Download QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL - SCO . Sociedad de Cirugía Ocular

UNIVERSO
EDICIÓN No. 1 • AÑO 1 • OCTUBRE DE 2015
+
CIENCIA
¿QUÉ ES EL
ASTIGMATISMO
IRREGULAR?
ACTUALIDAD
DIAGNÓSTICO
DE OJO SECO
SALUD
VISUAL
TODO SOBRE LA
ENDOFTALMITIS
QUERATOPLASTIA
ENDOTELIAL
¿VALELAPENA?
Salas de Cirugía de lunes a sábado
CARTA
DEL EDITOR
UNIVERSO
VISUAL
on orgullo quiero presentarles
el primer número del Magazine
Universo Visual. Tendrá como
base la oftalmología, pero también muchos otros temas de
interés. Universo Visual, los
Estamos en la
Era de Compartir
invita a enviar sus artículos
Conocimiento,
de interés, con los cuales
es nuestro aporte
enriqueceremos nuestro
a las nuevas
contenido.
generaciones.
En este ejemplar, los
autores de los artículos permiten hacer un recorrido entre
la ciencia y el uso de las nuevas
tecnologías, como herramientas
para nuestra práctica profesional.
Contar con líderes talentosos
en investigación y en la práctica
profesional de nuestra ciencia,
permitirán potenciar la producción de conocimientos y mejorar
la calidad de atención a los
pacientes.
Este es un nuevo reto asumido por la Sociedad de Cirugía
Ocular, que esperamos sea tan
exitoso como todo lo que nos
proponemos.
El Comité Editorial
estará atento a recibir sus
artículos científicos y de
otros temas, que quieran
compartir con nuestros lectores. Anímense a ser líderes
de opinión y compartan con
colegas y amigos sus conceptos,
opiniones o posiciones médicocientíficas.
Estamos en la Era de Compartir Conocimiento, es nuestro aporte a las nuevas generaciones. •
Alfonso Ucros, MD
Gerente Sociedad de Cirugía Ocular
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
3
Edición No. 1
Octubre de 2015
Dirección Editorial
Dr. Alfonso Ucros
Comité Editorial
Dr. Andrés Rosas
Dr. Francisco Tovar
Dra. Cleo Mejía
Andrea Marroquín
Dirección Comercial (1) 625 7723 Ext.138
Directora Comercial
y Mercadeo
Asesores Médicos
Dra. Giovanna Fachinni
Dr. Luis Daniel Holguín
Dr. Juan Pablo Castañeda
Dr. Douglas Tawse-Smith
Dr. Santiago Posada
Dr. Alberto León
Recepción de Artículos
y Contenidos
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Redacción Freelance
Diseño Freelance Gabriel Mayuza Rojas
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IngImage, Archivo Particular
Impresión
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Sociedad de Cirugía Ocular
Calle 134 No. 7B - 83. Oficinas Administrativas – 214
Bogotá D.C.
SOCIEDAD DE CIRUGIA OCULAR S.A
La revista Universo Visual es una publicación de la Sociedad de Cirugía Ocular
4
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
CONTENIDO
6
OCTUBRE 2015
48
CIENCIA
Adaptación de lentes de
contacto en córneas
irregulares
Factores que se deben evaluar
en el paciente para que, con los
nuevos tipos de adaptación y materiales, se logre una buena visión
y tolerancia de los lentes.
16
ACTUALIDAD
Ojo seco, evaluación
a profundidad
6
La capa lipídica, la película lagrimal y la superficie ocular son los
elementos que se deben analizar
para determinar un diagnóstico
certero de este problema.
28
16
PORTADA
Queratoplastia Endotelial:
¿Vale la pena?
22
De qué se trata este método, cuál
es su historia y cómo ha evolucionado en los últimos años.
42
SALUD VISUAL
Buen uso de las
inyecciones intravítreas
Recomendaciones para su
adecuada aplicación, y complicaciones que se pueden presentar
durante y después de un procedimiento.
48
TECNO
Tecnología al
alcance de sus ojos
Las gafas inteligentes se encuentran en plena evolución. Conozca
su historia, algunos prototipos y
su posible futuro.
OTRAS SECCIONES
28
10 CIENCIA
Trabeculoplastia
22BIENESTAR
Seguridad del paciente
34 SALUD VISUAL
Endoftalmitis
52TECNO
Láser Pascal
56SALUD VISUAL
Sensibilidad
al contraste
CIENCIA
ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS IRREGULARES
ADAPTACIÓNDE
LENTES
DE
CONTACTO
FACTORES QUE SE DEBEN EVALUAR EN EL PACIENTE
PARA QUE, CON LOS NUEVOS TIPOS DE ADAPTACIÓN
Y MATERIALES, SE LOGRE UNA BUENA VISIÓN Y
TOLERANCIA DE LOS LENTES.
Por Karina Bello Riveros
OD Unidad de Cirugía Refractiva,
Sociedad de Cirugía Ocular
Optómetra Universidad de la Salle
6
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
S
O
ENCÓRNEASIRREGULARES
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
7
CIENCIA
ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS IRREGULARES
¿Que es el
Astigmatismo
Irregular?
l astigmatismo irregular puede
tener su localización en cualquier
medio óptico, incluyendo la córnea, y cristalino, siendo la córnea
responsable del 90% de la aparición de este, proporcionando una
gran variedad de posibilidades de
manejo y tipos de corrección.
Otras causas más frecuentes
de astigmatismo irregular se
puede encontrar en el cristalino
en forma de catarata madura y en
otras anomalías corneales.
Conoceremos las diferentes
formas que hoy en día nos
brinda la tecnología para la
corrección de este tipo de
astigmatismo. La forma más
aconsejable para la corrección
de esta clase de astigmatismos
no simétricos es la posibilidad
de adaptación de los lentes
rígidos gas permeables (RGP)que
brindan la oportunidad de crear
una nueva superficie refractiva,
simulando una córnea regular,
compensar el astigmatismo por
medio del menisco lagrimal y la
superficie anterior del Lente de
Contacto Rígido. Para que se logre esto, actualmente existe una
amplio rango de materiales de LC
De 4 a 5 de
cada 10.000
habitantes
están diagnosticados con
queratocono.
RGP y blandos que proporcionan
mejoría de AV y tolerancia ante
una adaptación.
Una de las principales causas
de aparición del astigmatismo
irregular son las ectasias corneales primarias, ectasias post quirúrgicas, post cirugía refractiva,
patologías de superficie ocular
en córnea, traumas corneales
etc. Sin duda la incidencia del
queratocono, como es bien
sabido entre hombres y mujeres
es similar, aproximadamente de
4 a 5 de cada 10.000 habitantes
están diagnosticados con queratocono, variando de población en
población. Patología que puede
presentarse de forma bilateral,
aunque poco frecuente encontraremos unilaterales, haciendo que
la corrección y adaptación de L.C
sea menos tolerable. Hoy en día
se esta tratando de manejar una
corrección en la cual prevalezca
la comodidad y tolerancia de una
buena adaptación, para que el paciente no desista de la utilización
de L.C en poco tiempo.
Esto lo logramos teniendo en
cuenta factores tan importantes
como lo son:
Tipos de
Adaptación
Corrección con LC blandos
esféricos y asféricos
personalizadas
Pacientes que por sus lecturas
queratometricas no tan
complejas y su defecto visual,
ameritan una adaptación de L.C
blandos.
8
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
Lentes de contacto Híbridos
Recomendados en aquellos casos
en los que la tolerancia de un
material Rígido Gas Permeable
no es buena, hay queratometrías
medias-altas y defectos visual
algo estabilizados en refracción.
Sistema Piggy Back ( Lente RGP
de alto DK sobre L.C blando de
alto DK)
Sugeridos en manejo de
curvaturas altas, defectos
visuales inestables, intolerancia
los materiales de un RGP, pérdida
de AV a la prueba con LC Hibrido.
Actividad visual del paciente
(conocer sus necesidades y
tiempos de uso de la corrección).
Tipo de adaptación realizada
anteriormente.
Razones por las cuales no se
ha adaptado a estos.
Clase de queratocono diagnosticado (de aparición en
la adolescencia, de aparición
tardía, queratocono incipiente, queratocono avanzado,
monocular o binocular).
En los estadios iniciales del
queratocono, el defecto visual
del paciente puede corregirse de
forma exitosa con lentes oftálmicos, dependiendo también de
la irregularidad corneal central
(muy cerca al eje visual)
Después de que esta condición progresa y los anteojos
limitan la Agudeza Visual y la
Calidad Visual, especialmente en
condiciones mesópicas presentando cambios en la magnitud
del defecto visual, intolerancia
a la prescripción optica total en
anteojos e intolerancia por anisometropia y aniseiconia, se debe
L C RGP de diámetro
convencional ( 9.8-10.3)
Adaptación primaria en
queratocono de curvatura bajamedia, defectos visuales medios,
estabilidad del defecto visual
pero pérdida de calidad visual
durante el día.
Lente de Contacto semi-escleral
Adaptación inter limbal de
diámetro (12.5)
En los estadios
iniciales del
queratocono,
el defecto
visual del paciente puede
corregirse de
forma exitosa
con lentes
oftálmicos.
recurrir a otro tipo de adaptación
visual.
Para comenzar, debemos
tener una análisis de la curvatura
y forma corneal mediante una
topografía, Agudeza Visual y
Agudeza Visual con Agujero
Estenopéico, refracción objetiva
y subjetiva, con potencial visual.
Posteriormente elegimos según
parámetros clínicos la prueba a
realizar, modelo de estudio del
queratocono que se implemento
hace 4 años con la creación de
la Unidad de Cirugía Refractiva
de la Sociedad de Cirugía Ocular,
donde contamos con equipos de
diagnóstico que nos ayudan al
diagnóstico y medición de dichas
patologías recurrentes en nuestra consulta diaria, y así, poder
darle solución a los pacientes que
por estas razones no son aptos
para cirugía refractiva.
Con los nuevos tipos de adaptación y materiales en Lentes
de Contacto hacen que estos
casos clínicos complicados no
solamente de ectasia coneana,
logren una visión aceptable y
en muchos casos excepcional y
buena tolerancia. •
LC Escleral
Adaptación realizada sobre la
esclera, no hay toque corneano,
usa un reservorio lagrimal
como estabilizador corneano.
Recomendado para aquellos
casos clínicos con los cuales
ninguna otra adaptación ha sido
satisfactoria.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
9
CIENCIA
TRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN
TRABECULOPLASTIA
LÁSER
SELECTIVA:
INDICACIONES CLÍNICAS, TÉCNICA Y VENTAJAS DE
ESTE MÉTODO FRENTE A LA TRABECULOPLASTIA
CON LÁSER ARGÓN. ADEMÁS, RECOMENDACIONES
DE SU MANEJO POST-OPERATORIO.
Por Katrina Saad Brahim
MD, Oftalmóloga - Glaucomatóloga
10
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
GRANOPCIÓN
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
11
CIENCIA
1 J.B Wise y S.L Witter,
Arch Ophthalmol.,
1.979, 97: 319-322
2 Latina MA, Sibayan
SA, Shin DH, Noecker
RJ, Marcellino G. A
Ophthalmology 1998;
83: 718-722.
3 R. Noecker, Glaucoma
Today, 2009,7 (2):43
4 T.R Kramer y otros,
Ophthalmology, 2001,
108: 773-779
5 Tripathi RC, Tripathi BJ.
Functional anatomy of
the anterior chamber
angle. En: trasmano W,
Jaeger EA.,es. Duane’s
foundations of Clinical
Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott
Company, 1991; 1: 10.
6 J.A. Alvarado y otros.
2005,89:1500-1505.
7 A.J.Mao y otros, J. Glaucoma, 2008,(6):449454.
TRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN
a trabeculoplastia con láser
argón ( TLA ) tuvo su auge en el
año de 1.979 cuando fue introducida al mercado y su uso se vio
reducido con el advenimiento de
las prostaglandinas.1
Posteriormente una técnica
mas específica desarrollada
en Boston Por el Doctor Mark
Latina y aprobada por la FDA en
el año 2001, ha mostrado unos
resultados positivos y el número
de procedimientos viene en
ascenso en estos 14 años desde
su introducción.2
Se trata de la Trabeculoplastia láser selectiva ( TLS o SLT por
sus siglas en ingles ) .
La Trabeculoplastia laser
selectiva fue
diseñada con
el propósito
de evitar la
formación de
tejido cicatrizal que causa
la TLA.
Esta fue diseñada con el propósito de evitar la formación de
tejido cicatrizal que causa la TLA.
Utiliza energía más baja
y emite pulsos de corta
duración. Además su objetivo
cromófobo es específico al
tener afinidad por las células
pigmentadas del trabéculo.
Actúa directamente sobre
los trabeculocitos evitando
la necrosis de las células
adyacentes. Contrario a la
TLA no produce daño térmico
conservando la histología de la
malla trabecular. Esto permite
que el procedimiento se pueda
repetir cuando se requiera. 3,4
Imágenes de Microscopia electrónica
TLA
TLS
Ophthalmolgy, 2001, 108, 773
Indicaciones
Clínicas
La trabeculoplastia selectiva está indicada en
el glaucoma primario de ángulo abierto . Ha
demostrado se una terapia eficiente y segura .
Aunque el tratamiento medico es la primera
línea de tratamiento también puede considerarse
la TLS como una opción inmediata después del
diagnóstico. Los pacientes con presiones iniciales
altas y los que no han recibido ningún tipo de
manejo ni médico ni quirúrgico son los que muestran
mejores respuestas con esta terapia. Si la presión
ocular se encuentra en el nivel de los 20 mmgh la
respuesta esperada es de una reducción del 20 %
12
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
y si está sobre los 30 mmhg la disminución es del
30 % luego del tratamiento. Alrededor de un 93
% de los pacientes responden positivamente . 7
La respuesta es menor, cercana al 65 % , cuando
el paciente ha tenido tratamientos previos con
análogos de prostaglandinas o incluso luego de una
trabeculoplastia Argón.
Su eficacia también ha sido probada como
tratamiento de segunda línea y como coadyuvante
en la terapia médica.
En los pacientes con glaucoma de presión
normal , la respuesta positiva es menor al 50 % y
Mecanismo
de Acción
Utiliza un laser YAG pulsado
de 3 nanosegundos y doble
frecuencia, con una longitud
de onda de 532 nm. El tamaño
del impacto es de 400 micras lo
cual facilita el procedimiento
pues no se requiere hacer un
enfoque preciso en la malla
trabecular. La intensidad es
mucho mas baja que las otras
terapias láser. Por ejemplo en
una selectiva se requieren de
0,6 a 1,2 mj , mientras que en
una Argón se requieren de 40 a
70 mj por pulso. (Ver Tabla 1).
La selectividad del tratamiento se logra gracias a que
solo las células trabeculares
pigmentadas absorben la
energía láser, la cual se focaliza
sobre éstas sin lesionar las
vecinas. A esta preferencia por
células específicas se le suma
que sus pulsos son de muy
corta duración lo cual evita reacciones térmicas en los tejidos
vecinos .
Son diversos los mecanismos que obstruyen la salida del
humor acuoso: La malla trabecular incrementa de dos a tres
veces su grosor con la edad,
principalmente a expensas de
colágeno. También hay adelgazamiento con signos degenerativos en las fibras de colágeno
y elásticas. El endotelio de la
malla trabecular se adelgaza
y sus células se reducen en
número aumentando sus inclusiones intracitoplasmaticas.5 A
su vez las células endoteliales
trabeculares tienen un sensor
que responde ante el aumento
de la presión ocular liberando
TLS
Tabla 1.
Diferencias
entre TLS
y TLA
La selectividad
del tratamiento se logra
gracias a que
solo las células
trabeculares
pigmentadas
absorben la
energía láser.
TLA
Relación
1:100
Energía ( mJ )
0.8 – 1.4
40-70
Fluencia / mJ/mm2)
6
40.000
1: 6.000
Tiempo de exposición
3 ns
100.000.000 ns
1: 33.000.000
por esto no es un tratamiento de primera elección
salvo en los casos donde la presión se encuentra
cercana a los 20 mmgh, o en aquellos pacientes que
no toleran los análogos de prostaglandinas , no
cumplen con la terapia o se confirma que tengan
picos o fluctuación.
La respuesta en el síndrome de dispersión
pigmentaria es muy eficaz pero debido a la gran
carga de melanina intra y extracelular hay que
ajustar los parámetros . Es importante disminuir
la energía a máximo 0.5 mJ y no exceder a 12
aplicaciones por cuadrante. No es necesario en estos
citoquinas las cuales aumentan la permeabilidad de las
células endoteliales del canal
de Schlemm reduciendo la
presión ocular.
Se proponen diferentes
mecanismos por los cuales se
logra el efecto de la trabeculoplastia laser selectiva , diferentes al mecanismo de acción del
la trabeculoplastia laser argón:
Las células trabeculares al
absorber la energía del láser segregan citoquinas (Interleukina
I ) que aumentan la producción
de metaloproteinasas, las
cuales a su vez favorecen la
migración y el recambio celular,
así como la síntesis de nuevos
elementos de las matriz
extracelular del trabéculo. Esto
restituye los canales naturales
de drenaje y disminuye la resistencia a la salida del acuoso.
Otra teoría sugiere que
se produce un reclutamiento
de macrófagos que serían los
encargados de eliminar de
la malla los restos celulares
y la melanina extracelular.
Estos macrófagos así mismo
estimularían la producción de
citoquinas que aumentarían la
porosidad de las paredes del
canal de Schlemm.6
casos observar las microburbujas de cavitación. Si
se utiliza demasiada energía o muchos puntos de
aplicación se puede generar un pico hipertensivo
severo. Por eso es mejor hacer un tratamiento
controlado y de ser necesario, repetirlo antes que
tener un descontrol de la presión ocular.
Iguales consideraciones merecen los pacientes
con pseudoexfoliación.
Debe considerarse también en casos de:
Incumplimiento, intolerancia, falta de efecto o
incapacidad para administrarse la terapia con
gotas.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
13
CIENCIA
TRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN
Tiene un alto perfil de seguridad con mínimos efectos
secundarios, dentro de los
que se incluyen un aumento
transitorio de la presión,
visión borrosa y fotofobia.
Ventajas
Es bien tolerado y sin efectos
en la superficie ocular ni sistémicos .
Es una técnica sencilla y
reproducible.
Su costo efectividad ha sido
estudiada y es
más rentable
que cualquier
tratamiento
médico.
Se puede repetir buscando
una mejor eficacia y se
recomienda tener un tiempo
entre sesiones no menor a
tres meses. Si el efecto tiende a perderse con el tiempo
también se considera a
hacer retratamiento.
Se ha observado que aquellos
pacientes que tienen una buena
respuesta a las prostaglandinas
van a tener un resultado similar
al tratamiento selectivo. Esto
se puede ver como una ventaja
y hacer una prueba terapéutica
con estas sustancias una vez
se hace el diagnóstico para en
el corto plazo pasar a la trabeculoplastia selectiva, evitando
efectos colaterales . Es tan
eficiente como el latanoprost
en estudios a 12 meses. Y Su
eficiencia como terapia principal se ha comprobado entre 18
meses y 5 años.10,11
Reducción de PIO media a lo largo de 12 meses
PIO (mm Hg)
8 R. Lee y C.M. Hutnick,
Can J. Ophthalmol,
2006, 41(4):449-446
9 A. Azuara-blanco y J.
Burr, Br. J. Ophthalmol,2006,90:130-131
10 S Melamed, G.J.
Arch Ophyhalmol,
2003,121:957-960
11 M.Nagar y otros,
Br. J.Ophthalm
ol,2005,89(11):1413-1417.
Su costo efectividad ha sido
estudiada y es más rentable
que cualquier tratamiento
médico.8,9
35
30
25
20
15
10
5
0
Antes del
tratamiento
*
*
*
*
TSL
LATANOPROST
*P<.001
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
J. Glaucoma, 2006 ,15: 124-130
El Láser dual
Tango- Ellex
En modo YAG laser el tango utiliza la
tecnología ultra Q, que permite una mayor
precisión óptica, con utilización de menor
energía. Además tiene una alta velocidad
con frecuencia de 3 disparos por segundo.
Estas características hacen de este un
tratamiento muy preciso , con menor
reacción inflamatoria en el caso de las
iridotomías y con menor riesgo de impacto
sobre los lentes intraoculares en el caso de
las capsulotomías. •
14
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
Técnica
Angulos muy pigmentados
de 0.6 a 0.8 mJ
Utilizando el laser Tango de la casa Ellex se logra un
tratamiento efectivo e indoloro.
Se programa en modo SLT y se ajustan los parámetros
Debido a la hipotética acción competitiva se recomienda
suspender el uso de los análogos de prostaglandinas 4
semanas antes del tratamiento y es posible usarlos en un
tiempo corto en el post-operatorio para prevenir los picos.
Se utiliza el gonio lente de Latina, sin magnificación para
evitar modificaciones en el tamaño del Spot
Las recomendaciones dependen de las preferencias
de cada médico pero se pueden hacer las siguientes
sugerencias .
Angulos poco pigmentados
de 1.0 a 1.0 mJ
Gracias al tamaño del laser de
400 micras hace que el enfoque
no sea difícil y la curva de entrenamiento muy rápida. Se debe enfocar el tejido de la malla trabecular
y no el Spot. Se recomienda hacer
primero un tratamiento de 180
grados inferiores con 50 disparos
continuos pero no superpuestos.
Si se hacen inferiores por ser
la zona más pigmentada. En
tratamientos más agresivos se
corre el riesgo de tener un pico
hipertensivo durante las 48 horas
siguientes.
Anestesia tópica y uso de alfa adrenérgicos . Inicio
con energías de 0.8 mJ v para trabéculos con alta
pigmentación y se hacen incrementos en pasos de 0.1 mJ
hasta la formación de micro burbujas ( micro-cavitaciones)
o se disminuye en al misma proporción si se obtienen
burbujas. Una vez se ha hallado el ideal de tratamiento se
continua a los largo de la malla, observando la respuesta
que varía según la cantidad de pigmento y haciendo los
ajustes necesarios.
ellex com.
Manejo
Post-operatorio
Se prescriben antiinflamatorios no esteroideos, tres
gotas al día durante 5 días.
Los esteroides están contraindicados porque compiten
con el mecanismo del laser
Parámetros del modo
SLT y del modo YAG
SLT
YAG
Long. de onda
Verde : 532nm
1.064 nm
Energía
0.3 a 2.6 mJ
0.3 a 10 mJ
Tamaño del impacto
400 micras
8 micras
Pulsos
Pulso único
1-3 pusos
Controles al siguiente día,
a las semana, un mes y tres
meses para monitorear la
presión ocular y posteriormente los controles de rigor
cada 6 meses.•
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
15
ACTUALIDAD
OJO SECO
LA CAPA LIPÍDICA, LA PELÍCULA LAGRIMAL Y LA SUPERFICIE
OCULAR SON LOS ELEMENTOS QUE SE DEBEN ANALIZAR PARA
DETERMINAR UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE ESTE PROBLEMA.
Por Dra. Diana Catalina Cortés
Optómetra, Maestrante en Ciencias
de la Visión Universidad de La Salle
Por Dr. Carlos Augusto Medina
Oftalmólogo Coordinador Unidad Superficie Ocular
Centro de Tecnología Oftálmica (CTO) Bogotá Colombia
Ojo seco
EVALUACIÓNA
PROFUNDIDAD
16
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
01
l diagnóstico de ojo seco hoy por
hoy requiere de la práctica de
varios exámenes que tienen diferentes índices de especificidad y
sensibilidad, y que en conjunto
nos dan una información certera
del trastorno real de la lágrima y
su compromiso en la superficie
ocular.
Actualmente existen en el
Centro de Tecnología Oftálmica
(CTO) en Bogotá Colombia
diferentes paquetes de exámenes para evaluar y analizar la
integridad de la superficie ocular
y los componentes de la lágrima
con el fin de determinar específicamente la alteración y el grado
de afectación de esta en el ojo,
lo que permitirá al oftalmólogo
definir un tratamiento adecuado
para su paciente.
La película lagrimal es una bicapa de lípidos y agua, proteínas
y mucinas que recubren la superficie ocular, su espesor es de 10
micras con funciones especiales
como lubricante, defensa y óptica
optimizando refractivamente la
superficie ocular.
1. Arita, R., Suehiro, J.,
Haraguchi, T., Shirikawa,
R., Tokoro, H., & Amano,
S. (2012). Objective
image analysis of the
meibomian gland area. Br
J Ophthalmol .
2. Pflugfelder , S., Solomon
, A., & Stern , M. (2000).
The diagnosis and
management of dry eye .
Cornea, 19: 644-649.
3. Nichols, K. (1 de Octubre
de 2010). Optometric
Management.
Recuperado el 12
de Abril de 2015, de
Cracking Down on
Meibomian Gland
Dysfunction: http://www.
optometricmanagement.
com/articleviewer.
aspx?articleID=104841
Paquete
de análisis
de la capa
lipídica
1.1. Meibografia
Es una técnica no invasiva con la
que se determina la estructura
de las glándulas de Meibomio a
través de la piel. Se requiere de
un sistema de video o captura de
imágenes. Mathers y cols en 1994
realizaron una clasificación para
los hallazgos1.
Grado 0 Para glándulas
intactas. Grado 1
Destrucción de
las glándulas de
Meibomio en
menos de la mitad
del tarso inferior. 1.2. Evaluación secreción de las glándulas de Meibomio
Es una técnica no invasiva que con la que se determina la cantidad de
lípidos que secretan las glándulas de Meibomio en el borde inferior
palpebral. Se observa que no estén obstruidas o inflamadas. Para esto
se evierte el parpado inferior y se realiza una leve presión sobre las
glándulas para que secreten los lípidos2.
Grado 2
Destrucción de
las glándulas de
Meibomio en más
de la mitad del
tarso inferior.
Imágenes tomadas de
Objetive imageanalysis of
the meibomian gland area1.
Expresión de
las glándulas
de Meibomio3.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
17
ACTUALIDAD
OJO SECO
02
Paquete
de análisis
de la película
lagrimal
2.1. Rompimiento de
la película lagrimal (BUT)
Se realiza mediante una tinción
vital con fluoresceína sódica al
2% o con tiras impregnadas en el
saco conjuntival. La fluoresceína
es un colorante hidrosolubre
que puede teñir los espacios
intercelulares y a través de eso
se pueden observar los defectos
epiteliales4.
Según la estandarización del
International Dry Eye WorkShop
(DEWS) en 2007 la aplicación de
fluoresceína impregnada en tiras
debe realizase con la instilación
Tabla 1.
Grado de
tinción según
el esquema de
Oxford para
cuantificar el
daño sobre
la superficie
ocular5.
Panel
Grado
Criterios
A
0
Igual a o menor que panel A
B
I
Igual a o menor que panel B, mayor que A
C
II
Igual a o menor que panel C, mayor que B
D
III
Igual a o menor que panel D, mayor que C
E
IV
Igual a o menor que panel E, mayor que D
>E
V
Mayor que panel E
La estabilidad de la película
lagrimal se evalúa a través del
tiempo de ruptura de la capa
lipídica sobre la superficie ocular,
el tiempo normal de ruptura es
> 10 segundos y alterada si es
< 10 segundos.
18
de una gota de suero fisiológico,
se debe retirar el exceso de la tira
y luego se coloca en el fondo de
saco, en la conjuntiva tarsal. El
mismo procedimiento se realiza
en el ojo contralateral y se evalúa
a través de la lámpara de hendidura con el filtro azul cobalto,
se examina la integridad de la
córnea, si no h ay tinción quiere
decir que el epitelio corneal no
presenta daño y esta integro. Si la
tinción es positiva hay un defecto
epitelial. (Ver Tabla 1).
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
Evaluación de la superficie
corneal con fluoresceína
sódica y medición del BUT2.
2.2. Test de Schirmer I
Mide la producción lagrimal
refleja mediante la estimulación
del flujo lagrimal al colocar un
papel filtro Whatman N°1 en el
saco conjuntival sobre el borde
palpebral externo sin anestesia,
el paciente no debe cerrar los
ojos y se mide en un lapso de 5
minutos. Se consideran normales
valores superiores a 10mm6.
Schirmer test I7
2.3. Osmolaridad
La osmolaridad es la cantidad de
solutos disueltos por volumen de
muestra lagrimal. En la lágrima es
indicador de las propiedades en
las que se encuentra la película,
cuando no hay una buena secreción de ella o una evaporación
excesiva la osmolaridad es alta,
sobrepasando los niveles normales. Este aumento induce daño
sobre la superficie ocular8.
Los valores normales de osmola-
ridad se encuentran entre 300 y
310 mOsm/L, valores por encima
de 312 mOsm/L son indicativos de
ojo seco9.
Medir la osmolaridad se realiza
mediante el TearLab, que facilita
la obtención de un nanolitro
de lágrima que se deposita en
un chip y es leído en segundos
mediante la impedancia de la
muestra10.
Medida de la
osmolaridad
lagrimal con
el sistema
Lab Tear11.
El microchip en el interior
del dispositivo de mano
mide la impedancia eléctrica de las lágrimas, el lector
estacionario muestra la
medición de la osmolaridad en segundos12.
2.4. Meniscometría
Es una técnica no invasiva que
mide el volumen total de la película lagrimal. Se ubica la lámpara
de hendidura de frente al paciente, ángulo entre el sistema de
observación y de iluminación de
cero, la hendidura con un tamaño
de 0.2mm ubicada a las 6 del reloj,
con una magnificación de 40X.
La altura del menisco lagrimal
se mide en el centro del párpado
inferior y se definió como la distancia entre el párpado inferior y
el reflejo brillante más cercano al
borde superior del menisco13.
Fuente, cortesía
Dr Medina.
4. Nichols , K., Mitchell , G., & Zadnik , K. (2004). The repeatability of clinical
measurements of dry eye. Cornea , 23:272-285.
5. DEWS. (2007). Metodologías para Diagnosticar y Supervisar la Enfermedad
de Ojo Seco: Informe del Subcomité para Metodologías de Diagnóstico del
Taller Internacional sobre Ojo Seco (2007). The ocular surface, 112-157.
6. Pinto, F. J., Garrote, J. I., Abengózar, A., Calonge, M., & González, M. J. (2011).
Técnicas Diagnósticas pare el síndrome de ojo seco (I). Gaceta Optometría
Óptica y Oftálmica .
7. The Vision Care Institute of Jhonson & Jhonson . (11 de Abril de 2015).
Recuperado el 12 de Abril de 2015, de The Vision Care Institute of Jhonson &
Jhonson: http://www.thevisioncareinstitute.ae/library/educationalvideos
8. Fraile , J. (2010). Osmolaridad lagrimal, claver en el diagnóstico de ojo seco.
Superficie Ocular y Córnea , 5:3-5.
9. Tomlinson, A., Khanal, S., Ramaesh, K., Diaper, C., & McFadyen, A. (2006).
Tear film osmolarity:determination of a referent for dry eye diagnosis. .
Invest Ophthalmol Vis Sci, 47:4309-4315.
10.Benelli, U., Nardi, M., Posarelli, C., & Albert, T. (2010). Tear Osmolarity System
in the assessment of dry eye treatment effectiveness. Cont Lens Anterior
Eye, 33:61-67.
11.Verges, C. (28 de Octubre de 2012). Tear Osmolarity and Glaucoma.
Recuperado el 12 de Abril de 2015, de El Glaucoma, Avances en el
Diagnóstico y el Tratamiento: http://el-glaucoma.com/2012/10/28/tearosmolarity-and-glaucoma/
12.Narayanan, S. (2 de Julio de 2011). Review of optometry . Recuperado el 12
de Abril de 2015, de Osmolarity: A Diagnostic Test for Dry Eye: http://www.
reviewofoptometry.com/content/d/dry_eye_report/i/1378/c/26521/
13.Llorente , A. (2010). Valoración del volumen de menisco lagrimal con
Tomografía de Coherencia Óptica. Valoración y comparación con el Test de
Schirmer. Gaceta Óptica.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
19
ACTUALIDAD
OJO SECO
02
Paquete
de análisis
de la película
lagrimal
2.5. Rojo Fenol
Es un test que se realiza con un
hilo de algodón impregnado
de rojo fenol que es sensible al
cambio de pH, cambia de color
amarillo a rojo frente a pH de 6.6
a 8.2, se colocan 3mm de hilo en
el tercio externo en el fondo de
saco, de la misma manera que se
ubican las tiras de Schirmer. El
paciente debe mantener los ojos
abiertos y puede parpadear normalmente. Tiene una duración de
aproximadamente 15 segundos,
el hilo se retira y se mide la longitud del hilo que cambio de color
incluyendo la parte que estuvo
dentro del fondo de saco13.
2.6. Test de Ferning Rolando
Es la evaluación de la capa de
mucina de la película lagrimal con
base en patrones arborizados
que se forma al evaporarse la fase
acuosa mediante la cristalización
de la lagrima5.
Rolando en 1984 propuso una clasificación cualitativa según el patrón de helecho que se producía
por el patrón de cristalización de
la mucina de I a IV. Los patrones
I y II son considerados normales
y los tipo III y IV son indicativos
de ojo seco con alteración de la
película mucinosa15.
El test se realiza recogiendo 1 μl
de lagrima en un microcapilar
en el canto externo sobre del
menisco lagrimal. La muestra
se deposita en una lámina portaobjetos marcando ojo derecho
y ojo izquierdo. Se deja secar al
aire libre durante 10 a 15 minutos.
Se observa la lámina a través del
microscopio óptico a través de un
objetivo de 100 y 400X y se clasifica según la escala de Rolando16.
Test de
Ferning Rolando
Grado 1
Arborización
uniforme y
apretada.
Test del hilo rojo fenol14
Grado 2
Hojas más
pequeñas y
menos
ramificadas.
Grado 3
Hojas más
pequeñas muy
poco ramificadas
y numerosos
espacios vacíos.
Grado 4
Ausencia de
ramas y se
pueden presentar
acúmulos de
mucus.
Fuente: Cortesia
Dr. Medina.
20
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
03
Paquete de
análisis de
superficie
ocular
3.1. Verde de Lisamina
Es otro colorante que se utiliza
para teñir la superficie ocular, tiñe
las células epiteliales desvitalizadas sin causar irritación tras su
instilación. Se puede instilar en
forma de tira impregnada o en
forma de solución. Una gota de
25μl al 1% da una coloración más
intensa, no requiere instilación
previa de anestesia. Se evalúa
en lámpara de hendidura con
luz blanca. La graduación de la
tinción se clasifica de acuerdo a la
escala de Oxford5.
3.2. Citología de impresión
Es un procedimiento que permite
determinar el grado de metaplasia
escamosa de la superficie conjuntival. Se realiza previa instalación
de anestesia tópica, con una pinza
se toma una tira de papel filtro
de acetato de celulosa Millipore
HAWP304 y se coloca sobre la
superficie ocular, conjuntiva
bulbar superior, conjuntiva bulbar
nasal, conjuntiva bulbar inferior y
conjuntiva bulbar temporal y otra
sobre la córnea central, se comprime suavemente durante unos
segundos y se depositan las tiras
en etanol al 96% para fijar la muestra. Las muestras se deshidratan
en grados ascendentes de etanol y
xilol, posteriormente se tiñen con
ácido peryódico de Schiff (PAS) y
hematoxilina, el último paso es
colocar las muestras en resina17.
Clasificación
según la tinción19.
Grado 0
El epitelio conjuntival es normal, con moderado
o abundante número de células caliciformes
dispuestas entre las células epiteliales no
secretoras. El citoplasma es eosinófilo. La
proporción núcleo/citoplasma es de 1/1.
Grado 1
Disminución marcada células caliciformes.
Las células epiteliales no secretoras
presentan alargamiento leve, la relación
núcleo – citoplasma es 1/2 a 1/3. No hay
queratinización. Grado 2
Pérdida de células caliciformes. Las células
epiteliales presentan un alargamiento y
aplastamiento moderado. La relación núcleo –
citoplasma 1/4 y no hay queratinización. Grado 3
Las células epiteliales presentan leve
queratinización y algunos filamentos de
queratina. Moderado aplanamiento del
citoplasma y es metacromático, núcleos
levemente picnóticos, relación núcleo –
citoplasma es 1/6
Grado 4
Las células epiteliales son de gran
tamaño, alargadas y presentan moderada
queratinización. Relación núcleo – citoplasma
1/8 Grado 5
Células epiteliales presentan avanzada
queratinización, con densos paquetes de
filamentos de queratina y núcleos altamente
pigmentados o ausente.
14.Menicon . (Enero de
2012). Recuperado el
12 de Abril de 2015, de
Menicon : http://www.
menicon.fr/pro/logicielstopographes/programmeeasyfit/39-les-lettresmenicon
15.Rolando, M. (1984).
Tear mucus ferning
test in normal and
keratoconjunctivitis
sicca eyes.
International Journal of
Ophthalmology, 2:32-41
16.Mayorga, M. T. (2010).
Diferencias en la variación
del helecho lagrimal
con el uso de lentes de
contacto de hidrogel y
de hidrigel de silicona.
Ciencia & Tecnología para
la Salud Visual y Ocular,
8:73-79.
17.Murube , J., & Rivas ,
L. (2002 ). Ojo seco:
clasificación clínica y por
citología de impresión.
ARCH. SOC. CANAR.
OFTAL.
18.BioBasque. (23 de
Octubre de 2009).
Recuperado el 14 de Abril
de 2015, de Bioftalmik
patenta un novedoso
sistema de diagnóstico
no invasivo de una
patología ocular: http://
www.biobasque.org/
aBBW/web/es/noticias/
bioftalmik.jsp
19.Rodriguez , M. F. (2008).
Asociaciones en los
síntomas y signos en
pacientes con ojo seco.
Ciencia y técnología ,
11:44-47.
Fuente BioBasque18.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
21
BIENESTAR
SEGURIDAD DEL PACIENTE: UN TEMA DE CONCIENCIA
SEGURIDADDEL
PACI
SERVICIOS DE SALUD ‘SEGUROS Y CONFIABLES',
UN RETO Y UN COMPROMISO DE LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
(PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS), MÁS
ALLÁ DE UN ‘SIMPLE’ REQUISITO DE HABILITACIÓN.
22
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
CIENTE
UNTEMADECONCIENCIA
Por Armando Alvarado Kurzer
MD, Administrador Hospitalario
Magister en Gestión de Organizaciones
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
23
BIENESTAR
SEGURIDAD DEL PACIENTE: UN TEMA DE CONCIENCIA
esde hace relativamente poco
tiempo se viene hablando en Colombia de “Seguridad del Paciente”, sin embargo el concepto no
es nuevo, recordemos que desde
la edad antigua (hace casi dos mil
años), se planteaba la máxima:
“Primun non nocere” (ante todo
no hacer daño), y de forma más
reciente se empieza a retomar
el tema de manera gradual en la
década de los años 80, pero no
es sino hasta el año 1999 que se
convierte en un tema de agenda
para los Sistemas de Salud del
mundo, con el informe “Errar es
Humano: construyendo un Sistema de Salud Seguro”, publicado
por el Instituto de Medicina de
los Estados Unidos, en el cual se
presentan entre otros resultados
relacionados con procesos de
atención insegura, que estos
“causan entre 44000 a 98000
defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de
América, más que los accidentes
de automóvil, el cáncer de mama
o el SIDA”.
Resumen
La Seguridad del Paciente, aunque no es un concepto nuevo, se
ha convertido en un tema de actualidad y ha creado expectativas
variables frente al tema. En Colombia desde el año 2013, se
convirtió en un requisito de entrada al Sistema, a partir de la
exigencia de los estándares de Habilitación de Servicios de Salud,
de implementar “Programas de Seguridad del Paciente”, que aplica
tanto a profesionales independientes, como a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, que busca principalmente
disminuir los “Riesgos de la Atención en Salud”. Sin embargo, más
allá de la obligación normativa, la seguridad de la atención, es un
tema de personas, es decir, para que sea una realidad debe estar en
la “Conciencia” de cada uno de los miembros del equipo de salud
responsables de la atención de pacientes (personas), para que se
obtengan los resultados esperados, de mejorar la seguridad en los
procesos de Atención en Salud.
24
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
“Errar es
humano.
Culpar a otra
persona es
política”.
Hubert H.
Humphrey
A partir de este momento,
y de manera progresiva, se
incrementa el interés global
por la Seguridad del Paciente, y
es así como en la 55a reunión
de la asamblea mundial de la
Organización Mundial de la
Salud, realizada en el año 2002,
se plantea la necesidad de hablar
del tema y consideran como
punto de partida, reconocer que
existe un riesgo derivado de la
atención en salud: “La atención
en salud se realiza con el propósito de beneficiar el paciente,
pero también puede causarle
daño, y de hecho esto ocurre con
demasiada frecuencia”.
Este riesgo de la atención en
salud, se da entre otras razones
porque cada actividad del
proceso de atención, depende de
múltiples variables, relacionadas
con la práctica, los productos, los
procedimientos, los sistemas, y
las personas.
HABILITACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD Y LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
En Colombia la seguridad de
la atención en salud se empezó
a desarrollar desde el año 2002,
con el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de Atención
en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud –SOGC, que describe la “Seguridad”,
como una de las cinco características para evaluar y mejorar la
Calidad de la Atención de Salud;
adicionalmente los estándares
del Sistema Único de Acreditación en Salud, promovían desde
sus inicios (año 2002) procesos de
atención segura.
Posteriormente en el año
2008, el Ministerio de Salud y
Protección Social presenta “Los
Lineamientos de la Política de
Seguridad del Paciente”; sin
embargo, la implementación de
Programas de Seguridad del Pa-
“Hacer
Gestión de
Riesgos es
centrar el
foco de la
“Calidad de la
Atención”
en la seguridad
de nuestros
pacientes”.
ciente, solo se vuelve obligatoria
con la promulgación de la Resolución 1441 en el año 2013 (derogada
en mayo del 2014) y la Resolución
2003 del año 2014, que definen
los requisitos para la habilitación
de Servicios de Salud,… “El Sistema Único de Habilitación busca
controlar el riesgo asociado a la
prestación de servicios de salud y
a las condiciones en que estos se
ofrecen, mediante el cumplimiento obligatorio de requisitos y
condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera
y de capacidad técnico administrativa, para dar seguridad a los
usuarios,…, orientada hacia situaciones tangibles generadoras de
riesgo,…” (Resolución 2003 del 28
de mayo del 2014).
LA REALIDAD EN EL PAÍS –
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Desde la creación de la
Ley 100 de 1993, existe una
preocupación por trabajar en el
mejoramiento de la calidad de
Palabras claves: Riesgo de la Atención, Seguridad del Paciente,
Habilitación de Servicios de Salud, Acreditación en Salud, “Conciencia”.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
25
BIENESTAR
SEGURIDAD DEL PACIENTE: UN TEMA DE CONCIENCIA
la atención en salud, lo cual se
ha dado de manera gradual, con
avances y logros importantes en
nuestro País, siendo incluso un
referente regional para el tema
de calidad en salud.
A pesar de los avances y resultados, existen voces a favor y en
contra, respecto al alcance de la
norma (habilitación): “lo absurda
que pueda ser”, “lo imposible de
cumplir”, “que no aporta” y por el
contrario, “genera muchas trabas
para prestar servicios de salud”,
que “existe una variabilidad en la
interpretación de los estándares
por parte de las entidades de
vigilancia y control”, entre otras.
Lo cierto es que independiente
de todo lo que se ha dicho y lo
que falta por decir, una cosa si es
cierta, el esfuerzo por establecer
unos requisitos, no bien entendidos desde su enfoque por los
26
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
prestadores de servicios de salud
(profesionales independientes
o IPS’s), deberá contribuir de
alguna manera en mejorar la Seguridad de la Atención en Salud,
lo cual termina beneficiando no
solo al paciente y su familia, sino
también a todos los Profesionales de Salud (equipo de salud).
Nos queda a partir de los
estándares de habilitación (los
cuales se han venido incrementando en su exigencia de manera
gradual desde la primera versión
que data de finales del siglo
pasado –año 1997- y de manera
“La seguridad
del paciente
no se logra
simplemente
creando un
nuevo paquete
de normas ó
educando”.
formal aparecen a principios de
este siglo – año 2002), entender
el alcance y el sentido que lo que
busca o pretende el Sistema
Obligatorio de Calidad en Salud,
desde los estándares del Sistema
Único de Habilitación en Salud,
es no solo mejorar la “Calidad”
de los servicios, sino ante todo
(particularmente con la última
norma – Resolución 2003 del
2014) mejorar la “Seguridad” de
la atención en Salud, dicho de
otra manera la norma promueve
procesos de atención “Segura”,…
“El manual de habilitación es el
instrumento que contiene las
condiciones para que los servicios
de salud ofertados y prestados
en el país, cumplan con los
¡La seguridad
del paciente
es un
compromiso
ético!
requisitos mínimos para brindar
seguridad a los usuarios en el
proceso de la atención en salud”.
Ahora bien, más allá de la
exigencia normativa el mundo
está viviendo un auge frente al
tema de Seguridad del Paciente,
el cual una vez entendido el
contexto nacional y mundial,
solo tiene sentido cuando exista
“CONCIENCIA” en las personas
que trabajan en las Instituciones
prestadoras de servicios de salud,
o como profesionales de la salud;
porque no seremos más seguros
en el proceso de atención porque
existan más normas, más leyes,
o más reglamentación; se lograra
realmente cuando las personas
que trabajan en el Sector, comprendan que deben existir unas
condiciones y unas reglas sea en
el consultorio o en la IPS, que se
deben cumplir para disminuir el
riesgo inherente a la atención en
salud. Es al interior de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud y en general en nuestra
práctica profesional, donde
debemos favorecer una “cultura
no punitiva”, que favorezca la
toma de “CONCIENCIA”, acerca
de los riesgos y los problemas
relacionados con la seguridad de
la atención en salud.
Finalmente, a manera de
reflexión deberíamos hacernos
algunas de las siguientes preguntas para considerar nuestro
compromiso con la Seguridad
de la Atención: ¿Qué hacemos en
nuestra práctica diaria para disminuir la probabilidad de ocurrencia
de acciones inseguras?; ¿Qué sucede cuando se presentan eventos o
situaciones derivadas de acciones
inseguras, durante el proceso de
atención?; ¿Cuáles son los factores
que favorecen la ocurrencia de
acciones inseguras? •
REFERENCIAS
1. To err is human: building a
safer health system, Institute
of Medicine-USA National Academy Press. 2000.
2. Organización Mundial de la
Salud, Informe de la 55a Asamblea Mundial -punto 13.9 del
orden del día- OMS. 2002.
3. Decreto 2309 del 2002. Ministerio de Salud y Protección
Social – Colombia.
4. Decreto 1011 de abril del 2006.
Ministerio de Salud y Protección
Social – Colombia.
5. Lineamientos de la Politica
de Seguridad del Paciente,
Noviembre del 2008. Ministerio
de Salud y Protección Social –
Colombia.
6. Resolución 1441 del 2013.
Ministerio de Salud y Protección
Social – Colombia.
7. Resolución 2003 del 28 de
mayo del año 2014. Ministerio
de Salud y Protección Social –
Colombia.
8. Franco Astolfo, La Seguridad
Clínica de los Pacientes: entendiendo el problema, Colombia
Med. 2005.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
27
PORTADA
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL
DE QUÉ SE TRATA ESTE MÉTODO, CUÁL ES SU HISTORIA
Y CÓMO HA EVOLUCIONADO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS.
Por Luis Daniel Holguín,
MD, Oftalmólogo. Catarata-Refractiva.
Queratop
Endotelial:
28
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
oplastia
¿VALELAPENA?
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
29
PORTADA
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL
l que no conoce la historia está
condenado a repetirla. Este dicho
popular se aplica a todo lo imaginable, incluyendo a una técnica
quirúrgica que lleva más de 50
años en desarrollo y hasta ahora
la estamos adaptando a nuestra
práctica, la queratoplastia
endotelial. Y el propósito de este
artículo es el de contarles una
breve historia de esta técnica y
algo de lo que estamos haciendo
hoy en día en Oftalmosanitas y
SURA EPS.
En 1956, Charles Tillet describe en un artículo en el American
Journal of Ophthalmology una
técnica quirúrgica para la queratoplastia lamelar posterior (PLK)
en un paciente con un caso avanzado de distrofia de Fuchs. La
técnica requería de una disección
a mano de la lamela posterior del
donante, de la lamela anterior del
receptor para exponer la lamela
posterior y en esta se realizaba
una trepanación con las tijeras
de Katzin guiándose por una
marca realizada antes con un
trépano. Luego se implantaba la
30
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
El propósito
de este
artículo es el
de contarles
una breve
historia de
esta técnica.
lamela donante, se suturaba y
finalmente se suturaba la lamela
anterior previamente disecada1.
Esta técnica, aunque novedosa,
no tuvo éxito en la comunidad oftalmológica por ser técnicamente
muy complicada.
40 años después, el Dr. Gerrit
Melles en el Instituto Holandés
de Cirugia Ocular Innovadora
(NIIOS), empezó a perfeccionar y
hacer más sencilla la queratoplastia lamelar profunda. Realizaba
un túnel esclero corneal de 9mm
de longitud hasta llegar al 80%
del espesor corneal mediante el
uso de unas espátulas diseñadas
por él. En esta técnica utiliza el
aire como elemento en cámara
anterior que le da una percepción
visual de profundidad que al
comportarse como un espejo
refleja el instrumento que va
disecando la córnea, el espacio
entre el instrumento y el reflejo
es el estroma residual. Realizaba
una disección de limbo a limbo.
Posteriormente cortaba un botón receptor de 7mm 2, utilizando
un marcador intralamelar y unas
tijeras de córnea. A través de la
incisión esclero corneal retiraba
el receptor e insertaba mediante
el uso de una espátula en forma
de cuchara, el botón donante
dejándolo aposicionado sin el
uso de suturas, con una burbuja
de aire en cámara anterior sin
mencionar que se necesitara una
presión suprafisiológica durante
un tiempo determinado. Los
resultados eran prometedores,
reportando rangos de agudeza
visual con corrección de 20/80 a
20/20 y un promedio de densidad
endotelial de 2520 en el primer
año. Muchos consideraron esta
técnica muy difícil de realizar y
no se adoptó como el Dr. Melles
hubiese querido.
Al mismo tiempo, el Dr. Massimo Busin en el Departamento de
Oftalmología de la Universidad
de Ferrara en Italia, publicó una
serie de 7 casos de queratoplastia
lamelar posterior modificando
la técnica de Tillet al usar un microqueratomo para obtener la lamela anterior. Suturaba el botón
donante con 4 puntos cardinales
El Dr. Francis
Price reportó
en la literatura
los resultados
de los primeros
casos realizados
con la técnica
conocida como
queratoplastia
endotelial con
descemetorrexis (DSEK).
y el flap con sutura antitorque.
Reporta resultados al mes de
cirugía con agudezas visuales con
corrección que van desde 20/100
a 20/403. Él denominó esta técnica Endoqueratoplastia (EKP).
Pasaron 3 años para que el Dr.
Mark Terry lograra conseguir los
permisos necesarios para realizar
los primeros casos en Estados
Unidos utilizando la técnica del
Dr. Melles, sustituyendo el aire en
cámara anterior por viscoelástico
cohesivo durante la disección del
botón receptor, que era fácilmente extraído de la cámara anterior
antes de implantar el botón
donante. Dejaba una burbuja de
aire para estabilizar el injerto y lo
retiraba todo antes de terminar
la cirugía4. Los resultados fueron
similares a los descritos por Melles y reporta una pérdida endotlial al año del 20%. Esta técnica
es conocida como Queratoplastia
Lamelar Endotelial Profunda
(DLEK).
Al notar que la interfase del
injerto y el donante no era lo suficientemente clara, el Dr. Melles
en su laboratorio se dio cuenta
que la superficie que queda al
retirar solo la Descemet y el Endotelio del receptor es mucho mas
suave que la obtenida por una
disección lamelar profunda de la
cornea y desarrolló la técnica que
hoy en día se llama descemetorrexis5, técnica que popularizó la
queratoplastia endotelial en el
mundo entero.
El Dr. Francis Price reportó
en la literatura los resultados
de los primeros casos realizados
con la técnica conocida como
queratoplastia endotelial con
descemetorrexis (DSEK). Los
primeros 10 casos presentaron
dislocación del injerto en un 50%,
lo que llevó al Dr. Price a realizar
modificaciones a la técnica para
1. Tillett CW. Posterior
Lamellar Keratoplasty*.
Am J Ophthalmol
[Internet]. Elsevier
Inc.; 1956 [cited 2015
Mar 24];41(3):530–3.
Available from:
http://linkinghub.
elsevier.com/retrieve/
pii/0002939456912697
2. Melles GRJ, Lander F,
Dooren BTH Van, Pels
E, Beekhuis WH. Preliminary Clinical Results
of Posterior Lamellar
Keratoplasty through
a Sclerocorneal Pocket
Incision. 2000;1850–6.
3. Results I. Endokeratoplasty as an Alternative to Penetrating
Keratoplasty for the
Surgical Treatment of
Diseased Endothelium.
2000;6420(00):2077–
82.
4. Terry M a, Ousley PJ.
Replacing the endothelium without corneal
surface incisions or
sutures: the first United
States clinical series
using the deep lamellar
endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology [Internet].
2003 Apr [cited 2015
Mar 24];110(4):755–64;
discussion 764.
Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/12689898
5. Melles GRJ, Wijdh RHJ,
Nieuwendaal CP. A
technique to excise the
descemet membrane
from a recipient cornea
(descemetorhexis). Cornea. 2004;23(3):286–8.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
31
PORTADA
6. Price FW, Price MO.
Descemet’s stripping
with endothelial keratoplasty in 200 eyes.
Early challenges and
techniques to enhance
donor adherence. J
Cataract Refract Surg.
2006;32(3):411–8.
7. Gorovoy MS. Descemetstripping automated endothelial keratoplasty.
Cornea. 2006;25(8):886–
9.
8. Busin M, Madi S, Santorum P, Scorcia V, Beltz
J. Ultrathin descemet’s
stripping automated endothelial keratoplasty
with the microkeratome
double-pass technique:
two-year outcomes.
Ophthalmology
[Internet]. Elsevier Inc.;
2013 Jun [cited 2015
Mar 19];120(6):1186–94.
Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23466268
9. Trinh L, Saubaméa B,
Auclin F, Denoyer a, LaiKuen R, El Hamdaoui M,
et al. Femtosecond and
excimer laser-assisted
endothelial keratoplasty (FELEK): a new
technique of endothelial transplantation. J Fr
Ophtalmol [Internet].
Elsevier Masson SAS;
2014 Mar [cited 2015
Apr 7];37(3):211–9.
Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24559515
10. Terry M a, Saad H a,
Shamie N, Chen ES,
Phillips PM, Friend
DJ, et al. Endothelial
keratoplasty: the
influence of insertion
techniques and incision
size on donor endothelial survival. Cornea.
2009;28(1):24–31.
32
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL
mejorar la adherencia de este. La
primera modificación fue el uso
de aire intracameral llenándola
por completo y dejándola de 1 a 2
horas con el paciente en decúbito
supino con posterior recambio
con solución salina balanceada
(SSB) dejando una burbuja del
50% aproximadamente para evitar bloqueo pupilar. La segunda
modificación fue el uso de 3 a 4
incisiones en la cornea receptora
de espesor completo que llegan
hasta la interfase para evacuar
del líquido que se encuentra en
esa zona, líquido que teóricamente favorecía la dislocación6.
De esta forma podemos ver
como la técnica va evolucionando
para obtener mejores resultados, no solo en la frecuencia
de complicaciones sino en las
agudezas visuales postoperatorias. En la técnica DSEK la
obtención del injerto se realizaba
manualmente, sin embargo, en
el 2006, en Dr. Gorovoy describe
la obtención de injertos para
DSEK de forma automatizada
con el microqueratomo, técnica
que denominó DSAEK (queratoplastia endotelial automatizada
con descemetorrexis)7. Esto
popularizó aún más la técnica
y surgieron nomogramas para
obtener injertos ultradelgados
con el uso del microqueratomo,
con publicaciones que reportan
agudezas visuales de 20/40 en el
100% de los pacientes al mes de
cirugía8.
En este punto de la historia
nos encontramos, realizando
DSAEK con el corte del injerto
asistido por femtosegundo
(FELEK). No se encuentran
en la literatura revisiones de
resultados de esta técnica, sin
embargo hay una publicación
que comparó cuatro métodos
para obtener injertos con el uso
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
En la técnica
DSEK la
obtención
del injerto
se realizaba
manualmente.
de los láser, encontrando que el
corte primero con femtosegundo de un flap corneal de 400micras, seguido por un pulimiento
con Excimer, daba la superficie
más suave9. En conjunto con
el Dr. Francisco Tovar, estamos
realizando FELEK (corte único
con femtosegundo, que según
el estudio mencionado anteriormente es el más irregular)
en pacientes con diagnostico
de queratopatia bulosa pseudofaquica sintomáticos, donde
nuestro objetivo es mejorar
la calidad de vida del paciente
disminuyendo los síntomas y lo
hemos logrado en el 100% de los
casos. El injerto lo implantamos
en cámara anterior mediante la
técnica de tracción con sutura
(“pull trough”) y no utilizamos
viscoelástico en ningún momento de la cirugía. Realizamos
el procedimiento a través de
una incisión limbar corta de
5mm de longitud, ya que está
demostrado que las incisiones
de menos de 5mm generan
mayor pérdida endotelial10.
No hemos tenido que reponer
injertos dislocados y estamos
refinando la técnica para hacerla más sencilla y reproducible.
Desafortunadamente tenemos
en este momento una oferta
muy pobre de tejidos, lo que
hace imposible la búsqueda
de nuevas técnicas como el
transplante de la membrana de
Descemet (DMEK)11,12, ya que las
técnicas de obtención del injerto
son muy difíciles de reproducir y
podrían generar pérdidas inaceptables de tejidos. Es evidente en
toda la literatura que entre más
delgado mejor11, por esta razón,
tenemos que seguir avanzando
para lograr los mejores resultados y es cada vez más evidente
que las técnicas lamelares van a
reemplazar a la queratoplastia
penetrante (QPP). Se ha logrado
demostrar que el DSAEK es superior en tiempo de recuperación,
agudeza visual mejor corregida,
astigmatismo y esfera inducidos
comparándola con la QPP, siendo similar la pérdida endotelial
13, 14
. Para mí, el paso siguiente
En un futuro
que no creo
que sea
tan lejano,
vamos a tener
muchas más
posibilidades
de tratar la
difunción
endotelial.
son los injertos ultradelgados,
el problema es lograr conseguir
las costosas cámaras artificiales
y microqueratomos necesarios
para desarrollar esta técnica 8,15.
En un futuro que no creo que
sea tan lejano, vamos a tener
muchas más posibilidades de
tratar la difunción endotelial.
Entre estas se pueden destacar
el implante de membranas de
colágeno con células cultivadas,
el implante de lamelas de córnea
posterior con células endoteliales
cultivadas, la inyección en cámara
anterior de células endoteliales
humanas cultivadas, que se
adhieren a la membrana de Descemet con la ayuda de moléculas
especiales como los inhibidores
ROCK y la aplicación tópica de
moléculas que evitan la muerte
endotelial 16.
Este artículo lo escribo no por
la cantidad de casos que tengo en
mi expediente sino por la pasión
que le tengo a este tema, sin embargo seguiremos juntando casos
para mostrarles resultados más
adelante y……. si vale la pena. •
11. Dapena I, Ham L, Melles GRJ.
Endothelial keratoplasty: DSEK/
DSAEK or DMEK--the thinner the
better? Curr Opin Ophthalmol
[Internet]. 2009 Jul [cited 2013
Oct 29];20(4):299–307. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/19417653
12. Melles GRJ, Ong TS, Ververs
B. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK).
2006;25(8):987–90.
13. Patel S V. Graft survival and endothelial outcomes in the new
era of endothelial keratoplasty.
Exp Eye Res [Internet]. Elsevier
Ltd; 2012;95(1):40–7. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.
exer.2011.05.013
14. Maier P, Reinhard T, Cursiefen C.
Descemet stripping endothelial
keratoplasty--rapid recovery of
visual acuity. Dtsch Arztebl Int
[Internet]. 2013 May [cited 2015
Mar 19];110(21):365–71. Available
from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?ar
tid=3679620&tool=pmcentrez&r
endertype=abstract
15. Villarrubia A, Cano-ortiz A.
Development of a nomogram to
achieve ultrathin donor corneal
disks for Descemet-stripping
automated endothelial
keratoplasty. J Cart Refract Surg
[Internet]. ASCRS and ESCRS;
2015;41(1):146–51. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.
jcrs.2014.04.036
16.Koizumi N, Okumura N, Kinoshita S. Development of new
therapeutic modalities for corneal endothelial disease focused
on the proliferation of corneal
endothelial cells using animal
models. Exp Eye Res [Internet].
Elsevier Ltd; 2012;95(1):60–7.
Available from: http://dx.doi.
org/10.1016/j.exer.2011.10.014
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
33
SALUD VISUAL
ENDOFTALMITIS
Por Elena Oudovitchenko
MD, Oftalmóloga - Retinóloga
TODO
SOBRELA
ENDOFTA
CLASIFICACIÓN,
CAUSAS,
DIAGNÓSTICO,
FACTORES
DE RIESGO Y
TRATAMIENTO
DE ESTA TEMIDA
COMPLICACIÓN.
34
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
a cirugía de catarata en orden
de frecuencia, ocupa el sexto
puesto de los procedimientos
quirúrgicos realizados en Colombia, habiéndose operado 69.400
casos de catarata en el año 2011.1
La complicación mas temible de
esta cirugía es la Endoftalmitis,
debido a que la severidad de
sus consecuencias puede llevar
a la pérdida total funcional y
anatómica del órgano visual. El
riesgo de esta complicación es de
0.072%-0.12% para cirugía de catarata por técnica convencional
de extracción extracapsular del
1. Cifras e indicadores
del Sistema de Salud
EPS asociadas a Acemi.
2013.
En línea en
www.acemi.org.co.
2. Endoftalmitis infecciosa”. Guías de Práctica
Clínica de la SERV”.
2011. En línea en
www.serv.es.
TALMITIS
cristalino y de 0.015-0.5% para
cirugía por facoemulsificación.2
Otra causa de Endoftalmitis
es el trauma ocular abierto, de
gran vigencia para países con
altos índices de violencia, como
Colombia.
La importancia clínica de
esta patología nos mantiene
motivados para una continua
actualización en cuanto a la
evaluación y manejo de pacientes
con Endoftalmitis aguda. En esta
revisión buscamos exponer sus
aspectos esenciales de una forma
directa y pragmática.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
35
ENDOFTALMITIS
SALUD VISUAL
Clasificación
1. Según la vía de acceso al
interior del globo ocular se
clasifica en :
a. Exógena (92-98%): por
inoculación directa desde el
exterior del organismo.
Causas:
Cirugía intraocular 90%
Trauma ocular abierto de 2-7%
(Ver Foto 1).
Por extensión desde tejidos
anexos. 2
b. Endógena (2-8%): la
infección llega al ojo por vía
sanguínea desde el propio
organismo.
2. Según la presentación clínica
la Endoftalmitis exógena se
divide en:
Aguda: se presenta durante
las primeras 6 semanas a
partir del trauma o cirugía.
Aguda diferida: posterior a
la sexta semana después del
acto quirúrgico. La ruta de
infección guarda relación con
la intervención y la clínica
es de Endoftalmitis aguda.
Ejemplo: cirugía filtrante, suturas penetrantes expuestas,
LIO fijado a esclera.
(Ver Foto 2).
Crónica: ocurre meses a años
después de la cirugía y cursa
con sintomatología insidiosa.
(Foto 1)
(Foto 2)
02
Fisiopatología
La gravedad y la evolución clínica
de la Endoftalmitis aguda están
relacionadas con la virulencia
y el tamaño de inoculo de
microorganismos, así como con el
tiempo hasta el diagnóstico y el
estado inmune del paciente.
El proceso fisiopatológico
de Endoftalmitis pasa por 3
fases: incubación, aceleración y
destrucción.
El proceso infeccioso inicia
con la fase de incubación
con proliferación bacteriana
hasta alcanzar una carga
crítica. La duración depende
del tiempo de replicación del
microorganismo y dura como
mínimo de 16 a 18 horas (en caso
de microorganismos virulentos)
y de 3 a 4 días en el caso de
microorganismos habituales
como S epidermidis. Durante la
36
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
fase de incubación el paciente
puede estar asintomático, con
postoperatorio casi normal o con
presentación sospechosa, por
signos como dolor leve, mínima
celularidad y turbidez de la
cámara anterior.
La fase aceleración inicia
después de que la proliferación
bacteriana alcanza su valor
máximo y como resultado
induce a la ruptura de la barrera
hematoacuosa, exudación de
fibrina e infiltración celular de
macrófagos y linfocitos en la
cavidad vítrea. Los síntomas
se hacen evidentes, el paciente
presenta dolor, inflamación, ojo
rojo y disminución de la agudeza
visual y signos como quemosis,
hiperemia conjuntival, mala
agudeza visual, hipopion,
membranas ciclísticas en
cámara anterior y diferentes
grados de opacidad vítrea. La
duración de esta fase depende
del microorganismo y de la
respuesta inmune e inflamatoria
del paciente.
En la fase destructiva el liderazgo
es tomado por los mediadores
inflamatorios, especialmente
las citoquinas, que reclutan más
leucocitos generando efectos
destructivos, daño de la retina,
del tejido uveal y llevando a
proliferación vítrea. La mayoría
de microorganismos en esta
fase ya están inactivados por el
sistema inmune, por lo que la
infección se enfría, dando lugar
a la destrucción inflamatoria. Lo
que significa que el tratamiento
antimicrobiano ya no es efectivo
en las etapas tardías de la fase
destructiva. 2,3
2, 3, 4, 5, 8
03
Espectro
microbiano
La propia flora de la superficie ocular del paciente es la fuente más frecuente de infección,
lo que explica que la mayoría de
bacterias que provocan Endoftalmitis después de la cirugía de
catarata son microorganismos
Gram positivos (llegando casi
al 90%). El Estafilococos coagulasa negativo es el germen más
frecuente, ocasionando entre el
33 al 77% de los casos, seguido
por el Staphylococcus aureus
del 10 al 21% de los casos. Otras
fuentes menos frecuentes de
la Endoftalmitis son la contaminación del instrumental,
equipos, insumos, infección de la
superficie ocular en postoperatorio. Sin embargo, en tales casos,
la contaminación puede ser por
gérmenes más virulentos y destructivos como estreptococos y
gramnegativos, 3, 4, 5 (Ver Tabla 1).
(Tabla 1) ETIOLOGÍA DE LA ENDOFTALMITIS
POSTOPERATORIA EN VARIAS PAÍSES 3
Microbios
Gram positivos
EVS
GB
Factores
de riesgo
Países
bajos
India
(1)
India
(2)
China
•
93.4
•
•
53.1
73.9
SCN
70
62.3
53.6
18.6
33.3
45.5
S.aureus
10
4.9
12
11.4
11.4
12.4
Estreptococos
9
19.6
19
2.9
10.3
6.2
Enterococos
2
3.3
1.8
1.4
1.4
7.2
Otros gram+
3
3.3
5.2
10
10
2.6
Gramnegativos
6
6.6
6
42
26.2
13.4
Fúngicos
•
•
•
7.1
16.7
12.7
Las complicaciones intraoperatorias, principalmente la ruptura de la
capsula posterior, son factores que
pueden aumentar hasta 10 veces el
riesgo de Endoftalmitis. Los datos
experimentales muestran que entre el
40 al 60% 6,7 de las cirugías de catarata
hay contaminación de la cámara
anterior con escasos gérmenes de
la flora normal de superficie ocular,
pero para producir Endoftalmitis se
requiere alrededor de 10.000 de estos
microorganismos en cámara anterior,
mientras que en el vítreo, tan solo 5
pueden ser suficientes. 6 Eso se debe
a las diferencias anatomofisiológicas
entre la cámara anterior y el segmento
posterior: la primera es de contenido
acuoso con recambio de cada 2 a
3 horas y presencia de las células
inmunes, mientras que el vítreo es
una malla densa, inmóvil, avascular e
hipocelular, rica en oxígeno y glucosa.
Estas propiedades lo convierten como
un medio perfecto para proliferación
bacteriana.
La inflamación o infección crónica
de la superficie ocular o los parpados
(ectropión, obstrucción vía lagrimal) o
asociada con rosácea y dermatitis atópica presentan una alteración de la flora bacteriana con riesgo de presencia
de microorganismos virulentos como
S. aureus, Pseudomona Aeruginosa.
El uso de lentes de contacto o
prótesis ocular ojo contralateral.
El estado inmune de paciente :
diabetes, tratamiento inmunosupresor, paciente en diálisis, cáncer, VIH o
infección sistémica.
3. Guías de la ESCRS para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas. 2013. www.escrs.org.
4. M Kernt A Kampik. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation, management, and perspectives Clinical Ophthalmology 2010:4 121–135
5. Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) ClinicalTrials.gov.
6. Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue, Shin-ichi Sasaki, Yoshio Hata, Nami Ohmura, Takahiro Gotou. Assessment of vitreous drug concentration in the porcine eye
following intracameral injection or irrigation with moxifloxacin Clinical Ophthalmology 2013:7 1397–1402
7. JE Valdez-García, A Climent, E Chávez-Mondragón, JF Lozano-Ramírez Anterior chamber bacterial contamination in cataract surgery . BMC Ophthalmology 2014, 14:57
8. He Cao, Lu Zhang, Liping Li, SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta- Analysis.Audust 2013, Vol
8; www.plosone.org
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
37
SALUD VISUAL
ENDOFTALMITIS
2, 3, 4, 8
Profilaxis
Hay pocos estudios científicamente válidos sobre la profilaxis
de la Endoftalmitis postoperatoria. Actualmente las únicas medidas avaladas por la evidencia
son, primero, uso preoperatorio
de povidona yodada (nivel de evidencia 2ª) y segundo, el empleo
de cefuroxima intracamerular
al final de la cirugía de catarata
(nivel de evidencia 1 b). 2,3,9
Dado que las fuentes principales de bacterias causantes son de
la superficie y los anexos oculares
y que existen evidencias de que
tales gérmenes penetran en la
cámara anterior, resulta razonable
tomar las siguientes medidas:
1. Detectar factores de riesgo
de la superficie y sus anexos
y controlarlos antes de la
intervención. En caso de
prótesis ocular, se recomienda
suspender unos días antes de
la cirugía y además, dar tratamiento con antibiótico tópico.
2. Cirugía:
a. Correcta preparación del
campo quirúrgico y aislamiento de pestañas.
b. Uso de povidona yodado
al 10% en la piel y periocular
y 5% en el saco conjuntival,
dejándola actuar mínimo
durante 3 minutos.
c. Incisiones herméticas.
3. Selección de lente intraocular:
el implante LIO de silicona se
asocia con un riesgo de 3.13
veces mayor de desarrollar
Endoftalmitis en comparación con una lente de material
acrílico. 2,3,5,8
4. Antibióticos 2,3,4,5
a. Antibióticos tópicos
preoperatorios y subconjun-
Diagnóstico
2, 3, 5
La clínica es fundamental, pues va a ser decisiva para
instaurar el tratamiento urgente. La Endoftalmitis
aguda se presenta en la mayoría de los pacientes durante
la primera semana y en promedio en el quinto día. La
precocidad en la presentación, dentro de los dos primeros
días, hace sospechar de gérmenes más agresivos.
Síntomas 2,3,5:
1. Disminución de la agudeza visual (94% de los casos)
2. Dolor ocular (74- 85% de los casos)
Signos:
a. Ojo rojo con inflamación y edema conjuntival en más
del 80% de los casos, (Ver Foto 3).
b. Opacificación de cámara anterior con células, hipopion o fibrina (75 a 85%) (Ver Foto 4).
c. Edema de parpados (35 a 45%).
d.Vitreitis progresiva: característica principal de la
Endoftalmitis.
38
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
(Foto 3)
(Foto 4)
tivales al finalizar la cirugía
en pacientes sin factores de
riesgo no han demostrado
que reduzcan el riesgo de
Endoftalmitis.
b. Antibiótico intracamerular
al finalizar la cirugía: cefuroxima (1 mg-0.1cc), cefazolina
( 1mg-0.1cc) , moxifloxacina,
vancomicina. La cefuroxima
demostró ser segura y
efectiva en un ensayo clínico
prospectivo y aleatorizado,
reduciendo 5 veces el riesgo
de Endoftalmitis postoperatoria. 3 El uso de moxifloxacina (Vigamox - moxifloxacina
sin preservante) y cefazolina
es descrito en varios artículos, demostrando alta
efectividad, pero no existen
estudios clínicos serios que
respalden su seguridad. 10,11
La Vancomicina también
es altamente efectiva, pero
no se recomienda usar de
manera profiláctica por
riesgo de crear resistencia
a este antibiótico que es
prácticamente el único con
tan alta sensibilidad (99%) a
Gram positivos.
Para la mayoría de países
de Europa, la Cefuroxima
intracamerular es medida
obligatoria para la prevención
de Endoftalmitis con nivel
de evidencia 1b y grado de
recomendación A (más alta
que para la yodopovidina).
Sin embargo, en Colombia
estos antibióticos no están
autorizados y no vienen en
presentación intraocular, su
uso sería off- label. En caso de
la cefuroxima y la cefazolina
están descritas complicaciones relacionadas con errores
de preparación en la sala de
cirugía (lo cual se evitaría si las
Diagnóstico
diferencial
1. Síndrome tóxico del segmento
anterior (TASS). Es en una
inflamación superaguda de la
cámara anterior relacionada
con solución de irrigación,
medicación y materiales
(hilos de gasas) o restos
de soluciones de limpieza
y esterilización de los
instrumentos. Los síntomas
inician entre las primeras
12 a 24 horas posteriores a
la cirugía dados por visión
borrosa, marcada inflamación
de segmento anterior, daño
en el iris, edema de córnea de
borde a borde, hipertensión
ocular. Es característica la
buena y rápida respuesta al
tratamiento intensivo con
corticoides tópicos. No hay
compromiso del segmento
posterior.
2. Retención de fragmentos
del cristalino. Debe
haber antecedente de
complicaciones durante la
cirugía. Se manifiesta con
disminución de la visión,
preparaciones se realizaran
en farmacias autorizadas
usando cámara de flujo
laminar). Por último, está el
Vigamox cuyo uso autorizado
es tópico.
c. Antibióticos tópicos
postoperatorios: no existen
ensayos clínicos que avalen
su uso, pero parece razonable
utilizarlos hasta que se consiga cierre seguro de la herida
quirúrgica. Debe suspenderse
de forma brusca, sin reducción gradual en 7-10 días, ya
que esto facilitara la aparición
de resistencias.
d. Antibióticos sistémicos: su
eficacia no está demostrada,
sin embargo, se pueden considerar en casos de riesgo como
en pacientes inmunodeprimidos, enfermedad atópica
grave, blefaritis crónica u ojo
único.
07
hipertensión ocular, edema
de córnea e inflamación. En
caso de luxación posterior
de fragmentos del cristalino,
hay vitreitis. La ecografía
es de gran ayuda, además
de demostrar la vitreitis,
identifica los restos de
cristalino en vítreo.
3. Endoftalmitis estéril. Es
similar a TASS, pero con
compromiso del segmento
posterior ( ejemplo, inyección
intravitrea de Triamcinolona).
9. A. Behndig, B. Cochener,
JL Gugell, L.Kodjikian, R.
Mencucci.
Endophthalmitis prophylaxis
in cataract surgery:
Overview of current
practice patterns
in 9
European countries
Endophthalmitis
prophylaxis in cataract
surgery: Overview
of current practice
patterns
in 9 European
countries. J Cataract
Refract Surg - vol 39,
September 2013.
10. P Romero-Aroca, I
Méndez-Marin, M
Salvat-Serra, J Fernández-Ballart, M AlmenaGarcia,J Reyes-Torres.
Results at seven years
after the use of intracamerular cefazolin as
an endophthalmitis
prophylaxis in cataract
surgery. BMC Ophthalmology 2012,12-2.
11.V. Galvis, A. Tello, M.A.
Sánchez, P.A. Camacho
Cohort Study of Intracameral Moxifloxacin
in Postoperative
Endophthalmitis Prophylaxis. Ophthalmology and Eye diseases
2014:6.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
39
SALUD VISUAL
ENDOFTALMITIS
Tratamiento
2, 3, 5
Estudio
El diagnóstico de Endoftalmitis
aguda posoperatoria es
clínico. En casos dudosos
o de importante opacidad
de segmento anterior, la
ecografía permite identificar
el compromiso del segmento
posterior por presencia de
opacidades y membranas
vítreas, engrosamiento coroideo
y además permite evaluar el
estado de hialoides posterior,
retina y coroides.
40
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
Una vez establecido el
diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda, se debe actuar en el
menor tiempo posible: de dicha
prontitud puede depender el
pronostico visual final.
Antes de hablar directamente sobre el tratamiento,
quería reflexionar a cerca de la
Vitrectomía. Aunque existen
debates sobre en que situación
está indicada vitrectomía en la
Endoftalmitis, la evidencia científica del EVS sigue marcando las
pautas para el tratamiento de la
Endoftalmitis postoperatoria de
catarata. Según las conclusiones
de dicho estudio se recomienda
realizar vitrectomía de urgencia
para los pacientes con agudeza
visual peor que MM. Si la agudeza
visual es mejor que MM se recomienda como manejo de urgencias la inyección de antibiótico
intravitreo sin vitrectomía. 5
En la opinión del autor, la vitrectomía en Endoftalmitis, tiene
muchísimas ventajas: elimina la
mayor parte de los microorganismos, sus debridos y toxinas; facilita una adecuada biopsia vítrea,
permite distribución homogénea
intraocular de antibióticos
intravítreos e intravenosos, rápidamente aclara los medios para
adecuado seguimiento y acorta la
rehabilitación.
Sin embargo, existen aspectos prácticos que pueden impedir
la realización de la vitrectomía de
urgencia, entre los más comunes
encontramos los siguientes:
a. Disponibilidad de la sala y
cirujano de vítreo y retina,
b. Estado general de paciente
(pensando sobre posible anestesia general)
c. Problemas administrativos.
Lo más importante en el tratamiento de Endoftalmitis
es su inicio inmediato, que
deber ser en un máximo
de 3 horas tras el diagnóstico. Y si nos centramos en
Vitrectomía como manejo
de primera línea, un retraso
probablemente va a ser muy
significativo.
1. Inyección de antibiótico
intravítreo. Se puede realizar
en el consultorio, sala de
urgencias o cualquier sala de
procedimientos menores y
mayores. Solamente necesitamos anestesia tópica (y/o
subconjuntival), povidova
yodado para lavado. Primera
elección: Vancomicina 1 mg0.1 cc– Ceftazidima 2.0-2.25
mg-0.1cc. Segunda elección:
Vancomicina 1 mg-0.1cc,
-Amikacina 0.4 mg-0.1 cc. De
esta manera el espectro cubierto incluye gérmenes Gram
positivos y gramnegativos.
2. Tratamiento tópico:
a. Esteroides tópicos de
forma agresiva, por ejemplo:
Acetato de Prednisolona al 1%
c/ hora, cada/ 2 horas, excepto
en casos de Endoftalmitis por
ulcera corneal infecciosa.
09
b. Cicloplejía, por ejemplo
Atropina cada 8-12 horas.
c. Antibióticos tópicos como
fluoroquinolonas de 4ta
generación. La Endoftalmitis
postoperatoria de catarata
no requiere un esquema
agresivo de antibióticos
tópicos ni antibióticos reforzados por pobre penetración
a la cavidad vítrea (que es
diferente a si la Endoftalmitis
es por ulcera corneal o cirugía
filtrante).
3. Antibióticos sistémicos. Los
resultados de EVS no muestran beneficio de antibióticos
sistémicos. Sin embargo, los
estudios recientes sobre antibióticos modernos revelan
que después de varias dosis
y para en el tiempo de 24 a 48
horas, la CMI puede alcanzar
los niveles intravitreos significativos.
La administración de antibióticos intravítreos suele
ser suficiente para tratar la
mayoría de Endoftalmitis, sin
embargo en casos tales como
infecciones graves, pacientes
de riesgo, trauma o cirugía
diferente a la de catarata, se
justifica iniciar tratamiento
complementario con antibióticos sistémicos. Los antibióticos de uso intrahospitalario
como Linezolid o Imipenem
demuestran concentraciones
vítreas altas después de unas
pocas dosis y pueden ser
un buen complemento para
tratamiento intravítreo.
La Moxifloxacina o Linezolid
vía oral es otra alternativa de
tratamiento con evidencia de
buena concentración intravítrea después de 24 horas.
Sin embargo, es importante
recordar sus efectos adversos
hepáticos, cardiacos.
4. Postinyeccion, los pasos a
seguir después de la inyección
antibiótico intravítreo son:
a. Si el paciente presenta infección intraocular moderada
o severa remitir para Vitrectomía;
b. Considerar tratamiento
sistémico con esteroides.
Varios estudios incluyendo
EVS, ESCRS recomiendan uso
Prednisolona vía oral en dosis
1- 2 mg/kg/día durante 5 a 10
días;
c. Evaluar paciente en 6 a
12 horas después y según la
respuesta clínica se puede
repetir la inyección intravítrea
o remitir para Vitrectomia.
5. La vitrectomía debe ser
considerada como primera
elección en los pacientes con
Endoftalmitis postoperatoria
de catarata con mala agudeza
visual inicial (peor de MM),
presentación precoz o pacientes inmunocomprometidos,
además en Endoftalmitis
de cirugía filtrante, trauma
abierto.
10
Diagnóstico
microbiológico
El aislamiento de los
microorganismos en cultivo
continua siendo el método
de referencia para confirmar
la etiología infecciosa de la
Endoftalmitis. La biopsia vítrea
debe ser realizada durante la
inyección intravitrea (por técnica
de aspiración) o tomada durante
la vitrectomía. La técnica de
PCR puede ser elección para
casos cuando la aspiración
vítrea primaria es insuficiente,
la Endoftalmitis este en la fase
destructiva, sospecha de hongos
y Endoftalmitis crónica. •
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
41
SALUD VISUAL
Por Alberto León Galindo
Médico Oftalmólogo Retinólogo,
Sociedad de Cirugía Ocular
INYECCIONES INTRAVÍTREAS
Por Catalina León Tramontini
Médica y Cirujana. Pontificia
Universidad Javeriana
RECOMENDACIONES PARA SU ADECUADA
APLICACIÓN, Y COMPLICACIONES QUE SE
PUEDEN PRESENTAR DURANTE Y DESPUÉS
DE UN PROCEDIMIENTO.
BUEN USO DE
LAS INYECCIONES
42
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
intrav
as inyecciones intravítreas fueron
utilizadas por primera vez en 1911
para reparar desprendimientos
de retina. Desde hace una década
Lloyd P. Aiello y colaboradores
publicaron un consenso de guías
acerca de los aspectos técnicos
de las inyecciones intravítreas. 1
Desde entonces han sido
empleadas para tratar una
gran variedad de condiciones
incluyendo endoftalmitis,
linfoma intraocular, retinitis por
citomegalovirus, hemorragias
submaculares, hemorragia
vítrea, enfermedad retiniana por
oclusión vascular, retinopatía
diabética y membrana neovascular coroidea (MNC) secundaria a maculopatía relacionada con
la edad (MRE) y a maculopatía
miópica. El principal beneficio de
la inyección intravítrea es centrar
la acción terapéutica intraocular
minimizando su absorción
sistémica. 2
1. Aiello LP, Brucker AJ,
Chang S, Cunningham
ET Jr, et al. Evolving
guidelines for
intravitreous
injections. Retina.
2004;24(5Suppl):S3-19.
2. Jager RD, Aiello LP,
Patel SC, Cunningham
ET: Risks of
intravitreal injection: a
comprehensive review.
Retina 2004; 24:676-98.
avítreas
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
43
SALUD VISUAL
INYECCIONES INTRAVÍTREAS
La aplicación
de inyecciones
intravítreas
debe ser
llevada a
cabo por un
oftalmólogo
con
experiencia.
La aplicación de inyecciones
intravítreas debe ser llevada a
cabo por un oftalmólogo con
experiencia en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades
retinianas, así como de sus
posibles complicaciones, las
cuales pueden necesitar de un
procedimiento quirúrgico.
La frecuencia de inyecciones
intravítreas ha aumentado
significativamente con el uso
de los medicamentos anti-VEGF
(inhibidores del factor vascular
de crecimiento endotelial). Desde
Recomendaciones
para la aplicación
de inyecciones
intravítreas
(Fig. 1)
Es importante
dominar la
técnica de
inyección
intravítrea,
para que el
procedimiento
sea seguro,
cómodo,
costoefectivo
y eficiente; por
lo tanto se han
desarrollado
guías clínicas
de manejo.
Los siguientes
pasos están
implicados en
la utilización
de inyecciones
intravítreas:
44
1
Establecer un diagnóstico
certero y desarrollar un
plan de manejo. Obtener el
consentimiento informado.
2
Evaluar al paciente previo al
procedimiento, incluyendo una
anamnesis adecuada e interrogar
factores de riesgo importantes,
que puedan aumentar el riesgo
de complicaciones derivadas
de las inyecciones tales como
glaucoma, infección activa,
alergia a la iodopovidona. 13
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
3
Condiciones del procedimiento:
El procedimiento se debe
realizar en una pequeña
sala quirúrgica adecuada
para la aplicación de las
inyecciones intravítreas. Es un
procedimiento ambulatorio.
Se debe usar tapabocas.
El paciente no debe hablar
debido al riesgo de infección
por microorganismos
provenientes de la flora oral. 14
El oftalmólogo debe realizarse
un lavado quirúrgico de
manos y usar guantes.
4
Preparar el ojo antes de aplicar
la inyección intravítrea:
Anestésico: se colocará una
gota de anestésico tópico
(p.ej: proparacaína).
Antiséptico: lavado de
párpados, pestañas y
por último aplicación de
iodopovidona en la superficie
ocular es el manejo estándar
(Iodopovidona al 5% durante
30 a 60 segundos) (Fig. 1)
Midriáticos: no hay evidencia
que su uso disminuya
incidencia de complicaciones.
Uso opcional. 15
Antibióticos: no hay
evidencia de que el uso de
antibiótico previo o posterior
a la inyección reduzca la
incidencia de endoftalmitis
y por el contrario, sí hay
evidencia de que el uso
repetido de antibiótico
posterior a la inyección
incrementa la resistencia
bacteriana conjuntival. 14
el año 2000 el uso de inyecciones
intravítreas se ha aumentado
debido a los estudios clínicos y a
la tecnología que han demostrado la seguridad y la efectividad
de los inhibidores del factor de
crecimiento endotelial para el
tratamiento de MNC secundaria
a MRE, 3,4 siendo éstos el tratamiento de primera línea para
tratar y estabilizar la mayoría de
casos de MNC secundario a MRE.
Los medicamentos aprobados para el tratamiento de la
MRE son:
El uso de
inyecciones
intravítreas se
ha aumentado
debido a los
estudios
clínicos y a la
tecnología.
(Fig. 2)
(Fig. 3)
5
Aplicar la inyección
La aguja debe ser introducida
perpendicularmente a la
esclera, entre 3,5-4mm del
limbo en pacientes fáquicos
y entre 3.2 y 3.5 mm en
pacientes pseudofáquicos.
Colocación de blefaróstato.
Se fija globo con aplicador,
pinza o un anillo de Thorton.
Se debe dirigir al centro del
globo ocular evitando el
cristalino. Generalmente
se coloca inferotemporal
o superotemporal para
optimizar la exposición y
evitar un posible daño a la
retina, o de otras estructuras
oculares. 15,16,17,18 (Figs. 2,3 y 4)
6
Examinar al paciente posterior
al procedimiento (examinar
posibles desgarros retinianos,
desprendimiento de retina,
perfusión de la arteria central de
la retina, trauma del cristalino y
elevación de presión intraocular).
7
Monitorizar signos adicionales
de complicaciones posterior al
procedimiento (por ejemplo:
oclusión de vena central de la
retina, endoftalmitis).
8
Advertir al paciente que debe
consultar inmediatamente
ante la aparición de síntomas y
signos de alarma sugestivos de
complicaciones posoperatorias
(dolor, hipotermia severa,
disminución de la agudeza
visual, fotopsias o aumento
de miodesopsias, ya que esto
podría indicar la presencia de una
endoftalmitis.) 19
Pegaptanib sodium (Macugen®, Eyetech, Inc., Cedar Knolls,
NJ), ranibizumab (Lucentis®, Genentech/Roche, Inc., South San
Francisco, CA), aflibercept (Eylea®,
Regeneron Pharmaceuticals, Inc.,
Tarrytown, NY), y dexametasona,
implante intravítreo (Ozurdex®,
Allergan, Inc., Irvine, CA). Bevacizumab (Avastin®, Genentech/
Roche, Inc., South San Francisco,
CA) es usado ampliamente en
una aplicación “off-label" para el
tratamiento de enfermedades
retinianas.
3. American Academy
of Ophthalmology.
Age-relted Macular
degeneration,
Preferred Practice
Pattern. San Francisco:
American Academy of
Ophthalmology, 2006.
4. Ophthalmic Technology
Assessment Committee
Retina/Vitreous Panel:
Ip MS, Scott IU, Brown
GC et al: Anti-VEGF
Pharmacotherapy
for Age-Related
Macular degeneration.
Ophthalmol 2008. In
press
(Fig. 4)
13.Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Intravitreal
injections. San Francisco: 2008
14.Fagan XJ, Al-Qureshi S: Intravitreal injections: a review of
the evidencefor best practice. Clinical and Experimental
Ophthalmology 2013; 41: 500-507
15.Avery RL, Bakri SJ, Blumenkranz MS: Intravitreal injection
technique and monitoring: Updated guidelines of an expert panel.
Retina, the journal of retinal and vitreous diseases 2014; 34;12:
S1-S18.
16.U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation
and Research. Lucentis (ranibizumab injection). BLA 25156.
17.Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal
Bevacizumab Safety Survey: using the Internet to assess drug
safety worldwide. Br J Ophthalmol 2006;90:1344-9.
18.Brucker AJ, Hopkins TB. Retinal detachment surgery: the latest in
current management. Retina 2006;26:S28-33.
19.American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular
Degeneration, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 2015.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
45
SALUD VISUAL
5. American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice
Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American
Academy of Ophthalmology; 2015.
6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular
edema. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report number 1.
Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806
7. Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research
Network. Intravitreal ranibizumab
for diabetic macular edema with
prompt versus deferred laser
treatment: three-year randomized
trial results. Ophthal 2012;119:2312-8.
8. Do DV, Nguyen QD, Khwaja AA, et al.
READ-2 Study Group. Ranibizumab
for edema of the macula in diabetes
study: 3-year outcomes and the need
for prolonged frequent treatment.
JAMA Ophthalmol 2013;131:139-45.
9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Focal
photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship
of treatment effect to fluorescein
angiographic and other retinal
characteristics at baseline: ETDRS
report number 19. Arch Ophthalmol
1995;113:1144-55.
10.Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et
al. Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network. Expanded
2-year follow-up of ranibizumab
plus prompt or deferred laser or
triamcinolone plus prompt laser for
diabetic macular edema. Ophthal
2011;118:609-14.
11.Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network, Googe J, Brucker
AJ, Bressler NM, et al. Randomized
trial evaluating short-term effects of
intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema
after focal/grid laser for diabetic
macular edema in eyes also receiving
panretinal photocoagulation. Retina
2011;31:1009-27
12.U.S. Food and Drug Administration,
Center for Drug Evaluation and
Research. Lucentis (ranibizumab
injection). BLA 25156.
46
INYECCIONES INTRAVÍTREAS
Los agentes intravítreos
también son usados para el
tratamiento de otras enfermedades retininanas, como el
edema macular secundario a
oclusión venosa y hemorragia
vítrea. Muchos estudios han
demostrado que los agentes
intravítreos anti-VEGF son más
efectivos para el tratamiento
del edema macular cistoide
(EMC) que la monoterapia
con cirugía de láser, 5,6,7,8,9,10,11,12
convirtiendo a los agentes
anti-VEGF como el tratamiento
inicial para el EMC. La FDA
también aprobó las inyecciones
intravítreas para el tratamiento del edema macular diabético
5 y del edema macular asociado
a la oclusión venosa retiniana
como el ranibizumab (Lucentis), el aflibercept (Eylea) y el
implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex).
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
COMPLICACIONES DE LAS
INYECCIONES INTRAVÍTREAS
Muchos
estudios han
demostrado
que los
agentes
intravítreos
anti-VEGF son
más efectivos.
Existen complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.
Las lesiones iatrogénicas asociadas al procedimiento incluyen:
abrasión corneana, lesión del cristalino, hemorragia intraocular y
desgarros retinianos que pueden
conllevar a un desprendimiento
de retina. 5
Durante el procedimiento
se puede presentar un aumento
transitorio de la presión intraocular. 20,21 La incidencia de aumento
de presión intraocular es mayor
con triamcinolona que con antiVEGFs. 15
Generalmente no se presenta
oclusión de la arteria central de la
retina, pero en caso de presentarse no perfusión de ésta, puede ser
necesario realizar una paracentesis de la cámara anterior para
disminuir la presión intraocular.
La complicación más seria
posterior a la inyección, aunque
muy rara, es la endoftalmitis
aguda. Estudios han mostrado
una incidencia de endoftalmitis
de 0.049% a un 0.056% por
inyección. En un 38.24% a 65.4%
se aisló estafilococo coagulasanegativo y especies de estreptococo en un 29.41%. 22
Ante la presencia de una
endoftalmitis es importante
iniciar antibióticos intravítreos y
vitrectomía.
Otras complicaciones no frecuentes son la hipotonía, cierre
del ángulo camerular, oclusión
venosa, desgarros del epitelio
pigmentario, uveitis, atrofia
del nervio óptico, epiteliopatía
corneana, maculopatía, pseudoendoftalmitis, desarrollo o
progresión de catarata y reacción
anafiláctica al medicamento inyectado en el vítreo. 23,24 También
La
complicación
más seria
posterior a la
inyección, es la
endoftalmitis
aguda.
se pueden presentar hemorragias
subconjuntivales, coroideas y
subretinianas. 25
Estudios multicéntricos
muestran una incidencia de
0.013% de desprendimiento regmatógeno de retina secundario a
inyección intravítrea. 26
Las complicaciones sistémicas derivadas del efecto de
anti-VEGF y corticoesteroides
pueden ser potencialmente
letales. Los eventos adversos
asociados al anti-VEGF incluyen
eventos tromboembólicos, tales
como accidente cerebrovascular,
infarto del miocardio y angina.27
Otras complicaciones son
perforación gastrointestinal,
hemorragia de vías digestivas,
crisis hipertensiva, falla cardíaca
y otras. 28 Por lo anterior, es
necesario que se monitorice la
posibilidad de efectos sistémicos a largo plazo. •
20.Hoang QV, Tsuang AJ, Gelman R, et al. Clinical
predictors of sustained intraocular pressure
elevation due to intravitreal anti-vascular
endothelial growth factor therapy. Retina
2013;33:179-87.
21. Choi DY, Ortube MC, McCannel CA, et al.
Sustained elevated intraocular pressures after
intravitreal injection of bevacizumab, ranibizumab, and pegaptanib. Retina 2011;31:1028-35
22. Ta CN. Minimizing the risk of endophthalmitis
following intravitreous injections. Retina
2004;24:699-705.
23. RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET: Risks
of intravitreous injection: a comprehensive
review. Retina 2004; 24:676-698
24. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular
pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2003;
87(1):24-27
25. Falavarjani KG, Nguyen QD. Adverse events
and complications associated with intravitreal
injection of anti-VEGF agents: a review of
literature. Eye (Lond) 2013;27:787-94.
26. Meyer, CH, Michels, S, Rodrigues, EB, Hager,
A, Mennel, S, Schmidt, JC, Helb, HM, Farah,
ME. Incidence of rhegmatogenous retinal
detachments after intravitreal antivascular
endothelial factor injections. Acta Ophthalmol
2011; 89(1):70-5.
27. Scappaticci FA, Skillings JR, Holden SN, et al.
Arterial thromboembolic events in patients
with metastatic carcinoma treated with
chemotherapy and bevacizumab. J Natl Cancer
Inst 2007;99:1232-9.
28. National Cancer Institute. Drug Information
FDA approval for Bevacizumab. Disponible
en: www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/
fda-bevacizumab.
Conclusiones
Con el advenimiento de agentes antiangiogénicos
hemos observado una mejoría dramática en el
tratamiento de enfermedades retinianas. El objetivo
principal de las inyecciones intravítreas es lograr un
mejor efecto del medicamento mediante un tiempo
de acción más prolongado y una menor frecuencia
de las aplicaciones intravítreas, logrando así un
tratamiento más efectivo, seguro y cómodo para el
paciente y al mismo tiempo reduciendo la incidencia
de complicaciones.
de un manejo pre y posoperatorio adecuado, como
de una correcta técnica de aplicación, siguiendo
protocolos de buena práctica clínica.
Las inyecciones intravítreas representan un modo
de administración de medicamentos con un gran
potencial para tratar la pérdida visual asociada a
una gran variedad de enfermedades retinianas. El
desenlace óptimo de cada paciente posterior a la
aplicación de la inyección intravítrea depende tanto
El desarrollo de estas guías tiene como propósito
servir de apoyo tanto a oftalmólogos en
entrenamiento como a aquéllos con experiencia
en este tipo de intervención, para disminuir
complicaciones y mejorar el desenlace de los
pacientes.
El riesgo de complicaciones asociado a la aplicación
de inyecciones intravítreas puede requerir de una
intervención médica o quirúrgica. Por lo tanto se
justifica que todas las inyecciones intravítreas sean
llevadas a cabo exclusivamente por oftalmólogos
entrenados para realizar este tipo de procedimientos.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
47
TECNO
TECNOLOGÍA AL ALCANCE DE SUS OJOS
TECNOLOGÍA
AL ALCANCE DE SUS
OJOS
48
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
LAS GAFAS INTELIGENTES
SE ENCUENTRAN EN
PLENA EVOLUCIÓN.
CONOZCA SU HISTORIA,
ALGUNOS PROTOTIPOS Y
SU POSIBLE FUTURO.
Las gafas
inteligentes
revolucionarán las áreas
educativas e
industriales.
Por Carolina Guzmán
a tecnología no tiene límites.
La impresión 3D, los cirujanos
robóticos, las invenciones del
espacio; creaciones que parecen
inimaginables y hoy ya hacen
parte de las agendas y el día a día
de la sociedad.
Y es que actualmente ya no
basta con tener un computador
o una tableta, incluso los ojos son
testigos de estas creaciones, a
través de las gafas inteligentes,
las cuales tiene su historia,
evolución y beneficios para el ser
humano.
Para Samir Estefan, geek y
cofundador de TECHcetera.co,
importante blog de tecnología en
América Latina, y de Softimiza.Co,
compañía de consultoría en administración de software, las gafas
inteligentes están aún en un
momento incipiente, su adopción
es súper limitada y aún estamos
en un proceso de exploración de
su aplicabilidad en el mundo real,
en el del consumidor final.
“Su nacimiento se dio en el
sector militar, dadas las necesidades de los pilotos de aviones y
helicópteros de poder acceder a
información de los sistemas de
las aeronaves, sin necesidad de
quitar sus ojos de la actividad que
realizan bajo el nombre de HeadMount (o Heads-Up) Display”,
añade Estefan, quien además es
economista de la Universidad de
Los Andes y MBA de Thunderbird
School of Global Management
(Estados Unidos).
Las gafas inteligentes son
aquellas que mezclan los lentes
tradicionales con cámaras y sistemas de proyección de información sobre el ojo o sobre los lentes
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
49
TECNO
TECNOLOGÍA AL ALCANCE DE SUS OJOS
y, aunque ha habido productos
que llegan al mercado, aún hay
muchos que se encuentran en
estudio de usabilidad.
El ejemplo más conocido
de las gafas inteligentes son las
Google Glasses, “un prototipo que
Google comenzó a distribuir en el
2013, de manera limitada, por un
precio de 1.500 dólares –cuenta
Estefan–. El programa Explorer
Edition repartió menos de 10 mil
unidades en Estados Unidos y fue
descontinuado. La compañía ha
anunciado que estará relanzando
el programa hacia finales del año
con un cambio importante: su
foco no será el consumidor final,
sino el mercado corporativo”.
LAS UTILIDADES Y EL FUTURO
Estos dispositivos tecnológicos le permiten al usuario
diversas dinámicas, según la
marca y el uso que se les den; la
mayoría, sincronizadas con el
teléfono móvil. Pero, entre las
más comunes, del día a día, se
encuentran: acceso inmediato a
Internet, grabación de videos y
captura de fotografías, explorar
juegos y aplicaciones con realidad
aumentada, revisar la agenda
o dictar un correo electrónico,
control de voz y búsquedas, entre
otras actividades.
Google, con Glass, y Microsoft, con sus Hololens (que
saldrán al mercado en la primera
mitad del 2016), liderarán la nueva ola de las gafas inteligentes,
según Samir. “En ambos casos,
las compañías han hablado del
potencial en sectores como la medicina, en donde poder proveer
a un médico con información en
tiempo real del paciente y del
procedimiento a realizar, en medio de una cirugía, por ejemplo,
cambia totalmente el esquema
de trabajo y disminuye drásticamente los riesgos asociados al
procedimiento”.
El sector educativo, agrega
Estefan, especialmente en
carreras como la ingeniería y la
medicina, también ve potenciales
cambios en la manera de enseñar
y aprender. “Departamentos de
policía, cuerpos de bomberos y
entidades de rescate y atención
de emergencias pueden proveer
Algunos ejemplos
Existen varias marcas de gafas
inteligentes. Algunas en el mercado,
otras próximas a lanzarse. Para
Samir Estefan, todas están en
un estado muy similar. Google ya
anunció que tomará el mismo foco de
los demás: realidad aumentada para
el sector empresarial. Y, por ejemplo,
HoloLens de Microsoft saldrán el
próximo año al mercado. Todas
representan un primer paso.
50
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
HoloLens
La creación de Microsoft permite no solo
tener realidad aumentada a la mano, sino
interactuar con los elementos que están en
el área de visión. De los mismos creadores
de Kinect para Xbox, este dispositivo
tiene un lente transparente y, a través de
sensores, reproduce imágenes holográficas
en una figura real que capta el ojo.
No necesitan de un teléfono o computador
para funcionar. Asimismo, se puede ver
un videojuego –pues se podrán conectar
a Xbox Live- o hacer una búsqueda en
Internet.
Cámara RGB
Mecanismo
de inclinación
1
La invención de Sony
Las SmartEyeglass cuentan con un
proyector al lado de cada uno de los
lentes para reflejar el contenido, a
través de diminutos proyectores
LED. Se crearon, principalmente,
para desarrolladores de aplicaciones
informáticas. Se conectan a un
dispositivo móvil para ver fotos,
textos y símbolos. Tienen cámara
integrada, Bluetooth, sensores de
luz, Wi-Fi, y micrófono.
Soporte nasal
2
Epson
Las gafas Moverio BT-200 permiten
ver películas y aplicaciones en
realidad aumentada, 3D y de alta
definición. Son gafas binoculares
para usuarios particulares y
empresas. La unidad de control
tiene un panel multitáctil y están
disponibles para Android. Cuentan
con sensores incorporados de
cámara, brújula, giroscopio, GPS,
acelerómetro y micrófono.
Indicador
de batería
Dos cámaras
de profundidad
Micrófono
Botón de
encendido
Puerto
MicroUSB
Parlante
derecho
Parlante
izquierdo
Proyector prisma /
Vidrio intercambiable
3
Proyector
a sus funcionarios con gafas que
les brinden información de las
personas con las que interactúan,
las rutas que deben tomar, las
edificaciones a las que entran
y los procedimientos a realizar,
facultándolos para tener más y
mejor información para hacer su
trabajo, a la vez que graban todas
sus actuaciones”.
Incluso, son una gran promesa en el área industrial, pues se
puede realizar monitoreo, controles y reparaciones. Según un estudio de Gartner, las SmartGlasses
ahorrarían unos 1.000 millones
de dólares anuales a la industria,
gracias a la oportunidad de diagnosticar rápidamente problemas
y a distancia. El informe también
indica que su adopción, en 10
años, puede aumentar en un 10
por ciento anual y el 50 por ciento
de las empresas se beneficiarían
de las mismas.
Como señala el experto,
“el tema apenas está comenzando, pero promete cambiar
radicalmente la manera en que
nos relacionamos con nuestro
entorno”. •
Regulador
de ajuste
Puerto de
audífonos
Google Glasses
Las antiguas gafas tenían, entre múltiples características, una
cámara de 5 megapíxeles, memoria flash de 16 Gb, conexión WiFi y un
software para controlar las gafas y funciones como el navegador GPS.
Reproducción de audio, mediante vibración del hueso del oído, acceso
inmediato a contenido, instrucciones por voz, etc. La característica
principal era el prisma que proyectaba imágenes virtuales en la retina
fusionándolas con las reales. La nueva versión estarían diseñadas para
áreas de trabajo relacionadas con la salud, la energía y la manufactura.
Una de las diferencias es que ya no contarían con un marco integrado,
sino una bisagra para acomodar en otras gafas, además de un prisma
más largo. Otras versiones señalan que serían más flexibles, plegables
y resistentes al agua.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
51
TECNO
LÁSER PASCAL: MENOS DOLOR Y MAYOR SEGURIDAD
DISMINUCIÓN DEL DAÑO EN LA RETINA, COMODIDAD
DEL PACIENTE Y MEJORES RESULTADOS ANATÓMICOS
SON ALGUNOS DE LOS LOGROS DE ESTA TECNOLOGÍA.
LÁSER P
MENOSDOLOR
Por Hernando Camacho
Oftalmólogo Retina y Vítreo
l Láser Pascal hace parte de una
nueva generación de equipos de
Láser. Esta innovadora tecnología
permite liberar hasta 50 aplicaciones en menos de medio segundo
y controlar diferentes patrones,
así como la distancia entre disparos, permitiendo individualizar
el patrón de tratamiento de
acuerdo al tipo de enfermedad
retiniana y las características
anatómicas de cada caso en
particular.
El Pascal le da la posibilidad
al Oftalmólogo de controlar con
precisión, seguridad y eficiencia el
tratamiento de laser, optimizan-
52
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
do la comodidad y conveniencia
del paciente.
Está aprobado por el FDA
(Food and Drug Administration)
en los Estados Unidos para tratar
diferentes patologías retinianas,
como retinopatía diabética,
edema macular diabético, degeneración macular relacionada con
la edad y oclusiones venosas retinianas. También se puede usar en
el tratamiento de perforaciones
retinianas y retinocoroidopatía
central serosa.
La fuente de Láser que emplea es de emisión continua, por
lo que requiere un menor ajuste
PASCAL
Y MAYOR SEGURIDAD
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
53
TECNO
LÁSER PASCAL: MENOS DOLOR Y MAYOR SEGURIDAD
En resumen
esta nueva
tecnología del
Láser Pascal
permite:
del poder, resultando en una
lesión de láser más consistente.
Este poder del láser hace que los
disparos sean más uniformes
dentro del patrón y en la zona
del tratamiento. Además, el rayo
guía (“aiming beam”) que utiliza
es de alta precisión gracias a su
posicionamiento uniforme de
alta velocidad, lo que facilita la
aplicación del tratamiento.
El Pascal tiene un sistema de
4 Fibras ópticas, una para cada
diámetro del disparo (60, 100,
200 y 400µm), lo que permite
que cada impacto del láser tenga
el mismo foco y profundidad de
foco, que se traduce en una gran
seguridad en cuanto a la posición
y el patrón del tratamiento.
Los pacientes experimentan
menos dolor que con el láser
tradicional de disparo único y el
tiempo del tratamiento se reduce
por la posibilidad de realizar
un disparo múltiple en ráfaga.
Los tiempos de exposición son
menores, entre 10 y 30 milisegundos, comparados con los del
Láser convencional, de 100 a 200
milisegundos. Esto hace que el
impacto sea menos doloroso y el
daño térmico en los tejidos mu-
1
Tratamientos
con menor
daño retiniano
54
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
2
Flexibilidad y
mayor control
del láser con
opciones de
tratamiento
visible y no
visible.
El Pascal le da
la posibilidad
al Oftalmólogo
de controlar
con precisión,
seguridad y
eficiencia el
tratamiento
de láser.
3
Mayor
comodidad del
paciente y del
cirujano con
tiempos de
tratamiento
más rápidos,
generando
menos dolor
que el Laser
convencional.
cho menor. Estas características
del Laser Pascal permiten hacer
la fotocoagulación panretiniana
en pacientes con retinopatía diabética proliferativa en una sola
sesión, disminuyendo la inflamación, los costos y las molestias.
En un estudio del Dr Paulo
Stanga y colaboradores, a la
mitad de los pacientes diabéticos
se les hizo el tratamiento de
fotocoagulación laser en una sola
sesión y al resto en varias sesiones. No se encontraron eventos
adversos con la fotocoagulación
en una sola sesión, observando
un espesor menor de la mácula
en este grupo comparativamente
con el grupo de sesiones múltiples. Se piensa que cada vez que
se hace una sesión de laser se
induce una respuesta inflamatoria, que repetidamente produce
mayor edema macular.
El Láser Pascal también
permite usar un modelo de software computarizado (“Endpoint
Management” [EM]) para poder
tratar patologías maculares
como el edema macular diabético
y la retinopatía central serosa con
disparos de laser invisibles para
evitar el daño de áreas impor-
4
Posibilidad
de tratar
con mejores
resultados
funcionales y
anatómicos
patologías de
difícil manejo
como el edema
macular
diabético.
5
Capacidad de
tratar todas
las patologías
que tradicionalmente se
han manejado
con el láser
convencional.
tantes para la visión central. Mediante algoritmos avanzados se
puede hacer un tratamiento tipo
“rejilla” con disparos invisibles en
el centro y disparos visibles de referencia en los bordes. Así se evita
el daño macular y la consecuente
disminución de la visión.
En el tratamiento convencional el láser causa daño del
epitelio pigmentario y los fotorreceptores. Con el Pascal el poder
necesario se obtiene ensayando
hasta que sea visible el disparo,
posteriormente con el Endpoint
Management se reduce el poder
(aproximadamente a 30%) y la
duración logrando un disparo
central invisible que no sea dañino para las células retinianas. Con
Los pacientes
experimentan
menos
dolor que
con el láser
tradicional.
este tipo de tratamiento Laser el
tejido responde a la hipertermia
secretando sustancias (proteínas
y citoquinas) que tienen un efecto terapéutico.
Según el Dr Lavinsky la introducción de la fotocoagulación
en patrón scanning (Pascal) ha
permitido el uso de pulsos de duración más cortos (10-30 mseg.),
lo cual limita la difusión de calor,
minimizando el daño de la retina
interna y el dolor. Como resultado
de lo anterior se han adoptado
parámetros de fotocoagulación
con láser menos dañinos que
han ayudado a disminuir la
cicatrización residual y mejorado
la restauración de las estructuras
retinianas y de la función visual. •
REFERENCIAS
1. Blumenkranz MS, Yellachich
D, Andersen DE, et al.
Semiautomated Patterned
Scanning Laser for Retinal
Photocoagulation. Retina 2006;
26(3): 370-376
2. Sanghvi C, McLauchlan
R, Delgado C, et al. Initial
experience with the Pascal
Photocoagulator: a pilot
study of 75 procedures. Br J
Ophthalmol. 2008; 2: 1061-1064
100ms single-spot panretinal
photocoagulation: Manchester
Pascal Study, MAPASS report
2 Br J Ophthal. 2010; 94: 14931498
5. Muquit MM, Marcellino GR, Henson DB, Young LB, et al. Single
session vs multiple-session
pattern scanning laser panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: The
Manchester Pascal Study. Arch
Ophthalmol. 2010; 128:525-533
3. Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network. Observational study of the development
of diabetic macular edema
following panretinal (scatter)
phothocoagulation given in 1
or 4 sittings. Arch Ophthalmol.
2009; 127(2):132-140
6. Nagpal M, Marlecha S, Nagpal
K. Comparison of Laser
photocoagulation for diabetic
retinopathy using 532-nm
standard laser versus multispot
pattern scan laser. Retina 2010;
30(3): 453-458
4. Muquit MM, Marcellino GR, Gray
JCB, et al. Pain responses of
Pascal 20ms multi-spot and
7. Muquit M, Sanghvi C,
McLauchlan R, et al. Study
of clinical applications
and safety for Pascal laser
photocoagulation in retinal
vascular disorders. Acta
Ophthalmol. 2012; 90(2): 155-161
8. Mahiol MM, Young LB, McKenzie
R, et al. Pilot randomised
clinical trial of Pascal TargETEd
Retinal versus variable fluence
PANretinal 20 ms laser in
diabetic retinopathy: PETER
PAN study. Br J Ophthalmol.
2013; 97(2): 220-227
9. Lavinsky D, Sramek C, Wang
J, et al. Subvisible retinal laser
therapy: Tritation algorithm and
tissue response. Retina. 2013; 0:
1-11
10. Lavinsky D, Palanker D.
Nondamaging photothermal
therapy for the retina: Initial
clinical experience with Chronic
Central Serous Retinopathy.
Retina. 2015; 35(2): 213-222
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
55
SALUD VISUAL
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
SENSIBILIDAD
AL
CONTRASTE:
CUÁL ES SU FUNCIÓN, SUS
APLICACIONES CLÍNICAS Y LOS
MÉTODOS PARA MEDIRLA EN LOS
PACIENTES. ADEMÁS, DIFERENCIAS
FRENTE A LA AGUDEZA VISUAL.
Por Jesús Andrés Rosas Apráez
MD, Coordinador Unidad de Cirugía
Refractiva – Sociedad de Cirugía Ocular
Jefe Departamento de Córnea y Segmento
Anterior – Clínica Universitaria Colombia
56
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
UNAMEDIDADE
CALIDADVISUAL
D
:
Dr. Herman Snellen
Cual es la
diferencia entre
Sensibilidad
al Contraste y
Agudeza Visual?
erman Snellen (1834-1908),
oftalmólogo holandés de la
ciudad de Utrecht, desarrolla
en 1862 las tablas impresas de
agudeza visual con el propósito de encontrar una forma
convencional para prescribir
gafas. La tabla de Snellen que
conocemos, representa una serie de letras negras sobre fondo
blanco con diferentes tamaños
espaciales. Cambios relativamente pequeños en el estado
refractivo del ojo pueden ser
detectados por este examen, y
es en realidad la forma actual
universalmente utilizada para
describir cambios en la visión
causados por el desenfoque
esférico o astigmático. Desafortunadamente muchos tipos de
pérdida visual no son causados
por el desenfoque refractivo
(p.e. ambliopía, glaucoma y
catarata) y por tanto la medida
de la función visual a partir
de la tabla de Snellen se debe
considerar inadecuada.
La Agudeza Visual es específica en términos del ángulo
visual subtendido por el detalle
espacial fino. El ángulo visual de
un objeto esta determinado por
su tamaño físico y la distancia
del observador. Las letras de la
mayoría de tablas de Agudeza
Visual están diseñadas de tal
forma que el tamaño total de
la letra es 5 veces mayor que el
grosor del trazo que la forma
(Figura 1). Al evaluar la Agudeza
Visual se obtiene un fraccionario en el cual el numerador
es la distancia a la cual se esta
examinando y el denominador
es la distancia en la cual un
observador "normal" sería capaz
de leer dicha letra. Las tablas
de Agudeza Visual usan una
referencia de 1 minuto de arco
del ángulo visual para evaluar la
resolución de los más pequeños
detalles. Para una persona
Figura 1. Relación del trazo
1'
5'
5'
El ángulo
visual de un
objeto esta
determinado
por su tamaño
físico y la
distancia del
observador.
"normal" la fracción es igual a
20/20. Para una persona que
solo alcanza el 20/40, el tamaño
de la letra corresponde a 10
minutos de arco en su altura y
2 minutos de arco en el grosor
del trazo. Es de anotar que esta
expresión fraccionaria de la Agudeza Visual fue descrita hace ya
mas de 100 años y sin mayores
modificaciones se sigue usando
para evaluar diariamente la
función visual de miles de
pacientes, en un mundo optométrico y oftalmológico en el
que cada vez es mas importante
la calidad de visión del paciente
y su satisfacción.
El problema central en la
caracterización de la función
visual a través de la medición de
la Agudeza Visual es que esta se
trata por definición de una medida muy limitada y especifica, la
cual corresponde a la habilidad
para discriminar detalles finos - o
ver objetos pequeños - en altos
contrastes.
Si pensamos que la imagen
visual esta construida por pixeles
(unidades de resolución) como en
la pantalla de una computadora,
podemos decir entonces que
entre mas fino sea el sistema de
pixeles, la imagen se construye
con mayor información y esta a
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
57
Figura 2. Canales de Visión y Sensibilidad al Contraste
500
100
50
0.0
10
5
0.1
1
0.1
0.5 1.0
5 10
50
Frecuencia Especial (Ciclos por Grado)
de alimentar información faltante cuando la imagen no es clara
(p.e. imágenes emborronadas por
niebla, lluvia, humo, polvo, etc.)
bajo estas circunstancias tan
1.0
Contraste
su vez se percibe mas detallada
por el cerebro. (Figura 2)
De acuerdo a la teoría de los
canales de visión existen diferentes
sistemas de calidad de visión que alimentan el cerebro con información
de los aspectos que constituyen
una escena visual. Uno de estos canales tiene una resolución espacial
gruesa, equivalente a 20/200 y por
tanto tiene un sistema de pixeles
de baja resolución, este sistema
solo puede detectar elementos
gruesos de una imagen. El siguiente
canal posee una mayor resolución
espacial y reporta mas detalles con
mayor densidad de pixeles equivalente a 20/60 y los últimos canales
de visión reporta los detalles más
finos a expensas de la mayor resolución posible, la cual es equivalente
a 20/20. Cada uno de estos canales
se encarga de alimentar la memoria
visual, y esta a su vez se puede encargar en determinado momento
Sensibilidad al contraste
SALUD VISUAL
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
La frecuencia
de cada uno de
los canales esta
representada
por su respectiva
imagen, la suma
de todas las
señales nos da
la percepción
real. En rojo se
observa, tan solo,
la limitada área de
frecuencia y contraste examinada
por la Agudeza
Visual de Snellen
en el equivalente
a 20/20.
solo la transmisión de datos por el
canal de menor resolución es posible, pero el sistema de memoria
se encarga de rellenar detalles no
vistos realmente.
Figura 3. Tipos de Rejilla: a la izquierda rejilla de patrón
cuadrado, a la derecha rejilla de patrón sinusoidal
Rejilla de
Patrones
Sinusoidales
La letra "E" en la tabla de Snellen se puede
considerar constituida por barras oscuras contra un
fondo blanco. El espacio entre las barras se puede
describir en términos de frecuencia angular o dicho
en otras palabras se puede describir el contorno
de la letra como un patrón de rejilla cuadrada con
determinada frecuencia espacial (p.e. la letra que
corresponde al 20/20 tiene una frecuencia espacial
de 30 ciclos/grado). La frecuencia espacial hace
referencia al numero de barras blancas y negras (1
ciclo) en 1 grado de frecuencia angular. Sin embargo,
desde el punto de vista óptico muy pocas imágenes
se pueden describir como patrones de ondas
cuadradas perfectas, con bordes completamente
definidos y claros. Una rejilla de patrón sinusoidal
tiene un perfil de luminancia con transformación
gradual del área clara a la oscura. Los patrones de
rejilla sinusoidal son particularmente importantes
y ahora ampliamente utilizados en investigación
visual, debido a que cualquier patrón visual por
complejo que sea puede ser descompuesto en sus
58
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
elementos primordiales de diferente frecuencia
(análisis matemático de Fourier). (Figura 3)
El uso de un sistema de rejilla con patrones
sinusoidales tiene ventajas importantes a saber:
en primer lugar el desenfoque óptico no cambia
la forma o la apariencia del patrón de la rejilla,
únicamente cambia la percepción subjetiva del
paciente de la cantidad de contraste, por eso solo un
atributo del estímulo es alterado por el desenfoque.
En segundo lugar la Sensibilidad al Contraste provee
un promedio de la caracterización de la respuesta
total a una serie de estímulos bastante complejos
que conforman el ambiente visual diario. Debido a
la descomposición de formas complejas en patrones
simples de ondas sinusoidales, la Sensibilidad al
Contraste puede determinar la habilidad individual
del paciente para procesar información espacial de
escenas visuales cotidianas.
Aplicaciones clínicas
de la función de
Sensibilidad al
Contraste:
Cada vez son mas amplias y progresivamente es mayor el número de investigadores que utilizan la medición de la Sensibilidad al Contraste en el estudio
y seguimiento de diversas patologías oculares que
abarcan problemas refractivos como el desenfoque,
enfermedades corneanas, cataratas, lentes intraoculares, procesos de envejecimiento ocular, lentes de
contacto e incluso ojo seco. (Figura 4)
Un amplio corredor se abre en cuanto a las
aplicaciones de la medición de la Sensibilidad al
Contraste y la cirugía refractiva, Pérez Santonja
demuestra ampliamente como en pacientes con
miopía moderada operados con Lasik se puede
observar un compromiso inicial de las frecuencias
bajas e intermedias en el postoperatorio inmediato
y como este retorna a los valores normales preoperatorios en el transcurso del 3 mes; incluso cabe anotar
que un porcentaje importante de pacientes pueden
experimentar ganancia en ciertas frecuencias al
cabo del sexto mes postoperatorio.
El advenimiento de las últimas técnicas de Lasik
Personalizado y la ablación corneana guiada por
frentes de onda (aberrometría) tienen como objeto
la búsqueda afanosa de la visión "perfecta", esta
supervisión en cifras tales como el 20/10 o 20/8 solo
puede ser evaluada en términos de calidad y no de
cantidad de visión. Es por esto que los principales
centros de investigación incorporan mediciones
de la Sensibilidad al Contraste en todas las etapas
del seguimiento de los pacientes tratados con esta
novísima tecnología.
En muchos casos se puede reportar déficits en la
Sensibilidad al Contraste en pacientes en quienes la
Agudeza Visual es "normal", el estudio de estos cambios en la Sensibilidad al Contraste permite hacer
un seguimiento mas cercano de la función visual y
el comportamiento de la patología de base. Dentro
Un amplio
corredor se
abre en cuanto
a las aplicaciones de la
medición de la
Sensibilidad
al Contraste
y la cirugía
refractiva.
de este grupo se puede considerar desordenes
retinianos tales como la retinopatía diabética, enfermedad macular relacionada con la edad y también
el seguimiento, estudio y detección temprana del
glaucoma, como lo demuestran Pomerance y Evans
al probar que en un grupo de pacientes con glaucoma diagnosticado y bajo tratamiento estricto, hay
mejoría en todas las frecuencias espaciales cuando
se compara la Función de Sensibilidad al Contraste
antes de iniciar la terapia y después de realizada. De
manera similar Arend y Remky concluyen que la medida de Sensibilidad al Contraste se correlaciona de
manera mas sensible con los hallazgos angiográficos, en pacientes diabéticos, que la misma Agudeza
Visual, cuando en estos no se halla compromiso
clínicamente significativo y en los cuales se puede
encontrar visión de 20/20, esto tal vez sugiere que
la Sensibilidad al Contraste es el mejor y mas temprano indicador del daño retiniano secundario a las
alteraciones en la microvasculatura retiniana.
La medición de la función de la Sensibilidad al
Contraste, también es útil en el seguimiento de
pacientes con neuritis óptica, esclerosis múltiple y
otro sinnúmero de patologías tales como neuropatía óptica de diferentes etiologías, anormalidades
cerebrales, ambliopía, y condiciones patológicas
mayores como enfermedad de Alzheimer, Parkinson
e incluso fibrosis quística.
La Sensibilidad al Contraste también puede ser
medida en niños por medio del uso de técnicas electrofisiológicas o de comportamiento con los cuales
se puede obtener valiosa información clínica acerca
del estado funcional visual del infante.
Además de proveer información valiosa sobre
la integridad funcional del sistema visual hay
evidencia también que la función de Sensibilidad al
Contraste puede ayudar a predecir el desempeño
visual en diferentes situaciones del "mundo real", en
las cuales es importante el reconocimiento de objetos: navegación aérea, reconocimiento de señales de
tránsito en carretera, habilidad para lectura, reconocimiento de caras y habilidades de movimiento en
pacientes con baja visión.
Figura 4. Simulación de visión: paciente emetrope
(izquierda), desenfoque refractivo (centro) y perdida
de Sensibilidad al Contraste por catarata (Derecha)
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
59
SALUD VISUAL
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Métodos
para medir la
Sensibilidad al
Contraste:
Rejillas de patrones
sinusoidales:
Estos tipos de test
proveen la forma
más rápida de medir
la sensibilidad
al contraste,
dentro de ellos se
encuentra variación
en la facilidad de
practicarlos o en la
confiabilidad de unos
sobre otros.
C
A
Functional Acuity Contrast Test
(FACT): Este test fue diseñando
por el doctor Arthur Ginsburg,
Figura 6. Functional Acuity Contrast Test
E
Vector Vision CSV-1000: Fabricado por la
casa Vector Vision utiliza a diferencia de
los anteriores una pantalla posterior de
luz difusa, para controlar la cantidad de
iluminación individualmente en cada fila por
medio de un sensor (autoestandarización).
La iluminación independiente se puede
manejar por control remoto. Recientemente
los doctores Bryan Boxer Wachler y Ron
Kruger desarrollaron el concepto de
eliminar las curvas y valores logarítmicos
de la medición de Sensibilidad al Contraste.
(Similar al concepto de examen normalizado
de campo visual) Ellos desarrollaron una
60
UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015
Placas de Arden: estas placas
fueron manufacturadas por
American Optical Contrast
Sensitivity System (ya no se
consiguen comercialmente),
son simples de usar y de relativo
bajo costo. El juego de examen
consiste en 6 placas impresas,
cada una de ellas con un patrón
de rejilla sinuoso, con diferente
frecuencia espacial. Para
examinar al paciente, la placa
es levantada gradualmente,
tiene como ventajas sobre
el VCTS que altera el patrón
de la rejilla de forma que los
bordes son suavizados sobre
un fondo gris lo cual mejora
la sensibilidad y calidad del
examen. Esta prueba examina
5 frecuencias espaciales
(tamaños) y nueve niveles
de contraste. El paciente
tiene que determinar cual es
el último patrón percibido
para cada fila (A, B, C, D y E)
para descubrir un patrón que
tiene incrementos progresivos
en los niveles de contraste,
hasta que el paciente sea
capaz de identificar el patrón
presentado. Debido a la
naturaleza subjetiva de este
examen, existe la posibilidad
de respuestas falsas negativas,
este método se considera
actualmente uno de los menos
confiables, si se compara con
nuevos tipos de exámenes.
y reportar la orientación de
cada uno: derecha, izquierda o
arriba. El último patrón correcto
reportado por el paciente para
cada frecuencia es registrado en
la tabla de resultados de la curva
de Sensibilidad al Contraste. Al
parecer la curva de Sensibilidad
al Contraste, obtenida por
este método es mas sensible
que aquellas examinadas por
los sistemas de letras de bajo
contraste. (Figura 6)
escala de puntaje para cada frecuencia
espacial. Esta escala esta determinada por
la razón entre el resultado del paciente
y el puntaje normal para el grupo de
edad al cual pertenece el mismo. La
escala normalizada se extiende de 0.1 a
1.35, cuando el valor es de 1 indica que el
paciente tiene la misma Sensibilidad al
Contraste que la población, si es mayor a la
unidad, el paciente tiene un valor superior a
la población y de igual manera si es inferior
a 1. Con esta forma de evaluación se evita el
uso dispendioso de curvas gráficas para el
análisis y comparación de resultados.
Figura 9. CSV 1000
de Vector Vision
B
D
Vision Contrast Test System
(VCTS): La compañía que
manufactura este sistema
es Vistech Consultants
Inc. El paciente ve 5 filas
de patrones sinuosos
orientados aleatoriamente,
en los cuales varía
progresivamente la
frecuencia y la cantidad
de contraste. Cada fila
esta incluida dentro de
la curva de función de
Optec 2500 Vision Tester:
Manufacturado por la
casa Sterooptical Co. Es
un instrumento de uso
sencillo, liviano y permite
economizar espacio por su
diseño. El paquete de tablas
de Sensibilidad al Contraste
es opcional y esta diseñado
bajo los mismos principios del
FACT. Su uso se facilita por
medio de un control remoto.
Se puede intercambiar
los estímulos entre una
Función de
Sensibilidad
al Contraste:
Un sistema óptico "normal"
tiene una mayor Sensibilidad
al Contraste para bajas
frecuencias espaciales (4 a 5
ciclos/grado). La sensibilidad al
contraste se va disminuyendo
progresivamente hacia las
frecuencias mas altas, debido a
Figura 5. VCTS de Vistech Consultans Inc.
Figura 8. Optec 2500 de
Sterooptical y paquete de slides
Sensibilidad al Contraste.
El test VCTS fuerza la
decisión del paciente
acerca de la orientación del
patrón sinuoso, por esto
los resultados se pueden
considerar mas confiables
que cuando se prueba con
placas. El sistema también
puede evaluar condiciones
escotópicas y fotópicas del
paciente, así como visión
cercana de trabajo. (Figura 5)
biblioteca de
150 diferentes
dependiendo de
las necesidades del
examinador. Un
microprocesador
controla y regula
la cantidad de
luz necesaria
para el examen
(estandarización).
(Figura 8)
que fenómenos como la difracción
y aberraciones ópticas emborronan
los detalles finos de la imagen.
La forma de esta función representa la imagen de una letra "U"
invertida la cual refleja la respuesta
del sistema visual humano basados en la frecuencia y el contraste.
También se puede considerar que
esta forma de "U" invertida envuelve la respuesta independiente
de frecuencia de cada uno de los
canales que constituyen la visión.
Un gran número de factores
pueden alterar la medición de la
función de Sensibilidad al Contraste, incluyendo: la adaptación
luminosa del entorno, el tamaño
del estímulo, la excentricidad
retiniana, el tamaño de la pupila,
características temporales del
sistema óptico, orientación del
estímulo y diferentes factores
ópticos como: desenfoque, emborronamiento dióptrico, emborronamiento difuso y astigmatismo.
OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL
61
SALUD VISUAL
1 Contrast Sensitivity
Loss is Coupled With
Capillary Dropout in
Patients With Diabetes. Arend O, Remky A,
Evans D, et al. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci.
1997; 38: 1819 -1824.
2 Test-Retest Reliability
of the CVS-1000 Contrast Test and Its Relationship to Glaucoma
Therapy. Pomerance
GN, Evans DW,. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci.
1994; 35: 3357 - 3361.
3 Effect of Artifical Tears
on Corneal Surface
Regularity, Contrast
Sensitivity, and Glare
Disability in Dry Eyes.
Huang FC, Tseng
SH, Shih MH, et al,.
Ophthalmology 2002;
109: 1934 - 1940.
4 Contrast Sensitivity
after Laser in Situ
Keratomileusis. PérezSantoja JJ, Sakla HF, Alió
JL,. J. Cataract Refract.
Surg. 1998; 24: 183 -189.
5 Role of Clearance and
Treatment Zones in
Contrast Sensitivity:
Significance in Refractive Surgery. Boxer
Wachler BS, Durrie
DS, Assil KK, et al,. J.
Cataract Refract. Surg.
1999; 25: 16 -23.
6 Normalized Contrast
Sensitivity Values.
Boxer Wachler BS, Krueger RR,. J. of Refract.
Surg. 1998; 14: 463 -466.
7 Functional Vision and
Corneal Changes after
Laser in Situ Keratomileusis determined by
Contrast Sensitivity,
Glare Testing, and
Corneal Topography.
Holladay JT, Dudeja
D, Chang J,. J. Cataract
Refract. Surg. 1999; 25:
663 -669.
8 Contrast Sensitivity
after Laser in Situ
Keratomileusis - One
year Follow Up. Chan
JW, Phil M, Edwards
MH, et al. J. Cataract
Refract. Surg. 2002; 28:
1774 -1779.
9 Visual Acuity and
Contrast Sensitivity
in Different types of
Posterior Capsule Opacification. Cheng CY,
Yen MY, Chen SJ, et al. J.
Cataract Refract. Surg.
2001; 27: 1055 -1060.
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Vídeo o Pantallas CRT
(Cathod Ray Tube):
Tablas de Letras
de Bajo Contraste:
Son variaciones de las clásicas letras de
los optotípos de Snellen, las cuales han
evolucionado en diseño para poder examinar
la Sensibilidad al Contraste, los dos métodos
más usados son:
A
Tabla de Agudeza de REGAN con Letras de Bajo
Contraste: en este sistema las letras son usadas
para medir la agudeza visual (20/200 a 20/10)
a una distancia de 10 pies bajo varios niveles
de contraste. El examen se basa en letras tipo
Snellen a las cuales se reduce progresivamente
el contraste en diferentes niveles, dando como
resultado una serie de tablas. (Figura 10)
Figura 10.
Test de
Regan
Fig. 12 Visual Stimulus
Generator de Cambridge
Research Systems Inc.
El patrón sinuoso en este tipo de exámenes es
generado electrónicamente en proyectores de
vídeo o en pantallas CRT de computadora. La forma de examinar al paciente exige que éste de una
respuesta cuando se esta iniciando el estímulo o
cuando este ya no sea detectable para la persona.
Este tipo de medición de Sensibilidad al
Contraste se considera como uno de los mejores
métodos en cuanto a confiabilidad de la medida
y la posibilidad de generar estímulos personalizados de acuerdo a las necesidades del paciente y el
investigador.
Cadwell CTS-5000
NIC Optronics CS-2000 de la casa Nicolet
B-Vat
Venus de la casa Neuro Scientific
VSG (Visual Stimulus Generator) de Cambridge Research Systems Inc. (Figura 12)
Técnicas de
Interferometria Láser:
B
Tabla de PELLI-ROBSON: Esta tabla determina
el contraste necesario para leer letras grandes.
Todas las letras en esta tabla son del mismo
tamaño, pero los niveles de contraste decrecen
de arriba abajo y de derecha a izquierda. La tabla
esta diseñada para examinar frecuencias bajas
y medias únicamente. El tiempo para tomar el
examen es de 3 a 5 minutos. (Figura 11)
Figura 11.
Test de Pelli Robson
Se basa en el principio de proyectar un haz
perfectamente enfocado de luz láser en la retina. Este haz no se ve afectado por opacidades
menores o defectos refractivos mayores. Esta
técnica se usa frecuentemente para predecir
la sensibilidad al contraste previo a cirugía.
Retinal Acuiometer de la casa Randwal
Instruments el cual puede medir una
amplia variedad de limites de Sensibilidad
al Contraste en diferentes frecuencias.
Rodenstock Retinometer el cual se puede
adaptar a una lámpara de hendidura y por
medio de ella guiar el haz de luz por la parte
mas clara de la cornea o el cristalino.
Conclusión: Lametadeseadaconlapublicacióndeeste artículoesinvitaratodoslosOftalmólogosy
Optómetrasatenerunaparticipaciónactivadeestetestdiagnósticocomounaherramientamásdetrabajoenel
consultorio,queproporcioneinformaciónútileneldiagnóstico,seguimientoyplanfinaldelpaciente.Debidoaque
laFuncióndeSensibilidadalContrastenosoloevalúacantidaddevisiónsinolacalidaddelamismaycadaunode
loscomponentesquelaconforman,consideramosqueesimportanteincorporarsumediciónalaprácticadiaria,
parapodervisualizarunpanoramamascompletodeloquelafunciónvisualesenrealidad.
Laboratorio
Exámenes Diagnósticos
especializados
en Oftalmología.
Consulta de Baja Visión.
Consulta de Optometría.
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Medicamentos
de diagnóstico