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REVISIÓN
REV. ESP. CONTACT. 2006; 13: 17-32
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
CONTACT LENSES AND MYOPIA PROGRESION: A REVIEW
JORGE J1, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM2, VILLA C3
La miopía es seguramente el problema visual
con mayor prevalencia en el mundo, calculándose
que aproximadamente 1.600 millones de personas
en todo el mundo la padecen, lo que representa
más de la cuarta parte de la población mundial,
siendo su incidencia en la población española de
aproximadamente un 20 a un 30%, según el grupo
de edad analizado (1). En las últimas décadas ha
crecido la preocupación por el aumento de la incidencia y progresión de la miopía en el mundo,
siendo Singapur, Estados Unidos, Australia y el
Reino Unido los países donde esta cuestión ha
sido objeto de un estudio más minucioso.
La prevalencia de la miopía no es uniforme en las
distintas partes del mundo o para distintas razas
aunque vivan en el mismo lugar geográfico, siendo
significativamente mayor en las comunidades asiáticas (2). Se verifica que sobrepasa el 80% en algunas poblaciones urbanas de Asia, mientras que en
regiones rurales del mismo continente no supera el
5% (3). Además de los factores geográficos o raciales, existen otros factores denominados ambientales y educacionales a los que también se atribuye
una parte importante de la culpabilidad de las tendencias miópica a nivel global (4,5).
Por otra parte, parece evidente, a la luz de los
datos existentes actualmente que, en algunos países, las generaciones más jóvenes están desarrollando grados de miopía cada vez más elevados.
Los estudios del crecimiento ocular en modelos
animales ha tenido también un fuerte impacto en el
grado de interés científico sobre esta temática, al
haberse comprobado que la experiencia visual
controla dicho crecimiento y que, en cortos períodos de tiempo, el ojo es capaz de reaccionar
1
2
3
localmente a estímulos visuales desenfocados u
otras formas de deterioro y privación visual. Estos
aspectos han potenciado la investigación en el
área del desarrollo de la miopía, principalmente en
lo que respecta a la miopía de aparición precoz en
niños y adolescentes, así como en la búsqueda de
diversas estrategias para intentar retener o reducir
su progresión.
En este trabajo de revisión se resaltan los estudios más importantes realizados en estas líneas
de investigación, incidiendo particularmente en los
mecanismos de control de la miopía relacionados
con el uso de lentes de contacto (LC).
El análisis de la bibliografía publicada entorno al
tratamiento activo para reducir la progresión de la
miopía pone de manifiesto que la prescripción de
gafas bifocales, LC hidrofílicas, así como el uso de
atropina o los estudios con perenzepina, no son
efectivos (6). No obstante las evidencias más
recientes apuntan a la posibilidad de que las
LCRPG de geometría convencional y principalmente las lentes RPG de geometría inversa puedan tener un efecto significativo en la reducción
de la progresión de la miopía en niños. Por ello, el
contactólogo que desee estar bien informado y
actualizado debe conocer estos aspectos novedosos de la práctica contactológica.
PREVALENCIA DE LA MIOPÍA
EN EL MUNDO
En las últimas décadas se han venido realizando estudios sobre la incidencia y distribución de
Doctor en Optometría e Ciencias da Visao. Profesor de Optometría. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
Diplomado en Óptica y Optometría. Fellow of International Association of Contact Lens Educators (FIACLE). Profesor de Contactología. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
Diplomado en Óptica y Optometría. Fellow of American Academy of Optometry (FAAO). Clínica Oftalmológica Novovisión. Madrid.
Correspondencia:
Jorge Manuel Martins Jorge
Departamento de Física (Optometria)
4710-057 Braga – Portugal
Tel.: +351 253 604333
e-mail: [email protected]
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
los errores refractivos en distintas partes del planeta. La edad, el sexo, la raza, la localización geográfica, hábitos alimenticios, coeficiente intelectual, nível sócio-económico, factores genéticos o
actividad en visión próxima han sido los factores
más estudiados en las últimas décadas.
La comunidad científica está de acuerdo en que
existe una tendencia evidente al aumento de la
miopía, debido principalmente a factores ambientales. Estas tendencias son muy evidentes en paí-
ses asiáticos, pero también en algunos occidentales (7-10). Así, en los asiáticos se manifiesta una
mayor prevalencia de miopía en jóvenes (11), en
comparación con los adultos (12). En España, las
tendencias son similares aunque no tan evidentes,
con un 30% de prevalencia de miopía entre los 2035 años y un 21% entre los 46-65 años (13). La
tabla 1 muestra la prevalencia de miopía y los criterios para definirla en diversos grupos de edad
según estudios recientes.
Tabla 1. Prevalencia de los estados refractivos, con diversos criterios de clasificación y metodologías
de análisis según los autores
Autor/País
Año
Población
Definición
Método
Edad (años)
Prevalencia (%)
Matsumura (14)/Japón
1996
Urbana
≤≤–0,50 D
AR S/C
6
12
17
4,0
59,0
65,9
Pokharel (15)/Nepal
1998
Rural
≤–0,50 D
AR C/C
6
11-13
15
<1,0
2,0
2,0
Zhao (16)/China
1998
≤–0,50 D
Ret C/C
AR C/C
Ret C/C
6
12
15
0-2
18,0
M: 36,0; F: 55,0
7
12
17
5,3
39,1
70,4
7
12
17
20,2
60,7
83,2
7
12
2,8
4,8
15
10,0
4,0
40-49
17,8
18,6
Semiurbana
Semirural
1990
Lin (17)/Formosa
Diversa
≤–0,25 D
AR C/C
2000
Rural
Dandona (18)/India
1996
2000
Urbana
Rural
≤–0,50 D
AR + C/C
Ret C/C
Urbana
Rural
Naidoo (19)/Sudáfrica
2002
Montes-Mico (3)/España
1998
1999
Queiros(20)/Portugal
2006
Diversa
Diversa
Diversa
≤–0,50 D
AR C/C
6
11-13
15
1,6-4,6
4,0
9,6
<–0,25 D
Ret, Sx
S/C
3-8
9-19
20-35
46-65
2,5
25,7
30,1
20,6
≤–0,50 D
Ret, Sx
S/C
4-8
9-19
20-35
46-65
AR: Autorrefractómetro; S/C: Sin ciclopléjico; C/C: Con ciclopléjico; Ret: Retinoscopía; Sx: Refracción subjetiva.
18
M:
M:
M:
M:
36.3;
33.5;
36.6;
35.1;
F:
F:
F:
F:
26.3
28.3
31.1
26.2
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
FACTORES DE RIESGO
PARA LA APARICIÓN Y PROGRESIÓN
DE LA MIOPÍA
La miopía se presenta con mayor frecuencia
después de la edad infantil y motiva que el paciente dependa de algún tipo de corrección óptica
permanentemente, siendo su progresión y estabilización una preocupación para los familiares de
los niños miopes. En la actualidad, los factores
ambientales, educacionales, profesionales, la raza
y la procedencia geográfica han demostrado
algún tipo de asociación con la aparición y aumento de la miopía (21-24).
Factores genéticos
La influencia de la herencia en la refracción
ocular ha sido objeto de numerosos estudios.
Generalmente se atribuye a la hipermetropía y al
astigmatismo un carácter hereditario, principalmente cuando se trata de errores refractivos de
elevada magnitud, mientras que se considera que
la miopía resulta de la combinación entre factores
hereditarios y ambientales. También es cierto que
la miopía alta se asocia con frecuencia a la descendencia de padres miopes y, en muchos casos,
el grado de miopía de los hijos es superior al de
los padres.
La mayor parte de los estudios disponibles concluyen que a pesar de que pueda existir un factor
hereditario en la miopía, también está influenciada
por otros factores ambientales, aunque se desconoce la relevancia de cada uno de ellos en el
resultado final (21,25-30).
Factores raciales y geográficos
La prevalencia de la miopía varía según la procedencia geográfica de la muestra en estudio. De
ese modo, se encuentran valores de prevalencia
que pueden ir desde el 73,9% obtenidos por Quek
y cols. (11) en Singapur, a menos del 5% documentado para habitantes de las selvas ecuatoriales (31). No obstante, la diversidad de criterios utilizados en la literatura científica, no siempre permite establecer comparaciones directas entre
diferentes estudios (32,33).
En un estudio realizado en EEUU Voo y cols. (2)
encontraron que los jóvenes de etnia asiática pre-
sentaban una prevalencia de miopía más alta (30%),
en comparación con los jóvenes blancos americanos (13,4%) o con los jóvenes hispanos (11,9%).
Factores ambientales: Educacionales
y profesionales
Varios estudios han constatado una correlación significativa entre la instauración y progresión de la miopía y la mayor exigencia educacional, siendo esta una de las principales justificaciones utilizadas para explicar la elevada prevalencia de la miopía en lugares como Hong-Kong
o Singapur. Ciertos condicionantes profesionales han demostrado también tener una fuerte
correlación con la tendencia miópica del ojo en
adultos (34,35).
En cuanto a la influencia de los factores ambientales, Morgan y Rose (36) comparando varios
estudios han llegado a la conclusión de que no
solo los factores raciales o genéticos explican las
tendencias miópicas de las últimas décadas en
ciertas zonas geográficas del planeta, sino que la
explicación habrá que buscarla también en los
factores ambientales donde el sujeto se desarrolla. Así, por ejemplo, personas oriundas de India y
Malasia residentes en Singapur han desarrollado
niveles más elevados de miopía que en otros
ambientes. Del mismo modo, personas procedentes de diferentes zonas geográficas no han
demostrado grandes diferencias en la prevalencia
de la miopía en un mismo ambiente.
FACTORES PREDICTORES DEL DEFECTO
DE REFRACCIÓN DEL ADULTO
A pesar de existir algunos factores que pueden
condicionar tanto la presencia como la progresión
de la miopía a distintas edades, uno de los aspectos que más ha preocupado a los investigadores y
a la sociedad en general es la probabilidad de que
un niño vaya a ser miope o su miopía vaya a
aumentar en la adolescencia y en la edad adulta.
En las próximas décadas se podrán identificar
nuevos factores condicionantes de la creciente
miopización de las sociedades desarrolladas en
Asia, América y Europa (10,12,37), pero algunos
predictores como la asfericidad corneal, la refracción al nacer, etc. se consideran ya sumamente
importantes en la actualidad, y a ellos se hará referencia a continuación.
19
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
Refracción del neonato
Según Gwiazda y cols. (38), un 42% de los individuos que eran miopes en el momento del nacimiento lo eran también a los 13 años, mientras que
sólo un 10% de los que eran hipermétropes eran
miopes a la misma edad. En consecuencia, ser
miope en el momento del nacimiento implica casi
un 50% de posibilidades de serlo en la edad adolescente, y a partir de ese momento, será muy raro
que deje de serlo, con serias posibilidades de que
la miopía aumente significativamente hasta la
edad adulta.
Refracción en la edad pre-escolar y escolar
Conforme refiere Rosenfield (39), Hirsch determinó que se podría predecir el estado refractivo a
los 14 años en función del que presentase a los 6
años:
– si es miope a los 6 años tendrá un aumento
de la miopía hasta los 14;
– si es hipermétrope superior a +1,50 D a los 6
años permanecerá hipermétrope a los 14;
– si es hipermétrope entre +0,50 D y +1,25 D
probablemente sea emétrope a los 14;
– si es emétrope o tiene una hipermetropía
hasta +0,50 D a los 6 años, seguramente será
miope a los 14.
Estos valores han sido confirmados recientemente por el estudio Orinda Longitudinal Study of
Myopia (OLSM) (40).
Cociente LA/RC
Estudios recientes concluyeron que el cociente
entre la LA y el radio corneal (LA/RC) se relaciona
con el riesgo de aparición y progresión de la miopía (41-43). Otros parámetros estadísticos que
correlacionan distintos parámetros biométricos del
ojo para predecir la aparición y progresión de la
miopía están siendo estudiados en la actualidad
(44).
Asfericidad corneal
La influencia de este componente ocular en la
evolución de la miopía fue considerada recientemente por Horner y cols. (45), quienes en un estudio longitudinal concluyeron que un valor de asfericidad más negativo (córnea inicialmente más
20
prolata) está normalmente asociado a una mayor
progresión de la miopía entre los 11 y los 13 años,
al mismo tiempo que la asfericidad se hace menos
negativa (córnea menos prolata ó más esférica). El
estudio se había realizado en 48 niños seguidos
durante un período de 5 años. Sin embargo, en
otro estudio reciente no se encontró correlación
entre el valor de la asfericidad inicial y la progresión de la miopía en niños y adolescentes de 6 a
15 años (46).
Correlación entre varios parámetros
del sistema visual como predictores
de la progresión de la miopía
Un estudio longitudinal durante 3 años realizado
por Jorge y cols. (47,48) en la Universiadade do
Minho (Braga, Portugal) en colaboración con la
Universidad de Santiago de Compostela investigó
la evolución de la miopía en 118 estudiantes universitarios. Utilizando modelos estadísticos de
regresión logística concluyeron que conociendo el
radio corneal periférico temporal, la LA y el valor
de ruptura de la vergencia negativa en visión lejana, se puede predecir el aumento de la miopía con
una confianza del 84%. Los individuos con radio
corneal temporal más curvo, mayor LA y valor más
elevado de ruptura (visión doble) en la medida de
la reserva negativa en visión lejana tienen mayor
probabilidad de hacerse miopes o de que su miopía aumente.
MECANISMOS PARA EXPLICAR
LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
Actualmente estos mecanismos no están todavía muy claros, a pesar de las numerosas investigaciones llevadas a cabo en los últimos años. Sin
embargo, existen pocas dudas acerca de que la
progresión de la miopía en adolescentes y jóvenes
adultos se debe a un aumento de la longitud de la
cámara vítrea y, consecuentemente, de la LA del
ojo.
Es importante conocer estos mecanismos para
poder entender la potencial influencia del uso de
LC en la progresión de la miopía. Entre las teorías
apuntadas para explicar estas tendencias, se han
propuesto las siguientes:
– presión intra-ocular (PIO) elevada;
– acomodación excesiva;
– desenfoque de las imágenes retinianas.
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
Presión intraocular (PIO)
Inicialmente se pensó que el crecimiento de la
profundidad de la cámara posterior del ojo, que conduce a un aumento de la miopía, se debía a un
aumento de la PIO. No obstante, se pudo comprobar que los ojos cuya miopía aumentaba no presentaban valores más elevados de PIO antes o durante
la progresión de la miopía (49); tampoco se pudo
verificar ningún beneficio en el uso de fármacos
hipotensores sobre la progresión de la miopía (50),
concluyéndose que este mecanismo es poco probable que influya en el crecimiento axial del globo.
Acomodación
Una respuesta acomodativa anómala ha sido
considerada como uno de las principales causas
que podrían explicar la tendencia miópica de las
generaciones más jóvenes, sujetas a elevados niveles de estrés visual durante la escolarización y vida
laboral (10). Un hecho que prueba también la asociación de la progresión de la miopía con el estrés
visual en visión próxima es la mayor prevalencia de
la miopía en poblaciones urbanas en relación a
poblaciones rurales, en sociedades civilizadas frente a poblaciones indígenas (31) o en ciertos colectivos ocupacionales (34). De hecho, diversas investigaciones han confirmado que durante la acomodación, el ojo sufre un cierto grado de compresión
en su diámetro ecuatorial, produciendo un crecimiento posterior de la cámara vítrea (51).
Algunos autores consideran al retraso acomodativo como un precursor de la progresión de la
miopía. No obstante, los resultados más recientes
apuntan a que el retraso acomodativo es una consecuencia más que una causa de la aparición de
la miopía en los niños (52).
El factor que se describe en el siguiente apartado, relacionado con la estimulación de la progresión de la miopía por desenfoque de imágenes
retinianas guarda una estrecha relación con la respuesta acomodativa.
tiempo muy cortos (53). Aún cuando estas respuestas no son tan precisas y rápidas en humanos, también se han observado grados de mayor
progresión de la miopía en pacientes hipocorregidos con respecto a pacientes con la corrección
ideal (54), aunque los efectos de la hipo- o de la
sobre-corrección sobre la progresión de la miopía
son muy variables y controvertidos (6).
Cuando se corrigen defectos de refracción
mediante gafas, esta corrección únicamente está
optimizada para la región foveal, mientras que en la
retina periférica continúan formándose imágenes
desenfocadas. Diferentes modos de degradación
de la imagen retiniana han demostrado una influencia significativa en la aparición y progresión de la
miopía en aves (55,56). También se ha comprobado que el desenfoque periférico puede afectar al
estado refractivo foveal del ojo de las aves y de los
primates. Incluso se ha podido ver que la retina de
algunos animales es sensible a cambios locales del
enfoque de la imagen, siendo capaz de desarrollar
un mayor crecimiento axial exclusivamente en esa
área en respuesta a la deprivación visual local (57).
Medidas de refracción periférica llevadas a
cabo en humanos han demostrado que las diferencias de refracción entre la región foveal y la
región periférica son especialmente significativas
en el meridiano horizontal ocular. Además, Atchison y cols. (58) han demostrado que existen diferencias en esta función entre los ojos miopes y
emétropes. Así, mientras que en el ojo emétrope la
periferia demuestra una refracción miópica, en el
ojo miope la refracción periférica demuestra una
tendencia hipermetrópica. Tal vez contribuya a
esto el hecho de que la superficie del polo posterior del ojo es menos oblata en el ojo miope que en
el ojo emétrope (59). Por otra parte, las medidas
de Logan y cols. (60) en ojos de asiáticos han confirmado que la superficie del polo posterior era
prolata, lo que todavía reforzaría más la tendencia
hipermetrópica en la retina periférica de los miopes debida a la curvatura de campo inducida por
el sistema óptico ocular. Esta situación se ilustra
en la figura 1.
Desenfoque central y periférico
de las imágenes retinianas
Actualmente se sabe que, en ciertos animales,
el desenfoque de las imágenes retinianas mediante la anteposición de lentes positivas o negativas
es suficiente para provocar cambios en la forma y
posición del polo posterior del ojo en periodos de
Figura 1. Relación entre la posición de la retina y el plano imagen en un ojo miope y un ojo emétrope.
21
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
PROGRESIÓN Y CONTROL DE LA MIOPÍA
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Existe gran preocupación e interés por este
tema entre los investigadores de todo el
mundo, debido a las ya conocidas tendencias
miópicas de las sociedades de los países desarrollados y, particularmente, en los países asiáticos (6,61).
El valor medio anual de la progresión de la
miopía entre los 6 y los 15 años se sitúa en torno
a 0,5 –0,75 D según la mayor parte de los estudios publicados (tabla 2). En uno de ellos se
concretó que la progresión era más rápida entre
los 6 y los 10 años que entre los 10 y los 17 (62),
mientras que Edwards y cols. (63), en una
población de 6 a 12 años en Hong Kong, encontraron una mayor progresión entre los 9 y los 11
años (63), coincidiendo con los resultados de
Pointer en el Reino Unido (23). En otro estudio,
Pärssinen y cols. (64) encontraron un aumento
anual de la miopía mas elevado en niñas que en
niños. Por estos motivos, han sido muchos los
estudios realizados para averiguar cuál es la
verdadera incidencia de la miopía en niños y
adolescentes, cuál la velocidad de progresión y
cómo poder detener o ralentizar la progresión a
esas edades.
En los estudios que incluyen usuarios de bifocales, multifocales o LC, no se incluyen los resultados de las poblaciones control, usuarios de
gafas monofocales.
Intervenciones para ralentizar o detener
el progreso de la miopía
Aunque la miopía en si misma no pueda considerarse una disfunción grave del sistema visual,
puede presentar complicaciones importantes que
comprometan la visión de forma definitiva. Entre
las manifestaciones patológicas asociadas a la
miopía elevada destacan el glaucoma, el desprendimiento de retina, la distrofia coriorretiniana, la
degeneración macular miópica, la catarata y las
alteraciones en la papila óptica. Estas alteraciones
son más frecuentes y más graves a medida que
aumenta el grado de miopía y la LA del ojo, ya que
ambos parámetros están fuertemente correlacionados (68). Por eso, el objetivo de las intervenciones terapéuticas no es evitar la aparición de la
miopía, al menos no es el objetivo principal, sino
prevenir que alcance valores elevados y, de este
modo, reducir su potencial malignidad para la
visión del ser humano.
Con base en los mecanismos que podrían explicar el crecimiento axial del ojo y el aumento de la
miopía, han surgido diversas estrategias para tratar de detener la progresión de la miopía (tabla 3).
Considerando las distintas estrategias utilizadas
con el propósito de reducir la progresión de la
miopía de la tabla 3, en la tabla 4 se presenta un
resumen de los resultados de algunos de los estudios en que se han ensayado. Se puede consultar
más información en los respectivos estudios citados en la tabla y en trabajos de revisión bibliográfica específicos (6,61,69-75). Se ha dado prioridad
Tabla 2. Resumen de algunos estudios longitudinales que documentan la progresión anual de la miopía
en niños y adolescentes
País
Duración
(años)
Tamaño
muestra
Refracción
inicial (D)
Edad
(años)
Progresión
(D/año)
Pärssinen,1989 (65)
Finlandia
3
79
–0,25 a –3,00
9-12
0,59
Pärssinen,1993 (64)
Finlandia
3
238
Miopía baja/moderada
11
0,43-0,79
Dinamarca
–
49
–1,25 a –6,00
7-13
0,65
EEUU
–
83
192
Miopía
> –0,25
6-21
0,38
0,53
Lam, 1999 (62)
Hong-Kong
–
142
–
6-17
0,46
Pointer, 2001) (67)
Reino Unido
6
41
+0,41 ± 1,11
7-13
0,09
Edwards, 1999 (63)
Hong-Kong
5
83
+0,32 ± 0,91
6-12
0,32
Autor, año (ref.ª)
Jensen, 1991 (50)
Oakley y Young,1975 (66)
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
Tabla 3. Intervenciones clínicas ensayadas o en ensayo para ralentizar la progresión de la miopía, factores
estimulantes del crecimiento del globo ocular sobre los que intentan actuar, y resultados
Intervención
Factores estimulantes del crecimiento ocular
sobre los que pretenden actuar
Resultado
Hipotensores oculares PRESIÓN INTRA-OCULAR
Sin efecto
Disminuir la PIO para disminuir el crecimiento posterior del ojo
Hipocorrección
de la miopía
ACOMODACIÓN
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
El desenfoque en visión lejana podría inducir aún un mayor
crecimiento axial.
Sin efecto
Gafas bifocales
ACOMODACIÓN
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin alterar la calidad de imagen en visión lejana.
Sin efecto
Gafas multifocales
ACOMODACIÓN
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin alterar la calidad de imagen en visión lejana.
Efectividad limitada
LC hidrofílicas
de Hidrogel
CALIDAD DE IMAGEN
Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad
de imagen en la retina central y periférica.
Sin efecto.
(incluso se han asociado
a un aumento de la miopía)
LC hidrofílicas de
Hidrogel de Silicona
CALIDAD DE IMAGEN
Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad
de imagen en la retina central y periférica.
Efecto significativo
(todavía en estudio)
LC RPG
CALIDAD DE IMAGEN
Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad
de imagen en la retina central y periférica.
Efecto relativo (no se
demostró una diferencia en
el crecimiento axial
respecto a LCH)
LC RPG de
Ortoqueratología
CALIDAD DE IMAGEN
Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad
de imagen en la retina central y periférica.
Efecto significativo
Filtros espectrales
ACOMODACIÓN
Unicamente ensayado en
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima
modelos teóricos
aprovechando la aberración cromática longitudinal del ojo.
Sin alterar la posición del estímulo y sin utilizar ayudas ópticas
adicionales
Atropina + Gafas
multifocales
ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR
Efecto significativo
Anular la respuesta acomodativa en visión próxima.
(contraindicaciones y
Limitar crecimiento ocular en respuesta al desenfoque retiniano. efectos 2.os sistémicos y
oculares)
Pirenzepina
ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin inducir midriasis.
Limitar crecimiento ocular en respuesta al desenfoque
retiniano.
Efecto significativo
(efectos 2os oculares)
Ciclopentolato
ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Menor efecto que atropina
(efectos 2.os)
Tropicamida
ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin inducir midriasis.
Sin efecto
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
Tabla 4. Síntesis de algunos estudios que documentan disminuciones en la progresión de la miopía
con diversos métodos de intervención (fármacos, gafas y LC)
Autor, año (refª)
Duración
(años)
Muestra
inicial
(final)
Miopía
Edad
Intervención
Resultados
Mehta, 2004 (77)
Retrospectivo
(5)
30
30
30
Hasta
<-6.00
15-25
a) Gafas
b) LCRPG
c) LCH
Progresión de la miopía
a) 0.8 D
b) 0.45 D
c) 0.2 D
Shih, 2001 (78)
Longitudinal
(>1,5)
227 (188)
-
6-13
a) Atropina+ Progresivos
b) Progresivos
c) Monofocales
Progresión miopía (longitud
axial LA, mm)
a) 0.41D (0.22 mm)
b) 1.19 D (0.49 mm)
c) 1.40 D (0.59 mm)
Gwiazda, 2004 (79,80)
COMET
Longitudinal
(1,5)
469 (462)
-1.25
a -4.50
6-11
a) Progresivos (+2.00)
b) Monofocales
Progresión miopía (LA, mm)
a) 1.28D (0.64 mm)
b) 1.48 D (0.75 mm)
Edwards, 2002 (81)
Longitudinal
(2)
138 (121)
160 (133)
-1.25
a -4.50
7-11
a) Progresivos (+1.50)
b) Monofocales
Progresión miopía (LA, mm)
a) 1.11D (0.61 mm)
b) 1.26 D (0.63 mm)
Horner, 1999 (82)
Longitudinal
(3)
175
-
11-14
a) LCH
b) Monofocales
Progresión miopía
a) -0.36 D/año
b) -0.30 D/año
Long, 2006 (83)
Longitudinal (3)
36
36
-
-
a) LCH Si-Hi
(uso continuo)
b) LCH bajo Dk
Progresión miopía
a) 0.03 D
b) 0.40 D
Katz, 2003 (84)
Longitudinal
(2)
281 (105)
283 (192)
-1.00
a -4.00
6-12
a) LCRPG
b) Monofocales
Progresión miopía (LA, mm)
a) 1.33 D (0.84)
b) 1.28 D (0.79)
Walline, 2004 (85)
CLAMP
Longitudinal
(3)
147 (116)
59
57
-0.75
a -4.00
8-11
a) LCRPG
b) LCH
Progresión miopía (LA, mm)
a) 1.56 D (0.81)
b) 2.19 D (0.76)
Shum, 2005 (86)
Longitudinal
(1,5)
27
61
-
11
a) orto-K nocturna
b) Control
Progresión profundidad
cámara vítrea (PCV)
a) 0.28 mm
b) 0.40 mm
Siatkowski, 2004 (87)
Longitudinal
(1)
117 (114)
57 (57)
-0.75
a -4.00
8-12
a) Pirenzepina 2%
b) Placebo
Progresión miopía (LA, mm)
a) 0.26 D (0.19)
b) 0.53 D (0.23)
Cho, 2005 (88)
Longitudinal
(2)
43 (35)
35
-0.25
a -4.50
7-12
a) orto-K nocturna
b) Monofocales
Progresión LA (PCV)
a) 0.29 mm (0.23) mm
b) 0.54 mm (0.48) mm
Kennedy, 1995 (89)
Longitudinal
(1.5 – 11.5)
214 (196)
194 (171)
-
Media
12
a) Atropina
b) Monofocales
Refracción final (20 años de
edad)
a) -2.79 D
b) -3.78 D
Yen, 1989 (90)
Longitudinal
(1)
32
32
32
-
-
a) Atropina 1%
b) Ciclopent. 1%
c) Sol. Salina
Progresión miopía
a) 0.219 D
b) 0.578 D
c) 0.914 D
Fulk, 2000 (91)
Longitudinal
(2,5)
40
42
-
-
a) Bifocales (+1.50)
b) Monofocales
Progresión miopía
a) 0.99 D
b) 1.24 D
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
a los estudios longitudinales controlados, randomizados y más actuales, frente a otros estudios de
menor rigor epidemiológico (menor muestra, bajos
niveles de permanencia en el estudio, ausencia de
randomización de la intervención, etc.).
De entre los estudios presentados en la tabla 4
se destacan algunos de los más relevantes relacionados con el uso de fármacos como la atropina
(90,92) o la pirenzepina (87,93), el uso de gafas
bifocales y multifocales y el uso de lentes de contacto de diferentes tipos, principalmente RPG de
geometrías convencionales (85) y de geometría
inversa para ortoqueratología (88) entre otros (6):
• Estudio COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial): Estudiaron la progresión de la miopía
durante un período de 3 años en 469 niños de 6 a
11 años. La progresión de la miopía fue 0,2 D
mayor en el grupo niños que utilizaron gafas
monofocales que en los que usaron gafas progresivas con +2,00 D de adición (80,94).
• Estudio Hong Kong Progressive Lens Myopia
Control: Estudiaron la progresión de la miopía
durante un período de 2 años en 253 niños de 7 a
11 años. La progresión de la miopía fue 0,15 D
mayor en el grupo niños que utilizaron gafas
monofocales que en los que usaron gafas progresivas con +1,50 D de adición (81).
• Estudio CLAMP (Contact Lens and Myopia
Progression): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 3 años en 116 niños de
8 a 11 años que utilizaron LCH y LRPG. La progresión de la miopía fue 0,63 D mayor en el grupo
niños que utilizaron LCH que en los que usaron
LCRPG, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el crecimiento axial del ojo. No
obstante, la mitad de esa diferencia se debió a un
aplanamiento corneal, por lo que no consideraron
que las LCRPG se debieran prescribir como método de elección para evitar la progresión de la miopía, aunque sí que pueden tener una ventaja adicional en este sentido si se adaptan a niños para
la compensación de su miopía (85,95).
• Estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology
Research in Children): Estudiaron la progresión de
la miopía durante un período de 2 años en 70
niños de 7 a 12 años (35 adaptados con lentes de
geometría inversa para ortoqueratología nocturna
y 35 en un grupo control que utilizaban gafas
monofocales). Durante ese tiempo el aumento de
la profundidad de la cámara vítrea (PCV) fue de
0,23 mm en el grupo de usuarios de ortoqueratología y de 0,48 mm en el grupo control. Además,
se pudo comprobar que contrariamente a lo que
sucedía con el grupo control, en el grupo de orto-
queratología nocturna, la progresión de la miopía
era menor a medida que el defecto refractivo inicial era mayor (88). Sobre este punto se presenta
información más detallada en el último apartado
de esta revisión.
• Estudio COOKI (Children Overnight Orthokeratology Investigation): Pretende evaluar también
la respuesta de los niños a la ortoqueratología
nocturna y la influencia de su adaptación en la
progresión de la miopía (96). Todavía no hay resultados.
• Estudio (US Pirenzepine Study Group): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 174 niños de 8 a 12 años (117
tratados con pirenzepina 2% y 57 con un fármaco
placebo). La progresión de la miopía fue 0,26 D
menor en el grupo niños que fueron tratados con
pirenzepina, aunque las diferencias en el crecimiento axial del ojo no fueron estadísticamente
significativas (87).
• Estudio (Asia Pirenzepine Study Group): Este
estudio se desarrolla en Ásia com niños de entre 6
y 12 años y los datos disponibles hasta ahora son
coincidentes con los referidos por el estudio realizado en Estados Unidos (US Pirenzepine Study
Group) (97).
Partiendo de las conclusiones obtenidas en los
estudios publicados hasta el momento, las recomendaciones clínicas son contrarias a la prescripción de gafas bifocales, lentes de contacto hidrofílicas o el uso de atropina, en el último caso debido a los efectos secundarios que pueda tener a
medio y largo plazo en tratamientos crónicos (6).
No obstante, las evidencias más recientes apuntan a la posibilidad de que las LCRPG de geometría convencional y de geometría inversa tengan
un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños. De los dos estudios
más recientes sobre la eficacia del uso de LCRPG
en el control de la miopía, uno ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en favor de
las LCRPG en relación al uso de LCH (85), mientras que el otro no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el uso de LCRPG
y gafas monofocales (84) (tabla 4). Sin embargo,
en este último estudio los pacientes tenían inicialmente más miopía, córneas más curvas y había
mayor proporción de mujeres que en el grupo de
usuarios de gafas. Todos estos factores pueden
haber contribuido para que la tendencia miópica
de esos pacientes haya sido mayor, impidiendo
que se detectaran diferencias significativas. Por
tanto, el potencial efecto de las LCRPG de geometría convencional sobre la progresión de la mio25
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
Figura 2. Relación lente-córnea en la adaptación de una LC RPG para ortoqueratología nocturna y mapa topográfico de diferencias
pre- y post-adaptación correspondiente.
pía deberá ser sometido a estudios de mayores
dimensiones y con diseños más adecuados.
En algún estudio reciente, las LCH de hidrogel
de silicona en régimen de uso continuo también
han demostrado que podrían reducir la progresión
de la miopía en niños. Del mismo modo que sucede con las LCRPG, parte de esa reducción se
debe a un efecto de aplanamiento corneal, estimado en 0,20 D y 0,15 D para los meridianos principales más plano y más curvo, respectivamente.
No obstante, cabe destacar las diferencias en la
progresión de la miopía entre estas lentes y las
LCH de bajo Dk en uso diario.
La pirenzepina, a pesar de haber demostrado
un efecto positivo en la retención de la miopía, es
Figura 3. Perfil refractivo meridional los 70° de la retina de un
ojo miope sometido a ortoqueratología nocturna. Mientras la
región central está prácticamente emetropizada, la región periférica permanece miope, produciendo un patrón de enfoque
diferente entre la retina central y periférica. Perfil de valores
refractivos modificados de Charman y cols. (98).
26
todavía un tratamiento controvertido dado que se
trata de un fármaco cuyos efectos a largo plazo en
tratamientos crónicos se desconocen.
Por su parte, la ortoqueratología nocturna ha
demostrado un efecto significativo en la reducción
de la progresión de la miopía mediante la ralentización del crecimiento axial (88). El mecanismo que
justifica esta menor progresión de la miopía sería el
efecto de miopización periférica de las imagines
retinianas periféricas del ojo miope (recordemos
que en general en estos ojos, la periferia retiniana
es ligeramente hipermétrope, incluso en condiciones de compensación optimizada para la región
central. La relación lente-córnea y las alteraciones
topográficas provocadas a consecuencia de ello,
serian responsables por este efecto de emetropización central y miopización periférica (fig. 2).
Datos publicados recientemente por Charman y
cols. (98) sobre la refracción periférica en ortoqueratología, han puesto de manifiesto que la
corrección refractiva aportada por estas lentes en
la miopía sería favorable a la creación de un efecto de refracción periférica miópica, que según las
teorías actuales podría limitar el crecimiento axial
del ojo como se muestra en la figura 3.
ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE
EL EFECTO DE LA ORTOQUERATOLOGÍA
EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA
Las ventajas de la ortoqueratología con respecto al uso de fármacos son evidentes desde el
punto de vista médico, y lo son más aún si consi-
LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
deramos que la ortoqueratología nocturna, además de proporcionar un efecto demostrado sobre
la menor progresión de la miopía (88), es segura
(99-101) y evita el uso de cualquier elemento compensador durante todo el día.
tipo de terapia en niños y adolescentes de un
modo sistemático para prevenir la progresión de
la miopía (110).
Diseño y variables del estudio LORIC
Estudios de Kerns
Kerns (101-108) llevó a cabo en la Universidad
de Houston (EE.UU) el primer estudio clínico controlado sobre los efectos de la ortoqueratología.
Este estudio contó con un grupo de pacientes
adaptados con LC para ortoqueratología con LC
de geometría convencional (n=18) que se iban
aplanando progresivamente a medida que se conseguía una reducción de la miopía de aproximadamente 0,50 D con la lente anterior. Paralelamente incorporó dos grupos control, uno de usuarios de LC adaptadas según criterios no ortoqueratológicos (n=13) y otro de no usuarios de LC
(n=3). Los pacientes sometidos a ortoqueratología
tenían hasta –3,50 D de miopía y hasta –1,00 D de
astigmatismo. En ambos grupos de usuarios de
LC se observaron reducciones de la miopía, principalmente en el grupo de ortoqueratología, mientras que en el grupo de usuarios de gafas, la miopía aumentó.
Según Kerns, el factor más importante que
determinaba la capacidad para reducir miopía
con la adaptación ortoqueratológica era el factor
de forma, que a medida que se aproximaba al
valor cero, dificultaba más la reducción miópica
adicional.
Estudio LORIC
Actualmente existen discrepancias en cuanto
al efecto benéfico de la ortoqueratología en la
disminución de la progresión de la miopía en
adolescentes y niños. Así, aunque existen numerosos relatos clínicos de disminución de la progresión de la miopía, las investigaciones científicas todavía no han clarificado este aspecto. El
estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology
Research In Children) ha demostrado un retardo
en el crecimiento de la LA del ojo del 46% en un
plazo de 2 años en niños de Hong Kong frente a
otros que utilizaron otros métodos de compensación de la miopía (88). Sin embargo, otros autores han visto algunos fallos metodológicos y, por
tanto, no existe una evidencia científica suficientemente fuerte que justifique la aplicación de este
Se trata de un estudio realizado durante 2 años
con 43 niños de entre 8 y 12 años en 8 clínicas distintas. Todos los pacientes acudían para realizar
ortoqueratología nocturna y tras explicar a los
padres la naturaleza del estudio decidieron participar en el mismo. Durante el estudio, 8 pacientes
dejaron de utilizar las lentes, restando 35 pacientes.
El primer fallo metodológico consistió en que el
grupo control de 35 usuarios de gafas monofocales no fue seguido longitudinalmente por los mismos investigadores, sino que habían sido reclutados para un estudio anterior (81). Las características de ambos (control y problema) en cuanto a
raza, sexo, edad y ametropía inicial fueron las mismas.
Las variables consideradas en el estudio fueron
el error refractivo medido por métodos subjetivos
sin cicloplejía, los radios de curvatura corneales
medidos por queratometría, la LA y la PCV determinadas con biometría ultrasónica. Las lentes utilizadas fueron lentes RPG de geometría inversa
tetracurva y pentacurva, fabricadas en material
Boston XO o Paragon HDS 100.
Otro fallo reside en que los estudios que implican el uso LC RPG y, en particular, los que usan
LC RPG de geometría inversa han de tener en
cuenta que la medida del error refractivo no es
válida para diferenciar entre la progresión de la
miopía entre los sujetos que usan las LC y la
población control que no las usa. Esto es debido a
que las alteraciones de la topografía corneal no
intencionadas inducidas por las LCRPG convencionales y las alteraciones intencionadas de la
ortoqueratología no son comparables, pudiendo
inducir a error sobre la verdadera magnitud de la
progresión. No obstante, las variaciones en la LA,
y principalmente en la PCV, son ajenas al efecto
mecánico de moldeo de la córnea y, al mismo
tiempo, están altamente correlacionadas con el
cambio refractivo. Por eso, la PCV es el mejor indicador para evaluar la eficacia de los métodos para
retener la progresión de la miopía que impliquen el
uso de LC y principalmente de LCRPG de geometría inversa. Otras consideraciones a este respecto pueden ser consultadas en la bibliografía disponible (111,112).
27
JORGE J, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM, VILLA C, ET AL
Resultados del estudio LORIC
Los mecanismos sugeridos para esta reducción
de la progresión de la miopía no se encuentran en
una reducción de la LA motivada por el aplanamiento corneal, puesto que, además de que los
cambios en ambas variables no se correlacionaron
entre si, dicho aplanamiento no tendría efecto en la
PCV. No obstante, como se ha podido ver, las diferencias entre el grupo clínico de ortoqueratología
nocturna y el grupo control en cuanto al crecimiento de la PCV fueron estadísticamente significativas.
Estudio COOKI
Se centra en la evaluación de la ortoqueratología nocturna y su influencia en la progresión de la
miopía en niños (96). No existen todavía resultados longitudinales sobre la influencia de la ortoqueratología nocturna en la progresión de la miopía en niños. Además, casi no se ha documentado
la seguridad y la eficacia del tratamiento en este
segmento de la población.
CONCLUSIÓN
Los métodos a los que se ha recurrido tradicionalmente para retener la progresión de la miopía
como el uso de gafas de adición bifocal, LC o fármacos como la atropina, se han mostrado ineficaces, en el caso de la atropina debido a los efectos
secundarios en tratamientos crónicos (113).
En cuanto a las LCRPG de geometría convencional, no han demostrado un efecto significativo
en la reducción de la miopía cuando se compararon con LCH (85) o gafas monofocales (84).
Actualmente existen evidencias que confieren a
las LCRPG de geometría inversa para ortoqueratología un efecto significativo en la reducción de la
progresión de la miopía en niños (88, 114). La confirmación de estos resultados en estudios controlados y randomizados de mayor dimensión serán
cruciales para el éxito futuro de la ortoqueratología
nocturna y su aplicación con el propósito de reducir la progresión de la miopía.
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ARTÍCULO ORIGINAL
REV. ESP. CONTACT. 2006; 13: 33-40
RELACIÓN ENTRE LAS VARIACIONES DIURNAS DE
ESPESOR Y CURVATURA CORNEAL
RELATIONSHIP BETWEEN CORNEAL THICKNESS AND
CURVATURE DIURNAL VARIATIONS
GIRÁLDEZ MJ1, DÍAZ REY JA2, GARCÍA-RESÚA C1, YEBRA-PIMENTEL VILAR E3
RESUMEN
Objetivo: El espesor y la curvatura corneal
muestran variaciones diurnas como parte de un
proceso normal, pero dificulta la repetibilidad de
sus medidas. La finalidad de este estudio es
determinar la relación existente entre las variaciones diurnas de espesor (EC) y de curvatura
corneal (CC) durante un periodo de 10 horas.
Material y métodos: Se determinan la CC y el
EC en el ojo derecho (OD) de 10 varones jóvenes mediante videoqueratoscopio y Orbscan II,
respectivamente. Las medidas se realizan en
las zonas central y paracentral a 1 y 2 mm del
centro de la córnea, cada 2 horas durante un
periodo de 10 horas.
Resultados: La córnea presenta el EC máximo
y la CC mínima al abrir el ojo. Se observa una
variación estadísticamente significativa del
espesor (ANOVA, método de Schefféc, p<
0.05) y de la curvatura (ANOVA, método de
Tamhane, p < 0.05) a lo largo del día en todas
las localizaciones estudiadas, siendo mayor la
variación en la zona paracentral. Las variaciones de EC y CC están altamente correlacionadas, excepto para la localización nasal y superior a 2 mm del centro.
SUMMARY
Purpose: The natural phenomenon of corneal
thickness (CT) and curvature (CC) diurnal variation make difficult repeated measurement of
both parameters. Our aim was determine the
relationship between diurnal variations of central and paracentral CT and CC over a period of
ten hours.
Materials and methods: CT and CC of 10 right
eyes of 10 young healthy men were measured by
Orbscan Topography System and EyeSys videokeratoscopy, respectively. Both parameters were
determined at center and at paracentral region of
1 mm and 2 mm from the center throughout the
day, each two hours during ten hours.
Results: The cornea was thickest and flattest
on awakening. There was a difference in CT
(ANOVA, Schefféc method, p < 0.05) and CC
(ANOVA, Tamhane method, p < 0.05) over time
in all the corneal locations studied, being the
shift greater in peripheral corneal data. Changes in central and paracentral CT was strongly
correlated with CC except for the 2 mm nasal
and superior semi-meridians.
Conclusions: These data evidence a significant relationship between CT and CC diurnal
Grupo de Investigación (GI 1750/USC) Optometría, Lentes de Contacto y Córnea. Departamentos de Cirugía (Oftalmología) y
Óptica. Universidad de Santiago de Compostela.
1 Diplomado en Óptica y Optometría. Universidad de Santiago de Compostela.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
3 Diplomada en Óptica y Optometría. Doctora en Farmacia. Universidad de Santiago de Compostela.
Correspondencia:
Mª Jesús Giráldez Fernández
Escuela Universitaria de Óptica y Optometría
Universidad de Santiago de Compostela
Campus Sur
15782 Santiago de Compostela
Teléfono: 981 56 31 00 ext. 13526
Correo electrónico: [email protected]