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CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXTIRPACION CHALAZION
Favor leer este documento detenidamente. Luego, por favor fírmelo para aceptar los términos de este consentimiento
Ojo: Derecho ___
Izquierdo ___
ODI____
En relación al drenaje quirúrgico de Chalazion, declaro lo siguiente:
1.
Se me ha explicado que el chalazion es una inflamación quística de las glándulas del borde palpebral, por obstrucción
de sus conductos de salida. Su contenido es material sebáceo producido por la propia glándula. Se presenta como un
nódulo en el borde del párpado que inicialmente está inflamado y puede drenar espontáneamente hacia la conjuntiva
o por la piel.
2. Cuando su evolución espontánea no se produce, requiere de drenaje quirúrgico, que consiste en una incisión vía
conjuntival o eventualmente vía externa (por piel) y se vacía el contenido, dejando que cicatrice espontáneamente. Se
mantiene parche compresivo por 24 horas.
3. El chalazión puede volver a aparecer en la glándula vecina o en el párpado contra lateral.
4. Cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, con el fin de proporcionar el tratamiento más adecuado.
5. El procedimiento en pacientes adultos se realiza con anestesia local, en niños se requiere de anestesia general y de
cuyos riesgos y tipo de anestesia será informado por el anestesiólogo.
6.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse
complicaciones como: Hemorragia y edema en el párpado, Dolor, Reaparición (recurrencia) del chalazión, Infección, Pérdida
de pestañas en la zona tratada, escotadura en el borde palpebral en la zona tratada, Lesión del globo ocular, Cicatriz
hipertrófica (queloide) en los casos en que es necesario realizar una incisión en piel,. Estas complicaciones habitualmente se
resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una intervención.
7.- Asimismo, declaro que he sido informado(a) de manera comprensible, veraz y adecuada, sobre los riesgos que enfrento
a consecuencia de mi estado previo de salud, del cual he dado información completa así como de mi edad y de otras causas
de análoga naturaleza que inciden en el diagnóstico y/o tratamiento, y/o que acrecientan el riesgo de la intervención
quirúrgica o procedimiento a ejecutar. Declaro estar en conocimiento que es necesario que yo advierta de antecedentes de
alergia a anestésicos locales, a otros medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, uso de
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia de salud.
Declaro que entiendo que la retinopatía diabética es consecuencia de la Diabetes y que se requiere un control metabólico
estricto permanente o la enfermedad puede recurrir o agravarse.
8.- Por último, declaro que he tenido tiempo suficiente para hacer todas las preguntas y consultas que he considerado
necesarias para mi mejor comprensión, y que he sido informado de todo lo anterior y que tengo la facultad de revocar este
consentimiento sin expresión de causa.
9.- Declaro que he sido informado que la cirugía puede ser fotografiada/grabada para registro clínico
10.- Por el presente instrumento, consciente de los riesgos y beneficios del procedimiento a ejecutar, y habiendo
sido debidamente informado(a) autorizo a realizar:
Fecha y lugar:
Nombre del médico tratante: ___________________________________________________
RUT: ___________________________
Firma: _________________________________
Nombre del paciente o apoderado: _________________________________________________
RUT: ___________________________
Firma: _________________________________