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ACOMODACION Y
CONVERGENCIA
1) MECANISMO DE LA ACOMODACIÓN
2) MODIFICACIONES DEL OJO DURANTE LA
ACOMODACIÓN
3)AA. LAG/LEAD. MEDIDA
4) CONVERGENCIA. CONCEPTO AC/A
5) ACOMODACIONES RELATIVAS: ARN/ARP
6) FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA
DEFINICION
DEFINICIÓN:
La acomodación es el proceso por el cual el sistema óptico de ojo,
varía su focal en respuesta a un estímulo lo que le permite enfocar
a cualquier distancias.
Es un proceso neuromuscular que permite reaccionar ante un
estímulo de borrosidad y cercanía, esta condición se presenta con
un máximo hasta los 13-15 años edad en la que se empieza a
perder capacidad acomodativa, que disminuye progresivamente
hasta los 42-44 años donde ya es insuficiente para mantener una
tarea visual en VP confortable.
Ópticamente se produce una variación del poder dióptrico
abombando el cristalino para obtener visión nítida y que la imagen
del objeto esté en retina.
MECANISMO DE LA
ACOMODACION
La percepción de la imagen desenfocada inicia una inervación
parasimpática hacia el músculo ciliar. Se envía por las células ganglionares
hacia el área 19 del cortex, por medio del núcleo de Edinger-Wesphal (III
par) y a través del tercer par craneal se trasmite la información hacia el
músculo ciliar iniciando la contracción lo que permite que el complejo
cápsula-cristalino se abombe (↑ RC) gracias a la distensión de las fibras
zonulares lo que provoca finalmente una mayor potencia dióptrica para
permitir una imagen clara a cualquier distancia.
Este desenfoque se realiza por medio de tanteos muy rápidos hasta que se
obtiene imagen clara en retina, gracias a este sistema de circuito cerrado,
los músculos que permite el enfoque sufren pequeñas variaciones
“microfluctuaciones”, que son pequeñas deformaciones y oscilaciones de la
imagen que se produce a gran frecuencia (5mseg) que están encargadas
de mantener la claridad de la imagen retiniana.
MECANISMO DE LA
ACOMODACION
Además de toda el proceso neuromuscular que se pone en juego
para poder enfocar a todas las distancias se van a producir otros
ajustes, conformada por la llamada TRIADA DE V.P.
ACOMODACIÓN
CONVERGENCIA MIOSIS
Cada uno de ello se puede provocar por separado, pero cuando en
condiciones normales se acomoda a su vez vamos a activar la
convergencia y se reduce el Ø pupilar.
El factor fundamental que influye en la acomodación es la edad ya
que con el paso de los años se pierde capacidad de acomodación
debido a una pérdida de la elasticidad-plasticidad del complejo
cápsula- cristalino, situación que cuando provoca síntomas estamos
ante la presbicia.
TEORÍAS SOBRE LA
ACOMODACION
Van a relacionar conceptos como:
1) El músculo ciliar se contrae
2) La tensión zonular
3) El cristalino se abomba.
A) HIPOTESIS DE HELMHOLTZ:
Las fibras zonulares en VL están tensas y así
se mantiene una menor curvatura del cristalino,
al acomodar se activa el músculo ciliar que a su
vez actúa sobre las fibras zonulares,
provocando distensión y pudiendose así variar
la curvatura del cristalino y por tanto su poder
dióptrico.
TEORÍAS SOBRE LA
ACOMODACION
B) HIPOTESIS DE SCHERING:
Indica que no existe ningún músculo que produzca la relajación zonular, es
contraria a la de Helmholzt, cuando el ojo mira al infinito la zónula está
relajada cuando se contrae el musc. Ciliar tira de la coroides hacia delante.
El ligamento suspensorio se tensa y el vítreo presiona al cristalino hacia
delante, deformando su cara posterior y aumentando su potencia.
C) HIPOTESIS DE FINCHAN- DUANE:
basada en la de Helmholtz pero hace hincapié en la plasticidad de la
cápsula del cristalino ya que donde esta es más fina se abomba más,
Duane indica los mismo pero con una base más neurológica, indicado que
necesita más inervación para conseguir el mismo efecto.
Hoy en día se mantiene la teoría de HELMHOLZT, manteniendo cierto
aspectos de finchan sobre la plasticidad de la cápsula y la debilidad del
músculo ciliar.
MODIFICACIONES
DURANTE
LA ACOMODACION
MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
1º) MIOSIS: (Contracción pupilar)
↑acomodación=↓Øpupilar (miosis)=↓
circulo de confusión
Además el centro pupilar se desplaza
ligeramente en dirección nasal ayudado
por la convergencia.
El borde de la pupila se adelanta y la
cámara anterior se estrecha más en la
zona central que en el borde.
MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
2) ACOMODACIÓN:
La cara anterior del cristalino avanza y la cara
posterior en mucho menor grado lo hace hacia
atrás, aumentando su poder dióptrico hasta 1012 Dp y con un desplazamiento de 0.3 a 1.2mm,
a su vez el Rc disminuye y aumenta el
abombamiento así:
7Dp= 10.2 mm a 10Dp=6mm
En cara anterior
7 Dp= -6mm
a 10 Dp= -5.5mm En cara
posterior
MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
El índice de refracción sufre un cambio
por gradiente ( mecanismo intracapsular).
El Ø frontal del cristalino disminuye desde
0.5 a 0.4 mm y el sagital aumenta.
El músculo ciliar se contrae por inervación
del III par permitiendo que las fibras
zonulares liberen su tensión y por ello
permita que el cristalino cambie su forma
MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
3) CONVERGENCIA:
Proceso por el cual los ejes visuales buscan focalizar el
objeto que se presenta cercano así evitamos diplopia
El grado ce convergencia guarda una relación
determinada con el grado de acomodación
Divergence
X
Convergence
X
AMPLITUD DE ACOMODACION
DEFINICIÓN:
Es la máxima cantidad de acomodación
que puede poner en juego el sistema
óptico ocular y es depende, en ausencia
de patologías, fundamentalmente de la
edad.
AMPLITUD DE ACOMODACION
CONCEPTOS:
PUNTO REMOTO (PR): punto más alejado donde un objeto puede
ser visto con nitidez, marca el punto donde el ojo se encuentra sin
acomodar, es el punto conjugado con la retina en ausencia de
acomodación y ametropía.
PUNTO PROXIMO (PP): Punto más cercano donde un objeto
puede ser visto con nitidez, define el punto de acomodación máximo
y es también el punto conjugado de la retina cuando la
acomodación es máxima.
El 1º hace referencia a la refracción estática y el 2º a la refracción
dinámica.
Ambos se miden en metros y su inversa será la ametropía del
paciente (PR) y en el caso del PP indica la AA.
AMPLITUD DE ACOMODACION
RECORRIDO DE ACOMODACION :
Es la distancia entre el PR Y PP, valor que se
puede indicar en Dp (inversa). Dp=1/dist (m)
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN: (AA).
La diferencia de la refracción del PR y PP,
diferencia entre la mínima y máxima
acomodación en dioptrías, es decir, es la
máxima variación dióptrica que tiene el sistema
óptico ocular.
AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp).
AMPLITUD DE ACOMODACION
AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp). EJEMPLOS:
Pte miope de -2.5 Dp→ PR= 40cm y si su PP
esta a 20cm su AA?
AA= -1/0.4- (- 1/0.2) = -2.5 +5= 2.5 Dp
Pte hipermétrope de +2 Dp que acomoda a
40cm
AA = 2(Dp)- (-2.5Dp)= 4.5Dp.
Pte miope de -2Dp que acomoda a 40cm
AA= -2(DP) –(-2.5 Dp)= 0.50 Dp
ESTIMULO Y RESPUESTA
ACOMODATIVA
El estímulo es aquel objeto o test que presentado en VP nos hace
acomodar, aclarar el objeto a cualquier distancia.
También se puede estimular el mecanismo de la acomodación
mediante la interposición de lentes negativas (Método de Donders).
LA RESPUESTA ACOMODATIVA: Es la cantidad de acomodación
que pone en juego realmente el sujeto ante un estímulo situado a
una distancia determinada, así tenemos:
En VL el ojo tiene un cierto tono acomodativo no permanece
totalmente relajado.
En VP existe por lo general una respuesta menor que el estímulo,
sería una “infraacomodación”.
LAG Y LEAD ACOMODATIVO
LAG= RETRASO ACOMODATIVO. Valor clínico aprox +0.50/+0.75
Si el resultado obtenido fuere mayor estamos ante una caso de “IA”
y caso que el valor fuere neutro o negativo debemos sospechar de
un “EA”→ LEAD ACOMODATIVO (ADELANTO DE LA
ACOMODACIÓN).
EL LAG acomodativo depende fundamentalmente de la profundidad
de foco, extensión por la cual la imagen del objeto puede no caer
exactamente en retina (atrás o delante) y obtener nitidez. La
Profundidad de campo depende del concepto anterior, dos objetos
colocados a distintas distancias y estar ambos perfectamente
enfocados en retina (círculo de confusión tal que provee de buena
calidad de imagen→ misma cantidad de acomodacón.
PROFUNDIDAD DE FOCO
¿DE QUE DEPENDE LA PROFUNDIDAD DE FOCO?
1) DIAMETRO PUPILAR:
A > Ø pupilar →< P. foco→ > esfuerzo acomodativo→< LAG.
2) TAMAÑO DEL OBJETO:
A > tamaño objeto < P. de foco < esfuerzo acomodativo > LAG
Curva típica estímulo respuesta
METODOS DE MEDIDA DE AA
MÉTODOS OBJETIVOS:
RETINOSCOPÍA DINÁMICA (MEM y otros)
OPTÓMETROS.
MÉTODOS SUBJETIVOS:
MÉTODO DE DONDERS (acercamiento)
LENTES NEGATIVAS ( MÉTODO DE SHEARD)
BALANCEO FLIPER MONOCULAR. (FLEXIBILIDAD)
MÉTODO DE DONDERS
(ACERCAMIENTO)
Sujeto debidamente corregido en VL.
Se el coloca el test aprox a unos 40 cm .
Usar línea inferior a su mejor AV como estímulo acomodativo.
Buena iluminación→ < Ø pupilar → ↑ P. foco.
Se va acercando el test (varilla) hasta obtener borrosidad mantenida
se le saca la inversa y se obtiene el valor máximo de AC.
Siempre monocular, ya que binocularmente está contaminado el
resultado por la convergencia acomodativa, obtendremos un valor
superior generalmente.
El inconveniente que tiene es que al acercar el test el tamaño de
letra se incrementa conforme se acerca el estímulo y por ello será
más fácil acomodar y el resultado puede salir mayor de lo real.
MÉTODO LENTES NEGATIVAS
Fijamos el optotipo a 40 cm, es dcir requerimos una demanda de
acomodación de partida de 2.50 Dp.
Sujeto emetropizado. Test MONOCULAR
Estímulo acomodativo de 1 línea superior a su mejor AV en VP.
Se le añade lentes negativas de 0.25 en 0.25 ( deberá acomodar
para ver nítido) hasta que refiera borrosidad mantenida.
En ese punto tendremos el valor de su Ac máxima sumando en
valor absoluto 2.50 mas el valor obtenido de las lentes negativas
necesarias para obtener la borrosidad.
VENTAJA: fácil de realizar y el ángulo no varía
INONVENIENTES: al Add lentes -, el tamaño de letra disminuye, lo
que implica mayor esfuerzo acomodativo por lo que este valor será
inferior al obtenido por el M. de Donders.
BALANCEO DE FLIPER EN
MONOCULAR
Test con gran significado clínico pues simula la situación real del
proceso de acomodación en un sujeto, de forma muy dinámica tal
como se emplea la acomodación en la realidad.
El sujeto debe estar emetropizado.
Se realiza monocularmente con un fliper montado con +/- 2.00 Dp.
A 40 cm y con buena iluminación, el estímulo una línea inferior a su
mejor AV en VP.
Se le pide al sujeto que indique cuando aclara el estímulo en ese
momento balanceamos a la otra lente y se le pide lo mismo.
Debe dar más de 11 ciclos/minuto.
Es un test que nos informa de la FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA.
+ 2.00
- 2.00
CONSIDERACIONES SOBRE
ESTAS MEDIDAS DE AC.
1) El mecanismo de AC se dispara en AO a la vez aunque uno esté
tapado, con lo que el resultado obtenido no debe de diferenciarse
en más de 1 Dp, si esto ocurre puede deberse a:
1-a) Problemas acomodativos.
1-b) Patologías.
1-c) Ambliopía.
1-d) Afaquia
2) La posición del PP no es fija en cualquier posición de mirada
cada sujeto tiene su REVIP, dato importante para calcular la AC
requerida ya que el ojo acomoda más en PPM y hacia abajo.
CONSIDERACIONES SOBRE
ESTAS MEDIDAS DE AC II
3) La AA varía con la edad, se establece desde el 2º mes de vida y está
totalmente operativa a los 6 meses.
Distintos autores han realizado estudios sobre la relación entre
AC/EDAD: Donders, Sheard, Jackson,
Según Hofstetter realizó estudio similar con 2000 sujetos y obtuvo:
A) A. Máxima = 25 - (0.4 x edad)
B) A. media = 18.50 - (0.30 x edad)
C) A. mínima= 15.0 – (0.25 x edad).
Es importante tener en cuenta el estado de salud general y ocular del
paciente, importante Stress, medicación crónica, malnutrición etc
Existen últimos datos que indican que la acomodación a parte de la
edad depende del clima, raza y exposición solar.
Edad
Media
Límites
Donders
Lente jackson
Lente Sheard
10
13.4
11.1-15.70
14.00
14.00
12.00
15
12.30
10.10-14.50
12.00
12.00
11.00
20
11.20
8.90-13.40
10.00
10.00
9.00
25
10.00
7.80-12.20
8.50
9.00
7.50
30
8.70
6.50-10.80
7.00
8.00
6.50
35
7.30
5.20-9.30
5.50
7.00
5.00
40
5.70
3.40-7.90
4.50
5.50
3.75
45
3.90
1.90-5.90
3.50
4.00
2.75
50
2.10
1.00-3.20
2.50
2.50
-
55
1.40
0.80-1.90
1.75
1.25
-
60
1.20
0.75-1.70
1.00
0.50
-
PROBLEMAS ACOMODATIVOS
1) INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN
2) EXCESO DE ACOMODACIÓN
3) MAL SOSTENIMIENTO DE LA
ACOMODACIÓN
4) INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA
ESTOS SON CASOS DE PROBLEMAS DE ACOMODACIÓN
PUROS QUE USUALMENTE SUELEN ESTAR INTEGRADOS
CON PROBLEMAS REFRACTIVOS Y BINOCULARES.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los síntomas vendrán generalmente relacionados con trabajo en
VC: cansancio ocular, dificultad en lectura, picos de ojos, falta de
concentración, retraso de punto próximo o demasiado cercano,
dificultad de enfoque en VC/VL o inflexibilidad para dicho enfoque.
Los signos debidos exclusivamente a la acomodación serán: AA
inferior a su edad, tanto por método de acercamiento como por
método de lente negativas, o falla en los flipers monoculares tanto
en positivos como en negativos.
Puede deberse a una incorrecta corrección hiper o hipo corregido
en su ametropía esférica.
Generalmente suele tener problemas asociados binoculares es por
ello que las pruebas determinantes de la AA viene dadas en
monocular.
ACOMODACION RELATIVA
EL VALOR DE LAS ACOMODACIÓNES RELATIVAS, SON UN
INDICATIVO CLÍNICO DE GRAN IMPORTANCIA, YA QUE NOS
EVALÚAN LA ACOMODACIÓN EL ESTADO REFRACTIVO Y EL
COMPONENTE BINOCULAR ASOCIADO.
BASICAMENTE ESTUDIAMOS CUANTO SE PUEDE ACTIVAR O
RELAJAR LA ACOMOACIÓN MANTENIENDO FIJA LA
CONVERGENCIA .( A 40 cm)
SE CLASIFICA EN NEGATIVA Y POSITIVA: ARN/ARP.
ACOMODACION RELATIVA
NEGATIVA ARN
ARN (ACOMODACIÓN RELATIVA NEGATIVA):
Es la cantidad de acomodación que puedo relajar manteniendo la
convergencia constante en un punto de fijación determinado.
Se procede partiendo del valor del subjetivo en VL, y se van
añadiendo lente positivas a razón de 0.25 en 0.25, hasta que el
sujeto vea una línea de inferior AV en VP, con borrosidad
mantenida.
Su valor standard clínico está en +2.50 si el estímulo de VP está
situado a 40cm.
Si el valor es superior nos puede indicar una IA, a nivel
acomodativo, una hipercorrección en negativos a nivel refractivo y/o
un posible EC.
ACOMODACIÓN RELATIVA
POSITIVA ARP
ARP
es la cantidad de acomodación que podemos estimular
manteniendo fija la cantidad de convergencia en un estímulo dado.
Se procede partiendo del subjetivo e interponiendo binocularmente
lentes negativas de -0.25 en -0.25 hasta que el sujeto refiera
borrosidad mantenida, en un optotipo para VP con una línea de AV
superior a la mejor del sujeto en VP.
Ela valor clínico standard ronda -3.50, aunque en pacientes jóvenes
de gran AA y buenas reservas de vergencia este valor puede ser
mucho más alto.
Si este valor es alto nos puede indicar a nivel refractivo que el
paciente va hipercorregido en positivos, un EA en el plano
acomodativo ya nivel de binocularidad nos puede indicar una IC
VERGENCIAS
1) FORIA /TROPIA. CONCEPTO Y MEDIDA
2) VERGENCIA FUSIONAL
3) CONVERGENCIAS RELATIVAS: CRP/CRN
4) RELACIÓN AC/CONVERGENCIA: RELACCIÓN
AC/A. MÉTODOS DE MEDIDA
FORIA/TROPIA. CONCEPTO
La FORIA es aquella desviación no manifiesta de los ejes visuales,
se producirá cuando rompamos el estímulo de fusión, es decir se da
en ausencia de fijación binocular.
Esta desviación se medirá con prismas y previamente debemos de
buscar técnicas que rompan o impidan la fusión, como filtro rojoverde, filtros polarizados, varilla de Maddox, oclusión etc.
Cuando la desviación es manifiesta se denomina TROPIA, la cual
se puede dar de manera constante, alternante o intermitente.
La magnitud de esta desviación también se medirá con prismas
(dioptrías prismáticas ∆), al igual que la foria.
CARACTERISTICAS DE LA
DESVIACIÓN
1) DIRECCIÓN:
HORIZONTAL : ENDO Y EXO VERTICAL: HIPER O HIPO
2) MAGNITUD:
Cuantificación de la desviación en (∆), en las diferentes posiciones
de mirada ( VL/VC)
3) FRECUENCIA:
(estrabismo) constante o intermitente
4) LATERALIDAD O ALTERNANCIA:
(estrabismo) indica si es unilateral o alternante (AO)
5) COMITANCIA:
Indica si la magnitud de la desviación es similar en todas las PPM
ANOTACIÓN DE LAS FORIAS
DESVIACION HORIZONTAL: VL/VC´
De fuera a dentro: EXOFORIA X/X´
De dentro a fuera: ENDOFORIA E/E´
NORMA: 0-0.5X/ 2-3 X´
DESVIACIÓN VERTICAL:
en el estudio fórico siempre se indicará la condición de
HIPERFORIA, y se indicará D/I (hiperforia del OD sobre el OI) y I/D
(hiperforia del OI sobre el OD).
También se indicará con apóstrofe la cantidad de desviación en VC
NORMA: ORTOFORIA tanto en VL como en VC.
ANOTACIÓN DE LAS TROPIAS
INTRO: se anota igual que las forias con la anotación T de tropia
tras la dirección de las desviación. Si la desviación es constante de
un ojo se indicará seguido de la desviación. Si la desviación es
alternante se marcará (alt) y no se hará referencia de ningún ojo. Si
la desviación se manifiesta intermitente, se marcará la desviación
entre paréntesis.
EJEMPLOS:
10ETOD/18 ET´OD
20X(T) OI/12X´.
6 HIPER OD/5 HIPER´OD
25XT (alt)/ 28 XT´(alt)
ORTOTROPIA (NO DESVIACIÓN)
CONSIDERACIONES SOBRE LA
ANOTACIÓN
1) SE DEBE ANOTAR LA DESVIACIÓN CON CORRECCIÓN Y
SIN CORRECCIÓN (s/c) Y (c/c)
2) SE ANOTARÁ LA DESVIACIÓN Y CARACTERISITICAS DE LA
MISMA JUNTO CON EL MÉTODO EMPLEADO
3) SE ANOTARÁ LA COMITANCIA O NO DE LA DESVIACIÓN,
INDICANDO SI ES POSIBLE EL MÚSCULO IMPLICADO.
4) IMPORTANTE DESTACAR TODA POSTURA ANÓMALA DE LA
CABEZA SOBRE TODO EN DESVIACIONES VERTICALES O NO
COMITANTES
4) EN CASO DE TENER ORTOFORIA TANTO EN VERTICAL
COMO EN HORIZONTAL SE PUEDE INDICAR CON ESTE
SÍMBOLO:
METODOS DE EXAMEN
Todos los métodos de examen están basados en la ruptura de la
fusión la medición de la foria/tropia se realiza por medio de prismas
o escalas debidamente gradadas a un distancia determinada.
Detallamos varios métodos de examen en los que tenemos
métodos objetivos (cover test) y otros métodos subjetivos (Maddox,
Thorington, Von Graeffe, etc). Es importante dominarlos todos pero
es fundamental realizar una medida objetiva y elegir otro test para
valorar la foria de forma subjetiva.
Sería muy fatigoso para el paciente someterlo a todos los test
posibles de detección y cuantificación de forias.
Se debe anotar el valor de la desviación y el método empleado
COVER TEST
1) ES UN MÉTODO OBJETIVO.
2) Se necesita un oclusor para romper la fusión, buena iluminación,
un punto de fijación en VL y una línea de lectura en VC, barra de
prismas horizontal y vertical para cuantificar el valor de la
desviación.
3) se debe realizar sin prescripción y con la prescripción actual, se
anotaría CT c/c ó CT s/c.
4) en caso de niños o bebes se debe adaptar el punto de fijación
(muñeco) y si es muy pequeño se puede realizar el Cover incluso
con el pulgar.
5) si existe microtopia asociada a una FE podemos no hallar
movimiento de refijación ya que fija excéntricamente→ FE= valor de
la tropia→ ortotropia (falsa) generalmente ligada a baja AV
INSTRUMENTACIÓN
OCLUSORES
BARRA DE PRISMAS
ACCESORIOS: LUZ PUNTUAL, PUNTERO ETC
COVER TEST
COVER TEST UNILATERAL: COVER- UNCOVER
Es la primera parte del test y nos diferencia entre foria y tropia y si
la tropia es unilateral/alternante o constante/ intermitente.
Se observa el ojo que no tapamos: indicamos que fije un objeto en
VL y VC y al tapar un ojo vemos si hay movimiento de refijación por
parte del ojo destapado.
Dejamos un par de segundos y volvemos a tapar el ojo contralateral
y observamos si tenemos movimiento de refijación.
Si no hay movimiento indica que los ojos mantienen la fijación por
tanto descartamos que tengamos tropia (ortotropia) pero no de que
pueda existir una foria.
COVER TEST
SI
OBSERVAMOS
MOVIMIENTO DE
ALGÚN OJO
ESTAMOS ANTE
UNA TROPIA:
DIRECCION DE LA
DESVIACIÓN
TIPO DE
DESVIACIÓN
BASE DEL PRISMA
NEUTRALIZADOR
NO
DESVIACIÓN
ORTOTROPIA
DE FUERA
HACIA DENTRO
EXOTROPIA NASAL
DE DENTRO
HACIA AFUERA
ENDOTROPIA
TEMPORAL
DE ARRIBA
HACIA ABAJO
HIPERTOPIA
INFERIOR
DE ABAJO
HACIA ARRIBA
HIPOTROPIA
SUPERIOR
COVER TEST
Para diferenciar entre foria y tropia nos fijamos en el movimiento del
ojo destapado
Para diferenciar entre tropia constante o intermitente basta con
repetir el proceso varias veces.
Para diferenciar entre tropia alternante o unilateral, aquí nos fijamos
en el ojo tapado y luego en el destapado, si se mueve el tapado
estamos ante una tropia y si luego no se mueve el ojo destapado
estamos ante una tropia alternante. Sin embargo si el ojo que
destapamos se mueve estamos ante una tropia unilateral constante
o intermitente de ese ojo.
Se realizará varias veces y tanto en VL como VC.
COVER TEST
COVER TEST ALTERNANTE:
Es la 2º parte del test permite cuantificar la desviación pero no
diferencia entre foria y tropia.
Se realiza con el mismo material que el CT alternante, pero en este
caso nos fijamos en el ojo que destapamos, es decir, ocluimos un
ojo por unos 2-3 seg y rápidamente balanceamos el oclusor al otro
ojo evaluando el movimiento de refijación del ojo desocluido.
Con la ayuda de la barra de prismas adecuada neutralizamos el
movimiento introduciendo prisma con la base indicada en función
del tipo de movimiento que realiza el ojo para refijar, hasta la no
movilidad del ojo, en ese punto hemos cuantificado la desviación.
COVER TEST
??
TEST DE MADDOX
Método subjetivo por el que podemos detectar y cuantificar el
estado fórico de un paciente en VL y VC tanto las forias horizontales
como verticales.
Para romper la fusión empleamos lentes de Maddox, que son lentes
estriadas que transforman un fuente de luz puntiforme en una línea
vertical u horizontal según esté colocada esta lente horizontal o
vertical respectivamente.
Esta lente estriada se puede usar como lente accesoria de la caja
de pruebas, en el foróptero, o acoplada a un oclusor.
La lente se puede presentar en color rojo o transparente (blanco)
Se necesita una luz puntual (linterna) que a 6 metros evaluaremos
las forias en VL y a 40cm en VP.
TEST DE MADDOX
Se procede colocando la lente de Maddox en posición horizontal en
el OD, por ejemplo, la luz puntiforme se trasforma en una línea
vertical de color rojo o blanco según el color de la lente de Maddox.
El OI verá el punto de luz y el OD la línea vertical (disociación =
ruptura de fusión).
Se le pide al paciente nos indique como queda la luz respecto a la
línea y las posibles respuestas son:
ENFORIA
EXOFORIA
SUPRESIÓN OI
SUPRESIÓN OD
TEST DE MADDOX
Este test se realiza a 6 metros (luz puntual del proyector de
optotipos) ó linterna puntual y a 40 cm obteniendo así la foria en VL
y VC.
Se debe realizar con correción y sin corrección. (c/c y s/c)
Procedemos aumentando la cantidad prismática con los prismas de
Risley (foróptero) o con la barra de prismas con la base en la
situación adecuada para compensar la foria del paciente:
Base Nasal en caso de Exoforia y Base Temporal en caso de
Endoforia.
Se va aumentando la cantidad prismática hasta superponer la línea
sobre le punto de luz en ese punto hemos cuantificado la foria.
TEST DE MADDOX
T. DE MADDOX EN FORIAS VERTICALES:
Se procede exactamente igual que para el caso de forias
horizontales solo que en este caso el OD se colocará la lente
estriada de Maddox en sentido vertical, lo que provocará que el
punto de luz se transforme ahora en una línea horizontal.
Hemos roto la fusión de tal forma que el OD ve la línea horizontal y
el OI ve la luz puntual (en VL/VC) (c/c ó s/c).
Posibles respuestas
Hiperforia OI/OD
Hiperforia OD/OI
Supresión OD
supresión OI
TEST DE MADDOX
CONSIDERACIONES:
1) Se debe indicar el método usado (foria Maddox) seguido del valor
fórico encontrado
2) Se debe indicar si es con o sin corrección c/c o s/c
3) En caso de cierta ambliopía sería recomendablecolocar la lente
de Maddox sobre el ojo no amblíope o bajar la iluminación de sala.
4) Caso que encontremos ortoforia vertical y horizontal la
representación sería:
ORTOFORIA VERTICAL
ORTOFORIA HORIZONTAL
VERGENCIA
Ya Maddox en 1893 y corroborados por Morgan en 1980 se
clasifica la vergencia en 4 componentes:
1) CONVERGENCIA TÓNICA:
Es la responsable del movimiento de los ojos desde la posición
anatómica de reposo hasta otra más convergente, que se define
como posición fisiológica de reposo, que es aquella en la que se
encuentran los ojos cuando no tienen estímulo de fusión, por tanto
es la posición de la foria.
Tiene una actividad tónica propia y se ve afectada por
condicionantes como el sueño, la debilidad, el alcohol, relajantes
musculares etc.
Una convergencia tónica deficiente desencadenaría una Exoforia,
mientras que si es excesiva daría una Endoforia.
VERGENCIA
2) CONVERGENCIA ACOMODATIVA:
Es aquella que está asociada al mecanismo propio de la
acomodación,( AC; convergencia; Miosis).
Un paciente de 60 mm de DIP necesita para leer a 40 cm una
demanda de convergencia de 15 Dp ∆, CR= DIP(cm) x 100/revip.
CR= Convergencia requerida, Revip ditancia de trabajo en VP
CR= 6 x 100/40= 6x2.5= 15 Dp
Así si un paciente es ortofórico en VL y solo tiene 10 Dp de
convergencia acomodativa a la distanci de 40cm sería exofórico de
5 Dp ∆., y si tuviere 25 dp de convergencia acomodativa tendría a
40cm 10 Dp ∆ de endoforia.
VERGENCIA
3) CONVERGENCIA FUSIONAL:
Es el componente de la vergencia que evita al sujeto ver doble, por
tanto, compensa el exceso o defecto de la convergencia tónica,
respondiendo al estímulo de la disparidad retiniana.
Así si en VL un paciente es 7 dp de Endo para no ver doble usará
su vergencia fusional divergente para llegar a la ortoforia y por el
contrario si fuera 6 Dp Exo emplearía su vergencia fusional
convergente para ser Orto y evitar la diplopia.
Por todo esto es mejor definirla como Vergencia fusional (Morgan,
1980) que puramente convergencia fusional
VERGENCIA
4) CONVERGENCIA PROXIMAL:
Es aquel componente de la vergencia que actúa debido al
conocimiento de que un objeto se encuentra cerca de los ojos
También se denomina convergencia Psíquica y va ligada al
reconocimiento de proximidad.
ASPECTOS DE LA VERGENCIA
El sistema de vergencias y en especial el de la vergencia fusional
es el que actúa para la obtención de visión simple.
Esta demanda de vergencia fusional interactúa con el sistema
acomodativo.
La vergencia fusional compensará la foria y es necesaria para la
fusión binocular a todas las distancias, por ello es fundamental su
estudio en VL y VC (distancia de trabajo = Revip)
Aunque el sujeto pueda tener un LAG (retraso acomodativo) puede
tener una visión cómoda en VC (clara y simple), manteniendo una
pequeña diferencia (en minutos de arco) con respecto al plano de
mirada que se define como disparidad de fijación y depende de
las dimensiones de la áreas de Panum→ por lo que la fusión es un
capacidad cortical ( foria asociada)
UNIDADES DE VERGENCIA
GRADOS O RADIANES:
Unidad angular que no se usa en clínica
ANGULO MÉTRICO:
Es el inverso de la distancia expresada en metros, entre la línea
base (línea que une centro rotación de los ojos) y el plano donde se
sitúa el objeto. En este dato no se tiene en cuenta la DIP, que
influye en la convergencia en VP.
DIOPTRÍA PRISMÁTICA:
Es la unidad más empleada en optometría. Se considera prisma
unidad a aquel capaz de producir un desplazamiento igual a la
centésima parte de la distancia del prisma a la escala, por ello, un
prisma de 1Dp ∆ desplaza 1 cm la imagen de un objeto situado a 1
metro. Es por tanto una unidad tangencial de medida.
DEMANDA DE CONVERGENCIA
Se denomina también CONVERGENCIA REQUERIDA, es la
convergencia necesaria para observar un objeto en un plano de
fijación a una distancia determinada. Se calcula como:
DC= DIP/DF→ DC= Demanda de convergencia o CR, df= distancia
de fijación al objeto.
Datos: DIP 60mm, DF= 40cm :
CR= DIP/DF= 6/0.40=15 DP ∆.
La CA (convergencia acomodativa) → relación AC/C se define:
CA=CR-FL(foria en VL)+FC (foria en VC)
Sujeto con DIP de 60mm DF 40cm y 0.5X/3X´ó 1E/7E
CR= 6X0.40= 15Dp /// CA= 15Dp-(-0.5) +(-3)=12.5 dP
CA= 15-(+1)+(7)=21 Dp
CONVERGENCIA RELATIVA
CRP (CONVERGENCIA RELATIVA POSITIVA):
Es la máxima cantidad de convergencia que puede emplear el
paciente manteniendo constante el estímulo acomodativo, se
estudia interponiendo prisma Base Temporal mono o binocular
mente ante un objeto de fijación a una distancia dada hasta que
refiera borrosidad, a partir de este punto para no ver doble activará
la convergencia acomodativa
CRN (CONVERGENCIA RELATIVA NEGATIVA)
Es la máxima cantidad de convergencia que puede inhibir
(divergencia) manteniendo constante el estímulo acomodativo. Se
realiza interponiendo prisma B. nasal hasta que refiera borrosidad
en este punto para evitar diplopia inhibirá la convergencia
acomodativa
AC/A.
Se define el AC/A como concepto como la relación entre la
acomodación y la convergencia acomodativa que esta acomodación
arrastra, y la podemos calcular matemáticamente.
Este valor numérico es de gran información para su uso clínico,
siendo clave para el diagnóstico y para la secuencia a seguir en el
tratamiento de cada caso.
El valor norma está 4/1 con SD +/-2, es decir por cada dioptría de
acomodación arrastro 4 dp de convergencia
Hay varios métodos para su cálculo pero en todos ellos, es
importantísimo que al realizar la prueba el paciente refiera
claridad del estímulo que usamos de objeto de fijación, es decir el
optometrista debe recalcar que el paciente vea en todo momento
claro el test que usamos como estímulo de fijación.
AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO
MÉTODO CALCULADO: (fórmula matemática)
1) AC/A = DIP (cm) + DF(m) X (FC-FL)
2) AC/A = CR +(FC-FL/A)
NOTA: los valores fóricos se consideran + los endo y – los exo.
Ejemplo:
AC/A a 40 cm de un paciente con DIP 60mm y 1E/7E´
1) AC/A = 6 + 0.4 X (+7.00-(+1.00))= 6 + 0.4 X 6= 8.4
2) AC/A = (6X2.5) + (+7.00-(+1.00)/2.5= 15+6/2.5= 8.4.
Es un típico caso de AC/A alto que indica que por cada dioptría de
acomodación pone en juego 8.4 Dp de CA, por ello si este paciente
llevara una ADD de +1.00 para trabajo en VC, su estado fórico en
VP pasa de 7E´ a 1.4 X´.
AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO
2) MÉTODO DE GRADIENTE:
Se determina midiendo el valor fórico en VP sin flipery a través de
un fliper +/-1.00 o +/-2.00 dp.
De esta manera vemos como actua la AC en la CA bien activándola
colocando el – del fliper lo que implica un aumento de la CA y
viceversa si añadimos + con lo que rebajamos la demanda
acomodativa y por ello la CA.
Se calcula como varía el estado fórico en VP con el +/-1.00 y se
saca la media.
Ejemplo un paciente que es 0/8E´ al medir foria en VP con -1.00
queda con 14 E´y con +1.00 queda 3E´ así el AC/A gradiente será:
14-8+8-3/2= 11/2= 5.5.
AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO
Como queda expuesto en los ejemplos anteriores el valor del AC/A
calculado suele ser mayor que el AC/A gradiente, esto es debido a
que en el AC/A gradiente tenemos en cuenta el LAG (retraso
acomodativo)
Un paciente que a 40 cm debería poner en juego una acomodación
teórica de 2.5 Dp pero realmente tiene un retraso acomodativo de
aproximadamente un 10%, es decir tiene un LAG de 0.5/0.75 por lo
tanto esta hipoacomodación conlleva que arrastará
aproximadamente un 10% menos de convergencia acomodativa,
por ello el AC/A calculado y el gradiente suelen diferir en este 10%
aproximadamente.
RELACIÓN TEST Y SU
SIGNIFICADO CLÍNICO
REFRACTIVO
ACOMODACION
(CORRECCIÓN)
BINOCULAR
MEM/CCF ALTO
HIPER + HIPO -
INSUFICIENCIA AC
NO AFECTA
MEM/CCF BAJO
HIPER – HIPO +
EXCESO AC
NO AFECTA
NO/MUY LENTO +
HIPO – HIPER +
EXCESO AC
NO AFECTA
NO/MUY LENTO -
HIPER- HIPO +
INSUFICIENCIA AC
NO AFECTA
NO/MUY LENTO +
HIPER + HIPO -
EXCESO AC
INSUFICIENCIA
CONVERGENCIA
NO/MUY LENTO -
HIPER – HIPO +
INSUFICIENCIA AC
EXCESO DE
CONVERGENCIA
FLIPER MONOCULA
FLIPER BINOCULAR
RELACIÓN TEST Y SU
SIGNIFICADO CLÍNICO
REFRACTIVO
ACOMODACION
BINOCULAR
ARN
(CORRECCIÓN)
ALTO
HIPO+ HIPER -
INSUFICIENCIA
ACOMODACIÓN
EXCESO DE
CONVERGENCI
BAJO
HIPO- HIPER +
EXCESO AC
INSUFICIENCIA
CONVERGANCIA
ALTO
HIPO- HIPER +
EXCESO AC
INSUFICIENCIA
CONVERGENCIA
BAJO
HIPO + HIPER -
INSUFICIENCIA AC
EXCESO
CONVERGENCI
ARP