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AL ARRIBO
CAPÍTULO 35
LESIONES DE OJOS, CARA Y CUELLO
Al llegar a la calle de acceso a la casa, un vecino los
recibe: “¡Está dentro de la casa!”. Al acercarse a la
puerta se observan unos cables para pasar corriente
uniendo a dos autos. Debajo de la capota de uno de
los autos se observa polvo blanquecino de ácido de
batería esparcido sobre el motor. Una vez dentro de la
casa Usted escucha a alguien gritando “Mis ojos, mis
ojos, no puedo ver”.
¿Cómo procedería Usted a evaluar y tratar este
paciente?
Durante éste capítulo, Usted aprenderá las
consideraciones especiales acerca de la evaluación y
el cuidado de emergencia de pacientes con lesiones
de ojos, cara y cuello. Más tarde regresaremos a este
caso para aplicar los procedimientos aprendidos.
INTRODUCCIÓN
Si Usted alguna vez ha experimentado alguna
lesión seria de ojos cara o cuello, puede
entonces apreciar el miedo y pánico que
siente un paciente asociado a alguna de estas
emergencias. Además del dolor, las lesiones
oculares causan dureza emocional ya que el
paciente piensa en la posible perdida de la
visión, y el paciente que sufre una lesión facial
teme
una
cicatriz
permanente
o
desfiguramiento. Un TUM-B, debe estar
consciente que las lesiones oculares, de cara,
o cuello tienen una alta posibilidad de provocar
un compromiso de la vía aérea, sangrado
severo y choque. Adicionalmente, una lesión a
la cara o al cuello tiende a ser asociada a
lesiones de columna. Mientras cuida las de por
sí algunas veces horribles o dramáticas
lesiones, debe Usted mantener un alto índice
de sospecha por lesión espinal y darle
prioridad de cuidado a lo que comprometa la
vía aérea y la circulación.
ESTUDIO DE CASO
EL DESPACHADOR
Unidad 201 del SME – acuda al número 400
de la calle Corona – se reporta un masculino
de 22 años con dificultad para la visión y dolor
ocular. Hora de salida 1345 horas.
TUM Básico 35 - 1
ANATOMIA DE LOS OJOS, CARA Y CUELLO
LOS OJOS
El globo del ojo es una esfera de aproximadamente
una pulgada de diámetro. Está cubierto por una
resistente capa externa llamada esclerótica (la parte
expuesta de la esclerótica se conoce como “lo blanco
del ojo”). La porción clara del ojo, la córnea, cubre el
centro obscuro, la pupila, y la porción coloreada, el iris.
La córnea es la ventana a través de la cual entra la luz
hacia al ojo. Es extremadamente sensible y
susceptible de lesionarse. Un raspón superficial o un
diminuto objeto extraño pueden producir dolor extremo
con enrojecimiento y flujo de lágrimas.
La pupila es la abertura que se expande o
contrae para permitir la entrada de más o menos
cantidad de luz hacia el ojo a través de la lente
(cristalino), justo detrás de la pupila. La lente enfoca la
luz sobre la retina, o la parte posterior del ojo. La
superficie interna de lo párpados y la porción expuesta
de la esclerótica están revestidas de una cubierta
delgada llamada conjuntiva. La conjuntiva no cubre la
córnea.
El interior del ojo contiene la cámara anterior
(cámara frontal) la cual está llena de un líquido
llamado humor acuoso. Detrás de la lente se
encuentra el cuerpo vítreo lleno de un líquido
gelatinoso llamado humor vítreo. Las estructuras
óseas del cráneo que rodean a los ojos se llaman
órbitas.
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Todas las estructuras de los ojos, los
músculos que mantienen a los ojos en su
posición y las órbitas de los ojos, son
susceptibles al trauma, variando desde
simples rasguños (abrasiones) e irritación
hasta objetos empalados que invaden el
interior del ojo o extrusiones en las cuales el
ojo es jalado fuera de su órbita.
EL CUELLO
Los vasos sanguíneos principales y las estructuras del
cuello fueron introducidos en el capítulo 4, "El Cuerpo
Humano". El cuello contiene las mayores arterias
(carótidas) y venas (yugulares) que llevan y sacan
sangre de la cabeza. También contiene estructuras
importantes de la vía aérea, incluyendo la traquea y la
laringe. Las lesiones del cuello pueden ocasionar un
sangrado que amenace la vida y compromiso de la vía
aérea que puede ser muy difícil de controlar. El daño a
las estructuras de la vía aérea por supuesto, son
lesiones que amenazan la vida. El cuello posterior
contiene la columna cervical, y en cualquier lesión al
cuello debe asumirse que ha causado lesión de
columna.
LESIONES DE OJO, CARA Y CUELLO
LA CARA
Los huesos de la cara fueron introducidos en
el capítulo 4, "El Cuerpo Humano". La cara
tiene catorce huesos. Trece -- incluyendo los
orbitales del ojo, los huesos nasales, los
huesos cigomáticos (huesos de las mejillas), y
los maxilares (los huesos del maxilar superior
fusionados) -- son inmovibles. Uno, la
mandíbula (maxilar inferior), se mueve en
uniones de tipo bisagra.
La
cara
está
extremadamente
vascularizada (contiene muchos vasos
sanguíneos), y las lesiones faciales, aunque
sean menores, pueden sangrar profusamente.
La sangre y pedazos de hueso roto, dientes y
otros tejidos pueden causar compromisos de
la vía aérea cuando la cara está lesionada.
Recuerde que los huesos faciales son
parte del cráneo y ayudan a proteger el
encéfalo. Un compromiso de las estructuras
faciales puede también causar una lesión del
encéfalo cerrada o abierta con una posible
fuga de líquido cerebroespinal de la nariz u
oídos. También recuerde que un mecanismo
de lesión que causa trauma a la cara
comúnmente también puede haber causado
lesión a la columna.
TUM Básico 35 - 2
Los ojos, cara y cuello pueden estar sujetos a una
amplia variedad de lesiones. Sin embargo, estas
lesiones se pueden presentar con algunos retos
comunes:
ƒ
Las lesiones de ojos, cara y cuello pueden tener
hemorragias profusas y requerir de aislamiento de
substancias corporales como precaución para el
TUM-B. Usted va a necesitar usar guantes
desechables y posiblemente protección ocular,
cubrebocas y bata.
ƒ
Muchas lesiones oculares, de cara y cuello son el
resultado de asaltos. Además, las lesiones de
cuello pueden haber sido causadas por
colgamientos accidentales o intencionales. Esté
preparado para llamar a la policía y tomar todos
los pasos necesarios para garantizar su propia
seguridad y la de sus compañeros en la escena.
Usted puede necesitar tratar traumas emocionales
al igual que trauma físico. El paciente consciente
que ha sufrido trauma ocular puede temer por
ceguera. Un trauma de cara incita miedo a quedar
desfigurado permanentemente o marcado. Una
lesión de cuello puede causar temor de un
sangrado letal inmediato o atragantamiento. Estos
pacientes, y sus amigos y familiares en la escena,
pueden estar emocionalmente alterados o en
pánico. Usted va a necesitar demostrar un
comportamiento calmado y seguro para ganarse la
confianza del paciente para que pueda comenzar
el cuidado y tratamiento del trauma físico.
ƒ
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EVALUACIÓN
OJOS, CARA Y CUELLO
Los procedimientos de evaluación y
consideraciones descritas aquí, se aplican en
general, a las lesiones específicas de ojos,
cara y cuello descritas en el resto del capítulo.
Ya que el mecanismo de lesión va a
guiar su tratamiento, Usted va a querer pensar
en las fuerzas que actuaron detrás de la lesión
tan pronto como tenga la llamada del
despachador. Durante la valoración de la
escena puede ser difícil obtener la información
del paciente, ya que es común que él esté en
un estado de dolor extremo y emocionalmente
perturbado. Trate de determinar el mecanismo
de lesión o la naturaleza del problema de
transeúntes, amigos o familiares. Como se
indicó previamente, asegúrese de protegerse
Usted y sus compañeros y llame por refuerzos
policiales si el mecanismo de lesión fue por
asalto.
Mientras conduce su evaluación inicial,
tenga en mente que un trauma facial y de
cuello, si es severo, puede alterar el estado de
consciencia, provocar un compromiso de la vía
aérea y lesión de columna. Establezca
inmovilización manual de la cabeza y cuello al
primer contacto con el paciente. Abra la vía
aérea con una técnica de levantamiento de la
mandíbula y succione vómito y otras
sustancias conforme se necesite. Considere
apoyo avanzado, si es posible, ya que
procedimientos avanzados pueden ser
requeridos. Provea de oxígeno a 15 lpm. con
mascarilla reservorio no recirculante si la
respiración es adecuada; provea ventilación a
presión positiva si las respiraciones son
inadecuadas. Controle los sangrados severos.
Cuando tome una decisión de
prioridad, considere cualquier paciente con
quemaduras químicas en los ojos, objetos
empalados en los ojos, expulsión de ojo, o
lesiones severas al cuello o garganta por ser
de alta prioridad para transporte inmediato con
evaluación y cuidados continuos en ruta.
Para cualquier paciente que no
responde o con un mecanismo de lesión
TUM Básico 35 - 3
significativo, comience la exploración física y la historia
enfocada conduciendo una evaluación rápida de
trauma. Conduzca una evaluación de trauma
enfocada al sitio de la lesión si el paciente está
consciente o si el mecanismo de lesión no es
significativo. Inspeccione y palpe gentilmente por
cualquier signo de lesión a las órbitas o huesos de las
mejillas, nariz o mandíbula. Revise en busca de
Deformidades,
Contusiones,
Abrasiones,
Punciones/Penetraciones, Quemaduras, Demasiada
Sensibilidad, Laceraciones o Edema y busque
además crepitaciones en lesiones faciales. Si el
paciente ha sufrido una lesión ocular, Usted querrá
usar una pequeña lamparilla para inspeccionar los
ojos.
Registre los signos vitales de base, y en
pacientes con sangrado severo, esté preparado para
manejar el choque. Obtenga un historial SAMPLE y
use la nemotecnia OPQRST para evaluar el dolor.
Particularmente en las lesiones oculares en donde el
tiempo puede hacer la diferencia entre conservar y
perder la visión, asegúrese de hacerle al paciente o
los transeúntes preguntas relacionadas al evento que
causó la lesión.
Los signos y síntomas de las lesiones de ojos,
cara y cuello, al igual que los pasos de cuidados de
emergencia son detallados a través de este capítulo
dentro de las secciones de lesiones particulares que
va a encontrar.
Si el paciente no responde o el mecanismo de
lesión fue significativo -- y si el tiempo y las
condiciones del paciente lo permiten -- conduzca un
examen físico detallado para identificar cualquier
lesión adicional. Conduzca una evaluación continua -repitiendo la evaluación inicial y signos vitales, la
evaluación rápida o enfocada de trauma y revisando
las intervenciones. Monitorice especialmente por
deterioro neurológico, la vía aérea y la respiración.
Conduzca la evaluación continua cada 5 minutos si el
paciente está inestable o cada 15 minutos si el
paciente está estable.
LESIONES DE LOS OJOS
Mientras que las lesiones de los ojos no ponen en
peligro la vida, una lesión ocular puede quitarnos el
preciado regalo de la vista. El tiempo es esencial en
su tratamiento, particularmente en casos tales como
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quemaduras por químicos, objetos empalados,
o globos oculares expulsados (extrusión) de
su cavidad.
ƒ
ƒ
Evaluación
Cuidados
y
Lineamientos
para
los
Cuando conduce una historia enfocada y un
examen físico del paciente con una lesión
ocular, examine los ojos por separado y juntos
con una lámpara de bolsillo para evaluar:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Las órbitas (las cavidades de los ojos) por
raspaduras, edema, laceraciones, y
sensibilidad
Los párpados por raspaduras, edema y
laceración
La conjuntiva por enrojecimiento, pus y
cuerpos extraños
El globo por enrojecimiento, coloración
anormal y laceración
Las pupilas por tamaño, forma, igualdad y
reacción a la luz
Adicionalmente, pida al paciente que
siga su dedo mientras lo mueve de izquierda
a derecha, arriba y abajo, para evaluar:
ƒ
Movimiento ocular en todas las direcciones
por una mirada anormal, parálisis de la
mirada, o dolor al movimiento.
Sospeche daño significativo si el
paciente tiene pérdida de la visión que no
mejora cuando él parpadea, pierde parte de la
visión, tiene dolor severo en el ojo, tiene doble
visión o está inusualmente sensible a la luz.
sangre de la cara pero deje los ojos intactos.
No trate de abrir los párpados a menos que tenga
que lavar químicos.
Tenga al paciente recostado y callado. Nunca deje
caminar sin ayuda a un paciente con una lesión
ocular. Los ojos se mueven juntos, y si el paciente
está usando el ojo sano, existen posibilidades de
que el ojo lesionado también.
No le dé al paciente nada por la boca en caso de
que se vaya a requerir anestesia general en el
hospital.
Todo paciente con una lesión ocular requiere ser
transportado para ser revisado por un oftalmólogo
en el hospital.
Objeto Extraño en el Ojo. Objetos extraños – tales
como partículas de tierra, arena, polvo de carbón o
piezas finas de metal -- pueden ser sopladas o
llevadas dentro de los ojos y ser alojadas ahí Un flujo
de lágrimas lava muchas de estas sustancias antes de
que algún daño ocurra. Un paciente con un objeto
extraño en el ojo se va a quejar de sentir el objeto y el
globo va a aparecer rojo. Durante el historial SAMPLE,
determine si el paciente u otras personas hicieron
algún intento de retirar el objeto, posiblemente
causando alguna abrasión a la córnea.
Generalmente, es más seguro transportar al
paciente para una evaluación médica posterior que
intentar remover partículas extrañas en la escena.
Usted debe intentar remover objetos sólo en la
conjuntiva, no aquellos en la córnea u hospedados en
el globo.
Independientemente de la lesión,
recuerde las siguientes reglas básicas cuando
preste cuidado médico de emergencia en
lesiones oculares:
ƒ
ƒ
ƒ
Consulte con la dirección médica o los
protocolos locales antes de irrigar. Algunas
jurisdicciones no permiten irrigar un ojo
lesionado, excepto en quemaduras por
químicos.
No ponga ungüento o medicina en un ojo
lesionado.
No remueva sangre o coágulos de sangre
del ojo. Remueva con una esponja la
TUM Básico 35 - 4
Si necesita remover una partícula extraña de la
conjuntiva, use las siguientes técnicas si le es
permitido por la dirección médica o los protocolos
locales: Si es posible, irrigue los ojos con agua limpia,
sosteniendo aparte los párpados Recuerde que en
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algunos servicios médicos de emergencia no
recomiendan la irrigación de los ojos excepto
en las quemaduras por químicos.
Si el objeto extraño se aloja en el globo ocular,
no intente quitarlo. Coloque un vendaje sobre ambos
ojos y transporte al paciente tan pronto como sea
posible.
Si Usted no puede irrigar los ojos, la
rutina de remoción del objeto depende de
dónde esté alojado este. Para remover un
objeto de lo blanco del ojo, jale hacia abajo el
párpado inferior mientras el paciente mira
hacia arriba o jale el párpado superior mientras
el paciente mira hacia abajo. Entonces
remueva el objeto con una gasa estéril o un
cotonete.
Si el objeto esta bajo el párpado
superior, baje el párpado superior sobre el
párpado inferior. Y conforme el párpado
superior regresa a su lugar, las superficies
interiores serán arrastradas sobre las pestañas
inferiores, removiendo el objeto. Si el objeto
permanece, sujete las pestañas del párpado
superior y voltee el párpado hacia arriba sobre
un cotonete u objeto similar. Remueva
cuidadosamente el objeto con la esquina de
una gasa estéril o un cotonete. Si el objeto
está bajo el párpado inferior, jale hacia abajo
el párpado y remueva el objeto con una gasa
estéril o un cotonete.
Lesiones a las órbitas. El trauma a la cara puede
resultar en la fractura de uno o varios huesos que
forman los orbitales de los ojos. Si la fractura de los
orbitales se sospecha, establezca y mantenga
inmovilización de la columna. Lesiones lo
suficientemente serias como para causar fractura a los
orbitales pueden también causar trauma en la
columna cervical. Conforme Usted inspecciona y
palpa por signo de lesión a los orbitales, recuerde
revisar por DCAP-BTLS.
Los signos y síntomas de las fracturas orbitales
incluyen lo siguiente: visión doble; un marcado
decremento en la visión; pérdida de sensación encima
de la ceja, sobre la mejilla, o en el labio superior;
descarga nasal; sensibilidad a la palpación; "tropezón"
del hueso (defecto en el contorno suave del hueso); o
parálisis de la mirada hacia arriba (los ojos del
paciente no van a ser capaces de seguir sus dedo
hacia arriba
Las fracturas orbitales pueden requerir
hospitalización y posiblemente cirugía. Si los signos y
síntomas lo llevan a sospechar de una posible
fractura, tome los siguientes pasos de cuidados de
emergencia: Si el globo ocular no ha sido lesionado,
coloque paquetes de frío sobre el ojo lesionado para
reducir el edema y transporte al paciente en una
posición sentada. Si sospecha lesión a los ojos, evite
usar paquetes de frío y transporte el paciente en una
posición supina.
Lesión de Párpado. Las lesiones de párpado
incluyen equímosis (ojos negros), quemaduras y
laceraciones
Debido a que los párpados están
ricamente abastecidos con vasos sanguíneos, las
TUM Básico 35 - 5
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laceraciones pueden causar un sangrado
profuso. Cualquier cosa que lacere el párpado
puede causar daño al ojo, así es que debe
evaluar la lesión cuidadosamente. Recuerde
inspeccionar
cuidadosamente
el
área
alrededor del párpado lesionado por DCAPBTLS.
Para tratar una lesión de párpado:
Controle sangrados con una presión ligera
usando una gasa ligera; no use presión si el
ojo está lesionado. Cubra el párpado con una
gasa estéril empapada en solución salina para
evitar que la herida se seque. Preserve
cualquier piel avulsionada y transpórtela con el
paciente para un injerto posterior. Si no se
sospecha lesión de globo ocular, cubra el
párpado lesionado con compresas frías para
reducir el edema. Cubra el ojo no lesionado
con un vendaje para reducir el movimiento y
transporte.
Lesión al Globo. Lesiones al globo ocular
pueden incluir equímosis, laceraciones,
objetos extraños y abrasiones. El uso de
lentes de contacto durante la noche
(incluyendo lentes de uso prolongado) puede
causar abrasiones de la córnea, inflamación
de la conjuntiva y ulceras de la córnea.
Laceraciones profundas pueden cortar la
córnea, causando que el contenido del globo
ocular se derrame.
Algunas lesiones al globo – tales como
laceraciones u objetos empalados – son
inmediatamente aparentes. Otros signos y
síntomas de globo lesionado pueden incluir la
forma de pera o una forma irregular y sangre
en la cámara anterior del ojo. Note que una
actividad a alta velocidad tal como moler
puede llevar a la penetración del globo con
signos externos mínimos. Las lesiones al
globo deben ser tratadas con gran precaución.
Las lesiones a los ojos se tratan mejor
en el hospital. En el campo: Aplique parches
ligeros en ambos ojos. No use un parche o
cualquier tipo de presión si sospecha un globo
ocular roto, ya que la presión puede forzar los
contenidos del ojo a que se derramen. Aplique
un escudo (parche) al ojo lesionado. Mantenga
al paciente supino y transporte.
TUM Básico 35 - 6
Quemaduras Químicas a los Ojos. Una quemadura
química al ojo representa una emergencia directa. Un
daño permanente puede ocurrir en segundos, y los
primeros 10 minutos siguientes a la lesión
comúnmente determinan el resultado final. Recuerde
que la quemadura y el daño tisular continuarán
ocurriendo mientras cualquier sustancia permanezca
en el ojo, aunque la sustancia sea diluida. Si durante
la valoración de la escena y evaluación inicial, Usted
determina que el mecanismo de lesión es un agente
químico en el ojo, Usted debe tratarlo inmediatamente.
Los signos y síntomas de las quemaduras
químicas al ojo incluyen: párpados irritados e
hinchados; enrojecimiento de los ojos o líneas rojas a
través de la superficie del ojo; visión borrosa o
disminuida; dolor insoportable en los ojos; o piel
irritada y quemada alrededor de los ojos.
En todas las quemaduras de los ojos,
inmediatamente antes del contacto con el paciente
irrigue con agua o solución salina. No necesita estar
estéril, pero si limpia. Mantenga abiertos los párpados
para que todo el químico se diluya atrás de los
párpados. Irrigue continuamente los ojos por al menos
20 minutos -- o si la lesión incluye álcalis, por al menos
una hora -- o hasta el arribo al hospital. Use agua
corriente o esparza agua o solución salina desde el
borde de adentro, a través del globo a la comisura
exterior, teniendo cuidado de no contaminar el ojo
sano. Puede tener que forzar para abrir los párpados,
ya que el paciente puede ser incapaz de abrirlos
debido al dolor. Si está disponible irrigue al paciente
con un dispositivo especial para lavado de ojos. No
utilice otro irrigante que no sea salina o agua. Nunca
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irrigue el ojo con algún antídoto químico,
incluyendo vinagre diluido, bicarbonato de
sodio o alcohol.
Los lentes de contacto deben ser
removidos o sacados con agua; si se dejan,
van a atrapar el químico entre el lente de
contacto y la córnea; vea la sección de
remoción de lentes de contacto. Remueva
cualquier partícula sólida de la superficie del
ojo con un cotonete humedecido. Coloque al
paciente sobre un costado en la camilla, con
un recipiente o toallas bajo su cabeza y
continúe la irrigación durante el transporte.
el cráneo del paciente. Circule el ojo y el objeto
empalado o la exostosis con una gasa u otro material
aceptable, tal como un trapo estéril. No aplique
presión. Puede hacer un hoyo en un apósito para
acomodar un objeto empalado. Coloque un escudo
metálico, o un vaso de cartón un cono sobre el objeto
empalado o la exostosis. No use vasos de espuma de
estireno (hule espuma), ya que se puede colapsar. El
objeto empalado o la exostosis no deben tocar el
fondo o los lados del vaso.
Sostenga el vaso y las gasas en su lugar con
una venda autoadherible que cubra ambos ojos. No
envuelva el vendaje sobre el vaso, lo cual puede
empujar el vaso hacia abajo sobre el objeto empalado
o la exostosis. Asegúrese de vendar ambos ojos para
prevenir el movimiento de los mismos. Si el paciente
no responde, cierre el ojo sano antes de vendarlo para
prevenir que se seque, lo que pude causar una lesión
adicional.
No le dé al paciente nada por la boca. Nunca
deje al paciente solo, ya que pude caer en pánico con
sus dos ojos cubiertos. Transporte inmediatamente.
Durante la irrigación, evite contaminar
sus propios ojos lavándose sus manos
intensamente y usando un cepillo de uñas
para limpiarse debajo de las mismas.
Objetos Empalados o Exostosis (extrusión)
del Globo Ocular. Los objetos empalados o
incrustados en el ojo no deben ser removidos.
El tratamiento de campo consiste en la
estabilización del objeto para prevenir un
movimiento accidental o remoción hasta que el
paciente reciba atención médica posterior.
Durante una lesión seria, el globo
puede ser forzado o sacado fuera de su lugar.
Nunca intente colocar el ojo en su lugar. Un
objeto empalado o una exostosis es una
verdadera emergencia.
Aunque un objeto empalado o una
exostosis deben ser tratados con gran
urgencia, Usted debe manipular el ojo lo
menos posible durante el tratamiento. El
tratamiento para ambos es el mismo: Coloque
al paciente en una posición supina e inmovilice
TUM Básico 35 - 7
Removiendo Lentes de Contacto
Las lesiones oculares frecuentemente se complican
por la presencia de los lentes de contacto. Para
detectar los lentes, alumbre con una lámpara los ojos.
Un lente de contacto suave se va a ver como una
sombra en la porción exterior del ojo, mientras que un
lente duro se verá como una sombra sobre el iris.
Algunos pacientes usan lentes de contacto solo en un
ojo, así que no debe descartar la posibilidad de los
lentes de contacto después de examinar solo un ojo.
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Algunos
pacientes,
especialmente
los
geriátricos, usan ambos lentes de contacto y
encima los lentes de armazón, así que no
debe descartar la posibilidad de los lentes de
contacto solo porque el paciente usa lentes de
armazón.
Cuando determine si remueve los
lentes de contacto, consulte con la dirección
médica y siga sus protocolos locales.
Generalmente, deberá remover los lentes si:
ƒ
ƒ
Ha
sucedido una quemadura por
químicos.
El paciente no responde, esta usando
lentes de contacto duros, y el tiempo de
transporte va a ser alargado o retardado.
Generalmente, Usted no debe remover
los lentes de contacto si:
ƒ
ƒ
El globo ocular está lesionado (aparte de
una quemadura química).
El
tiempo
de
transporte
es
lo
suficientemente corto como para permitirle
al personal de emergencias remover los
lentes de contacto.
Removiendo Lentes de Contacto Blandos.
Aunque están diseñados para uso prolongado,
pueden causar daño si se dejan por mucho
tiempo. Con el tiempo, estos también se
pueden deshidratar y encoger, adhiriéndose a
la córnea y haciendo su remoción más difícil.
Los lentes de contacto blandos son
ligeramente mayores que una moneda de 10
centavos norteamericanos (1 cm.) y cubren
toda el área de la córnea y algo de la
esclerótica. Una forma de removerlos es
colocar algunas gotas de solución salina en los
lentes, entonces gentilmente levante el lente
del ojo pellizcándolo entre su dedo pulgar y el
índice.
También puede remover el lente de
contacto suave con el siguiente método (3515):
1. Con la punta de su dedo medio en el
párpado inferior, jale el párpado hacia
abajo.
TUM Básico 35 - 8
2. Coloque la punta de su dedo índice en el borde
inferior del lente, entonces deslice el lente abajo
hacia la esclerótica, o lo blanco del ojo.
3. Comprima el lente gentilmente entre su pulgar y
dedo índice, permitiendo que el aire entre bajo él,
y remuévalo del ojo.
4. Si el lente se ha deshidratado en el ojo, deje correr
solución estéril sobre la superficie del ojo, deslice
el lente fuera de la córnea, y pellízquelo para
removerlo.
5. Guarde el lente de contacto en solución salina o
agua.
Removiendo Lentes de Contacto Duros. Aunque
los lentes de contacto blandos son más populares, los
lentes duros aún se usan bastante. Del tamaño de un
botón de camisa, se acomodan sobre la córnea. Para
removerlo
1. Separe los párpados.
2. Posicione el lente visible sobre la córnea
manipulando los párpados.
3. Coloque sus pulgares gentilmente sobre la
superficie y la base de los párpados, y abra los
párpados ampliamente.
4. Gentilmente presione los párpados abajo y
adelante hacia los bordes del lente.
5. Presione el párpado inferior ligeramente más
fuerte y muévalo bajo el borde inferior del lente.
6. Moviendo los párpados hacia ellos mismos, entre
ellos deslice el lente hacia afuera.
También puede usar una copa de succión
humedecida con solución salina para remover lentes
de contacto duros
LESIONES A LA CARA
Las estructuras especializadas de la cara, propensas
a lesiones debidas a su localización, pueden ser
permanente e irreversiblemente dañadas
Las
lesiones
a
la
cara
son
algo
comunes.
Aproximadamente
75%
de
todos
aquellos
involucrados en una colisión vehicular sostienen al
menos una lesión facial menor, muchas de tales
lesiones son amenazas a la vida debido a su
compromiso con la vía aérea. Además muchas
lesiones de la cara sostienen lesiones lo
suficientemente fuertes como para causar daño
cervical o fractura de cráneo.
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Evaluación y Lineamientos de Cuidados
Existen algunas consideraciones especiales
en la evaluación en las que Usted debe
prestar atención para lesiones de cara, boca, o
maxilar. Durante la valoración de la escena, es
especialmente importante considerar el
mecanismo de la lesión facial. Por ejemplo,
durante una colisión por impacto frontal, ¿la
cabeza del paciente estrelló el parabrisas? Si
lo hizo, ¿cuál es la velocidad estimada? En
pacientes con trauma a la cara, boca o
mandíbula, Usted debe sospechar una posible
lesión a la médula espinal. Los pacientes que
sostienen un trauma significante a la cara
pueden tener también fracturas de mandíbula
y daño o posible pérdida de dientes.
En cualquier caso de trauma severo a
la cara, sospeche lesión de columna cervical.
Comience una estabilización manual de la
columna al primer contacto con el paciente y
manténgala hasta que el paciente pueda ser
completamente inmovilizado a la tabla larga.
Un beneficio añadido a la estabilización de la
columna cervical e inmovilización es la
estabilización de los huesos faciales. Durante
su evaluación inicial inmediatamente maneje
los problemas de la vía aérea, respiración y
circulación. Un trauma severo a la cara
también puede causar una alteración del
estado de consciencia debido a la posible
lesión craneal o hipoxia por un compromiso de
la vía aérea.
En pacientes con un mecanismo
significativo de lesión, conduzca una
evaluación rápida de trauma. Inspeccione y
palpe por DCAP-BTLS y crepitación de la
cara. Cuando la mandíbula (maxilar inferior) es
fracturada, por lo general está rota en al
menos dos partes y va estar inestable. Las
equímosis y el edema pueden ser obvios. Una
fractura del maxilar (maxilar superior)
comúnmente se acompaña de un ojo negro.
La cara puede aparecer elongada y el
movimiento de mordida del paciente no va a
ser igual. Otra vez, el edema puede ser
notable.
Recuerde que, en la escena, Usted no
necesita diagnosticar si una fractura ha
ocurrido realmente. Si el paciente tiene
TUM Básico 35 - 9
cualquiera de los signos o síntomas DCAP-BTLS en la
cara, boca, o mandíbula -- en particular dolor, edema,
deformidad, crepitación, decoloración o inestabilidad –
proporcione cuidados de emergencia como sigue:
1. Al establecer y mantener una vía aérea patente,
no use auxiliares para la vía aérea, los cuales
pueden forzar restos más adentro de la garganta y
agravar posibles lesiones existentes. En vez de
eso, haga lo siguiente:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Inspeccione la boca por pequeños fragmentos
de dientes o dentaduras rotas, pedazos
pequeños de hueso, pedazos de piel u objetos
extraños (tal como pedazos de vidrio roto).
Recójalas de la boca o remuévalas con un
barrido digital tan riguroso como sea posible.
Si la dentadura está en la boca y no está rota,
déjela en su lugar; pueden ayudar a soportar la
estructura de la boca. Si la dentadura está
rota,
remuévala.
Transporte
cualquier
dentadura de la boca o pedazos de la
dentadura con el paciente para que el cirujano
pueda establecer una alineación apropiada
cuando ponga alambre de sujeción en la
mandíbula.
En la lesión facial, la lengua puede perder su
estructura de soporte y caer hacia atrás,
ocluyendo la vía aérea. Abra la vía aérea
usando una maniobra de levantamiento de
mandíbula y, si es necesario, sujete la lengua y
jálela hacia adelante.
Succione sangre, vómito, secreciones, o
pequeños restos de la boca y garganta durante
el tratamiento y transporte.
Solicite apoyo vital avanzado, si se necesita y
está disponible, para proporcionar un cuidado
avanzado de la vía aérea.
2. Proporcione oxigeno vía mascarilla no recirculante
con reservorio a 15 lts por minuto o, si la
respiración es inadecuada, comience ventilación
con presión positiva con oxigeno suplementario.
3. Controle sangrados severos. Varias arterias
importantes corren a través de la cara, y pueden
sangrar profusamente y lo suficientemente rápido
como para causar la muerte. Use presión directa y
apósitos con presión. Aplique una suave presión si
sospecha que los huesos bajo la herida pueden
estar fracturados o astillados.
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4. Si los nervios, tendones o vasos
sanguíneos han sido expuestos, cúbralos
con una gasa estéril y humedecida.
5. Si un diente se ha perdido, trate de
encontrarlo. El diente puede ser
reimplantado. Para tratar un diente
avulsionado:
nervioso. Tales lesiones pueden resultar de un
instrumento contuso, un puñetazo, accidente de
automóvil o por proyectil de arma de fuego. Los signos
y síntomas de fractura u otros traumas severos a la
cara media, maxilar superior e inferior incluyen:
•
•
•
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•
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•
•
•
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•
•
•
•
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•
•
Enjuague el diente con solución salina
para gentilmente remover cualquier
resto; nunca talle el diente. Transporte
el diente en una tasa con solución
salina o envuelto en una gasa
humedecida con solución salina.
Consulte a la dirección médica y siga
sus
protocolos
locales.
Nunca
envuelva el diente en una gasa seca, y
cuide que no se vaya a secar.
Nunca sujete el diente por la raíz; aun
puede haber fibras ligamentosas
unidas al diente que pueden ayudar a
un reimplante exitoso.
Si no puede encontrar los dientes que
han salido fuera de la boca, asuma
que el paciente se los tragó o aspiro.
Controle el sangrado de la base del
diente (alvéolo dentario) con una gasa.
6. Trate el choque y transporte.
Lesión a la Cara Media, Maxilar Superior o
Maxilar Inferior (Mandíbula). Las lesiones a
la cara media y mandíbula
pueden ser
simples, tal como una fractura nasal
desplazada,
o
extensas
involucrando
laceraciones severas, fracturas óseas y daño
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•
•
•
•
•
Adormecimiento o dolor
Distorsión de características faciales
Crepitaciones
Irregularidades en los huesos faciales que pueden
ser sentidos antes de que ocurra edema
Magulladura severa (equímosis) y edema; ojos
negros
Distancia entre ojos demasiado amplia o los ojos
desnivelados
Sangrado de nariz y boca
Visión doble (cuando la órbita esta fracturada)
Movimiento limitado de la mandíbula
Los dientes no se encuentran de manera normal
Movimiento del maxilar
Hematoma (colección de sangre) bajo la lengua
Boca abierta o paciente inhabilitado para abrir la
boca
Saliva mezclada con sangre que fluye de las
comisuras de la boca
Salivación (el dolor evita que el paciente degluta)
Dolor o dificultad para hablar
Dientes perdidos, sueltos o disparejos (aunque los
dientes no estén perdidos, el paciente se puede
quejar que los dientes "no encajan bien")
Dolor alrededor de las orejas
Como se enfatizó antes, como TUM-B Usted
no necesita diagnosticar si una fractura facial ha
ocurrido. Si existe un mecanismo significativo de
lesión y cualquiera de los signos y síntomas listados
arriba, trátelo como si hubiera ocurrido una fractura.
Sus primeras prioridades son mantener una vía aérea
patente, soportar la respiración como sea necesario y
controlar sangrados que pongan en peligro la vida.
Recuerde pedir soporte avanzado de vida si lo
necesita y está disponible, ya que los pacientes con
trauma facial severo pueden requerir procedimientos
avanzados de vía aérea. También evalúe por lesiones
espinales, cráneo y/o lesión encefálica, lesión ocular y
quemaduras faciales, las cuales están comúnmente
asociadas con lesiones faciales
Objetos empalados en la mejilla. Si el paciente
tiene un objeto extraño empalado en la mejilla,
estabilícela con un apósito abultado y transporte al
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paciente. Si el objeto ha penetrado toda la
mejilla y está suelto – y se puede caer en la
boca, obstruyendo la vía aérea – necesita
removerlo.
Para remover un objeto empalado en
la mejilla:
1) Jale o empuje el objeto fuera de la
mejilla en la misma dirección en la cual
entró a la mejilla.
2) Ponga gasas entre los dientes del
paciente y la herida. Deje algo de gasa
fuera de la boca para fijarla con cinta y
prevenir que se trague las gasas.
Monitorice el paciente de cerca para
asegurarse que no se suelte la gasa y
comprometa la vía aérea.
3) Cubra y vende el exterior de la herida
para controlar el sangrado.
4) Considere solicitar un apoyo vital
avanzado si es posible que se
requieran procedimientos avanzados
de la vía aérea.
5) Succione la boca y la garganta
frecuentemente durante el transporte.
Lesiones a la nariz. Las lesiones de tejidos blandos
de la nariz deben ser evaluadas y cuidadas como
cualquier otra lesión de tejidos blandos (figura 35-21a
y b). Tenga especial cuidado de mantener la vía aérea
permeable y coloque al paciente de manera tal que la
sangre no drene a la garganta. Las epistaxis son una
razón común de llamadas de emergencia. Para
información de cuidados de emergencia en epistaxis,
vea el capítulo 29, "Sangrado y Choque" Nunca
empaquete
una
nariz
lesionada;
fluidos
sanguinolentos o claros pueden indicar una fractura de
cráneo, y al empaquetar la nariz se puede crear una
presión peligrosa.
Los objetos extraños en la nariz son comunes
entre los niños pequeños. Para tratarlos, calme al niño
y al familiar, entonces transporte el paciente. No trate
de mover el objeto.
Las fracturas nasales son el tipo más común
de fractura facial debido a lo delicado de la estructura
de la nariz. Los signos y síntomas más comunes son
edema y deformidad. Para tratar, aplique compresas
frías para reducir el edema, después transporte
Lesiones de las Orejas. Las cortadas y laceraciones
de la oreja son comunes. Ocasionalmente una porción
de la oreja puede ser seccionada. Evalúe y trate como
cualquier otra lesión de tejido blando. Guarde
cualquier parte avulsionada en una gasa empapada
en solución salina y transpórtela con el paciente.
Cuando se cubra una oreja lesionada, coloque parte
de la gasa entre la oreja y el lado de la cabeza. Como
regla general, no busque dentro de la oreja. Nunca
empaque la oreja para detener un sangrado del canal
auditivo. Fluido sanguinolento o claro drenando de la
oreja puede indicar una fractura de cráneo. Coloque
un apósito suelto y limpio sobre la abertura de la oreja
para absorber sangre y fluidos, pero no ejerza fuerza
para detener el sangrado.
Los cuerpos extraños en el oído externo son
problemas comunes en los niños. No intente remover
el objeto. En lugar de ello, conforte al paciente y
trasládelo al hospital.
LESIONES DEL CUELLO
El cuello puede lesionarse por cualquier trauma
contuso o penetrante (fig. 35-23a y b). Las causas
comunes incluyen ahorcamiento (accidental o
intencional), impactos con volantes, heridas por
TUM Básico 35 - 11
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cuchillos, heridas por armas de fuego, o correr
y encontrarse con un alambre tirante o línea
de tendedero de ropa. En casos de
ahorcamiento accidental o intencional, llame a
las autoridades de seguridad pública. Si el
cuello está lacerado, puede ocurrir sangrado
de una arteria o vena, y burbujas de aire
pueden entrar a los vasos sanguíneos. Otras
consecuencias comunes de lesiones de cuello
son las fracturas y colapso de la tráquea. Y
finalmente, no descarte la posibilidad de una
lesión de columna cervical.
Si alguno de los principales vasos sanguíneos
del cuello está cercenado, siga los lineamientos para
el cuidado que fue descrito en el capítulo 30,”. Cuando
trate lesiones sangrantes en el cuello, nunca explore
heridas abiertas o use vendajes circulares, los cuales
pueden interferir en el flujo sanguíneo al encéfalo en el
lado no lesionado del cuello y pueden además
comprometer la respiración.
Además de las laceraciones obvias u
otras heridas, entre los signos y síntomas de
una herida de cuello se incluyen:
•
•
•
•
•
•
Desplazamiento de la traquea hacia un
lado (también un signo de posible
lesión de tórax)
Equímosis o edema obvios
Dificultad para hablar
Pérdida de la voz
Obstrucción de vía aérea obviamente
no se debe a otras causas (tales
obstrucciones pueden ser causadas
por edema de la garganta)
Crepitación escuchada durante el
habla o la respiración mientras el aire
escapa de la laringe lesionada
El mantener una vía aérea es
extremadamente importante en las lesiones de
cuello, debido a que – además de edema o
presencia de aplastamiento de las estructuras
de la vía aérea o fragmentos de hueso -- la
sangre se coagulará cuando sea expuesta al
aire y puede amenazar la vía aérea. También
mantenga un alto índice de sospecha por
posible lesión espinal cervical.
Para tratar una lesión de cuello, use
precauciones adecuadas de aislamiento a
sustancias corporales, establezca y mantenga
estabilización espinal en línea, establezca una
vía aérea permeable, proporcione altas
concentraciones de oxigeno o presión positiva
con oxigeno suplementario si es necesario,
controle sangrados severos, trate el choque y
transporte. Considere el apoyo del soporte
vital avanzado si se requerirán procedimientos
avanzados de la vía aérea.
TUM Básico 35 - 12
SEGUIMIENTO DEL ESTUDIO DE CASO
VALORACIÓN DE LA ESCENA
Usted y su compañero fueron despachados a atender
a un paciente de 22 años que se queja de ceguera y
dolor severo en los ojos. Conforme se aproximan a la
entrada de la casa no ven peligros. Al pasar junto a
dos vehículos unidos con cables pasa corriente, Usted
comienza a sospechar que el mecanismo de lesión
pudo haber sido una batería de carro que explotó. La
observación de polvo blanco de ácido esparcido sobre
el cofre del auto y una breve charla con un vecino
confirman su sospecha. El vecino le dice que el
paciente estaba fumando un cigarrillo sobre la batería
del carro cuando hubo una gran explosión.
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Una vez dentro de la casa del paciente
lo encuentra corriendo alrededor de la sala con
una toalla mojada envuelta en su cara. Usted
trata de calmarlo. Él le dice que su nombre es
Héctor Fernández. Le dice que no puede ver,
y que duele "mucho"
EVALUACIÓN INICIAL
Desde que le está hablando a Usted y
contesta apropiadamente las preguntas,
determina que la vía aérea de Héctor, sus
respiraciones y el estado mental son
adecuados. El niega dificultades para respirar
pero le dice que tiene dolor extremo en ambos
ojos. Su impresión general es que Héctor
aparece alerta y orientado, pero necesita
cuidado de sus ojos de inmediato o estará en
peligro de perder la vista.
Rápidamente lo encamina hacia la
cocina. Le pregunta si usa lentes de contacto.
Le contesta que "no". Usted indica al paciente
a inclinarse sobre la tarja de lavado. Abre la
llave y dirige a Héctor debajo del chorro. Le
indica que mueva su cabeza de lado a lado
para que el agua corra del lado medial hacia el
lateral de cada ojo.
HISTORIA ENFOCADA Y EXPLORACIÓN
FÍSICA
Usted no puede realizar una exploración de
los ojos de Héctor mientras los irriga en la tarja
de la cocina, pero su compañero puede tomar
los signos vitales básales. Reporta un pulso de
120, su presión sanguínea es de 140/80. Su
piel está tibia y seca. Sus respiraciones son
regulares de 24 por minuto. Mientras tanto,
Usted es capaz de obtener un historial
SAMPLE de Héctor que contesta sus
preguntas mientras continúa irrigando sus
ojos. Le describe el dolor en sus ojos como de
un "7 u 8" en una escala de 1 al 10. Le reporta
no tener alergias conocidas y no estar
tomando medicamentos o viendo algún doctor
por algún problema médico. Su último
alimento ingerido fue la comida hace una hora.
Los eventos que precedieron el problema
fueron, como los describió el vecino, una
explosión de una batería de ácido mientras
estaba trabajando en su carro.
TUM Básico 35 - 13
Mientras está ocupado tratando los ojos de
Héctor, su compañero conduce un examen rápido de
trauma para ver si hubo lesiones adicionales por la
explosión de la batería. Explora en busca de DCAPBTLS y no encuentra trauma agregado.
Después de 20 minutos de irrigación, el dolor
de Héctor disminuye. Él dice, "Puedo ver, ahora –
algo". Coloca a Héctor de lado en la camilla, con
recipiente bajo su cabeza. Usted continúa la irrigación
con agua embotellada de su ambulancia y lo
transporta.
EVALUACIÓN CONTINUA
Usted conduce una evaluación continua. Los signos
vitales de Héctor son estables, y Usted reevalúa su
vista para encontrar que continúa mejorando. Una vez
en el hospital, transfiere a Héctor al cuidado del
personal de urgencias, provee de un reporte oral,
completo su reporte de cuidado prehospitalario y
prepara la ambulancia para regresar a servicio.
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REVISION DEL CAPÍTULO
PREGUNTAS DE REPASO
TÉRMINOS Y CONCEPTOS
1. Describir el cuidado de emergencia que puede
necesitar durante la evaluación inicial de lesiones
del ojo, cara, o cuello.
2. Explicar por qué, durante la evaluación inicial,
debe considerar pedir apoyo vital avanzado para
lesiones de ojos, cara y cuello.
3. Describir cómo conducir una exploración física de
un paciente con una lesión ocular.
4. Enlistar las reglas básicas para cuidados de
emergencia en lesiones oculares.
5. Describir los pasos de los cuidados de emergencia
para el paciente con un objeto extraño (a)
localizado en lo blanco del ojo; (b) localizado bajo
el párpado superior; y (c) alojado en el globo
ocular.
6. Describir los pasos de los cuidados de emergencia
para un paciente con quemaduras por químicos en
el ojo.
7. Enlistar las razones para remover, y las razones
para no remover, los lentes de contacto de un
paciente con una lesión ocular.
8. Enlistar los lineamientos generales de cuidado de
emergencia para lesiones a la cara, boca y
mandíbula.
9. Describir el cuidado para objetos extraños en la
nariz u oídos.
10. En adición a laceraciones o heridas obvias,
enlistar los signos y síntomas de las lesiones del
cuello.
Tal vez quiera Usted repasar los siguientes
términos y conceptos incluidos en este
capítulo.
Cámara anterior – la cámara frontal del ojo
que contiene el humor acuoso.
Humor acuoso – el líquido acuoso que llena
la cámara anterior del ojo
Conjuntiva – la cubierta delgada del interior
de los párpados y la porción expuesta de la
esclerótica del ojo.
Córnea – la porción clara frontal del ojo que
cubre la pupila y el iris
Iris – la porción coloreada del ojo que rodea
la pupila.
Lente – la porción del ojo atrás de la pupila
que enfoca la luz en la retina
Orbitas -- la estructura ósea que rodea los
ojos;
Pupila – el centro obscuro del ojo; la abertura
que se expande o contrae para permitir la
entrada de más o menos luz en el ojo
Retina -- el fondo de ojo.
Esclerótica – la capa exterior del ojo; la
porción expuesta es "lo blanco del ojo"
Cuerpo vítreo -- la cámara grande del ojo,
conteniendo el humor vítreo.
Humor vítreo – la jalea clara que llena la
cámara grande del ojo.
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