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Actualización en el control de la miopía
Viernes, 12 de marzo de 2010 | De 14:00 a 15:00 horas | N-102
Sábado, 13 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-102
La prevalencia de miopía varía considerablemente en las distintas regiones del mundo, pero en la mayoría de las zonas se ha referido un aumento reciente en la proporción de población miope. La miopía significativa se asocia a variedad de complicaciones, incluidos algunos problemas que amenazan a la visión como desprendimientos
de retina, atrofia coroidea y glaucoma. Con el objetivo de disminuir el crecimiento del
ojo miope y potencialmente reducir las consecuencias de la miopía, varios investigadores han intentado reducir el crecimiento del ojo. Se ha investigado el potencial en
el control de la miopía de los distintos métodos existentes, como gafas bifocales, lentes progresivas, lentes de contacto permeables a los gases en adaptación de alineación, antagonistas muscarínicos selectivos y no selectivos, agentes reductores de la
presión intraocular, y lentes de contacto para el remodelado corneal. La presentación
describirá la teoría que subyace a cada método del control de la miopía y presentará
los hallazgos obtenidos en la literatura con el objetivo de ayudar a los optometristas a
entender las opciones que tienen mayor probabilidad de ayudar a sus pacientes.
Jeffrey J. Walline
Graduado en Optometría por la
University of California, master
en Óptica Fisiológica y doctor en
Ciencia Visual por el The Ohio State
University College of Optometry,
donde actualmente ejerce de profesor asistente y de
instructor clínico en el servicio pediátrico y de visión
binocular, ha estado al frente de varios estudios
pediátricos de lentes de contacto, con temas que van
desde el control de la miopía hasta los efectos del
uso de lentes de contacto en la auto-percepción de
los niños.
Gafas bifocales
Durante más de medio siglo, las gafas bifocales han sido prescritas a niños con el
objetivo de reducir la progresión de la miopía1 reduciendo la demanda acomodativa o
reduciendo la borrosidad retiniana debido a una respuesta acomodativa insuficiente.
Varios estudios han demostrado la existencia de una asociación entre la miopía y la
actividad en visión próxima2-4. Si la demanda acomodativa produce miopía, entonces
el alivio acomodativo proporcionado por las gafas bifocales o la parálisis acomodativa
producida por los colirios ciclopléjicos deberían disminuir la progresión de la miopía.
La miopía también puede ser inducida por la borrosidad de la imagen retiniana hipermetrópica secundaria a un retraso acomodativo. Los monos adolescentes se volvían
más miopes cuando el estímulo visual de entrada estaba borroso5, y los niños miopes
mostraban un mayor retraso acomodativo6. El mayor retraso acomodativo exhibido
por pacientes miopes puede producir suficiente borrosidad retiniana para inducir un
crecimiento miópico del ojo en niños7-8.
Sin embargo, la eficacia de las lentes bifocales para reducir la progresión de la miopía
es mínima9-15. Los tres ensayos clínicos randomizados más recientes no han demostrado un efecto debido al tratamiento superior a 0.25D durante un periodo de tres años.
Hipocorrección de miopía
Las principales teorías que guían el empleo de la hipocorrección de la miopía con el
objetivo de controlar su progresión son similares a las razones para prescribir bifocales: reducir la demanda acomodativa o reducir el retraso acomodativo. Sin embargo,
dos ensayos clínicos randomizados independientes han indicado que la hipocorrección de la miopía en realidad aumenta la progresión de la miopía16-17.
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Agentes farmacológicos que disminuyen la presión intraocular
En teoría, los fármacos que disminuyen la presión intraocular reducen el estrés escleral y el crecimiento axial resultante. Un estudio halló que los niños miopes con presiones intraoculares superiores a 16 mm Hg progresaron en su miopía –1.32 D durante
un periodo de dos años, mientras que niños con presiones intraoculares iguales o
inferiores a 16 mm Hg progresaron sólo –0.84 D durante un periodo de dos años18.
Sin embargo, en un estudio acerca de los efectos de un agente farmacológico para
disminuir la presión intraocular (Timolol) sobre la progresión de miopía en pollos se
encontró que el Timolol disminuía de forma significativa la presión intraocular, pero
no había diferencia en el error refractivo medio (± SD) para los pollos después de que
hubieran usado lentes negativas y recibido timolol (–14.9 ± 3.8 D) o placebo (–14.9
± 3.6 D). También se realizó un estudio en humanos con el objeto de evaluar el efecto
del timolol en la progresión de la miopía, y no se encontraron diferencias en las tasas
de progresión de la miopía sobre un periodo de dos años entre sujetos que recibieron
timolol (–1.18 D) y los sujetos a los que sólo se le prescribieron gafas monofocales
(–1.14 D)11-19.
Aunque se ha demostrado la asociación entre la miopía y el glaucoma20-22 esto no
quiere decir que el glaucoma o las presiones intraoculares elevadas produzcan miopía. De hecho, un estudio sugiere que la asociación entre la miopía y el glaucoma
se puede explicar por el hecho de que los pacientes miopes son simplemente más
susceptibles a cambios en el campo visual de tipo glaucomatoso23, de forma que el
glaucoma podría ser más fácilmente diagnosticado en pacientes miopes.
Agentes farmacológicos antimuscarínicos
Se ha demostrado que los antagonistas muscarínicos, como la atropina y el ciclopentolato, disminuyen la progresión de la miopía24-31. La eficacia de estos agentes
es superior a la de ningún otro agente para el control de la miopía, pero los riesgos
pueden contrarrestar o superar a los beneficios. Los antagonistas muscarínicos se
unen a los receptores muscarínicos y obstruyen los efectos de la acetilcolina. Esta
acción resulta en midriasis y cicloplejia. La midriasis produce fotofobia, y la cicloplejia requiere el empleo de una corrección óptica para la lectura. Entre otros efectos
secundarios potenciales de los antagonistas muscarínicos se incluyen visión borrosa,
incomodidad ocular, dolores de cabeza, sequedad, problemas psicológicos y mareo32.
Las molestias asociadas a los antagonistas muscarínicos hacen que sean una opción
de tratamiento raramente empleada.
Agentes farmacológicos antimuscarínicos selectivos
Los subtipos de receptores muscarínicos M1 a M4 están presentes en la retina, y los
subtipos M2 y M3 están presentes en el iris y el cuerpo ciliar33-34. Los agentes farmacológicos que sólo afectan al subtipo M1 pueden tener efectos similares a la atropina
sobre la progresión de la miopía sin producir cicloplejia y midriasis.
Las preparaciones tópicas de pirenzepina afectan sólo al receptor antagonista muscarínico M1, de forma que pueden reducir la cicloplejia y midriasis experimentada por
niños que toman antagonistas muscarínicos no selectivos. Estudios en humanos han
demostrado que una concentración suficiente de pirenzepina reduce la progresión de
la miopía ligeramente por encima del 40%35-37.
Lentes de contacto permeables a los gases
Las lentes de contacto rígidas permeables a los gases han sido asociadas con una reducción de la progresión de la miopía en niños desde hace tiempo38-42. Sin embargo, dos
recientes ensayos clínicos randomizados han demostrado que las lentes de contacto rígidas permeables a los gases no reducen significativamente la progresión de miopía43-44.
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En un estudio realizado en Singapur, el grupo que llevaba lentes de contacto rígidas
progresó –1.34 D durante un periodo de dos años, y el grupo que llevaba gafas
progresó –1.28 D durante el mismo periodo (p = 0.55). La longitud axial del ojo se
incrementó 0.83 mm y 0.79 mm para los usuarios de lentes de contacto rígidas y
gafas, respectivamente (p = 0.47).
Un estudio realizado en la Ohio State University College of Optometry halló resultados
similares. Todos los sujetos tenían entre 8 y 11 años de edad en la visita inicial, y un
componente esférico entre –0.75 D y –4.00 D, ambos ojos con un astigmatismo inferior a 1.00 D. Los niños fueron asignados aleatoriamente al uso de lentes de contacto
rígidas permeables a los gases con adaptación de alineación (Menicon Z ,Menicon
USA, Clovis, CA) o lentes de contacto blandas (Focus 2-semanas,CIBA Vision Care,
Duluth, GA). La media (± desviación estándar) del cambio en el equivalente esférico
del error refractivo durante un periodo de tres años fue de –1.56 ± 0.95 D para los
usuarios de lentes de contacto RPG y –2.19 ± 0.89 D para los usuarios de lentes de
contacto blandas (ANCOVA, p < 0.001). El grupo de los usuarios de lentes de contacto
RPG progresaron en miopía un 28.8% más lentamente que el grupo de usuarios de
lentes de contacto blandas. El crecimiento axial no fue significativamente diferente
entre ambos grupos a lo largo del periodo de tres años.
Con el objetivo de determinar el papel que el crecimiento axial y los cambios corneales jugaban a la hora de determinar el cambio en el error refractivo de los sujetos,
se construyó un modelo de regresión lineal empleando la edad inicial, sexo, origen
étnico, y error refractivo inicial así como los cambios en el periodo de tres años en el
meridiano curvo de la córnea y en la longitud axial para explicar la progresión de la
miopía en los sujetos. Se usaron coeficientes de correlación parciales para determinar la asociación entre los cambios en el equivalente esférico del error refractivo y
los cambios en la curvatura corneal de meridiano curvo (–0.17) y los cambios en la
longitud axial (–0.22), indicando que el cambio en la longitud axial estaba sólo moderadamente correlacionado con el cambio en el error refractivo como estaba el cambio
en el meridiano curvo de la córnea. Con la evidencia de dos ensayos clínicos randomizados, es evidente que las lentes de contacto permeables a los gases no deberían
ser adaptadas de forma exclusiva para reducir la progresión de la miopía en niños.
Lentes de contacto para el remodelado corneal
Ha sido publicado que las lentes de contacto para el remodelado corneal ralentizan
la progresión de la miopía en niños45-48, pero no se ha realizado ningún ensayo clínico randomizado que proporcione evidencia científica sólida del potencial efecto del
tratamiento.
Hace tiempo que se ha demostrado que en animales la borrosidad óptica produce un
crecimiento compensatorio del ojo para disminuir el error refractivo inducido por el
uso de las lentes5, 49. Varios estudios se han centrado en el desenfoque hipermetrópico relativo central producido por retrasos acomodativos, que son más prevalentes en
sujetos miopes6, 50-52, pero los estudios con animales indican que el desenfoque óptico
debería de ser casi constante para tener un efecto sobre el crecimiento del ojo53.
Estudios recientes en animales sugieren que la retina periférica es más responsable
en la regulación del crecimiento del ojo de lo que se pensaba con anterioridad54-55.
Los ojos miopes de los niños experimentan una hipermetropía relativa en la periferia
que no experimentan los ojos hipermétropes ni los emétropes. En análisis longitudinales, los niños que se volvieron miopes tenían más borrosidad periférica hipermetrópica relativa que los niños emétropes dos años antes de la aparición de la miopía56, y
los pilotos de aviación con borrosidad hipermetrópica periférica eran más propensos
a desarrollar miopía57. Mutti y coautores también encontraron que la hipermetropía
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periférica relativa es un factor de riesgo para la aparición de miopía independiente
del error refractivo central, aunque la magnitud de este efecto es pequeña58.
De forma opuesta a los estudios anteriormente mencionados, dos estudios independientes no han encontrado una diferencia consistente en el equivalente esférico de
la refracción periférica para los distintos grupos de error refractivo, pero ambos estudios tenían muestras de estudio pequeñas59-60. Es más, la refracción periférica no
está relacionada con la progresión de la miopía en los dos años iniciales desde la
aparición de la miopía58. Sin embargo, la borrosidad miópica es una señal mucho más
fuerte para disminuir el crecimiento del ojo que la señal producida por la borrosidad
hipermetrópica que lleva a incrementar el crecimiento del ojo. Mientras que la borrosidad hipermetrópica en la retina periférica puede no estar relacionada.
Aunque existe cierta controversia, cada vez existe un mayor consenso entre la comunidad de la miopía acerca de que el error refractivo periférico es la teoría más
prometedora en el control del crecimiento del ojo. El uso de lentes de contacto para
el remodelado corneal crea una forma oblata en la córnea con una zona central de
tratamiento plana rodeada de córnea que retorna a su curvatura original y origina que
los rayos de luz periféricos focalicen anteriormente a la retina periférica. Esto resulta
en una imagen con curvatura que proporciona luz central adecuadamente enfocada,
y por tanto visión nítida, mientras que la retina periférica experimenta un desenfoque
miópico que produce un crecimiento axial ralentizado61.
La corrección de miopía más elevada produce corneas todavía más oblatas y mayor
desenfoque miópico no corregido en la periferia62-63. El mayor desenfoque miópico
en la periferia de los miopes elevados puede conducir a una señal más fuerte para
ralentizar el crecimiento del ojo. Si esto es cierto, esperaríamos que los miopes elevados experimentasen mayor efecto por el tratamiento con lentes de contacto para
el remodelado corneal que los miopes leves. En realidad, Cho et al. encontraron que
los usuarios de lentes de contacto para el remodelado corneal con mayor miopía
basal progresaban más lentamente que los sujetos con menor miopía basal64. Por el
contrario, los sujetos usuarios de gafas con miopía basal más elevada progresaron
de forma más rápida que los sujetos con miopía basal baja. El mayor desenfoque
miópico periférico experimentado por los miopes altos que usan lentes de contacto
para el remodelado corneal podría explicar la contradictoria progresión más lenta
de la miopía en ese grupo y proporcionarnos mayor evidencia de que el desenfoque
miópico periférico creado por el uso de lentes de remodelado corneal debería ser
investigado en mayor profundidad.
El primer ensayo controlado en el que se comparaba el crecimiento axial de sujetos
adaptados con lentes de contacto para el remodelado corneal con una cohorte retrospectiva de usuarios de lentes monofocales fue publicado por Cho y coautores46.
Durante un periodo de dos años, los ojos de los usuarios de lentes de contacto para
el remodelado corneal crecieron una media (± desviación estándar) de 0.29 ± 0.27
mm mientras que los ojos de los usuarios de gafas crecieron 0.54 ± 0.27 mm (p =
0.01). Este estudio proporcionó la primera evidencia de un ensayo controlado en la
que se indicaba que las lentes de contacto para el remodelado corneal ralentizan el
crecimiento del ojo, pero los usuarios no fueron adaptados empleando un protocolo
estandarizado.
También se realizó un estudio en Estados Unidos para investigar el efecto del uso de
lentes de contacto para el remodelado corneal sobre el crecimiento del ojo en niños
miopes de 8 a 11 años de edad durante un periodo de dos años. Todos los sujetos
tenía un componente esférico de miopía comprendido entre –0.75 D y –4.00 D y menos de –1.00 D de astigmatismo mediante autorrefracción bajo cicloplejia en estado
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basal. Los sujetos aptos fueron emparejados por la categoría de edad (ocho o nueve
años de edad versus diez u once años) con una muestra control histórica que había
sido asignada de forma aleatoria al uso de lentes de contacto blandas durante el
Estudio de Lentes de Contacto y Progresión de la Miopía (Estudio CLAMP)44.
Veintiocho de los 40 sujetos reclutados (70%) completaron el estudio de dos años de
duración. Las características demográficas y oculares de referencia eran similares
entre los sujetos del grupo de remodelado corneal que permanecieron en el estudio
al cabo de dos años y los usuarios de lentes de contacto compatibles por edad.
La tasa de variación anual del cambio en la longitud axial fue de media 0.16 mm
inferior por año para los usuarios de lentes de contacto para el remodelado corneal
frente a los usuarios de lentes de contacto blandas (p = 0.0004). El cambio en la profundidad de la cámara vítrea fue similar al observado para la longitud axial. Había una
tasa positiva de cambio en la profundidad de la cámara vítrea estadísticamente significativa en ambos grupos (p < 0.0001). La profundidad de la cámara vítrea aumentó
0.10 mm más rápidamente por año para los usuarios de lentes de contacto blandas
frente a los usuarios de lentes de contacto para el remodelado corneal (interacción
tratamiento * visita p = 0.006).
Los resultados de este estudio confirman los resultados de los investigadores anteriores que sugerían que las lentes de contacto para el remodelado corneal también
disminuyen la progresión de la miopía en niños45-47. Los resultados de todos estos
estudios indican que el crecimiento del ojo es ralentizado entre un 46% y un 55%.
Lentes de Contacto Blandas Bifocales
Las lentes de contacto blandas con una zona central de lejos y zona periférica de
cerca deberían producir un perfil óptico periférico similar al de las lentes de contacto
para el remodelado corneal, así que deberían así mismo cumplir la promesa de reducir la progresión de la miopía en niños pequeños.
La única evidencia indicativa de un efecto de control de la miopía fue presentada
por Aller65. Los sujetos que fueron asignados de forma aleatoria al uso de lentes de
contacto blandas esféricas progresaron -0.75 ± 0.50 D en un año en comparación
con -0.10 ± 0.36 en usuarios de lentes de contacto blandas bifocales. El crecimiento
axial fue de 0.24 ± 0.17 mm para los usuarios de lentes de contacto blandas esféricas y 0.05 ± 0.14 para los usuarios de lentes de contacto blandas bifocales. Ambas
diferencias fueron estadísticamente significativas.
Resumen
El agente más efectivo en el control de la miopía son los fármacos antimuscarínicos,
pero los efectos secundarios limitan su uso en el mundo real. Entre los agentes para
el control de la miopía inefectivos se incluyen las lentes oftálmicas bifocales, la hipocorrección de la miopía, los agentes que reducen la presión intraocular, y las lentes
de contacto permeables a los gases. Los dos métodos más efectivos para ralentizar
la progresión de la miopía sin efectos secundarios significativos son la pirenzepina,
las lentes de contacto para el remodelado corneal, y las lentes de contacto blandas
bifocales. Sin embargo, la pirenzepina no está disponible en el mercado, así que las
lentes de contacto para el remodelado corneal y las lentes de contacto blandas bifocales representan las dos opciones más adecuadas para potencialmente disminuir
el crecimiento del ojo miope. Todavía hay mucho que aprender acerca del control de
la miopía con estas modalidades de lentes de contacto, incluyendo la realización de
ensayos clínicos randomizados para confirmar si es cierto que funcionan realmente
y cuál podría ser es el mecanismo del efecto del tratamiento, si se demuestra que
son efectivos.
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