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Artículo científico
Valoración del volumen de menisco
lagrimal con Tomografía de Coherencia
Óptica. Validación y comparación con el
Test de Schirmer
Almudena Llorente Guillemot - O.C. 14.208
Antecedentes y objetivos. El volumen del menisco lagrimal (VML) es un parámetro indicativo del volumen del film lagrimal. El objetivo de este estudio es desarrollar una metodología para determinar el VML
mediante Tomografía de Coherencia Óptica SOCT.
Metodología. Se examinó a diez sujetos jóvenes y sanos (7 mujeres y 3 hombres, edad media ± SD
= 29.3 ± 1.9 años, rango de 26 a 32 años). Se obtuvieron tres tomogramas consecutivos del menisco
central inferior con el SOCT Copernicus (Optopol Tech. SA, Polonia). El VML fue obtenido a partir del
cálculo del área del triángulo formado por el menisco, asumiendo distribución uniforme a lo largo del
párpado inferior. Adicionalmente, se realizó el test de Schirmer I utilizando tiras de papel filtro Whatman
Nº 1 y determinando la longitud humectada tras 5 minutos.
Resultados. El volumen de menisco lagrimal promedio obtenido en la muestra examinada fue de 0,62 ±
0,11 ml (rango de 0,23 a 1,20 ml). No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los
valores repetidos de volumen de menisco lagrimal (p=0.912). Se ha obtenido una correlación estadísticamente significativa entre los valores de volumen de menisco medidos a partir de OCT y la longitud
de tira Schirmer humectada (p>0,001).
Conclusiones. La determinación de VLM con OCT se muestra como una técnica prometedora, aunque los valores aquí obtenidos son algo inferiores a los referidos en la literatura. Una vez validada en
muestras más amplias y heterogéneas, la técnica promete gran aplicabilidad en el contexto clínico y de
investigación.
1. INTRODUCCIÓN
El examen de la película lagrimal es importante en numerosas
situaciones clínicas, tales como
en pacientes con sintomatología
de sequedad ocular, durante el
proceso de adaptación de lentes de contacto o en pacientes
sometidos a diversos tratamientos médicos y/o quirúrgicos que
pueden alterar potencialmente la
estructura lagrimal.
Existen varios test clínicos conducentes a la determinación del
volumen de la película lagrimal, tal
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como el test de Schirmer o el hilo
impregnado en rojo fenol.
1. Test de Schirmer I 1-5
Empleado desde hace cien años,
es una técnica invasiva que consiste en utilizar tiras de papel filtro
Whatman Nº 1. La tira se coloca
doblada por la ranura y "enganchada" sobre el margen inferior
palpebral temporal (Figura 1). Al
paciente se le indica que mire
hacia arriba antes de la inserción
de la tira y se contabilizan 5 min.
El volumen lagrimal es la longitud
(en mm) del área humedecida
de la tira medida desde la ranu-
ra. El test de Schirmer ha sido
ampliamente estudiado. El valor
considerado como normal según
Smolin y Thoft (1987) es igual o
mayor a 15 mm en un tiempo de
5 minutos. Este dato corresponde
a la secreción total (refleja más
basal). Sin embargo, esta prueba
ha sido revalidada por varios autores por presentar valores normales en pacientes con sintomatología relacionada con alteraciones
en la película lagrimal.
2. Test de Schirmer II 2-5
Es una modificación del test de
Schirmer original. Se aplica un
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Artículo científico
Figura 1. Esquema de colocación de la tira de Schirmer en el ojo del paciente.
anestésico tópico (proximetacaína
al 0,5%), se esperan 10 segundos y se procede igual que en
el Schirmer I. El valor normal es
igual o mayor que 10 mm. Este
dato corresponderá a la secreción
basal, dada la eliminación de la
secreción refleja gracias a la aplicación del anestésico tópico.
3. Hilo de rojo fenol 2,4
Este método fue desarrollado por
Hamano. Se trata de un hilo de
algodón impregnado de rojo fenol.
El rojo fenol es sensible al pH y cambia de color amarillo a rojo sobre un
rango de pH de 6.6 a 8.2. Aproximadamente 3 mm del hilo se colocan
en el tercio externo debajo del párpado inferior, de la misma forma que
se realiza el Schirmer Test. Se instruye al paciente para que mire de
frente y parpadee con normalidad.
La prueba dura 15 segundos, el hilo
se retira y se mide el largo del hilo
que cambia a color rojo, incluyendo
la parte que mantiene contacto con
la conjuntiva palpebral.
Sin embargo, estos test presentan
un carácter invasivo que puede
alterar la estabilidad de la película
lagrimal. Es por ello que se han
buscado otros métodos menos
invasivos, tal como la valoración
de la altura del menisco lagrimal,
teniendo en cuenta que el 75-90%
del volumen total de lágrima está
contenido en el menisco lagrimal.
La medida objetiva de la altura del
menisco lagrimal ha sido objeto
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Figura 2. Publicaciones por año realizadas con OCT.
de diversos estudios, existiendo
discrepancia en la metodología
utilizada. Sin embargo, la técnica
más asequible 6 para utilizar en
clínica consiste en medir la altura
del menisco lagrimal de frente
al paciente y desde el centro
del párpado inferior. Para ello se
necesita una lámpara de hendidura con grandes aumentos (40x) y
un ocular milimetrado. Sin embargo, dada su dificultad, no suele
realizarse en la práctica clínica
habitual.
Por el contrario, la valoración
subjetiva del menisco lagrimal es
una prueba comúnmente utilizada
por los clínicos en el examen del
polo anterior. Numerosos estudios
han diseñado escalas subjetivas
para valorar el menisco lagrimal y
poder diferenciar entre un menisco "normal" y otro "anómalo". Se
basan principalmente en apreciar subjetivamente la altura del
menisco lagrimal, referenciándolo
como claramente visible, escaso
o ausente, atendiendo a la presencia de detritus o espumilla, o
si el menisco lagrimal es regular
o irregular.
Guillon y Guillon 6-8, tratando de
evaluar objetivamente la regularidad del menisco, midieron la
altura del menisco lagrimal en el
centro, 5 mm nasal y 5 mm temporal, sugiriendo que la presencia de
diferencias entre la medida central
y cualquiera de las periféricas era
signo de menisco irregular.
El volumen del menisco lagrimal
(VML) nos proporciona información indirecta de la función de la
glándula lagrimal, el drenaje y la
permeabilidad de la vía nasolacrimal. La evaluación de este parámetro proporciona información
diagnóstica con respecto al volumen de lágrima en, por ejemplo, el
diagnóstico de ojo seco, ya que su
volumen ocupa aproximadamente
el 90% del volumen total lagrimal.
Como se ha comentado anteriormente, los métodos convencionales de medida de cantidad de lágrima (por ejemplo, test de Schirmer,
tiempo de desintegración…) son
los más utilizados para la valora-
Figura 3. Comparativa de imagen retiniana con diferentes
resoluciones axiales en OCT. Imagen cedida por Alejandro
Cerviño Expósito.
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Figura 4. Corte histológico vs. imagen con OCT. Imagen extraída de Drexler y Fujimoto, Progress in Retinal and Eye
Research11.
ción de este parámetro, debido a
que son fáciles de usar, suponen
poco tiempo y son económicos,
pero, desafortunadamente, llevan
intrínseco que son pruebas invasivas y poco precisas. Es por
ello que cada vez se hace más
necesaria la implementación de
nuevas y más modernas técnicas
que permitan un diagnóstico diferencial no invasivo, más preciso
y certero. Hasta ahora han sido
distintas las técnicas no invasivas
utilizadas, pero más recientemente se está utilizando la Tomografía
de Coherencia Óptica (OCT) para
el estudio de este parámetro tan
importante en la estructura de la
superficie ocular.
de tejido in situ, usando luz en
lugar de sonido, con hasta 3
micras de resolución axial (Figura 3) y 10 micras de resolución
lateral en los sistemas clínicos
de última generación disponibles,
muy superior a las resoluciones
alcanzadas con la ecografía B.
Esto, unido a su característica
de técnica no invasiva para la
observación de tejidos in vivo,
hace de la OCT un instrumento
muy valioso para la evaluación de
estructuras oculares en el entorno
clínico (Figura 4).
La técnica de la OCT se basa en
el principio del interferómetro de
Michelson. Este concepto aplicado a la técnica de la OCT nos
permite medir e interpretar distancias en los tejidos a estudiar
mediante la respuesta a una señal
luminosa. La parte fundamental
del tomógrafo de coherencia óptica la constituye el interferómetro
de Michelson y un láser de diodo
hiperluminiscente. El láser diodo,
por medio de una fibra óptica,
emite un haz de luz coherente
con una longitud de onda cercana
al infrarrojo (de 820 a 840 nm,
según la generación del equipo y
el tejido a observar). Este tipo de
luz tiene la característica de que
es poco absorbida por los tejidos
en que se proyecta.
El haz de luz coherente es dirigido
hacia un espejo divisorio que lo
refleja parcialmente, dividiéndolo
en dos haces con idéntica longitud de onda: el primero es el haz
de referencia y el segundo es el
haz de exploración. Este último
es el que se proyecta sobre las
estructuras retinianas y se reflejará con diferente retraso condicionado por la distancia a la que
se encuentran y por la diferente
reflectividad de estos tejidos. El
haz de referencia se dirige desde
el espejo divisorio hacia un espejo
de referencia, que varía su posición en función del haz de explo-
En los últimos años, la OCT ha
ido ganando terreno en los campos de la Oftalmología y la Optometría, en mayor medida para la
evaluación del segmento posterior del ojo. Pero cada vez más
está aumentando su uso para el
estudio de diferentes estructuras
del segmento anterior, como córnea, limbo, film lagrimal y menisco
lagrimal, gracias a su capacidad
de imagen no invasiva de tejidos
in vivo y su resolución nominal
axial. El auge de este valioso
instrumento ha dado lugar a una
multitud de publicaciones y estudios desde su aparición hasta la
actualidad (Figura 2).
De manera similar al ultrasonido 9,10, la OCT proporciona imágenes de secciones transversales
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Figura 5. Sistema óptico de OCT de dominio temporal. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.
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bidas por el fenómeno de interferencia y se obtiene una imagen en
sentido axial (A-scan). El registro
repetido de múltiples A-scan contiguos (Figura 8) y su alineación
apropiada permiten construir una
imagen bidimensional (la tomografía). En la imagen, cada A-scan
abarca una profundidad de 2 mm
y se compone de 500 a 1024
puntos, según el equipo. En cada
barrido se pueden hacer entre 100
y 512 A-scan, aunque algunos
protocolos para barrido rápido de
la mácula o de la papila, incluidos
en los equipos de última generación, se componen de un total de
768 A-scan, distribuidos en seis
tomogramas radiales, es decir,
128 A-scan por cada tomograma
radial.
Figura 6. Sistema óptico de OCT de dominio espectral. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.
ración con la finalidad de igualar
ambos haces. Existen dos tipos de
tomógrafos9-14: los de dominio temporal o convencionales (Figura 5) y
los de dominio de Fourier o dominio
espectral (Figura 6). La diferencia
entre estos radica en que en el
segundo no existe movimiento del
espejo de referencia, lo que le proporciona resoluciones de imagen
mucho mayores y una duración del
examen cien veces menor.
Hay diversos estudios que comparan las diferencias más significativas de los dos tipos de OCT 12-15. En
algunos, por ejemplo, se demuestra que el OCT espectral tiene una
mayor sensibilidad en la detección
de enfermedades vítreo-retinales.
Otros comparan ambos métodos
para medir el espesor corneal,
llegando a la conclusión de que el
OCT de dominio espectral tiene
una mayor sensibilidad y repetibilidad, debido a que el tiempo de
captura y adquisición de imagen
es menor y, por tanto, también lo
son los movimientos oculares.
El tomógrafo realiza una gráfica
con las diferentes distancias reci-
Figura 7. Diferentes scans con OCT. Imagen cedida por Alejandro Cerviño Expósito.
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En este tipo de protocolos de
barrido rápido, la resolución de
cada tomograma radial se encuentra por debajo del máximo posible,
pero tienen la gran ventaja de permitir la obtención de los seis tomogramas radiales en un solo barrido, con la consecuente mejora en
su centrado y la ventaja adicional
de la rapidez en la realización de
la prueba. Una imagen tomográfica individual está compuesta por
un total de puntos que fluctúa
entre 50.000 y 524.288, según
el modelo del equipo utilizado, el
protocolo y las características del
barrido.
Un dato a tener en cuenta es
que la técnica está limitada por
opacidades de los medios oculares, como la hemorragia de vítreo,
catarata o turbidez vítrea. Pero no
está afectado por aberraciones
oculares o pupila poco dilatada
(dependerá también de la destreza
del examinador y de la estructura a
observar). Cada medida longitudinal muestra el comportamiento de
una porción de tejido frente a un
haz de luz y se expresa en función
de la reflectividad presente. Si es
alta implica un bloqueo parcial o
total al paso de luz (sangre, exudados lipídicos, fibrosis), mientras
que si es baja expresa poca o
nula resistencia de los tejidos al
paso de luz (edema, cavidades
quísticas).
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con los valores de volumen de
menisco referidos en la literatura.
• E valuar la repetibilidad intrasesión de las medidas del volumen
de menisco lagrimal mediante
SOCT.
• C omparar la relación entre los
valores de volumen de menisco
lagrimal obtenidos con SOCT y
los valores de cantidad lagrimal
obtenidos mediante la prueba de
Schirmer.
Figura 8. SOCT Copernicus, Optopol Technology, S.A.
Las imágenes resultantes vienen
expresadas en una falsa escala de
color donde el espectro blancorojo señala una alta reflectividad,
mientras que el azul-negro corresponde a una baja reflectividad.
El software asigna colores fríos
(azul, verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y
colores cálidos (amarillo, naranja,
rojo, blanco) a las estructuras con
mayor reflectividad. Inicialmente,
el software de los tomógrafos no
estaba diseñado para la captación
del film lagrimal, pero actualmente, dada la resolución que tienen,
nos han ofrecido la posibilidad
del análisis de este parámetro tan
importante, tanto para la estructura ocular como para la función
visual, ya que hay cada vez un
mayor número de pacientes portadores de sequedad ocular. Esta
alta incidencia hace que en la
práctica, cada vez más, se tenga
que profundizar en ello.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Muestra
La muestra se compone de 10
sujetos (7 mujeres y 3 hombres,
edad media ± SD = 29.3 ± 1.9
años, rango de 26 a 32 años) con
un error refractivo promedio de
-0.70 ± 0.91 D (rango de +1.00
a -2.25 D).
Los criterios de inclusión abarcaron error refractivo entre +3.00 y
-3.00 D, no ser usuario habitual
de lentes de contacto, no haberse sometido a procedimientos de
cirugía ocular, ni presentar sintomatología de sequedad ocular.
2.2. Tomografía de menisco lagrimal
Los tomogramas de menisco lagrimal
fueron tomados utilizando el nuevo
SOCT Copernicus HR (Optopol
Tech. SA, Polonia) (Figura 8).
El Copernicus es un OCT destinado
a la evaluación del segmento poste-
rior del ojo, que emplea una longitud de onda de 840 nm. Recientemente se ha desarrollado un acople
para el instrumento, que permite la
observación de estructuras de segmento anterior con alta resolución
(Figura 9).
El sistema proporciona una resolución axial de 3mm y 10mm de
resolución lateral para la observación de segmento posterior, que
mejora ligeramente con el sistema
de acople al observar estructuras de
segmento anterior a unas 2.88mm
de resolución axial (según datos del
fabricante).
Se instruyó al paciente para que
se posicionase en la mentonera y
mirase hacia el punto de fijación, de
manera que el sistema se alinease
con el eje visual. Utilizando la vista
previa proporcionada por el sistema
se pidió al paciente que se mantuviera en esa posición, y se desplazó
el sistema en sentido vertical, de
manera que el corte tomográfico se
Parámetros
Ajustes fijos
Anchura Scan
4 mm
Dimensiones Scan
6408*1
Ángulo
90º
Duración Scan
0.1 seg.
Num B Scan
1
Num A Scan
6408
Tabla 1. Parámetros fijados en el SCOT Copernicus.
1.1. Objetivos
El presente trabajo tiene como
objetivo general desarrollar y evaluar un método de determinación
del volumen de menisco lagrimal
utilizando un SOCT.
Como objetivos específicos se
pretenden los siguientes:
•D
iseñar la metodología que permita la obtención de medidas de
volumen lagrimal de forma directa a partir de análisis mediante
SOCT de segmento anterior.
• C omparar los valores obtenidos
empleando esta metodología
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Figura 9. Detalle del módulo de segmento anterior acoplado al OCT.
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se empleó la variante Schirmer I, es
decir, con los ojos cerrados, como
se muestra en la Figura 13.
2.4. Análisis de datos
Los datos obtenidos se analizaron
utilizando el programa SPSS para
análisis estadístico y para la creación de los gráficos.
Figura 10. Posición del haz para la toma de medidas en centro de párpado inferior.
produjera a nivel del menisco inferior
localizado a las 6 horas respecto de
la córnea (Figura 10).
En el instante previo a tomar la medida se pidió al sujeto que parpadeara
para, de esta manera, homogeneizar
la distribución de la película lagrimal
y minimizar la deshidratación de la
superficie. A cada sujeto se le hicieron tres tomogramas consecutivos,
reajustando el sistema y permitiendo
el parpadeo entre medida y medida.
Todas las medidas fueron tomadas
en las mismas condiciones de iluminación y temperatura. Los parámetros
de adquisición del SOCT Copernicus
se pueden observar en la Tabla 1.
Se obtuvieron tres cortes tomográficos para cada ojo examinado
(Figura 11).
El volumen de menisco fue calculado
a partir del cálculo del área del triángulo formado por el menisco en el
tomograma de alta resolución proporcionado por el OCT. Para la determinación de la longitud de sus catetos
se hizo uso de la herramienta de
medida implementada en el software
original del instrumento (Figura 12),
considerando este como la base de
un prisma triangular, con altura igual a
la longitud del párpado, y suponiendo
que el menisco es regular en toda su
superficie, desde la parte nasal a la
temporal.
Para el cálculo del área del triángulo se empleó la formula de
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Herón, ya que conocíamos los tres
lados de este.
Siendo P el semiperímetro:
P= ½ (a+b+c)
Siendo A el área:
La repetibilidad intrasesión fue
analizada mediante un ANOVA de
medidas repetidas, la obtención
de los coeficientes de correlación
intraclase (ICC) y los coeficientes
de repetitividad (COR).
El coeficiente de repetitividad se ha
calculado como 1.96 veces la desviación estándar de las diferencias.
Gráficamente, la distribución de las
diferencias entre las sesiones se ha
representado como un gráfico de
dispersión de las diferencias frente
a las medias, tal y como han sugerido Bland y Altman.
2.3. Test de Shirmer
Para la realización del test de
Schirmer se utilizaron tiras de
papel filtro Whatman Nº 1. La tira
se colocó doblada por la ranura
y "enganchada" sobre el margen
inferior temporal. A cada sujeto se
le indicó que mirara hacia arriba
antes de la inserción de la tira y
se contabilizaron 5 minutos. Como
medida indirecta de volumen lagrimal se considera la longitud (en
mm) del área humedecida de la
tira medida desde la ranura.
El valor considerado como normal
según Smolin y Thoft 1987 es
igual o mayor que 15 mm en un
tiempo de 5 minutos. Este dato
corresponde a la secreción total
(refleja más basal) empleando la
modalidad Schirmer I, es decir,
realizado con los ojos abier­t os.
Sin embargo, esta prueba ha sido
rebatida por diversos autores, ya
que, al desencadenar secreción
refleja debido al roce de la tira, en
numerosas ocasiones se presentan valores normales en pacientes
con sintomatología relacionada
con alteraciones en la película
lagrimal. En el presente estudio
Figura 11. Imagen aumentada del corte tomográfico del menisco lagrimal
inferior.
Figura 12. Corte tomográfico del menisco con los valores de los catetos
correspondientes al triángulo que forma.
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entre estas, con una cierta tendencia a mayores diferencias entre
medidas repetidas para valores
mayores de volumen de menisco,
aunque estas no son significativas
(Figura 14).
Figura 13. Test de Schirmer.
Para evaluar los valores de volumen frente a la valoración indirecta me­diante Schirmer, se realizó un
análisis de correlación entre aquellos
y la longitud de tira de Schirmer
humectada, representándola gráficamente y obteniendo el coeficiente de
correlación de Pearson.
3. RESULTADOS
El volumen de menisco lagrimal promedio obtenido en la muestra examinada fue de 0,62 ± 0,11ml (rango de
0,23 a 1,20 ml).
3.2. Volumen de menisco frente a Schirmer
El análisis de correlación ha mostrado una correlación estadísticamente significativa entre los
valores de volumen de menisco
medidos a partir de OCT y la longitud de tira Schirmer humectada (Pearson's r=0,881, p>0,001)
(Figura 15).
4. DISCUSIÓN
Hasta ahora, la medida de menisco lagrimal no ha sido un parámetro frecuente de estudio con
OCT, pero, en la actualidad, cada
vez son más las publicaciones
relacionadas con este parámetro,
debido a su importancia clínica y a
la resolución que proporciona este
instrumento hoy en día.
De los diferentes estudios realizados con OCT para evaluar la AML,
Savini y colaboradores 16 compa-
raron valores obtenidos con OCT
Visante (exclusivamente de segmento anterior) y con Stratus OCT
(inicialmente para segmento posterior), obteniendo valores medios
de 0.28±0.12 y de 0.23±0.07,
respectivamente.
En general había concordancia
entre los dos sistemas OCT para
bajos valores de AML. Para altos
valores es donde se veía diferencia, observando que el Visante
da como resultado valores más
altos que el Stratus. El estudio
tenía como objetivo demostrar que
el OCT es una herramienta con
un alto potencial para analizar y
cuantificar la AML inferior como
un método no invasivo. En su estudio demostraron que las medidas
obtenidas con el Stratus son inferiores en pacientes con ojo seco.
En otro estudio posterior, Uchida
y colaboradores 17 presentaban un
informe similar en ojos secos y
sanos, utilizando una técnica completamente distinta.
Las generaciones anteriores de
OCT también pueden ser utilizadas con el mismo fin, con el
inconve­n iente de que son ins-
3.1. Repetibilidad intrasesión
El análisis mediante ANOVA de medidas repetidas no mostró diferencias
estadísticamente significativas entre
los valores repetidos de volumen
de menisco lagrimal determinados
a partir de otras tantas tomografías
(p=0.912).
El ICC, que representa la consistencia de las tres medidas de volumen
repetidas, fue de 0.846 (p>0.001),
lo que indica que los valores de volumen obtenidos fueron consistentes
entre los tres sets de medidas.
El coeficiente de repetitividad (COR),
calculado como 1.96 veces la desvia­
ción estándar de las diferencias, ha
mostrado gran variabilidad individual,
entre 0,05 y 0,47 ml. El COR para
toda la muestra fue de 0,32 ml.
Los plots de Bland Altman que
presentan las diferencias frente a
las medias muestran variabilidad
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Figura 14. Gráfica de Bland Altman de diferencias frente a medias de los valores de volumen de menisco lagrimal obtenidos
en las medidas repetidas.
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Artículo científico
del ojo. Pero harían falta estudios
adicionales para verificar si esta
hipótesis es verdadera.
En otro estudio realizado por Bitton
y colaboradores 18, se determinó la
AML y el volumen con HumpreyZeiss OCT2. Las medidas fueron
0.24/0.25 mm y 25/27 nL/mm,
respectivamente. Aunque no hubo
diferencias entre los medios para
determinar el volumen, obtuvieron
que la variabilidad fue menor con
scans a 90º que a 270º. Otra de
las conclusiones a las que llegaron fue que con sesión de entrenamiento no había variabilidad
entre observado­r es, y sin ella sí.
Precisamente, el estudio pretendía
analizar si había diferencia entre
observadores en la evaluación de
AML obtenidas con OCT. La repetibilidad fue obtenida para valores
de AML inferior.
Figura 15. Análisis de correlación OCT vs. Schirmer.
trumentos destinados inicialmente para el estudio del segmento
posterior del ojo y no para analizar el segmento anterior, con lo
que carecen del software específico para tomar tales medidas. El
estudio de Savini y colabo­r adores
también hace referencia a los sistemas As-OCT, instrumentos que
también pueden ser utilizados para
la medida de AML. Estos ofrecen
diferentes ventajas, inclu­y endo la
posibilidad de proporcionar simultáneamente el menisco superior
y el inferior y una adqui­s ición de
medidas más rápida.
Las diferencias de AML obtenidas
con Visante y con Stratus OCT
pueden ser debidas a distintos
factores.Uno es que la imagen del
Visante es "indeformable" para eliminar la distorsión causada por la
refracción y la transición de índice
en la interface aire-córnea. En el
Stratus, debido a que inicialmente
fue concebido para el estudio del
segmento posterior del ojo, las
imágenes del segmento anterior
pueden verse afectadas por la
distorsión, la cual se hace más
evidente en la longitud nominal del
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scan. Por esta razón, se decide
usar el scan relativamente corto, 4
mm. Además, las dimensiones del
scan nominal del Stratus están calibradas para el escaneo de retina,
y deberían ser recalibradas para
la imagen del segmento anterior
usando un objeto de calibración.
Otro factor implicado en la diferencia de medidas es que la AML
es un parámetro dinámico. Inmediatamente después de cada parpadeo aumenta aproximadamente
un 10% con respecto al punto de
partida. Este porcentaje de aumento disminuye su velocidad con el
tiempo. Por tanto, las diferencias
entre el Visante y el Stratus OCT
podrían ser explicadas si en un
ojo en particular los scans de los
dos instrumentos fueran tomados
a diferentes tiempos después del
parpadeo.
El estudio concluye señalando que,
al proporcionar valores diferentes
de AML, el Visante y el Stratus
OCT no se pueden utilizar indistintamente, ya que el Visante ha sido
desarrollado específicamente para
la evaluación del segmento anterior
Otros estudios recientes han considerado el efecto del parpadeo
en la medida de AML, notando un
incremento inmediatamente después, seguido de un progresivo
decremento del film lagrimal sobre
la superficie ocular. En el estudio buscan proporcionar un nuevo
método de medida para la AML no
invasivo y sin necesidad de ningún
colorante adicional para visualizarlo, ya que esto sobreestima el valor.
Las medidas de AML obtenidas
en el estudio fueron similares a las
reportadas en la literatura, usando
diversas técnicas. Se desarrolló
un software específico para el
análisis de imágenes, con lo que
fue posible aplicar las características específicas para el análisis de
las imágenes de interés, ver coordenadas espaciales y visualizar las
tres esquinas del prisma lagrimal,
lo cual reduce la variabilidad entre
observadores en la evaluación del
scan de OCT.
Wang y colaboradores 19 estudiaron la relación existente entre el
film lagrimal central y valores de
menisco lagrimal superior e inferior utilizando OCT. Las imágenes
fueron presentadas en tiempo real
para el cálculo de altura, curvatura y área del menisco superior e
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Artículo científico
inferior simultáneamente. El valor
del espesor central de lágrima fue
obtenido indirectamente calculando la diferencia entre el espesor
corneal en el punto de partida
de la medida y tras instilación de
lágrimas artificiales. El valor obtenido de espesor lagrimal central
fue de 3.4 ± 2.6mm. Los valores
de curvatura, altura y área del
menisco lagrimal superior fueron
de 239 ± 112 mm, 268 ± 68 mm
y 22.732 ± 11.974 mm2, respectivamente.
No hubo diferencias significativas entre los valores obtenidos
en menisco lagrimal superior e
inferior, llegando una vez más a la
conclusión de que el OCT es una
herramienta prometedora para la
evaluación de la película lagrimal.
La determinación del valor en altura, volumen o área del menisco lagrimal suscita interés por la
implicación que este parámetro
tiene en la estructura de la superficie ocular. Hay diversos estudios 20
que determinan este valor para
diferentes aplicaciones. Uno de
los intereses es calcular el valor
del menisco en el diagnóstico de
ojo seco, utilizando también un
sistema OCT. Otra aplicación de
interés para estudio 21 es calcular el
valor del menisco tras la inserción
de lentes de contacto y/o lubricantes, resultando valores que mantienen una relación significativa.
Los valores de volumen de menisco lagrimal obtenidos en el presente estudio, 0,62 ± 0,11ml (rango
de 0,23 a 1,20 ml), son menores
que los referidos en la literatura 22
utilizando otras técnicas, lo cual
puede ser debido en parte al
procedimiento de adquisición de
tomografías. La relación obtenida
entre las medidas obtenidas con
OCT y las obtenidas con el test de
Schirmer tienen una correlación
significativa, lo cual valida la metodología frente a las técnicas clásicas de determinación clínica de
cantidad lagrimal. Ello, unido a las
indudables ventajas que presenta
la técnica desarrollada frente a los
métodos clásicos, hace de esta
una técnica prometedora.
septiembre 451
cientifico 3.indd 18
En conclusión, el presente trabaReferencias
jo proporciona un método para
calcular el valor de volumen
1.Antonio López Alemany y colaboradores. Manual de
de menisco lagrimal de forma
contactología. ED SCRIBA, Barcelona, España, 1997; 5:99100.
rápida y no invasiva, que parece
2.Milton M. Ham, Adrian S. Bruce. Prescripción y adaptación
ser repetible y estar bien correde lentes de contacto. 3ª Ed Eselvier, Barcelona, España,
lacionado con métodos clásicos
2006; 21:469-470.
de determinación de la cantidad
3.Sara Bueno. Adaptación de lentes de contacto. Allergan
de lágrima, al menos en sujetos
Optical, Madrid, España, 1997; 7:54-55.
normales.
4.Murube del Castillo J. Dacriología básica: Diagnóstico y
La metodología aquí descrita
presenta limitaciones conocidas, ya que se ajusta la sección del menisco a un triangulo
y se asume la continuidad e
igual tamaño del menisco a lo
largo de todo el párpado inferior, pero supone un interesante
paso hacia el desarrollo de una
metodología que permita la evaluación cuantitativa y directa de
la cantidad de lágrima.
Sería deseable incrementar el
abanico de sujetos estudiados,
con el fin de abarcar un mayor
número de situaciones clínicas
y poder evaluar la aplicabilidad
del método en diferentes contextos clínicos.
Asimismo, a partir del presente estudio, podría desarrollarse
una herramienta de software
que permitiese el cálculo automático del volumen de menisco
lagrimal a partir de la imagen
tomógráfica y el conocimiento
de la longitud de párpado.
La validación del presente método abriría un amplio abanico de
aplicaciones clínicas y de investigación.
AGRADECIMIENTOS
A la Clínica Universitaria de Optometría de la Universidad de Valencia por la utilización de sus instalaciones, así como a todo el personal
por su amabilidad y colaboración.
A compañeros del Grupo de Investigación en Optometría (GIO) de la
Universidad de Valencia, en especial a Alejandro Cerviño Expósito,
por prestarme su experiencia, su
ayuda y su tiempo. A todos los
voluntarios por su participación y
colaboración.
tratamiento de sus afecciones. Madrid, España. Ed Médica
Panamericana, 1986; 21-38.
5.Norm M. External eye, methods of examination. 2nd ed,
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Gaceta Optica
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