Download Solicitud de seguro médico individual y seguro dental individual

Para uso exclusivo de la oficina central
CWA:
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal,
licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
SOLICITUD Y PRESENTACIÓN EN LÍNEA
(por Internet) bcbsnm.com
PRESENTACIÓN POR CORREO POSTAL
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
Attn: Underwriting and Individual Enrollment
PO Box 3236
Naperville IL 60566-7236
PRESENTACIÓN POR FAX
1-800-625-5916
Solicitud de
seguro médico individual y
seguro dental individual
Para ayudarnos a procesar su solicitud rápidamente, complete y presente su solicitud de la siguiente manera:
1. Si tiene preguntas, llame sin cargo a Atención al Cliente, al 1-866-236-1702, o llame a su corredor.
2. Escriba en letra de imprenta clara, con tinta azul o negra. No se aceptarán solicitudes
completadas con lápiz.
3. Si necesita corregir un error, tache lo que sea incorrecto y escriba sus iniciales junto a la
información correcta. No use corrector líquido ni cinta correctora.
4. Si necesita más espacio, adjunte una o más páginas aparte y mencione la(s) sección
(secciones), los números de pregunta y las respuestas. Luego, firme y feche cada hoja.
5. El Solicitante Principal debe firmar la solicitud personalmente. Si el cónyuge del Solicitante
Principal y/o cualquier hijo dependiente de 18 años o más también solicitan cobertura, cada uno
debe firmar personalmente en la línea correspondiente.
6. Si corresponde, asegúrese de que la sección Corredor, en la última página, haya sido completada.
7. Haga una copia de su solicitud completada para conservar como constancia.
8. Presente todos los materiales de la solicitud juntos por medio de uno de los métodos que se
mencionan en la parte superior de esta página.
9. NO CANCELE ninguna cobertura que tenga actualmente hasta que su nueva póliza haya sido
aprobada y esté vigente.
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Nombre del Solicitante Principal
SELECCIONE EL FIN CON EL QUE ESTÁ USANDO ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD
Marque una o más casillas:
Solicitar una nueva póliza
Agregar a mi cónyuge y/o dependiente(s) a mi póliza actual
Subir la categoría de mi póliza actual (aumento de los beneficios)
SECCIÓN A: PERSONA(S) QUE SOLICITA(N) NUEVA COBERTURA (o un cambio de cobertura)
• Además de tener residencia permanente en New Mexico, todas las personas que soliciten cobertura deben residir en New Mexico
durante un mínimo de 6 meses cada año. Ninguna otra persona es elegible para recibir cobertura.
• Todos los solicitantes que no sean ciudadanos de los EE. UU. deben haberse sometido a un examen físico completo realizado por un
médico en los EE. UU. dentro de los últimos dos años.
SOLICITANTE PRINCIPAL
PRIMER NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO
N.° DEL SEGURO SOCIAL
SEXO
M
EDAD
F
FECHA DE NACIMIENTO
ESTATURA
(MM/DD/AAAA
ft
PESO
in
lb
DOMICILIO REAL, NO CASILLA POSTAL (CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL +4)
DIRECCIÓN POSTAL (CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL +4) si no coincide con la indicada anteriormente
OCCUPACIÓN / TAREAS (opcional)
TELÉFONO PARTICULAR
TELÉFONO LABORAL
TELÉFONO CELULAR
FAX (si es un método de contacto aceptable)
(
(
(
(
)
)
)
CORREO ELECTRÓNICO (si está disponible y es un método de contacto aceptable)
TELÉFONO DEL CÓNYUGE (si solicita cobertura)
LABORAL: (
)
CELULAR:
)
(
)
LUGAR Y HORARIO MÁS CONVENIENTES PARA LLAMAR (si es necesario)
HOGAR
TRABAJO
MAÑANA
TARDE
NOCHE
CÓNYUGE y/o HIJOS DEPENDIENTES* QUE RECIBIRÁN COBERTURA (los hijos dependientes deben ser menores de 26 años)
Primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Relación Sexo Estatura
Peso lb Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) N.° del Seguro Social
M
F
M
F
M
F
M
F
ft
in
ft
in
ft
in
ft
in
ft
in
*Si solicita cobertura para un HIJO, ¿Son TODOS los hijos mencionados anteriormente sus hijos biológicos, hijastros o hijos adoptivos?.
Si responde “No”,
1) Mencione el (los) nombre(s) del (de los) hijo(s) correspondiente(s):
____________________________________________________
2a) ¿Es usted (o su cónyuge) legal y financieramente responsable de este (estos) dependiente(s)?. . . . . . . . . . . . . . .
2b) Si responde “Sí” en 2a, presente una copia de la sentencia firmada.
Sí
No
Sí
No
SECCIÓN B: SELECCIONE UN PLAN DE SEGURO DE SALUD
Seleccione una casilla de uno de los cinco planes de seguro de salud y luego seleccione una casilla para el nivel de deducible deseado (las
cantidades que figuran son individuales):
BlueDirect® Basic Elija uno de los siguientes deducibles (las cantidades que figuran son individuales):
$1,000
$2,000
$3,500
$5,000
$7,500
$10,000
BlueDirect Enhanced Elija uno de los siguientes deducibles (las cantidades que figuran son individuales):
$500
$1,000
$2,000
$3,500
$5,000
$7,500
BlueDirect Premier
$500
$1,000
BlueEdgeSM Individual HSA (plan elegible para una Cuenta de
Ahorro de la Salud [HSA])
Elija uno de los siguientes deducibles (las cantidades que figuran son individuales):*
$2,600 (Basic)
$1,700 (Enhanced)
$1,250 (Premier)
BlueEdge 100 HDHP (plan elegible para una Cuenta de Ahorro de la
Salud [HSA])
Elija uno de los siguientes deducibles (las cantidades que figuran son individuales):
$2,000
$3,500
Elija uno de los siguientes deducibles (las cantidades que figuran son individuales):*
$5,000
$3,500
$5,000
*La
cantidad del deducible se ajustará automáticamente si la cantidad es
menor que la cantidad requerida por la ley.
BlueCare Dental PPO opcional
Seleccione el casillero que figura a continuación para solicitar cobertura (usted debe estar inscrito en un plan de salud de BCBSNM para
solicitar cobertura dental):
Cobertura de seguro dental: Por medio del presente documento, solicito (solicitamos) cobertura Dental y comprendo
(comprendemos) que todos los Solicitantes y Dependientes aprobados para la cobertura de salud estarán cubiertos en virtud de la
cobertura Dental. Si se cancela la cobertura de salud de cualquiera de las personas que tienen cobertura de salud o si se cancela la
cobertura de salud en su totalidad, comprendo que se aplicará la misma acción a la cobertura Dental. Comprendo que solo tengo
hasta 31 días después de la fecha de entrada en vigencia de mi póliza de seguro de salud para adquirir seguro dental y que no tendré
oportunidad de hacerlo más adelante.
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Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN C: ANTECEDENTES DE SALUD/PREGUNTAS MÉDICAS
Responda las siguientes preguntas sobre salud: Para que este seguro entre en vigencia, usted debe responder las siguientes preguntas sobre salud
en forma completa y veraz, y proporcionar toda la información de salud que se solicita, lo que incluye exámenes físicos de rutina, y Blue Cross and Blue
Shield of New Mexico debe aprobar esta solicitud. Nadie puede cambiar este requisito por usted de ninguna manera. Cualquier acto, práctica u omisión
que constituya una estafa o cualquier declaración falsa intencional sobre hechos importantes en esta solicitud pueden dar lugar a la rescisión de la
cobertura. La rescisión implica la cancelación o la interrupción de esta cobertura en forma retroactiva a la fecha de entrada en vigencia. La rescisión no
incluye la cancelación ni la interrupción de la cobertura atribuibles a la falta de pago oportuno de las primas o las contribuciones al costo de la cobertura
requeridas, la finalización voluntaria de la cobertura por parte de una persona cubierta ni la cancelación debido a que una persona cubierta deje de ser
elegible para recibir cobertura. Usted recibirá un aviso por escrito con una antelación de, al menos, 30 días, antes de que pueda rescindirse su cobertura
o la de sus dependientes. No tache ni sobrescriba ninguna firma, fecha o información de una pregunta de salud.
• Todas las preguntas sobre antecedentes de salud/preguntas médicas deben ser respondidas por todas las personas (incluidos los
adultos y los niños) que solicitan cobertura.
• Si responde “Sí” a CUALQUIERA de las preguntas de la Sección C: Antecedentes de salud/preguntas médicas, proporcione información
detallada completa en la Sección D: Información detallada sobre antecedentes de salud. Tenga en cuenta el marco de referencia temporal
para cada pregunta.
1. En los últimos 10 años, ¿a alguna de las personas que solicitan cobertura se le diagnosticó alguna de las siguientes afecciones; recibió
consejos, asesoría o tratamiento en relación con estas; se le realizaron pruebas, se le recetaron medicamentos o se le recomendaron
tratamientos en relación con estas; o se la hospitalizó por ese motivo? (Marque “Sí” o “No”):
En caso de marcar “Sí” ( X Sí) en cualquier casillero, también encierre la afección en un círculo, p. ej., migrañas, y proporcione información detallada completa en la Sección D:
Información detallada sobre antecedentes de salud.
A. Migrañas, dolores de cabeza, epilepsia o trastorno convulsivo, lesión en
la cabeza o conmoción cerebral, cualquier trastorno neurológico,
neuropatía, parálisis, esclerosis múltiple o cualquier otro trastorno del
sistema nervioso central o periférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
K. Cálculos renales, reflujo urinario, incontinencia urinaria o cualquier infección o
trastorno de las vías urinarias, la vejiga o los riñones. . . . . . . . . . . . Sí
No
L. Quiste o nódulo mamarios, ginecomastia, enfermedad fibroquística
mamaria, implantes mamarios o cualquier otra enfermedad o trastorno
de los senos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
B. Trastorno por déficit de atención, ansiedad, depresión o desequilibrio
químico, insomnio, trastorno bipolar, retraso mental, cualquier trastorno
conductual, emocional o mental, trastorno alimentario, trastorno generalizado
del desarrollo o un trastorno del espectro autista, asesoramiento o terapia
matrimonial o cualquier tipo de asesoramiento o terapia . . . . . Sí
No
M. Trastorno de la espalda o la columna; hernia, abombamiento, protrusión, ruptura
o deslizamiento de disco; trastorno degenerativo discal o cualquier otra lesión,
enfermedad o trastorno de la espalda o la columna. . . . . . . . . . . . . . Sí
No
C. Dolor en el pecho, palpitaciones, soplo cardíaco, prolapso de válvula
mitral, arritmia o frecuencia cardíaca irregular, ataque al corazón,
accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, o cualquier otro
trastorno o afección cardíacos o circulatorios, o hipertensión/presión
arterial alta (HBP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
N. Artritis (p. ej., osteoartritis, artritis reumatoide, artritis psoriásica, etc.); gota;
bursitis; síndrome del túnel carpiano; pinzamiento de un nervio; juanete;
síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ); cualquier lesión,
enfermedad o trastorno de las rodillas, los hombros, la mandíbula, los huesos,
los músculos o las articulaciones; reemplazo de articulación o ajustes
quiroprácticos o terapia de manipulación recibida previamente . . . Sí
No
Si responde “Sí” a HBP, proporcione 3 lecturas con sus fechas correspondientes
al último año:
Lectura/fecha:____________Lectura/fecha:____________Lectura/fecha:___________
D. Colesterol, triglicéridos u otros lípidos elevados (incluso si están
controlados con dieta o ejercicio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
Si responde “Sí”, proporcione las fechas y los resultados de los análisis más recientes:
Fecha:__________________________________Colesterol total: __________________
Lipoproteína de alta densidad (HDL):__________ Triglicéridos: __________________
O. Hipotiroidismo; hipertiroidismo; enfermedad de Graves; gota; nódulo o
cualquier otra enfermedad tiroidea; diabetes; azúcar en sangre elevado;
intolerancia a la glucosa; resistencia a la insulina o cualquier otro trastorno
metabólico, endocrino, hipofisario o suprarrenal; lupus; síndrome de fatiga
crónica; trastorno autoinmunitario o del tejido conjuntivo . . . . .
Sí
No
P. Cataratas, glaucoma, pérdida de la audición, desviación del tabique nasal
o cualquier otro trastorno de la vista, el oído, la nariz, el habla o la
garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
E. Venas varicosas, arañas vasculares, varicosidades, coágulo sanguíneo,
anemia o cualquier otro trastorno de la sangre . . . . . . . . . .
Sí
No
Q. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), complejo relacionado
con el SIDA (ARC), VIH positivo u otro trastorno inmunitario
Sí
No
F. Asma, alergias, sinusitis, bronquitis, neumonía, tuberculosis,
apnea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), enfisema,
dificultad para respirar o cualquier otra enfermedad, trastorno o afección
pulmonares o respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
R. Para todos los solicitantes de sexo masculino (adultos y niños)
Trastorno de la próstata, antígeno prostático específico (PSA) elevado,
enfermedad de transmisión sexual, verrugas genitales, herpes,
disfunción eréctil o cualquier otra enfermedad o trastorno del aparato
genital o reproductivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
G. Reflujo ácido, reflujo gastroesofágico (GERD), síndrome de Barrett o
cualquier otro trastorno del esófago, síndrome del intestino irritable (IBS),
colitis, enfermedad diverticular, diarrea crónica o problema intestinal, úlcera,
hernia, hemorroides o trastorno rectal, o cualquier otro trastorno o afección
digestivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
Si responde “Sí” a hernia, indique el tipo: __________________________________
H. Cualquier enfermedad o trastorno de la vesícula, el páncreas o el hígado;
pruebas de función hepática elevadas; cirrosis o hepatitis. . Sí
No
Si responde “Sí” a hepatitis, indique el tipo: ________________________________
I. Cáncer, tumor, neoplasia, quiste, pólipo, inflamación de ganglio(s)
linfático(s) o leucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
S. Para todas las solicitantes de sexo femenino (adultas y niñas)
a) Fibroma o tumor uterino, quiste de ovario, endometriosis, cistocele,
rectocele, enfermedad de transmisión sexual, verrugas genitales, herpes,
virus del papiloma humano (HPV) o cualquier otro trastorno del aparato
genital o reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
b) ¿Alguna persona de sexo femenino se realizó una cesárea?
Sí
No
c) ¿Alguna persona de sexo femenino se realizó una prueba de
Papanicolaou? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
No
Si responde “Sí”, indique el diagnóstico y la ubicación: _______________________
J. Acné, queratosis, psoriasis, carcinoma de células basales, melanoma
maligno, lesiones en la piel o en la boca, hemangiomas
o cualquier otro trastorno de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
Las preguntas continúan a la derecha.
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Si responde “Sí” a la pregunta sobre la prueba de Papanicolaou, proporcione la
fecha y los resultados de las últimas dos pruebas:
Nombre _________________________ Fecha ___________
Normal
Anormal
Nombre _________________________ Fecha ___________
Normal
Anormal
Nombre _________________________ Fecha ___________
Normal
Anormal
Nombre _________________________ Fecha ___________
Normal
Anormal
Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN C: ANTECEDENTES DE SALUD/PREGUNTAS MÉDICAS (continuación)
Todas las preguntas sobre antecedentes de salud/preguntas médicas deben ser respondidas respecto de todas las personas (incluidos los
adultos y los niños) que solicitan cobertura.
2. Por CADA persona que solicita cobertura (adultos y niños), complete la siguiente información acerca de su último examen físico, incluido el chequeo:
Nombre de la persona: _________________ Fecha del examen (mes/año): ______ / ______ Resultados del examen:
Normal
Anormal*
Nombre de la persona: _________________ Fecha del examen (mes/año): ______ / ______ Resultados del examen:
Normal
Anormal*
Nombre de la persona: _________________ Fecha del examen (mes/año): ______ / ______ Resultados del examen:
Normal
Anormal*
Nombre de la persona: _________________ Fecha del examen (mes/año): ______ / ______ Resultados del examen:
Normal
Anormal*
*Los resultados anormales en un examen incluyen cualquier recomendación de realizar pruebas adicionales, usar medicamentos
o realizar (una) visita(s) de seguimiento.
3.
Durante los últimos 5 años, ¿alguna de las personas que solicitan cobertura ha tenido un resultado anormal en un examen físico, análisis de
No
sangre o de orina, prueba de laboratorio o diagnóstico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
4.
Durante los últimos 12 meses, ¿a alguna de las personas que solicitan cobertura se le ha recetado o recomendado que use un medicamento
(aparte de los que se usan para el resfriado común o la gripe) que no esté indicado en otra parte de esta solicitud? Si no está seguro del motivo del
uso continuo de algún medicamento, consulte a su médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
5.
Durante los últimos 12 meses, ¿usted, su cónyuge (si va a ser asegurado) o cualquier hijo dependiente de 18 años o más (si va a ser asegurado)
han fumado o usado algún producto de tabaco, como cigarrillo, pipa, cigarro, rapé o tabaco para mascar, o usado algún producto para dejar de
fumar o sustituir la nicotina?
SOLICITANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
CÓNYUGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
HIJO (dependiente de 18 años o más) (Si responde “Sí”, detalle el (los) nombre(s) en la Sección D: Información
detallada sobre antecedentes de salud) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
6. A. Pregunta para todas las personas de SEXO FEMENINO (incluidas las dependientes):
¿Alguna de las personas de sexo femenino que solicitan cobertura está actualmente embarazada o es actualmente una futura mamá? . .
Sí
No
B. Pregunta para todas las personas de SEXO MASCULINO (incluidos los dependientes):
¿Alguna de las personas de sexo masculino que solicitan cobertura es actualmente un futuro papá? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
En el caso de pólizas con una fecha de entrada en vigencia inicial anterior al 23 de marzo de 2010, si usted respondió “Sí” a cualquiera de estas preguntas, no podemos
ofrecerle cobertura. En el caso de pólizas con una fecha de entrada en vigencia inicial posterior al 23 de marzo de 2010 inclusive, si usted respondió “Sí” y el solicitante
tiene 19 años o más, no podemos ofrecerle cobertura.
7.
8.
¿Alguna de las personas que solicitan cobertura ha sido atendida, se ha realizado pruebas, ha recibido recetas de medicamentos o ha usado
medicamentos o ha recibido tratamiento para la infertilidad o con el fin de ayudar a que se produzca un embarazo, en algún momento?
Sí
No
A. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene o tuvo alguna vez un implante (p. ej., implante mamario, de mentón o peniano, etc.), una
fijación interna (p. ej., pernos, placas, varillas, tornillos o jaula cervical), una prótesis, un marcapasos, un reemplazo de válvula cardíaca, una
derivación o un dispositivo de monitoreo aparte de los indicados en otras secciones de esta solicitud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
Si responde “Sí” a los implantes mamarios, complete la siguiente información:
B. Indique el (los) motivo(s) de los implantes mamarios:
Motivos estéticos
Enfermedad/Afección/Lesión/Anomalía congénita
C. ¿Ha tenido alguna complicación o se han reemplazado los implantes mamarios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
9. A. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura bebe cerveza o alcohol? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si responde “Sí”, complete la siguiente información:
Sí
No
Nombre de la persona: ______________________________________ Cantidad promedio de tragos por semana: _____________________________
Nombre de la persona: ______________________________________ Cantidad promedio de tragos por semana: _____________________________
Nombre de la persona: ______________________________________ Cantidad promedio de tragos por semana: _____________________________
Nota: 1 trago es equivalente a una cerveza de 12 oz, a una copa de vino de 5 oz o a 1.5 oz de una bebida destilada.
B. ¿A alguna de las personas que solicitan cobertura se le ha recomendado alguna vez que busque tratamiento para el consumo de alcohol o se le
ha recomendado que reduzca su consumo de alcohol, o alguna de ellas ha recibido asesoramiento o tratamiento relacionados con el uso o el
abuso del alcohol, la dependencia del alcohol o el alcoholismo o ha recibido un diagnóstico de consumo o abuso de alcohol, de dependencia de
alcohol o de alcoholismo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
10. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura alguna vez ha consumido drogas o sustancias ilegales o ha recibido asesoramiento o tratamiento
relacionados con el consumo o la dependencia de drogas o sustancias químicas (recetadas, no recetadas o ilegales) o ha recibido un diagnóstico de
consumo o dependencia de drogas o sustancias químicas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
11. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura ha analizado o a alguna de ellas se le ha recomendado recibir tratamiento,
asesoramiento o terapia, o realizarse pruebas o una cirugía que aún no se hayan realizado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
12. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura alguna vez ha sido atendida, ha recibido tratamiento o ha sido hospitalizada, o se ha sometido a
cirugía para realizar una derivación o angioplastía, o para colocar una endoprótesis, para tratar un aneurisma, un accidente cerebrovascular, una
anomalía congénita o cáncer, para reemplazar una válvula, para realizarse una cirugía gástrica o de reducción de peso, o a alguno de ellos se le ha
trasplantado un órgano, aparte de lo que se indica en otras secciones de esta solicitud?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
Si responde “Sí” a CUALQUIERA de las preguntas de la Sección C: Antecedentes de salud/preguntas médicas, proporcione información
detallada completa en la Sección D: Información detallada sobre antecedentes de salud.
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Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN D: INFORMACIÓN DETALLADA SOBRE ANTECEDENTES DE SALUD
Si respondió “Sí” a CUALQUIERA de las preguntas de la Sección C: Antecedentes de salud/preguntas médicas O ha tenido resultados anormales en un
examen o prueba, proporcione información adicional en los espacios que figuran a continuación. Asegúrese de usar el ejemplo “correcto” como guía.
(Si necesita más espacio adjunte una página aparte, que deberá estar firmada y fechada).
CORRECTO
AFECCIÓN, LESIÓN, SÍNTOMA O DIAGNÓSTICO
TIPOS DE TRATAMIENTO, CONSEJO
NÚMERO DE
PREGUNTA
PERSONA
AFECTADA
DESCRIPCIÓN
(especificar izquierda o
derecha, si corresponde)
FECHA DE
COMIENZO
FECHA DE
RECUPERACIÓN
(si corresponde)
¿LA RECUPERACIÓN
FUE COMPLETA?
DADAS Y MEDICAMENTOS RECETADOS
1C
JOE SMITH
PRESIÓN ARTERIAL
ALTA
6/95
NINGUNA
NO, EN CURSO
40 MG DE ATENOLOL UNA VEZ AL DÍA
FECHA DEL ÚLTIMO
TRATAMIENTO
(si corresponde)
NOMBRE, DIRECCIÓN Y
NÚMERO TELEFÓNICO DE
MÉDICOS Y HOSPITALES
HOY
(SIGUE USANDO
MEDICAMENTOS)
DR. JONES
ST. MARY’S
ANYTOWN, NM
(505) 222-2222
SECCIÓN E: OTROS SEGUROS
1. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene actualmente o tuvo anteriormente, en los últimos 5 años, cobertura de Blue Cross and Blue
Shield of New Mexico, ya sea como asegurado principal, cónyuge o dependiente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
Si responde “Sí”, complete la siguiente información:
Nombre del solicitante: __________________ Nombre indicado en la póliza actual o anterior (si corresponde): _______________ Número de miembro y número de grupo (opcional)_____________
Nombre del solicitante: __________________ Nombre indicado en la póliza actual o anterior (si corresponde): _______________ Número de miembro y número de grupo (opcional)_____________
Nombre del solicitante: __________________ Nombre indicado en la póliza actual o anterior (si corresponde): _______________ Número de miembro y número de grupo (opcional)_____________
2. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura ha tenido, en los últimos 5 años, alguna cobertura de seguro de salud o médico mayor con
cualquier otra aseguradora, incluidos otros planes de Blue Cross and Blue Shield? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
Si responde “Sí”, complete la siguiente información:
No
Nombre(s) de todas las personas cubiertas: _____________________________________________________________________________________________
Nombre(s) de la(s) aseguradora(s): ____________________________________________ Ubicación/estado: ________________________________________
Fecha de entrada en vigencia de la póliza:___________________________________ Fecha prevista de finalización de la póliza: ______________________
3. ¿A alguna de las personas que solicitan cobertura se le ha rechazado, postergado, rescindido o cancelado un seguro de salud o por discapacidad, o
se le ha cobrado una prima extra por este, o se le ha aplicado una cláusula adicional a dicho seguro? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
Si responde “Sí”, proporcione el (los) nombre(s): _______________________ Explicación: ______________________________________________________
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Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN F: DECLARACIONES, RECONOCIMIENTOS Y AUTORIZACIONES
Condiciones de la Declaración de Salud: Comprendo que el fin de la Declaración de Salud es proporcionar a BCBSNM información para
determinar si yo (en forma individual) y/o mis dependientes calificamos para la cobertura de beneficios de salud de BCBSNM y acepto que
esta Declaración de Salud sea parte del contrato entre BCBSNM y yo.
Comprendo que esta Solicitud puede ser rechazada y que el hecho de completar esta Solicitud y pagar el depósito de la prima no genera una
cobertura de seguro provisoria temporal. Comprendo que el corredor/productor no tiene autoridad para aprobar esta Solicitud ni para emitir la
cobertura, y reconozco que el corredor/productor no ha declarado tener dicha autoridad.
Comprendo que, si se aprueba mi Solicitud de seguro de salud, no tendré cobertura para afecciones preexistentes durante seis meses a partir
de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura (esta limitación no se aplica a las personas menores de 19 años) y que puedo proporcionar
evidencia de cobertura acreditable anterior para reducir o eliminar este período de carencia.
Autorización: Comprendo que BCBSNM puede, a su criterio, obtener información con el fin de evaluar mi solicitud de seguro y que mi
autorización es voluntaria. Por lo tanto, autorizo a cualquier profesional médico, hospital, clínica u otra organización o persona a divulgar a
BCBSNM registros médicos u otra información acerca de consejos, atención o tratamiento que me hayan brindado a mí y/o que hayan
brindado a mis dependientes. Además, autorizo a BCBSNM a revisar e investigar sus propios registros para obtener información.
Comprendo que debo firmar esta autorización para que BCBSNM considere mi solicitud y determine si me ofrecerá cobertura o no, y que no
se tomará ninguna medida respecto a mi solicitud sin mi autorización firmada. Comprendo que BCBSNM puede, a su vez, volver a divulgar la
información obtenida con mi autorización en la medida en que lo permita o lo requiera la ley, y que es posible que esta información ya no esté
protegida por las leyes federales sobre privacidad.
Comprendo que esta autorización entra en vigencia en la fecha en que se firma y que finaliza cuando se deniega mi solicitud o veinticuatro
meses después de la fecha de mi solicitud, lo que suceda en último término. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier
momento. El hecho de revocar una autorización no afecta las actividades que haya llevado a cabo BCBSNM antes de recibir la revocación. Debo
conservar un duplicado de esta autorización como copia personal.
En ningún caso incurrirá BCBSNM en ninguna responsabilidad antes de que una póliza entre en vigencia ni con respecto a una solicitud que
haya sido rechazada.
Comprendo que cualquier acto, práctica u omisión que constituya una estafa o cualquier declaración falsa intencional sobre hechos
importantes en esta solicitud pueden dar lugar a la rescisión de la cobertura. La rescisión implica la cancelación o la interrupción de la
cobertura en forma retroactiva a la fecha de entrada en vigencia. Recibiré un aviso por escrito con una antelación de, al menos, 30 días, antes
de que pueda rescindirse mi cobertura o la de mis dependientes. En caso de que se produzca dicha cancelación, BCBSNM puede deducir del
reembolso de las primas cualquier cantidad correspondiente a pagos de reclamaciones durante este período, y usted puede ser responsable
de cualquier cantidad correspondiente a pagos de reclamaciones que superen la cantidad total de las primas pagadas durante el período que
afecta la cancelación. En cualquier momento en que BCBSNM tenga derecho a rescindir una cobertura ya vigente, BCBSNM podrá, a su
criterio, optar por ofrecer una reforma de la póliza ya vigente. Esta reforma podría incluir, por ejemplo, la incorporación de cláusulas adicionales
de exclusión (esta limitación no se aplica a los miembros menores de 19 años) y un cambio en la categoría/nivel de calificación. En caso de
reforma, la póliza se emitirá nuevamente en forma retroactiva, de la manera y con la prima según las cuales se hubiera emitido si se hubiera
conocido la información omitida o declarada incorrectamente al realizarse la solicitud.
Reconozco que he leído y verificado lo indicado anteriormente. Comprendo las respuestas precedentes y certifico y garantizo que son
verdaderas. Serán la base de la emisión de la cobertura solicitada.
Cualquier persona que intencionalmente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o un beneficio, o que
intencionalmente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas civiles y
sanciones penales.
El abajo firmante reconoce que cualquier corredor/productor actúa en nombre de Health Care Service Corporation (HCSC) a los fines de
adquirir el seguro y que, si HCSC acepta esta solicitud y emite una Póliza Individual, HCSC puede pagar al corredor/productor una comisión y/o
compensación de otro tipo en relación con la emisión de dicha Póliza Individual. El abajo firmante reconoce, además, que, si se necesita
información adicional acerca de cualquier comisión o compensación de otro tipo que HCSC pague al corredor/productor en relación con la
emisión de la Póliza Individual, deberá comunicarse con el corredor/productor.
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Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN G: FIRMAS NECESARIAS
IMPORTANTE: Su solicitud debe ser firmada y fechada por todos los solicitantes, según sea necesario. (Esto incluye a su cónyuge y a
todos los dependientes de 18 años o más que solicitan cobertura). La omisión de firmas o fechas provocará una demora en el
procesamiento. La solicitud debe ser firmada en el término de 60 días de la fecha deseada de entrada en vigencia.
Debemos recibir su solicitud en el término de 30 días de la fecha de la primera firma, de modo que entregue la solicitud a la brevedad. No
se aceptarán las solicitudes recibidas después de los 30 días y se requerirá una nueva solicitud.
Nombre del Solicitante Principal (en letra de imprenta):_______________________________________________________________________
X
Firma del Solicitante Principal:_____________________________________________________________________________________________Fecha:____________ /________ /___________
Día
Mes
Año
Nombre del cónyuge (si solicita cobertura, en letra de imprenta):_______________________________________________________________
X
Firma del cónyuge (si solicita cobertura):_____________________________________________________________________________________Fecha:___________ /________ /___________
Mes
Día
Año
Nombre del padre/de la madre (en letra de imprenta): ________________________________________________________________________
X
Firma del padre/de la madre:_______________________________________________________________________________________________Fecha:___________ /________ /___________
Día
Mes
Año
Nombre del fiduciario o tutor legal (en letra de imprenta):_____________________________________________________________________
X
Firma del fiduciario o tutor legal: ___________________________________________________________________________________________Fecha:___________ /________ /___________
Mes
Día
Año
X
X
Firma del dependiente (SOLO si tiene 18 años o más y va a ser asegurado): _____________________________________________________Fecha:___________
/________ /___________
Firma del dependiente (SOLO si tiene 18 años o más y va a ser asegurado): _____________________________________________________Fecha:___________ /________ /___________
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
SECCIÓN H: PODER
Por medio del presente documento, el abajo firmante designa a la Junta Directiva de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de
reserva legal, o a cualquier sucesora de esta (“HCSC”) que tenga plenos poderes de sustitución y a las personas que la Junta Directiva pueda
designar por resolución como apoderadas del abajo firmante para actuar en su nombre en todas las reuniones de miembros de HCSC (y en todas las
reuniones de miembros de cualquier sucesora de HCSC) y en cualquier reunión que sea continuación de estas, con plenos poderes para votar en su
nombre respecto de todas las cuestiones que puedan presentarse en cualquiera de dichas reuniones y reuniones que sean continuaciones de estas.
La reunión anual de miembros se llevará a cabo cada año en la sede central de la sociedad (300 E. Randolph St., Chicago, IL 60601) el último martes
de octubre a las 12:30 p.m. Pueden convocarse reuniones especiales de miembros de conformidad con una notificación enviada al miembro por
correo postal, como mínimo, 30 días y, como máximo, 60 días antes de dichas reuniones. Este poder tendrá vigencia hasta que sea revocado por
escrito por el abajo firmante, al menos, 20 días antes de cualquier reunión de miembros, o mediante la asistencia y el voto en persona en cualquier
reunión anual o especial de miembros.
Firma del poder del Solicitante Principal (opcional)
TAMBIÉN DEBE FIRMAR EN LA “SECCIÓN G” INDICADA ANTERIORMENTE:
X
Nombre del firmante, en letra de imprenta:
Fecha de la firma
/
Mes
/
Día
Año
SECCIÓN I: FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA Y FACTURACIÓN DEL SEGURO DE
SALUD Y DENTAL
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA SOLICITADA (mes/día/año) _____ / _____ / _____ (Nota: La fecha no puede ser 29, 30 ni 31)
FECHA DE FACTURACIÓN
La facturación del seguro de salud (médico) y dental opcional se combina: un pago cubre ambos productos (si corresponde). La inscripción en
la cobertura Dental depende de la aceptación y de la inscripción en el Seguro de Salud.
Para establecer un giro bancario mensual (la prima de salud/dental se deduce de su cuenta bancaria), complete el Acuerdo de Autorización que
se encuentra en la página 8.
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Nombre del Solicitante Principal
SECCIÓN I:
(continuación)
SELECCIONE LA OPCIÓN DE LA PRIMA:
(Extienda un cheque a la orden de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Se demorará el procesamiento o se retirará al
solicitante si no se recibe la prima correspondiente junto con su solicitud).
GIRO BANCARIO MENSUAL:
Giro bancario mensual (se girará el pago al momento de recibir esta solicitud. Usted debe completar el Acuerdo de Autorización que se
encuentra a continuación).
Deducir solo el pago de la prima inicial
Deducir solo los pagos mensuales continuos de la prima (Se adjunta el monto de la prima del primer mes, de $_________)
Deducir el pago de la prima inicial y los pagos mensuales continuos
ENVÍO DE UNA FACTURA IMPRESA: (Se adjunta el monto de la prima del primer mes de $_________)
Factura directa de un mes
Factura directa de dos meses
NOTA: QUE HAGA EFECTIVO EL DEPÓSITO DE LA PRIMA NO IMPLICA LA APROBACIÓN DE ESTA SOLICITUD. SI NO SE APRUEBA ESTA
SOLICITUD, SE DEVOLVERÁ EL DEPÓSITO DE LA PRIMA AL SOLICITANTE PRINCIPAL, Y NI ESTE NI NINGUNA OTRA PERSONA QUE
SOLICITE UNA COBERTURA EN VIRTUD DE ESTA SOLICITUD TENDRÁN DERECHO A RECIBIR BENEFICIOS NI COBERTURA.
FACTURA AL EMPLEADOR: Deducción del salario (indique el nombre del empleador a continuación).
Nombre y dirección de facturación (Si es diferente del nombre y el domicilio real del solicitante. Si se ingresa una dirección en esta sección,
solo se enviará la facturación a esta dirección; el resto de la correspondencia se enviará a la dirección que figura en la Sección A, a menos que
se solicite lo contrario).
PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO
DOMICILIO REAL, NO CASILLA POSTAL (calle, ciudad, estado, código postal +4)
NOMBRE DEL EMPLEADOR (solo si solicita una deducción del salario)
ACUERDO DE AUTORIZACIÓN
Solicito que Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) y/o a la persona que esta designe obtengan el pago de los montos que se vuelvan
pagaderos y las autorizo a hacerlo iniciando cargos en mi cuenta en forma de cheques, letras de cambio de cooperativa de crédito o débitos
electrónicos, y solicito que la Institución Financiera que se menciona a continuación acepte y haga efectivas dichas operaciones en mi cuenta y la
autorizo a hacerlo. Como titular de la cuenta, al firmar a continuación, también certifico, en caso de que esta letra de cambio se libre contra una cuenta
de cheques de una compañía, que estoy autorizado a aprobar esta transacción, que la compañía no está pagando ninguna parte de la prima para este
suscriptor, ya sea en forma directa o a través de un reembolso, y que el empleador/la compañía no están deduciendo ninguna parte de la prima del
salario bruto en virtud de la Sección 106 o la Sección 162 del Código de Rentas Internas (Internal Revenue Code). Comprendo que la institución
financiera y BCBSNM se reservan el derecho de poner fin a este programa de pagos y/o a mi participación en él. También comprendo que puedo
discontinuar mi participación en este programa de pagos en cualquier momento mediante notificación con, al menos, 10 días de antelación llamando
por teléfono a Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de la fecha de retiro programada.
COMPLETE LO SIGUIENTE: ESCRIBA LA INFORMACIÓN EN LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
Autorizo a BCBSNM a deducir los pagos de la prima de mi cuenta de cheques o de ahorros. Si la fecha de la letra de cambio cae en un día no
hábil o un feriado, el pago de la prima se deducirá de mi cuenta el siguiente día hábil.
ASEGÚRESE DE DISPONER DE FONDOS SUFICIENTES AL MOMENTO DE LA SOLICITUD. BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF NEW
MEXICO NO ES RESPONSABLE DE LOS CARGOS EN LOS QUE SE INCURRA DEBIDO A FONDOS INSUFICIENTES.
MARQUE UNA OPCIÓN:
Cuenta de cheques
Cuenta de ahorros
NOMBRE DEL (DE LOS) DEPOSITANTE(S) SI NO ES (SON) EL SOLICITANTE:
NOMBRE Y UBICACIÓN DEL BANCO DONDE SE AUTORIZA LA CUENTA:
NÚMERO DE TRÁNSITO BANCARIO:
NÚMERO DE CUENTA DEL DEPOSITANTE:
HE LEÍDO Y ACEPTO EL ACUERDO PRECEDENTE.
FIRMA DEL DEPOSITANTE:
X
FECHA:
RELACIÓN CON EL SOLICITANTE:
SECCIÓN J: INFORMACIÓN DEL CORREDOR
(si corresponde)
• Si está usando un corredor de seguros, asegúrese de que la tabla con información sobre el corredor que figura a continuación esté
completa (es posible que el corredor ya la haya completado). Si se le indicó que lo hiciera, entregue esta solicitud a su corredor y deje que
este se haga responsable de esta sección.
• Si no va a devolver este formulario a un corredor de seguros, consulte la página 1 para conocer las formas de presentar su solicitud.
NOMBRE EN EL CONTRATO DE BCBSNM (ORGANISMO O PERSONA)
NÚMERO DE CORREDOR
ENVIAR POR CORREO POSTAL EL PAQUETE DEL NUEVO
MIEMBRO A: * CORREDOR * MIEMBRO
NOMBRE DEL CORREDOR
TELÉFONO DEL CORREDOR
FAX DEL CORREDOR
GRACIAS POR PRESENTAR SU SOLICITUD. INCLUYA TODOS LOS MATERIALES NECESARIOS AL PRESENTAR
ESTA SOLICITUD. SI ES EL TUTOR LEGAL, ADJUNTE LA SENTENCIA FIRMADA.
Los cambios en las leyes estatales o federales, o las reglamentaciones o interpretaciones de estas, pueden cambiar los términos y las condiciones de cobertura.
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