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REGISTRO DE HISTORICA MEDICA
Nombre:____________________________________________ No. Tel.__________________________No. Cel.:_________________________
Dirección:___________________________________ No. Apt. _____ Ciudad:_________________ Estado_____ Código Postal:_____________
Nacimiento:____/_____/_______ Edad:______Correo Electronico:___________________________________Estado Civil:_________________
#S.S:____-____-______Empleador:______________________ Ocupación:__________________________ No. Tel. Trabajo:________________
Seguro de Visión:__________________________________________ No. de Identificación/S.S.:_____-_________________________________
Seguro Medico:____________________________________________ No. de Identificación:__________________________________________
Información Medica Personal: ¿Ha sido diagnosticado o tratado por lo siguiente? Marque todos lo que apliquen.
□ Hipertensión
□ Neuropatía
□ Depresión
□ Cáncer Tipo______________________
□ Diabetes Tipo_____
□ Alergias Estacionales
□ Enfermedades
□ Lupus
Gastrointestinales
□ Enfermedad de Corazón □ Artritis
□ Enfermedades
□ Fibromialgia
Genitourinarias
□ Asma
□ Enfermedades de la Piel
□ Tiroides
□ Otro____________________________
Fecha de su último examen de la vista:______________________________ ¿Donde?__________________________________
¿Tiene reacciones alérgicas a medicamentos u otras sustancias?
□ Si
□ No
¿Cuáles?___________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Médico de Atención Primaria:_______________________________________No. Tel/Fax:________________________________
Por favor marque Si o No
¿Fuma? □ Si
□ No
¿Toma alcohol? □ Si □ No
¿Está usted embarazada o lactando? □ Si
□ No □ N/A
Indique todos los medicamentos que está tomando:__________________________________________________________________________
¿Tiene usted algún historial familiar de cualquiera de los siguientes? Por favor marque todas las que correspondan
□ Hipertensión
□ Degeneración Macular
□ Cataratas
□ Otro/a
□
Diabetes
□
Desprendimiento de Retina
□
Glaucoma
Por favor explique las opciones que ha marcado:__________________________________________________________________________
¿Usted tiene una de lo siguiente? Por favor marque todas las que correspondan
□ Sequedad de □
Cirugía del Ojo
□ Cataratas
□ Iritis/Uveitis
□ Desprendimiento de Retina
los Ojos
□ Lesión en el □
Visión Borrosa
□ Ojo Perezoso
□ Degeneración Macular □ Usa Lentes
Ojo
□ Infección en □
Abrasión Corneal
□ Enfermedad Ocular □ Glaucoma
□ Usa Lentes de Contacto
el Ojo
Diabética
(Pupilentes)
Marca/Tipo:
¿Cómo se enteró de nuestra oficina?_______________________________________________________________________________________
Por el presente asigno todos beneficios médicos y de visión a los que tengo derecho y cualquier otros planes a Dr. Paul Tachau y Asociados de
Accent on Vision. Por el presente autorizo dicho cesionario para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago. Estoy de
acuerdo que soy responsable de mi factura sin importar si mi seguro paga o niega mi reclamo. Entiendo que no hay reembolsos para los
exámenes / servicios de tratamiento o compras de materiales que incluyen anteojos, y soy consciente de que los seguros de visión no cubren el
tratamiento médico o quirúrgico de lesiones oculares o enfermedades (alergias, ojo seco, glaucoma, etc.) y que la razón de mi visita de hoy
dictará cuales servicios se prestan y que pagador será facturado. Todos los co-pagos y balances de se deben a la salida en el día de servicio
(deducibles se aplican también), y balances de más de 45 días pueden estar sujetos a cargos e intereses adicionales. Yo también reconozco que
he revisado la Noticia de Prácticas de Privacidad de Accent on Vision.
Firma de Paciente (o Representante Personal):_______________________________________________Fecha:________________
Relación al Paciente (si firmado por Representante Personal):________________________________________________________
Imagen Digital de Retina Optomap
Nuestros médicos están preocupados por las enfermedades de la retina como la degeneración
macular, glaucoma, desprendimientos de la retina, y la retinopatía diabética; todo lo cual
puede conducir a la pérdida parcial de la visión o ceguera. Además, las enfermedades
sistémicas como la diabetes y la hipertensión se pueden detectar con un examen de la retina.
Exámenes de la vista con evaluación de la retina pueden ayudar a proteger ambos su vista
salud general.
El Imagen Digital de Retina Optomap nos permite evaluar a su salud ocular interna con mejorada precisión
que incluye una profundidad en la retina que no se ve con dilatación regular. El doctor recomienda que todos los
pacientes tengan este procedimiento anualmente. Es especialmente importante para las personas que tienen:

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

Dolores de cabeza
Diabetes
Hipertension
Colesterol alto
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
Historia familiar de glaucoma,
degeneracion macular, y/o ceguera
Historia familiar de diabetes y/o
hipertension
Con un Optomap anual, nuestros médicos pueden realizar un seguimiento de su salud ocular, la
comparación y tratamientos. Porque seguros de vision y seguros medicos no pagan por las fotos de rutina, hay una
cuota de $39.00 para este procedimiento. El Optomap elimina la necesidad de ser dilatado/a con gotas, en la
mayoría de los casos. (Por favor avise al personal si usted tiene antecedentes de epilepsia.)
Pruebas de campo visual pueden ayudar en la detección temprana de enfermedades a lo largo de la vía del
nervio óptico. Glaucoma y condiciones neurológicos que causan daño a la visión central y periférica pueden
detectarse temprano en el proceso de la enfermedad con esta tecnología. Estamos comprometidos con la prevención
de enfermedades de los ojos y queremos enfatizar que la detección temprana es la clave para la salud a largo plazo.
_______ ELIJO un escaneo digital Optomap de mi retina. Costo: $ 39.00 + Impuestos
_______ ELIJO hacer el paquete que consistente de ambos escaneo de la retina Optomap y campo visual.
Costo: $ 49.00 + Impuestos
_______ NO ACEPTO el Optomap y estoy eligiendo ser dilatado hoy. Entiendo que mi visión será un poco
borrosa y sensible a la luz durante 3-4 horas después de la dilatación. Cubierto por el seguro.
_______ NO ACEPTO AMBOS el Optomap y dilatación. Entiendo que el potencial de la pérdida parcial o
total de la visión puede existir debido a la enfermedad de los ojos sin ser detectados. Por lo tanto, libero Dr.
Tachau y asociados de cualquier responsabilidad derivada de la falta de diagnosticar o tratar cualquier
afección ocular debido a la falta de información de diagnóstico, lo que podría haber sido obtenida llevando a
cabo estas pruebas.
Firma: _______________________________________________________ Fecha:____________________