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DATOS FILIATORIOS Ficha Médica Apellido: Nombre: DNI/CI: Fecha de nacimiento : Nombre del padre/tutor o encargado: Domicilio : TE/CEL: En caso de necesidad informar al Sr/Sra: Domicilio : TE/CEL: Obra social: N° AfiliaIiado: Grupo sanguíneo y factor: HISTORIA CLÍNICA Enfermedades padecidas hasta la fecha: Sarampión Poliomelitis Escarlatina Epilepsia Rubéola Hepatits Tos convulsa 5° eruptiva Sinusitis Varicela Paperas Otras Enfermedades que padece o que es propenso: Asma Sonambulismo Resfrío Constipación Desmayos Afecciones del oído Bronquitis Convulsiones Afecciones de la nariz Diabetes Afecciones de los ojos Otras Vacunas o sueros recibidos (última fecha): Antitetánica Antipoliomielítica Antitífica Antivariólica Antituberculosa Antiofídica Antidiftérica Intervenciones quirúrgicas: Apendicitis Amigdalitis Hernia Otras Es alérgico a: Comidas Picaduras Plumas Antibióticos Medicamentos Otras Antecedentes traumatológicos: Está tomando algún medicamento? Cual? (indique en est Esguinces Fracturas Otras Está tomando algún medicamento? Cual? (indique en este cuadro si es insulina dependiente) Sigue algún tratamiento? Cual? Tiene problemas de quemaduras por exposición al sol? Régimen especial alimenticio? (médico) Cual? Polvo/Polen
