Download Neuropatía óptica traumática. Violencia social

Neuropatía óptica traumática. Violencia social
Traumatic optic neuropathy. Social violence
Armando Gutiérrez Espinoza *
Jorge Naranjo Salguero **
Eduardo León Maingon **
Resumen
Summary
Paciente masculino, 41 años, presenta pérdida visual
total en ojo izquierdo, ptosis palpebral e
hiporreactividad pupilar izquierda secundaria a
impacto de bala en región frontal derecha,
localizándose a la fecha en región parietal izquierda
luego de trayecto oblicuo, lesionando estructuras
ópticas del mismo lado. Trauma craneoencefálico que
revela espina irritativa residual por presencia de
proyectil. El examen oftalmológico confirmó
compromiso total del II par izquierdo, con la
consiguiente ceguera y
reflejo de marcus gunn
incipiente; además afectación parcial del III par
izquierdo (ptosis palpebral y trastornos de la
reactividad pupilar). En el examen neurológico destaca
el buen nivel de conciencia sin signos de focalización a
pesar de haber permanecido en coma los 15 días
iniciales posteriores al trauma.
This is the case of a 41 years old male patient with loss
of vision in his left eye, palpebral ptosis, left pupil
hyporreactivity, secondary to a bullet impact in the
right fore head region; actually this is localized in left
parietal region, hurting optical structures of this side.
Ophtalmological evaluation reveal total compromise of
II left nerve with blindness and incipient marcus gunn
reflex. Also we found partial affectation of III left nerve.
Neurological evaluation showed a good level of
conscience without any complication.
Fundoscopy showed optical nerve paleness. CAT scan
showed cerebral edema, hemorrhagical contusion.
La fundoscopía destaca palidez del nervio óptico
izquierdo. Un tac post-trauma demostró gran edema
cerebral, contusión hemorrágica intraparenquimatosa,
fronto parieto occipital izquierda. La atrofia óptica post
traumática simple resulta como su nombre lo indica de
heridas del nervio óptico, fracturas del canal orbitario
o por heridas de proyectil. La atrofia no se presenta
inmediatamente sino después de varias semanas,
aunque la reducción de la visión y hasta la ceguera se
producen inmediatamente, como en el caso nuestro (1).
Palabras
claves:
ptosis
palpebral,
trauma
craneoencefálico,
contusión
hemorrágica,
intraparenquimatosa, fronto parieto occipital
izquierda, atrofia óptica post traumática
Introducción
La atrofia óptica post - traumática simple es
producida por degeneración de las fibras nerviosas
ópticas (3). Hay reducción concéntrica o defecto
irregular periférico del campo visual.
Las pupilas se conducen según el grado de atrofia,
cuando esta es completa se dilatan y quedan
inmóviles (1).
La papila es blanca, grisácea o blanco - azulado de
bordes regulares y bien definidos y en general de
diámetro reducido.
* Profesor de Neurooftalmología del Postgrado de Neurología. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador
Oftalmólogo Tratante Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil - Ecuador
** Médicos Residentes 2 del Postgrado de Neurología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Ecuador
297
Revista “Medicina” Vol. 6 N° 4. Año 2000
Los diminutos vasos de la papila desaparecen, la
retina adyacente es normal y los vasos retinianos
tiende a disminuir de tamaño (2).
Foto 1
Caso clínico
Paciente masculino, 41 años, policía de tránsito,
casado, residente en Bucay (Guayas) recibió
impacto de proyectil que ingresó al cráneo a nivel
frontal derecho produciendo fractura con
hundimiento, posteriormente toma curso oblicuo
hacia la izquierda, lesionando parénquima cerebral
y estructuras ópticas.
Foto 1: FRG. Disminución notable de la fluorescencia a nivel
papilar.
Foto 2
Al examen físico llama la atención fractura con
hundimiento frontal derecho, ptosis palpebral y
exostosis post traumática en área parieto temporal
izquierda.
Examen neurológico: paciente consciente,
orientado en tiempo y espacio. Con espina
irritativa residual por presencia de proyectil.
Lesión del II par: ceguera total del ojo izquierdo.
Lesión del III par: ptosis palpebral izquierda más
paresia del músculo recto interno, lo que produce
limitación funcional a la extrema mirada interna
del ojo izquierdo y por tanto alteración a la
convergencia.
Examen oftalmológico:
Agudeza visual: od: pl: 20/20 oi: pl: ni luz
pc: j1
pc: ne
Bm: quemosis más hiposfagma caruncular O.I.
Ptosis palpebral que compromete el cuarto superior
del área pupilar.
Pupila
izquierda
incipiente Gunn.
midriática,
hiporreactiva,
Hendidura palpebral: OD: 11mm
OI: 5mm
Oculomotilidad: insuficiencia de convergencia
exoforia izquierda.
Fondo de ojo:
OD: dentro de limites normales
OI: papila decolorida a predominio temporal en
vías de atrofia.
298
Foto 2: esquirlas óseas y edema cerebral difuso.
Tac inicial revela contusiones hemorrágicas
intraparenquimatosas fronto parieto occipital
izquierdo.
Esquirlas
óseas
y
proyectil
intraparenquimatoso en hemisferio izquierdo.
Edema cerebral difuso. Tac control 10 días
después: solución de continuidad en frontal y
parietal izquierdo, surcos cerebrales borrosos. En
órbita izquierda, solución de continuidad en ala del
esfenoides y hueso malar izquierdo. Proyectil de
arma de fuego en región parieto temporal
izquierda.
Discusión
La atrofia óptica puede ser simple (primaria), en la
cual hay degeneración de las fibras nerviosas
ópticas; y secundaria que es resultado de procesos
inflamatorios previos (1).
Atrofia óptica es el fenómeno subsecuente a la
amplia lesión retiniana por destrucción de las
células ganglionares (5).
En el caso de nuestro paciente, la atrofia óptica fue
primaria como consecuencia de traumatismo por
arma de fuego; el cual por si solo o por el edema
Neuropatía óptica traumática
que produjo lesiono el tronco del nervio óptico, así
como también el nervio motor ocular común,
explicándose así la ceguera total de ojo izquierdo,
la ptosis palpebral y los trastornos de
oculomotilidad del mismo lado.
Foto 4
Las lesiones traumáticas del II par producen
atrofias del mismo, de carácter irreversible (6).
Foto 3
Foto 4: neuropatía óptica traumática, fondo libre de rojo.
Bibliografía
Foto 3: proyectil de arma de fuego en región parieto temporal
izquierda.
En la atrofia óptica post traumática primaria, si
bien es cierto, la ceguera es inmediata el curso es
lento, pudiendo prolongarse varios meses.
La presión del ojo no está aumentada a menos de
que exista glaucoma secundario (4).
El pronóstico es en general es desfavorable ya que
siempre va a la ceguera completa permanente (1,
2).
En nuestro paciente al realizar el examen
fundoscópico se observó palidez importante del
nervio óptico y fenómeno Gunn incipiente lo que
nos condujo a diagnosticar el caso como
neuropatía óptica traumática, con ceguera visual
izquierda irreversible.
1.
Codina Puiggros: Tratado de Neurología.
Reimpresión, Ed Libro del Año, impreso Madrid –
España, Zenit 736-737, 1994
2.
Cullon D: (The wills eye hospital) Manual de
urgencias oftalmológicas. 2ª ed, McGraw Hill,
Interamericana, México 218-300, 1997
3.
Duke-elder S: Enfermedades de los ojos de
Parsons. 15ª ed, Ed Interamericana, México 302303, 1971
4.
Lewis R: Tratado de neurología. 3ª ed, Salvat
Editores SA, Barcelona – España 311, 1987
5.
May Allen J: Manual de las enfermedades de los
ojos. 24ª ed, Salvat Editores, Barcelona - España
227-229, 1983
6.
Patten J: Diagnóstico diferencial neurológico. 2ª
Reimpresión, Ed El ateneo, Buenos Aires –
Argentina 21, 1986
7.
Scheid W: Tratado de neurología. 1ª ed, Ed
Alambra SA, Madrid – España 219, 1969
Dr. Armando Gutiérrez Espinoza
Cirujano - Oftalmólogo
Director Ejecutivo del Instituto de planificación,
investigación y educación médica del Colegio de
Médicos del G.uayas (C.M.G.)
Teléfonos: 413862 - 431401 - 09324547
E-mail: [email protected]
[email protected]
299