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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Láser y retina: longitudes de onda
lesivas y efectos que producen (y II)
José Mª Obeso Díaz, estudiante.
RESUMEN
Objetivo: Esta revisión sobre el láser pretende acotar las condiciones de riesgo ocular en base a todos los factores que
hacen que una radiación de este tipo pueda ser nociva para los tejidos del ojo. Se procederá también a un estudio fisiológico de los daños, así como de sus causas y consecuencias.
5. FACTORES DETERMINANTES
DEL DAÑO OCULAR POR LÁSER
Como se mencionó con anterioridad,
los factores que determinan la aparición de daño ocular por exposición a
una radiación láser son varios, como
se detalla a continuación:
• La longitud de onda (λ) de la radiación. Cada tejido o medio sólo será
capaz de absorber y transmitir radiación en un determinado rango de
longitudes de onda1, según los cromóforos presentes en el tejido, y
esa radiación absorbida será la responsable del daño ocular. Por tanto,
una longitud de onda que no sea
absorbida por un tejido, será inocua
para este, salvo si produce un
calentamiento, provocando una
deshidratación en dicho tejido, esto
sería considerado un daño indirecto. En base a ello, el conjunto de
tejidos y medios oculares puede
absorber desde el ultravioleta (200400 nm), hasta el infrarrojo (70010000 nm), pasando por el espectro de luz visible (400-700 nm)2-5.
Detallando a nivel tisular lo que ya
se mencionó con anterioridad,
podría resumirse a continuación el
tipo de daño y el tejido ocular afectado por cada longitud de onda:
- UV-C (100-280 nm): Absorbido
por el epitelio corneal, la conjuntiva, los ácidos nucleicos (260
nm) y la tirosina y el triptófano
(275-290 nm). Normalmente
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causa daño en la córnea y el
cristalino.
- UV-B (280-315 nm): Absorbido
el epitelio corneal, la conjuntiva
y el epitelio y el núcleo del cristalino, provoca cataratas y quemaduras cutáneas.
- UV-A (315-380 nm): Absorbido el epitelio corneal (fotoqueratitis y opacidad corneal) y por
el núcleo del cristalino (catarata nuclear); por la destrucción Figura 2. Longitudes de onda absorbidas por los tejidos oculares
de las fibras de colágeno y elasradiación, y mayor será la capacidad
tina si la exposición o los niveles
de daño celular. Este diámetro o
son altos.
spot, depende de la distancia del
- Luz visible (400-700 nm): Absorláser al punto de incidencia y de la
bida por los fotorreceptores del
longitud de onda6-7.
epitelio retiniano pigmentario
• Irradiancia, es la magnitud utilizada
fundamentalmente, puede propara describir la potencia incidente
vocar daño retiniano con la conpor unidad de superficie de todo
secuente pérdida de visión. La
tipo de radiación electromagnética.
ventaja de los láser que emiten
En unidades del sistema internacioen esta porción del espectro
nal se mide en W/m2. En electroconsiste en que permiten al ojo
magnetismo se define la irradiancia
darse cuenta de la existencia de
como el valor de la intensidad enerla fuente emisora, y así evitarla.
gética promedio de una onda elec- IR-A (700-1400 nm): produce
tromagnética en un punto dado y se
daño retiniano.
calcula como el valor promedio del
- IR-B (1400-3000 nm): responvector de Poynting. Concluyendo, la
sable de daño corneal y del crisirradiancia es proporcional a la enertalino.
gía emitida por el dispositivo láser,
- IR-C (3000 nm-1mm): provoca
por lo tanto, un aumento de esta,
quemaduras y
pérdiconlleva un aumento del daño ocuda de visión.
lar en caso de que esa longitud de
• Duración del pulso, inversamente
onda sea absorbida.
proporcional al daño potencial6-7.
• Diámetro del punto de incidencia o
• Poder de concentración del ojo. La
spot. Cuanto menor sea este, más
córnea y las lentes de refracción
concentrada estará la energía de la
producen irradiancias en retina de
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radiación láser hasta cien mil veces
superiores que las irradiancias corneales originales, con lo que el riesgo de daño en retina es muy superior
al corneal8.
• Asimismo, la pérdida inicial de visión
debida al daño retiniano por láser,
depende de:
- La distancia de impacto de retina
a fóvea. Al alejarse el impacto de
la fóvea, menor será la cantidad
de fotorreceptores dañados, y
menor será el compromiso de la
visión provocado.
- Extensión del daño corioretiniana. De la misma forma que el
punto anterior, cuanto menor sea
el área de tejido dañada, menor
será la pérdida de visión.
- Cantidad de sangrado o hemorragia, proporcional al número
de vasos dañados, que junto a
su localización y a la integridad
estructural del tejido adyacente,
determina la efectividad de la
cicatrización. Grandes áreas
retinianas pueden perder su funcionalidad si la sangre se extiende lateralmente en espacios
sub-retinianos o bajo el epitelio
pigmentario.
6. TIPOS DE DAÑO OCULAR
PRODUCIDO POR LÁSER
Los daños al tejido, pueden ocurrir
tanto por interacciones térmicas,
como no térmicas. Estas últimas se
asocian generalmente con exposiciones a radiación dentro del espectro
ultravioleta (por ej. con un láser Excimer que trabaja con una longitud de
onda de 308 nm.), y ocurren con pulsos únicos o repetidos de muy corta
duración (pulsos ultracortos), afectando como se señala anteriormente a
córnea y cristalino.
En cuanto a los efectos térmicos que
más interesan, los cambios, dependiendo a que temperatura y con que
velocidad se incremente la temperatura en el tejido, pueden ocurrir en forma
transitoria, como la hiperemia, que
para exposiciones cortas no producirá
efectos duraderos o irreversibles en el
tejido. Si seguimos incrementando la
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temperatura podemos lograr otros
efectos como desnaturalización de
proteínas y coagulación, soldadura de
tejidos, la vaporización que resulta en
la “ablación”, y hasta podemos quemar o carbonizar el tejido (lo que se
trata de evitar).
En definitiva, cuando la energía irradiada es absorbida por el tejido, pueden ocurrir tres tipos de interacciones:
fototérmica,
fotoquímica,
fotomecánica. Es importante diferenciar entre estos tipos de interacciones
y las lesiones producidas en cada uno
de ellos, teniendo en cuenta que más
de un efecto puede estar involucrado
en una determinada lesión4, 5, 9-11.
• Lesiones fotomecánicas: causadas
por irradiancias de láser extremadamente altas, y una breve exposición
(de femtosegundos a microsegundos). El tejido es fragmentado, perforado o deformado inmediatamente.
Las lesiones más severas se producen cuando el epitelio retiniano pigmentario absorbe la radiación, y se
ve afectado el tejido coroideo adyacente12-18. Generalmente son lesiones
accidentales, con rápida afectación
de tejido, hemorragia y cicatrices
permanentes. Pueden producirse
casos clínicos con este tipo de lesiones por el uso de láser en fotoablaciones para cirugía queratorrefractiva
con láser excimer, fotovaporizaciones
con holmio, o láser Q-switched,
industriales o militares.
• Daño fototérmico: producido por
altas irradiancias láser, en breves
exposiciones (desde microsegundos
a unos pocos segundos). Se produce coagulación de las proteínas del
tejido, que causa un inmediato blanqueamiento de la zona de impacto.
Se dan casos clínicos de este tipo
en fotocoagulación retiniana24-29 y trabeculoplastia, con láser de argón.
Las lesiones más leves por estas
causas, se asocian con incrementos
de temperatura de unos 10ºC, mientras que las más graves son consecuencia de aumentos de entre 40 y
60ºC de temperatura7,19-23. Este tipo
de lesiones afectan a córnea, iris y
cristalino, además de a la retina,
siendo estas últimas detectables por
oftalmoscopía y angiografía12-18.
• Lesiones fotoquímicas: aparecen
como consecuencia de una exposición óptica prolongada, que causa
reacciones químicas fototóxicas en
los tejidos afectados4, 11, 30-32, o por la
administración exógena previa de
fotosensibilizadores, activados por
una fuente de luz apropiada33. Algunos casos clínicos se relacionan en
este sentido con maculopatías y tratamientos de degeneración macular
asociada a la edad. La consecuencia
más molesta es la visión de luz con
elevada intensidad, y por la incomodidad evidente, se desarrollan una
serie de mecanismos protectores de
forma natural, como son los guiños o
la miosis. Además se debe evitar
mirar directamente a las fuentes más
intensas de luz. Con estas medidas
mínimas es fácil evitar este tipo de
lesiones, salvo en mirada directa de
eclipses o en trabajos de soldaduras
sin los protectores adecuados2, 5, 34.
7. ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN
DE LA LESIÓN
La severidad de la pérdida de visión
inicial depende de los factores mencionados anteriormente, como distancia del impacto a la fóvea, extensión
corioretinina del daño y cantidad de
sangrado. El síntoma inicial es la
visualización de un flash o destello brillante, en el momento del impacto del
rayo láser, con una disminución normalmente instantánea de la visión.
Esta pérdida puede ser recuperable o
no, en los próximos días o meses,
teniendo mucho mejor pronóstico
cuanto más alejada se encuentre la
lesión de la fóvea, y cuánto menor sea
la zona afectada. Un método bastante
exacto para prever la evolución de la
lesión es el test de Amsler, siempre
que haya una buena cooperación del
paciente.
Figura 3. Lesión media con edema
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Figura 4. Lesión servera: A-10 semanas
tras accidente; B- Angiografía fluoresceína;
C-Tomografía de coherencia óptica.
En cambio, la mayoría de las lesiones por láser, suelen cursar sin
dolor, siendo normalmente asociado el enrojecimiento y picor del ojo
por el frotamiento tras una exposición de este tipo, al propio láser65.
El signo más común tras una lesión
por láser industrial o militar Q-switched es la secreción de humor
vítreo al exterior, así como la posible
hemorragia corioretiniana procedente de la ruptura de los vasos afectados por la alteración del tejido12, 15-17.
El número y tamaño de estos, determina la existencia o no de la hemorragia. La localización de los vasos y
la integridad estructural del tejido
adyacente determina la efectividad
del taponamiento de la herida18.
Grandes áreas retinianas pueden
perder la funcionalidad si la sangre
se extiende lateralmente por los tejidos subretinianos y subhialoideos,
así como en las zonas inferiores al
epitelio retiniano pigmentario. Si la
sangre se mantiene mucho tiempo
en estas zonas, puede producirse
un deterioro de los fotorreceptores35, originándose escotomas.
La fotografía del fondo de ojo,
angiografía con fluoresceína, y la
tomografía óptica, son técnicas
indispensables para determinar la
presencia de una lesión retiniana
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tras un incidente con láser. De ser
así, los valores visuales deben ser
coherentes con las anomalías retinianas. Las lesiones fotomecánicas
agudas, normalmente producen un
punto hipofluorescente en el lugar
del impacto del láser, causado por
el humor vítreo o la presencia de
hemorragia. A medida que la hemorragia se va disolviendo, la zona
hipofluorescente determina la zona
de ERP dañada, con hiperfluorescencia en las zonas de fibrosis que
se desarrollan tras la lesión. Una
discontinuidad o elevación del ERP
se observa normalmente en tomografías a continuación de una lesión
fotomecánica. Las lesiones agudas
debidas a fotocoagulación, tienen
normalmente un punto hipofluorescente con un anillo alrededor débilmente hiperfluorescente. Si este
tipo de lesión es suficientemente
pequeña, puede haber únicamente
un débil punto hiperfluorescente en
la zona de impacto.
En angiografías, es común observar
manchas de fluoresceína en las
zonas de fotocoagulación, tras una
lesión. Los daños fotoquímicos agudos, pueden no presentar angiografías anómalas, al igual que en maculopatías solares benignas, o si
acaso, una incipiente hiperfluorescencia con la salida de líquido5. Las
lesiones visuales fototóxicas más
considerables, finalmente acaban
presentando anomalías en el ERP,
al realizarse la angiografía.
La fotografía de la retina y la angiografía con fluoresceína, deben realizarse tan pronto como sea posible
tras una sospecha de lesión por
láser, porque puede haber lesiones
que pasen desapercibidas si las
variables de la exposición están por
debajo de los umbrales oftalmoscópicos para los que se manifiesta
esta. Estos tests, a su vez, son
importantes para fechar los fallos
corioretinianos y para determinar si
la presencia de cualquier otra alteración sistémica, puede estar relacionada con la lesión láser. La
angiografía con indocianina verde,
puede también ser útil, particular-
mente si se emplea usando un scanner láser oftamoscópico.
Si no hay ni secrección vítrea ni
hemorragia que oscurezca la zona,
una lesión aguda debida al láser,
suele presentar alguna mancha de
fluoresceína, mientras que una
angiografía de cualquier otro tipo
de lesión, sin intervención del láser,
como trauma, inflamación, o cualquier otro proceso natural, no las
presenta. Por eso es importante, en
estos casos, el estudio de la historia médica del paciente.
Los síntomas de una quemadura ocular por láser, incluyen dolor de cabeza poco tiempo después de la exposición, lagrimeo excesivo, y aparición
de imágenes o distorsiones. Si aparecieran estos síntomas después de
haber estado expuesto a radiación
láser, se debe consultar con la mayor
brevedad posible a un oftalmólogo.
8. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una lesión por
láser, puede tener consecuencias
legales, financieras y médicas, considerables. Debe estar basada en evidencias médicas objetivas, no en
especulaciones poco científicas,
para evitar problemas medico-legales. La fiabilidad en el diagnóstico
actual de este tipo de lesiones es
directamente proporcional a su severidad. Hay un test de seis preguntas
cuyas respuestas son muy prácticas
para diferenciar el nivel de la lesión y
su propia presencia. Si la respuesta a
la primera pregunta es “no”, no ha
habido daño visual significativo a
causa del láser. Si las seis respuestas son afirmativas, una lesión por
láser se ha desarrollado con casi total
seguridad.
El test diagnóstico de las seis preguntas se detalla a continuación:
- ¿Hay alguna anomalía ocular que
pueda haber sido causada por
una interacción láser con el tejido
en el momento del incidente mencionado?
- En caso afirmativo, ¿han sido
documentadas por alguna técnica
fiable como angiografía con fluo-
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resceína, tomografía óptica, o fotografía del fondo de ojo?
- En caso afirmativo, ¿se relacionan
las lesiones, vistas en oftalmoscopía e imágenes retinianas, de alguna forma con algun patrón de lesión
láser?
- Si la respuesta a la primera es afirmativa, y hay secuelas visuales o
somáticas, ¿hay alguna posibilidad
de que alteraciones estructurales
objetivas sean las responsables?
- Si la primera respuesta es positiva
y hay secuelas visuales, ¿es el
resultado del test de Amsler o los
resultados de campo, estables y
consecuentes con la localización
retiniana de la lesión que se supone responsable?
- Si la fuente láser responsable es
accesible o conocida, ¿es capaz de
producir las mencionadas lesiones,
en las condiciones de exposición
alegadas?
La evaluación adecuada de una lesión
de este tipo, requiere una exhaustiva
revisión de la historia médica del individuo, para diferenciar las causas oculares de las sistémicas, y las consecuencias oftalmológicas de las
somáticas. La diferenciación de las
posibles causas somáticas, financieras o de cualquier otro tipo, de los
problemas orgánicos, es fundamental
para un correcto diagnóstico, porque
las lesiones oculares sin un daño de
tejido demostrable, no son realmente
heridas producidas por láser36-37.
9. CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Historia
Una niña de 11 años ha mantenido la
mirada fija en un rayo de un puntero
láser rojo durante más de 10 sg por
curiosidad, con el ojo derecho48. No
ha experimentado dolor, pero sí ha
desarrollado una disminución inmediata de la agudeza visual y un escotoma central en su ojo derecho, desde
ese momento. Tras tres semanas, una
evaluación retiniana, revela por medio
de una angiografía, la tinción leve de
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la fóvea central con fluoresceína.
Estas anomalías se atenúan durante
los tres meses siguientes, hasta que
se disuelve el escotoma, y su agudeza
visual retorna a 20/25 en el ojo derecho, al igual que en el otro ojo no afectado. No tiene otras anomalías oculares en el ojo derecho. Además, la
chica no tiene historia reciente de
infecciones, inflamaciones o traumas
mecánicos, ni otros problemas sistémicos u oculares.
prolongada al rayo durante más de 10
sg, es potencialmente dañina, razón
por la cual estos dispositivos presentan etiquetas de advertencia. La irradiancia retiniana producida por un
puntero cerca del ojo, es alta ya que la
mayor parte de su potencia incide en
el ojo, concentrándose en un pequeño
punto retiniano. Por el contrario, la
conducción de calor enfría los pequeños puntos retinianos más eficientemente que los grandes, por lo que la
temperatura retiniana, aumenta en
ellos. Esto hace comparables las
exposiciones a estos punteros durante 10 sg, a las de termoterapia transpupilar durante un minuto. Por ello, el
daño más probable producido en este
caso haya sido fotocoagulación. En
este caso, las respuestas a las seis
preguntas habrían sido afirmativas,
deduciéndose un lesión por láser.
CASO 2
Análisis
Historia
Esta niña probablemente ha estado
sometida a una exposición de un rayo
de 5 mW, durante 10 sg, de un diámetro de unas 50 micras, que produjo un aumento de entre 6 y 10ºC de
temperatura retiniana, con una irradiancia de 160 W/cm2 de una fuente
roja de 635 nm49. En comparación, la
fotocoagulación clínica para retinopatías diabéticas puede desarrollarse
con una exposición de 200 mW,
0,2sg, 200μ de diámetro, que aumenta 40-60ºC la temperatura retiniana,
con irradiancias de 325 W/cm2 de
láser de argón de 514 nm de radiación verde. Asimismo, la terapia para
DMAE se desarrolla con 800 mW,
60sg, 3mm de diámetro de spot,
aumentos de 10ºC de temperatura
retiniana, e irradiancias de 7,5 W/cm2
de un láser de 810nm de radiación
infrarroja.
Con ello, los punteros láser vendidos
en Estados Unidos, deben ser de
potencia inferior a 5 mW5). La exposición accidental a ellos, es segura, porque se interrumpe en menos de 0,25
sg por aversión natural a la luz brillante tan molesta51, 52, 61, 62, 65. La mirada
Un bromista apunta con un rayo de un
puntero láser común, a un trabajador
de mediana edad a unos 9 m. La AV
tras el incidente era de 20/20 AO.
Durante los cuatro años posteriores al
incidente, el trabajador presentó recurrentes dolores de cabeza, fotofobia
progresiva y toda clase de dolores
oculares. La fotofobia desaparece con
el uso de gafas de sol incluso en
ambientes interiores. Los tests de
campo iniciales documentan hemianopsia unilateral, con fallos en la resonancia magnética, aunque la formación de imágenes era correcta. Una
angiografía con fluoresceína y los exámenes oculares por numerosos oftalmólogos, inmediatos y con posterioridad al incidente, no identificaron una
anomalía orgánica aparte del ojo seco.
El paciente fue examinado por un
neuro-oftalmólogo, que diagnostica
síndrome de foto-oculodinia53, y atribuye el origen de la fotofobia y todos los
demás síntomas a la exposición al
puntero láser. La candidez del trabajador, el diagnóstico del neuro-oftalmólogo (del todo especulativo), las buenas relaciones del trabajador en su
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da a los cinco días del incidente,
manifiesta tres lesiones corioretinianas evidentes, con hiperfluorescencia
rodeándolas. El daño macular progresa en su ojo derecho y su agudeza
visual a los 18 meses de la exposición
al láser es de de 20/400 en este ojo.
Análisis
empleo, así como la ausencia de problemas de salud u ocupacionales previos al incidente, probablemente indujeron a la defensa del trabajador, a
retirar la demanda del juzgado.
Análisis
Los punteros láser son mecanismos
ópticos muy pobres, que contienen
lentes muy simples y baratas que condensan la divergencia del láser. Asumiendo que el rayo láser tenía una
potencia total de 5mW, y una divergencia de 1,5 milirradianes, solo el 7%
del rayo láser entraría en los 4mm de
diámetro de una pupila a una distancia
de 9m. La exposición produciría únicamente un aumento fisiológico de la
temperatura retiniana de sólo 0,4ºC,
que en ningún caso sería capaz de
producir ningún daño retiniano. Además, a esa distancia de 9 m, para una
pupila artificial, un puntero láser podría
estar apuntando certeramente a una
apertura de unos 7mm sólo durante un
25% del tiempo66. Los movimientos
normales de la cabeza y de las manos,
reducirían aún más cualquier supuesta
exposición retiniana, por lo que la
lesión por un puntero láser situado a 9
m es imposible sin midriasis pupilar,
ausencia de impedimentos físicos y
una milimétrica alineación de la apertura de salida del láser con la pupila del
observador durante al menos 10 sg.
Se puede encotrar únicamente un
único artículo en la literatura médica
de foto-oculodinia, que la describe
como una categoría de dolor crónico
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ocular producido por un trauma ocular menor, sin evidencia de daño tisular o inflamación. El término fue propuesto como una alternativa al
término estándar de fotofobia. Sólo
seis individuos con estas condiciones
eran descritos en el mencionado artículo, tres de ellos reconocieron
menos molestias tras un bloqueo de
los ganglios simpáticos cervicales.
No hay bases científicas para que el
neuro-oftalmólogo resuelva con la
mencionada especulación, de que un
daño ocular tan complejo pueda ser
inducido por una tan leve e inocua
exposición. Si este fuera el caso,
habría millones de personas con este
síndrome, debido al flash de las fotografías, y la cirugía ocular láser. En
este caso, las respuestas a las preguntas diágnósticas serían negativas
en su totalidad, ya que este episodio
nunca puede ser causa de lesión53.
CASO 3
Historia
Un joven soldado varón ha mirado
accidentalmente con su ojo derecho
a la apertura de un láser localizador
que estaba colocando. Se trataba de
un poderoso láser Q-switched, de
1064nm15. No notaba dolor, pero sí
una disminución inmediata de su AV
en el ojo derecho. El examen oftalmológico 24h después revela hemorragia vítrea, cubriendo dos áreas retinianas en su fóvea derecha. La
angiografía con fluoresceína practica-
Este tipo de láser, con fines localizadores y de escrutación del terreno,
tienen potencias que exceden tan de
largo el máximo permitido de exposición50. Las lesiones en usuarios y
transeúntes, ocurren muy raramente
por fortuna, gracias a las meticulosas precauciones y entrenamiento
en su uso. En este caso todas las
preguntas serían respondidas afirmativamente, ya que la lesión por el
láser es evidente.
CASO 4
Historia
Un soldado de 40 años observó tres
pulsos de luz roja emitidos en tres
segundos por un tanque, aproximadamente a 3km de su helicóptero. Hizo
notar que había presentado incomodidad ocular durante aproximadamente una hora tras la misión. Estos síntomas fueron calmados gracias a
acetaminofeno y no presentaron recurrencia. Su agudeza visual era de
20/20 OU tras el incidente, y en diferentes ocasiones durante los siguientes cinco años. Al soldado se le diagnosticó metamorfopsia a los 7 años
del incidente. Solicitó atención medica a los dos años, ya que pensaba
que podría quedarse ciego a causa
de una exposición a un láser. Cuando
fue examinado en ese momento, su
agudeza visual sin corrección era de
20/20 OD y 20/50 OS, susceptible
de mejora a 20/20 OS, con respuestas más lentas que en el ojo anterior.
El anterior examen no había arrojado
datos anormales, pero presentaba
manchas amarillas en ambas máculas,
aproximadamente de unas 50-100μ
en su diámetro más largo. En una
angiografía con fluoresceína se evi-
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denció que las manchas presentaban
hipofluorescencia central, con una
zona periférica hiperfluorescente. La
hiperfluorescencia se desvanecía en
las imágenes posteriores.
Análisis
El soldado no fue sometido a exámenes retinianos o estudios de las imágenes retinianas hasta después de
nueve años del incidente. En ese
momento, la oftamoscopía y la angiografía con fluoresceína manifestaron
un patrón de distrofia del ERP54-58,
pero sin evidenciar daño láser. El posible láser de ruby Q-Switched, del tanque, de 694nm, rojo, utilizado como
detector de objetos. Las lesiones retinianas con este tipo de láser, producen normalmente una pérdida inmediata de visión tras el incidente,
ampliamente manifiesta, y cicatrices
permanentes en la retina, que no se
vieron en este caso. Además, este
tipo de láser, produce una exposición
retiniana muy por debajo de los niveles estándar internacionales de seguridad, a tres kilómetros vista de distancia. En este caso, las respuestas a
las seis preguntas serían negativas, y
este episodio no sería un caso de
lesión por láser50,57.
CASO 5
Historia
Un fotógrafo tiene dolor por abrasión
corneal tras tomar fotos de un crucero, atribuida a un daño por láser en él.
Su AV era de 20/20 AO tras este episodio. Un especialista en retina,
encontró tres pequeñas lesiones (1020 μm) en el ERP de uno de sus ojos
con una angiografía con fluoresceína,
y las asoció a una lesión por láser.
Durante los 5 años siguientes, el fotógrafo padece dolores de cabeza crónicos, fotofobia, visión borrosa, y dificultades en la lectura y en la conducción
nocturna. Padecía episodios de diplopía monocular, multitud de dolores oculares y faciales crónicos y periódicos. El
especialista en retina anteriormente
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mencionado lo asocia todo a una lesión
de retina por láser. La historia médica
del fotógrafo, varios años después de
este episodio, reveló la presencia de
síndrome de ojo seco, distrofia corneal,
síndrome de dislocación temporomandibular, inflamación del iris, conjuntivitis,
artritis migratoria, fascitis plantar, dolor
leve recurrente crónico, epididimitis, y
diarrea recurrente. La mayoría de sus
problemas sistémicos eran anteriores al
supuesto incidente con láser. Aparecieron nuevos defectos en el ERP tras el
incidente. Al fotógrafo no se le había
diagnosticado anteriormente artritis
reactiva (Síndrome de Reiter)58, que
puede causar pequeños defectos en el
ERP59, 60. No se pudo encontrar ninguna
evidencia de lesión láser en los años
posteriores al incidente, por ninguno de
los 17 oftalmólogos que le atendieron,
incluyendo 5 neuro-oftalmólogos y 8
especialistas en retina. Un jurado declinó las denuncias por daños del fotógrafo contra el propietario del barco.
Análisis
No fue encontrado láser alguno en ningún registro del barco. A causa del mal
diagnóstico del primer especialista en
retina, una costosa y larga cadena de
acontecimientos se desencadenó, formándose una asociación entre los síntomas de los fotógrafos y su complicada historia médica anterior, el rápido
diagnóstico de una lesión por láser, la
consecuente atribución a esto de la creciente lista de dolores y deficiencias
oculares por parte de lo fotógrafos, desencadenando en un erróneo diagnóstico final de este tipo de lesión pese a no
encontrarse anomalías en la angiografía. Como se mencionó anteriormente,
la confusión de diagnosis es normal
debido a los pequeños defectos del
ERP. Incluso si estos defectos hubiesen sido causados por la exposición al
dispositivo láser, nunca habrían causado todos los problemas que el paciente
hizo notar, o de lo contrario, millones de
personas padecerían los mismos problemas tras una cirugía láser rutinaria.
En este caso, la respuesta a la primera
pregunta sería afirmativa. En la segunda
pregunta, se tendría en cuenta que se
podían detectar ligeras alteraciones en
la angiografía, pero sin coherencia óptica con las anomalías de la tomografía.
Las respuestas de las tres siguientes
preguntas serían negativas, y las sexta
no se podría responder porque no se
conoció en ningún momento la fuente
láser. En conclusión, el paciente tenía
unas quejas reales, pero cuya causa
existía con anterioridad a la supuesta
exposición al láser, debido a una enfermedad autoinmune.
10. CONCLUSIONES
Son muy concretos y están muy relacionados los factores responsables de
una lesión láser. En concreto, el factor
determinante, es la longitud de onda
absorbida por los cromóforos presentes
en un tejido; si esta condición no se
cumple, nunca habrá lesión, y si se cumple, dependiendo de las demás características físicas de la radiación, se llegará
a desarrollar una lesión o no, pero siempre será absorbida esa radiación.
De la misma forma, son muy específicos
los daños producidos por este tipo de
dispositivos. La fotocoagulación y la
rotura del tejido, son las responsables en
todos los casos de una serie de daños y
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síntomas que deben repercutir siempre
en la agudeza visual de paciente desde
el mismo momento de la lesión.
Las lesiones accidentales por láser
son infrecuentes, y la fiabilidad de un
diagnóstico de estas, es directamente proporcional a su severidad. Así, en
casos ambiguos, en el peor de los
diagnósticos, se suponen lesiones
suaves, con buenos pronósticos. La
ausencia de lesión retiniana no prueba que no haya habido una exposi-
ción, pero en cualquier caso, las lesiones retinianas que causan problemas
serios para la visión, son muy aparentes en oftamolcopías y angiografías, y
se reestructuran en los meses posteriores, de tal forma que las lesiones
de este tipo, no causan dolores oculares, faciales o de cabeza crónicos,
en la actualidad. Muchos de estos
síntomas no son una respuesta orgánica o sistémica a la lesión, sino que,
en gran medida, se consideran somáticos. En cualquier caso, ante una
sospecha de este tipo, se precisa realizar lo más rápido posible una fotografía del fondo de ojo, angiografía
con fluoresceína, y una tomografía de
coherencia óptica, para comprobar
los posibles daños, con el fin de analizarlos y compararlos con los test
posteriores.
Por otro lado, la relación legal de estos
hechos científicos, es bastante compleja. Los jueces se ven sobrepasados
intentando separar la realidad de la ficción, los médicos se suelen ver avocados a dar opiniones y diagnósticos, con
poca base científica, y los pacientes en
los que radica un problema psicosomático, y no orgánico, suelen tener muchos
problemas para dar con una solución o
diagnóstico de este, independientemente de su reconocimiento legal o no.
Por ello, la profesionalidad del clínico,
no debe ser otro factor que contribuya
al caos, sino que ante un caso de alegación de lesión por láser, en ausencia
de secuelas objetivas, el diagnóstico se
debe basar en un riguroso estudio de la
historia clínica, el curso clínico, examen
oftálmico, y estudio de las imágenes
retinianas resultantes, así como de las
supuestas condiciones de la exposición. Este tipo de análisis puede acarrear un trabajo de semanas o meses, pero
es necesario para no causar graves perturbaciones legales, médicas y sociales,
pero sobre todo, para asegurar la calidad de vida del paciente.
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