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Caso Clínico Manejo optométrico del paciente con distrofia endotelial de Fuchs después de cirugía de catarata. A propósito de un caso María Izquierdo Pérez - O.C. 19.326 - Victoria de Juan Herráez - O.C. 16.008 - Raúl Martín Herranz O.C. 6.959 - José María Herreras Cantalapiedra El objetivo de este trabajo es mostrar, a propósito de un caso, la labor de detección precoz de patología ocular por parte del óptico optometrista, el manejo optométrico adecuado en el caso de un paciente con distrofia endotelial de Fuchs y la evolución de su agudeza visual y paquimetría corneal tras cirugía no complicada de catarata. La distrofia endotelial de Fuchs se caracteriza por la pérdida gradual de células endoteliales, que provoca edema corneal crónico. La cirugía de catarata provoca una pérdida añadida de células endoteliales, por lo que puede provocar un fracaso corneal, siendo una de las principales indicaciones para la realización de una queratoplastia. Se presenta el caso de un paciente con historia de disminución progresiva de visión de varios meses. La exploración optométrica detectó la presencia de guttas y catarata en ambos ojos, que fue confirmado y filiado en una exploración oftalmológica ulterior. El paciente precisó cirugía de catarata, siendo advertido de los riesgos. La intervención transcurrió sin incidencias ni complicaciones quirúrgicas. El post-operatorio cursó con edema de grado 3 al día siguiente y disminución de agudeza visual. Al mes de la cirugía, los valores paquimétricos eran similares a los basales y la agudeza visual era máxima, por lo que se prescribió la refracción final. Introducción El endotelio corneal está formado por una única capa de células hexagonales cuya función es mantener el equilibrio hídrico corneal1. Con el paso del tiempo, estas células van desapareciendo y, al carecer de capacidad mitótica, el lugar que ocupaba una célula es ocupado por las demás, que aumentan su forma (polimegatismo) y pierden su hexagonalidad (pleomorfismo)2. La distrofia endotelial de Fuchs es una enfermedad ocular hereditaria, bilateral y asimétrica, más frecuente en mujeres, que suele aparecer durante la quinta década de la vida. Se caracteriza por una pérdida gradual de células endoteliales de manera idiopática, lo que provoca 34 noviembre 453 un edema corneal crónico, puesto que el endotelio no puede restablecer el equilibrio hídrico de la córnea. Los signos biomicroscópicos característicos son unas excrecencias pigmentadas en endotelio en forma de gotas, llamadas guttas y edema corneal, tanto estromal como epitelial. Esta enfermedad puede ser asintomática, estado que recibe el nombre de córnea guttata, o cursar con diferente sintomatología, como disminución de agudeza visual, fotofobia, halos e incluso molestias, como sensación de roce o dolor por ruptura de las ampollas intraepiteliales en los casos más avanzados. La mayoría de los pacientes refieren mejor visión conforme avanza el día, al ir disminuyendo progresivamente el edema corneal creado durante la noche3. La distrofia endotelial de Fuchs no tiene tratamiento, de manera que cuando el número de células endoteliales no permite mantener la transparencia corneal, los pacientes pueden precisar una queratoplastia para recuperar la función visual. Esta situación suele ocurrir cuando la densidad de células endoteliales está por debajo de las 400-700 células por mm2,4. La cirugía de la catarata provoca una pérdida iatrogénica de células endoteliales5, por lo que la cirugía en un paciente con distrofia endotelial de Fuchs presenta un elevado riesgo de fracaso corneal. Por esta razón, existen recomendaciones para asociar la cirugía de la catarata con queratoplastia en el mismo procedimiento cuando Gaceta Optica Caso Clínico la córnea presenta edema corneal previo (con paquimetrías centrales superiores a 600-640 micras)6,7,8. Por tanto, la detección de un cuadro de distrofia endotelial de Fuchs previamente a la cirugía de la catarata tiene especial importancia para la planificación y resultado de la cirugía. El objetivo de este trabajo es presentar la evolución post-operatoria de un paciente con distrofia de Fuchs detectada previamente a la cirugía de cataratas. Caso Clínico Se presenta el caso de una mujer de 76 años que acude a revisión oftalmológica. La paciente refiere disminución progresiva de su agudeza visual (AV). Tiene sensación de tener "un velo" delante de los ojos que no desaparece con el parpadeo. No utiliza gafas ni lentes de contacto. No presenta antecedentes oftalmológicos ni sistémicos de interés. Exploración pre-operatoria La AV sin corrección fue de 0.4 para el OD y de 0.32 para el ojo izquierdo, que no mejoró con agujero estenopeico. La exploración biomicroscópica del polo anterior (BPA) encontró estructuras oculares dentro de la normalidad, excepto el endotelio de ambas córneas, en el que se evidencia córnea guttata y un ligero edema corneal (Figura 1); los cristalinos de ambos ojos presentaban opacidades nucleares y corticales (Figura 2). Se determinó el espesor corneal central mediante paquimetría no invasiva de barrido óptico Orbscan II (Bausch & Lomb) con factor acústico de 0.92, encontrando 664 micras en la córnea derecha y 670 micras en la izquierda. Diagnóstico Catarata y distrofia endotelial de Fuchs en ambos ojos. Plan Se explican a la paciente los hallazgos oftalmológicos encontrados y se propone cirugía de cataratas en ambos ojos, destacando la posibilidad de necesitar una queratoplastia si la córnea presenta un edema post-quirúrgico con alteración importante y definitiva de la agudeza visual. Cirugía Se realizó facoemulsificación estándar con implante de lente intraocular en cámara posterior. La intervención se llevó a cabo sin complicaciones intra o post-operatorias, interviniéndose el segundo ojo a las 4 semanas del primero. Seguimiento post-operatorio Al día siguiente de la cirugía (Visita 1), ambos ojos presentaron un marcado edema, evidenciable mediante biomicroscopía, de grado Figura 1. Imagen biomicroscópica del endotelio durante la exploración pre-operatoria. Se aprecia la pérdida de células endoteliales y la presencia de guttas. Figura 2. Exploración biomicroscópica pre-operatoria en la que se aprecia la opacidad del cristalino. 3 (Figura 4), y un aumento del espesor corneal, acompañado de disminución de AV (Figuras 3 y 6). Se monitorizó la AV y paquimetría durante 4 semanas consecutivas (Visitas 2, 3, 4 y 5), encontrando una correlación entre el incremento de la AV y la disminución de la paquimetría central. La paquimetría corneal central recuperó los valores pre-operatorios al mes de la cirugía, coincidiendo con el valor de máxima AV sin corrección (OD: 1.0, OI: 0.8). En ese momento se prescribió la refracción óptica final (OD: -0.50x105º AV: 1.0+2 y OI: -0.25 AV: 1.0-1). Discusión Figura 3. Evolución de la agudeza visual sin corrección. Gaceta Optica Una córnea sana tiene cerca de 3.000 células endoteliales por cada milímetro cuadrado9 en los primeros años de vida. Estas células se van perdiendo lentamente a lo largo de la vida, sin tener consecuencias, ya que el endotelio puede mante- 453 noviembre 35 Visitas OD Fecha AV sc AVcest PCV (µm) Pre-operatorio 07-ene-09 0.40 0.80-2 664 Cirugía 13-abr-09 — — — 1ª Visita 14-abr-09 0.32 NM 819 2ª Visita 17-abr-09 0.50 0.80 774 3ª Visita 27-abr-09 0.80 NM 730 4ª Visita 05-may-09 1.00 NM 730 5ª Visita 15-may-09 1.00-2 NM 686 Tabla 1. AV y paquimetría post-operatoria relativa al OD en todas las visitas. Se aprecia un aumento progresivo de la AV a medida que disminuía la paquimetría corneal (mm=micras). AVcest = AV con estenopeico; NM = No Mejora; PCC = Paquimetría corneal central. ner el equilibrio hídrico estable con una densidad de 400 a 700 células por milímetro cuadrado2,4,10. Sin embargo, existen patologías como la córnea guttata en las que desaparecen células endoteliales, sobre todo en la zona central11. Figura 4. Exploración biomicroscópica en el post-operatorio temprano (al día siguiente de la cirugía), en la que se aprecia un edema de grado 3 que muestra pliegues en el endotelio y una marcada pérdida de transparencia de la córnea. Figura 5. Comparación de la evolución post-operatoria del edema corneal mediante sección óptica. A la izquierda (Figura 5.1) se aprecia la córnea en la 1ª visita, al día siguiente de la cirugía, y a la derecha (Figura 5.2) se aprecia una disminución del espesor central en la 5ª visita y un aumento en la transparencia corneal. 36 noviembre 453 A pesar de que la cirugía de catarata en la actualidad es una intervención segura, provoca una pérdida del 10% de células endoteliales12,13 como consecuencia del traumatismo quirúrgico, tiempo de ultrasonido utilizado, etc. En el caso de pacientes con distrofia endotelial de Fuchs, aunque la pérdida derivada de la cirugía sea la misma, el número de células endoteliales finales suele ser inferior debido también a múltiples causas como la edad, el sexo, trauma previo o factores intraquirúrgicos, como el uso de viscoelásticos, el tipo de técnica quirúrgica o la experiencia del cirujano14. Ante la posibilidad de un fracaso corneal debido al edema tras la cirugía, algunos autores7 prefieren proponer en estos casos la cirugía de catarata combinada con queratoplastia. Sin embargo, el avance en las técnicas quirúrgicas provoca menos daño corneal y ha fomentado que algunos cirujanos expertos prefieran realizar únicamente la cirugía de catarata y llevar a cabo la queratoplastia sólo en los casos necesarios, ya que se estima que sólo el 10% de los ojos con paquimetrías superiores a 600 micras pre-operatoriamente precisaría una queratoplastia tras la cirugía no complicada de cataratas7. En el caso que se describe, se acordó con la paciente esperar hasta valorar el estado funcional de la córnea después de la cirugía. La cirugía provocó un edema muy marcado (grado 3) que fue disminuyendo progresivamente Figura 6. Evolución de la paquimetría corneal central. Gaceta Optica Caso Clínico (Figuras 5.1 y 5.2) sin precisar otra cirugía. Mientras que en una cirugía de catarata en un ojo sano es seguro realizar la refracción a partir de la primera semana15, en este caso se prefirió monitorizar el espesor corneal central y esperar 4 semanas, ya que el edema provocado en estos pacientes es mucho mayor que en un caso sin distrofia endotelial de Fuchs, y el valor de la refracción se puede ver afectado por el grado de edema corneal. Visitas OI Fecha AV sc AVcest PCC(µ) Pre-operatorio 07-ene-09 0.32 0.80-1 670 Cirugía 09-mar-09 — — — 1ª Visita 10-mar-09 0.10 0.25+2 938 2ª Visita 17-mar-09 0.50 0.80 748 3ª Visita 24-mar-09 0.63 0.80+3 710 4ª Visita 31-mar-09 0.80 1.00-3 681 5ª Visita 07-abr-09 0.80 1.00 679 En el momento en que la paquimetría corneal central volvió a los valores pre-quirúrgicos se realizó la refracción. Este momento coincidió con la máxima agudeza visual de la paciente. Tabla 2. AV y paquimetría post-operatoria relativa al OI en todas las visitas. Se aprecia un aumento progresivo de la AV a medida que disminuía la paquimetría corneal (mm=micras). AVcest = AV con estenopeico; NM = No Mejora; PCC = Paquimetría corneal central. Conclusiones BIBLIOGRAFÍA En pacientes con distrofia endotelial de Fuchs es imprescindible una adecuada exploración pre-operatoria para decidir el tipo de cirugía y poder establecer un pronóstico visual. Existe un razonable consenso en asociar la cirugía de la catarata con queratoplastia en el mismo procedimiento cuando la córnea presenta edema corneal previo, si bien el caso presentado demuestra que es posible realizar la cirugía de la catarata previamente y valorar el resultado post-operatorio, especialmente por cirujanos expertos. En este tipo de pacientes, donde existe un marcado edema postquirúrgico, es necesario esperar a la desaparición del mismo para prescribir la refracción definitiva, pudiendo existir una relación entre la paquimetría corneal central y la evolución de la refracción y agudeza visual post-operatoria, que debe ser valorada por el óptico-optometrista previamente a la indicación de la refracción post-cirugía de la catarata. 1. Forretes JV, Dick AD, McMenamin PG. The eye: Basic sciences in practice. 2ª Edición; Philadelphia :Editorial Saunders; 2002; 19. 2. Kaufman PL, Alm A. Fisiología del ojo. 10ª Edición; Madrid: Editorial Mosby, Elsevier; 2004; 59,63. 3. Read SA, Collins MJ. Diurnal variations of corneal shape and thickness. Optometry and Vision Science 2009;86:170-180. 4. Bourne WM. Biology of the corneal endothelium in health and disease. Eye 2003;17:912–918. 5. Wilczynski M, Supady E, Loba P, Synder A, Palenga-Pydyn D, Omulecki W. 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Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid. 3. Departamento Física Teórica, Molecular, Nuclear y Óptica. Universidad de Valladolid. 4. Doctor en Medicina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Grupo de Superficie Ocular. Universidad de Valladolid. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 1. 2. Gaceta Optica 453 noviembre 37