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Capítulo
Los párpados y sus
enfermedades
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Dr. José Luis Tovilla y Pomar
Dr. José Luis Tovilla Canales
Generalidades y consideraciones
anatómicas
Puntos a recordar
Casos clínicos
Enfermedades de los párpados
•
•
•
•
•
Anomalías congénitas
Inflamaciones agudas
Inflamaciones crónicas
Anomalías en la posición de los párpados
Anormalidades en la posición de las
pestañas
• Tumores de los párpados
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Mitos populares
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Oftalmología en la práctica de la medicina general
Generalidades y consideraciones
anatómicas
Los párpados constituyen un valioso sistema de protección
para los ojos. Son, de hecho, membranas con movimientos
de ascenso y descenso que permiten esparcir las lágrimas,
proteger el globo ocular de la desecación durante el sueño
y de la luz excesiva durante la vigilia, así como evitar la
entrada de partículas.
Están constituidos por varias capas. La más externa es
la capa cutánea, debajo de la cual se encuentran dispuestas la capa muscular, la tarsal y, por último, la mucosa.
Es muy importante tener en cuenta que en los párpados
hay dos tipos de músculos: los que se encargan de abrirlos
(también llamados retractores), que son el músculo elevador del párpado y el músculo de Müller, y aquellos que se
encargan del cierre (o protractores), siendo el principal el
músculo orbicular.
La piel de los párpados es la más delgada del organismo, sobre todo en el párpado superior, donde aparecen
múltiples pliegues horizontales cuando los párpados están
abiertos. En esta piel encontramos todos los elementos
presentes en la de cualquier otra parte del organismo,
incluyendo glándulas sudoríparas; donde se presentan
cualesquiera de las enfermedades dérmicas. La piel de
los párpados está muy poco adherida a los planos profundos; esto permite su desplazamiento fácil y explica por
qué pueden acumular fácilmente líquidos, como en los
edemas por insuficiencia cardiaca o problemas renales.
Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular, la
cual está formada por el músculo orbicular, un músculo
aplanado y elíptico de configuración semicircular inervado
por el nervio facial. Por su disposición en arcadas superior
e inferior, permite que su función sea similar a un esf ínter: cierre suave durante el parpadeo normal y el sueño, o
enérgico y fuerte como mecanismo de defensa.
El músculo orbicular está constituido por dos porciones: la orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria se
encarga del parpadeo forzado o enérgico, mientras que la
palpebral se encarga del parpadeo involuntario que se presenta entre ocho y 12 veces por minuto, además de mantener los párpados ocluidos al dormir.
El músculo antagonista del orbicular es el músculo
elevador del párpado, el cual está inervado por el nervio
motor ocular común. Este músculo se origina en el vértice
de la órbita y corre hacia adelante por encima del músculo
recto superior, con el que guarda estrecha relación, la cual
permite que el párpado acompañe al ojo cuando éste se
eleva o deprime.
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En la porción inferior del párpado y por detrás del
músculo orbicular se encuentra el tarso. Mide 10 mm en
su porción vertical en el párpado superior y 5 mm en el
inferior. Está formado por una capa de tejido conjuntivo
que proporciona solidez al párpado y le permite conservar
una curvatura con concavidad posterior para mantenerlo en contacto con el globo ocular. Los tarsos superior e
inferior se unen con el borde orbitario por medio de una
gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos
de los cantos interno y externo (Fig. 4-1).
En el espesor del tarso se encuentran las glándulas de
Meibomio, grandes glándulas sebáceas de aspecto acinoso,
dispuestas vertical y paralelamente una al lado de la otra
que se extienden casi en todo el tarso, en número de 30 a
40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La función
de estas glándulas es producir grasa, que forma la capa
externa de la película lagrimal y es la responsable de evitar
la evaporación de la capa acuosa de la misma.
4
3
2
1
2
1
Fig. 4-1. Anatomía de los párpados. Las placas tarsales
le dan consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los
ligamentos cantales (2) que los sostienen en su posición
anatómica. En la placa tarsal superior se inserta el músculo
elevador del párpado (3). A las placas tarsales las recubre
el músculo orbicular (4) y la piel.
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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades
En los bordes palpebrales se encuentran las pestañas,
que son los pelos más gruesos del organismo. Éstas se
hallan colocadas en el borde cutáneo del margen palpebral;
tienen forma curvada hacia arriba en el párpado superior
y hacia abajo en el párpado inferior. Su función principal
es proteger del Sol, pero actúan como “gatillo de alarma”
por encontrarse un ovillo de terminaciones nerviosas en
su folículo que se estimulan al mínimo roce del extremo
de una pestaña, desencadenando un cierre brusco y violento de los párpados. Anexos a los folículos pilosos se
encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss.
Enfermedades de los párpados
Anomalías congénitas
La más importante de las anomalías del desarrollo es el
anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el criptoftalmos o ausencia de los párpados, malformaciones que
por lo general van unidas y son poco frecuentes.
El coloboma es una anomalía congénita que afecta
primordialmente al párpado superior y que se caracteriza por ausencia de tejido en el borde palpebral. Para su
corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de
lo contrario la función de protección y lubricación no se
lleva a cabo (Fig. 4-2).
El epicanto es un trastorno que consiste en la presencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado
de la nariz con la concavidad dirigida al ojo. Con frecuencia este pliegue oculta la carúncula y el ángulo interno,
dando un aspecto de estrabismo (seudoestrabismo).
Esta disposición del canto interno es frecuente en la raza
amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoamérica, aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer con
Fig. 4-2. Coloboma congénito del párpado superior derecho.
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el crecimiento de los huesos de la cara, en especial el de
la nariz. Si persiste y es deformante, después de los 12 a
14 años de edad, puede corregirse con operación (véase
capítulo 6, Movilidad ocular y estrabismo).
Inflamaciones agudas
Blefaritis
Con este término se designa a la inflamación del borde
libre de los párpados. Según su aspecto puede ser hiperémica, escamosa, costrosa o ulcerosa.
En la blefaritis hiperémica se observa enrojecimiento del borde producido por una vasodilatación constante
y una ingurgitación crónica de las glándulas del borde
palpebral. En ocasiones puede presentarse con fisuras en
la piel. En las blefaritis escamosas, además de la hiperemia se observan finas escamas secas como caspa en
la base de las pestañas. En los casos más avanzados, esta
inflamación crónica produce sitios de ulceración con
cicatrización y caída de pestañas por destrucción de los folículos pilosos. Cerca de los orificios de las glándulas pueden apreciarse costras densas que se adhieren a la superficie del margen y que resultan dif íciles de remover. Las
costras pueden englobar folículos y al quitarlas separan
las pestañas, dejando úlceras marginales. La cronicidad
del proceso puede producir cicatrices que favorecen la
deformación del margen del párpado, la desviación de
las pestañas o la destrucción de los folículos (véase capítulo 9, Conjuntivitis).
Orzuelo
Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss,
Moll o de las de meibomio. Puede ser interna o externa
según la glándula afectada. El orzuelo es más frecuente
durante la adolescencia y en etapas de cambios hormonales. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en una
obstrucción, por causas diversas, del orificio de salida con
la subsecuente formación de un absceso de la glándula
implicada. Inflamada y distendida, se indura y duele a la
palpación. Por la localización anatómica, la circulación
se altera y es frecuente el edema de la región. Al cuadro descrito se le conoce con el nombre de “perrilla”. De
hecho, su nombre correcto es orzuelo y su causa es
siempre una obstrucción, secundaria o no, a un proceso infeccioso.
En el orzuelo, el microorganismo patógeno aislado con
mayor frecuencia es el estafilococo. A la inspección se
observa una tumefacción eritematosa palpebral, con grado
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Oftalmología en la práctica de la medicina general
variable de edema que puede deformar el párpado y que
tiende a localizarse en el área de la glándula infectada. En
ocasiones, las proporciones del edema y el absceso suelen
ser tales que causan ptosis mecánica. A la palpación es posible definir el área de induración que corresponde al sitio
doloroso. La exploración de la conjuntiva tarsal muestra
un área enrojecida donde suele observarse una acumulación de material purulento localizada en el trayecto de las
glándulas de Meibomio afectadas.
El orzuelo externo, cercano al borde libre del párpado,
tiende a abrir espontáneamente en la piel en uno o dos días,
drenándose el material purulento, lo que resuelve el problema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de una
infección de las glándulas de Meibomio situadas dentro del
“esqueleto” del párpado, drenan con mayor dificultad propiciando su encapsulamiento y retardando su disolución. Si
el proceso continúa puede evolucionar a un estado quístico
granulomatoso al que se le denomina chalazión.
En los estadios iniciales puede ser útil el uso de compresas húmedas calientes y un masaje suave de la tumoración; la intención del masaje es favorecer el drenaje
espontáneo. La aplicación de ungüentos con antibióticos
resulta útil cuando la lesión es pequeña y se halla en el
margen de los párpados. Sin embargo, aquellos orzuelos
con acumulación purulenta importante y gran reacción
inflamatoria de los tejidos adyacentes no se benefician con
la aplicación local de los medicamentos, ya que la reacción
inflamatoria y lo profundo de la lesión impiden la actividad
del fármaco. En estos casos está indicada la administración
sistémica de antibióticos de espectro medio y antiinflamatorios no esteroideos.
Durante la fase inflamatoria aguda no debe intentarse
el drenaje quirúrgico, pues al no estar localizado puede
diseminarse la infección. El drenaje del absceso se debe
realizar si se aprecia un drenaje espontáneo inminente
o si el absceso bien localizado no se resuelve de manera
espontánea. La compresión digital forzada de un orzuelo
tiene el riesgo de que la presión ejercida libere un trombo
séptico dentro de un vaso venoso que puede diseminarla,
produciendo un cuadro de trombosis del seno cavernoso.
Inflamaciones crónicas
Chalazión
Es la inflamación crónica de una o varias glándulas de Meibomio, en general
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secundaria a un proceso inflamatorio
agudo que tiende a hacerse granulomatoso. Las lesiones
son de tamaño variable, redondeadas, de superficie lisa y
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Fig. 4-3. Chalazión. Se observa como una nodulación con
piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es inflamatorio
se trata de un orzuelo. Si se hace crónico y la infiltración de la
glándula es granulomatosa, entonces se trata de un chalazión.
sin cambios de coloración o aspecto de la piel. Esta última
se desplaza libremente sobre la tumoración, que está fija
a planos profundos. Al evertir el párpado se aprecia un
cambio de coloración de la conjuntiva tarsal y se advierte
en su superficie cierta protrusión (Fig. 4-3).
Si se deja sin tratamiento, el chalazión tiende a desaparecer en unos cuantos meses o años. Si por ser desfigurante se decide su drenaje y extirpación, se prefiere la
vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una
incisión perpendicular al margen del párpado. Si se halla
muy anterior, debe incidirse por la piel, en este caso de
forma paralela al margen de la lesión. Debe completarse
el tratamiento con raspado de la cavidad.
Meibomitis
Es la inflamación crónica de varias o todas las glándulas
de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los
bordes de los párpados se encuentran rojos y engrosados,
y se aprecia secreción de apariencia purulenta que a la
expresión se expulsa por los orificios glandulares. La conjuntiva tiende a hiperemia recurrente, pues la secreción
es irritante.
Desde el punto de vista etiológico se trata de una infección crónica de los cuerpos glandulares por estafilococo, secundaria en la mayoría de los casos a una blefaritis
crónica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por
infecciones glandulares vecinas y por la dificultad del alcance antibiótico dentro de ellas. El tratamiento se lleva
a cabo con tetraciclinas sistémicas en dosis de 10 mg/kg
de peso/día durante un mínimo de 15 días, y una dosis de
mantenimiento de 250 mg diarios por un mes más. A esto
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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades
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debe asociarse el masaje del borde de las pestañas a fin de
propiciar la expresión de los cuerpos glandulares y de esta
forma la eliminación de la secreción anormal.
Anomalías en la posición
de los párpados
El entropión y el ectropión son los cambios más frecuentes de posición de los párpados. En el entropión, el
borde libre del párpado se encuentra invertido (dirigido
hacia el ojo), mientras que en el ectropión, el margen palpebral está evertido (desplazado hacia afuera).
Entropión
Las causas que producen entropión pueden ser congénitas,
seniles o espásticas y cicatriciales.
Fig. 4-4. Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos palpebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo.
Las pestañas rozan la superficie ocular.
Entropión congénito
Entropión cicatricial
Es una anormalidad rara del desarrollo de los párpados. Se
debe hacer diagnóstico diferencial con el epibléfaron,
que se refiere a la hipertrofia del músculo orbicular que
empuja a las pestañas hacia adentro. La diferencia entre
ambos es que el margen palpebral en el epibléfaron se
encuentra en buena posición, mientras que en el entropión
se aprecia invertido.
El epibléfaron es mucho más frecuente que el entropión congénito. Aparece al nacimiento y puede pasar
inadvertido porque en los primeros meses de edad las pestañas son muy delgadas, y no ocasiona lesión en el epitelio
corneal. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de
los casos se soluciona espontáneamente en los primeros
meses de edad antes de llegar a producir síntomas. Debido
a esto, por lo general no se realiza corrección quirúrgica
hasta después del año de edad, una vez que las pestañas
más gruesas generan daño corneal.
Se produce como consecuencia de una lesión cicatricial
retráctil que invierte el margen del párpado. El tratamiento
siempre es quirúrgico.
Entropión involutivo
Es poco común. Cuando se presenta se asocia con otras
anomalías anatómicas. El tratamiento será quirúrgico.
Llamado anteriormente senil, es el más frecuente. Se
produce como consecuencia de la laxitud de los tejidos
y debilitamiento de los músculos retractores del párpado, lo que favorece el giro del borde palpebral hacia el
ojo. La alteración suele ser en principio transitoria, pero
con el tiempo se torna cada vez más frecuente hasta que
llega a ser constante. Por el contacto con las pestañas se
producen erosiones corneales, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, secreción, lagrimeo y fotofobia
(Fig. 4-4).
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Entropión espástico
Un proceso inflamatorio corneal o conjuntival puede provocar un espasmo en el músculo orbicular y ocasionar
la inversión del margen palpebral. El tratamiento es la
corrección del factor ocular desencadenante.
Ectropión
Al contrario que en el entropión, en el ectropión el margen
palpebral se encuentra desplazado hacia afuera. Puede clasificarse en congénito, senil, cicatricial y paralítico.
Ectropión congénito
Ectropión involutivo
Sucede por pérdida de tono del músculo orbicular que,
aunado al peso por gravedad del párpado inferior, produce
la separación de éste del globo ocular. Al estar separado
se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hiperemia. La separación palpebral hace que se acumule la
lágrima, la cual al no ser movilizada con el parpadeo, tiende a drenar espontáneamente y presentarse epífora. Por
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Oftalmología en la práctica de la medicina general
Fig. 4-5. Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior
cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un parpadeo efectivo, la lágrima puede escurrir sobre la mejilla.
el aspecto y las molestias del paciente se puede considerar
la intervención quirúrgica (Fig. 4-5).
Ectropión cicatricial
Fig. 4-6. Ectropión paralítico. En esta paciente la parálisis facial izquierda produce desviación por contractura de la
comisura labial a la derecha y ectropión izquierdo con lagoftalmos.
En estos casos, la separación del párpado inferior ocurre
por una cicatriz retráctil que tracciona la piel. El tratamiento siempre es quirúrgico.
Ptosis miogénica
Ectropión paralítico
Es secundario a la parálisis del nervio facial. Al no haber
acción del músculo orbicular, los retractores del párpado
lo traccionan hacia abajo, generando el ectropión. Los signos y síntomas comprenden imposibilidad para el cierre
palpebral (lagoftalmos) con hiperemia, secreción y epífora
más o menos constante.
Si el ectropión no se recupera y los párpados se mantienen abiertos por más de seis meses se puede considerar
la intervención, que en estos casos pretende más que mejorar el aspecto estético, el cierre funcional de los párpados
del lado afectado (Fig. 4-6). Mientras se decide realizar
el procedimiento, es necesario mantener bien lubricado el
globo ocular.
Ptosis palpebral o blefaroptosis
Es la caída de uno o ambos párpados superiores. Cuando es bilateral, el aspecto es de sueño o fatiga, y cuando
es monocular es antiestético. Antes se clasificaban como
ptosis congénitas y adquiridas. La clasificación actual es:
miogénica, aponeurótica, mecánica y neurogénica.
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Es la que se presenta con mayor frecuencia en la infancia, pero se puede presentar también en etapas tardías. Se
produce por una alteración en la formación embriológica
del músculo elevador, en la que hay sustitución de fibras
musculares por tejido fibroso. Cuanto más tejido fibroso,
menor será la elevación del párpado (función del músculo
elevador) y de ello dependerá la intensidad de la ptosis.
Una característica de este tipo de ptosis es que el surco palpebral se encuentra atenuado o ausente. Debido al
origen embriológico común, en ocasiones puede acompañarse de una alteración del músculo recto superior.
Paradójicamente, en estos casos, en la mirada hacia abajo
el párpado del ojo ptósico queda más alto que en el ojo
normal; esto se debe a que las fibras sustitutivas de tejido
fibroso no se contraen, por lo que no pueden elevar el
párpado, pero tampoco relajan, por lo que en la mirada
hacia abajo el párpado queda elevado (Fig. 4-7).
Ptosis sinquinética
También se conoce con el nombre de fenómeno de marcus gunn o fenómeno mandibulopalpebral. Los pacientes presentan ptosis en un ojo y poco después del naci-
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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades
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Fig. 4-7. Paciente con ptosis miogénica. Se aprecia una
ptosis intensa del párpado superior, así como borramiento del
surco palpebral en el ojo derecho.
miento la madre advierte que en el párpado caído la succión produce movimientos rápidos de abertura, abriéndose más que el contralateral.
Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios
durante toda la vida. En la edad adulta, esto se puede demostrar pidiendo al paciente que realice movimientos de
masticación. Esta anormalidad se debe a una conexión
nerviosa aberrante entre los músculos pterigoideos y el
músculo elevador del párpado.
Ptosis neurogénica
Es aquella donde la caída del párpado se produce por una
parálisis del III nervio (motor ocular común) (Fig. 4-8).
La función del párpado se encuentra abolida por completo, y se borra el surco palpebral. Puede ser secundaria a
múltiples alteraciones (traumática, metabólica o tumoral).
En algunos casos la recuperación puede ocurrir espontáneamente dentro de los primeros seis a ocho meses después del evento, por lo que el manejo quirúrgico debe
diferirse hasta entonces. Cuando la parálisis es completa,
se aprecia también midriasis por falta de inervación del
esf ínter pupilar.
Fig. 4-8. Paciente con ptosis neurogénica por lesión del
III nervio craneal. Obsérvese la desviación del globo ocular
izquierdo hacia afuera y la imposibilidad para elevarlo debido
a la falta de inervación asociada al resto de los músculos extraoculares.
hay una buena función del músculo elevador y el músculo
alterado e hipofuncional es el músculo liso de Müller, la
ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta
del parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace
desaparecer la ptosis.
Síndrome de Horner
La tríada característica es ptosis, miosis y anhidrosis
(Fig. 4-9). La ptosis se ocasiona por afección del músculo de Müller, inervado por el sistema simpático. El daño
a este sistema puede ser central o periférico. La lesión
más frecuente es una tumoración torácica en la región
del ganglio simpático estelar. Debido a que en estos casos
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Fig. 4-9. Paciente con síndrome de Horner. Se aprecia ptosis leve del párpado superior derecho, con miosis pupilar y
turgencia cutánea ipsolateral diferente debido a la anhidrosis.
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Oftalmología en la práctica de la medicina general
Ptosis aponeurótica
Es la más frecuente. Antes se denominaba senil o involutiva; sin embargo, puede presentarse desde el nacimiento
o en etapas tempranas de la vida. Se produce al desinsertarse la aponeurosis del músculo elevador (Fig. 4-10). Este
cuadro es producto del peso del párpado y de la pérdida
gradual de la fuerza muscular. Su evolución es lenta, pero
puede precipitarse después de una cirugía de ojo, en especial de catarata. Cuando se decide realizar la intervención
quirúrgica para corregir el defecto, la técnica consiste en
la reinserción de la aponeurosis en el tarso.
Miastenia grave
Es una afección crónica producida por un defecto de la
transmisión de acetilcolina en la placa neuromuscular.
Puede ser unilateral o bilateral y estar confinada a los ojos,
o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo los
músculos respiratorios, lo que puede poner en peligro la
vida. Se caracteriza por fatiga muscular intensa, con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que después
del descanso se encuentran en mejor estado y el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el día. Además
de la caída del párpado por parálisis del elevador, suele
haber parálisis de otros músculos extraoculares, por lo
que pueden evolucionar con diplopía.
El cuadro puede confundirse con una parálisis incompleta del III par craneal y el diagnóstico diferencial se
establece mediante la historia clínica y la inconsistencia
de las parálisis musculares.
El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de
neostigmina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es
médico.
Anormalidades en la posición
de las pestañas
Distiquiasis
Es una anomalía que puede ser congénita o adquirida
(posterior a un cuadro inflamatorio intenso del margen
palpebral), que consiste en la presencia de una o más filas
de pestañas. Por lo general crecen en el borde posterior
del margen palpebral, por detrás de la posición anatómica
normal.
Triquiasis
Son pestañas que crecen en el sitio normal del folículo,
pero se encuentran mal dirigidas hacia el ojo. Puede pre-
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Fig. 4-10. Paciente con ptosis aponeurótica izquierda. Se
aprecia la caída del párpado superior, con un surco palpebral
muy alto. Es notorio también el esfuerzo que hace la paciente
con el músculo frontal elevando la ceja para intentar ayudar a
la elevación del párpado.
sentarse en forma individual o sectorial. Además, suele
aparecer de manera espontánea o consecutiva a un cuadro de blefaritis, orzuelo, tracoma, síndrome de StevensJohnson o traumatismos.
En ambas condiciones las pestañas están dirigidas hacia la córnea. Este contacto produce sensación de cuerpo
extraño, fotofobia, lagrimeo y erosiones que incluso pueden causar úlceras corneales.
El tratamiento de las distriquiasis y de la triquiasis se
orienta a destruir los folículos pilosos. Esto se logra con
cirugía, crioterapia, láser o radiofrecuencia. El pronóstico
es reservado.
Tumores de los párpados
Tumores benignos
Los más frecuentes incluyen xantelasma, molusco
contagioso, verrugas, angiomas y algunos otros
tumores dermatológicos.
Xantelasma
Pequeñas placas amarillentas subdérmicas (xanto, amarillo; elasma, lámina), comúnmente localizadas con más
frecuencia en el canto interno de los párpados superior e
inferior, y en mujeres de edad avanzada. Su crecimiento
es lento y sólo requiere tratamiento cuando produce alteraciones cosméticas. Algunas veces se asocia con diabetes
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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades
y producción excesiva de colesterol. Puede extirparse o
destruirse con ácido tricloroacético o electrólisis.
Molusco contagioso
Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y
umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al
exprimirse expulsa una sustancia de aspecto sebáceo. Las
lesiones se tratan por compresión y posteriormente con
tintura de yodo o ácido carbónico puro. El tratamiento
sistémico con sulfadiacina también ha dado buenos resultados.
Nevos
Son lesiones pigmentadas que se pueden presentar en los
párpados como en cualquier región de la piel. Pueden aparecer en el margen palpebral y afectar ambos párpados, y la
conjuntiva. Histológicamente se observan células névicas
distribuidas de manera alveolar. Rara vez se transforman
en lesiones malignas.
Hemangioma
Es una formación dérmica de color rojo brillante u oscuro,
producto de la dilatación de los vasos capilares. No es
raro que las lesiones se localicen en un lugar específico
y estén parcialmente encapsuladas; pueden aumentar de
tamaño durante el llanto y al inclinar la cabeza. El tipo
cavernoso ocasionalmente puede atrofiarse de manera
espontánea.
Los hemangiomas con frecuencia siguen la distribución de la primera y segunda ramas del nervio trigémino.
El síndrome de Sturge-Weber se puede asociar con glaucoma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital,
por lo que puede causar hemianopsia homónima.
• El epicanto es una causa frecuente de confusión
diagnóstica con estrabismo. Se trata de un pliegue
cutáneo que va desde el párpado superior interno y que se une con el párpado inferior dando la
apariencia de tener los ojos muy juntos. El niño, al
voltear los ojos hacia cualquier lado, parece tener
el ojo desviado al acercarse éste por debajo de ese
pliegue. El diagnóstico se confirma al poner una
luz de frente y ver que el reflejo luminoso cae en
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Neurofibromatosis
El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghausen puede afectar los párpados y la órbita. En casos locales,
la región temporal también está afectada. El engrosamiento de los nervios palpebrales y de la región temporal es
característico del cuadro. A través de la piel pueden palparse nervios hipertróficos como cordones duros o nudos.
Los nervios ciliares pueden hallarse alterados y asociarse con un glioma verdadero del nervio óptico. El tratamiento quirúrgico rara vez es satisfactorio.
Tumores malignos
Carcinoma de células basales
También llamado carcinoma basocelular, es el tumor de
origen epitelial más común y muestra predilección por los
párpados inferiores y cantos internos. Un factor de riesgo
es la exposición a la luz ultravioleta. No genera metástasis
a distancia en las etapas iniciales, pero infiltra por continuidad en todas direcciones y destruye profundamente
los tejidos adyacentes y puede invadir párpados, órbita
y hueso.
Clínicamente se aprecia como una nodulación de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión
y biopsia en los casos tempranos. En los casos avanzados,
según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica
mutilante. Su pronóstico es en general bueno.
Carcinoma de células escamosas
Como otros carcinomas, tiene preferencia por sitios de
transición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avanzada que se presenta en el margen de los párpados. Puede
dar metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares.
el centro de las pupilas. En la mayoría de los casos,
con el desarrollo de los huesos de la nariz, desaparece la apariencia de seudoestrabismo.
• El orzuelo es la inflamación supurativa de una de
las glándulas palpebrales. Puede ser en el borde
libre o en el cuerpo del párpado según la glándula
afectada. Fomentos húmedos calientes y masaje
suave constituyen en general una buena medida
de sostén para propiciar su drenaje espontáneo. Si
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Puntos a RECORDAR
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Oftalmología en la práctica de la medicina general
el cuadro es muy notable pueden emplearse antiinflamatorios sistémicos. En ocasiones está indicado el drenaje quirúrgico.
• El chalazión es la reacción granulomatosa crónica
que ocurre en una glándula palpebral secundaria a
un orzuelo no drenado. El aspecto es el de una nodulación redondeada no dolorosa. Su tratamiento
es la extirpación por vía tarsal.
• El entropión es la inversión del borde del párpado hacia el globo ocular. Su causa más frecuente
es la laxitud de los tejidos. El tratamiento, cuando
las molestias por el roce de las pestañas se hacen
frecuentes, es quirúrgico. El ectropión es la eversión del borde libre del párpado, que lo aleja del
globo ocular y deja un espacio entre el párpado y
el globo, donde se acumula lágrima en gran cantidad. Las causas más frecuentes son involutivas y
paralíticas. Las molestias más importantes son el
LAGRIMEO CONSTANTE y la hiperemia conjuntival. Su
tratamiento, cuando la condición es molesta, será
quirúrgico.
• La ptosis es la caída de uno o de los dos párpados
superiores por debajo del nivel normal de abertura. Las hay de origen congénito, mecánico, neurogénico o aponeurótico. Debe recordarse siempre
CASO 1. Paciente de 19 años de edad. Cuarenta y ocho
horas antes de la consulta inició con dolor en el párpado
superior derecho y la aparición de un nódulo pequeño que a la palpación era doloroso. El día anterior amaneció con el párpado edematoso, enrojecido y con los
párpados adheridos entre sí. A la palpación de la región se siente una nodulación aproximada de 4 mm de
diámetro, levemente dolorosa. La eversión del párpado
superior no pudo realizarse por molestias del paciente.
Diagnóstico: orzuelo.
Comentario: la nodulación que se palpa corresponde a una glándula de Meibomio infectada e hipertrófica; el edema se origina por el trastorno circulatorio.
La historia natural de estas lesiones es la resolución
espontánea por drenaje natural. Pueden ser de ayu-
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que puede ser secundaria a problemas neurológicos como miastenia o SÍNDROME DE HORNER. El tratamiento puede ser quirúrgico o médico según la
etiología.
• Las PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL ocurren con PTOSIS
PALPEBRAL, ya que el músculo elevador del párpado está inervado por este nervio. El diagnóstico se
realiza por la asociación con el ESTRABISMO PARALÍTICO. En estos casos el ojo está desviado hacia afuera
por acción del VI par craneal. La pupila puede o no
hallarse midriásica.
• La lesión maligna más frecuente de los párpados
es el CARCINOMA BASOCELULAR. Su diagnóstico debe
sospecharse en lesiones nodulares, ulceradas o
costrosas del borde libre del párpado que ocurran
en personas mayores de 60 años.
Referencia al especialista
• Todo paciente con diagnóstico clínico de ptosis
palpebral.
• Todo sujeto con entropión o ectropión y molestias
oculares.
• Todo paciente con parálisis facial.
• Todo paciente adulto con una nodulación del borde que tienda a crecer.
da las compresas húmedas calientes y el masaje de
la región, procurando así una resolución más rápida.
Si no drena en los siguientes días y el absceso está
localizado en un sitio específico, puede drenarse quirúrgicamente por vía tarsal. Al principio está indicado
el tratamiento de sostén y antiinflamatorios sistémicos no esteroideos.
CASO 2. Mujer de 46 años de edad. Desde dos años
atrás la paciente ha notado que ambos párpados, en
la posición primaria de la mirada (viendo de frente),
se observan caídos. Una fotografía de la licencia de
manejar corrobora el dato. A la exploración física en
la mirada de frente los párpados superiores cubren la
tercera parte de la córnea. En el ojo derecho y viendo
de frente, la abertura palpebral es de 10 mm y en el
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CAPÍTULO 4 • Los párpados y sus enfermedades
ojo izquierdo es de 8 mm. Refiere que en ocasiones
siente cansancio y que por las tardes la caída del párpado es mayor que por la mañana. A la exploración, los
movimientos oculares se aprecian normales, las pupilas
son de igual tamaño y responden bien a los estímulos
luminosos.
Diagnóstico: ptosis.
Comentario: se trata de una ptosis palpebral bilateral adquirida; el dato de cansancio fácil puede sugerir miastenia, aunque en ella es frecuente que las
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manifestaciones sistémicas sean más floridas y por lo
regular hay parálisis de algunos músculos extraoculares. La parálisis del III par craneal se descarta porque la ptosis no es completa y no se asocia con estrabismo paralítico. El síndrome de Horner no se toma
en cuenta por la bilateralidad que presenta la paciente y el aspecto normal de las pupilas. En ella habrá
que hacer una prueba de edrofonio (Tensilon) o de
neostigmina para eliminar la posibilidad de miastenia
incipiente. Es una paciente que hay que referir para
su mejor diagnóstico y tratamiento.
Mitos POPULARES
Las “perrillas” salen por “andar viendo cosas indebidas”.
Es cierto que son más frecuentes en la pubertad, probablemente debido a cambios hormonales, pero de
ahí a que por andar viendo quién sabe qué, sea la
causa de su origen, hay una gran diferencia.
Las “perrillas” se curan con un chile toreado, fomentos con manzanilla o un cuchillo serenado.
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Falso. El tratamiento de un orzuelo o chalazión es
con antiinflamatorios no esteroideos sistémicos,
antibióticos sistémicos o tópicos y con compresas
calientes. La manzanilla tiende a resecar la piel del
párpado. Lo que ayuda es el vapor o el calor de las
compresas. El calor dilata los poros, permitiendo que
la glándula obstruida pueda drenar y el cuadro se
resuelva. Si no mejora con este tratamiento es necesaria la resección quirúrgica.
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