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A NUESTROS PACIENTES
INFORMACIÓN DE PAGO IMPORTANTE
SOBRE REFRACCIÓNES OCULARES
La refracción ocular es el proceso de determinación del error refractivo de los
ojos, o la necesidad de lentes correctivos. Refracciónes oculares son necesarias
cuando la visión del paciente no es normal, o cuando ha cambiado, o cuando el
paciente está planeando conseguir nuevos lentes por cualquier motivo y no ha
tenido una refracción ocular en el pasado reciente. Refracciónes oculares no son
necesarias cuando el paciente puede ver bien y no se encuentra la necesidad de
lentes nuevos. Sin embargo, se considera un servicio no-cubierto por Medicare y
la mayoría de las compañias de seguro, por lo cual, se convierte en la
responsabilidad del paciente pagar por esa porción del examen. Nuestro cuota
por la refracción ocular es de $50.00 y se recoge en el momento de su visita,
además de los co-pagos o deducible debido a la parte médica de su examen.
Nosotros sólo vamos a facturar la refracción ocular a su seguro cuando estemos
seguros de que es un beneficio cubierto.
He leído la información anterior y entiendo que la refracción ocular es un servicio
no-cubierto. Yo acepto responsabilidad por el costo de este servicio.
El co-pago y deducible son independents y no incluye el precio de la refracción
ocular.
Escriba Su Nombre
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Firma del Paciente o los Padres del Menor de edad.
Fecha: _______________