Download Manejo optométrico del paciente con distrofia endotelial de Fuchs

Caso Clínico
Manejo optométrico del paciente
con distrofia endotelial de Fuchs
después de cirugía de catarata.
A propósito de un caso
María Izquierdo Pérez - O.C. 19.326 - Victoria de Juan Herráez - O.C. 16.008 - Raúl Martín Herranz O.C. 6.959 - José María Herreras Cantalapiedra
El objetivo de este trabajo es mostrar, a propósito de un caso, la labor de detección precoz de patología
ocular por parte del óptico optometrista, el manejo optométrico adecuado en el caso de un paciente con
distrofia endotelial de Fuchs y la evolución de su agudeza visual y paquimetría corneal tras cirugía no
complicada de catarata.
La distrofia endotelial de Fuchs se caracteriza por la pérdida gradual de células endoteliales, que provoca
edema corneal crónico. La cirugía de catarata provoca una pérdida añadida de células endoteliales, por lo
que puede provocar un fracaso corneal, siendo una de las principales indicaciones para la realización de
una queratoplastia. Se presenta el caso de un paciente con historia de disminución progresiva de visión
de varios meses. La exploración optométrica detectó la presencia de guttas y catarata en ambos ojos,
que fue confirmado y filiado en una exploración oftalmológica ulterior.
El paciente precisó cirugía de catarata, siendo advertido de los riesgos. La intervención transcurrió sin
incidencias ni complicaciones quirúrgicas. El post-operatorio cursó con edema de grado 3 al día siguiente y disminución de agudeza visual. Al mes de la cirugía, los valores paquimétricos eran similares a los
basales y la agudeza visual era máxima, por lo que se prescribió la refracción final.
Introducción
El endotelio corneal está formado
por una única capa de células
hexagonales cuya función es mantener el equilibrio hídrico corneal1.
Con el paso del tiempo, estas
células van desapareciendo y, al
carecer de capacidad mitótica,
el lugar que ocupaba una célula
es ocupado por las demás, que
aumentan su forma (polimegatismo) y pierden su hexagonalidad
(pleomorfismo)2.
La distrofia endotelial de Fuchs es
una enfermedad ocular hereditaria,
bilateral y asimétrica, más frecuente
en mujeres, que suele aparecer
durante la quinta década de la
vida. Se caracteriza por una pérdida
gradual de células endoteliales de
manera idiopática, lo que provoca
34 noviembre 453
un edema corneal crónico, puesto
que el endotelio no puede restablecer el equilibrio hídrico de la
córnea. Los signos biomicroscópicos característicos son unas excrecencias pigmentadas en endotelio
en forma de gotas, llamadas guttas
y edema corneal, tanto estromal
como epitelial. Esta enfermedad
puede ser asintomática, estado que
recibe el nombre de córnea guttata,
o cursar con diferente sintomatología, como disminución de agudeza
visual, fotofobia, halos e incluso
molestias, como sensación de roce
o dolor por ruptura de las ampollas intraepiteliales en los casos
más avanzados. La mayoría de los
pacientes refieren mejor visión conforme avanza el día, al ir disminuyendo progresivamente el edema
corneal creado durante la noche3.
La distrofia endotelial de Fuchs no
tiene tratamiento, de manera que
cuando el número de células endoteliales no permite mantener la
transparencia corneal, los pacientes pueden precisar una queratoplastia para recuperar la función
visual. Esta situación suele ocurrir
cuando la densidad de células
endoteliales está por debajo de las
400-700 células por mm2,4.
La cirugía de la catarata provoca
una pérdida iatrogénica de células
endoteliales5, por lo que la cirugía en un paciente con distrofia
endotelial de Fuchs presenta un
elevado riesgo de fracaso corneal.
Por esta razón, existen recomendaciones para asociar la cirugía de
la catarata con queratoplastia en
el mismo procedimiento cuando
Gaceta Optica
Caso Clínico
la córnea presenta edema corneal
previo (con paquimetrías centrales
superiores a 600-640 micras)6,7,8.
Por tanto, la detección de un cuadro de distrofia endotelial de Fuchs
previamente a la cirugía de la catarata tiene especial importancia para
la planificación y resultado de la
cirugía. El objetivo de este trabajo
es presentar la evolución post-operatoria de un paciente con distrofia
de Fuchs detectada previamente a
la cirugía de cataratas.
Caso Clínico
Se presenta el caso de una mujer
de 76 años que acude a revisión
oftalmológica. La paciente refiere
disminución progresiva de su agudeza visual (AV). Tiene sensación
de tener "un velo" delante de los
ojos que no desaparece con el
parpadeo. No utiliza gafas ni lentes
de contacto. No presenta antecedentes oftalmológicos ni sistémicos
de interés.
Exploración pre-operatoria
La AV sin corrección fue de 0.4 para
el OD y de 0.32 para el ojo izquierdo, que no mejoró con agujero
estenopeico. La exploración biomicroscópica del polo anterior (BPA)
encontró estructuras oculares dentro de la normalidad, excepto el
endotelio de ambas córneas, en el
que se evidencia córnea guttata y
un ligero edema corneal (Figura
1); los cristalinos de ambos ojos
presentaban opacidades nucleares
y corticales (Figura 2).
Se determinó el espesor corneal
central mediante paquimetría no
invasiva de barrido óptico Orbscan II (Bausch & Lomb) con factor
acústico de 0.92, encontrando 664
micras en la córnea derecha y 670
micras en la izquierda.
Diagnóstico
Catarata y distrofia endotelial de
Fuchs en ambos ojos.
Plan
Se explican a la paciente los hallazgos oftalmológicos encontrados y
se propone cirugía de cataratas en
ambos ojos, destacando la posibilidad de necesitar una queratoplastia si la córnea presenta un
edema post-quirúrgico con alteración importante y definitiva de la
agudeza visual.
Cirugía
Se realizó facoemulsificación
estándar con implante de lente
intraocular en cámara posterior. La
intervención se llevó a cabo sin
complicaciones intra o post-operatorias, interviniéndose el segundo
ojo a las 4 semanas del primero.
Seguimiento post-operatorio
Al día siguiente de la cirugía (Visita 1), ambos ojos presentaron
un marcado edema, evidenciable
mediante biomicroscopía, de grado
Figura 1. Imagen biomicroscópica del endotelio durante la
exploración pre-operatoria. Se aprecia la pérdida de células
endoteliales y la presencia de guttas.
Figura 2. Exploración biomicroscópica pre-operatoria en la que
se aprecia la opacidad del cristalino.
3 (Figura 4), y un aumento del
espesor corneal, acompañado de
disminución de AV (Figuras 3 y 6).
Se monitorizó la AV y paquimetría
durante 4 semanas consecutivas
(Visitas 2, 3, 4 y 5), encontrando
una correlación entre el incremento de la AV y la disminución de la
paquimetría central. La paquimetría
corneal central recuperó los valores pre-operatorios al mes de la
cirugía, coincidiendo con el valor
de máxima AV sin corrección (OD:
1.0, OI: 0.8). En ese momento se
prescribió la refracción óptica final
(OD: -0.50x105º AV: 1.0+2 y OI:
-0.25 AV: 1.0-1).
Discusión
Figura 3. Evolución de la agudeza visual sin corrección.
Gaceta Optica
Una córnea sana tiene cerca de
3.000 células endoteliales por cada
milímetro cuadrado9 en los primeros años de vida. Estas células se
van perdiendo lentamente a lo largo
de la vida, sin tener consecuencias,
ya que el endotelio puede mante-
453 noviembre 35
Visitas OD
Fecha
AV sc
AVcest
PCV (µm)
Pre-operatorio
07-ene-09
0.40
0.80-2
664
Cirugía
13-abr-09
—
—
—
1ª Visita
14-abr-09
0.32
NM
819
2ª Visita
17-abr-09
0.50
0.80
774
3ª Visita
27-abr-09
0.80
NM
730
4ª Visita
05-may-09
1.00
NM
730
5ª Visita
15-may-09
1.00-2
NM
686
Tabla 1. AV y paquimetría post-operatoria relativa al OD en todas las visitas. Se aprecia un aumento progresivo de la
AV a medida que disminuía la paquimetría corneal (mm=micras). AVcest = AV con estenopeico; NM = No Mejora;
PCC = Paquimetría corneal central.
ner el equilibrio hídrico estable
con una densidad de 400 a 700
células por milímetro cuadrado2,4,10.
Sin embargo, existen patologías
como la córnea guttata en las que
desaparecen células endoteliales,
sobre todo en la zona central11.
Figura 4. Exploración biomicroscópica en el post-operatorio
temprano (al día siguiente de la cirugía), en la que se aprecia
un edema de grado 3 que muestra pliegues en el endotelio y
una marcada pérdida de transparencia de la córnea.
Figura 5. Comparación de la evolución post-operatoria del
edema corneal mediante sección óptica. A la izquierda (Figura
5.1) se aprecia la córnea en la 1ª visita, al día siguiente
de la cirugía, y a la derecha (Figura 5.2) se aprecia una
disminución del espesor central en la 5ª visita y un aumento
en la transparencia corneal.
36 noviembre 453
A pesar de que la cirugía de
catarata en la actualidad es una
intervención segura, provoca una
pérdida del 10% de células endoteliales12,13 como consecuencia del
traumatismo quirúrgico, tiempo de
ultrasonido utilizado, etc. En el
caso de pacientes con distrofia
endotelial de Fuchs, aunque la pérdida derivada de la cirugía sea la
misma, el número de células endoteliales finales suele ser inferior
debido también a múltiples causas
como la edad, el sexo, trauma
previo o factores intraquirúrgicos,
como el uso de viscoelásticos,
el tipo de técnica quirúrgica o la
experiencia del cirujano14.
Ante la posibilidad de un fracaso corneal debido al edema tras
la cirugía, algunos autores7 prefieren proponer en estos casos
la cirugía de catarata combinada
con queratoplastia. Sin embargo,
el avance en las técnicas quirúrgicas provoca menos daño corneal
y ha fomentado que algunos cirujanos expertos prefieran realizar
únicamente la cirugía de catarata y
llevar a cabo la queratoplastia sólo
en los casos necesarios, ya que
se estima que sólo el 10% de los
ojos con paquimetrías superiores
a 600 micras pre-operatoriamente
precisaría una queratoplastia tras
la cirugía no complicada de cataratas7.
En el caso que se describe, se
acordó con la paciente esperar
hasta valorar el estado funcional
de la córnea después de la cirugía. La cirugía provocó un edema
muy marcado (grado 3) que fue
disminuyendo progresivamente
Figura 6. Evolución de la paquimetría corneal central.
Gaceta Optica
Caso Clínico
(Figuras 5.1 y 5.2) sin precisar
otra cirugía. Mientras que en una
cirugía de catarata en un ojo sano
es seguro realizar la refracción a
partir de la primera semana15, en
este caso se prefirió monitorizar el
espesor corneal central y esperar 4
semanas, ya que el edema provocado en estos pacientes es mucho
mayor que en un caso sin distrofia
endotelial de Fuchs, y el valor de la
refracción se puede ver afectado
por el grado de edema corneal.
Visitas OI
Fecha
AV sc
AVcest
PCC(µ)
Pre-operatorio
07-ene-09
0.32
0.80-1
670
Cirugía
09-mar-09
—
—
—
1ª Visita
10-mar-09
0.10
0.25+2
938
2ª Visita
17-mar-09
0.50
0.80
748
3ª Visita
24-mar-09 0.63
0.80+3
710
4ª Visita
31-mar-09 0.80
1.00-3
681
5ª Visita
07-abr-09 0.80
1.00
679
En el momento en que la paquimetría corneal central volvió a los
valores pre-quirúrgicos se realizó la
refracción. Este momento coincidió
con la máxima agudeza visual de la
paciente.
Tabla 2. AV y paquimetría post-operatoria relativa al OI en todas las visitas. Se aprecia un aumento progresivo de la AV
a medida que disminuía la paquimetría corneal (mm=micras). AVcest = AV con estenopeico; NM = No Mejora; PCC =
Paquimetría corneal central.
Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA
En pacientes con distrofia endotelial de Fuchs es imprescindible una
adecuada exploración pre-operatoria para decidir el tipo de cirugía
y poder establecer un pronóstico
visual. Existe un razonable consenso en asociar la cirugía de la catarata con queratoplastia en el mismo
procedimiento cuando la córnea
presenta edema corneal previo, si
bien el caso presentado demuestra
que es posible realizar la cirugía de
la catarata previamente y valorar el
resultado post-operatorio, especialmente por cirujanos expertos.
En este tipo de pacientes, donde
existe un marcado edema postquirúrgico, es necesario esperar a
la desa­parición del mismo para
prescribir la refracción definitiva,
pudiendo existir una relación entre
la paquimetría corneal central y la
evolución de la refracción y agudeza visual post-operatoria, que debe
ser valorada por el óptico-optometrista previamente a la indicación
de la refracción post-cirugía de la
catarata.
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Datos de los autores
María Izquierdo Pérez1,2, Victoria de Juan Herráez2, Raúl Martín Herranz2,3, José María Herreras Cantalapiedra4,
Alumna del Master en Optometría y Ciencias de la Visión, Universidad de Valladolid.
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid.
3.
Departamento Física Teórica, Molecular, Nuclear y Óptica. Universidad de Valladolid.
4.
Doctor en Medicina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Grupo de Superficie Ocular. Universidad de
Valladolid. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
1.
2.
Gaceta Optica
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