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CAMBIOS EN LA RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A) Y
LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA
MELISANDA ISABEL TIRADO PEÑARANDA
Código: 50041069
SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO
Código: 50041055
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de optometría
Bogotá D.C.,
2009
CAMBIOS EN LA RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A) Y
LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA
MELISANDA ISABEL TIRADO PEÑARANDA
Código: 50041069
SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO
Código: 50041055
Tesis para optar al título de
Optómetra
Director trabajo de grado:
MARCELA CAMACHO MONTOYA
Optómetra
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de optometría
Bogotá D.C.,
2009
Nota de aceptación
______________________________
Jurado
______________________________
Jurado
Bogotá D.C.,
__________________
DEDICATORIA
A Dios por ser la luz de mi vida, y la fortaleza para seguir adelante cada
día.
A mamá por estar siempre a mi lado, y apoyarme en todos los proyectos
que emprendo; por ser mi concejera y mi amiga.
A mi abuelito que desde el cielo ilumina mi camino, y a mi abuelita que
siempre ha estado en todo brindándome su comprensión y afecto.
“Cuando la sabiduría entrare en tu corazón,
Y
la ciencia fuere grata a tu alma,
La discreción te guardara y
Preservara la inteligencia
:” (Proverbios 2: 10-11)
Catalina Pérez Bejarano
DEDICATORIA
Al creador, y dueño de la sabiduría por haberme permitido culminar mi
carrera con éxitos.
A mis padres por haberme apoyado en esta etapa de mi vida, y estar
siempre presentes en los momentos más importantes de mi vida.
A mis hermanos por haberme brindado su comprensión y compañía en este
camino que emprendí.
“El principio de la sabiduría es el temor de Jehová “
Proverbios 1: 7 Melisanda Tirado Peñaranda
AGRADECIMIENTOS
Los agradecimientos se expresan a:
•
Dios, por ser nuestra guía, fortaleza y por llenarnos de sabiduría cada
día.
•
Dra. MARCELA CAMACHO MONTOYA Optómetra, Ortoptista Docente
Universidad de la Salle y directora del presente trabajo de grado, por su
valiosa orientación, dedicación, interés, colaboración y su constante
motivación en este trabajo.
•
Dra. LUZ ANGELA PEÑALOSA Optómetra, Coordinadora de los
Optómetras Optilaser por su apoyo e interés en este proyecto.
•
La UNIVERSIDAD DE LA SALLE, por haber fomentado en nosotras el
espíritu investigativo.
TABLA DE CONTENIDO
PAGINA
1. Titulo del Proyecto
Resumen………………………………………………………...........
1
Introducción……………………………………………………….........
2
3. MARCO TEORICO
3.1 Acomodación…………………………………………………………......
6
3.1.1Amplitud de Acomodación……………………………………….........
6
3.1.2 Flexibilidad de Acomodación………………………………………..
7
3.1.3 Problemas Acomodativos………………....... ………………….......
8
3.2 Convergencia……………………………………………………………
9
3.2.1 Anomalías de la Convergencia……………………………………..... 11
3.2.2 Anomalías de la Divergencia……………………………………….. 11
3.2.3 Punto Próximo de Convergencia…………………………………..
12
3.2.4 Reservas Fusionales……………………………………………….…
12
3.3 Relación Acomodación Convergencia ACA………………………….
13
3.3.1 Clasificación del ACA……...……………………………………………. 15
3.4 Correspondencia Sensorial……..……………………………………..
16
3.4.1 Filtro Estriados Bagolinni...……………………………………………
16
3.5
16
Cirugía Refractiva………..…………………………………………..
4. METODOLOGÍA
4.1 Tipo de Investigación…………………………………………………….
19
4.2. Tamaño de la Muestra…………………………………………………... 19
4.3 Muestra………………………………………………………………......
19
4.4 Población………………………………………………………………….
19
4.5 Criterios de Inclusión…………………………………………………..
20
4.6 Criterios de Exclusión………………………………………………….
20
4.7 Marco Legal……………………………………………………………. 20
4.8
Análisis Estadístico…………………………………………………… 21
4.9 Métodos y Instrumentos………………………………………………... 21
4.9.1 Examen………………………………………………………………….. 21
4.9.2 Pruebas Clínicas……………………………………………………….. 22
4.9.2.1 Agudeza Visual……………………………………………………….. 22
4.9.2.2 Refracción Estática…………………………………………………… 22
4.9.2.3 Refracción Dinámica…………………………………………………. 23
4.9.2.4 Hirshberg………………………………………………………………. 23
4.9.2.5 Ducciones y Versiones……………………………………………
24
4.9.2.6 Punto Próximo de Convergencia…………………………………… 24
4.9.2.7 Covertest……………………………………………………………...
24
4.9.2.8 Varilla de Maddox…………………………………………………..
25
4.9.2.9 Reservas Fusiónales Positivas…………………………………..
25
4.9.2.10 Reservas Fusiónales Negativas……………………………….
25
4.9.2.11 Amplitud de Acomodación………………………………………
26
4.9.2.12 Flexibilidad de Acomodación……………………………………
26
4.9.2.13 Correspondencia Sensorial……………………………………..
27
4.9.2.14 Relación Acomodación Convergencia (AC/A)………………..
27
5.
33
RESULTADOS……………………………………………………….
6 DISCUSIÓN……………………………………………………………….
50
7 CONCLUSIONES….……………………………………………………
54
8. RECOMENDACIONES………………………………………………….
55
9. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..
56
10. ANEXOS…………………………………………………………………..
59
LISTA DE TABLAS
Pag
Tabla 1.Compensación Retinoscopía Dinámica Merchán……………...
23
Tabla 2. Análisis de sintomatología………………………………………... 28
Tabla 3. Análisis de pruebas clínicas….…………………………………
29
Tabla 4. Plan de análisis……………………………………………………
30
Tabla 5. Análisis de Diagnósticos…………………………………………
32
Tabla 6 Distribución según el Género………………………………………. 33
Tabla 7. Presencia de signos Antes y Después de la Cirugía…………
34
Tabla 8. Presencia de Síntomas Antes y Después de la Cirugía………
34
Tabla 9. Frecuencia de AC/A Antes y Después de la cirugía………….. 35
Tabla 10. Frecuencia de Amplitud de Acomodación (OD + OI)
Antes y Después de la cirugía……………………………………………… 36
Tabla 11. Frecuencia de Flexibilidad (OD + OI) Antes
y Después de la Cirugía…………………………………………………….
37
Tabla 12. Frecuencia de Cover Test VL Antes y
Después de Cirugía………………………………………………………….
37
Tabla 13. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Después
de la Cirugía…………………………………………………………………. 38
Tabla 14. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y
Después de la Cirugía………………………………………………………..
39
Tabla 15. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox
Antes y después de la cirugía………………………………………………
40
Tabla 16. Frecuencia de Punto próximo de convergencia a la luz
Antes y después de la cirugía………………………………………………
42
Tabla 17. Frecuencia de Reservas Fusiónales Positivas VP Antes
y después de la Cirugía…………………………………………………….. 43
Tabla 18. Frecuencia de Reservas Fusiónales Negativas VP Antes
y después de la cirugía………………………………………………………
44
Tabla 19. Frecuencia de Retinoscopia Estática OD…………………….
44
Tabla 20. Frecuencia de Retinoscopia Estática OI……………………....
45
Tabla 21. Frecuencia de los Diagnósticos Motores Antes y después
de la cirugía……………………………………………………………………. 46
Tabla 22. Frecuencia de los Diagnósticos Refractivos antes y
después de la cirugía …………………………………………………………. 47
Tabla 23. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos
Antes de la Cirugía…………………………………………………………..
48
Tabla 24. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos
Después de la Cirugía………………………………………………………..
49
LISTA DE FIGURAS
Pag
Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Después de la Cirugía………….
35
Figura 2. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Después
de la Cirugía…………………………………………………………………. 38
Figura 3. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Después
de la Cirugía………………………………………………………………….. 39
Figura 4. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox
antes de la Cirugía…………………………………………………………….. 40
Figura 5. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox
Después de la cirugía……………………………………………………….. 41
ANEXOS
PAG
Anexo 1. Frecuencia de Retinoscopia dinámica OD
Antes y después de cirugía………………………………………………….. 58
Anexo 2. Frecuencia de Hirshberg antes y después de cirugía………… 59
Anexo 3. Frecuencia de Ducciones OD y OI antes y
Después de cirugía…………………………………………………………
59
Anexo 4. Frecuencia de Versiones antes y después de la cirugía…….
60
Anexo 5. Historia Clínica………………………………………………….
61
RESUMEN
La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa
que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodación (Borras 2000);
Se desarrolla a temprana edad como resultado de repetidos y constantes
estímulos, es una función aprendida y elaborada (Von Noorden). Con la
cirugía refractiva se pueden presentar cambios en las funciones mono y
binoculares del sistema visual y por ende en dicha relación.
El objetivo principal de este trabajo fue determinar cambios significativos de
la relación acomodación convergencia (AC/A) y las forias en pacientes antes
y después de cirugía refractiva. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio
prospectivo para una muestra poblacional
de 20 pacientes (40 ojos)
sometidos a cirugía refractiva evaluados ortópticamente en Optiláser en la
ciudad de Bogotá. Se determinó como criterio de inclusión haber sido
valorados ortópticamente antes y después de la cirugía refractiva. Se
evaluaron condiciones motoras, sensoriales, signos, síntomas, agudeza
visual, AC/A, forias con cover test y varilla de maddox. Resultados. La
relación AC/A tuvo valores similares antes y después de la cirugía, se
mantuvieron los valores normales en un promedio de 55% y 65%
respectivamente. En el cover test 60% tenían valores normales y en varilla de
maddox 60% tenían valores leves antes de la cirugía, el comportamiento
después de la cirugía fue muy similar en
el cover test
y
la Varilla de
Maddox. El diagnóstico motor más común fue la inercia de acomodación.
Conclusiones: La relación acomodación convergencia en pacientes
sometidos a cirugía refractiva no presentó cambios significativos, respecto a
la condición inicial.
Palabras claves: relación AC/A, Forias, cirugía Refractiva
1
INTRODUCCIÓN
“La cirugía refractiva se ha convertido en un procedimiento común para la
corrección, de defectos refractivos, y cada vez mas se presenta como una
alternativa diferente para los pacientes que quieren reducir la dependencia
de anteojos o lentes de contacto” (Rodríguez 2006).
Esta es una técnica muy utilizada en la actualidad; sin embargo algunas de
las complicaciones que se han reportado
son: diplopía, estrabismo,
alteraciones acomodativas e imbalances musculares (GODTS D, Et al 2006);
de allí la importancia de incluir en el protocolo quirúrgico la valoración
ortoptica antes y después de la cirugía refractiva. A raíz de la sintomatología
que presentan,
actividades
los pacientes se ven afectados en el desarrollo de sus
diarias
y
esto
inconformidades puesto que
conlleva
a
que
se
presenten
ciertas
se producen cambios en el sistema
acomodativo que alteran la relación acomodación/ convergencia (AC/A) .
El mecanismo ocular y sensorio - motor del sistema visual juega un papel
importante en los resultados post-quirúrgicos de cirugía refractiva, algunos
de ellos como la acomodación, la convergencia y las amplitudes de fusión,
son los responsables del éxito funcional del sistema luego de un cambio
refractivo (Salz 1992). Los miopes precisan realizar una mayor acomodación
y vergencia tras la cirugía refractiva, comparado con la corrección óptica y,
contrariamente, los hipermétropes requerirán una menor acomodación
vergencia tras la cirugía comparado
y
con la corrección óptica. Esto fue
propuesto por primera vez por Alpern en 1949. (Cerviño, et al 2007).
Para pacientes miopes, la corrección óptica
proporciona un efecto
prismático base interna cuando están fijando un objeto cercano, resultando
2
en una menor necesidad de convergencia. Cuando se corrige con cirugía
refractiva en lugar de con gafas se pierde este efecto, por lo que en
comparación se requiere un mayor esfuerzo vergencial. Lo contrario es cierto
para prescripciones hipermetrópicas, en las cuales la corrección en gafa
presenta un efecto base externa para objetos próximos. (Cerviño et al 2007)
La relación acomodación convergencia se desarrolla temprano en la vida
como consecuencia del empleo constante de las dos funciones. Si hay un
cambio en la acomodación va ha existir cambio en la convergencia y por
ende, va a presentarse un cambio en la relación acomodación convergencia
AC/A. (Von Norden 1995)
En la relación ACA es importante considerar algunas variables de visión
binocular como son las forias. La foria es una desviación latente de los ejes
visuales que tan solo se manifiesta en ausencia de fusión; para su
evaluación es necesario utilizar métodos disociantes que proporcionen
imágenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusión. (Borras
2000)
Existen varios métodos para la medición de las forias; un método disociante
empleado para
Maddox, la cual
determinar la dirección
y la magnitud
es la varilla de
permite un valor exacto y confiable, a causa de los
planocilindros, que convierten la luz en una proyección lineal perpendicular a
sus estrías; este principio genera una ruptura total de la fusión, permitiendo
revelar toda la desviación existente. (Guerrero 2006).
Por tal razón en la cirugía refractiva es necesario considerar que el cambio
refractivo puede generar descompensaciones del sistema vergencial o forias
que luego se evidencian y generan síntomas molestos para los pacientes.
3
Los estudios encontrados a éste respecto
son internacionales
y en
pacientes con condiciones diferentes a las de la presente investigación. Un
estudio realizado en Israel ( Snir M, ET AL 2006), reporta que las forias tipo
exo aumentan en los pacientes miopes después de ser sometidos a cirugías
refractivas; en China ; Wu XY ET Al ( 2003) reportan que la relación
acomodación convergencia es mayor con el uso de anteojos previo a cirugía
que después de cirugía lasik bilateral en pacientes miopes. En Nueva York,
Braunstein (2004) presenta un caso en el cual se observa un espasmo de
acomodación posterior a cirugía Lasik; En India (Prakash G, ET AL 2006)
reporta que la relación ACA presenta cambios solo en los tres primeros
meses posteriores a cirugía refractiva, estabilizándose alrededor de los 9
meses; En Bélgica, Godts ET AL (2006) evidencian el efecto de la cirugía
refractiva en la visión binocular y en la alineación ocular en pacientes con
estrabismo manifiesto reportando diplopía post quirúrgica.
Por lo anterior surge la necesidad de evaluar las condiciones de la relación
ACA para pacientes en Colombia y sobre todo para los pacientes que son
sometidos a cirugía refractiva, ya que como fue mencionado anteriormente,
ésta nueva condición refractiva puede generar cambios en la acomodación,
en la convergencia y por ende en su relación. Cabe resaltar que las
condiciones de ACA en pacientes colombianos, en comparación a los valores
reportados como normales a nivel internacional,
solo han sido reportadas
en una investigación realizada por León ET Al (2007) en la cual demuestran
que el promedio de la relación AC/A
medida con el método del gradiente
fue inferior al citado en la literatura.
Este proyecto será uno de los primeros en el país ya que solo hay evidencia
publicada de una investigación (Camacho ET AL, 2007), en la cual se
reportan alteraciones vergenciales y acomodativas posteriores a la cirugía
4
refractiva. Generará además, nuevos campos de trabajo para el Optómetra
Ortoptista como profesional indispensable en el manejo de pacientes para
cirugía refractiva.
Con el diagnóstico oportuno de una alteración ortóptica es posible evitar los
resultados quirúrgicos indeseados relacionados con el defecto refractivo, es
decir, la hiper o hipocorrección, dando como resultado exactitud en la
corrección del defecto visual; así mismo la detección de imbalances motores
evitaría la sintomatología generada por el cambio de la relación acomodación
convergencia y el confort de los pacientes generaría mayor satisfacción con
respecto al resultado del procedimiento quirúrgico.
5
3. MARCO TEÓRICO
3.1 ACOMODACIÓN
La acomodación es la capacidad de cambiar el enfoque ocular para poder
ver los objetos claramente a diferentes distancias. (Scheiman 2002)
Consiste
en un cambio en la forma del cristalino
para producir un
incremento o disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de
la formación de una imagen nítida en la retina. (Borras 200)
3.1.1 AMPLITUD DE ACOMODACION:
Determina la capacidad máxima de acomodación para mantener la imagen
nítida de un objeto. Se mide de forma monocular con lentes negativos. Las
pruebas que habitualmente se utilizan en clínica son la técnica de Sheard,
la técnica de Donders, y la técnica de Jackson. (Borras 2000)
Técnica de Sheard
Esta técnica debe realizarse monocularmente con corrección óptica y usando
como referente de fijación la cartilla de visión próxima a 33 cm., sobre una
línea menor a su mejor agudeza visual. Se debe ir adicionando lentes
negativos en pasos de 0.25
Dpt., hasta que el paciente reporte el ver
borroso las letras de la cartilla; Debe compensarse el valor de la cantidad
de acomodación estimulada (3.00 Dpts). (Borras 2000)
6
Técnica de Donders
En esta técnica monocular, se ubica la cartilla de prueba a 50cm de distancia
pidiendo al paciente que lea ininterrumpidamente el texto mientras se acerca
la cartilla hacia el ojo evaluado. El paciente debe reportar el momento en que
el texto es ilegible para que el examinador mida la distancia de la perdida
focal. La distancia que separa el test del plano corneal convertido a dioptrías
es el valor de la amplitud de acomodación. (Borras 2000)
Técnica de Jacksons
Para determinar la amplitud de acomodación (AA) en visión lejana, debe
emetropizarse al paciente; su nivel visual de referencia es una línea de
optotipo inferior a su mejor agudeza visual. El paciente debe reportar el
momento en que le sea imposible aclarar la imagen después de haber
adicionado progresivamente lentes negativas y la AA se corresponde con la
magnitud negativa compensada hasta el emborronamiento. (Borras200)
3.1.2 FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION:
Es la capacidad del sistema acomodativo para activar y relajar la
acomodación en una unidad de tiempo, bajo las mismas condiciones
fisiológicas. (Scheiman2002)
7
3.1.3 PROBLEMAS ACOMODATIVOS
Exceso de Acomodación:
Es una condición en la cual el paciente tiene dificultad con todas las tareas
que requieren relajación de la acomodación. La mayoría de los síntomas
están
asociados
con
la
lectura
y
otros
trabajos
e
incluyen
fatiga ocular, dolores de cabeza después de cortos períodos de lectura,
fotofobia, dificultad para leer, falta de concentración y diplopía. Se presenta
en pacientes con astigmatismos bajos y hipermetropías bajas
La amplitud de acomodación se encuentra normal o ligeramente Aumentada,
la flexibilidad se encuentra disminuida mostrando dificultad con el lente
positivo. (Scheiman2002)
Espasmo Acomodativo:
Es una condición en la cual hay contracción fuerte y sostenida del músculo
ciliar, presentando una Pseudomiopia, debido a la estimulación excesiva del
sistema acomodativo. Se caracteriza por miosis, macropsias, y dolor ocular.
La etiología se debe a causas neurológicas, y traumatismo.
(Scheiman
2002)
Insuficiencia de Acomodación:
Es una condición en la cual el paciente presenta dificultad para estimular
acomodación. Se caracteriza por
un valor de amplitud de acomodación
inferior al esperado para la edad, la flexibilidad se encuentra disminuida
mostrando dificultad con lente negativo. Se presenta en pacientes con
Hipermetropías no compensada por la acomodación (Rojas2005).
Los
síntomas más comunes son, fatiga ocular, dolor de cabeza, sueño al leer,
visión borrosa y sensibilidad a la luz. (Scheiman 2002)
8
Inercia de Acomodación:
Es una condición en la cual el paciente experimenta una dificultad para poder
cambiar el nivel de respuesta acomodativa; la amplitud de acomodación es
normal pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta de forma rápida
y eficaz está disminuida. Los síntomas están principalmente asociados a
tareas en visión próxima, visión borrosa especialmente al cambiar la
distancia de enfoque, dolor de cabeza y dificultad para enfocar los objetos
nítidamente a distintas distancias. (Scheiman, 2002. Borras, 2000)
3.2 CONVERGENCIA:
Es la cantidad de dioptrías prismáticas requeridas por el sistema oculomotor
para mantener la fijación binocular y la fusión en una distancia de trabajo
determinada; este factor esta condicionado por la distancia Inter pupilar (DIP)
con la cual debe guardar una relación directamente proporcional con el
estimulo acomodativo y el estado fórico de base. (Von Noorden, 1995).
FORIAS:
Es una desviación latente de los ejes visuales que tan solo se manifiesta
en ausencia de fusión.
Para su evaluación es necesario utilizar métodos más o menos disociantes,
que proporcionen imágenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de
fusión. Los métodos de medida más habituales son: El prisma Cover test, y
la varilla de Maddox. (Borras, 2000)
9
Cover Test (CT)
Determina la presencia de una desviación mediante el cover un-cover y el
cover test alternante; mediante el cover un-cover se puede establecer si
existe una desviación ocular manifiesta o latente, en el cover test alternante
se determina la dirección de la desviación. La prueba siempre debe hacerse
en visión lejana y visión próxima para establecer si existen diferencias entre
las dos condiciones. (Von Noorden 1995).
La técnica del Cover Test involucra los siguientes requerimientos:
1 Fijación Central
2 Atención del paciente en la prueba
TEST DE LA VARILLA DE MADDOX
Este método se basa en la determinación del tipo de diplopía originada por la
distorsión producida al anteponer la varilla de maddox ante un ojo, cuando
se observa un punto luminoso con ambos ojos. (Borras 2000)
La varilla de Maddox es un instrumento óptico disociante empleado para
determinar la dirección y la magnitud de las desviaciones oculares, mediante
el fenómeno de proyección retinal. La técnica y objetividad de la prueba
demanda fijación central bilateral y correspondencia sensorial normal y su
interpretación depende de la respuesta del paciente, basada en la luz
puntual de fijación y la proyección lineal de la varilla de Maddox que define
la naturaleza de la desviación. (Borras 2000)
10
3.2.1 ANOMALÍAS DE LA CONVERGENCIA
Insuficiencia de Convergencia:
Es una condición en la cual el paciente es ortoforico o ligeramente exoforico
en visión lejana y presenta una elevada exoforia en visión próxima y un ACA
bajo.
La sintomatología esta
asociada con la lectura y los trabajos en visión
próxima; los síntomas más comunes incluyen dolor de cabeza después de
periodos cortos de lectura, visión borrosa, somnolencia, dificultad para
concentrase diplopía. (Sheiman 2002)
Exceso de Convergencia:
Es una condición en la cual existe una mayor endoforia de cerca y una
menor endoforia de lejos u ortoforia.
Se caracteriza por la convergencia acomodativa o la relación AC/A elevada
así mismo, se asocia con Reservas Fusionales Negativas reducidas en
visión próxima y los síntomas están asociados a la lectura y otros trabajos
en visión próxima.(Scheiman 2002)
3.2.2 ANOMALIAS DE LA DIVERGENCIA
Insuficiencia de Divergencia:
Es una condición en la que se presenta una endoforia de 2 a 8 grados de
lejos y una ligera endoforia de cerca. El síntoma más frecuente es la diplopía
intermitente de lejos en visión lejana, otros síntomas incluyen cefalea,
nauseas, fatiga ocular; la sintomatología aumenta en momentos de estrés o
11
fatiga; se asocia a reservas fusionales negativas reducidas en visión lejana y
a ACA Alto. (Borras 2000)
Exceso de Divergencia:
Se asocia con exodesviaciones mayores en visión lejana, con la tendencia
excesiva a la divergencia ocular mayor en visión lejana que en visión
próxima, hiperfunción de rectos laterales; también se asocia con reservas
fusiónales positivas reducidas en visión lejana y ACA bajo. La etiología es
desconocida pero se especula sobre la importancia de factores tónicos y
anatómicos. (Pickwell 2002)
3.2.3 PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (PPC)
Es la máxima capacidad de convergencia ocular en condiciones de fusión
permanente en visión próxima; se expresa en cm y se determina mediante el
acercamiento progresivo de un estímulo hacia el plano medio nasal hasta
que el paciente reporta diplopía, y después se aleja el objeto hasta que se
recupere la visión binocular.
El PPC se relaciona con las reservas fusiónales positivas en visión próxima
y su normalidad supone una capacidad muscular de los rectos medios, para
alinear coordinadamente los ejes visuales en el plano de visión próxima.
(Borras 2000).
3.2.4 RESERVAS FUSIONALES
Representan la cantidad de divergencia o convergencia la cual puede
inducirse comprometiendo la fusión, así de esta manera ocurre la visión
doble
(Pickwell’s
2002).
Las
reservas
fusiónales
horizontales
de
convergencia, se miden con prisma base externa, y las de divergencia se
12
miden con prisma base interna, mientras que las verticales se miden con
prisma base superior o inferior según corresponda. Las reservas fusiónales
de convergencia
presentan valores mayores debido al tamaño y fuerza de
los rectos medios y los requerimientos de convergencia del sistema
oculomotor, mientras que las reservas fusiónales de divergencia y las
reservas
verticales
presentan
valores
menores
debido
a
que
son
compensadas principalmente por la divergencia natural que presentan los
ojos.(Guerrero2006)
Anotación de las Reservas Fusionales (RF):
Se expresan con un número fraccionario absoluto, en el cual el numerador
indica el máximo valor prismático tolerado por el sistema para mantener la
fusión y el denominador indica el valor de recuperación fusional después de
la diplopía inducida.
Valores Normales de las RF (Guerrero 2006)
VP
VL
RFP (+)
+35/30
+25/20
RFN (-)
-12/10
-10/8
3.3 RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A):
La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa
que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodación. Indica cuanto
varía la convergencia cuando se varía en una dioptría la acomodación.
(Borras 2000).
13
La relación AC/A es un dato clínico importante en el diagnostico de las
alteraciones de las vergencias en el sistema visual de las personas; así como
para determinar el plan de tratamiento (León 2007). Scheiman
(2002)
describe que el AC/A establece la secuencia de tratamiento.
MÉTODOS PARA MEDIR EL ACA:
Se puede calcular, comparando la foria de visión próxima con la de visión
lejana, teniendo en cuenta la demanda de convergencia, las forias y el
estimulo acomodativo.
METODO DEL GRADIENTE
Determina el valor AC/A en función de la foria habitual y la foria inducida, con
la corrección óptica. (Grosvenor 2005)
METODO DE LA HETEROFORIA
Determina el valor ACA en función de las forias en visión lejana y visión
próxima, mediante la siguiente expresión: ACA = DIP (Distancia interpupilar)
+ (foria de visión próxima – forias de visión lejana) / distancia de trabajo. (Von
Norden1995).
ACA = DPT + ((FVp – FVl) / DT)
Los valores promedios de ACA establecidos por los diferentes autores:
Grossvenor (2005) cita como valores normales entre 4 y 6 Dpts, todo valor
por encima 6 se considera ACA alto y menores de 4 ACA bajo. Según Von
Noorden (1995) la relación ACA normal es de 3Dpt – 5 Dpt valores por
14
encima de 5 son considerados ACA alto y valores por debajo de 3 se
consideran como ACA bajo; Según Scheiman (2002), describe que el valor
normal esta en 4 (+/-2).
3.3.1 CLASIFICACION DE LA RELACION (AC/A)
AC/A Normal:
Según Grossvenor la relación ACA normal es de 4 a 6 dioptrías por cada
dioptría de acomodación y depende de factores como la distancia pupilar, la
distancia de trabajo, requerimientos visuales y condiciones fisiológicas
oculares del paciente.
AC/A Alto:
Valores por encima de 6 según Grossvenor es ACA alto debido a que hay
mayor convergencia para la fijación en visión próxima que para la fijación en
visión lejana. Se considera que estos hallazgos pueden ser debidos al
aumento de convergencia tónica, convergencia próximal
máxima o al
esfuerzo requerido para crear suficiente acomodación. Se presenta en
pacientes con Exceso de Convergencia,
Exceso
de Divergencia y
Endotropías Acomodativas.
AC/A Bajo:
Valores por debajo de 4 según Grossvenor es ACA bajo debido a que hay
una menor convergencia para la fijación de cerca que para la fijación de
lejos. Se presenta en pacientes con insuficiencia de convergencia y
insuficiencia de divergencia. (Von Noorden 1995)
15
3.4 CORRESPONDENCIA SENSORIAL
La correspondencia sensorial, es cuando cada punto de la retina de un ojo se
corresponde con uno similar del otro, es decir, reciben el mismo estímulo, y
lo fusionan en la zona de la corteza occipital correspondiente al área visual.
(Von Noorden 1995).
Pruebas Clínicas Para Determinar La Correspondencia Sensorial
3.4.1 FILTROS ESTRIADOS DE BAGOLINNI
Son lentes neutros con micro estriaciones orientadas a 45º y 135º para ojo
derecho e izquierdo respectivamente; éstos dispositivos generan difracción
luminosa y convierten el estímulo en proyecciones lineales que al
superponerse se observa como una cruz luminosa cuyos componentes se
intersectan sobre el punto de fijación en caso de correspondencia sensorial
normal; debido a la delgadez de sus estrías, los filtros no alteran la agudeza
visual y proporcionan la determinación de la correspondencia sensorial en
condiciones de visión habitual. (Borras 2000)
3.5 Cirugía Refractiva
LASIK:
Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). La técnica LASIK (siglas en inglés de "
Láser in situ Keratomileúsis") es la más extendida en la actualidad por su
seguridad y eficacia. Consiste en la modificación de la forma de la córnea
(Queratomileúsis: del griego, querato: córnea, y mileúsis: esculpir) mediante
la aplicación del láser Excimer en el estroma
respetando el epitelio que
16
previamente se ha separado con el microqueratome, y posteriormente es
recolocado y se adhiere sin necesidad de puntos. (Howard V Gimbel y Ellen
E Anderson 2003)
LASIK es una combinación de microcirugía y láser excimer usada para
corregir la miopía, la hipermetropía, y el astigmatismo. Durante el
procedimiento LASIK, un instrumento muy especializado (microkeratome), es
usado para hacer una delgada cubierta sobre la córnea. El láser excimer es
aplicado por debajo de esta cubierta. ( Howard V Gimbel y Ellen E Anderson
2003).
En hipermetropías la ablación es de 6.5mm en promedio, y se realiza en la
periferia para encurvar la cornea. En el caso de la miopía la ablación es de
6mm en promedio, para aplanar la cornea.
Técnica. El procedimiento de LASIK combina dos de las técnicas más
sofisticadas de la cirugía para corregir defectos refractivos. La primera
técnica implica el uso de un instrumento automatizado, el microkeratome,
que crea una capa protectora fina del tejido fino corneal que cubre el área
para ser esculpida por el láser. Esta técnica permite la recuperación rápida
de la visión y reduce malestar después de la cirugía. La segunda técnica
utiliza un láser controlado por el ordenador del excimer; Un láser frío,
invisible, ultravioleta, al esculpir la córnea subyacente, corrigiendo el defecto
refractivo. Éste es el mismo láser que se utiliza en PRK. La capa protectora
del tejido fino se coloca de nuevo sin las suturas y es segura después de
algunos minutos para no requerir una corrección. La recuperación visual es
rápida, y hay poco o nada de dolor postoperatorio. (Garbrecht, E. 2006).
17
Como en todo procedimiento quirúrgico, la cirugía refractiva puede presentar
complicaciones y efectos secundarios. Estos pueden incluir: problemas
acomodativos, visión borrosa y fluctuante; sensibilidad a la luz; hiper o hipo
correcciones dióptricas; halos; y/o incomodidad temporal. Complicaciones
menos comunes pueden incluir: dolor persistente, infecciones serias,
cicatrización de la córnea, y/o pérdida permanente de la visión. (Howard V
Gimbel y Ellen E Anderson 2003)
18
4. METODOLOGIA
4. 1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación corresponde a un estudio analítico prospectivo, que sigue la
línea de investigación del proyecto Titulado “Determinación
de las
Alteraciones Motoras y Sensoriales Después de la Cirugía Refractiva Laser
Lasik”, que pertenece al semillero de investigación, Grupo de Investigación
de Terapia y Rehabilitación Visual.
4. 2 TAMAÑO DE MUESTRA
20 pacientes, de los cuales 11 eran del género femenino y 9 del masculino;
con promedios de edad de 33 años, los valores para la edad oscilaron entre
los 22 años y 57 años de edad.
4.3 MUESTRA:
20 pacientes valorados en el Centro de Cirugía Refractiva OPTILASER en
Bogotá, sede Chico.
4.4 POBLACIÓN
La población fue de 20 pacientes
que asistieron a Optiláser y fueron
considerados aptos para la cirugía refractiva corneal con láser, los cuales
fueron evaluados ortopticamente antes y después de la cirugía refractiva.
19
4.5 Criterios de Inclusión
Todos los pacientes que asistan durante el tiempo mencionado (1 año), así
como todos aquellos pacientes los cuales se hayan evaluado ortopticamente
antes y después de la cirugía refractiva. Se tuvo encuenta todos los defectos
refractivos sin influir el valor de los mismos.
4.6 Criterios de Exclusión
Pacientes que no sean aptos para la cirugía refractiva, que no tengan
registró clínico de control posterior a cirugía refractiva, que no hayan sido
valorados ortopticamente antes y después de cirugía refractiva. Pacientes
que tengan desviaciones manifiestas debido a que presenta alteraciones en
la visión binocular. Pacientes que tengan ojo único.
Historias clínicas incompletas, que no contemplen la información clínica
requeridas para el análisis y cruce de datos. Pacientes que no quieran
pertenecer al estudio o no firmen el consentimiento informado.
4. 7 Marco Legal
Se respetará la identidad de los pacientes que asistieron a consulta en ese
periodo de tiempo y se respetará la historia clínica como documento legal
inalterable.
Los pacientes evaluados como parte del estudio prospectivo, serán
informados y firmarán un consentimiento antes de iniciar el estudio, después
de que les sea explicado en detalle cada uno de los procedimientos que se
realizaran y los riesgos potenciales. Teniendo en cuenta las normas éticas
para investigación en seres humanos (Helsinki 2000).
20
4.8 ANALISIS ESTADISTICO
El análisis estadístico se realizo mediante la Medida de Tendencia Central y
Dispersión.
4.9 MÉTODOS E INSTRUMENTACIÓN
4.9.1 Examen optométrico:
Para determinar los pacientes aptos para cirugía refractiva, se realizó un
exámen optométrico por parte de los optómetras de OPTILASER. Una vez
determinado que el paciente era apto para el procedimiento, se explicó la
participación en el proyecto de investigación y se firmo el consentimiento
informado, previo a la valoración ortóptica realizada por los investigadores.
La valoración ortóptica incluye:
1. Edad
2 Antecedentes
3. Agudeza Visual: con y sin corrección, para visión lejana y visión
próxima.
4 Refracción Estática: para ojo derecho y ojo izquierdo
5 Refracción dinámica para ojo derecho y ojo izquierdo
6 Hirshberg
7 Ducciones y versiones
8 Punto próximo de convergencia con luz
9 Medición de las forias con Covertest y Varilla de Maddox
10 Reservas fusiónales positivas para visión lejana y visión próxima
11 Reservas fusiónales negativas para visión lejana y visión próxima
12 Amplitud de acomodación para ojo derecho y ojo izquierdo con la
técnica de Sheard.
21
13 Flexibilidad de acomodación para ojo derecho y ojo izquierdo
14 Correspondencia sensorial con Bagolinni
15 Relación ACA’
4.9.2 Pruebas clínicas
4.9.2.1 Agudeza visual. Para la toma de agudeza visual en visión lejana se
utilizó el optotipo de Snellen por medio del proyector. Se empleo Snellen
letras, a una distancia de 6 (seis) metros; 20 pies y se realizó en condiciones
normales de luz ambiente.
La toma de Agudeza visual se realizó sin corrección óptica de forma
monocular. Si el paciente tenía corrección óptica se realizó el mismo
procedimiento con la respectiva corrección.
Para valorar la Agudeza visual visión próxima, se empleo la cartilla de
Snellen a una distancia de 33cm, se realizó sin corrección óptica de forma
monocular. Si el paciente tenía corrección óptica se realizó el mismo
procedimiento con su respectiva corrección.
4.9.2.2 Retinoscopía Estática.
Se realizó retinoscopía estática para conocer el estado refractivo del
paciente con la acomodación relajada a una distancia de 50 cm., con
forópter, indicándole al paciente mantener un punto de fijación en visión
lejana.
22
4.9.2.3 Retinoscopía Dinámica:
Se realizo retinoscopía Dinámica de Merchán
para conocer el estado
refractivo del paciente con la acomodación presente, a una distancia de 40
cm, monocularmente, con foropter; indicándole al paciente fijar la luz del
retinoscopío, compensando 1.25 Dpts en pacientes menores de 40 años y
de ahí en adelante de acuerdo a la edad del paciente y según la tabla de
Merchán.
Tabla 1. Compensación Retinoscopia Dinámica Merchán
EDAD
COMPENSACIÓN
(DPT)
Menor de 40
1.25
41 a 44
1.50
45 a 48
1.75
49 a 51
2.00
52 a 54
2.25
55 a 57
2.50
57 a 59
2.75
Mayores de 60
3.00
4.9.2.4 Hirshberg
Se le indico al paciente mantener la fijación en la linterna, sostenida por el
examinador
a 40cm, con el fin de
evaluar la simetría de los reflejos
cornéales.
23
4.9.2.5 Ducciones y versiones
Se evaluó los movimientos de los músculos extraoculares de forma
monocular y binocular, con el fin estudiar la presencia o ausencia de paresias
o parálisis oculomotoras en el caso de las ducciones y en el caso de las
versiones para determinar la presencia o ausencia de hipo o hiperfunciones
musculares en las diferentes posiciones de mirada; indicándole al paciente
seguir la luz, manteniendo la cabeza derecho al frente.
4.9.2.6 Punto Próximo de Convergencia
Se indico al paciente fijar la luz mientras se iba acercando la misma y que
reportara cuando percibiera la presencia de dos luces. Seguido a esto se va
alejando la luz hasta que el paciente refiera una sola imagen (luz).
Los resultados se anotan en fracción donde el numerador corresponde al
valor de diplopía y el denominador al valor de recuperación.
4.9.2.7 Cover test
Se midió sin corrección óptica en Vl y VP a 6 mt y 33 cm respectivamente,
indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a su mejor agudeza
visual para VL y una luz puntual en VP, se ocluyo el ojo derecho para
examinar los movimientos del ojo izquierdo y viceversa, luego se realizo una
oclusión alternada observando si existía algún tipo de movimiento de el ojo,
seguido a esto se adicionó prismas para neutralizar
el movimiento y
determinar la magnitud de la desviación.
24
4.9.2.8 Varrilla de Maddox
Se midió en VP la dirección y la magnitud de la desviación con la varilla de
maddox, colocando la varilla en el ojo no dominante. Se le indico al paciente
fijar la luz, indicándole que iba haber una luz y una línea roja; se le solicito
reportar la ubicación de la luz con respecto a la línea roja, seguido a esto
se adicionó prismas hasta que el paciente reportara ver la luz sobre la línea.
4.9.2.9
Reservas Fusiónales Positivas
Se midió sin la corrección óptica en VL y VP realizándose a 6 mt y 40 cm
respectivamente, indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a
su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP. Se adicionó
prismas BE, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor
bajo incrementando gradualmente la potencia prismática de BE
hasta
conseguir la diplopía, el valor prismático debe reducirse paulatinamente
hasta conseguir nuevamente la visión sencilla. Estos valores son registrados
como diplopía/recuperación.
4.9.2.10 Reservas Fusiónales Negativas
Se midió en VL y VP sin la corrección óptica realizándose a 6 mt y 40 cm
respectivamente, indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a
su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP;
se adicionó
prismas BI, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor
bajo incrementando gradualmente la potencia prismática de BI
hasta
25
conseguir la diplopía, el valor prismático debe reducirse paulatinamente
hasta conseguir nuevamente la visión sencilla Estos valores son registrados
como diplopía/recuperación.
4.9.2.11 Amplitud de Acomodación (Técnica de Sheard)
Esta técnica se realizó con la corrección óptica, de forma monocular, usando
como referente de fijación la cartilla de VP a 33 cm, sobre una línea menor
a su mejor agudeza visual. Bajo estas condiciones se adicionó lentes
negativas
en
paso
de
0.50
Dpt,
hasta
que
el
paciente
reportó
emborronamiento de su referente de fijación; el valor de la Amplitud de
acomodación
corresponde al mayor poder dióptrico negativo que permitió
ver claro al paciente, más (+) la distancia de trabajo compensada por la
acomodación. En este caso fue 33 cm, serian (3.00 Dpt).
4.9.2.12 Flexibilidad de Acomodación
Esta técnica se realizó con la corrección óptica, usando como referente de
fijación la cartilla de VP a 33 cm. Se le pidió al paciente que leyera en forma
lenta
y
continua
el
párrafo
inferior
a
su
mejor
agudeza
visual.
Simultáneamente se le antepuso alternadamente y de forma monocular un
lente de +3.00
y -3.00, para generar relajación y activación de la
acomodación; si la acomodación es normal no es necesario reducir el valor
de ninguno de dos lentes; De lo contrario si alguno de ellos presenta
dificultad para leer, se debe reducir en pasos de 0.50 el lente con que se
tuvo dificultad.
26
4.9.2.13 Correspondencia sensorial (técnica de Bagolinni)
Se le coloco al paciente los lentes estriados de Bagolinni, utilizando como
referencia de fijación
una luz puntual ubicada a 40 cm. Se explico al
paciente como vería la luz monocularmente para, que de forma binocular
reportara ver una cruz como resultado de una correspondencia normal, si de
lo
contrario
reporta
ver
dos
líneas
separadas
nos
indica
una
correspondencia anómala.
4.9.2.14 Relación Acomodación Convergencia (AC/A):
Se determino utilizando el método de la Heteroforia, expresado de la
siguiente formula:
ACA = DPT + ((FVp – FVl) / DT)
Donde ACA: relación acomodación convergencia
DPT: distancia pupilar en cm
FVp: foria en visión próxima
FVl: foria en visión lejana
DT: distancia de trabajo (expresada en dioptrías)
Las Exoforias se anotan con signo negativo (-) y las Endoforias con signo
positivo (+).
Se Clasificaron los valores encontrados en el siguiente rango
NORMAL: 4 A 6 Dpt
ALTO: Mayores de 6 Dpt
BAJO: Menores de 4 Dpt
27
Plan de Análisis
Para el análisis de la información se tuvo en cuenta la siguiente clasificación:
Análisis de Síntomas y Signos y Pruebas Clínicas, que corresponde a la
investigación de la doctora Marcela Camacho, titulada “Determinación de las
Alteraciones Motoras y Sensoriales Después de la Cirugía Refractiva Láser
Lasik”. Esta
prueba piloto fue financiada por la Universidad de la Salle.
Este proyecto siguió la misma línea metodología e investigativa del proyecto
anteriormente mencionado.
Los resultados se analizaron teniendo en cuenta:
Tabla 2. Análisis de Sintomatología (Signos y Síntomas)
SINTOMATOLOGIA
Síntomas
Presentes
(Registrar
en
cuadro
complementario)
Disminución de la agudeza Presente
(Ojo derecho, ojo izquierdo,
visual
ambos ojos,
(con corrección habitual)
Lagrimeo
Presente
(Ojo derecho, ojo izquierdo,
ambos ojos)
Dolor ocular
Presente
(Ojo derecho, ojo izquierdo,
ambos ojos)
Sensibilidad a la luz
Presente
Fatiga y sueño al leer
Presente
Cefalea
Presente
(Área, Presentación, Intervalo de
tiempo)
Salto de renglón
Presente
Diplopía
Visión borrosa
Presente
Presente
(ojo derecho,
ambos ojos)
Ausentes
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
ausente
Ausente
Ausente
Ausente
ojo
izquierdo, Ausente
28
Signos
Presentes
Leve
Disminución de la agudeza
De 20/25 a 20/40
visual en visión lejana
(con corrección habitual)
Disminución de la agudeza
De 0.75 M a 1.25
visual en visión próxima
(con corrección habitual)
Hiperemia
Perceptible en el
examen externo
Moderada
Ausentes
Ausentes
Marcada
Entre 20/50 y Mayores
20/70
20/80
a Ausente
20/20
Entre 1.50 m Mayores
a 2M
2.00M
de Ausente
0.5 m
Zonas
Expuestas
Generalizada
Ausente
Tabla 3. Análisis de Pruebas Clínicas
PRUEBAS CLINICAS
Leve
Agudeza visual
ODI entre VL: 20/25
y 20/40
VP: 0.75M a 1.25M
Refracción
ODI entre +/-0.50 y
dinámica post +/-1. 00 dioptrías
cirugía
para
esfera
y/o
cilindro entre -0.25
y 0.50.
Refracción
ODI entre +/-0.50 y
estática post +/-1. 00 dioptrías
cirugía
para
esfera
y/o
cilindro entre -0.25
y 0.75.
Amplitud
de Disminuida
entre
acomodación
0.50 y 1.75 dioptrías
para la edad*
Flexibilidad de
+/-2.75 a +/-2.25
acomodación
Valor
de
AC/A
Relación
normal entre 4 y
acomodación / 6.00
, dioptrías
convergencia
prismáticas
Moderado
Alto
ODI entre VL 20/50 y
ODI mayores a 20/80
20/70
Mayores a 2M
VP: 1.50M a 2M
ODI entre +/-1.25 y +/175
dioptrías
para
esfera y/o cilindro entre
-0.75 y 1.25
ODI mayores de +2.00
dioptrías para esfera y
mayores de -1.50 para
cilindro.
ODI entre +/-1.25 y +/175
dioptrías
para
esfera y/o cilindro entre
-0.75 y 1.25.
ODI mayores de +/-2.00
dioptrías para esfera y
mayores de -1.50 para
cilindro.
Disminuida entre 2.00 y Disminuida en mas de
3.00 dioptrías para la 3.00 dioptrías para la
edad*
edad*
+/-2.00 a+/-1.50
+/- menores de +/-1.25
Valor de AC/A bajo Valor de AC/A alto
menores de 4 dioptrías mayor de 6 dioptrías
prismáticas
prismáticas
29
Reservas
fusiónales
positivas
Visión
lejana:
diplopía entre 21 y
25
prismas
de
convergencia.
Visión
Próxima:
diplopía entre 21 y
25
prismas
de
convergencia.
* Recuperación: la
mitad mas cinco
dioptrías del valor
de la diplopía.
Visión
lejana
y
próxima:
diplopía
entre 8 y 10 prismas
de divergencia.
Reservas
fusiónales
negativas
Cover test
Varilla
maddox
Visión lejana: diplopía
entre 13 y 20 prismas
de convergencia.
Visión Próxima: entre 16
y
20
prismas
de
convergencia.
Visión lejana: diplopía
en menos de 12 prismas
de convergencia.
Visión Próxima: menos
de 15 prismas de
convergencia
* Recuperación: la mitad * Recuperación: la mitad
mas cinco dioptrías del mas cinco dioptrías del
valor de la diplopía.
valor de la diplopía.
Visión lejana y próxima: Visión lejana y próxima:
diplopía entre 6 y 7.5 diplopía en menos de
prismas de divergencia. 5.5 de divergencia.
* Recuperación: la * Recuperación: la mitad * Recuperación: la mitad
mitad mas cinco mas cinco dioptrías del mas cinco dioptrías del
valor de la diplopía.
dioptrías del valor valor de la diplopía.
de la diplopía.
Mayores de 16 dioptrías
5 a10dioptrias de 11a 15 dioptrías de
de exoforia o endoforia
exoforia o endoforia exoforia o endoforia
X(t) desde
17 a
X(t) hasta16 dioptrias
mayores de 20
de
11a 15 dioptrías de Mayores de 16 dioptrías
5 a10dioptrias de
exoforia o endoforia
de exoforia o endoforia
exoforia o endoforia
Punto Próximo
de
De 8 a 10cm
Convergencia
De 11 a 14 cm
Mayores
ausente
de
15cm
o
Tabla dinámica monocular. Merchán.
Tabla 4. PLAN DE ANALISIS
VARIABLE
Edad
OPERACIONALIZACION
Tiempo de vida, en años
cumplidos
Género
Sexo
Síntomas
Síntomas descritos en la
historia clínica del paciente.
Evolución de Numero de meses descritos
los
en la historia clínica, que ha
Síntomas
padecido los síntomas
NATURALE
ZA
Cuantitativ
a
Cualitativa
MEDICIÓN
UNIDAD DE
MEDIDA
Razón
Años
Nominal
Divariado
Cualitativa
Nominal
Puntaje
Cuantitativ
a
Intervalo
Meses
30
Signos
Signos descritos en la historia
clínica
que presente el Cualitativa
paciente.
Fecha de la Numero de meses que han Cuantitativ
cirugía
trascurrido desde su cirugía
a
Condición
Estado refractivo del paciente
refractiva
Cuantitativ
posquirúrgica encontrado en el segundo
a
en refracción control posquirúrgico
dinámica
Condición
Estado refractivo del paciente
refractiva
Cuantitativ
posquirúrgica encontrado en el segundo
a
en Refracción control posquirúrgico
estática
Cover Test
Estado fórico o trópico medido
cuantitativa
con primas
Varilla
de
Maddox
Amplitud de
acomodación
Flexibilidad
de
Acomodación
Nominal
Puntaje
Intervalo
Meses
Intervalo
Dioptrías
Intervalo
Dioptrías
Intervalo
Dioptrías
prismáticas
Estado forico, medido con Cuantitativ
prismas
a
Intervalo
Dioptrías
prismáticas
Máximo nivel de acomodación Cuantitativ
monocular
a
Intervalo
Dioptrías
Nivel
de
flexibilidad
acomodación monocular
Intervalo
Dioptrías
de Cuantitativ
a
Relación
Mantener la relación entre el
acomodación/
sistema acomodativo y de cuantitativo intervalo
convergencia
convergencia
(ACA)
Reservas
fusiónales
positivas
Reservas
fusiónales
negativas
Dioptrías
prismáticas
Reserva de convergencia con
Cuantitativ
que cuenta el sistema ocular
a
para sostener la fusión
Intervalo
Dioptrías
prismáticas
Reserva de divergencia con
Cuantitativ
que cuenta el sistema ocular
a
para sostener la fusión
Intervalo
Dioptrías
prismáticas
31
TABLA 5. ANALISIS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO
INSUFICIENCIA
DE
ACOMODACIÓN
EXCESO DE
ACOMODACIÓN
INERCIA DE
ACOMODACIÓN
ANISO
ACOMDACIÓN.
INSUFICIENCIA
DE
CONVERGENCIA
AA
FLEX
ACC
Disminuida con
respecto para la
edad desde 0.75
Dpts
Aumentada con
respecto a la
edad desde 0.75
Dpts
Acomodación
normal según la
edad
Dificultad
con lente
(-)
Dificultad
con
el lente
(+)
Dificultad
con lente
(+ y -)
Normal o
dificultad
Diferencia de
2.00 Dpts en ojo con
correspecto al lentes
(+ y -)
otro.
Normal para la
edad
Normal
FORIA
PPC
R VP
(+)
R VP
(-)
No
Aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
Aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
Aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
No
aplica
Diferencia
mayor de
10 Dpts
entre la
exoforia
en VP y
VL
No
Aplica
No
Aplica
No
Aplica
Alejado
mayor de
de 8 cm
Diplopía
menor a 25
Dpts
prismáticas
normales
32
5. RESULTADOS
Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes
observados en cada categoría. Se construyeron tablas de clasificación
cruzada asociadas a las categorías de las variables y se realizaron las
comparaciones sobre el comportamiento de las variables antes y después de
la cirugía de manera descriptiva a través del análisis de las frecuencias y
porcentajes.
Para la variable cuantitativa (edad), se calcularon las medidas de tendencia
central
y
dispersión:
media,
desviación
estándar,
mediana,
rango
intercuartílico, mínimo y máximo.
5.1 Resultados
Se analizaron 20 pacientes en el estudio.
Tabla 6 Distribución según el género.
Sexo
Hombre
9 (45.0%)
Mujer
11 (55.0%)
En la distribución de los pacientes según el género se encuentra que
9
(45.0%) eran hombres y 11 (55.0%) eran mujeres. La edad promedio se
encontraba entre los 33 años, los valores para la edad oscilaron entre los 22
años y 57 años de edad.
Aunque cabe resaltar que no es relevante para determinar los diagnósticos
motores.
33
Tabla 7. Presencia de signos Antes y Después de la Cirugía.
Signos
Ausente
Pre
--
Post
5 (25.0%)
Hiperemia
--
1 (5.0%)
Presente
20 (100%)
14 (70.0%)
En la tabla 7 se presenta la frecuencia de signos con respecto al total de
pacientes antes y después de la cirugía. Antes de la cirugía el 100% de los
pacientes presentaron signos, mientras que después de la cirugía, de los 20
pacientes evaluados, 14 (70%) pacientes presentaron todos los signos
evaluados, 5 (25%) pacientes no presentaron signos y 1 (5%) paciente
presentó solo hiperemia.
Tabla 8. Presencia de Síntomas Antes y Después de la Cirugía.
Síntomas
Pre
Post
Ausente
4 (20.0%)
9 (45.0%)
Fotofobia
--
1 (5.0%)
Presente
16 (80.0%)
10 (50.0%)
La tabla 8 presenta
la frecuencia de síntomas con respecto al total de
pacientes antes y después de la cirugía.
Antes de la cirugía 16 (80%) pacientes presentaron síntomas y 4 (20%)
pacientes no presentaron síntomas, mientras que después de la cirugía 10
(50%) pacientes presentaron síntomas variados,
9 (45%) pacientes
no
presentaron síntomas y 1 (5%) paciente presentó solo fotofobia.
Cabe resaltar que lo descrito anteriormente con respecto a signos y síntomas
no tiene relación directa en cruces de información con la evaluación motora.
34
Tabla 9. Frecuencia de ACA Antes y Después de la cirugía.
ACA
Pre
Post
Bajo
9 (45.0%)
6 (30.0%)
Normal
11 (55.0%)
13 (65.0%)
No Aplica
--
1 (5.0%)
Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Después de la Cirugía.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pre
Post
Bajo
Normal
No Aplica
La Tabla 9 y Figura 1 presenta el ACA antes y después de cirugía. Tanto
antes como después de la cirugía, se puede observar un comportamiento
similar en los pacientes, antes de cirugía 9 (45%) pacientes presentan ACA
bajo, y 11 (55%) valores normales; después del procedimiento quirúrgico 6
(30%) presentan ACA bajo y 13 (65%) valores normales. Cabe resaltar que
1 (5%) paciente que reporta una foria antes de la cirugía presenta
descompensación posquirúrgica de la misma en visión próxima, generando
tropia y por ende una imposibilidad para la realización del test de ACA.
35
Tabla 10. Frecuencia de Amplitud de Acomodación (OD + OI) Antes y
Después de la cirugía.
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
NORMAL
PRE
13(32,5%)
POST
11(27,5%)
LEVE
22(55%)
21(52,5%)
MODERADO
2(5,0%)
6(15,0%)
MARCADO
3(7,5%)
2(5,0%)
La tabla 10 muestra la frecuencia de amplitud de acomodación teniendo en
cuenta la totalidad de ojos (20 pacientes con 40 ojos). En donde antes de la
cirugía
se presentaron
13 ojos
(32.5%) de amplitud de acomodación
normal, 22(55%) con un nivel de alteración leve, 2(5.0%) con alteración
moderada y 3(7.5%) con alteración marcada; después de la cirugía 11 ojos
(27.5%) se encontraban normales, 21(52.5%) con alteraciones de amplitud
de acomodación leves, 6(15%) moderadas y 2(5.0%) alteraciones marcadas;
los mayores valores se encuentran distribuidos entre las categorías normal
y leve (entre el 32.5 -55 %en cada una antes de la cirugía y después de la
cirugía entre 52.5-27.5% cada uno).
36
Tabla 11. Frecuencia de Flexibilidad (OD + OI) Antes y Después de la
Cirugía.
Flexibilidad
Pre
Post
Leve
9 (22.5%)
7 (17.5%)
Marcado
16 (40.0%)
17 (42.5%)
Moderado
12 (30.0%)
11 (27.5%)
Normal
3 (7.5%)
5 (12.5%)
La Tabla 11 presenta la Flexibilidad teniendo en cuenta la totalidad de ojos
(20 pacientes con 40 ojos). Se encontró que tanto antes como después de la
cirugía hubo un comportamiento similar, antes de la cirugía 9 (22.5%) ojos
presentaron valores leves de anormalidad ,16(40%) valores de alteración
marcada, 12(30%) valores de alteración moderados y 3(7.5%) valores
normales. Después de la cirugía 7(17.5%) presentaron valores de alteración
leves, 17(42.5%) anormalidades marcadas, 11(27.5%) moderadas, y
5(12.5%) normales.
Tabla 12. Frecuencia de Cover Test VL Antes y Después de Cirugía.
Cover test. VL
Pre
Post
Normal
20 (100%)
20 (100%)
En cuanto a Cover Test para Visión lejana se observa que todos los
pacientes presentaron valores normales antes y después de la cirugía.
37
Tabla 13. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Después de la Cirugía.
Cover test. VP
Pre
Post
Leve
5 (25.0%)
5 (25.0%)
Marcado
1 (5.0%)
--
Moderado
2 (10.0%)
2 (10.0%)
Normal
12 (60.0%)
13 (65.0%)
Figura 2
70%
60%
50%
40%
Pre
30%
20%
Post
10%
0%
Leve
Marcado Moderado Normal
La Tabla 13 y Figura 2 muestran las frecuencias del Cover test en VP antes
y después de la cirugía. El comportamiento fue similar tanto antes como
después de la cirugía, en el prequirúrgico 5(25%) pacientes presentaron
valores leves de anormalidad, 1(5%) valores marcados, 2(10%) valores
moderados y 12(60%) valores normales. Después de la cirugía 5(25%)
pacientes
presentaron valores leves de alteración, 2(10%) valores
moderados, y 12(60%) valores normales. Cabe
resaltar que un paciente
presento una foria antes de la cirugía y descompensación postquirúrgica de
la misma en visión próxima generando exotropia intermitente.
38
Tabla 14. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Después de la
Cirugía.
Varilla de Maddox
Leve
Moderado
Normal
Pre
12 (60.0%)
-8 (40.0%)
Post
10 (50.0%)
2 (10.0%)
8 (40.0%)
Figura 3
Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Después de la Cirugía.
60%
50%
40%
30%
Pre
20%
Post
10%
0%
Leve
Moderado
Normal
La Tabla 14 y Figuras 3 expresan la frecuencia en la Varilla de Maddox
antes y después de la cirugía. El comportamiento fue muy similar tanto antes
como después de la cirugía, en el prequirúrgico 12(60%)
pacientes
mostraron valores leves de alteración, y 8(40%) valores normales, ningún
paciente presentó valores de alteración moderada. Después de la cirugía
10(50%)
pacientes tuvieron valores de alteración leves, 2(10%) valores
moderados y 8(40%) valores normales.
39
Tabla 15. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Antes y
después de la cirugía.
Pre Operatorio
Cover test. VP
Varilla de Maddox
Leve
5 (25.0%)
12 (60.0%)
Marcado
1 (5.0%)
--
Moderado
2 (10.0%)
--
Normal
12 (60.0%)
8 (40.0%)
Post Operatorio
Cover test. VP
Varilla de Maddox
Leve
5 (25.0%)
10 (50.0%)
Marcado
--
--
Moderado
2 (10.0%)
2 (10.0%)
Normal
13 (65.0%)
8 (40.0%)
Figura 4. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox antes de la
Cirugía.
60%
50%
40%
30%
Cover test . VP
20%
Varilla de
Maddox
10%
0%
Leve
Marcado
Moderado
Normal
40
Figura 5. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Después
de la cirugía.
70%
60%
C o ver t est . V P
50%
V ar illa d e
M ad d o x
40%
30%
20%
10%
0%
Lev e
Marc ado
Moderado
Normal
Las Figuras 4 y 5 expresan las frecuencias de Cover test en VP y la
Varilla de Maddox antes y después de la Cirugía.
Previamente a la cirugía, en
el Cover test
en VP
5(25%) pacientes
presentaron valores leves de alteración, 1(5%) valores marcados, 2(10%)
valores moderados y 12(60%) valores normales; mientras con la Varilla de
Maddox, 12(60%) presentaron valores leves, y 8(40%) valores normales.
Después de la cirugía en cover test 5 pacientes (25%) presentaron valores
leves de alteración, 2(10%) valores moderados, y 13(65%) valores normales;
con la Varilla de Maddox, 10(50%) pacientes
tenían valores
leves de
alteración, 2(10%) valores moderados, y 8(40%) valores normales de
desviación. Cabe resaltar que con la Varilla de Maddox antes de la cirugía
no se presentaron valores moderados ni marcados. Tanto el Covet test como
la varilla de maddox después de la cirugía no se presentaron valores
marcados.
41
Tabla 16. Frecuencia de Punto próximo de convergencia con luz Antes
y después de la cirugía.
Punto próximo de conv.
luz
Leve
Pre
Post
9 (45.0%)
5 (25.0%)
Marcado
2 (10.0%)
3 (15.0%)
Moderado
5 (25.0%)
4 (20.0%)
Normal
4 (20.0%)
8 (40.0%)
La tabla 16 muestra la frecuencia de Punto próximo de Convergencia con
luz antes y después de la cirugía En el pre operatorio 9 (45%) pacientes
presentaron valores leves de alteración, 2(10%) valores marcados, 5(25%)
valores moderados y 4 (20%) presentaron valores normales en su PPC,
mientras que en el post operatorio 5 pacientes (25%) presentaron valores
de alteración leves, 3(15%) valores marcados, 4(20%) valores moderados y
8 (40%) pacientes tuvieron PPC normal.
42
Tabla 17. Frecuencia de Reservas Fusiónales Positivas VP Antes y
después de la Cirugía.
Reservas Fusiónales
Positivas VP
Leve
Pre
Post
4 (20.0%)
4 (20.0%)
Marcado
7 (35.0%)
2 (10.0%)
Moderado
5 (25.0%)
10 (50.0%)
Normal
4 (20.0%)
4 (20.0%)
La tabla 17 presenta la frecuencia de Reservas Fusiónales Positivas VP
antes y después de la Cirugía, se encontró antes de la cirugía, que 4(20%)
pacientes de los 20 evaluados presentaron valores leves de alteración ,
5(25%) valores moderados, 7(35%) valores marcados, y 4(20%) valores
normales; después de la cirugía, 4(20%) pacientes presentaron valores de
alteración leves, 2(10%) valores marcados, 10(50%) valores moderados, y
4(20%) valores normales.
43
Tabla 18. Frecuencia de Reservas Fusiónales Negativas VP Antes y
después de la cirugía
Reservas Fusiónales
Negativas VP
Leve
Pre
Post
4 (20.0%)
7 (35.0%)
Normal
16 (80.0%)
13 (65.0%)
La tabla 18 presenta la frecuencia de Reservas Fusiónales Negativas VP
antes
y después de la cirugía. Antes
pacientes evaluados
de la cirugía 4 (20%) de los 20
presentaron valores leves de alteración y 16(80%)
valores normales; después de la cirugía 7 pacientes (35%)
presentaron
valores de alteración leves y 13(65%) valores normales.
Tabla 19. Frecuencia de Retinoscopia estática OD antes y después de
cirugía.
Retinoscopía estática
OD
Leve
Marcado
Moderado
Normal
Pre
Post
2 (10.0%)
13 (65.0%)
5 (25.0%)
--
12 (60.0%)
1 (5.0%)
3 (15.0%)
4 (20.0%)
44
Tabla 20. Frecuencia de Retinoscopia estática OI antes y después de
cirugía.
Retinoscopía estática
OI
Leve
Marcado
Moderado
Normal
Pre
Post
2 (10.0%)
14 (70.0%)
4 (20.0%)
--
9 (45.0%)
1 (5.0%)
6 (30.0%)
4 (20.0%)
La Tabla 19 y 20. Presenta la Retinoscopía Estática en OD y OI antes y
después de la cirugía.
Se puede decir entonces que en ambos ojos, antes de la cirugía la mayor
cantidad de pacientes presentaban valores marcados, luego moderados y
por ultimo un porcentaje muy bajo de valores leves; Mientras que después
de la cirugía, la mayoría de los pacientes presentaron valores leves, y luego
le siguen los valores entre moderado y normales.
45
Tabla 21. Frecuencia de los Diagnósticos Motores Antes y después de
la cirugía.
Diagnósticos Motores
Aniso acomodación
Pre
Post
--
1 (5.0%)
Aniso acomodación asociado a
inercia de acomodación
Exceso de acomodación
1 (5.0%)
4 (20.0%)
7 (35.0%)
4 (20.0%)
Inercia de acomodación
8 (40.0%)
1 (5.0%)
Insuficiencia de acomodación
--
5 (25.0%)
Insuficiencia de convergencia
--
2 (10.0%)
2 (10.0%)
--
--
1 (5.0%)
2 (10.0%)
2 (10.0%)
Insuficiencia de convergencia
asociado a exceso de acomodación
Insuficiencia de convergencia
asociado a insuficiencia de
acomodación
Normal
La Tabla 21 muestra la frecuencia
de los diagnósticos motores en los
pacientes antes y después de la Cirugía. Antes de la Cirugía 8 (40%) de los
pacientes presentaron inercia de acomodación, 7 (35%) presentaron exceso
de acomodación, 2 (10%) presentaron insuficiencia de convergencia
asociado a exceso de acomodación, 1 (5%) presentaron aniso acomodación
asociado a inercia de acomodación y 2 (10%) estuvieron normales. Después
de la cirugía, 5 (25%) pacientes presentaron insuficiencia de acomodación, 4
(20%) presentaron aniso acomodación asociado a inercia de acomodación, 4
(20%)
presentaron
Exceso
de
acomodación,
2
(10%)
presentaron
insuficiencia de convergencia, 1 (5.0%) presentó aniso acomodación y 1
(5.0%) paciente presentó insuficiencia de convergencia asociado a
insuficiencia de acomodación, por último
2 pacientes (10%) estuvieron
normales.
46
Tabla 22. Frecuencia de los Diagnósticos Refractivos antes y después
de la cirugía
Diagnósticos Refractivos
Pre
Post
Astigmatismo hipermetrópico
1 (5.0%)
4 (20.0%)
Astigmatismo miópico
15 (75.0%)
1 (5.0%)
Astigmatismo mixto
2 (10.0%)
3 (15.0%)
Emétrope
--
4 (20.0%)
Hipermetropía
--
7 (35.0%)
Hipermetropía y presbicia
1 (5.0%)
--
Miopía
1 (5.0%)
1 (5.0%)
La tabla 22 presenta la frecuencia de los diagnósticos refractivos en los
pacientes antes y después de la cirugía. Antes de la cirugía 1(5%) tenía
astigmatismo
hipermetrópico,
15(75%)
astigmatismo
miópico,
2(10%)
astigmatismo mixto, 1(5%) presbicia, 1(5%) miopía y no se presentaron
hipermetropías ni emetropías. Después
de la cirugía 4(20%) pacientes
presentaron astigmatismo hipermetrópico, 1(5%) astigmatismo
miópico,
3(15%) astigmatismo mixto, 4(20%) emétropia, 7(35%) hipermetropías,
1(50%) miopías y no se presentaron présbitas.
No importa el valor residual del defecto refractivo. Se observó que el valor de
ACA en ningún caso genero cambios.
47
Tabla 23. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos Antes
de la Cirugía.
Diagnósticos Refractivos
Diagnósticos
Motores
Aniso
acomodación
Exceso de
acomodación
Inercia de
acomodación
Insuficiencia de
convergencia
Normales
Astigmatis
mo
1 (5.6%)
Hipermetr
opía
--
Miopía
Total
--
1 (5.0%)
6 (33.3%)
--
1 (100%)
8 (44.4%)
--
--
2 (11.1%)
--
--
1 (5.6%)
1 (100%)
--
Total
18 (100%)
1 (100%)
1 (100%)
7
(35.0%)
8
(40.0%)
2
(10.0%)
2
(10.0%)
20
(100%)
La tabla 23 muestra la relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos
antes de la Cirugía. Antes de la cirugía se encontró que 8 (44.4%) de los
pacientes astigmatas presentaban inercia de acomodación, seguido de 6
(33.3%)
que
presentaban
exceso
de
acomodación,
2(11.1%)
con
insuficiencia de convergencia, 1(5.6%) presentaba aniso acomodación y
1(5.6%) era normal. En la hipermetropía no hubo ningún tipo de alteración
acomodativa. En cuánto a los miopes se observó que solo 1(100%) paciente
presentó
exceso de acomodación. Se puede
observar que en el
Astigmatismo se evidencio con el mayor porcentaje de diagnósticos motores
con el 6 (33.3%) y 8 (44.4%) en Exceso de Acomodación
e inercia de
acomodación respectivamente, antes de la Cirugía.
48
Tabla 24. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos
Después de la Cirugía.
Diagnósticos Refractivos
Diagnóstic
os
Motores
Aniso
acomodaci
ón
Exceso de
acomodaci
ón
Inercia de
acomodaci
ón
Insuficienci
a de
acomodaci
ón
Insuficienci
a de
convergenc
ia
Normal
Total
Emétrope
Hipermet
ropía
Miopía
Total
2
(25.0%)
1 (25.0%)
2 (28.6%)
--
5
(25.0%)
2
(25.0%)
2 (50.0%)
--
--
4
(20.0%)
1
(12.5%)
--
--
--
1 (5.0%)
--
1 (25.0%)
4 (57.1%)
--
5
(25.0%)
2
(25.0%)
--
1 (14.3%)
--
3
(15.0%)
--
--
1 (100%)
4 (100%)
7 (100%)
1 (100%)
Astig
1
(12.5%)
8 (100%)
2
(10.0%)
20
(100%)
La tabla 24 muestra que después de la cirugía en los pacientes astigmatas
2(25%) presentaron aniso acomodación, 2(25%)
tenían exceso de
acomodación, 2(25%) presentaron insuficiencia de convergencia y 1(12.5%)
presentó inercia.
En los pacientes emétropes 2(50%) presentaron exceso de acomodación,
1(25%)
presentó
aniso
acomodación
y
1(25%)
acomodación. En los pacientes hipermétropes
insuficiencia
de
4(57.1%) presentaron
insuficiencia de acomodación, 2(28.6%) presentaron aniso acomodación, y
1(14.3%) presentó
Hipermetropía
insuficiencia de convergencia.
fue el defecto refractivo
Se destaca que
la
que presento mayor alteración
acomodativa con 4 pacientes (57.1%) con insuficiencia de acomodación.
49
6 DISCUSIÓN
La relación acomodación convergencia (AC/A)
es
un
dato clínico
importante en el diagnostico de las alteraciones de las vergencias y en
general en el sistema visual de las personas (León, et al 2007)
Estudios
han demostrado
que la relación AC/A se ve afectada por la
longitud axial, la edad y el uso de la corrección óptica antes de la cirugía (Wu
et al. 2003). Von Norden (1995) reporta en su libro una investigación de
Breinin realizada en 1971, en la cual se demostró que el estimulo AC/A se
mantiene sin cambios desde los 16 hasta los 52 años, pero hay un aumento
significativo en la presbicia; por lo tanto el AC/A es una función estable.
Esta teoría es consecuente con los resultados encontrados en el presente
estudio, puesto que demuestran que el ACA es estable y no presento
modificaciones significativas después de la cirugía refractiva; sin embargo se
considera que
un cambio refractivo puede generar cambios en el ACA,
debido a que al modificar la exigencia refractiva se modifica la respuesta de
acomodación
y vergencia, generando una nueva demanda. Esto se
corresponde con la investigación de Prakash G, ET AL (2006) en la cual
evidencian cambios en el ACA posteriores a la Lasik normalizándose a los
nueve meses post quirúrgicos; en contraposición con los resultados
obtenidos que pueden ser debidos a la magnitud de los defectos operados,
puesto que para la mayoría de los pacientes no se superaban las 6 dioptrías
y además después de cirugía quedaba un defecto residual de margen
postquirúrgico. Sin embargo cabe resaltar que los valores de ACA en el
presente estudio, si presentan cambios pero no son lo suficientemente
50
marcados para que sean estadística o clínicamente significativos, quedando
en el mismo rango de clasificación, mientras que el estudio del Dr. Prakash
( 2006) no refiere cuales son los valores de cambio.
Los Valores normales del ACA
normales
en la literatura, con respecto a valores
encontrados en la población colombiana muestra un promedio
inferior (León 2007). Si
lo afirmado anteriormente se tomara como valor
ACA en Colombia, los resultados encontrados en el presente estudio serian
clasificados de forma diferente, es decir,
el ACA bajo seria considerado
como normal y el ACA normal seria considerado ACA alto, de esta forma no
se podría determinar el ACA, con el método de la heteroforia, porque no
existiría relación de los valores de ACA con del método del gradiente y el
método de la heteroforia.
El mecanismo ocular y sensorio - motor del sistema visual juega un papel
importante en los resultados post-quirúrgicos de cirugía refractiva, algunos
de ellos como la acomodación, la convergencia y las amplitudes de fusión,
son los responsables del éxito funcional del sistema luego de un cambio
refractivo (Salz 1992); de acuerdo a esto se evidencia la importancia de la
valoración ortóptica pre y post cirugía refractiva, pues
la evaluación
realizada en el presente estudio demuestra que la cirugía refractiva genera
cambios en los niveles de acomodación tanto a nivel de amplitud como de
flexibilidad, aunque también evidenció que no genera cambios en los niveles
de cover test, a excepción de 1 paciente en el cual se descompensó una
foria en el post quirúrgico, ni en los niveles de amplitud de fusión evaluada a
través de la reservas fusionales.
Según
Cerviño
(2007)
los miopes precisan realizar una mayor
acomodación y vergencia tras la cirugía refractiva, comparado con la
corrección óptica y contrariamente, los hipermétropes requerirán una menor
51
acomodación
y vergencia tras la cirugía comparado
con la corrección
óptica. Esto fue propuesto por primera vez por Alpern en 1949. (Cerviño,
García Resua 2007). Lo que concuerda con los resultados obtenidos en el
presente estudio puesto que se evidencio que los hipermétropes presentaron
mayor alteración acomodativa después de la cirugía,
pacientes con
con un 57 % de
insuficiencia de acomodación; mientras los astigmatismos
miopicos presentaban mayor alteración acomodativa antes de la cirugía con
44.4 % de pacientes con inercia de acomodación.
Los resultados encontrados evidencian que el 75%.de los pacientes
presentaban
astigmatismo miópico antes de la cirugía y después de la
cirugía el defecto refractivo mas encontrado fue la hipermetropía con 35% de
los casos. Teniendo en cuenta estos valores;
los pacientes con
astigmatismo presentaron un exceso de acomodación antes de la cirugía y
luego de la cirugía al cambiar el astigmatismo miopíco a hipermetropía se
observó un cambio en su acomodación pasando de exceso a insuficiencia (
57 %),
lo que hace pensar que la relación de la acomodación
con el
defecto refractivo es definitiva en el buen funcionamiento de la misma,
pudiendo la hipermetropía consecutiva a la cirugía ser causa de imbalances
o malos funcionamientos de la acomodación.
Según Guerrero (2006) la
hipermetropía demanda mas actividad acomodativa que los otros estados
refractivos; dependiendo de la amplitud de acomodación y la magnitud del
defecto
refractivo
algunas
hipermetropías
se
compensan
con
la
acomodación. En el caso de los miopes acomodan menos que los otros
estados refractivos debido a la proximidad del punto remoto, sin embargo si
la miopía esta corregida el ojo activara acomodación. En el astigmatismo la
acomodación es incapaz de corregir el intervalo astigmático sin embargo
puede reducir los círculos de difusión mediante la adaptación acomodativa al
astigmatismo igualmente mixto.
52
En cuanto a la medida de las forias, se evidencia que un método disociante
permite dar un valor exacto de la desviación. Este principio genera una
ruptura total de la fusión, permitiendo revelar toda la desviación existente.
(Guerrero 2006). Los resultados del presente estudio están acorde con lo
anteriormente
citado es decir; que con el método disociante se evidenció
un mayor valor de la foria, encontrando una variación significativa respecto
al valor encontrado con el método habitual.
53
7 CONCLUSIONES
En el presente estudio la relación acomodación convergencia ACA en
pacientes sometidos a cirugía refractiva presenta cambios que no
resultan estadística ni clínicamente significativos, respecto a la
condición inicial.
Al analizar los datos prequirúrgicos y posquirúrgicos la condición
oculomotora que más vario fue la acomodación.
La hipermetropía es el defecto refractivo postquirúrgico más prevalente;
con el 35% quedando con el mayor porcentaje con respecto a los
demás defectos refractivos.
Después de comparar la medición de las forias con prisma Cover test y
Varilla de Maddox se llego a la conclusión de que en los resultados
encontrados existía una mayor desviación con la Varilla de Maddox.
54
8. RECOMENDACIONES
Sí quisiéramos ver la variación motora sugerimos que se haga con un test
disociante.
Se sugiera realizar una tabla de valores de la relación ACA para la población
colombiana, para así poder tener datos más confiables de los valores ACA
encontrados en la clínica.
55
9. BIBLIOGRAFIA
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Scheiman. Understanding and Managing vision deficits. 2002, Segunda
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Wu X., Liu S., Análisis en la relación AC/A en pacientes miopes después de
cirugía lasik. (En línea 2003) China. Consultado febrero 2008 en
www.pubmed.gov.
58
10. ANEXOS
ANEXO 1
Frecuencia de Retinoscopia dinámica OD antes y después de cirugía.
Retinoscopía
dinámica OD
Leve
Pre
Post
3 (15.0%)
12 (60.0%)
Marcado
14 (70.0%)
2 (10.0%)
Moderado
3 (15.0%)
3 (15.0%)
Normal
--
3 (15.0%)
Frecuencia de Retinoscopia dinámica OI antes y después de cirugía.
Retinoscopía dinámica
OI
Leve
Pre
Post
2 (10.0%)
12 (60.0%)
Marcado
14 (70.0%)
4 (20.0%)
Moderado
4 (20.0%)
3 (15.0%)
Normal
--
1 (5.0%)
Muestra la retinoscopía dinámica antes y después de la cirugía.
Se evidencia que en ambos ojos, antes de la cirugía la mayor cantidad de
pacientes presentaban valores marcados, mientras que después de la
cirugía, la mayoría de los pacientes presentaron valores leves.
59
Anexo 3
Frecuencia de Hirshberg antes y después de cirugía.
Hirshberg
Pre
Post
Centrado
20 (100%)
20 (100%)
Presenta las frecuencias de Hirshberg en el pre y post quirúrgico. Podemos
observar que todos los pacientes presentaron valores centrados antes y
después de la cirugía.
Anexo 4
Frecuencia de Ducciones OD antes y después de cirugía.
Ducciones OD
Pre
Post
Normales
20 (100%)
20 (100%)
Frecuencia de Ducciones OI antes y después de cirugía.
Ducciones OI
Pre
Post
Normales
20 (100%)
20 (100%)
60
Ducciones en OD y en OI entes y después de la cirugía. Para ambos ojos el
comportamiento de esta variable fue idéntico, todos los pacientes
presentaron valores normales antes y después de la cirugía.
Anexo 5
Frecuencia de Versiones antes y después de cirugía.
Versiones
Pre
Post
Alterado
--
1 (5.0%)
Normales
20 (100%)
19 (95.0%)
Versiones antes y después de la cirugía. El comportamiento de esta variable
fue muy similar antes y después de la cirugía, los pacientes presentaron
valores normales.
61
EXAMEN PREQUIRURGICO DE CIRUGIA RAFRACTIVA
FECHA PREQUIRURGICA ____________________ FECHA POSQUIRURGICA ___________________ NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________ EDAD:_______________ DISTANCIA PUPILAR:__________________________ ANTECEDENTES:_______________________________________________________________________ SINTOMAS: SINTOMAS Y SIGNOS CEFALEA SENSIBILIDAD A LA LUZ SALTO DE RENGLON SUEÑO AL LEER HIPEREMIA DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL DIPLOPIA PRESENTES OD OI AO AUSENTES AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCIÒN OJO DERECHO OJO IZQUIERDO CON CORRECCIÒN OJO DERECHO OJO IZQUIERDO V. LEJANA V. PROXIMA RETINOSCOPIA ESTATICA: OD________________________________ OI____________________________________ RETINOSCOPIA DINAMICA: OD_________________________________ OI__________________________________ HIRSCHBERG_____________________________________________________________________________________ DUCCIONES: OD_____________________________________ OI___________________________________________ VERSIONES: PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA:________________________________________________________________ COVER TEST: VL__________________________________________VP____________________________ __________ VARILLA DE MADDOX: __________________________________ RESERVAS FUSIONALES: (+) VL: ______________________________ (‐) VL: _________________________ RESERVAS FUSIONALES: (+) VP: ___________________________ ____ (‐) VP: _________________________ AMPLITUD DE ACOMODACION: OD_________________________ O I__________________________ FLEXIBILIDAD DE ACOMODADCION: OD______________________ OI__________________________ CORRESPONDENCIA SENSORIAL: _______________________________________________ DIAGNOSTICO:____________________________________________________________________________ CONCENTIMIENTO INFORMADO: YO_____________________________________ CC_____________________ Certifico que he sido informado sobre mi participación como caso clínico en el estudio “Cambios en la Relación Acomodación Convergencia (AC/A) Y las Forias en pacientes Prequirurgicos y Postquirúrgico de Cirugía Refractiva” que conozco los riesgos posibles de los procedimientos no invasivos y que acepto participar en él. FIRMA:_______________________________________________________________ EXAMEN PREQUIRURGICO DE CIRUGIA RAFRACTIVA
FECHA PREQUIRURGICA ____________________ FECHA POSQUIRURGICA ___________________ NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________ EDAD:_______________ DISTANCIA PUPILAR:__________________________ ANTECEDENTES:_______________________________________________________________________ SINTOMAS: SINTOMAS Y SIGNOS CEFALEA SENSIBILIDAD A LA LUZ SALTO DE RENGLON SUEÑO AL LEER HIPEREMIA DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL DIPLOPIA PRESENTES OD OI AO AUSENTES AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCIÒN OJO DERECHO OJO IZQUIERDO CON CORRECCIÒN OJO DERECHO OJO IZQUIERDO V. LEJANA V. PROXIMA RETINOSCOPIA ESTATICA: OD________________________________ OI____________________________________ RETINOSCOPIA DINAMICA: OD_________________________________ OI__________________________________ HIRSCHBERG_____________________________________________________________________________________ DUCCIONES: OD_____________________________________ OI___________________________________________ VERSIONES: PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA:________________________________________________________________ COVER TEST: VL__________________________________________VP____________________________ __________ VARILLA DE MADDOX: __________________________________ RESERVAS FUSIONALES: (+) VL: ______________________________ (‐) VL: _________________________ RESERVAS FUSIONALES: (+) VP: ___________________________ ____ (‐) VP: _________________________ AMPLITUD DE ACOMODACION: OD_________________________ O I__________________________ FLEXIBILIDAD DE ACOMODADCION: OD______________________ OI__________________________ CORRESPONDENCIA SENSORIAL: _______________________________________________ DIAGNOSTICO:____________________________________________________________________________ CONCENTIMIENTO INFORMADO: YO_____________________________________ CC_____________________ Certifico que he sido informado sobre mi participación como caso clínico en el estudio “Cambios en la Relación Acomodación Convergencia (AC/A) Y las Forias en pacientes Prequirurgicos y Postquirúrgico de Cirugía Refractiva” que conozco los riesgos posibles de los procedimientos no invasivos y que acepto participar en él. FIRMA:_______________________________________________________________