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“CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA DEL OÍDO INFECTADO CRÓNICO”
por el Dr. Mario Sabas Hernández Palestina
Ex Presidente de la SMORLCCC, Gestión 1995 - 1996
INTRODUCCIÓN.Se acepta una serie de conceptos fundamentales
aplicados a la patología del oído crónicamente
infectado:
1.- Se propone a la cirugía como la mejor
alternativa terapéutica para la enfermedad
inflamatoria crónica otomastoidea activa y de sus
secuelas.
2.- Establecer la prioridad a la erradicación de la
enfermedad irreversible al tratamiento medico y
asegurar la aeración de la caja timpánica y la
mastoides
y
en
forma
secundaria
el
restablecimiento de los mecanismos que favorecen
una audición socialmente útil.
Con esto, se establecen los lineamientos medulares
terapéuticos del oído crónicamente infectado, sin
lugar a duda, sin embargo, es necesario mencionar
algunos aspectos en el marco de este tema que
seguramente pueden estar expuestos a la
controversia y que además son de importancia en
determinar la evolución favorable de los resultados
quirúrgicos. Son de mencionar los siguientes
puntos controversiales la cirugía en niños, la
colocación del injerto por debajo o por encima del
remanente timpánico, el uso de diferentes
materiales en osiculoplastía, cuando indicar
procedimientos otomastoideos conservadores y
radicales en la enfermedad colesteatomatosa tan
solo por mencionar algunos.
OTOMASTOIDITIS
CRÓNICA
NO
COLESTEATOMATOSA.Se programan siempre técnicas cerradas,
conservadoras, es decir, mantener integridad del
conducto auditivo externo; procedimiento que
realizo en un sólo tiempo quirúrgico tanto para la
cirugía de limpieza como la reconstrucción de los
mecanismos de transmisión.
En la cirugía otomastoidea indicada para los casos
sin colesteatoma, el propósito es determinar los
cambios irreversibles de la mucosa de las celdillas
y del antro, sospechados por los estudios de
imagen; sin embargo, en algunos casos
encontramos
una mucosa antral con pobre
afección y que al irrigar nuestra cavidad de fresado
se visualiza una comunicación total con la caja
timpánica; para estos casos, con la cirugía cortical
mastoidea y colocación del injerto timpánico se
concluye el procedimiento.
Otros enfermos muestran infección e inflamación
activa a pesar del tratamiento médico local
preoperatorio; para éstos, realizamos una
aticoantrostomía y de existir duda sobre el estado y
la ruta de aeración de los compartimientos
posteriores de la caja timpánica o bien que la
permeabilidad
caja-mastoides
en
la
aticoanstrostomia resulta insuficiente, utilizamos el
recurso de agregar la timpanotomía posterior.
Otra manifestación es el paciente con otorrea
intermitente e hipoacusia y que presenta una
atelectasia timpánica importante, aconsejamos
someterlo al mismo protocolo de estudio
audiométrico
y de imagen que descarte la
posibilidad de colesteatoma y sobre la propuesta
terapéutica, en general hemos obtenido malos
resultados funcionales a los tratamientos
quirúrgicos,
y
realmente
nos
sentimos
imposibilitados ante la irremediable atelectasia
que compromete seriamente al oído con la
formación
de colesteatoma. Seleccionamos
algunos de estos enfermos para realizarles
procedimientos quirúrgicos como mastoidectomías
corticales y anticoantrostomías, tratando de
aumentar el reservorio aéreo, retirando total o
parcialmente el tímpano atrófico y sustituyéndolo
por injertos de fascia colocando en el mismo
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tiempo un tubo ventilatorio transtimpánico que
vigilamos en el tiempo hasta su extrusión.
Otro intento ha sido colocar mallas de silástico
fenestrado duro entre el injerto y el promontorio
sin buenos resultados en nuestras manos.
OTOMASTOIDITIS CRÓNICA COLESTEATOMATOSA:
Esta entidad ofrece criterios controversiales ya que
se han planteado varias técnicas quirúrgicas,
realizadas, criticadas y favorecidas por diferentes
grupos de otólogos. La diferencia de opinión entre
los cirujanos radica en determinar cuál es el
procedimiento quirúrgico ideal para el control de la
enfermedad que adicionalmente ofrezca al
paciente la conservación o restauración de la
anatomía y de la audición. Resumiendo las
propuestas, son de considerar el utilizar la técnica
de muro alto (técnica cerrada o conservadora) en la
que se respeta la integridad de la pared posterior
del conducto auditivo externo, y la cirugía de
muro bajo (técnica abierta radical clásica o
modificada) en donde se crea una cavidad única
entre la mastoides y el conducto auditivo externo,
mediante la eliminación de la pared posterior de
este último. Los defensores de la técnica abierta
mencionan un menor índice de recidivas y mejor
control de la enfermedad en un sólo tiempo
quirúrgico; como desventajas se tendrá una
cavidad exteriorizada, con anatomía modificada
que requiere de limpieza periódica por un otólogo.
Por otro lado tenemos a la cirugía cerrada, la cual
ofrece el beneficio de conservar mayormente la
anatomía, requiere de menores cuidados postoperatorios, pero siempre tener en mente la
posibilidad de realizar una cirugía de revisión o
funcional en un segundo o tercer tiempo
quirúrgico. La mayoría de los autores reportan una
recidiva mayor de la enfermedad en los pacientes
en los que se utilizó la técnica cerrada,
atribuyéndolo a la mala exposición transoperatoria
y al inadecuado control visual en el postoperatorio.
Respecto al procedimiento abierto, se han
demostrado las causas más frecuentes de fracaso
siendo en orden decreciente: un meato estrecho,
muro del facial alto, celdillas residuales en la punta
mastoidea, ángulo sinodural, tegmen antri o
perifaciales. También es causa de recidiva el
descuido del paciente en el oído operado en
impedir la penetración de agua y por no acudir a la
limpieza periódica de la cavidad.
Revisamos a 80 oídos con otomastoiditis crónica
colesteatomatosa y con un seguimiento
posoperatorio mínimo de 2 años a los que les
realizamos mastoidectomía radical en el 78% de los
casos y en 22% se les practicó mastoidectomía
conservadora; la recidiva de la enfermedad fue del
61% para el procedimiento cerrado y del 13% para
el procedimiento abierto. Estas cifras son muy
parecidas a los reportes de series internacionales
en donde la recidiva para los procedimientos
cerrados van del 26 al 70% y del 5 al 15% para los
procedimientos abiertos. Otro aspecto fue
determinar los resultados funcionales comparando
las dos técnicas y promediando los umbrales pre y
postoperatorios óseos y aéreos en las frecuencias
de 0.5, 1 y 2 KHz, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas.
Actualmente se individualiza cada caso ordenando
de manera precisa los factores que pueden ser
tomados en cuenta para seleccionar a los
candidatos a una cirugía u otra, tomando en
consideración
no sólo la extensión de la
enfermedad, sino también su cultura médica y la
disponibilidad del enfermo para continuar un
seguimiento y vigilancias postoperatorias.
TIMPANOPLASTÍA EN NIÑOS:
Los porcentajes de éxito de la timpanoplastía en los
niños varía según el autor que se revise de un 35 a
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un 94%; esta brecha tan amplia de los resultados se
explica por lo heterogéneos que son los grupos de
edad sujetos a estudio; sin embargo, a pesar de
estas variantes en algún momento el otocirujano
puede verse apremiado por restaurar o preservar
la audición restableciendo los mecanismos de
transmisión, prevenir o limitar
el daño al
neuroepitelio ya que de no ser así en muchos
niños se presentan trastornos en la adquisición y
desarrollo del lenguaje, además de brindarles un
oído sin secreción que evite la consulta médica y
cuidados constantes y desde luego permitirle
participar en actividades acuáticas. El porcentaje
bajo de éxito que algunos autores muestran, se ha
justificado por algunas características que
particularmente se presentan en el niño y que han
influenciado estos resultados como son: la mayor
incidencia de infecciones de la vía aérea superior, el
crecimiento
adenoideo,
adenoamigdalino,
problemas de atopia nasal y la inmadurez del
sistema inmunológico, más otros factores locales
como las dimensiones del conducto auditivo
externo, la función inadecuada de la trompa de
Eustaquio, el tamaño, localización, la etiología y
tiempo de evolución de la perforación, y los
antecedentes de la colocación de tubos
ventilatorios transtimpánicos, timpanoplastías
previas, la actividad infecciosa al momento de la
cirugía, y desde luego, factores inherentes a la
experiencia y a la técnica elegida por el cirujano .
Ante este escenario un buen número de
otocirujanos han
decidido posponer la
timpanoplastía hasta la adolescencia, alentados por
la posibilidad de que se presente un cierre
espontáneo de la perforación, apoyado este
concepto por la madurez que progresivamente se
presenta en la trompa de Eustaquio hasta después
de los ocho años de edad y también se aduce que a
menor edad, mayor dificultad de los cuidados
perioperatorios que también se agregan en la
posibilidad de fracaso. En contraste, también se
encuentran trabajos con series de 50 a más de 100
niños sujetos a estudio que reportan un éxito
superior al 90%. Con estas opiniones en
controversia, me permito escribir que evito toda
cirugía electiva tímpano plástica antes de los 8
años; esta decisión es valedera para los casos
unilaterales y con oído contrario normal. Sin
embargo, cuando el niño menor a esta edad se
presenta con afección bilateral y con repercusión
auditiva bilateral manifiesta en el audiograma y en
el retraso en la adquisición y desarrollo del
lenguaje, oriento a los padres sobre la utilidad de
los auxiliares auditivos, y son finalmente ellos
quienes toman la determinación definitiva. En
contadas ocasiones me he expuesto a estos casos
con cuadro de otorrea intermitente de difícil
control con medios convencionales y una vez
descartado el colesteatoma les informo a los
padres de la posibilidad de colocar el injerto en
estas condiciones y de las posibilidades de fracaso,
comentarios que quedan plasmados de manera
precisa en la hoja de consentimiento informado
diseñada para este fin. Al igual que en paciente
adulto, no realizo preoperatoriamente pruebas de
función tubárica, la gran mayoría de los pacientes
me muestran durante el transoperatorio una
desembocadura timpánica de la trompa permeable
y en algunos casos aislados en que hemos
observado obstrucción por edema de la mucosa, no
hemos fracasado en la timpanoplastía; con esto, es
prudente considerar que al eliminar la infección,
cerrar la caja timpánica de la ventana externa es
suficiente para permeabilizar
la trompa de
Eustaquio. La mayoría de las experiencias aquí
vertidas se obtuvieron de un estudio de 50
timpanoplastías de causa infecciosa realizadas en
niños de 2 a 14 años en el Hospital Central Sur de
Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos en el que
se obtuvo un éxito anatómico del 80% y un éxito
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funcional parcial de la siguiente manera 38% cierre
de la brecha aéreo-ósea 37%, cierre parcial con
brecha residual menor a 10 decibeles y 25% sin
cambios. En relación a los grupos de edad tratamos
un caso de 2 años, 12 pacientes entre 3 y 8 años,
21 enfermos de 9 a 11 años y 16 oídos de niños de
12 a 14 años. El 85% de nuestras cirugías fueron
primarias y 15% secundarias. En 84% de los casos
abordamos la caja timpánica por la vía
retroauricular y utilizamos injerto tomado de la
fascia del músculo temporal y el 16% por la vía
transcanal y con el injerto tomado del pericondrio
del trago. Identificamos que las causas de fracaso
con mayor influencia fueron la rinopatía alérgica sin
control, las perforaciones timpánicas mayores al
75% y que al momento de la cirugía identificamos
a la mucosa muy inflamada.
TIMPANOPLASTÍA CON INJERTO AUTOLOGO
COLOCADO POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL
REMANENTE TIMPÁNICO.
La miringoplastia y la timpanoplastía son los
procedimientos quirúrgicos realizados para cerrar
una perforación timpánica y/o acompañarlos de
otros procedimientos reconstructivos de la cadena
osicular para mejorar el mecanismo de transmisión
sonora, siempre en la búsqueda de tener el control
de la infección, de crear un espacio de aire en la
caja timpánica y rehabilitar la audición. Para dar
solución a los tímpanos perforados el cirujano
nóbel tiene que elegir una de las diferentes
técnicas que existen y a las que diversos grupos de
cirujanos defienden incluyendo a su tutor en cirugía
la mencionan como la mejor. Todos los profesores
aconsejamos a nuestros alumnos que al concluir su
entrenamiento utilicen la técnica en la que
muestren mayor habilidad y destreza y desde
luego que haya obtenido los mejores resultados.
Debo destacar que un grupo de cirujanos utiliza la
técnica de colocar el injerto sobre el remanente
timpánico obteniendo con esto, a juicio de quienes
la practican, una exposición excelente sin mayor
movilización del cabezal del microscopio para
visualizar las estructuras en cuestión, facilita el
remover la enfermedad y es recomendada para
todos los casos; sin embargo, otros otocirujanos en
los que me incluyo, hemos aprendido que estas
bondades son sobrepasadas por las desventajas ya
que consume más tiempo quirúrgico, mayor es la
extensión del tejido manipulado por lo tanto el
tiempo de cicatrización es superior que cuando se
coloca el injerto por debajo del remanente; el
riesgo de que el injerto se lateralice se incrementa
y no es raro encontrar en la otoscopia entre los 6 y
12 meses del postoperatorio que el injerto está
integro pero sin contactar con el martillo, por lo
tanto los trastornos auditivos no se corrigieron a
más de que se requiere de un cirujano
experimentado con una técnica muy depurada y
precisa que pueda evitar los diferentes problemas
mencionados. Otro problema observado con esta
técnica es el desplazamiento lateral en los
cuadrantes anteriores, debido a que el injerto no
descansa o se apoya sobre el anulus, mostrando
falta del ángulo anterior normalmente observado;
algunos consideran esta alteración como una
reacción cicatricial exagerada, sin embargo, la
mayor parte de los autores lo atribuyen a un
defecto de la técnica por la falta de exposición
adecuada de este cuadrante. Dependiendo de la
severidad
del
desplazamiento,
son
las
repercusiones auditivas. Los primeros meses de
postoperatorio puede observarse la irregularidad
mencionada. Existe la posibilidad que al paso del
tiempo, la retracción se posicione en un marco
normal; de no ocurrir los cambios después de 6
meses, además de que los umbrales auditivas no
sufren
cambio,
debemos
considerar
la
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reintervención. Además presenta otros problemas
menores como es la formación de quistes
epiteliales identificados como pequeñas perlas de
queratina sobre la membrana timpánica, esto por
la insuficiente resección del epitelio de la capa
externa o bien la presencia de estos quistes en
alguna parte del conducto auditivo externo
originados por el atrapamiento del epitelio
queratinizado durante la reposición del colgajo de
piel en el conducto.
El deslizar el injerto por debajo del remanente
timpánico y del mango del martillo es un
procedimiento que realizamos desde hace más de
dos décadas, con buenos resultados. A
continuación describiré algunas situaciones en las
que tenemos que decidir la colocación de un injerto
timpánico. Proponemos miringoplastía al paciente
que presenta una perforación timpánica pequeña,
con oído seco durante los últimos tres meses sin
tratamiento, su hipoacusia es de 5 a 25 dB y
habiendo descartado colesteatoma. Utilizamos el
abordaje endomeático con avivamiento de los
bordes de la perforación, llenado de la caja con
gelfoam hidratado en solución fisiológica colocado
a través de la misma y utilizando esta misma vía,
deslizamos por debajo del tímpano y por encima de
la cama de gelfoam el injerto de fascia homóloga o
el pericondrio autólogo tomado del cartílago del
trago. A seguir llenamos el conducto con gelfoam
embebido con gotas de antimicrobiano.
Indicamos timpanoplastía cuando la pérdida del
tímpano es mayor y la hipoacusia va más allá de
30 dB y el procedimiento pudiera requerir de una
osiculoplastia; en estos casos utilizamos
mayormente la combinación
de la vía
retroauricular con la endomeática, tomando el
injerto de fascia superficial de músculo temporal el
cual siempre deslizamos por debajo de la
perforación timpánica y del mango del martillo y en
los casos de requerir osiculoplastía utilizamos
siempre material autólogo (interposición de
yunque, cartílago de trago o hueso cortical de
mastoides modelados) con resultados similares a
los referidos cuando se utiliza material aloplástico.
En este entorno debemos señalar que existen
infinidad de técnicas quirúrgicas para reconstruir la
cadena osicular y su mecanismo de transmisión de
sonido. De la misma manera se han desarrollado
diversos tipos de prótesis
como substitutos
parciales y totales de los huesecillos, sin aún
obtenerse resultados que los dictaminen como
ideales en trasmitir el sonido, facilidad de
colocación, evitar la extrusión, disponibilidad y
costo.
Con relación a los fracasos en timpanoplastía,
hemos observado que con frecuencia se asocian a
una mala exposición del remanente timpánico
anterior, situación que se mejora con el fresado de
esta pared hasta obtener una visión adecuada;
teniendo en mente que el fresado excesivo puede
vulnerar la pared ósea anterior del conducto y
comunicarnos con la cavidad glenoidea, situación
que puede provocar en el enfermo la percepción
de un chasquido incómodo durante la masticación.
También encontramos injertos timpánicos íntegros
pero lateralizados, mal enmarcados y que no
guardan contacto con la cadena osicular; esto se
puede evitar deslizando el injerto por debajo del
mango del martillo.
Me permito recomendar para el cirujano otólogo
promedio y para los centros de enseñanza
otoquirúrgica que utilicen la vía retroauricular y
colocar el injerto de fascia del músculo temporal
por debajo del remanente timpánico ya que lo
considero superior en sus resultados anatómicos y
funcionales y con menos complicaciones que si se
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compara con el abordaje transcanal y colocando el
injerto por encima del remanente timpánico.
CONCLUSIÓN
Cada enfermo requiere de un tratamiento especial
e individualizado que atienda a resolver los
mecanismos que condujeron a esta enfermedad a
su evolución crónica y que además considere las
necesidades del enfermo y el orden en el que se
deben programar uno ó más procedimientos
quirúrgicos.
Dr. Mario Sabas Hernández Palestina
Subdirector de Otorrinolaringología
Instituto Nacional de Rehabilitación.
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