adjoint, EOA, Faculté de médecine, Université de Montréal Chercheur, Centre de recherche de l’ins?tut universitaire de gériatrie de Montréal Montréal, Québec, Canada ¿Quién es adulto mayor? •  Cuando se comienza a recibir pensión. •  A la edad de 65 años o más para los países desarrollados. •  A la edad de 60 años o más para los países en vías de desarrollo. •  No existe una edad de corte que haya sido adoptada como criterio estandard para las Naciones Unidas, auque suelen u?lizar la edad de 60 años para referirse a los adultos mayores. Antecedentes •  278 millones de personas en el mundo presentan hipoacusia moderada a profunda •  La presbiacusia es la causa principal de la hipoacusia en adultos •  80% de los adultos mayores de 65 años estarían afectados Antecedentes •  Aproximadamente un 25 a un 40% de las personas sobre la edad de 60 años presentan una hipoacusia suficiente para causar problemas en la comunicación diaria (Cruickshanks et al., 1998). •  La prevalencia de un impedimento cogni?vo leve en aquellas personas sobre 65 años varía entre 3 a 18% (Portet et al., 2006), incrementándose con la edad (Lopez et al., 2003). •  Presencia de lesiones subclínicas en el sistema nervioso central. La principal queja en relación a la audición por parte de los adultos mayores es no entender el habla, principalmente en situaciones desfavorables…… y por ello consultan al audiólogo o médico Déficit cogni?vo (leve) Otros factores Hipoacusia Problemas de comprensión del habla Comencemos desde los más básico… Cambios a nivel del sistema audi0vo periférico •  CAE –  Crecimiento excesivo de vellos –  Incremento de cerumen –  Pérdida de caralago en el pabellón auricular –  Engrosamiento de la membrana ?mpánica •  Oído medio: –  Membranas menos flexibles –  Huesecillos mas rígidos –  Pérdida de elas?cidad de la trompa de Eustaquio Cambios a nivel del sistema audi0vo periférico Estría vascular –  Batería de la cóclea –  Al atrofiarse no logra mantener el metabolismo coclear Organo de Cor? –  Células ciliadas (degeneración) –  Amplificador coclear CCI y fibras aferentes, Células del ligamento espiral Disminución de la irrigación sanguínea en la cóclea Disminución en el número de fibras audi?vas a nivel del nervio audi?vo y vías audi?vas centrales Cambios en el SNAC •  Cambios estructurales –  Plas?cidad inducida por la hipoacusia –  Reducción en el tamaño neural, morfología y número –  Degradación de las vías audi?vas del tronco cerebral –  Reducción en la inhibición neural –  Procesamiento audi?vo central Tipos de Presbiacusia (Schuknecht, 1974) •  Metabólica: atrofia de la estría vascular y pared lateral •  Sensorial: afección de las células pilosas y células de soporte •  Neural: pérdida de fibras aferentes •  Mecánica: Rigidez de la membra basilar Datos basados en huesos temporales de cadáveres Presbiacusia metabólica Schuknecht y Gacek, 1993 •  Configuración plana en el audiograma •  A par?r de modelos con Jerbos, se ha demostrado que una alteración del potencial endococlear lleva consigo a una pérdida plana de los umbrales audi?vos. •  Se ha sugerido además que este ?po de presbisacusia se asocia con alteraciones cardiovasculares (Friedland et al., 2009). Presbiacusia Sensorial Schuknecht y Gacek, 1993 •  Curva con caída brusca en las frecuencias altas Presbiacusia neural Schuknecht y Gacek, 1993 •  Discriminación de la palabra pobre •  Regresión fonémica Presbiacusia mecánica (coclear) Schuknecht y Gacek, 1993 •  Configuración plana en el audiograma con un suave caida hacia las frecuencias agudas Envejecimiento biológico del sistema audi0vo •  Asociado a una combinación de factores, entre ellos –  Gené?cos –  Exposición a ruido (y químicos) –  Medicamentos –  Infecciones –  Enfermedades sistémicas –  Otros factores Presbiacusia o sociocusia? •  Presbiacusia: término dado por Roosa en 1885 •  Sociocusia: término dado por Glorig y Nixon en 1962 •  Obtención de umbrales audiométricos en poblaciones que han sido previamente chequeadas por antecedentes de riesgo versus aquellas que no han sido chequeadas. Distribución de umbrales audiométricos •  ANSI S3.44, 1996 •  ISO 7029, 2000 Allen y Eddins, 2010 Cambios a nivel cogni0vo –  Disminución de la memoria de corto plazo –  Disminución de la atención –  Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información –  Disminución en el acceso léxico CommiVee on Hearing, Bioacous0cs, and Biomechanics for the Na0onal Academy of Sciences (CHABA, 1988) Peripheral Hearing Loss Declines in the CANS Declines in Cognitive
Function Changes in Outer Hair Cells (OHC) Re-organisation of the CANS Memory Audibility difficulties Cochlear distortion Behavioural procedures
to evaluate the CANS Attention SPEECH COMMUNICATION PERFORMANCE IN
OLDER ADULTS Figure 1. Factors influencing declines in speech communication in older adults ) Hipoacusia periférica •  Muchos estudios han sugerido que la hipoacusia periférica es el predictor principal para tareas de discriminación de habla (Humes, 2009) ¿Cómo controlar por el efecto de la pérdida audi0va periférica? •  Evaluar adultos mayores con audición normal o casi normal en las frecuencias agudas. •  Mejorar la audibilidad de los esamulos y material compe??vo para las altas frecuencias (por sobre 1000 H). Lo anterior de forma individual o grupal. Cognición Cuando la pérdida audi?va periférica ha sido controlada… •  El promedio de los umbrales audi?vos de las frecuencias agudas ha dejado de ser el factor más importante del rendimiento en tareas de percepción de habla con audífonos •  Factores cogni?vos han aparecido como aquellos factores significa?vos (predictores) en las diferencias individuales en el rendimiento en tareas de percepción de habla (Humes, 2007). Importante •  Al exis?r correlación entre los umbrales en altas frecuencias y el rendimiento en tareas de percepción de habla, es importante considerar que los umbrales en altas frecuencias pueden ser en si un marcador de la disfunción coclear. Por tanto más que audibilidad, lo que se correlaciona es la disfunción coclear con el rendimiento en tareas de percepción del habla. Importante •  Sin embargo, al controlar la audibilidad para frecuencias altas del material verbal y lo anterior que resulte en la desaparición de la correlación entre umbrales en frecuencias altas y el rendimiento en la percepción de habla, quiere decir que el factor importante es de hecho la audibilidad. ¿Qué factores cogni0vos? •  Humes et al. (2006) –  Para escucha dico?ca: dos ?pos de tareas, atención dividida y atención selec?va. –  Condición dicó?ca y monoaural. Para una tarea de ignorar ciertos esamulos y repe?r esamulos específicos, existe una correlación fuerte en la tarea monoaural y dicó?ca. Qué factores cogni0vos? •  Humes et al. (2006) –  Por otra parte, existe una correlación moderada entre el rendimiento en la tarea dicó?ca y monoaural de atención divida y el span de dígitos. –  Por tanto, el rendimiento en tareas de escucha dicó?ca no puede ser atribuido únicamente a un déficit de modalidad (audi?va) específica. Qué factores cogni0vos? •  Jerger et al. (1991) –  Para la tarea de escucha dicó?ca, la varianza en el rendimiento en dicha tarea fue explicado en un 30% por hipoacusia en frecuencias altas y en un 13% por el rendimiento de la prueba digit-­‐symbol del WAIS-­‐R. Humes, 2005 Modalidad audi0va versus modalidad visual •  George et al. (2007) –  SRT versus TRT en un grupo de adultos mayores con audición normal y un grupo de adultos mayores con hipoacusia. •  Las correlaciones entre el TRT y el SRT fueron moderadas (significa?vas) para el grupo con audición normal y leves (no significa?vas) para el grupo con hipoacusia. Estudio adultos mayores usuarios de audífonos (Fuente & Hickson) •  El obje?vo del estudio ha sido determinar los aspectos relacionados a la función del sistema nervioso audi?vo central que se asocian con el beneficio de las ayudas audi?vas en adultos mayores (a par?r de 60 años). Estudio adultos mayores usuarios de audífonos (Fuente & Hickson, 2012) • 
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n=62 Edad promedio: 73.7 (61-­‐91) 24 hombres y 38 mujeres Todos usuarios de audífonos Presencia de hipoacusia bilateral simétrica Todos hablantes na?vos de inglés Estudio adultos mayores usuarios de audífonos (Fuente & Hickson, 2012) •  Se aplicaron una serie de pruebas de laboratorio y cues?onarios para determinar: –  Rendimiento en tareas relacionadas a la función del sistema nervioso audi?vo central –  Rendimiento en tareas cogni?vas de atención sostenida y memoria de trabajo –  Rendimiento en tareas de percepción del habla –  Beneficio de las ayudas audi?vas para dis?ntas tareas de escucha de la vida diaria Umbrales audiométricos Estudio adultos mayores usuarios de audífonos •  Prueba de dígitos dicó?cos –  Esta prueba evalúa el traspaso interhemisférico de la información audi?va –  Dos tareas se evalúan: separación e integración biaural. Lo anterior es lo mismo que atención selec?va y atención dividida. Modelo de escucha dicó0ca Estudio adultos mayores usuarios de audífonos •  Prueba de dígitos dicó?cos –  Esta prueba consiste en 20 presentaciones de dos pares dígitos en inglés, en donde cada par se presente de forma dicó?ca. Estudio adultos mayores usuarios de audífonos •  Prueba de dígitos dicó?cos –  Con el fin de controlar diferencias inter individuales para la audibilidad de frecuencias altas, el espectro frecuencial de cada dígito, previamente grabado, se filtró a par?r del tercer formante. En todos los dígitos se conservo hasta el segundo formante (alrededor de los 2000 Hz) Dígitos dicó0cos (n=62) Diferencias significativas entre ambos oídos para la
tarea de atención dividida
A par0r del gráfico anterior •  Como grupo, la tarea de atención dividida es más dincil que la tarea de atención selec?va. •  Cogni?vamente hablando, repe?r los 4 dígitos es más dincil que repe?r solo 2. •  Existen extremos en el gráfico, lo cual puede relacionarse con la capacidad de inhibición del canal contralateral (función ejecu?va) Posibles explicaciones Ventaja oído derecho •  Memoria de trabajo •  Audibilidad •  Atención –  Explorar los sujetos con valores extremos Hipótesis •  Ventaja de un oído sobre el otro solo en la tarea de atención selec?va : dificultades a nivel de la inhibición (función ejecu?va) •  Ventaja de un oído sobre el otro solo en la tarea de atención dividida : dificultades a nivel de la memoria de trabajo •  Ventaja de un oído sobre el otro en ambas tareas : alteración anátomo-­‐funcional del sistema audi?vo Ventaja del oído derecho en dígitos dicó0cos OD Selec0va OI selec0va OD dividida OI dividida 45 85 35 90 2.5 95 2.5 97.5 67.5 52.5 62.5 30 40 82.5 67.5 75 22.5 80 32.5 80 90 25 87.5 27.5 30 32.5 47.5 40 85 15 95 15 75 42.5 57.5 30 27.5 37.5 50 60 87.5 42.5 95 57.5 80 50 92.5 40 2.5 77.5 82.5 50 30 100 55 100 97.5 47.5 77.5 100 Tendencias •  Al exis?r una marcada ventaja del oído derecho o izquierdo en la tarea de atención selec?va, esta se man?ene en la tarea de atención dividida. •  Lo anterior implica que existe una sustrato anátomo-­‐
funcional de base que estaría afectado. Tendencias •  ¿Cuál sería ese sustrato anátomo-­‐funcional? –  Audibilidad –  Menor representación neuronal en una vía versus la contralateral –  Traspaso inter-­‐hemisférico –  Funcionalidad disminuída a nivel de corteza (derecha o izquierda) Tendencias •  Por otra parte se observa que en algunos sujetos existe una mejoría de los resultados en la tarea de atención dividida versus la tarea de atención selec?va. •  Lo anterior implica una dificultad a nivel de la inhibición del canal contralateral (función ejecu?va). Tendencias •  Por el contrario, al empeorar el rendimiento o bien aumentar la ventaja de un oído por sobre el otro en la tarea de atención dividida versus la tarea de atención selec?va, implica dificultades más bien a nivel de la memoria de trabajo. •  Tanto dificultades de inhibición como de memoria de trabajo tenderían a aumentar la ventaja (existente) de un oído sobre el otro. Efecto de la audibilidad Promedio umbrales oído derecho para frecuencias bajas 250-­‐ 2000 Hz Promedio umbrales oído izquierdo para frecuencias bajas 250-­‐ 2000 Hz Promedio umbrales oído derecho para frecuencias altas 3000-­‐ 8000 Hz Promedio umbrales oído izquierdo para frecuencias altas 3000-­‐ 8000 Hz Atención: recordemos que la señal acús?ca de cada uno de los dígitos fue filtrada a par?r del tercer formante (2000 Hz aproximadamente) Observar además posibles correlaciones con el auto reporte de funcionalidad audi?va Correlaciones •  Umbrales audi?vos del oído derecho en frecuencias bajas (250-­‐2000 HZ) –  VOD atención selec?va (-­‐) –  DD oído derecho atención selec?va (-­‐) –  DD oído derecho atención dividida (-­‐) –  Cues?onario de Ámsterdam (-­‐) Correlaciones •  Umbrales audi?vos del oído izquierdo en frecuencias bajas (250-­‐2000 HZ) –  VOD atención dividida (+) –  DD oído izquierdo atención selec?va (-­‐) –  DD oído izquierdo atención dividida (-­‐) –  Cues?onario de Ámsterdam (-­‐) Correlaciones •  Umbrales audi?vos del oído derecho en frecuencias altas (3000-­‐8000 HZ) –  Ninguna correlación significa?va fue encontrada (ni siquiera con el cues?onario de Ámsterdam) Correlaciones •  Umbrales audi?vos del oído izquierdo en frecuencias altas (3000-­‐8000 HZ) –  VOD atención selec?va (+) –  VOD Div – VOD Sel (+) –  DD oído izquierdo atención dividida (-­‐) Correlaciones •  No se observaron correlaciones entre las tareas de escucha dicó?ca/cues?onario de Ámsterdam y tareas de atención sostenida y memoria de trabajo. Hipótesis •  El oído izquierdo se ve más afectado por una hipoacusia (acceso reducido a la información acús?ca) en comparación al oído derecho. Lo anterior, aún cuando el grado de hipoacusia es igual en ambos oídos. •  Lo anterior ?ene importantes consecuencias para la rehabilitación audi?va. Hearing-­‐in-­‐noise test Percepción del habla en ruido HINT – sin audífonos P< 0.05
Correlaciones •  HINT oído derecho: –  Dígitos dicó?cos atención selec?va oído derecho –  Umbrales audi?vos de frecuencias bajas en el oído derecho e izquierdo –  Umbrales audi?vos de frecuencias altas en el oído derecho Correlaciones •  HINT oído izquierdo: –  Dígitos dicó?cos atención selec?va oído izquierdo –  Dígitos dicó?cos atención dividida oído izquierdo –  Umbrales audi?vos de frecuencias bajas en el oído derecho e izquierdo –  Umbrales audi?vos de frecuencias altas en el oído izquierdo Correlación VOD HINT/VOD DD Correlación VOD HINT/VOD DD De vuelta a la hipótesis Conclusiones del estudio •  La pérdida audi?va ?ene un impacto más adverso en el procesamiento de la vía audi?va izquierda versus la derecha. •  Al exis?r una disminución de los recursos cogni?vos, el sistema favorece el procesamiento de la información del canal audi?vo con mayor redundancia interna o predilecto, teniendo consecuencias adversas en el canal menos predilecto. Conclusiones finales •  Tareas de escucha dicó?ca se correlacionan con tareas de percepción del habla •  Aparentemente el oído izquierdo se ve más afectado por una hipoacusia que el oído derecho, para procesar esamulos complejos. Conclusiones finales •  La audibilidad, cognición y el SNAC han sido sugeridos como los factores que se relacionan con las dificultades de comunicación oral en los adultos mayores •  La audibilidad es el factor más importante •  Al controlar la audibilidad, la cognición (memoria y atención) aparecen con un factor importante Muchas gracias [email protected]