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CHILDREN’S VISUAL FUNCTION QUESTIONNAIRE
Spanish version for children under 3 years of age
Por favor responda a estas preguntas sobre la salud y visión de su niño:
1. En general, es la salud de su niño sobre todo:
 Excelente  Muy Buena
 Buena
 Justa
 Pobre
2. En este momento, la vista de su niño cuando usa ambos ojos es:
 Excelente
 Buena Justa
 Pobre
 Muy Pobre
Ciego
3. Si su niño tiene un problema de la vista de solo un ojo, la visión de su niño en el ojo afectado es:
 Excelente  Buena
 No aplica a mi niño
 Justa
 Mal
 Muy Mal
 Ciego
4. Se preocupa por la vista de su niño?
 Nunca
 De vez en cuando  A veces
 A menudo  Siempre
5. ¿Cuánto tiempo se lleva en cuidados de la visión de su niño (como en citas con el oculista,
parchando, gotas para los ojos, la terapia)?
 Una vez por mes or menos (o nunca)  Una vez por semana  Una vez al día  Unas
cuantas horas cada día
 La mayor parte del día
6. El tiempo que gasta en cosas de la vision de su niño (citas con el oculista, parchando, poniendole
gotas en los ojos, la terapia) hacen que acorte el tiempo que le gustaria pasar con sus otros hijos o
marido / esposa?
 Nunca
 De vez en cuando
 A veces
 A menudo
 Siempre
7. Alguna vez usted y otros miembros de la familia (su esposo o padres) argumentan sobre los
cuidados médicos que su niño esta recibiendo o sobre el tratamiento que el doctor ha recetado?
 Nunca
 De vez en cuando
 A veces
 A menudo
 Siempre
Nos gustaría saber cómo se siente usted sobre la visión de su niño.
Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones.
No
Conviene
Totalmente
8. Me molesta cuando las
otras personas hacen
comentarios sobre la
visión o los ojos de mi
niño cuando lo llevo a
una tienda o centro
commercial.
9. Mi niño se siente
diferente a los otros
niños.
10. Noto otros niños
mirando a mi niño.
11. A mi niño le gusta
visitar a parientes.
12. Mi niño es molestado
debido a sus problemas
de visión.
13. Me preocupo de que mi
niño no podra leer, mirar
la televisión o conducir
un automóvil.
14. Mi niño se lleva bién
con nuestros otros niños y
amigos.
No
Conviene
No
Seguro
Concuerdo
De Acuerdo
Totalmente
No
Aplica a
mi Niño
¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades?
Por favor demuestre cuánta dificultad tiene su niño con las siguientes actividades debido
a su problema de la visión.
Ninguna Un poca de Dificultad Dificultad
dificultad dificultad moderada
extrema
debido a la debido a la debido a la debido a
vista
vista
vista
la vista
15. Mi niño puede
alimentarse.
16. Mi niño puede reconocer
caras (amigos, parientes)
al otro lado de una
habitación.
17. Mi niño puede cepillarse
sus dientes.
18. Mi niño puede lavarse su
cara.
19. Mi niño puede localizar
un movable o un móvil
juguete.
20. Mi niño puede localizar
una pequeña pieza de
comida (una pasa o
Cheerio) y agarrarlo.
21. Mi niño ayuda con las
tareas de casa.
No puede
Mi niño es
hacer esto
demasiado
en absoluto
pequeño
debido a la para intentar
vista
esto
¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? (Continuó.)
Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones.
No
Conviene
Totalmente
No
Conviene
No
Seguro
Concuerdo
De Acuerdo
Totalmente
No Aplica
a mi Niño
22. Mi niño disfruta mirar
libros.
23. La vista de mi niño lo
hace difícil aprender a
caminar, corer, saltar, o
brincar.
24. Mi niño disfruta mirar la
televisón, videos, o jugar
a videojuegos.
25. Mi niño disfruta jugar
con otros (hermanas y
hermanos o amigos).
26. La vista de mi niño lo
hace difícil para
encontrar algo sobre un
estante lleno o en un
ropero.
Por favor demuestre cuán a menudo ocurre esto:
Nunca
27. Mi niño hace el contacto
ocular conmigo y sonríe.
28. Mi niño choca contra las
personas, paredes, o
mobiliario.
29. Mi niño se tropieza sobre
bordos o escalones.
De vez
en
cuando
A veces
A
menudo
Siempre
Mi niño es
demasiado
pequeño
para
intentar esto
Preguntas sobre el tratamiento de la condición de los ojos de su niño.
30. ¿Está su niño siendo tratado actualmente por su condición de los ojos? (El trato incluye lentes,
lentes de contacto, lentes intraoculares, parches, gotas de los ojos, o otro trato).
Circule la respuesta:
SI
/
NO
Si su respuesta fue NO, a la pregunta número 30, siga a la próxima página.
Si su respuesta fue SI a la pregunta número 30, favor responda a las siguientes preguntas:
Nunca
31. Tengo dificultad aplicando el
tratamiento (por ejemplo, poniendole
un parche o anteojos, dandole las
gotas para los ojos o otros
medicamentos).
32. Mi niño se siente incómodo cuando
recibe tratamiento (por ejemplo,
mientras lleva un parche o anteojos o
cuando le aplico las gotas de ojos).
33. Mi niño es menos activo cuando se le
aplica tratamiento (por ejemplo
cuando lleva un parche o anteojos, o
cuando se le aplican las gotas de los
ojos o medicamentos).
34. Me preocupo cuándo mi niño rechaza
el tratamiento (por ejemplo, se jala el
parche o los anteojos, o cierra los ojos
cuando le aplico las gotas de los
ojos).
35. A veces me olvida de darle
tratamiento a mi niño.
De vez
en
cuando
A
veces
A
menudo
Siempre