Download Prevención de la endoftalmitis postraumática. 2009

Actualizado en diciembre de 2009
ANTIBIOTICOTERAPIA EN EL TRAUMATISMO PENETRANTE DEL
GLOBO OCULAR
(PREVENCIÓN DE LA ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICA)
MA. Frick1, P. Soler-Palacín1, A. Martín1, N. Martín2, S. Alarcón2,
Ch. Wolley-Dod2 , C. Figueras1.
1
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria.
2
Unitat d´Oftalmologia Pediàtrica.
Hospital Universitari Vall d´Hebron.
Introducción:
La endoftalmitis tras un traumatismo penetrante del globo ocular (endoftalmitis
postraumática) constituye una urgencia oftalmológica. Esta entidad constituye un grupo
especial dentro de las endoftalmitis, ya que está causada por un espectro microbiológico
específico y tiene peor pronóstico. Se requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para
intentar mejorar el pronóstico visual. Su incidencia varía según las series descritas en la
literatura. Se estima una incidencia de 2-7% para todos los traumatismos oculares
penetrantes, que puede elevarse hasta un 13% en el caso de complicarse con una
retención de cuerpo extraño intraocular o hasta un 30% si el traumatismo ocurre en una
zona rural1-7.
Factores de riesgo de endoftalmitis postraumática:
Los factores que predisponen al desarrollo de la endoftalmitis postraumática son:
retraso en el cierre primario de la herida, herida traumática sucia, traumatismo ocular
penetrante en zona rural (contaminación con materia orgánica), retención de cuerpo
extraño intraocular y rotura del cristalino3-5,8,9 .
Microbiología:
Los microorganismos más frecuentemente implicados son los cocos gram positivos,
Staphylococccus sp. (el más frecuente S. epidermidis) y Streptococcus sp, bacilos gram
positivos como Bacillus sp. o Clostridium perfringens y bacilos gram negativos como
Pseudomonas aeruginosa. De forma esporádica se han descrito endoftalmitis
postraumáticas fúngicas1,5,6,9-13. Un 10-12% son infecciones polimicrobianas9.
Pronóstico visual:
El desarrollo de una endoftalmitis postraumática determina un pronóstico visual pobre.
Por tanto, una antibioticoterapia adecuada y precoz es imprescindible para mejorar el
pronóstico visual de los pacientes4,14,15.
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Antibioticoterapia:
La administración de antibiótico tras un traumatismo perforante ocular pretende
prevenir la instauración de una endoftalmitis, por lo que, desde este punto de vista, se
podría hablar de profilaxis. Sin embargo la antibioticoterapia se inicia tras la
inoculación microbiana, es decir, una vez producida la contaminación y probablemente
la infección, aunque antes de la enfermedad, por lo que también podría hablarse de
tratamiento empírico precoz o de tratamiento anticipado. No existen guías terapéuticas
que indiquen con claridad el tipo de antibiótico, la vía de administración y la duración
de éste.
El uso de antibióticos sistémicos se basa en estudios en modelos murinos que
demuestran que la concentración intravítrea alcanzada con la administración de
cefazolina, ceftazidima, vancomicina y ciprofloxacino intravenosos es adecuada, no
siéndolo en el caso de la gentamicina sistémica16-19. Recientemente se han realizado
estudios sobre la penetrancia intravítrea de las fluoroquinolonas administradas por vía
oral, concluyendo que su penetrancia intravítrea alcanza niveles terapéuticos en vítreos
no inflamados, siendo mayor en el caso de moxifloxacino y en orden descendente, de
gatifloxacino, levofloxacino y ciprofloxacino. Otros antibióticos como cefazolina,
ceftriaxona, ceftazidima y vancomicina administrados por vía intravenosa alcanzan
niveles terapéuticos intravítreos en vítreos inflamados, en vitrectomizados y en
afáquicos20-22.
La Tabla 1 resume la antibioticoterapia sistémica e intraocular propuesta por diferentes
autores. No se ha demostrado la eficacia de la administración de antibiótico intraocular
en la prevención de la endoftalmitis, aunque algunos autores sugieren que podría ser útil
en los casos de traumatismo penetrante con presencia de cuerpo extraño intraocular1,23.
Tabla 1. Antibioticoterapia en la endoftalmitis post-traumática.
Autores
Antibiótico
sistémico
Duración
(días)
Antibiótico
intraocular
Incidencia de
endoftalmitis
postraumática
Andreoli CM
et al24
Ceftazidima y
Vancomicina
2
No
0,9%
Narang S
et al6
Ciprofloxacino
3
Grupo I: 6,3%
Grupo II: 18,4%
p>0,05
Soheilian M
et al1,2
Gentamicina y
Cefazolina
5
Grupo I: Ceftazidima
y Vancomicina
Grupo II: No
Grupo I:
Gentamicina y
Clindamicina
Grupo II: Solución
salina
Vedantham V
et al10
Gentamicina y
Cefazolina
NC
No
40,2%
Grupo I: 0,3%
Grupo II: 2,3%
p= 0,004
NC: No conocido.
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Recomendaciones:
1.- Cierre precoz de la herida ocular.
2.- Antibioticoterapia sistémica (Tabla 2) con vancomicina y ceftazidima IV (se
sustituirá la ceftazidima por ciprofloxacino en caso de alergia confirmada a βlactámicos). La duración recomendada será de 3 días, excepto en los casos de retraso de
cierre de la herida ocular de > 24 horas o presencia/persistencia de un cuerpo extraño
intraocular, y por supuesto siempre que exista endoftalmitis instaurada, en los que se
alargará hasta un mínimo de 7 días.
3.- El oftalmólogo deberá valorar la necesidad de un tratamiento antibiótico intravítreo.
4.- En caso de sospecha de endoftalmitis postraumática, se realizará también
tratamiento antibiótico intravítreo.
Tabla 2. Dosis de los antibióticos más habitualmente utilizados.
Antibiótico
Dosis
Dosis máxima
Vancomicina
40mg/kg /d (4 dosis) iv
3g
Ceftazidima
150mg/kg/d (3 dosis) iv
6g
Ciprofloxacino
30mg/kg/d (2 dosis) iv
0,8-1,2g
Precauciones
Ajustar según función
renal y concentraciones
plasmáticas periódicas
Ajustar según función
renal
Ajustar según función
renal
3
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