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REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 2 - 2009
Timpanoplastia a la demanda: técnica y
resultados
On demand timpanoplasty: technique and results
José Rosenzvit1; Rafael Gómez Ullate2; Marcelo Rosenzvit
Abstract
Introducción
Goal: review of the “on demand technique” for
the treatment of the chronic cholesteatomatous otitis. Caracteristics, advantages and disadvantages
are described and a list of 77 patients is analized,
making special point on recidivism, state of the cavity and hearing results.
El principal objetivo en la cirugía del colesteatoma es la erradicación de la enfermedad, y en segundo término la preservación o restauración de la
audición. En la técnica a la demanda, al momento
de la reconstrucción, se trata de asemejar al oído
normal reconstruyendo en lo posible el marco atical
y excluyendo al antro.
Results: 5,2% had revision surgery for a recidive. The rest have a viable cavity at the moment of
the end of the study.
Conclusions: the technique of operation on demand is advisable for the treatment of cholesteatoma patients. The hearing results should be further
estimated.
Key words: Cholesteatoma; on demand technique
Resumen
Objetivo: analizar la técnica quirúrgica “a la
demanda” para el tratamiento de la otitis crónica
colesteatomatosa. Se describen características, ventajas y desventajas, y se analiza una muestra retrospectiva de 77 pacientes, haciendo hincapié en el recidivismo, el estado de la cavidad y los resultados
auditivos.
Resultados: 5,20% de los pacientes tuvieron cirugía de revisión por recidiva; el resto presentan
una cavidad manejable al momento de la finalización del estudio.
Conclusiones: la técnica a la demanda es una
opción ventajosa para tratar los colesteatomas. Profundización sobre los resultados auditivos es necesaria. Palabras claves: colesteatoma; técnica a la
demanda.
Palabras clave: colesteatoma; técnica a la demanda.
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Rioja 2165, 2000 Rosario. E-mail:info@doctoresrosenzvit.
com.ar [email protected]
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Madrid. España
Desde hace décadas se viene sosteniendo la discusión entre técnicas cerradas o abiertas para resolver esta enfermedad… el manejo de la pared posterior del conducto auditivo externo y el marco óseo
atical es aun controversial. En 1983 Olaizola (1) publicaba sus primeros resultados sobre la cirugía del
colesteatoma “a la demanda con reparación ósea”.
Se trataba de añadir a la mastoidectomía vía endoaural tipo “demanda” un tabicamiento del aditus
con un fragmento de hueso. La técnica se extendió
rápidamente, llamándose también timpanoplastia
con antroexclusión y ático-eliminación o DDA (2).
La operación aspiraba a tener las ventajas de la cirugía abierta, mejor control y menos recidivas del
colesteatoma, al mismo tiempo que el elegante resultado anatómico y funcional de la mastoidectomía con conservación del conducto óseo (cerrada).
Los resultados en cuanto a falta de recidivas son tan
buenos como los de la cirugía abierta. En cambio
el aspecto anatómico y funcional es, hay que reconocerlo, inferior al de la mastoidectomía cerrada y
depende de la cantidad de hueso demolido de CAE,
ático, aditus y antro. Si bien es difícil realizar comparaciones de los resultados auditivos funcionales
porque la expresión de los mismos difiere grandemente en la bibliografía: se utilizan brecha ósteoaérea, distintos promedio de frecuencias aéreas, cierre del gap, etc., lo que constituye un universo de
resultados difícil de comparar.
Evaluación preoperatorio
La historia clínica del colesteatoma es la de un
oído crónico con episodios antiguos de otorrea fétida e hipoacusia de cualquier grado. La otoscopia
muestra una perforación timpánica con preferencia
marginal posterior y se puede ver pus cremoso y
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Fig 2. Fresado del CAE. Las figuras 2, 3 y 4 están inspiradas en grabados de Somerring 1806. Fig 3. Aticotomía y aditotomía.
Fig 4. Tabicamiento del áditus con un fragmento de hueso. Corte de temporal a nivel oído medio.
Nos planteamos realizar un solo tiempo quirúrgico, lo curativo y la reconstrucción; sólo pensaremos en un 2° tiempo cuando el procedimiento no
fue satisfactorio. Naturalmente que se plantea una
revisión si hay signos en el oído que sean sospechosos (retracción, supuración, deterioro auditivo, etc.).
Lo que se realizó en el primer tiempo actúa como
andamiaje ante una eventual revisión.
Procedimiento quirúrgico
Fig 5. Timpanoplastia a la demanda II (dibujo de Olaizola).
Fig 6. Demanda II. De izquierda a derecha; Tabicamiento de
aditus, Fallopio, estribo con columela de osículo, silastic en
caja timpánica.
queratina. Una TAC de oído es de ayuda aunque no
la consideramos imprescindible ni la efectuamos de
rutina. Clínica, otomicroscopía y estudios audiológicos nos proporcionan datos precisos para proyectar la técnica quirúrgica. La infección es tratada
previamente aunque no siempre es posible que el
oído esté seco a la hora de operar.
La incisión la efectuamos de rutina endopreauricular. En la demanda I la patología termina en el
ático; en la variante “demanda ll”: 1º Ampliación
(fresado) del conducto auditivo externo óseo (fig.
2); 2º Aticotomía (fig. 3); 3º Exploración del oído
medio y ático y eliminación de colesteatoma (fig. 4)
Si el colesteatoma avanza hacia el aditus se sigue
eliminando hueso en esa dirección hasta que se encuentra tejido sano; 5º Cuando se ha extirpado todo
el colesteatoma, se tabica la comunicación ático-antral con un fragmento de hueso tallado del tamaño
y forma de la misma (figs. 4, 5 y 6). Pueden también
colocarse varios injertos hasta dejar una pared lo
mas lisa posible.
Demanda III. 6º Si el colesteatoma se extiende
hacia la parte posterior del antro y la mastoides tenemos dos soluciones: a) En caso de una mastoides
amplia se puede pasar a practicar una mastoidectomía dejando un tabique óseo entre CAE y ático y cavidad mastoidea similar al canal wall up. El tabicamiento se practica como en el caso anterior (fig. 7).
O b) Cuando se debe bajar aproximadamente más
de la mitad del cae, se radicaliza la cavidad (10,4).
7º El yunque y la cabeza del martillo son casi siempre eliminados tanto porque están invadidos por
colesteatoma como para facilitar la extirpación del
tumor. Para la reconstrucción funcional columelizamos desde el estribo o desde la platina con resto
de osículos si los hay, o con cartílago tallado obtenidos en la meatoplastia. Como neotímpano utiliza-
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mos fascia del temporal y/o cartílago. 8° puede ser
usada la obliteración de la cavidad con fragmentos
óseos y músculo. Una vez expuesto el hueso mastoideo se extraen con gubia y martillo fragmentos
óseos para el tabicamiento del ático u obliteraciones
cuando son necesarias (fig. 1). 9° Realizamos meatoplastia casi de rutina, para mejor control postoperatorio y para utilizar el cartílago en la reconstrucción
(3). La misma puede llevarse a cabo al principio o
al final de la intervención.
Fig 7. Demanda III (dibujo de Olaizola).
que vigilar la amplitud del meato y la cicatrización
de la cavidad a fin de prevenir o tratar estenosis,
formación de falsas membranas, infección y granulaciones. La cicatrización con la meatoplastia es
todavía más lenta; no se consigue un oído estable
hasta pasadas ocho semanas.
Si se observa mediante otoscopia un oído operado al cabo de un año, la impresión es la de una
mastoides abierta al CAE de tamaño pequeño.
Los bolsillos de retracción autolimpiables, otitis,
epitelitis, perlas epidérmicas, etc., así como la limpieza de la cavidad, son manejadas sin mayores inconvenientes por consultorio externo.
Resultados
Fig 1. Extracción de fragmentos de hueso de cortical mastoidea
Las complicaciones intraoperatorias son las mismas que en cualquier mastoidectomía N. facial, vestíbulo, anomalías vasculares, etc.
Postoperatorio
En la timpanoplastia a la demanda se obtiene
una superficie cruenta grande, no cubierta por epitelio, que tiene que cicatrizar por segunda intención
debido a la cavidad de ático y aditus, y al injerto
libre de hueso. Por eso va a necesitar los mismos
cuidados postoperatorios que una mastoidectomía
abierta con cavidad pequeña. Esto significa que hay
Se tomaron 77 pacientes operados por primera
vez en nuestro servicio. Se excluyeron las otitis crónicas granulosas cuya biopsia no fue colesteatoma,
y no se incluyeron los casos de revisión.
A) Del total 39 fueron menores de 20 años (51,3%)
y 38 mayores de 20 (48,7%). Del total de la muestra
10,5% fueron menores de 10 años y 40,7% tuvieron
entre 10 y 20 años. El rango etario estuvo entre 6 y
75 años.
La edad promedio de la muestra al momento de
la cirugía fue de 25,8 años
B) El promedio de la audiometría preoperatorio
considerando la vía aérea en las frecuencias 5001.000-2.000-4.000 fue 47,5db. Del universo operado
hubo 2 pacientes con cofosis preoperatorias.
El seguimiento global de la audición fue de 42
meses. Considerando las mismas frecuencias hubo
un promedio total postoperatorio de 46 db, sobre 63
pacientes con datos.
Ganaron audición 22 pacientes (34,9%); perdieron audición 28 pacientes (44,4%) y mantuvieron el
promedio preoperatorio 13 pacientes (20,6%).
Respecto a la ausencia de estribo, dentro de los
que mejoraron la audición el 30% no lo tenían; en los
que mantuvieron audición el 30%; y de los que perdieron audición la ausencia de estribo fue del 48,3%.
C) El seguimiento global promedio de la cavidad
fue de 44 meses, con un rango entre 6 y 119 meses.
El porcentaje total de recidivismo fue de 4 pacientes (5,20%), todos ellos del grupo de los menores de 20 años. Tres de las cuatro recidivas fueron en
mastoides; y la cuarta fue en caja e hipotímpano.
Hallazgos quirúrgicos
D) respecto a la ubicación de la patología, el ático estuvo comprometido en 98,7% de los casos. El
antro 87%. Y la mastoides estuvo afectada en 33,3%
de los casos; parcialmente comprometida 30,8% y
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no hubo necesidad de exenteración en 35,9% de los
enfermos.
Respecto a los osículos el yunque se halló patológico en 93,5% (osteítis 59,7% o ausente 33,8%); el
martillo 51,9% (osteitis 44,1% o ausente 7,8%); el estribo 82,9% (ausente en 32,9%, osteítico 7,9% y con
patología periestribo 42,1%).
Al nervio facial se lo encontró dehiscente en
22,1% (la mayoría fueron pequeñas). No hubo parálisis facial intraoperatorias. Hubo paresias en 4 pacientes (5,20%) en el postoperatorio que mejoraron
con tratamiento médico.
Discusión
Olaizola aporta (5) una serie de 1.405 oídos operados de colesteatoma con distintas técnicas entre
1974 y 1983. Con la mastoidectomía a la demanda
(1) a medio plazo (dos a seis años) un 94% de oídos
permanecían estables sin recidiva de colesteatoma
ni supuración. Los resultados son buenos y han
sido contrastados por estudios posteriores (6,7).
La técnica a la demanda está especialmente aconsejada en lesiones limitadas a caja timpánica, ático,
aditus y parte anterior de antro; así en estos casos
esta técnica aparenta una aticotomía extendida.
En general en nuestra casuística no encontramos
colesteatomas con cápsulas fáciles de seguir, sino
que se extienden y digitan (10). Confiamos entonces
para la remoción completa en llegar a celdas libre
de lesión epidérmica.
Se considera colesteatoma residual al que queda
del primer tiempo quirúrgico; y recurrente cuando
aparece en otro lugar del oído primitivamente operado. Respecto a las tasas de recidiva globales fluctúan entre 3 y 57% (9). Dornhofer (10) en 15 años
con mastoidectomía retrógrada encuentra tasas de
recurrencia similares al canal wall down.
Nuestra tasa de recidiva (5,20%) estuvo en valores aceptables. Las cuatro recidivas fueron en el
grupo de los menores de 20 años: la prevalencia de
otitis serosa, la disfunción tubárica y la velocidad
de crecimiento de los tejidos configuran una patente
más agresiva de la patología en los niños (8). Tres de
las cuatro recidivas fueron en mastoides, por lo que
inferimos que no se siguió bien el colesteatoma en la
primera cirugía; y la cuarta fue en caja e hipotímpano
que había impresionado libre en el primer tiempo.
La elevada tasa de osteólisis osicular es similar
a la hallada en la bibliografía. Se citan hasta 70% de
daño osicular en niños (9)
No tuvimos daño facial intraquirúrgico, creemos
que es una ventaja de la técnica, ya que Fisch plan-
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tea como “inevitable” un daño facial de entre 1 y
3% (12).
Conclusión
Ventajas y desventajas de la técnica a la demanda.
• Seguridad: a poco de empezar la cirugía se identifica la 2ª porción del facial, lo cual constituye
un importante reparo para el fresado: al extraer
el yunque -o sus restos- de rutina, se aprecia de
inmediato el semicircular externo y se insinúa la
altura de la 3ª porción del facial.
• Accesibilidad: el ático estuvo comprometido en
90,7% y el martillo en el 51,9% de los casos de
nuestra casuística. Si bien el marco óseo es útil
para la reconstrucción funcional, tenemos claro
que dejar el scutum entraña un riesgo de dejar
epidermis.
• Exposición del campo: por ser una técnica semiabierta, el acceso a puntos críticos con altos índices
de recidiva como epitímpano y el receso supratubario es amplio y seguro. Lo mismo sucede cuando las raíces zigomáticas son poco desarrolladas o
los tegmen timpánicos son bajos: la exposición es
muy limitada en las técnicas cerradas.
• Curación del colesteatoma: las técnicas cerradas
tienen en cuanto a recidivismo tasas “humillantes” (dornohofer). Como nuestro principal objetivo es curar, la técnica a la demanda tiene ventajas.
• El oído medio: como vimos en los resultados, la
caja resultó comprometida en un elevado porcentaje de casos, por lo que el acceso cómodo a la
misma es de utilidad.
• Ahorro de extirpación de hueso normal: como se
aprecia en la muestra, esta técnica evitó sacrificar
tejido celular mastoideo sano en 66,7% de casos,
con su consiguiente efecto favorable en la oxigenación ótica (5). En la bibliografía se encuentran también porcentajes bajos de afectación mastoidea (8).
• Prótesis auditivas: la preservación de la pared
posterior del conducto auditivo externo facilita el
ajuste de una audioprótesis (como en las cirugías
canal wall up).
• Audición: en general por tratarse de una técnica
semiabierta los resultados funcionales tienden a
ser menos satisfactorios que con técnicas cerradas. Aunque hay que insistir en que es muy difícil comparar resultados funcionales, porque la
forma de evaluar audición pre y postoperatoria es
muy variable en la literatura internacional.
• Buenos resultados curativos anatómicos y funcionales.
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