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Selección audioprotésica
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2.1.
Introducción
Afortunadamente, cada vez contamos con más herramientas para efectuar detecciones y
diagnósticos tempranos de las deficiencias auditivas infantiles. El fin de estas intervenciones no es otro que aplicar los tratamientos adecuados: por ello nos encontramos ante el desafío de realizar adaptaciones protésicas eficaces a niños cada vez más pequeños. Asimismo
tenemos la posibilidad de optimizar las adaptaciones en niños más grandes con la implementación de nuevos métodos prescriptivos y el uso de tecnología de última generación.
Somos conscientes de que estos métodos y tecnologías cambian y evolucionan día a día y
que es difícil adquirir práctica en ellos debido a esta constante variación. Es responsabilidad de los profesionales el esfuerzo por estar al día.
La selección audioprotésica ha sido clásicamente competencia del audioprotesista. No obstante, el médico ORL con formación en este campo puede y debe tomar parte en la toma de
decisiones, tanto respecto al tipo de audífono y tecnología a emplear, como a la binauralidad
o no de la adaptación, tipo de molde, precauciones especiales, etc.
Este capítulo pretende hacer una revisión del arsenal disponible hasta este momento
en materia de selección audioprotésica.
El fin de estas
intervenciones
no es otro que
aplicar los
tratamientos
adecuados: por
ello nos
encontramos
ante el desafío
de realizar
adaptaciones
protésicas
eficaces a niños
cada vez más
pequeños
2.2. Cualificación del audioprotesista
Las técnicas a utilizar para la adaptación protésica deben ser específicas en cada caso, por lo
que la selección y realización de las mismas deben ser efectuadas por personal cualificado, ya
que se necesita tener conocimientos de anatomía, patología y fisiología de la audición al objeto de poder interpretar la información suministrada por el especialista en ORL.
El audioprotesista es el profesional capacitado para:
• Interpretar una prescripción médica.
• Realizar pruebas audiométricas con el fin de obtener datos para la posterior corrección auditiva.
• Determinar las características anatomofisiológicas del oído externo para seleccionar,
construir o adaptar las audioprótesis.
• Realizar selección y ajuste de las prótesis.
• Realizar, modificar y reparar los moldes adaptadores y protectores auditivos.
• Montar, reparar y modificar prótesis auditivas.
• Identificar y valorar la situación físico-emotiva de los padres, niños y/o jóvenes con
discapacidad auditiva.
• Informar a familiares y otros profesionales de las áreas sanitarias acerca de la prestación audioprotésica.
• Gestionar el Centro Audioprotésico.
• Participar en la puesta a punto de las nuevas técnicas en proyectos de investigación.
Las técnicas a
utilizar para la
adaptación
protésica deben
ser específicas
en cada caso,
por lo que la
selección y
realización de
las mismas
deben ser
efectuadas por
personal
cualificado, ya
que se necesita
tener
conocimientos
de anatomía,
patología y
fisiología de la
audición
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A partir
de una
prescripción
médica, el
audioprotesista
debe
seleccionar,
montar,
reparar y
adaptar
prótesis
para la
corrección
de deficiencias
auditivas, instruyendo en su
utilización y
asegurando el
cumplimiento
de las especificaciones
establecidas
por la
normativa y
la prescripción
correspondiente
El audioprotesista juega un
importante
papel dentro del
contexto de
la asistencia
familiar. Ha de
tener la función
de formación, de
información, de
escucha y de
asesoramiento
Los centros
especializados
en audioprótesis
infantil deben
contar con
instalaciones
acordes con los
servicios
prestados
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• Adaptarse a la nuevas situaciones laborales como consecuencia de las innovaciones
tecnológicas.
• Prevenir riesgos laborales aplicando medidas de higiene y de protección.
• Colaborar con los miembros del equipo de trabajo al que está asignado.
• Responder ante las contingencias, planteando soluciones y resolviendo los problemas
surgidos en la realización del trabajo.
En definitiva: a partir de una prescripción médica, el audioprotesista debe seleccionar,
montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de deficiencias auditivas, instruyendo en
su utilización y cumpliendo o asegurando el cumplimiento de las especificaciones establecidas por la normativa y la prescripción correspondiente.
También puede ser el audioprotesista el profesional cualificado para seleccionar y adaptar
todas las formas de amplificación para los niños, incluyendo audífonos, sistemas de FM, programación de implantes cocleares y otros dispositivos de ayuda.
El audioprotesista debe tener experiencia en la evaluación y manejo de bebés y niños con
deficiencias auditivas, disponer de los conocimientos y los equipos necesarios que se utilizan
de forma ordinaria en la evaluación pediátrica de la audición así como de los procedimientos
de selección y verificación de audífonos. También debería cumplir la importante labor de implicar al resto de los especialistas de cualquier disciplina que intervienen en la elaboración de
actitudes y expectativas de normalización del niño sordo en su entorno social, para la obtención de una adaptación protésica eficaz, enérgica y eficiente.
Para ello debe tener conocimiento del desarrollo del niño en general, y del niño sordo o
con deficiencia auditiva en particular, así como también permanecer sensibilizado en cuanto
a las repercusiones de la sordera sobre el sistema familiar.
El audioprotesista juega un importante papel dentro del contexto de la asistencia familiar.
Ha de tener la función de formación, de información, de escucha y de asesoramiento.
Proporcionará un mensaje claro y matizado con la finalidad de situar la importancia de las prótesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de confianza en la adaptación protésica.
Deberá estar al corriente de lo difícil que es integrar, por parte de los padres. Deberá tener en
cuenta que la información que se ofrece a la familia a menudo es excesiva y a veces escasa y
necesariamente técnica, a lo que hay que sumar el hecho de estar dentro de un contexto afectivo grave y de sufrimiento. Por esta razón ningún especialista puede promocionar ningún tipo
de prótesis como el remedio “milagroso” que los padres en demasiadas ocasiones anhelan.
2.3. De las instalaciones y servicios
Los centros especializados en audioprótesis infantil deben contar con instalaciones acordes
con los servicios prestados. Por lo tanto, deben estar provistos de medios adecuados para
poder desarrollar los servicios ofertados. Los servicios que carecen de experiencia o de los
equipos necesarios deberían establecer acuerdos cooperativos con los profesionales e instalaciones que proveen servicios audiológicos pediátricos.
2.3.1. Servicios
En el centro se deberá llevar un registro de prescripciones audioprotésicas, así como se
asegurará de disponer por escrito los procedimientos normalizados de trabajo con el fin
de asegurar la correcta adaptación.
El audioprotesista deberá garantizar:
• La adaptación de las prótesis auditivas.
• La entrega de la prótesis auditiva.
• El control de su eficacia inmediata, permanente y la práctica de la educación proté-
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sica, coincidentes como vimos anteriormente con el estándar de adaptaciones de la AEA,
del deficiente auditivo.
2.3.1.a. Características de las instalaciones
Para las adaptaciones infantiles se contará con un ámbito de atención adaptado a la edad del niño.
Las dependencias estarán perfectamente delimitadas con zona de despacho y atención y poseerán:
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Para las
adaptaciones
infantiles se
contará con
un ámbito de
atención
adaptado a la
edad del niño
• una sala suficientemente silenciosa y/o cabina audiométrica donde realizar las exploraciones, con un nivel de ruido inferior a los 40 dBA, y contarán con adaptaciones adecuadas a la edad del niño, considerando que el espacio pueda ser compartido por los familiares que le asisten.
• aseos adecuados en número y condiciones según la legislación vigente.
• condiciones higiénicas sanitarias, de humedad y temperatura para el correcto desarrollo de la actividad, y almacenamiento de los productos que legalmente estén autorizados a dispensar.
2.3.1.b. Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección
auditiva protésica
• Audiómetro clínico tonal/vocal con salidas para vía aérea, vía ósea y campo libre de
doble canal y con entradas para CD y micrófono. En exploración tonal debe permitir llegar a
un nivel sonoro de 120 dB HTL (entre 1000 y 4000 Hz.) por vía aérea, y en audiometría vocal
debe permitir llegar hasta 100 dB HTL por vía aérea.
• Cascos auriculares y/o auriculares de inserción.
• Instalación de campo libre.
• Otoscopio y /o videootoscopio.
• Analizador de audífonos para realizar el control de calidad de los audífonos según norma
IEC 118/7 y medidas a nivel timpánico para el ajuste del audífono al oído del paciente.
• Un stock de audífonos para solucionar los diferentes casos de hipoacusia.
• Un multímetro que permita medir ente los 2mA y 5mA mínimo.
• Sonómetro.
• Materiales para la toma de impresión: otoscopio, lápiz luminoso, protectores para la
toma de impresiones (varios calibres), tijeras y pastas para la toma de impresiones (con diversos coeficientes de resistencia –inferiores y/o superiores al 1 %–)
• La recomendación biap 06/2 describe el equipamiento necesario para la elección de
los amplificadores y los transductores que componen el conjunto del aparato o el sistema de corrección auditiva
• Requisitos informáticos o administrativos para el registro de las prescripciones.
El gabinete audioprotésico deberá disponer de los requisitos técnicos mínimos para
trabajar con niños de 0 a 3 años.
Es imprescindible disponer de un Peep-Show o refuerzos visuales tipo Suzuky y material utilizable en audiometría infantil diverso y dependiendo de las técnicas utilizadas
por el audioprotesista.
El gabinete
audioprotésico
deberá
disponer de
los requisitos
técnicos
mínimos para
trabajar con
niños de 0
a 3 años
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De ahí la
necesidad de
que este
explorador sea
un especialista
experimentado
en la atención
protésica
en niños
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2.4. Criterio para la amplificación
La adaptación protésica depende inevitablemente de unos valores audiométricos reales y
fiables. Estos valores pueden no ser objetivos, a pesar de que algunas técnicas sí lo sean,
debido a que sus resultados están en función de la medición y de la valoración subjetiva
de un explorador. De ahí la necesidad de que este explorador sea un especialista experimentado en la atención protésica en niños.
SIN AMPLIFICACIÓN
Se sugiere el
uso de la
amplificación
durante un
período de
prueba con un
seguimiento de
cerca durante
los primeros
años de vida
Deberíamos dar
a los niños que
presentan
hipoacusias
unilaterales la
oportunidad de
un período de
prueba con
adaptación
protésica
AMPLIFICACIÓN INSUFICIENTE
Si el niño tiene una pérdida auditiva permanente, bilateral, con umbrales mayores a los 25
dB HL en una porción del rango de frecuencias crítico para la discriminación del habla (10004000 Hz), debería ser considerada la amplificación (The Pediatric Working Group 2000) a causa
de las implicaciones para el desarrollo del lenguaje. Algunos autores requieren la amplificación a partir de los 20 dB de pérdida (Abbott Gabbard).
Si el niño tiene una configuración inusual en su pérdida auditiva (con caída precipitada a partir de los 2000 Hz, en forma de U, etc.), la necesidad de amplificación debería considerarse individualmente, según cada caso.
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Si el niño tiene una hipoacusia unilateral, con disminución auditiva considerable en el oído
afectado confirmada a través de potenciales evocados auditivos y test del comportamiento, la
amplificación en ese oído podría ser beneficiosa siempre y cuando exista audición residual útil.
Se sugiere el uso de la amplificación durante un período de prueba con un seguimiento de
cerca durante los primeros años de vida (McKay, S., 2001).
La adaptación protésica en hipoacusias unilaterales mejora la calidad de vida de los
niños. En un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos (McKay,S., 2001) se le adaptaron audífonos a niños que presentaban hipoacusias unilaterales. El oído a equipar debía
presentar umbrales entre 25 y 65 dB HTL y un nivel aceptable de inteligibilidad de la palabra. Se les brindó asesoramiento acerca del uso del mismo. Los resultados, en base a una
encuesta realizada a los padres, demostraron que los niños habían mejorado sus habilidades sociales y académicas. La gran mayoría reconocieron sus ventajas. Deberíamos, por
tanto, darles a los niños que presentan hipoacusias unilaterales la oportunidad de un período de prueba con adaptación protésica (McKay, S., 2001)
Siempre debería proveerse de amplificación binaural a menos que existieran en la conducta del niño
evidencias que la adaptación del audífono en el peor oído son perjudiciales para el rendimiento.
La decisión de amplificar debería estar basada en los datos audiológicos del niño, el
desarrollo del habla y del lenguaje, el desempeño en el hogar, las preferencias de la familia y la existencia de otras condiciones médicas o necesidades especiales. De acuerdo con
las regulaciones de la FDA (Food and Drug Administration), previamente a cualquier adaptación protésica en niños debe obtenerse un certificado médico.
2.5. Preselección
El niño necesita ser provisto, a la mayor brevedad posible, de la mejor amplificación de la señal.
La selección del tipo de audífono estará siempre condicionada por el criterio de máxima
versatilidad. La observación de este criterio es tanto más importante cuanto más pequeño sea
el niño y cuanto menos “establecidos” estén los umbrales auditivos.
2.5.1. Características de los audífonos
El modelo de elección para la mayoría de los niños es el retroauricular. Los propósitos de estética no deberían comprometer la provisión de la mejor amplificación posible de la señal de
habla. Si existieran problemas de feedback debido al tamaño del conducto o pabellón sería
importante considerar moldes blandos. Los audífonos intraauriculares no están recomendados
para el uso en niños pequeños debido a su tamaño pequeño y al rápido crecimiento del conducto auditivo externo (hasta los 10 años aproximadamente).
En las hipoacusias conductivas o de transmisión (menos de un 4 % del total) bien por malformaciones de oído externo o medio, o bien por estar asociadas a supuraciones crónicas bilaterales o a perforaciones, lo normal es que se indique por el propio ORL la imposibilidad o contraindicación de la vía aérea y la necesidad de acudir a una adaptación por vía ósea en el
tiempo requerido mientras esa dificultad exista.
Los audífonos para la mayoría de los niños deberán incluir las siguientes características:
• Opciones para acceso a dispositivos de ayuda por ejemplo entrada directa de audio
(DAI), y controles de opción telecoil (T) y micrófono –telecoil (M-T)
• Características de seguridad como cierres del compartimento de las baterías a prueba de
niños y coberturas, en su caso, para el control de volumen.
Es crítica la flexibilidad en el establecimiento de los parámetros acústicos. Cuando la configuración audiométrica requiere modificaciones de ganancia o salida en regiones de frecuencias específicas deberá ser considerada la tecnología avanzada y el uso de múltiples canales.
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La decisión de
amplificar
debería estar
basada en los
datos
audiológios del
niño, el
desarrollo del
habla y el
lenguaje, el
desempeño en
el hogar, las
preferencias de
la familia y la
existencia de
otras
condiciones
médicas o
necesidades
especiales
Cuando la
configuración
audiométrica
requiere
modificaciones
de ganancia o
salida en
regiones de
frecuencias
específicas
deberá ser
considerada
la tecnología
avanzada y
el uso de
múltiples
canales
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Pero el
discurso no se
centra en
audífonos
lineales versus
audífonos
digitales; la
discrepancia
existe en
cuanto el
tipo de
procesamiento
de la señal en
determinadas
pérdidas profundas
La
adaptación
pediátrica es
un proceso de
ajuste en
el tiempo y
continuo que
no acaba en
el momento
justo de la
adpatación
en sí
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En este sentido, la flexibilidad de los audífonos ha experimentado un aumento espectacular
con la incorporación de la tecnología digital primero al ajuste (audífonos programables) y después al procesamiento de la señal (audífonos digitales “100%”).
El avance de la tecnología permite a los audioprotesistas la realización, cada día más, de
adaptaciones de prótesis digitales. Hoy en día esta tecnología no se circunscribe a audífonos
de gama alta y elevado precio. La gran aceptación-éxito de los primeros digitales (que sí lo
eran de altas prestaciones y precio) ha revolucionado el sector y hoy la investigación se centra en el desarrollo de audífonos de tecnología digital, pero que van desde prestaciones simples y tratamiento del sonido en un solo canal, a los de algoritmos más complejos, con enfatizadores del habla, localizadores de la fuente sonora principal, control del feedback –pitido–
(incluso anulación del mismo), tratamiento del sonido en cuatro o más canales (que se corresponde cada uno con varias frecuencias).
La amplificación con sistemas soportados por la tecnología digital ya ha sido recomendada en
adultos a lo largo de los últimos ocho años. Diferentes estudios reflejan un beneficio absoluto de
los sistemas digitales en adaptaciones monoaurales, así como también denotan una excelente discriminación verbal en adaptaciones binaurales con determinado ruido de fondo (Heinz, J.). A pesar
de esto actualmente existe cierta discrepancia sobre el uso de estos sistemas digitales en niños.
Pero el discurso no se centra en audífonos lineales versus audífonos digitales; la discrepancia existe en cuanto al tipo de procesamiento de la señal en determinadas pérdidas profundas.
Las hipoacusias profundas, con disminución marcada de la dinámica auditiva, pueden no ser buenas candidatas al uso de procesamiento digital avanzado de la señal y pueden llegar a obtener
mejor rendimiento con sistemas digitales, pero con sistemas de compresión lineal.
Sin embargo, en estudios recientes también se han observado beneficios con los sistemas
de compresión de amplio rango dinámico en las pérdidas severas y profundas (Marriage &
Moore, 2000; Launer & Kühnel, 2001). En todo caso son necesarios más estudios que determinen el beneficio de procesos sofisticados para estos tipos de pérdidas graves o muy graves.
Por eso es importante contar con ambas tecnologías, y existen audífonos en el mercado que
cuentan con ambos sistemas de compresión en el mismo dispositivo (Chekley, P., 2002). Con
la tecnología disponible, entonces, habrá que determinar qué tipo de proceso de compresión
de la señal será la más ventajosa para cada caso.
Cuando el niño comienza a moverse más y necesita escuchar a su madre/cuidador a mayores distancias y en ambientes ruidosos, deberían considerarse los sistemas de FM y por eso es
importante que el audífono sea compatible con estos sistemas.
Los micrófonos direccionales o duales deberían considerarse sólo para los niños mayores en
función de mejorar la relación señal–ruido cuando la tecnología de FM, el sistema de elección
para mejorar la relación señal-ruido, no esté siendo usado. Estos micrófonos, si bien mostraron
beneficios en ciertos ambientes, por ejemplo si el niño está sentado en su silla de comer, pueden impedir el aprendizaje incidental del lenguaje, ya que los niños pequeños, sobre todo cuando empiezan a gatear y caminar, no están cara a cara con sus padres o cuidadores y también
pueden reducir la habilidad del niño para detectar señales de alarma que provienen de sus espaldas. Los niños pequeños necesitan escuchar los sonidos ambientales y el habla a distancia en
todas las direcciones para maximizar el desarrollo del habla y del lenguaje; por ello usualmente
no son recomendados para esta población los micrófonos direccionales.
Considerando sus ventajas y desventajas sería bueno contar con ambas opciones intercambiables en el mismo audífono (existen audífonos que cuentan con ella).
La adaptación pediátrica es un proceso de ajuste en el tiempo y continuo que no acaba en
el momento justo de la adaptación en sí. Ha de ser un proceso adaptable a las circunstancias
variables, como nivel de audición, fisioanatomía, etc.
Si el niño presenta una pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral, ha usado permanentemente los audífonos apropiados durante al menos seis meses, ha seguido un programa de intervención temprana, no ha sacado un mínimo rendimiento de sus audífonos y reúne
las condiciones médicas y los requerimientos de edad para ser candidato y los padres, en el
ejercicio de su responsabilidad, lo demandan, debería ser considerada la posibilidad de la
intervención quirúrgica del implante coclear.
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2.5.2. Características de los moldes
Es esta una fase muy importante dentro del proceso de la adaptación: la confección del molde
adaptador. La adaptación física de los moldes es importante para el confort y la sujeción de
los audífonos, además de proveer importantes beneficios acústicos. El molde es un accesorio
esencial como elemento de sostén de la prótesis en el oído, pero, a causa de su capacidad para
modificar las curvas de respuesta de la prótesis, debemos aplicar en su confección todos los
conocimientos disponibles acerca de las variables acústicas que puede proporcionar.
El estudio audioprotésico, es decir, todas las pruebas audiométricas con prótesis y en
oído real deben ser realizadas con moldes anatómicos propios (personalizados) teniendo en
cuenta sus características físico-acústicas.
Las características físico-acústicas del molde están en función de las características de la
pérdida auditiva, de la capacidad volumétrica del conducto auditivo, de la presión acústica de
salida de la prótesis para cada intensidad de entrada, de la edad del paciente y de la patología que pudiera presentar el pabellón y el conducto auditivo. Todo esto va a condicionar el
molde auditivo y consecuentemente la percepción auditiva del niño.
Los moldes podrán estar confeccionados en material blando o acrílico en función de la
seguridad, confort y edad del niño. Deberían ser reemplazados cada vez que en los parámetros adecuados el feedback es excesivo o cuando ocurren problemas en la retención o el
confort.
En los primeros meses o años se deberá considerar el cambio de moldes anatómicos cada
4 o 6 meses, y una vez al año a partir de los 5 años, así como contemplar la gratuidad de los
mismos en los intervalos de tiempo no contemplados como ayuda a la financiación.
2.5.2.a. Toma de impresión
Ésta se puede realizar a partir del mes de edad en un niño nacido a término, de peso normal.
En las adaptaciones a niños de entre 6 a 12 meses, nos encontramos un conducto muy
estrecho y, muy a menudo, con el diagnóstico de pérdida severa o profunda. Por ello el molde,
sin producir daño o molestia al niño, debe garantizar la estanqueidad del conducto, impidiendo la salida de sonido que produciría el molesto pitido de realimentación (efecto Larsen).
Las medidas del molde adaptador se tomarán mediante la introducción de pasta de impresión
en el conducto auditivo externo del niño, y se pondrá un especial énfasis en los cuidados que
garanticen la protección e inocuidad y la obtención de la impresión del oído a fin de que no
se presenten dificultades para la posterior elaboración correcta y funcionamiento práctico.
LONGITUD PROMEDIO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SEGÚN LA EDAD
EDAD EN MESES
1
3
6
12
24
MES
MESES
MESES
MESES
MESES
LONGITUD EN MM
14.0
16.5
17.5
20.0
21.0
Keefe y col. proveen una tabla orientativa de la longitud del conducto auditivo externo
(CAE) según la edad. Según estos autores la terminación deseada del molde es 5 mm antes de
la membrana timpánica, el otoblock mide 3 mm, entonces, por ejemplo, en un bebé de 3
meses, con un CAE aproximado de 16,5 mm el otoblock debería ser colocado aproximadamente 8,5mm a partir de la apertura del CAE. En este caso 16,5 –(5+3)=8.5. Marcando el otoprobe en los 8.5mm nos aseguraremos que la profundidad de la inserción es la adecuada. Debe
tenerse precaución en los prematuros o niños pequeños para su edad o con anomalías óticas.
Las pruebas
audiométricas
con prótesis y
en oído real
deben ser
realizadas
con moldes
anatómicos
propios
Los moldes
podrán estar
confeccionados en material blando o
acrílico en
función de la
seguridad,
confort y
edad del niño
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2.5.2.b. Material
La selección del material será diversa, ya que puede ser tanto de acrílico “duro” o blando dependiendo de la habilidad y experiencia de cada audioprotesista o responsable de la confección del
molde adaptador. Es importante usar un molde que sea blando para que sea confortable, pero no
demasiado, para que el diámetro de apertura se mantenga cuando se inserta en el conducto. A
veces es difícil la confección de un molde en material blando “Biopor” (silicona), pues apenas
existen posibilidades de realizar en él un canal suficientemente ancho para encauzar el tubo conductor del sonido, teniendo que recurrir a un molde en material “duro” (acrílico), con menor capacidad de estanqueidad, pero que facilitará que el conducto se vaya ensanchando en el futuro
de forma cuasi natural.
2.5.2.c. Forma
La forma óptima es la propia forma fisiológica del niño teniendo en cuenta la longitud correcta para determinar la oclusión dependiendo del grado de estanqueidad que necesitemos, considerando que nunca podrá llegar a la membrana timpánica.
En todos los
casos, si es
posible, se
elaborará un
conducto de
ventilación
para igualar
presiones y
oxigenar
la cavidad
residual
2.5.2.d. Ventilación
El molde puede ser abierto o cerrado. En todos los casos, si es
posible se elaborará un conducto de ventilación para igualar presiones y oxigenar la cavidad residual. El diámetro de la abertura
(venting) puede oscilar entre 0,5 y 1 mm. En función del tamaño
del molde, el material de fabricación, la ganancia funcional y el
perfil de la curva.
2.5.2.e. Diámetro del tubo de audición
Otra solución
temporal es
usar una
cinta llamada
Comply
Wrap™, que
fue diseñada
para usar
con los
dispositivos
intracanales
Éste puede ser de diámetro constante de 2-3 mm. Seria útil en
las curvas de perfil plano Libby-Horn. Seria útil en las curvas con
caída de frecuencias agudas Libby-Horn invertido. Sería útil en
las curvas con caída de frecuencias graves. Debido al tamaño
reducido del pabellón auditivo del niño y a su constante crecimiento y cambio de dimensiones la retroalimentación o feedback
es un problema común. Los cambios en el crecimiento necesitarán cambios de molde. Para reducir temporalmente el feedback
pueden usarse lociones acuosas en el molde. Otra solución temporal es usar una cinta llamada Comply Wrap™, que fue diseñada para usar con los dispositivos intracanales. Esta cinta puede pegarse directamente en el
tubo del conducto tomando la forma del conducto y sobre todo puede usarse en bebés como
molde temporal.
2.4.2.f. Fisonomía
El molde puede ser de tipo: Shell, _ Shell, Conducto, Skeleton.
Aunque la fisonomía del molde tiene una connotación estética también depende de algunos factores como material de fabricación, ganancia operacional y habilidad manual del
paciente. En el caso de tratarse de niños pequeños generalmente usamos moldes tipo shell.
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Debido a que todas estas condiciones van a influir en la curva de respuesta de la prótesis, para poder ajustar las características de la misma a la pérdida auditiva hay que hacerlo teniendo en cuenta las características del molde.
2.4.2.g. Dispositivos de sujeción
Son una importante ayuda a considerar cuando las adaptaciones se efectúan en niños muy pequeños cuyos pabellones no alcanzan a sostener a las prótesis. A esto debemos sumar la constante movilidad y a la tendencia a llevarse todo a la boca corriendo el riesgo de dañarse a sí mismos, y averiar
o perder el audífono. Estos dispositivos pueden ser cordones, cintas, clips, diademas, cintas especiales que facilitan remedios caseros, pero eficaces, usados por los padres en numerosas ocasiones.
2.6. Selección de las características electroacústicas
Según la edad, pero en todos los casos, la duración habitual de todos y cada uno de los
procesos necesarios para una eficaz adaptación protésica en el niño comprende una cantidad de tiempo difícilmente cuantificable. Por eso cuando se seleccionan las características
electroacústicas de los audífonos para niños se considera de máxima importancia el uso de
una aproximación sistemática. Quizás sea esta fase, el capítulo principal y más importante, junto con el estudio audiométrico, de todo el proceso de adaptación protésica. Todo el
estudio audioprotésico y la determinación de las características acústicas del molde van a
estar basados en los datos audiométricos.
Si los datos audiométricos que nos van a servir de base para la adaptación protésica
son erróneos, las características físico-acústicas del molde serán erróneas, la selección
del oído a adaptar será errónea, la determinación de los objetivos a conseguir será errónea, la selección de las prótesis y las características electroacústicas que deben reunir
las mismas serán erróneas y el proceso de adaptación
de la prótesis y su rehabilitación podrán conducir al
fracaso. De ahí la importancia de un buen diagnóstico.
Cuando trabajamos con niños muy pequeños es
difícil obtener su opinión subjetiva acerca de la calidad de la adaptación (por ejemplo, niveles de comodidad y molestia, inteligibilidad de la palabra, etc.).
Debido a ello, siempre que sea posible, deberían
obtenerse las mediciones en oído real de la salida del
audífono. Con estas mediciones pueden establecerce
en forma más fiable los objetivos de ganancia y salida
específicos que serán selecionados de acuerdo al
método prescriptivo que se elija, pero siempre buscando la mayor inteligibilidad del habla (The Pediatric
Working Group, 2000).
2.6.1. Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador)
Dado que, por sus características de volumen, longitud, diámetro e impedancia, el oído externo de un niño difiere del adulto, el nivel de presión sonora que recibirá ante un mismo nivel
de entrada será mayor. Considerando que las características electroacústicas de los audífonos
se basan en la medición efectuada en acopladores de 2cc, es necesario tener en cuenta los
efectos de estas diferencias físicas con respecto a los niños y sus efectos en el sonido para
poder seleccionar el dispositivo más adecuado. Para ello existen tablas basadas en la edad que
calculan estas diferencias aunque, de ser posible, deberían realizarse las mediciones en vivo
en cada niño para determinar la corrección entre las mediciones en acoplador de 2cc y las
Todo el
estudio
audioprotésico
y la
determinación
de las
características
acústicas del
molde van a
estar basados
en los datos
audiométricos
Siempre que
sea posible,
deberían
obtenerse las
mediciones en
oído real de la
salida del
audífono
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El primer
paso para
efectuar la
medición es
obtener la
respuesta en
el acoplador
2cc
Existen
métodos
específicos de
prescripción
de la
ganancia
según
distintos
autores.
Muchos de
estos métodos
prescriptivos
fueron
desarrollados
para adultos
y necesitarán
modificaciones
para ser
aplicados en
los niños que
están en
pleno proceso
de desarrollo
del habla y
del lenguaje
Un aspecto
muy
importante en
adaptaciones
infantiles es
la limitación
de la salida
máxima
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mediciones en oído real (RECD) en forma individual.
El primer paso para efectuar la medición es obtener la respuesta en el acoplador de 2cc
para una señal de banda ancha transmitida a través de un auricular de inserción. El segundo
paso es obtener la respuesta en el oído real, con el auricular de inserción acoplado al molde
personal, ante el mismo estímulo. La RECD será entonces la diferencia entre la respuesta en
oído real y la respuesta en acoplador. (Respuesta en Oído Real–Respuesta en Acoplador
=RECD). Será necesario calcular nuevamente laRECD cada vez que exista un cambio de moldes.
También debemos considerar que, tratándose de niños, existen ciertos factores que pueden influenciar dichas mediciones. La otitis media con efusión y los tubos de timpanostomía
o drenajes trastimpánicos pueden influir en la RECD. En general la presencia de otitis media
dan una RECD mayor que la promedio en la región de las fr 200-3000 Hz y, por el contrario,
los tubos disminuyen la RECD en las bajas frecuencias.
La RECD es repetible y predice la del oído opuesto en ausencia de disfunciones de oído
medio o anormalidades de oído. Esto es, en el caso de que un niño no coopere o tenga
cerumen en el conducto, es mejor usar la RECD de un oído para ambos que utilizar las
medidas de la tabla según la edad.
Esta medida será requerida por los distintos métodos prescriptivos que utilicemos para seleccionar y verificar las características electroacústicas de los audífonos y permitirá el cálculo de la
REAG (ganancia amplificada en oído real) y la RESR (respuesta de saturación en oído real).
2.7. Métodos de prescripción de la ganancia en niños
Existen métodos específicos de prescripción de la ganancia según distintos autores. En
los audífonos analógicos y en los de programación digital pero funcionamiento analógico,
se suelen emplear distintos métodos prescriptivos, basados en una amplificación selectiva
de la ganancia en cada frecuencia, bien teniendo como base los umbrales auditivos, bien
las mediciones del nivel más agradable de intensidad subjetiva (en los casos de detección
precoz no se podría obtener), o bien en una combinación de ambos. Después aplican una
serie de correcciones teniendo en cuenta si el audífono es lineal o con sistemas automáticos de compresión de la ganancia (AGC).
En los audífonos automáticos con tecnología analógica y en los digitales se emplean
otros métodos, las amplificaciones de estos audífonos varían, según la intensidad de entrada en dos o más canales y, además, en los digitales llamados “inteligentes”, según el tipo
de señal (ruido o sonido verbal) que se recibe. Se emplean el POGO-2, NAL-R, NAL-RP NALNL,P.R., Kéller, Libby 1/3-2/3 o los propios de cada fabricante, basados en los estudios
audiológicos y técnicos de sus departamentos de I+D.
Muchos de estos métodos prescriptivos fueron desarrollados para adultos y necesitarán modificaciones para ser aplicados en los niños que están en pleno proceso de desarrollo del habla y del lenguaje.
No entraremos en la descripción de cada uno de ellos sino que haremos en el punto
siguiente una breve reseña del método diseñado específicamente para utilizar en niños.
2.7.1. Método de nivel de sensación deseada (DSL)
Un aspecto muy importante en adaptaciones infantiles es la limitación de la salida
máxima. Se deberá indicar cuál es el nivel de inconfort (curva de salida máxima) que la
amplificación del audífono no debe sobrepasar en la adaptación concreta que lleva a cabo.
Estos umbrales de inconfort (UCL) están en relación con el umbral tonal de la pérdida auditiva, a partir del cual diferentes métodos prescriptivos lo deducen por estudios comparativos en pacientes adultos. Todos ellos aplican, para estos casos, una reducción por el tramo
de la edad del niño y el tamaño del conducto. Después de muchos años elaborando adap-
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taciones infantiles se encontró que no existía ningún tipo de método de prescripción de la
ganancia que tuviera en cuenta los parámetros de los niños muy pequeños y la evolución
fisiológica del conducto auditivo externo entre otras variables. Un marco que recomiende
y regule esta práctica es para nosotros de vital importancia, puesto que cada día más, a
través de programas de screening auditivo, que sin lugar a dudas se van a establecer, tendremos la necesidad de intervenir protésicamente en este rango de población.
Desde el Programa Infantil Phonak proponemos el DSL (Desired Sensation Level) por diferentes criterios que se ajustan a un método prescriptivo para lactantes y niños muy pequeños.
Por tanto, este método trata de asegurar que la señal vocal amplificada sea audible y sin
distorsión dentro de todo el rango de frecuencias útiles y de mayor ancho de banda posible,
basándose en buena medida en marcar la diferencia respecto a numerosos puntos importantes
de la amplificación que se pretende resolver en caso de adultos.
Muestra la diferencia en cuanto a que los niños deben aprender a adquirir los rasgos del
habla bajo esta determinada amplificación, mientras que los adultos pueden modificar sus
parámetros auditivos con un componente más objetivo de comodidad auditiva.
En la gran mayoría de adaptaciones en bebés o niños muy pequeños las características electroacústicas están limitadas por la escasa información respecto a su capacidad de audición
residual. Por lo tanto deberemos realizar una estimación preliminar de las características
basándonos en la información liminar recogida en únicamente escasas zonas frecuenciales.
El método de prescripción de la ganancia de elección para los niños es el DSL
(Desired Sensation Level), presentado en 1985 por Seewald, Ross y Spiro. A partir de
1995, es descrito el algoritmo llamado "input/oput ([i/o]). El fundamento de esta fórmula es el mismo que el de la versión anterior. Sin embargo, el DSL [i/o] amplía su uso
a los sistemas de compresión.
Este método ha sido y sigue siendo una de las aportaciones más interesantes en la audiología pediátrica de los últimos años. Seewald y sus colaboradores han sido capaces de desarrollar,
no sólo un método de prescripción de la ganancia, sino todo un acercamiento a la adaptación
protésica infantil cuidando los aspectos de fiabilidad y validez de la metodología empleada. La
incorporación de las medidas en oído real y acoplador permiten llevar la adaptación minimizando la estrategia de ensayo y error tan frecuentes en las adaptaciones pediátricas. De esta forma
podemos basar nuestras medidas en parámetros electroacústicos sin necesidad de recurrir a
variables psicoacústicas (audiometrías tonales y valoración del rendimiento mediante pruebas
objetivas basadas en el lenguaje). Cabe destacar que no se descarta el valor de estas últimas, ya
que, en manos de profesionales expertos, nos aportan información esencial en la validación acerca del uso que el niño hace de la amplificación seleccionada. La valoración de los resultados hay
que hacerla mediante pruebas tonales y vocales en campo libre. Existe la costumbre generalizada de verificar la eficacia de la prótesis comparando la curva tonal en campo libre sin prótesis
con la curva tonal en campo libre con prótesis: dicha practica es errónea e ineficaz si en realidad lo que queremos es comprobar la eficacia óptima de la prótesis.
Lo correcto sería comparar la curva audiométrica tonal ideal en campo libre con la curva
audiométrica tonal prevista con la prótesis en campo libre y con la curva audiométrica tonal
obtenida con la prótesis en campo libre: la comparación entre sí de estas tres curvas nos dará
información exacta del comportamiento de la prótesis.
En los casos en los que se trabaja en base a umbrales estimados de audición residual es
indispensable que se realicen observaciones y evaluaciones continuas.
Los autores desarrollaron el DSL a partir de estudios sobre la percepción del habla en niños
hipoacúsicos. Estos estudios mostraban que el habla debía ser amplificada a un nivel de sensación suficiente para asegurar la inteligibilidad, teniendo en cuenta que esta sensación se
reduce a medida que la pérdida auditiva crece.
Por lo tanto el objetivo del DSL es hacer el habla no sólo audible sino también inteligible
"...amplificando una entrada de habla conversacional promedio a los niveles estimados más
confortables del sujeto a través de todas las frecuencias" (Seewald et al. 1996).
Las evaluaciones audiológicas se basan en la obtención de umbrales en dB HL, mientras
que las características electroacústicas de las prótesis auditivas se miden en dB SPL. Esto
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Este método
trata de
asegurar que
la señal vocal
amplificada
sea audible y
sin distorsión
dentro de
todo el rango
de frecuencias
útiles y de
mayor ancho
de banda
posible
En la gran
mayoría de
adaptaciones
en bebés o
niños muy
pequeños las
características
electroacústicas están
limitadas por
la escasa
información
respecto a su
capacidad de
audición
El habla
debía ser
amplificada
a un nivel de
sensación
suficiente
para
asegurar la
inteligibilidad,
teniendo en
cuenta que
esta sensación
se reduce a
medida que la
pérdida
auditiva crece
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hace que las comparaciones entre el rendimiento del audífono y la pérdida auditiva sean
difíciles de llevar a cabo. Otro problema al que trata de hacer frente el DSL es que tanto
los audífonos como los equipos audiológicos están calibrados en medias basadas en el volumen del conducto auditivo de un adulto. El DSL trata de superar estas diferencias utilizando la misma unidad de medida a través del uso de una referencia común. Los valores obtenidos mediante la diferencia en oído real y acoplador (RECD) son usados para convertir los
dB HL en dB SPL. En síntesis, el método DSL convierte el audiograma HL en audiograma
SPL. Esto permite realizar la comparación entre las características audiométricas individuales y el rendimiento de la amplificación.
Los tres procesos en los que se basa el método DSL I/O (Desired Sensation Level Method) son:
• Valoración (Medición de Umbrales, REUR–respuesta en oído real sin audífonos–, RECD)
• Selección Electroacústica –determinación de objetivos electroacústicos– (Selección del
estilo de audífono, circuitos amplificación, salida máxima, utilizando diferentes estímulos en
función de la dinámica del habla)
• Verificación de que los objetivos electroacústicos han sido alcanzados (Medidas en
oído real)
A estos procesos se agrega el siguiente:
• Evaluación de la adaptación para determinar el impacto de la intervención.
Mediante un software determinado podremos calcular los objetivos a alcanzar para cada
frecuencia. A sí mismo cada valor viene acompañado de una referencia para la limitación de
salida antes de alcanzar los valores de inconfort o incomodidad del paciente.
Para un desarrollo completo del método remitimos al lector a la página web oficial
del Grupo DSL (I/O) www.dslio.com.
ESTRUCTURAL GENERAL Y OPCIONES (ENTRADAS Y SALIDAS) DEL MÉTODO DSL
PARA EQUIPAMIENTO AUDITIVO EN LACTANTES NIÑOS
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2.8. Representación del espectro del habla
A fin de proporcionar el nivel de audición del habla inteligible y cómoda en mayor medida
para las sorderas prelocutivas con referentes y memoria auditiva, es esencial dotar de una
ganancia adecuada la adaptación protésica.
La respuesta
en frecuencia
de los
audífonos
con tecnología
digital
puede no ser
satisfactoria
debido a que
los tonos
puros
utilizados en
el analizador
no son tenidos
en cuenta de
una forma
fidedigna en
la curva de
respuesta del
audífono
La respuesta en frecuencia de los audífonos con tecnología digital puede no ser satisfactoria debido a que los tonos puros utilizados en el analizador no son tenidos en cuenta de una forma fidedigna en la curva de respuesta del audífono.
La representación del espectro del habla usada para calcular la ganancia debe ser la respuesta y características acústicas que se envían a través del micrófono del audífono.
Diferentes métodos de prescripción de la ganancia, como los relatados anteriormente, utilizan sus propias señales de referencia basados en la media del espectro auditivo.
El TASS (Long Term Average Speech Spectrum) es una medida de la intensidad del habla
expresada en función de la frecuencia. Por lo tanto es útil en la determinación de la prescripción y posterior evaluación de la ganancia.
A pesar de ser una excelente herramienta de verificación quedan dudas sobre su veracidad
a causa de los pocos estudios que se han realizado en lengua española .
El sonido ICRA (International Collegium of Rehabilitative Audiology) está compuesto por
el promedio del espectro del habla. Se trata de una serie de señales de ruido artificial que
poseen un espectro similar al habla. Esa señal puede ser usada para investigar sobre las características de la amplificación de audífonos con un procesamiento avanzado de la señal como
son los que poseen los reductores de ruido.
El ICRA ha sido creado bajo la premisa de los espectros del habla de diferentes lenguas en
las que no parece haber diferencias significativas.
Lo cierto es que se consideran en fase experimental a causa de los pocos estudios realizados.
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2.9. Validación de la función auditiva con audífonos
La validación es llevada a cabo en el tiempo a través del uso de:
• La información derivada del proceso de rehabilitación auditiva considerando la aceptación o rechazo de la prótesis y sus causas.
• Mediciones directas del rendimiento del niño valorando las respuestas a varios estímulos en campo libre con audífonos, pruebas de percepión del habla y la información remitida
por los padres acerca del comportamiento auditivo del niño (por ejemplo, Escala IT MAIS)
Las mediciones del rendimiento deberían ser obtenidas en forma binaural a menos que con
la evaluación se intente documentar la asimetría en el rendimiento de los audífonos.
2.10. Programa de adaptación y seguimiento
El programa de adaptación a las prótesis es normalmente establecido por el audioprotesista, pero debe estar consensuado con el especialista ORL, puesto que el seguimiento concierne a ambos. Referencias para el mismo se encuentran en Northern y
Downs (1991) quienes siguen el criterio de “menos tiempo de uso a más tiempo, de
menos exposición al sonido a más exposición y de menos complejidad de los sonidos
a más complejidad”.
El seguimiento de la adaptación tiene dos vertientes claramente diferenciadas:
• Seguimiento médico: a realizar por el Médico ORL en períodos establecidos y cada vez
que la situación lo requiera. Básicamente consiste en:
- Verificación de la calidad, efectividad y eficiencia de la adaptación.
- Control de la patología ótica y ORL general acompañante.
- Control evolutivo de la hipoacusia (estabilidad o progresión, etc.)
• Seguimiento audioprotésico: a realizar por el audioprotesista. Consiste en:
- Verificación del correcto uso y mantenimiento de las prótesis, y en su caso corrección
de amplificación de la ganancia así como posibles anomalías. Verificación del correcto funcionamiento electroacústico de los audífonos.
- Verificación de la estanqueidad del sistema audífono–molde–Canal para evitar el fenómeno de realimentación acústica. Sustitución de elementos del sistema (codos, tygon,
tubos pasantes, moldes) si fuera necesario.
- Verificación de la concordancia entre objetivos establecidos y resultados obtenidos (análisis in situ, audiometría tonal y logoaudiometría en campo libre, etc.)
- Información sobre avances técnicos que puedan suponer una mejora importante en el
rendimiento de la amplificación.
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO
0 A 3 AÑOS:
3 A 6 AÑOS:
6 Y MAYORES:
CADA 3 MESES
CADA 6 MESES
ANUALMENTE
El esquema precedente tiene sentido cuando la edad de identificación está entre los 1824 meses, pero si son más pequeños deben ser más continuas las visitas y también si hay riesgo de hipoacusias progresivas u otitis media con efusión, con fluctuación en la audición o si
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el progreso no es el esperado. Es indispensable la comunicación continua entre el audioprotesista clínico y los miembros del equipo de intervención temprana.
2.11. Información para los padres
Es necesario informar a los padres sobre los aspectos personales, escolares, familiares, psicológicos y sociales de la sordera y cómo afectan a su hijo. El audiólogo debe estar al tanto de los
servicios de estimulación temprana para derivar a la familia al mismo tiempo que se realiza la
evaluación audiológica y selección (sin necesidad de esperar a terminar todo el proceso).
Esta fase es importantísima para conseguir integrar a los padres y familiares en el proceso
de rehabilitación del niño; en base a esta información, los padres tendrán elementos para
notar que el rendimiento de su niño estará afectado, una vez más, por el grado de compromiso que ellos asuman en el cuidado de todos los elementos del tratamiento.
• Cuidado de los audífonos y moldes.
• Condiciones mínimas de seguridad.
• Condiciones mínimas de funcionamiento
Incluso sería interesante considerar la posibilidad de un período de prueba con los audífonos. En cualquier caso el coste del audífono no debería ser un factor limitante.
Las familias deben ser provistas del kit de mantenimiento (deshumidificador, tester, estetoscopio), así como de los manuales de instrucciones e información acerca de los seguros y
garantía de funcionamientos. (Recomendamos que las garantías sean de 5 años.)
Igualmente se deberán asegurarse la provisión de unos audífonos de repuesto que más se
asemejen a la ganancia que les da el propio, cuando los otros estén en reparación.
Los audífonos deberían actualizarse (cambiarse) periódicamente de acuerdo a los avances
de la tecnología y recomendaciones protésicas individuales.
Los padres deben conocer todas las opciones protésicas, incluso del implante coclear si
fuera apropiado y las personas que están a cargo de los sistemas de amplificación deberían
recibir orientación y apoyo constante mientras lo necesiten.
63
Es necesario
informar a los
padres sobre
los aspectos
personales,
escolares,
familiares,
psicológicos y
sociales de la
sordera y
cómo afectan
a su hijo
Los audífonos
deberían
actualizarse
periódicamente
de acuerdo
con los
avances de la
tecnología
y recomendaciones
protésicas
individuales
2.12. Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples
Los trastornos asociados a las deficiencias auditivas más frecuentes en orden de ocurrencia
son los problemas de aprendizaje, cognitivos, visuales y de conducta. Se estima que un 25 a
un 40 % de los niños hipoacúsicos presentan al menos uno de estos trastornos asociados.
Dichos trastornos requieren especial consideración a la hora de la adaptación protésica de
acuerdo a las diferencias funcionales y físicas de cada niño.
2.12.1. Niños con dificultades visuales.
Necesitarán la información auditiva en función no sólo de la discriminación de la palabra sino
también para la movilidad y orientación espacial, razón por la cual deberían contar con parámetros acústicos que en general tratan de evitarse en las adaptaciones convencionales. A saber:
a) Cambios pronunciados en las intensidades: en función de calcular las distancias
de las fuentes sonoras (generalmente evitado por medio de los circuitos con altos rangos de compresión).
b) Información del espectro de las frecuencias graves: en función de la información que
provee para la orientación espacial la reflexión del ruido ambiente sobre las diferentes superficies (generalmente con las prótesis no se enfatiza la percepción de las frecuencias graves),
Una posible solución a estas variadas necesidades sería la utilización de prótesis con múltiples programas adaptables a cada situación (condicionado por la habilidad del niño/familia para aplicarlos correctamente).
Una posible
solución a
estas variadas
necesidades
sería la
utilización de
prótesis con
múltiples
programas
adaptables
a cada
situación
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ALTERACIONES MÁS COMUNES COINCIDENTES CON LA PÉRDIDA AUDITIVA INFORMADAS EN LA ENCUESTA ANUAL DE NIÑOS Y JÓVES SORDOS E HIPOACÚSICOS
1996-97 (HOLDEN-PITT
Y DÍAZ
1998)
EXTRAÍDO DE THARPE,
2000
2.12.2. Niños con retraso mental o impedimentos físicos
Deberían recomendarse los audífonos con control automático de volumen. También se deben
considerar las adaptaciones necesarias para disminuir el problema del feedback en aquellos niños
con problemas en el sostén cefálico o que requieren actividades de terapias físicas frecuentes.
2.12.3. Niños con problemas de aprendizaje
Debido al impacto negativo del ruido de fondo sobre los trastornos de atención debería recomendarse para esta población el uso de sistemas de FM.
Debido a que
en general los
conductos
auditivos de
estos niños
son de menor
tamaño a los
establecidos
en las tablas
para calcular
la RECD,
debería
tenerse
especial
cuidado en
tomar en
ellos las
mediciones en
oído real
de forma
individual
2.12.4. Niños con malformaciones cráneofaciales
Debido a que en general los conductos auditivos de estos niños son de menor tamaño a los establecidos en las tablas para calcular la RECD, debería tenerse especial cuidado en tomar en ellos las mediciones en oído real de forma individual. De no ser así se corre el riesgo de la sobre amplificación.
Para todos estos niños en general se recomiendan los audífonos retroauriculares y con
micrófonos omnidireccionales y la utilización del DSL como método prescriptivo de la ganancia y limitación de salida en función de la frecuencia, así como también la verificación a través de mediciones in situ.
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2.13. Implante coclear y audífono unilateral
El estudio de Ching (Ching 2001) muestra claramente las ventajas de suplir la falta de audición mediante prótesis auditiva en el oído contralateral, tanto en ambientes silenciosos como
en ambientes ruidosos.
SOUND FOCUS. CHIG ET AL 2001
2.14. Características psicológicas
La educación protésica del niño con discapacidad auditiva comprende la relación humana y el
soporte psicológico. Implican la orientación de la habilitación o rehabilitación auditiva, así
como los hábitos en el uso de las prótesis auditivas
El factor edad en la realización es fundamental, como hemos visto dentro del primer apartado. En cuanto a las características propias de la realización de la adaptación protésica vendrá modificada según la edad, conforme obtengamos datos muchos más fiables de su curva
audiométrica tonal, y verbal, como hemos visto en el apartado de Evaluación.
2.15. Informe audioprotésico
Contenido mínimo recomendable:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre, apellidos, edad, fecha nacimiento y domicilio.
Listado nominal de especialistas que han intervenido.
Sinopsis de la anamnesis tanto médica como protésica.
Audiograma tonal resultante.
Audiograma vocal (pruebas determinadas) resultante.
Definición de un pronóstico contrastable.
Fiabilidad de las pruebas y asumir trastornos asociados
Tipo de pérdida según los resultados de las pruebas otológicas y audiológicas realizadas
(Contenidas en el informe ORL).
• Características principales del audífono seleccionado. Incluirá la máxima información
sobre los siguientes datos:
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• Marca, modelo y categoría tecnológica del audífono adaptado en cada oído.
• Nº de canales y tipo de micrófono (omnidireccional, direccional y/o adaptativo).
• Ganancia máxima y salida máxima (SSPL 90) en dB SPL, medidas en acoplador de 2 cc,
según normas IEC 118-7 y 126 o ANSI S3.22-1987 y S3.7-1973.
• Tipo de pila. Si lleva control de volumen ó no.
• Si posee Bobina Inductiva (T) y si es regulable.
• Otras características técnicas: Metodología de adaptación, Tipo de Compresión (lineal, WDRC,
EDRC, HTL,...), si tiene reductor de ruido, enfatizador del habla, discriminación espectral, gestor ó reductor de feedback, u otras, de las muchas prestaciones que pueden incorporan los
digitales.
• Diferentes sistemas de procesamiento de la señal.
• Copia de las curvas obtenidas en el analizador de audífonos y especificación de la
ganancia funcional, si fuese posible.
DIFERENTES FORMAS DE ESTRATEGIAS DE COMPRESIÓN
El audioprotesista habrá comprobado, mediante medición de los audífonos en el analizador electroacústico, que la ganancia requerida y la salida máxima están acordes y, sobre todo,
no sobrepasa esta última, con las teóricas prescritas como óptimas para dicha pérdida. Asimismo, esta medición en el acoplador de 2 cc del analizador, según las medidas IEC y ANSI,
servirá para comprobar si los datos técnicos facilitados por el fabricante son correctos. La
copia impresa de esta medición, que normalmente se guarda en la historia del paciente, se
acompañará al informe audioprotésico.
En cuanto a la ganancia funcional, entendida como la diferencia entre los umbrales de
audición obtenidos sin y con audífonos, presentados en campo libre, de forma real o aproximada, siendo semiobjetiva o subjetiva.
2.16. Informe de orientación protésica
Constará del resultado de las pruebas especificadas según la edad.
• Calificación según estudio tonal
• Test vocal
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También sería importante informar acerca de en qué etapa de desarrollo de las habilidades
auditivas se encuentra el niño:
•
•
•
•
•
Detección.
Discriminación.
Identificación.
Reconocimiento.
Comprensión.
2.17. Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista
La adaptación y venta de audífonos está regulada por el Real Decreto 414/96, de 1 de marzo,
(BOE 24/04/96), que entró en vigor el 14 de mayo de ese mismo año. Posteriormente, el
Real Decreto 2727/98, de 18 de diciembre.
El audífono se considera un producto sanitario de clase II, A.
Las personas, físicas o jurídicas, que se dedican a esta actividad debían notificarlo a su
Comunidad Autónoma previamente por escrito a las autoridades sanitarias de la Comunidad
Autónoma, constando la identificación del tipo de establecimiento, el tipo de producto que
distribuye o vende, y la identificación del profesional a cargo.
Como el ejercicio profesional de la audioprótesis, en la fecha del RD 414/96, se basaba en el
Título de “Técnico Especialista en Audioprótesis”, que con carácter experimental se autorizó a
impartir en Barcelona en el Instituto Politécnico “Escuela Técnico Profesional del Clot”, en régimen
general, como Formación Profesional de Segundo Grado, rama sanitaria, y especialidad
Audioprotesista, y existían también profesionales, sin titulación específica, pero con una formación
y competencia sobradamente acreditada por una práctica profesional, y dada la necesidad de respetar sus derechos subjetivos adquiridos y la de cubrir las necesidades de los usuarios de esta clase
de servicios, se permitió considerar como Técnico Responsable de Audioprótesis, en defecto del
Profesional Académico titulado, al profesional en activo a fecha 13 de mayo del 96, que contara
con una experiencia de, al menos, tres años y así lo hubiera notificado a las autoridades sanitarias
de la Comunidad Autónoma correspondiente. La forma de acreditarlo era mediante certificación de
alta en el I.A.E. o de los boletines de cotización de la S.S. o certificación de dichas cotizaciones,
acompañadas, de ser preciso, de cualquier otra justificación documental que lo avalara.
En el año 2001 se publica el Real Decreto 62/2001, de 26 de enero (BOE 040.2001), del
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, que estableció el Título Académico de “Técnico
Superior en Audioprótesis”. Con él queda definitivamente reglada la titulación profesional y
las correspondientes enseñanzas mínimas. Y corresponde a las comunidades autónomas el
establecimiento de buena parte de la elaboración académica y curricular.
Se define como mal uso del código deontológico el ofrecer o prometer primas, ventajas
pecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios (o cualquier otro cualificado) relacionados con la utilización, prescripción o dispensación de estos productos, así como a sus
parientes y personas de convivencia.
Y, del mismo modo que no se les puede incentivar, estos profesionales no pueden solicitar o aceptar ningún incentivo.
2.18. Postadaptación
La validación de la eficacia y grado de cumplimiento de objetivos forman parte de la adaptación protésica y se puede dar por concluida la misma hasta la revisión pertinente.
Consiste en valorar periódicamente en los tiempos determinados los avances que se producen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia tomar decisiones en cuanto a
la necesidad de modificar las características de la prótesis, los periodos de acomodación y las
características de los moldes en función de dichos avances. Es aquí donde se pone de manifiesto que la adaptación protésica es un proceso largo y continuado.
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El plazo de tiempo de instauración protésica debe ser prudente. El proceso de adaptación
suele ser largo, y estará acompañado de otras valoraciones que se deberán tener en cuenta.
¿Cual será el espacio de tiempo prudencial de adaptación audioprotésica previa, en su caso,
al implante coclear? Aceptado el periodo de seis meses como el mínimo según los diferentes
protocolos sobre implante coclear establecidos, eso es difícil aseverar y poder demostrar.
En todo caso el tiempo se le ha de atribuir a las condiciones óptimas de adaptación protésica, o en su caso la opción que determinen los padres en el ejercicio de su responsabilidad.
En ambos casos la adaptación de ambos tipos de prótesis necesita su tiempo y deben darse
las condiciones protésicas idóneas en cada caso, así como se deberían establecer protocolos de
verificación de las pruebas IT-MAIS, MAIS que correspondan y que expondremos a continuación.
RESUMEN
Normas significativas a la hora de la actualización del proceso de adaptación protésica
en niños son:
•
•
•
•
•
•
Estudios audiométricos y adaptación protésica en manos de profesionales expertos.
Protocolos en la realización de las pruebas audiométricas.
La adaptación es obligatoria y no un proceso alternativo.
Determinación de la metodología de adaptación protésica.
Instauración audioprótesica convencional previa al posible Implante Coclear.
Garantía de estimulación auditiva previa o de forma paralela a la adaptación protésica
de manera indispensable.
• Unificación del modelo de informe audioprotésico.
Los pasos de este protocolo de adaptación protésica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Toma de impresión y obtención de moldes.
Medición de la diferencia entre oído real y acoplador de 2 cc.
Usar un método prescriptivo que determine la ganancia y la salida máxima.
Elección del audífono.
Verificación del dispositivo elegido.
Adaptación de los audífonos y agenda de seguimiento para el control y mantenimiento
de la eficacia del audífono.
7. Instrucciones básicas de uso y mantenimiento.
8. Entrega de documentación e información.
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Bibliografía
Abbott Gabbard, S. Minnesota Department of Health Infant Audiologic Assessment Protocol.
A.E.A. Asociación Europea de Audioprotesistas. Código Europeo de Deontología.
Angulo, A. y cols. Audioprótesis: Teoría y Práctica. Masson. 1997.
Beltrán, A. “Deducción del umbral de disconfort auditivo en niños pequeños subsidiarios de audífonos, para prevención del
trauma acústico”. Tesina de Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Salamanca. 1989.
Beltrán, L.D., Beltrán, S., Tabernero, J.I.G.G. y Pardal Refoyo, J.L. “Aplicación de los potenciales evocados auditivos de
latencia media, variedad de 40 Hz, como método deductivo de los umbrales de tonos graves en el niño pequeño”. III Congreso
de la Sociedad Otorrinolaringológica de Castilla y León, Cantabria y la Rioja. Salamanca. 1995.
Bernal Zafra, S. Cómo realizar un diagnóstico, una metodología y un pronóstico audioprotésico. Imprime MINERVA. Cádiz.
1996.
Berger, K.W., Hagberg, E.N. and Rhane, R.L. ”Prescription of Hearing Aids: Rationale Procedures and Results”. Herald Kent,
Ohio. 1984. 4ª Ed
Bureau International d’Audiophonologie. Recomendaciones BIAP 1997.
Colorado Infant Audiologic Assessment & Amplification Task Force, Colorado Guidelines for Pediatric Amplification.
Children with Unilateral Hearing Loss Sarah McKay, M.Ed., Center for Childhood Communication, The Children's Hospital of
Philadelphia.
Cornelisse, L., Ramji, K., Siclair, S., Moodie. K., Jamieson, D. DSL TM for windows: A sofware system implementation of the
desired sensation level (DSL) method for fitting linear gain ans wide-dynamic-range compression hearing instruments. User’s
manual. University of Western Ontario. 1995.
Chekley, Paul. Artículo Comunicar. nº21. Febrero 2003
Cottin, G. “Las sorderas infantiles”. Tiempos Médicos, 332, (11:22). 1976.
Detección precoz de la sordera. Fiapas. 1997.
Delgado, J. y Zenker, F. “El promedio del espectro del habla. Fundamentos y aplicaciones clínicas” [en-línea]. Auditio:
Revista electrónica de audiología. 1 vol. 1(3), pp. 41-44. http://www.auditio.com/revista/pdf/vol1/3/010303.pdf.Octubre
2002.
(Desired Sensation Level Method) www.dslio.com
Fowler y cols., Kankkunen y cols, cit. por Sainz, M. y Sánchez Garzón, M (9)
Fry, G. J. “El examen del audífono digital” [en línea]. Auditio: Revista Electrónica www.auditio.com. 2002.
Galambos, R., Makeing, S. and Talmachoff, P. “A 40 Hz auditory potential recorder from the human scalp. Proceeding of the
National Academy of Sciences of the Unites States of America”. 78, (2643). 1981.
Kamm C., Dirks, D. and Mickey, R. “Effect of sensorineural hearing loss on loudness discomfort level”. Journal of Speech and
Hearing Research, 21, (668:81). 1978.
Jochen W. Heinz. “Children with hearing impairment also benefit from digital hearing instrument technology.” Focus 29.
López Moya, J. J. Potenciales evocados auditivos. Ed. Ciencia 3, S.A. Madrid. 1992.
Northem, J. L., Downs, M.P. Hearing in children. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, 3th. edic
Pascoe, D.P. “Clinical measurementes of the auditory dynamic range and their relation to formulas for hearing aid gain.
De Hearing Aid Fitting”. 13th Danavox Symposium (129:151). 1988.
Plan de Estudios Ciclos Formativos de Grado Superior en Audioprótesis (sin publicar)
Pascoe, D.P. “La selección de auxiliares auditivos en niños con sordera prelingual”. I Jornada Iberoamericana de Audiología.
Madrid. 1986.
Real Decreto 63/1995: Regulación de la prestación ortoprotésica.
Real Decreto 414/1996: Regulación de productos sanitarios.
Real Decreto 2727/1998: Regulación de productos sanitarios.
69
CAP. 2 PHONAK.qxd 47-70 OK 2/7/03 19:10 Página 70
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I N F A N T I L
Sarah McKay, M. Ed. To Aid or Not to Aid: Children with Unilateral Hearing Loss Center for Childhood Communication, The
Children's Hospital of Philadelphia.
“The Pediatric Working Group of the Conference on Amplification for Children with Auditory Deficits”, “Amplification for Infants
and Children with Hearing Loss”, American Journal of Audiology, 5(1), 53-68. 1996.
Tharpe, A. M. “Service delivery for children with multiple impairments: how are we doing?” En A Sound Foundation Through Early
Amplification. Ed. R, Seewald. 2000.
Orden 30 de marzo del 2000: Prestaciones protésicas individuales
Northen, J. & Downs, M. La audición en los niños. Salvat Editores SA. 1991
Rivera, T., Tapia, Mª C., Morant, A., Gómez,.J. “Indicaciones de la prescripción de los audífonos por el otrorrinolaringólogo”.
Comisión de Audiología de la Sociedad Española de ORL. Acta Otorrinolaringológica Española 2002; 53: 445-447
Rohskjaer y otros, cit. por Northern, J.L. y Downs, M.A., en La Audición en los niños. Versión española de la II Edición. Salvat
Editores. Barcelona. 1981.
Sainz, M., y Sánchez Garzón, M. “Potenciales de latencia media. Descripción y características normales. Su utilidad clínica”. Del
libro Potenciales evocados, de Ciges, M. y cols. Ed. Gráficas Anel, S.A., Albolote, Granada. 1992.
Savio, G., Pérez-Abalo, M.C., Valdés, J.L., Pérez-Martín, V., Sierra, C., Rodríguez, E., Eimil, E. y Torres, A. “Potenciales evocados auditivos de estado estable a múltiples frecuencias: Una nueva alternativa para evaluar la audición en forma objetiva”. Acta
de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello, 25, 2, (87:97). 1997.
Seewald, Ross y Spiro (1985). “Selecting amplification characteristics for young hearing-impaired children.” Ear and Hearing, 6
(1): 48-53.
Skinner, M.W. Hearing Aid Evaluation. Ed. Prentice Hall, New Jersey, 1988
Van Der Drift, J.F., Brocaar, M.P., Van Zante, G.A. “The relation between the pure-tone audiogram and the click auditory brainstem response thresold in cochlear hearing loss”. Audiology, 26, (1:10) 1987.
Zenker, F. y Barajas, J. (1999). “Adaptación de audífonos en función del promedio del espectro de la palabra hablada. Estudio
de un caso único” en Logopedia escolar y clínica. Últimos avances en Evaluación e Intervención. Espino, Madrid, Editorial CEPE,
Zenker, F. “La prescripción de la ganancia en la adaptación audioprotésica.” [en-línea]. Auditio: Revista electrónica de audiología. 1 Octubre 2002, vol. 1(3), pp. 45-52. <http://www.auditio.com/revista/pdf/vol1/3/010304.pdf>
Zimmerman-Phillips, S. & Osberger, M.: Meaningful Auditory Integration Scale (IT-MAIS) for Infants and Toddlers. Sylmar, CA,
Advanced Bionics Corp., 1997