Download Tratamiento de espasmo acomodativo y estrabismo con terapia visual

Gaceta
c as o c l í n ic o
Tratamiento
de espasmo
acomodativo
y estrabismo
con terapia visual
Se presenta el caso de un paciente
diagnosticado de espasmo ocular en ambos
ojos y estrabismo, que presenta muy baja
AV tanto en lejos como en cerca. Después
de dos tratamientos farmacológicos con
mejora parcial del espasmo acomodativo,
pero no del estrabismo, se le recomienda
cirugía para corregir el estrabismo. Después
de una revisión optométrica, se le ofrece
comenzar con un programa personalizado
de terapia visual comportamental, el cual
acepta. Después de 14 sesiones de terapia, se
consiguió eliminar tanto el espasmo ocular
como el estrabismo, así como todos los
demás signos y síntomas asociados. Durante
la terapia, llegado el momento de asentar las
habilidades adquiridas, el paciente abandonó
el tratamiento por haber llegado a solucionar
sus problemas y no disponer de más tiempo
para realizar la terapia en casa.
PALABRAS CLAVES
Espasmo Acomodativo, Estrabismo, Diplopia,
Terapia Visual Comportamental, Visión Periférica,
Acomodación, Vergencias, Motilidad Ocular.
Exposición del caso
a) Presentación
Gonzalo García Domínguez
Coleg. 13.200
Centro de Optometría Gallego, COGA.
Santiago de Compostela, A Coruña.
nº 491
ABRIL 2014
ujer de 10 años, refiere problemas para
escribir, se acerca mucho a la libreta,
frunce el ceño para intentar enfocar,
incomodidad a la luz, parpadeo frecuente y se le
mueven las palabras en la página, visión borrosa y
visión doble en lejos. Usa gafa de 0.50 D de miopía
ocasionalmente desde los 7 años, que no le soluciona sus problemas. Hace ocho meses empeoraron
M
sus problemas de visión borrosa y diplopía, haciéndose más constantes. En una revisión oftalmológica se le recomendó un uso continuo de su gafa.
Ante la persistencia de los problemas consultaron
a otro oftalmólogo, el cual le diagnosticó espasmo
ocular y estrabismo y le recomendó cirugía para la
corrección del estrabismo. Ante la duda de la cirugía, visitó a otro oftalmólogo que le recomendó no
operar y un tratamiento farmacológico con cicloplegía durante un mes y medio. Ante la persistencia
de los síntomas, visitaron a otro oftalmólogo que
recomendó cambiar el cicloplégico por atropina
durante 20 días y el uso de una gafa de 3.00 D de
miopía para que pudiera ver mientras estaba con la
pupila dilatada. Con este último tratamiento, que le
provocó nauseas, sí mejoró el espasmo acomodativo, pero no el estrabismo. Le dieron cita para solucionar el estrabismo mediante cirugía. La paciente
refiere problemas de contracciones musculares frecuentes (del cuerpo en general).
b) Evaluaciones
La primera Evaluación Optométrica se realiza
10 días después de haber suspendido el tratamiento con atropina/cicloplégico.
Se observa una endotropia constante del ojo
izquierdo, con un mayor ángulo de desviación en
cerca que en lejos, junto con un espasmo acomodativo del que se sospecha pueda ser el causante del
estrabismo, con muy baja AV en lejos y cerca que
no mejora con la refracción, grandes variaciones en
el valor retinoscópico en lejos y un exceso de acomodación en la retinoscopía en cerca (Tabla 1).
c) Tratamiento
Se le recomendó no usar la gafa de miopía y comenzar con un tratamiento de terapia visual comportamental, consistente en trabajo en casa todos
los días y sesiones en consulta una vez por semana.
Durante la terapia, se trabajó especialmente
en conseguir y mejorar la consciencia de la visión
periférica (Carta de Mc Donald, Tarjeta Número
Sherman); la propiocepción de la relajación/estimulación de la acomodación (Diana, Hart lejoscerca, etcétera); la motilidad ocular (en busca de
la mejora del control y estiramiento de la musculatura ocular) y en el control y consciencia de la di-
Tabla 1.
Valores examen inicial
AV sc
Estéreo sc
CT sc
Distancia
OD
OI
AO
Lejos
0.05
0.05
0.05
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
0.1
0.1
0.1
Observaciones
14ET OI
18ET OI
Retino
Lejos
-4.00
-4.50
MEM
Cerca
-1.00
-1.00
Foria
Lejos
Vergencias BI
Lejos
Vergencias BE
Lejos
Foria
Cerca
CCD
Cerca
CCF
Cerca
Foria CCF
Cerca
Vergencias BI
Cerca
Vergencias BE
Cerca
ARN
Cerca
ARP
Cerca
Flexibilidad
Cerca
Grandes
variaciones
No es posible
realizar estas
pruebas
vergencia/convergencia (vectogramas polarizados,
vectogramas R/V, ejercicios con prismas, etcétera).
Después de 14 sesiones de terapia visual en
consulta, la paciente abandona la terapia sin finalizarla por haber solucionado el espasmo ocular, el
estrabismo y los signos y síntomas asociados, y no
disponer de tiempo para continuar con los ejercicios en casa. Se le advierte de que al no haber
finalizado la última parte del programa de terapia,
encaminada a afianzar y automatizar las nuevas
habilidades visuales, pueden volver a aparecer los
síntomas en momentos concretos de debilidad,
debido a una falta de integración total de las nuevas habilidades adquiridas.
En el examen realizado cuando el paciente decide abandonar la terapia visual, se observa una
buena AV de lejos y cerca, máximos valores de Estereopsis en cerca, ligera hipermetropía en lejos,
junto con un MEM bueno en cerca, buenos rangos
de vergencias en cerca tanto en base interna como
en base externa. En general todos los valores dentro de las normas, que nos indican una visión sin
estrés y una buena capacidad de ajuste visual ante
diferentes demandas visuales (Tabla 2).
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ABRIL 2014
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Tabla 2.
Valores al abandonar el tratamiento
AV sc
Estéreo sc
CT sc
Retino
MEM
Foria
Vergencias BI
Vergencias BE
Foria
CCD
CCF
Foria CCF
Vergencias BI
Vergencias BE
ARN
ARP
Flexibilidad
Distancia
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Lejos
Lejos
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
OD
1.2 +2
1.0
OI
1.2 +3
1.0 -
16 ”
Observaciones
Orto
No estable
2XF
+0.25
+0.75
AO
1.5
1.0 +
OK
+0.25
+1.00
Con variaciones
Orto
X/6/6
X/16/22
10XF
+0.75
Ella puede juntarlas cuando quiere
Puede controlar su postura fórica
Puede cambiarlas a su antojo
+1.25
+1.50
16XF
22/24/22
X/X/X
+3.00/+3.50/+3.25
-1.25/-1.50/-1.25
11 cpm
No llega a ver borroso o doble
Un poco de dificultad el lado negativo
visión que le permite ajustar los valores en estos
campos a su antojo (Tabla 3).
d) Revisiones
En la revisión de los 3 meses después de haberle
dado el alta, continúa sin tener signos o síntomas y
la mayoría de los valores se encuentran dentro de
la norma. Existen valores fuera de la norma, como
los cilindros cruzados disociados (CCD), cilindros
cruzados fusionados (CCF) y las vergencias base
externa en cerca, ya que posee tal control sobre su
En la revisión posterior al alta de 5 meses, refiere que ocasionalmente, cuando está muy cansada
o bajo estrés, ve un poco mal y/o doble, síntomas
que desaparecen al descansar o al realizar los procedimientos aprendidos durante la Terapia Visual. Como continúa sin disponer de tiempo para
Tabla 3.
Valores después de 3 meses del alta
AV sc
Estéreo sc
CT sc
Retino
MEM
Foria
Vergencias BI
Vergencias BE
Foria
CCD
CCF
Foria CCF
Vergencias BI
Vergencias BE
ARN
ARP
Flexibilidad
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Distancia
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Cerca
Lejos
Lejos
Lejos
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
Cerca
OD
1.2 +2
1.0
OI
1.2 +2
1.0 +
12.5 ”
Orto
Controla
Fórica
Orto
+0.25
+0.25
AO
1.5
1.0 +2
OK
Observaciones
su
posición
+0.25
+0.50
Con variaciones
1XF
X/10/10
16/X/X
8XF
+2.00
+2.00
+2.00
13XF
14/22/17
X/X/X
+3.00/+3.50/+3.50
-1.75/-2.50/-2.25
16 cpm
No nota que se separen
Relajando la visión
Relajando la visión
No llega a ver borroso o doble
Un poco de dificultad el lado positivo
Tabla 4.
Valores después de 5 meses del alta
AV sc
Estéreo sc
CT sc
Distancia
OD
OI
AO
Lejos
1.0 -
1.0
1.2 -
Cerca
1.0
1.0
1.0 +
Lejos
Cerca
Observaciones
OK
12.5 ”
Lejos
Orto
Cerca
Orto
Retino
Lejos
-0.75
-0.25
MEM
Cerca
+0.50
+1.00
Foria
Lejos
2XF
Vergencias BI
Lejos
X/10/8
Vergencias BE
Lejos
4/X/X
Foria
Cerca
11XF
CCD
Cerca
CCF
Cerca
+1.50
Foria CCF
Cerca
11XF
Vergencias BI
Cerca
18/22/18
Vergencias BE
Cerca
36/38/36
ARN
Cerca
+2.75/+3.00/+3.00
ARP
Cerca
-0.75/-1.50/-1.00
Flexibilidad
Cerca
+1.50
finalizar la Terapia Visual, se le propone el uso
de una gafa de con una graduación de +0.75 D en
ambos ojos, para que la use durante el trabajo de
cerca, con la que le desaparecen las pequeñas molestias que le surgen de vez en cuando y prevenir
la aparición de miopía (Tabla 4).
e) Conclusiones
Si quiere puede relajar y llegar a XF
No ve doble
+1.75
BIBLIOGRAFÍA
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S.L. Madrid. 1996.
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Kraskin RA. “Lens Power in Action”. Optometric Extension Program Foundation
Este caso clínico nos muestra la terapia visual
comportamental como una buena opción de tratamiento para tratar problemas de estrabismos provocados por un espasmo acomodativo o espasmo
acomodativo sin estrabismo.
En este caso concreto, la terapia visual comportamental se muestra como la mejor opción, por
encima del tratamiento farmacológico o la cirugía
del estrabismo, que provocan mayores efectos secundarios y/o riesgos para tratar todos los problemas visuales del paciente. Así mismo, a través de la
terapia visual comportamental se le da al paciente
un gran control sobre su visión para resolver problemas de estrés visual de la manera más eficiente
posible. En este caso, la paciente no ha finalizado
el tratamiento, por lo que después de 5 meses de
haber sido dada de alta y a modo de prevención, y
para solucionar pequeñas molestias, se recomienda el uso de una adición en cerca.
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