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Capítulo 3
Tratamiento médico del glaucoma
en operados de cirugía refractiva
CAPÍTULO 3A. Alteración de superficie
Ana María Muñoz Hernández, José M. Benítez del Castillo Sánchez
CAPÍTULO 3B. Opciones terapéuticas
Ezequiel Campos-Mollo, Juan J. Pérez-Santonja, Gonzalo Muñoz Ruiz
Capítulo 3A
Alteración de superficie
Ana María Muñoz Hernández, José M. Benítez del Castillo Sánchez
ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR EN
LA CIRUGÍA REFRACTIVA
El desarrollo de las distintas técnicas de cirugía refractiva que actúan sobre la córnea se ha
focalizado no sólo en el perfeccionamiento técnico para obtener unos buenos resultados visuales, sino también en la mejora de los síntomas
oculares postquirúrgicos y de la calidad de vida
de los pacientes operados. La aparición de signos
y síntomas de ojo seco en el período postoperatorio de intervenciones como PRK (photorefractive keratectomy), LASIK (laser in situ keratomileusis) (hasta en un 80-90% de los casos, durante los
primeros 6 meses) (1,2), o LASEK (laser epithelial
keratomileusis) es un hecho frecuente y debe ser
advertido a los pacientes. Por ahora ninguna de
las técnicas ha demostrado ser superior en la preservación de la secreción lagrimal (3).
Alteración de la estabilidad de la película
lagrimal
La modificación de la curvatura de la córnea
comporta una variación de la estabilidad de la
película lagrimal, con disminución del BUT
(break up time). Esta alteración puede producir
fluctuaciones de la visión y síntomas de fatiga
ocular (3).
– Después de PRK:
• BUT: Ozdamar et al demostraron una disminución significativa del BUT 6 semanas después de intervenir con PRK a 32 pacientes con
miopía que oscilaba entre –1,5 D y –6 dioptrías (3). En un estudio que incluía 220 ojos con
miopía de valores comprendidos entre –2 y
–10,5 dioptrías, Hong et al obtuvieron en el
47,8% de los casos valores disminuidos de
BUT tras 6 meses de la intervención con respecto a los valores preoperatorios, y el 72,7%
de los pacientes con BUT disminuido se quejaba de síntomas de ojo seco. En este caso no
se encontró correlación entre el BUT y los
resultados visuales (4). Siganos et al (5) obtuvieron resultados similares, y el valor de BUT
continuaba siendo bajo tras 6 meses de la
intervención.
• Distribución de las zonas de ruptura de la
película lagrimal: la modificación de la curvatura corneal tras la PRK afecta fundamentalmente
la estabilidad de la lágrima en la zona central de
la córnea (3).
– Después de LASIK:
• BUT: Diversos estudios evalúan la estabilidad de la lágrima tras la intervención con
LASIK. En todos los casos se comprueba una disminución significativa del BUT, con recuperación de los valores preoperatorios en períodos
que varían entre 1 (1) y 6 meses (6,7).
• Zonas de ruptura de la película lagrimal:
Goto et al emplearon un sistema basado en la
queratografía para analizar de forma no invasiva, objetiva y reproducible la estabilidad de la
película lagrimal. Además de documentar un
aumento del área de ruptura de la lágrima, los
datos mostraron una localización centrada en el
flap del LASIK, mucho más central que el patrón
preoperatorio (7).
– Tras LASEK:
• El BUT se redujo durante el primer mes y
se recuperó 2 meses tras la cirugía (8).
– Comparación de LASIK y PRK: la disminución del BUT parece ser significativamente mayor
tras LASIK que tras PRK a los 3 meses de la operación (3,9). Los diferentes resultados parecen ser
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3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
independientes de la zona de ablación, y el retorno a los valores normales varía en función de la
técnica, del grado de miopía y, probablemente,
del estado preoperatorio de la superficie ocular de
los pacientes (3).
– Comparación de Epi-LASIK y LASIK: en un
estudio que comparaba 61 ojos operados con
Epi-LASIK y 79 ojos con LASIK, el BUT disminuyó en el primer mes, restaurándose en el tercero tras la cirugía con Epi-LASIK, mientras que
en el otro grupo permaneció bajo tras 6 meses
de la intervención, siendo los valores menores
con respecto al grupo de Epi-LASIK durante
todo este período (10).
Alteración de la secreción y aclaramiento
lagrimal
– Tras PRK: existen datos contradictorios al
respecto. Ozdamar et al y Siganos et al (5)
encontraron una disminución significativa de
los valores del test de Schirmer en los ojos operados (3), mientras que Hong et al no observaron dichas diferencias en los 6 meses del postoperatorio (4).
– Tras LASIK: La disminución de la secreción
lagrimal, reflejada en los valores del test de
Schirmer I y de la secreción basal, está documentada en diversos estudios al mes (1) y a los
16 meses (11) postratamiento; aunque Yu et al
detectaron un aumento en el Schirmer I el primer día tras la intervención, posiblemente por
incremento compensatorio de la secreción
refleja. El aclaramiento de la lágrima también
disminuye (6,11). Algunos estudios determinan
el índice de función lagrimal, que combina el
test de Schirmer y el aclaramiento, evaluando
los distintos factores de la dinámica lagrimal
(secreción, evaporación y drenaje). Este índice
disminuye un tiempo variable según los diferentes trabajos: 1 mes (6) a 6 meses (12).
– Tras LASEK: los valores del test de Schirmer con anestesia local disminuyeron a los 3
meses de la cirugía, pero no antes; y el test de
Schirmer sin anestesia se redujo a los 2 y 3
meses de la intervención, siendo los valores
normales durante el primer mes. Una explica-
ción posible para este hecho podría ser la mayor
sensibilidad de los nervios que se están regenarando o a los mediadores inflamatorios durante
el postoperatorio inmediato, dando lugar a una
mayor secreción basal durante los 2 primeros
meses (8).
– Comparación de LASIK y PRK: según Lee et
al (3) el valor del Schirmer disminuye significativamente más a los 3 meses tras LASIK que PRK.
Aunque al sexto mes se normaliza, los valores
siguen siendo más bajos para LASIK. Contrariamente, Nejima et al en un estudio prospectivo
con 143 ojos, no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, aunque sí la disminución de los valores a los 3 meses (9).
– Comparación de Epi-LASIK y LASIK: en un
trabajo de Kalyvianaki et al los valores del test
de Schirmer con anestésico no disminuyeron
significativamente tras la intervención con EpiLASIK, mientras que tras LASIK permanecieron
bajos hasta 3 meses después de la cirugía recuperándose a los 6 meses (10).
Afectación de la barrera epitelial corneal
Nejima et al (9) detectaron un incremento
significativo de la permeabilidad corneal con
PRK y LASIK, siendo más prolongado tras este
último. Las diferencias entre ambos grupos fueron significativas al mes de la intervención.
Wilson et al (2) describieron una epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK, atribuida a
la pérdida de influencia trófica de los nervios
corneales, que se resolvió a los 6 meses.
Disminución del parpadeo
Existe una disminución de la tasa de parpadeo hasta un año después de la cirugía con
LASIK (6).
Disminución de la sensibilidad corneal
La sensibilidad corneal está mediada por los
axones terminales de los nervios ciliares largos.
3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
De setenta a ochenta ramas nerviosas radiales
penetran en la córnea a nivel del estroma
medio. A medida que avanzan hacia el centro,
se ramifican horizontal y verticalmente, dando
lugar al plexo subepitelial bajo la capa de Bowman. La integridad de la sensibilidad corneal es
fundamental para mantener una estructura y
función normales. La alteración significativa de
la misma puede producirse como consecuencia
de la diabetes, herpes, lentes de contacto o
algunos tratamientos médicos y quirúrgicos. La
hipoestesia corneal compromete el reflejo del
parpadeo, retrasa el proceso de cicatrización y
se asocia una disminución de la secreción lagrimal. La secreción basal es fruto de la estimulación continua de la superficie corneal por los
factores ambientales (12).
– Tras PRK: distintos trabajos muestran una
disminución significativa de la sensibilidad corneal en las 2 primeras semanas, con un período
de recuperación que oscila entre 1 y 6 meses
(3,13). La pérdida inmediata durante la primera
semana es causada por la eliminación de los
nervios epiteliales y estromales superficiales.
Durante la segunda, la mayor disminución de la
sensibilidad puede deberse a la actuación del
nuevo epitelio como barrera a la estimulación.
Posteriormente, la reinervación epitelial progresiva en la zona de ablación hace que la sensibilidad se recupere paulatinamente (13).
– Tras LASIK: la sensibilidad corneal se
redujo durante 3 semanas, con los valores más
bajos en las 2 primeras. Comenzó a recuperarse a partir de la tercera, aproximándose a los
valores preoperatorios entre los 6 y 9 meses
tras la cirugía. La sensibilidad de la bisagra
nasal fue siempre mayor que la del área temporal o central. La recuperación nerviosa fue
más precoz en el área nasal que temporal, pero
la más tardía fue la central, pues hasta 1 ó 2
años después no se regeneraron completamente (6,12,14,15). Según Battat et al la sensibilidad corneal puede continuar reducida tras 16
meses de cirugía (11).
– Tras LASEK: la sensibilidad corneal se
reduce durante la primera semana y se recupera durante el primer mes postcirugía. El hecho
de que la recuperación sea tan rápida puede
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deberse a que con esta técnica no se afectan
los nervios estromales profundos y el epitelio
es repuesto tras la cirugía, minimizando la
inflamación y proveyendo una matriz natural
para la regeneración de los nervios subepiteliales. No se ha encontrado correlación entre
la hipoestesia y la profundidad de la ablación
(8,16).
– Comparación de PRK y LASIK: en la
corrección de miopías bajas y medias, la sensibilidad corneal se afecta más tras LASIK que tras
PRK durante los 3 primeros meses. A los 6
meses, es similar en ambos grupos (9,17,18). Sin
embargo, Kanellopoulos et al concluyeron que
tras la corrección de altas miopías, los pacientes
operados con LASIK tienen mejor sensibilidad
corneal que los intervenidos con PRK entre los
6 y 12 meses postcirugía. Una explicación plausible para este hecho podría ser la gran cantidad
de tejido eliminado en el caso de la miopía alta,
además de la retirada adicional del epitelio y la
membrana de Bowman en el caso de PRK, que
no se realiza con LASIK, y que requiere un tiempo más prolongado para la regeneración. La
conservación de los nervios subepiteliales en el
flap del LASIK también puede influir en estas
diferencias de sensibilidad (13,18). La relación
entre la reducción de la sensibilidad y la profundidad de la ablación no ha sido aclarada,
pues existen resultados contradictorios al respecto.
– Comparación de Epi-LASIK y LASIK: en el
estudio de Kalyvianaki et al la sensibilidad está
disminuida tras un mes de la intervención con
Epi-LASIK, recuperándose al tercer mes. Tras
LASIK, la sensibilidad no se recupera en los 6
meses postoperatorios y es significativamente
menor en todo este período con respecto al
grupo de Epi-LASIK (10).
– La queratotomía radial también puede
reducir la sensibilidad corneal durante un
año (12).
La regeneración de los nervios corneales ha
sido estudiada in vivo mediante microscopía
confocal (11,19). En estos estudios se observa
una alteración del plexo nervioso subasal tras la
cirugía, lo que explica la disminución de sensibilidad.
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3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
ALTERACIÓN DE SUPERFICIE SECUNDARIA
A HIPOTENSORES TÓPICOS
El tratamiento médico se considera una
manera efectiva de controlar el glaucoma en sus
estadíos iniciales. Para ello no sólo debe ser eficaz en el mantenimiento de la presión intraocular dentro de los límites normales, sino también
minimizar los efectos adversos para facilitar el
cumplimiento terapéutico (20). Existe una
amplia evidencia, tanto clínica como experimental, de que la utilización de los fármacos
tópicos a largo plazo induce cambios a nivel de
la superficie ocular. Sin embargo, el mecanismo
responsable de los mismos (alérgico, tóxico o
inflamatorio) no ha sido aclarado aún; así como
el papel específico del principio activo y de los
conservantes en el mismo (21).
Manifestaciones clínicas
En cuanto a las manifestaciones clínicas de
los efectos adversos inducidos por los antigalucomatosos tópicos, se ha documentado una
extensa variedad de reacciones. Pisella et al
(20), en un estudio prospectivo que incluía más
de 4.000 pacientes, decribieron la presencia de
una serie de síntomas y signos irritativos. Dentro
de los síntomas aparecían: sensación de disconfort tras la instilación del fármaco, quemazón,
escozor, sensación de cuerpo extraño, sensación de sequedad ocular, lagrimeo y picor palpebral. La irritación ocular también se manifiestaba a través de una serie de signos: hiperemia
y folículos conjuntivales, y queratitis punteada
superficial (22). Tanto los síntomas como los signos aparecían con más frecuencia en los usuarios de antiglaucomatosos con conservantes, y
ésta aumentaba en función del número de fármacos tópicos empleados. También se observó
que la mayoría de las reacciones adversas irritativas disminuían al cambiar a un fármaco sin
conservantes.
La hiperemia ocular es el efecto secundario
más frecuente de los análogos de prostaglandinas y ocurre principalmente en las primeras
semanas tras iniciar el tratamiento, disminuyen-
do posteriormente de forma progresiva aunque
no constante. La incidencia de dicho efecto
varía según los distintos estudios y el tipo de
molécula entre el 5 y el 68%. Aunque no se
conoce el mecanismo exacto, este efecto podría
deberse a la liberación de óxido nítrico secundaria a la sobreproducción de óxido nítrico sintetasa inducida por los análogos de prostaglandinas (23).
Se ha afirmado que algunos betabloqueantes
como el timolol y el betaxolol producen un
efecto anestésico sobre la córnea. Las consecuencias de este efecto serían un menor parpadeo, la disminución del aclaramiento lagrimal y
defectos a nivel del epitelio corneal. No se
conoce con precisión el mecanismo fisiopatológico, proponiéndose como tales la estabilización de la membrana axonal o la inhibición del
transporte de cloro a nivel de la membrana del
epitelio corneal. Las conclusiones de algunos
trabajos publicados entran en conflicto con las
anteriores aseveraciones (24,25). La disminución de la sensibilidad mecánica corneal central
también ha sido descrita tras la instilación de
análogos de prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost y travoprost), correlacionándose con los
valores del test de Schirmer y el BUT (26).
Se han descrito reacciones de alergia asociadas con los antiglaucomatosos tópicos, tanto de
hipersensibilidad tipo I como IV. En muchos
casos se debe al conservante y no al principio
activo. El uso de pilocarpina también se ha relacionado con el desarrollo de conjuntivitis folicular (27).
Inflamación subclínica: estudios biológicos
y experimentales de la superficie ocular
– Histología: también se han estudiado los
efectos del tratamiento a largo plazo con hipotensores tópicos en la histología de la conjuntiva
y cápsula de Tenon. El incremento de células
inflamatorias (macrófagos, fibroblastos, linfocitos y mastocitos) a nivel de dichos tejidos sugiere que estos fármacos inducen una inflamación
subclínica que puede aumentar el riesgo de fracaso de la cirugía filtrante. Los conservantes,
3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
como el cloruro de benzalconio, son responsables de gran parte de estos cambios histológicos
(28,29). Los efectos inflamatorios documentados
en diversos estudios, como la asociación de los
parasimpaticomiméticos y simpaticomiméticos
con el penfigoide cicatricial, del timolol con el
penfigoide ocular inducido por drogas, de los
inhibidores de la anhidrasa carbónica con el síndrome de Steven-Johnson, todos ellos con una
importante cicatrización a nivel conjuntival; así
como el acortamiento del fondo de saco inferior
secundario a la fibrosis conjuntival por el uso de
antiglaucomatosos durante más de tres años,
apoyarían la hipótesis de la menor tasa de éxitos
de la trabeculectomía en pacientes que han sido
tratados tópicamente durante largos períodos.
Sin embargo, Flach et al, analizó en 2004 la literatura existente sobre este tema en un metaanálisis, no pudiendo llegar a un resultado concluyente sobre el tema debido a distintos factores de
diseño, así como diversos sesgos (30).
– Inmunohistoquímica: Baudouin et al
hallaron un aumento de los siguientes marcadores inflamatorios en las biopsias de conjuntiva:
HLA DR, HLA DQ, CD11a, CD11b, CD45RO,
ICAM-3 y vimentina (29).
– Citología de impresión de conjuntiva: diversos estudios demuestran que existe una afectación de la cohesividad y morfología celular,
metaplasia escamosa, queratinización y disminución de las células caliciformes. Las alteraciones
se producen por el uso prolongado de antiglaucomatosos de los diversos grupos (betabloqueantes, análogos de prostaglandinas, e inhibidores de
anhidrasa carbónica), y son mayores cuando se
emplean combinaciones de varios de ellos que
en la monoterapia, no existiendo diferencias
entre ellos individualmente (31-33).
– Citometría de flujo y determinación de
citoquinas: Pisella et al documentaron en un
estudio de citometría de flujo sobre muestras
obtenidas mediante citología de impresión en
conjuntiva que el latanoprost y timolol con conservante incrementaron la expresión de marcadores inflamatorios (HLA DR, ICAM-1) y disminuyeron la de mucina (MUC5AC) significativamente con respecto al timolol sin conservantes.
En cuanto a los efectos in vitro, el latanoprost
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causó menos toxicidad y apoptosis que el timolol con conservante, y ambas a su vez, inferior
al cloruro de benzalconio (BAC) solo. Estos
resultados podían sugerir un potencial efecto
protector de los análogos de prostaglandinas y,
en menor medida, del timolol, frente a la toxicidad conjuntival del BAC (34). Posteriormente,
Baudouin et al en un estudio de casos y controles, con varios grupos de tratamiento, y utilizando los mismos métodos que en el trabajo anterior, llegaron a la conclusión de que el HLA DR
se expresaba con mayor intensidad en los grupos de hipotensores con conservante (timolol y
asociaciones) que sin éste (timolol sin BAC). Los
niveles de interleuquinas IL-6, IL-8 e IL-10 eran
significativamente mayores en todos los grupos
glaucomatosos con respecto al control. Estas
citoquinas se relacionan con diversos estados
inflamatorios oculares: se han detectado niveles
elevados de IL-6 en el epitelio conjuntival de los
ojos afectados por el síndrome de Sjögren, en el
epitelio del pterigion o en la queratoconjuntivitis vernal; la IL-8 tiene una potente acción quimiotáctica sobre los linfocitos T y los neutrófilos, e interviene en el Sjögren y reacciones alérgicas crónicas; la IL-10, que participa en la vía
inflamatoria mediada por Th2, actúa como factor inhibidor del resto de citoquinas proinflamatorias, y se eleva significativamente en la queratoconjuntivitis atópica. La expresión de estas
citoquinas podría relacionarse con el efecto
tóxico producido por el uso a largo plazo de las
drogas antigalucomatosas; sin embargo, parece
que el perfil de expresión de éstas difiere del de
HLA DR. Una posible explicación sería que las
interleuquinas son más sensibles a cualquier
estímulo proinflamatorio, incluso al de los betabloqueantes sin conservantes, mientras que
tanto el HLA DR como ICAM-1 requieren un
estímulo más intenso. No obstante, se requieren
más estudios para comprender el papel de las
moléculas inflamatorias y otros marcadores
inmunes en la inmunopatología conjuntival
(35). En un estudio in vitro desarrollado por
Guenoun et al, los análogos de prostaglandinas
no indujeron la sobreexpresión de marcadores
inflamatorios como el ICAM-1, PECAM-1 y HLA
DR por células conjuntivales. Este hecho podría
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3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
deberse al efecto apoptótico que las respectivas
concentraciones de BAC producen en dichas
células, de manera dosis dependiente. Existía
una tendencia de menor toxicidad producida
por los análogos con relación a las concentraciones de BAC de cada preparado, sugiriendo
un posible efecto protector de las mismas (23).
Este efecto fue confirmado en otro estudio, surgiendo varias hipótesis que podrían explicarlo:
las propiedades antioxidantes de los análogos
de prostaglandinas o la reacción de dichos principios activos con el BAC, disminuyendo la actividad del mismo (36). En un estudio reciente de
casos y controles, Baudouin et al evaluó
mediante citometría de flujo en citologías de
impresión conjuntivales la expresión de HLA
DR así como de CCR5 y CCR4, dos receptores
de quimoquinas implicados en las vías inflamatorias de Th1 y Th2, respectivamente. La primera juega un papel importante en la respuesta
inmune a las infecciones y en la hipersensibilidad tipo IV. La segunda está especialmente
implicada en las reacciones alérgicas con secreción de IgE. Este estudio demuestra la sobreexpresión de ambos receptores en el epitelio conjuntival de los pacientes glaucomatosos tratados
con betabloqueantes, análogos de prostaglandinas, o combinaciones de los mismos, a largo
plazo, sin diferencias significativas entre ellos;
demostrando la complejidad de la reacción
inflamatoria causada por estos tratamientos, en
la que parecen participar tanto mecanismos de
alergia como tóxicos (37).
Afectación de la lágrima
Las preparaciones de antiglaucomatosos
tópicos, especialmente las que contienen conservantes, alteran la fisiología de la lágrima a
diversos niveles, contribuyendo a la producción
y exacerbación de un ojo seco preexistente:
– Disminución del aclaramiento de la lágrima (38): Kuppens et al estudian mediante fluorofotometría dicho parámetro en pacientes glaucomatosos e hipertensos oculares, comparando
una preparación de timolol con BAC y otra sin
conservantes. Se estima el grado de fluorescen-
cia de la lágrima tras la instilación de fluoresceína. El recambio basal de la lágrima era menor
en los casos de timolol-BAC, seguidos de los de
timolol sin conservantes, a su vez inferiores a
los controles. Parte de este efecto se explica por
la afectación del BAC al componente lipídico de
la lágrima, que produce un aumento de la evaporación de la misma, y un menor fluido lagrimal que arrastre la fluoresceína y contribuya a
su recambio (39). También se ha especulado
sobre el posible efecto betabloqueante del timolol a nivel de la glándula lagrimal, disminuyendo la producción de la misma (38).
– Disminución de la secreción basal y refleja de la lágrima: Nuzzi et al estudian mediante
el test de Schirmer I y el test de Jones dichos
parámetros, detectando una disminución de los
mismos cuando se emplea timolol, potenciándose con la asociación de pilocarpina (31).
Otros betabloqueantes como el betaxolol producen un efecto similar (32). No se observa que
el Schirmer disminuya con prostalandinas como
el latanoprost (22).
– Desestabilización de la película lagrimal
precorneal:
• Disminución del BUT: según Kuppens et al
el timolol con o sin conservantes disminuye el
BUT de la película lagrimal precorneal, aunque
se sabe que el BAC contribuye a dicho efecto
reduciendo la producción del componente
mucinoso de la lágrima (39). Otros estudios realizados con timolol sólo o asociado con pilocarpina, y otros betabloqueantes, corroboran dicho
hallazgo, encontrando además una reducción
con el tiempo de tratamiento (24,31,32).
• Disminución del NIBUT (noninvasive breakup time): por los betabloqueantes (timolol) (40).
– Disminución del radio del menismo lagrimal: se trata de una medida de la disminución
del volumen lagrimal en la superficie ocular. Se
ha observado que los colirios antiglaucomatosos lo producen (40).
– Dudoso papel sobre la secreción del componente proteico de la lágrima: el hallazgo de
receptores beta en las células acinares de la
glándula lagrimal del conejo, hizo pensar en el
posible efecto inhibidor de los betabloqueantes
en la secreción del componente proteico de la
3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
lágrima (IgA, IgG, complemento, lisozima, lactoferrina, ceruloplasmina, etc.). Existen trabajos
con resultados contradictorios. Bonomi et al
afirma que el tratamiento con timolol tópico
reduce la secreción de IgA, mientras que Coakes et al no encuentra diferencias significativas
entre los tratados y los controles (41).
– Aumento de mediadores de la inflamación: Manni et al realizaron un estudio cruzado
comparando pacientes que recibían timolol con
y sin conservantes, midiendo los niveles de IL1β en la lágrima. Esta citoquina participa en las
primeras fases de la reacción inflamatoria de la
superficie ocular, junto con el TNF-α. Sólo el
grupo de timolol con conservante mostró un
incremento significativo de la misma (42).
Papel de los conservantes
Los conservantes son un componente importante de las preparaciones oftálmicas, pues
suprimen el crecimiento microbiano y previenen la descomposición del principio activo.
Pero el uso a largo plazo de medicación tópica
que contenga dichas sustancias produce cambios en la superficie ocular y alteración de las
células corneales y conjuntivales.
El cloruro de benzalconio es el más empleado. Se trata de un compuesto de amonio cuaternario que actúa como potente antimicrobiano,
desnaturalizando las proteínas y rompiendo la
membrana citoplásmica. Se utiliza en concentraciones entre 0,005% y 0,01%. Al acumularse
en los tejidos oculares induce la muerte celular
(apoptosis) de manera dosis dependidente, a
nivel de córnea y conjuntiva; además de otras
alteraciones celulares como la metaplasia escamosa conjuntival y la disminución del número
de células caliciformes en ese tejido; provoca
una respuesta proinflamatoria; afecta a la película lagrimal, tanto al componente lipídico, por
su efecto surfactante, como mucinoso; induce la
disrupción de la barrera del epitelio corneal;
produce una pérdida severa de células endoteliales si accidentalmente pasa a cámara anterior
e incluso se ha descrito la afectación de la
barrera hematoacuosa posterior a la cirugía de
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cataratas, dando lugar a la maculopatía pseudofáquica por conservantes (28,29,35,39). Los
diversos efectos del mismo se han demostrado
en estudios experimentales, clínicos y de laboratorio que comparan el empleo de hipotensores con y sin conserantes (20,33,39).
Un conservante alternativo al BAC es el Puri®
te , un complejo de oxicloro estabilizado (SOC)
con actividad fungicida, bactericida y viricida.
Aunque no se conoce con exactitud su mecanismo de acción, el SOC oxida los lípidos insaturados y el glutation en la célula, teniendo una
eficacia bactericida probada. Cuando se instila
SOC dentro del ojo, se convierte en componentes naturales de la lágrima: iones sodio y cloro,
oxígeno y agua. Actualmente existe una preparación de brimonidina al 0,15% que contiene
este conservante. Noecker et al publicó un trabajo en el que se comparaba la afectación de
las células conjuntivales y corneales con el uso
de diversos hipotensores que contenían BAC
(timolol, latanoprost, bomatoprost, dorzolamida) y Purite® (brimonidina y lágrimas artificiales). Tanto la afectación del epitelio corneal
como la infiltración de células inflamatorias a
nivel conjuntival eran significativamente menores con el uso de los compuestos con Purite®,
siendo también proporcional el daño a la concentración de BAC. Esta sustancia podría ser
una alternativa para las preparaciones hipotensoras, pues parece tener una menor capacidad
de alteración de la superficie ocular (28).
FISIOPATOLOGÍA DEL OJO SECO TRAS
CIRUGÍA REFRACTIVA Y TRATAMIENTO
CON HIPOTENSORES TÓPICOS
El ojo seco es una enfermedad multifactorial
de la lágrima y de la superficie ocular que produce síntomas de incomodidad o molestias,
alteración de la visión, e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial de la superficie ocular. Se acompaña de un incremento en la
osmolaridad de la lágrima e inflamación de la
superficie ocular (43).
La clasificación de ojo seco del Dry Eye
Workshop de 2007 lo divide en dos categorías
146
3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
Fig. 1: Fisiopatología del ojo seco (43).
principales: por déficit de secreción y evaporativo (43). Los distintos mecanismos implicados
se resumen en el siguiente esquema (fig. 1) (43).
La alteración de la sensibilidad corneal tras
cirugía refractiva facilita la producción de ojo
seco a través de dos mecanismos: disminución
de la secreción lagrimal y reducción del parpadeo, asociado con un aumento de la evaporación de la lágrima. Por tanto, el resultado es un
ojo seco hiposecretor y evaporativo, aunque
normalmente de forma transitoria, hasta la recuperación de la sensibilidad corneal (12).
Además del mecanismo por alteración de la
inervación, existen otras causas que contribuyen al ojo seco tras cirugía refractiva. Se potencia la evaporación de la lágrima al dejar de uti-
Fig. 2: Hipótesis de la etiopatogenia del ojo seco producido por cirugía refractiva (rosa) y el uso prolongado de antiglaucomatosos tópicos (amarillo).
lizar gafas. El trauma que supone el anillo de
succión y del microqueratomo en el caso del
LASIK y la eliminación del epitelio tras PRK
potencian la inflamación postquirúrgica. Los
mediadores de la inflamación pueden causar
molestias e irritación que se perciben como síntomas de ojo seco o pueden agravar la secreción
lagrimal deficiente. Los fármacos tópicos que se
aplican tras la cirugía pueden tener un efecto
tóxico sobre el epitelio corneal. El cambio de la
curvatura corneal altera la dinámica y estabilidad de la película lagrimal (13).
A los mecanismos de ojo seco anteriormente
descritos en los operados de refractiva podemos
añadir las alteraciones que poducen el uso prolongado de antiglaucomatosos tópicos.
La disminución de la secreción lagrimal
podría deberse a distintos factores, como el
efecto anestésico sobre la córnea de algunos
betabloqueantes y de los análogos de las prostaglandinas, cuyo mecanismo fisiopatológico no
se conoce con exactitud, pudiéndose deber a la
estabilización de la membrana axonal o a la
inhibición del transporte de cloro a nivel de la
membrana del epitelio corneal (24-26); o a las
propiedades bloqueantes del timolol sobre los
receptores beta de la glándula lagrimal, pues se
ha demostrado que está presente a concentraciones activas en la glándula lagrimal del conejo tras la instilación tópica (38).
La alteración de la capa lipídica de la película lagrimal, principalmente debido al efecto surfactante de los conservantes, como el cloruro de
benzalconio, aumenta la evaporación de la lágrima (39).
El aumento de los mediadores inflamatorio
en la lágrima y en superficie ocular, demostrado
mediante diversos métodos experimentales,
alteran la superficie ocular y la estabilidad de la
película lagrimal. Provocan metaplasia celular,
un aumento de la apoptosis de las células caliciformes y por tanto, disminución de la producción de mucina, que conduce a la inestabilidad
de la película lagrimal. Estos efectos son potenciados o producidos por el efecto tóxico directo
de los conservantes (28,29,31-34,42).
Finalmente, concluir que los pacientes sometidos a cirugía refractiva que posteriormente nece-
3. Tratamiento médico del glaucoma en operados de cirugía refractiva
sitan el uso de antiglaucomatosos tópicos tienen
un riesgo añadido para el desarrollo de ojo seco,
pues en ellos se producen alteraciones de la
superficie ocular por las dos vías que se han
expuesto (fig. 2). En estos casos sería útil recurrir,
si es posible, a medicaciones sin conservantes u
otras alternativas terapeúticas.
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