Download Complicaciones AVASTIN - Oftalmología Hospital del Salvador

Dr. Christian Díaz
Residente Oftalmología
Hospital Salvador
Nombre: J.S.A.
Sexo Masculino
Edad: 75 años
Ocupación Jubilado
Motivo de consulta:
Disminución de agudeza visual de ambos ojos.
Inicio insidioso, de carácter progresivo, indoloro.
Aproximadamente 4 años de evolución.
Posterior a cirugía de FACO + LIO (2009) no se logra
mejoría de AV satisfactoria.
Se evalúa en Departamento de Retina en Febrero / 2010.
Antecedentes generales:
DMNID 30 años evolución.
HTA
Cardiopatía coronaria / Triple By pass 2004
Fármacos(+): Losartan, Enalapril, AAS, Carvedilol, Atorvastatina.
Afecciones autoinmunes (-) Enfermedades infecciosas (-)
Medicamentos oftalmológicos (-)
Alergias (-)
Antecedentes Familiares Generales/Oftalmológicos:
(-)
Antecedentes personales oftalmológicos:
Pseudofáquico ODI ( FACO + LIO 2009 - Hosp. Sótero del
Río ).
Agudeza Visual
20/200
No corrige
20/200
Tonometría
14 mm/hg
13 mm/hg
RFM / Consensual / DPA : sin alteraciones.
Movimientos oculares conservados sin restricciones.
BIOMICROSCOPÍA
-Córneas transparentes
-Iris rubeosis OD (++), OI (-)
-LIOs in situ
FO:
- OD: lesiones de retinopatía diabética moderada, HV (-), EMCS (-)
-OI: Edema macular (+) difuso
Diagnóstico
-Retinopatía diabética proliferante OD
-Edema macular ODI
Plan:
-Avastin OD luego panfotocoagulación OD
-03/03/2010 AVASTIN IV
-Evoluciona con dolor importante, constante, creciente en intensidad, a las 6
horas post op asociado a disminución de AV.
-Control 24 hrs
-Con dolor ocular. AV MM, Edema corneal ++, hemorragia subconjuntival
en 360°, quemosis, PIO 48 mm/Hg.
-Paracentesis en UTO + Sophipren, Vigamox, Glaucotensil T, Brimonidina
y acetazolamida oral.
-
- Control 48 hrs
- Sin dolor. AV CD // 0,125 ; PIO 22 mm/hg. Menor edema corneal, Ty ++ ,
banda de fibrina en CA. FO retina visible, turbidez vítrea moderada, papila
visible. Rojo pupilar (+).
-Ecografía B.
-Turbidez vítrea difusa densa
-Formación de membranas, DVP completo
-Hialoides engrosada
-Turbidez espacio subhialoideo
-Retina aplicada
-Aumento excavación papilar
-Concluye: cuadro compatible con endoftalmitis OD
-05/03/2010
- Se hospitaliza por sospecha endoftalmitis.
- Terapia ATB ev Ceftriaxona / Vancomicina.
- Tto Predforte + Brimopress + Glaucotensil T+ Acetazolamida oral.
- Ayunas / reevaluación en 12 hrs / eventual ATB IV.
-06/03/2010
- Sin dolor. AV CD 50 cm, PIO 26 mm/Hg.
- Leve edema epitelial, Ty +++, hipopion lineal inferior.
- Precipitados sobre lente.
- FO: retina superior dificilmente visible, velos vítreos a inferior con
escasa movilidad.
-06/03/2010
- Pabellón
- Cultivo vítreo / Vancomicina ceftazidima IV .
-Evoluciona sin dolor.
-AV CD.
-PIO elevada a pesar de tto (30 mm/hg).
-Gonioscopía:
- Sinequias 270° + rubeosis angular
-Ty +/- , disminución de turbidez vítrea.
-Cultivos (-) 48 hrs.
-Gram : bacterias (-), PMN +++
-Evaluado por Dpto Glaucoma indican tto con 4 drogas y
conducta expectante.
-Actualmente mejor.
-Recuperación gradual de AV 0,05 // 0,3
-Signos inflamatorios oculares en regresión, Ty (-), Flare (-)
-Turbidez vítrea en franca disminución.
Revisión
Principales Riesgos
Post Inyección Intravítrea Avastin
Inyección Intravítrea
 Técnica mínimanente invasiva de demostrada eficacia en el tratamiento
de numerosas enfermedades vitreorretinianas.
 Avances recientes han causado un cambio en la primera línea de
tratamiento desde modalidades basadas en laser a agentes
farmacológicos.
 En los últimos años ha ocurrido un aumento exponencial del número
de procedimientos y con ello la aparición de efectos adversos y
complicaciones.
Rapid expansion of intravitreal drug injection procedures, 2000 to 2008: a population-based
analysis. Arch Ophthalmol. 2010 Mar;128(3):359-62.
Bevacizumab (Avastin) for the treatment of ocular disease.Surv Ophthalmol. 2009 MayJun;54(3):372-400.
JAGER R, AIELLO P, PATEL S, CUNNINGHAM, E. RISKS OF INTRAVITREOUS INJECTION:A COMPREHENSIVE
REVIEW. RETINA 24:676–698, 2004
- 2004 Jaeger y cols
14.866 inyecciones intravítreas.
Agentes antivirales (ganciclovir, cidofovir, fomivirsen),
triamcinolona, fármacos anti-VGF, gas, TPA, y
metotrexate.
- Endoftalmitis (0,3%)
- Desprendimiento de retina (0,9%)
- Hemorragia intraocular (1,3%)
- Catarata (desarrollo o progreso)(9,9%)
- Uveítis/iritis (6,3%)
-Hipertensión ocular mantenida (2,4%-38,3%)
- Raros: hipotensión ocular, atrofia óptica, catarata
traumática y obstrucción vascular retiniana.
JAGER R, AIELLO P, PATEL S, CUNNINGHAM, E. RISKS OF INTRAVITREOUS INJECTION:A COMPREHENSIVE
REVIEW. RETINA 24:676–698, 2004
- 2005 The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey
-Datos de 70 centros de 12 países.
-Total 7113 inyecciones en 5228 pacientes.
-Complicaciones:
- Abrasiones corneales (0,15%)
- Daños al cristalino (0,01%)
- Endoftalmitis (0,014%)
- Desprendimientos de retina(0,04%)
- Hemorragias subconjuntivales (0,03%).
– Efectos adversos con el fármaco:
- Inflamación (0,14%)
-Progresión de cataratas (0,01%)
- Oclusión de la arteria central de la retina (0,01%)
- Hemorragia subretiniana (0,06%)
- Desprendimiento del epitelio pigmentario (0,06%)
-A nivel sistémico:
- 0,21% de casos de HTA
- 0,01% de accidentes vasculares transitorios
-0,01%de trombosis venosas profundas.
2008, Wu y cols.
-Estudio retrospectivo y colaborativo del PACORES
-Seguridad y complicaciones de 1,25 mg o 2,5 mg de bevacizumab IV
-Seguimiento de 12 meses.
-4303 IIV en 1.310 ojos de 1.173 pacientes.
-Complicaciones sistémicas 1,5% de los pacientes
-0,59% HTA
-0,5% AVE
-0,4% IAM
-0,17% de aneurismas arteriales ilíacos
-0,4% de muertes
-Complicaciones oculares
-0,16% de endoftalmitis bacteriana
-0,16% DR traccional
-0,09% de uveítis
- 0,02% DR regmatógeno
- 0,02% de hemorragias vítreas
2008 Moshfeghi
- 19.830 inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF ( Bascom Palmer Eye
Institute de Miami)
-Resultado:
-0,015% de endoftalmitis.
2008 Pilli y cols
-10.254 inyecciones intravítreas de medicación antiVEGF (406 de pegaptanib sódico, 6.347 de ranibizumab
y 3.501 de bevacizumab)
-Resultado
-0,029% de endoftalmitis
Vision
ANCHOR
MARINA
0,016% endophthalmitis
0,064% endophthalmitis
0,05% endophthalmitis
Moshfeghi AA. Rate of endophthalmitis after Anti-VGEF after intravitreal injection. Retina Today March/April 2008; 75-76.
Pilli S, Kotsolis A, Spaide RF, Slakter J, Freund KB, Sorenson J, et al. Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascular
endothelial growth factor therapy injections in an office setting. Am J Ophthalmol 2008; 145: 879-882
-La complicación más temida de este procedimiento
por ser potencialmente devastadora, es la
Endoftalmitis.
-Su prevención es posible a través de técnicas asépticas
disponibles.
-Su principal diagnóstico diferencial es la inflamación severa
aséptica post injeción de Avastin intravítreo.
-Ambas tienen una baja frecuencia en las diferentes series.
-La inflamación severa aséptica se produciría por fragmentos de
Ac Fab que serían capaces de inducir una respuesta
inmunológica. Además se ha responsabilizado a la presencia de
70% de material no humanizado en la solución de Avastin.
-8 casos de inflamación no séptica posterior a Avastin IV.
-Características
- Curso / tiempo
-
-Síntomáticas pocas horas – 2 días
- Síntomas / signos agudos
-
-
-Disminución AV indolora
-Marcada inflamación CA
-Flare- Ty / sin hipopion
-Injección conjuntival variable intensidad
- Precipitados queráticos
-Infiltración celular vítrea
- Recuperación
-
-2 semanas a 2 meses
-Diagnósticos diferenciales
-Hemovitrea
-Endoftalmitis
-Claves
-Síntomas empiezan día 1 post IV
- Disminución AV sin dolor ocular / periorbitario
-Inflamación marcada en CA sin hipopion
-Vítreo con agregados celulares de aspecto
pseudogranulomatoso
-Estudio microbiológico (-)
-Tto sistémico ATB sin beneficio
-Recuperación significativa con uso de corticoides
-Frecuencia:
-0,3 – 0,05%
A case of sterile endophthalmitis after repeated intravitreal bevacizumab injection.J Ocul Pharmacol Ther.
2008 Jun;24(3):362-3.
Intraocular inflammation following intravitreal injection of bevacizumab.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2008 May;246(5):779-81. Epub 2008 Jan 17.
Characteristics of severe intraocular inflammation following intravitreal injection of bevacizumab
(Avastin). Br J Ophthalmol. 2009 Apr;93(4):457-62. Epub 2008 Nov 25.
Incidence and management of acute endophthalmitis after intravitreal bevacizumab (Avastin) injection. Eye 23,
2187–2193, 2009.
Infectious endophthalmitis after intravitreal injection of antiangiogenic agents. Retina 29; 601-605, 2009
Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injectionof bevacizumab and ranibizumab. Retina (10)13959,2008.
-La inyección de Avastin se encuentra relacionada con el
desarrollo de inflamación ocular aséptica.
-Existen pocas series publicadas sobre esta entidad.
-Es necesario conocer sus características para el apropiado
manejo de ésta condición y evitar el sobre tratamiento de
endoftalmitis estériles.
-El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos.
-La agudeza visual se recupera a niveles similares al preoperatorio en 2/3 casos
-Los pacientes deben ser advertidos sobre este posible efecto
adverso, especialmente en caso de inyecciones múltiples.
Sterile endophthalmitis after intravitreal injection of bevacizumab obtained from a single batch. Retina. 2010 Mar;30(3):485-90.
Acute intraocular inflammation after intravitreous injections of bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular
degeneration Ophthalmology. 2008 Nov;115(11):1911-5.