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CABINET DE RADIOLOGIE SAINT MARTIN CUESTIONARIO IRM LLENARLO Y DEVOLVERLO EL DIA DE SU EXAMEN Para todas preguntas, puede llamar al : Tel : 05 90 87 89 24 Fax : 05 90 87 59 95 APELLIDO : ………………………… NOMBRE : ……………………… Fecha de nacimento : …………….. Sexe : □ M □F Direccion : ……………………………………………… ………………………………………………………… Telefono. : ………………………………………………….. PESO: …………. ESTADO DEL PATIENTE Claustrophobico : □ Si □ No Embarazada: □ Si □ No Alergia : □ Si □ No Si alergica, cual tipo de alergia : …………….. CONTRA-INDICACIONES, CORPS ETRANGERS □ Pace maker □ Pedazos metalicos on los ojos □ Protesis ocular, auditiva o dentale no fija □ Valvula de derivacion □ Bomba de insulina □ Neuro estimulador □ Protesis vascularia anterior a 1990 □ Operacion reciente (menos de 6 semanas) RESERVADO AL SERVICIO D’IRM Cita para el : …………………………… a…………… Papeles necesarios : prescripcion, tarjeta de seguro social, examenes anteriores. Por el ruido de la maquina, tendran que venir con un par de bolas quies (tapadores de oido). Gracias presentarse sin joyas, ni ninguno objeto metallico Sin maquillage, ni laquas, ni perlas , ni broche en el pelo. LAS PREGUNTAS INCOMPLETAS NO ESTERAN TOMADAS EN CUENTA
