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ANEXO DE COBERTURA DE SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS
Anexo Nro.02
Para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza de Salud Caroní Individual, contratada por los Médicos
asociados a la Federación Médica Venezolana Vigencia de la Póliza: 07-04-2011 al 07-04-2012
CLÁUSULA No. 1. OBJETO DEL SEGURO
Mediante la emisión del presente Anexo, EL ASEGURADOR se compromete a proveer y garantizar la prestación
de los servicios profesionales Oftalmológicos que requiera EL ASEGURADO durante la vigencia del presente
Anexo y debidamente indicado en el Cuadro Recibo de la Póliza, sujeto a los términos y condiciones que se
indican seguidamente. A su vez el TOMADOR se compromete a pagar la prima correspondiente contra la entrega
del presente Anexo, del Cuadro Recibo de la Póliza o de la Nota de Cobertura Provisional.
CLÁUSULA No. 2. DEFINICIONES
Para todos los fines y efectos relacionados con el presente Anexo, queda expresamente convenido que se
entiende por:
1. Consulta diagnóstica: Es donde el Oftalmólogo obtiene la información clara, precisa, detallada y ordenada
de los signos y síntomas que presenta el paciente. Comprende la realización de la Historia Clínica, lo cual
incluye el interrogatorio respectivo al paciente, a fin de obtener la información necesaria para el diagnostico,
pronóstico y plan de tratamiento.
2. Examen Clínico: Procedimiento médico-oftalmológico mediante el cual el profesional de la Oftalmología
podrá obtener la información necesaria para el diagnostico y plan de tratamiento, en caso de que se requiera.
El Examen Clínico comprenderá los estudios que a continuación se describen:
a) Estudios de la Agudeza Visual: Es una prueba que se utiliza para determinar las letras más pequeñas
que una persona puede leer en una tabla o tarjeta estandarizada sostenida a una distancia de 6 m y 30 cm.
b) Refracción Ocular: Es la refracción de la luz por los medios del ojo normal, de la que resulta de la
convergencia de los rayos en la retina.
c) Cicloplejía: Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo. Esta es
inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo.
d) Refracción Pre Ciclopléjica: Es la refracción ocular que permite determinar si el paciente necesita o no de
algún tipo de correctivo para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su potencial visual con
algún tipo de correctivos y es obligatorio en paciente jóvenes completarlo con una Refracción Post
Ciclopléjica ya que en la juventud, se puede hacer un esfuerzo en la acomodación y de alguna forma
"engañar" el verdadero estado refractivo o compensar el déficit a expensas de un innecesario esfuerzo visual.
e) Balance de los Movimientos Oculares: Permiten diagnosticar patologías como el estrabismo, nistagmus,
entre otras.
f) Discriminación de Colores: Es un método para determinar la discriminación de colores básicamente para
el rojo y verde, descarta alteraciones hereditarias, retínales y maculares básicamente.
g) Toma de la Presión Intraocular: Con el Tonómetro de elección se tomara la Presión Intraocular de cada
ojo. Se utiliza los tonómetros Tonopen, Perkins, Aire, o cualquier otro. Es expresada en milímetros de
Mercurio (mmHg).
h) Gonioscopía: Es un método diagnóstico que nos sirve para valorar la profundidad y forma del ángulo de la
cámara anterior con ayuda de la lámpara de hendidura y lentes accesorios especiales (goniolentes).
i) Fondo de Ojo: Consiste en examinar con un oftalmoscopio la retina, especialmente los vasos sanguíneos,
la entrada del nervio óptico, la periferia, área macular y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la
retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos).
j) Refracción Pre y Post Cicloplejía:
I.Refracción Ocular: Es la refracción de la luz por los medios del ojo normal, de la que resulta la
convergencia de los rayos en la retina.
II.La Cicloplejía Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo, inducida
por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo.
III.Refracción Pre Ciclopléjica: La cual determina si el paciente necesita o no de algún tipo de correctivo
para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su potencial visual con algún tipo de
correctivos. En pacientes jóvenes es obligatorio completarlo con una Refracción Post Ciclopléjica.
3. Emergencia Oftalmológica: Se entiende por emergencia oftalmológica cualquier ocasión inesperada que
amerita consulta oftalmológica paliativa o urgente y que origine servicios amparados por esta cobertura1
Oficina Principal: Av. Guayana, C.C. Cristal, Mezz. 1 y 2. Telfs.: (0286) 712.21.00 - 962.92.55 - 961.79.35, Fax: Vicepresidencia General 712.21.72 Cd. Guayana - Edo. Bolívar.
Sucursal Caracas: Av. Universidad, Esq. Monrroy, Torre Caroní, Piso 2. Teléfonos: (0212) 574.92.11 - 210.31.00 Master, Caracas - Dtto. Capital
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para la evaluación de síntomas como irritación, ardor, lagrimeo o enrojecimiento ocular la cual será atendida
mediante una Consulta Diagnostica. Tal Consulta Diagnóstica y podrá ser: Diurna (atendida de manera
ambulatoria en el consultorio del médico oftalmólogo dentro del horario de trabajo fijado por el respectivo
profesional) o Nocturna (atendida vía telefónica por un medico oftalmólogo).
Vicios de Refracción: es la consecuencia de una relación inarmónica entre los elementos ópticos córnea y
cristalino y el largo axial de ojo (diámetro anteroposterior), o una falta de acomodación. Se denomina
ametropía a los vicios de refracción que pueden corregirse con lentes correctores y corresponden a
hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia).
Centros Oftalmológicos: Cualquier Clínica, Centro de Salud, Consultorio o Grupo dedicado a la prestación
de servicios médicos Oftalmológicos de carácter privado, legalmente establecido y autorizado por las
autoridades competentes para prestar servicio de atención médica oftalmológica.
Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos médico-oftalmológicos previstos en la
Cláusula No. 3-Cobertura del presente Anexo, que deban ser practicados a EL ASEGURADO que solicita los
servicios oftalmológicos, siempre que tales procedimientos hayan sido prescritos por un Oftalmólogo tratante
perteneciente a la Red de Proveedores.
Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Oftalmológicos con los cuales EL ASEGURADOR ha
establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto del presente seguro.
Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables, al promedio calculado por EL ASEGURADOR de
los gastos oftalmológicos, facturados durante los últimos treinta (30) días en centros, consultorios y
oftalmólogos afiliados de categoría equivalente a aquel donde fue atendido EL ASEGURADO, en la misma
zona geográfica y por un tratamiento oftalmológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones,
cubierto o amparado por este Anexo. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que
tenga EL ASEGURADOR de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha
en que EL ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.N.P.C. del Banco Central de
Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los Centros, Consultorios y Oftalmólogos afiliados a
la red, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido
el gasto razonable será el monto facturado.
CLÁUSULA No. 3. COBERTURA
Los servicios oftalmológicos cubiertos por este Anexo están descritos a continuación:
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Diagnóstico (Examen e Historia Clínica)
Estudio de la Agudeza Visual
Refracción Pre y Post Cicloplejía
Balance de los Movimientos Oculares
Discriminación de Colores
Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, Conjuntiva, Cámara anterior, Pupila y
Cristalino
Gonioscopía
Fondo de Ojo
Emergencia Oftalmológica (según se define en la Cláusula No. 2 - DEFINICIONES del presente
Anexo).
Adquisición de Montura y/o Lente correctivos de Vicios de Refracción (según lo establecido en la
Cláusula No. 7- MONTURAS Y/O LENTES del presente Anexo).
CLÁUSULA No. 4. EXCLUSIONES
EL ASEGURADOR no proveerá los servicios oftalmológicos cuando los gastos incurridos y los servicios
sean como consecuencia de:
a) Tratamientos y/o servicios no contemplados específicamente en el Cláusula No. 3 –COBERTURA del
presente Anexo.
b) Anestesia general o sedación.
c) Tratamientos, procedimientos y/o servicios recibidos en centros, clínicas, consultorios o por profesionales
de la oftalmología no incluidos en la Red de Proveedores de Servicios.
d) Cirugías Láser o de cualquier otro tipo.
e) Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia.
f) Procedimientos quirúrgicos, prótesis y/o restauraciones, y sus materiales.
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g) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en patologías
de fase aguda, crónica o en casos de prevención.
h) Costos por monturas o lentes en exceso del monto máximo amparado anual establecido para este
concepto en el Cuadro Recibo de la Póliza.
i) Monturas y/o lentes de protección solar.
j) Procedimientos y/o servicios oftalmológicos recibidos fuera del territorio de la República Bolivariana de
Venezuela.
CLÁUSULA No. 5. RED DE PROVEEDORES
Los servicios profesionales que constituyen el objeto de este contrato, se prestarán únicamente en los Centros
Oftalmológicos y por los profesionales universitarios, unos y otros plenamente identificados en el listado
denominado Red de Proveedores que EL ASEGURADOR pone a la disposición de EL ASEGURADO al momento
de requerir los servicios garantizados en el presente Anexo. Queda entendido que durante la vigencia de este
Anexo, dicho listado podrá sufrir modificaciones sin que por esta razón se afecte la prestación del servicio.
CLÁUSULA No. 6. PRESTACIÓN DE SERVICIOS
LOS ASEGURADOS que requieran los servicios profesionales en los Centros Oftalmológicos de acuerdo
a lo establecido en la Cláusula No. 3 –COBERTURA del presente Anexo, podrán hacerlo cuando así lo
decidan bajo las siguientes condiciones:
a) Los tratamientos deberán ser realizados por los Oftalmólogos afiliados a la red establecida por EL
ASEGURADOR. EL ASEGURADO podrá escoger el Centro Oftalmológicos de su preferencia o conveniencia,
siempre que sea de los autorizados por EL ASEGURADOR. EL ASEGURADOR no será responsable por
tratamientos realizados en otros Centros Oftalmológicos o por otros Oftalmólogos diferentes a los de la Red,
ni por los tratamientos no amparados por este Anexo, aún cuando los mismos sean realizados en los Centros
autorizados.
b) EL ASEGURADOR pone a disposición de EL ASEGURADO un servicio telefónico de emergencia las
veinticuatro (24) horas del día, con personal capacitado de guardia para atender las emergencias los fines de
semana y días feriados (haciendo la salvedad para las emergencias nocturnas, las cuales serán orientadas
telefónicamente y se atenderán a primera hora del día siguiente).
c) Los Centros Oftalmológicos atenderán a LOS ASEGURADOS desde los días lunes hasta los viernes, dentro
de un horario de 8: 00 a.m. hasta las 6:00 p.m.
d) Cuando EL ASEGURADO requiera alguno de los tratamientos amparados por éste Anexo, deberá solicitar
su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación y luego dirigirse al Centro Oftalmológico escogido,
donde, previamente identificado con su cédula de identidad, recibirá la atención del oftalmólogo seleccionado
por él. Dicho profesional solicitará a EL ASEGURADOR la clave de autorización para iniciar el tratamiento a
EL ASEGURADO.
CLÁUSULA No. 7. MONTURAS Y/O LENTES
En el Cuadro Recibo de la Póliza se establece el monto máximo anual indemnizable por la adquisición de
Monturas y/o Lentes correctivos de Vicios de Refracción, siempre que dicha adquisición sea avalada por una
evaluación previa realizada por uno de los Oftalmólogos autorizados por la Red de Proveedores. La
indemnización correspondiente se realizará bajo la modalidad de reembolso, mediante el llenado de una solicitud
de reembolso y la presentación de la factura original correspondiente, dentro del lapso establecido en la Cláusula
No. 10 – PLAZO DE RECLAMACIÓN del presente Anexo.
CLÁUSULA No. 8. OBLIGACIONES DE EL ASEGURADO
a) LOS ASEGURADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Oftalmólogo
tratante o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas
de anticipación.
b) EL ASEGURADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el
Oftalmólogo para prestar los servicios oftalmológicos amparados en el presente Anexo.
CLÁUSULA No. 9. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.
EL ASEGURADOR se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado a
EL ASEGURADO, así como por cualquier negligencia por parte del Oftalmólogo o Centro Oftalmológico,
asumiendo éstos su responsabilidad frente a EL ASEGURADO.
Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente Anexo están a cargo de3
Oficina Principal: Av. Guayana, C.C. Cristal, Mezz. 1 y 2. Telfs.: (0286) 712.21.00 - 962.92.55 - 961.79.35, Fax: Vicepresidencia General 712.21.72 Cd. Guayana - Edo. Bolívar.
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Oftalmólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia
profesional, es clara y perfectamente entendido, que la responsabilidad contractual aquí asumida por EL
ASEGURADOR en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir la responsabilidad profesional
que les corresponde a los Oftalmólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o
hagan a LOS ASEGURADOS.
CLÁUSULA No. 10. PLAZO PARA RECLAMACIÓN.
Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, deberá realizarlos EL
ASEGURADO a EL ASEGURADOR por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días hábiles, después
de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha reclamación.
CLÁUSULA No. 11. REEMBOLSOS
El reembolso de los Gastos Razonables en que pudiere incurrir EL ASEGURADO, sólo tendrá lugar si se dan los
siguientes supuestos: 1) De acuerdo con la aplicación de la Cláusula No. 8 - MONTURAS Y/O LENTES del
presente Anexo; 2) Cuando por motivo de una emergencia, EL ASEGURADO requiera de los servicios
amparados por este Anexo y no exista, en la localidad donde se encuentren, Centros, Consultorios Oftalmólogos
afiliados a la Red de Proveedores establecida por EL ASEGURADOR; o 3) Cuando los Centros, Consultorios u
Oftalmólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por EL ASEGURADOR, estén en imposibilidad de
prestar los servicios requeridos y descritos en este Anexo. En los dos (2) últimos casos EL ASEGURADO podrá
recibir el servicio oftalmológico necesario para la atención de la emergencia en el Centro Odontológico,
Consultorio y con un Oftalmólogo escogido por él.
Los Gastos Razonables incurridos por EL ASEGURADO por servicio de emergencia le serán reembolsados por
EL ASEGURADOR, una vez que presente la factura original, informe oftalmológico, y cualquier otro documento
que a tal fin se le requiera.
CLÁUSULA No. 12. APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES
Todos los demás términos y condiciones aplicables a este Anexo se regirán por lo establecido en las Condiciones
Generales y Particulares de la Póliza a la cual se adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos,
prevalecerán las Condiciones del presente Anexo, el cual entrará en vigor a partir de la fecha indicada en el
mismo.
__________________________________
Por LA EMPRESA DE SEGUROS
______________________
El TOMADOR
“Aprobado por la Superintendencia de Seguros Mediante Oficio N° 00016617 de fecha 24-12-2009”
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