Download TFM: Terapias de tercera generación Cristina

TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: LA TERCERA GENERACIÓN
INTRODUCCIÓN
En gran medida la comprensión de por qué acontece un suceso determinado, implica
saber cuáles son las circunstancias en las que se produce, los antecedentes que lo
preceden y las consecuencias que su aparición provoca. Las llamadas terapias de tercera
generación son el resultado de una historia de la psicología caracterizada por la
búsqueda de su propia validación como ciencia, pero es precisamente esa búsqueda la
que propiciará la riqueza de teorías y pensamientos de muy diversa índole que se
desarrollan en su seno. Estas terapias son el fiel reflejo de este hecho ya que, para
comprenderlas, hay que entender o al menos conocer diversas aproximaciones, como
son el conductismo, el cognitivismo o el existencialismo y todas sus versiones, por citar
algunos ejemplos. Aunque algunos autores se empeñen en señalar que estas terapias son
descendencia directa del conductismo radical, entender ésta última perspectiva solo
permitiría comprender ciertos aspectos de estas terapias, pero no otros tan fundamentales
como el enfoque que se le da a los pensamientos y sensaciones o la importancia de los
valores dentro de ella. Estas terapias no habrían podido formularse ni entenderse sin la
insustituible aportación de todos los enfoques existentes dentro de la psicología.
Y, probablemente, este hecho es el que hace que estas terapias estén configurándose
como uno de los tratamientos más completos a la hora de tratar los problemas
psicológicos y que no suelen responder ante un tratamiento clásico, constituyendo un
nuevo abordaje ecléctico, sin que ello suponga renunciar a un patrón de actuación
estructurado y coherente con sus propósitos finales.
Para entender por tanto estas nuevas terapias, se hace imprescindible hacer un repaso
por toda la historia de la psicología como ciencia y como forma de intentar dar
respuesta los problemas de la sociedad.
En este trabajo haremos un repaso por toda esa historia, analizaremos en qué contexto
surgen estas nuevas terapias a raíz de las carencias y posibilidades que ofrecían las ya
existentes, y veremos en qué consiste cada una de ellas analizando sus similitudes y
diferencias. No obstante, nos centraremos en el estudio de dos ellas por ser las que más
esfuerzo están invirtiendo en validarse empíricamente: La Terapia de Aceptación y
1
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP), pero no son menos
importantes el resto de terapias, como La Terapia de Activación Conductual, La Terapia
Integral de Pareja, La terapia Dialéctica o La Terapia de Mindfulness.
Si las primeras investigaciones querían hacerse un hueco dentro de la psicología
apoyándose en la lógica de las ciencias físicas, éstas lo harán dentro de un marco más
propiamente psicológico teniendo en cuenta el marco socio-histórico del individuo y
aquí cobrará una especial importancia el análisis funcional que tiene en cuenta tanto las
variables biológicas como otras de corte cognitivo y sociales.
Por último, se mostrará cómo se aborda un caso real y su tratamiento aplicando estas
terapias, tomando como base el análisis funcional.
Empezaremos, pues, exponiendo un repaso general de toda la fundamentación teórica
de la terapia de conducta, que nos permita terminar contemplando aspectos concretos de
la intervención con las nuevas terapias psicológicas o terapias de tercera generación.
2
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
CAPÍTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y LOS ORÍGENES DE LAS
TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN.
1.1. UN BREVE REPASO DESDE LOS COMIENZOS DE LA TERAPIA DE
CONDUCTA HASTA LA ACTUALIDAD
En los últimos años, hemos asistido a la emergencia de un amplio número de terapias
psicológicas surgidas en el seno de la aproximación o tradición conductual. Steven
Hayes (2004) ha resaltado la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran número de
terapias emergentes así como la dificultad que entraña incluirlas en alguna de las
clasificaciones existentes en la actualidad. Por ello, este autor emplea la expresión “la
tercera ola de terapias de conducta”, para referirse a un grupo especifico de terapias,
dentro de un amplio conjunto de terapias surgidas recientemente desde la tradición
conductual, que comparten algunos elementos y características comunes. A este grupo
de terapias se las conoce como “Las terapias de Tercera Generación”.
Para entender mejor el porqué del surgimiento de estas nuevas terapias, es conveniente
entender las dos primeras olas de Terapia de Conducta.
Desde sus comienzos, la denominada Terapia de Conducta se ha caracterizado por
realizar una aproximación monista, directa, objetiva y racional al estudio del
comportamiento humano y se enmarca dentro de lo que se conoce como Análisis
Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El AEAP es el resultado del
conjunto de datos obtenidos empíricamente a través de investigaciones a nivel básico
(análisis experimental) y aplicado (análisis aplicado) bajo la filosofía del Conductismo
Radical eskinneariano. (Mañas, I 2007).
Los resultados aplicados provenientes de la tradición conductual, cuyo exponente
principal fue el Análisis Aplicado del Comportamiento, conformó la denominada
“Primera Ola” de las Terapias de Conducta. El principal propósito e interés de esta
primera ola o movimiento fue superar las limitaciones del modelo psicoanalítico
imperante en ese momento y ofrecer una alternativa, que sería una aproximación clínica
cuya teoría y práctica estuvieran basadas en principios y leyes del comportamiento
3
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
obtenidas mediante la metodología científica. Por tanto, en lugar de apelar a variables o
constructos de tipo hipotético o intrapsíquico tales como los conflictos del inconsciente
o el complejo de Edipo como causas de los problemas psicológicos, se identificaron
otras variables, tales como las contingencias de reforzamiento o el control
discriminativo de ciertos estímulos sobre la conducta. La terapia de conducta emergente
se focalizó directamente sobre el comportamiento problema o clínico de forma directa,
es decir, basándose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje., dejando al
margen técnicas como la hipnosis o la introspección.
A este nuevo proceder clínico basado en el manejo directo de contingencias con
objetivos clínicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha
denominado cambios de “primer-orden”. Entre las principales aportaciones de esta
etapa podemos destacar a Eysenck y su empeño por validar empíricamente las terapias,
aunque posteriormente técnicas como el autoinforme fuesen fuertemente criticadas, a
Mary Cover Jones y su revisión de los principios de aprendizaje propuestos por Watson
para el tratamiento de las fobias infantiles, a Wolpe y su técnica de la desensibilización
sistemática o Teodoro Ayllon y Nathan Azrin y su técnica de economía de fichas
creada en 1968. A pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de
conducta, ni el modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estímulo-respuesta
(el conductismo inicial watsoniano) ni el análisis experimental de la conducta (el
conductismo radical skinneriano) fueron eficaces en el tratamiento de determinados
problemas psicológicos que presentaban los adultos.
Estas dificultades, unidas al hecho de que ninguna de estas aproximaciones ofreció un
análisis empírico adecuado del lenguaje y la cognición humana supuso, como en el caso
anterior, un punto de inflexión cuya expresión una vez más, se desarrolló a través de un
segundo movimiento u ola: la denominada “Segunda Ola” de terapias de conducta o
“Terapias de Segunda Generación”.
Lo característico en esta ocasión de esta segunda ola de terapias, surgida el pasado siglo,
fue el hecho de considerar al pensamiento o a la cognición como causa principal de la
conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y trastornos
psicológicos.
4
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Aunque esta nueva ola de terapias, que pueden ser agrupadas bajo el vasto umbral de las
denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, mantuvieron (y aún lo hacen) las
técnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden (generadas por la
primera ola de terapias), las variables de interés por excelencia fueron trasladadas a los
eventos cognitivos considerándolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y,
por tanto, transformándose el pensamiento en el objetivo principal de intervención.
Como consecuencia de ello, tanto la variable de análisis así como los objetivos
perseguidos y muchas de las técnicas, se centraron primordialmente en la modificación,
eliminación, reducción o, en la alteración, en cualquiera de sus formas, de los eventos
privados. (Mañas I, 2007).
En resumen, la asunción o premisa general que se estableció durante este período se
puede resumir del siguiente modo: Si la causa de la conducta es el pensamiento (o
emoción, esquema mental, creencia, etc.), se ha de cambiar el pensamiento (o la
emoción, el esquema, la creencia o lo que fuere) para cambiar la conducta. Esta
asunción o premisa fundamental es compartida por la mayoría de las personas en
nuestra cultura, es decir, la lógica subyacente de las terapias de la segunda generación
está ampliamente difundida y lo que cree la mayoría de las personas. (Cuando dejes de
pensar así te irá mejor, quítate eso de la cabeza que no te hace ningún bien, si piensas
que eres una mierda no te va a salir nada bien...). Este planteamiento o filosofía se
adapta perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse
dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que
tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo médico o psiquiátrico y, por
tanto, con la idea de “enfermedad mental”.
Otra consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofía anterior, es considerar
que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rápidamente
erradicado a través de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el
empleo de estrategias o técnicas de control (tales como la eliminación, supresión,
evitación, sustitución, etc.) de los eventos privados.
Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generación se encuentran las más
estandarizadas y utilizadas actualmente, tales como la Terapia Cognitiva de Beck para
la Depresión ( Beck, Rush, Shaw y Emery , 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis
5
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
(Ellis y MacLaren , 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum
(Meinchenbaum , 1977), así como a multitud de paquetes de tratamiento programados o
estandarizados amparados, la mayoría de ellos, bajo el paraguas de terapias cognitivo
conductuales. Aunque estas terapias han resultado efectivas en el tratamiento de
múltiples problemas psicológicos, lo cierto es que aún quedan muchos problemas sin
resolver. Algunos de estos problemas giran en torno a lo que realmente es efectivo
dentro del conjunto de técnicas que emplean las terapias de segunda generación.
Esto se advierte fácilmente si tenemos en cuenta que estas terapias continúan empleando
las técnicas y procedimientos generados por las terapias de la primera generación
(cambios de primer-orden), por lo que resulta difícil contrastar el valor real y efectivo
que de forma independiente podrían tener aquellos elementos o componentes novedosos
que utilizan. Es más, la efectividad de estas terapias se ha relacionado más con los
componentes conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos.
Tal es el caso de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (RET), que evolucionó
hacia La Terapia Conductual Racional Emotiva (REBT) tras comprobar la efectividad
aislada de dichos componentes conductuales (Ellis, 1994).
Otra de las limitaciones más importantes de las terapias de segunda generación son los
datos experimentales disponibles actualmente que indican precisamente que los intentos
de control, reducción o eliminación de los eventos privados (justamente objetivos de
intervención explícitos desde estas terapias) producen paradójicamente, y en muchos de
los casos, efectos contrarios o efectos rebote. Entre estos efectos se han descrito
notables incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e
incluso, en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway,
1993; Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004;
Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). Esto datos, suponen
un claro desafío a los propios principios y asunciones en las cuales están fundamentadas
las terapias de segunda generación, atentan y vulneran sus propios cimientos o filosofía
de base.
En resumen, Hayes (2004a, b) ha subrayado algunas de las principales razones que han
propiciado la emergencia (una vez más) de una nueva ola de terapias de conducta: La
6
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
denominada “Tercera Ola de Terapias de Conducta” o las “Terapias de Tercera
Generación”. Entre ellas cabe destacar las siguientes:
- El desconocimiento sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitiva
- La existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano
- La curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición desde una
perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer,
muchos de ellos tomados de las terapias "no científicas", y para confeccionar nuevos
métodos.
Pero para entender de una manera más profunda los orígenes, los intentos y los hitos
más importantes que han ido conformando todo el desarrollo y asentamiento de la
terapia de conducta hasta nuestros días, se debe hacer un repaso histórico algo más
extenso que haga más comprensible todo lo anteriormente expuesto.
1.2 .APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA TERAPIA DE CONDUCTA
1.2.1 La aproximación experimental al tratamiento psicológico: psicología
experimental y psicología clínica
Los primeros orígenes de la psicología experimental se remontan a la segunda mitad del
siglo XIX. En aquel entonces la psicología comenzaba a independizarse de la filosofía
adoptando los métodos de las ciencias físicas, la obligada referencia a la fisiología del
sistema nervioso fue esencial para despegarse de la tradición filosófica e iniciar el
estudio científico de los procesos psicológicos a través, por ejemplo, de los tiempos de
reacción.
Los primeros psicólogos experimentales se centraron en el estudio de procesos
psicológicos básicos, empezando por los procesos sensoriales y perceptivos (Fechner,
Helmholtz, Wundt). Solo posteriormente se fueron abordando problemas más
complejos: El aprendizaje (Thorndike, Paulov), la memoria (Ebbinghaus), el
pensamiento (grupo de Wurzburgo). Aspectos relacionados con la motivación, la
personalidad y la psicopatología fueron los últimos en ser incorporados, no siendo tema
de interés de los psicólogos experimentales hasta bien entrado el siglo XX. (Davidoff,
2005).
7
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
La psicología clínica, sin embargo, se había empezado a desarrollar años antes de la
mano de la psiquiatría. Hacia la segunda mitad del siglo XIX, se inicia una etapa que se
considera clave para la constitución formal de la psicología clínica moderna. Por una
parte se introducen métodos cuantitativos para medir las capacidades y habilidades
mentales de las personas, dando origen a la psicometría, la psicología diferencial y el
psicodiagnóstico. Por otra parte, se empiezan a consolidar dos formas de entender la
enfermedad aparentemente contrapuestas: el modelo médico orgánico y el modelo
psicodinámico que entiende que la enfermedad mental está causada por una lesión
psicológica en alguna parte de la estructura de la personalidad. Desde este modelo, la
psicología puede contribuir no solo al diagnóstico, sino también al tratamiento.
El éxito del modelo medico-orgánico ha sido notable, como era de esperar, en el ámbito
de los trastornos psicológicos debidos a causas orgánicas, lo que constituye el campo
específico de la neuropsicología. El tratamiento psicológico de este tipo de pacientes
apenas se ha empezado a desarrollar pero los estudios recientes sobre plasticidad
neuronal, regeneración neuronal y reorganización cerebral tras lesiones neurológicas
están abriendo las puertas de par en par al tratamiento psicológico como parte esencial
del proceso de rehabilitación de estos enfermos (Carpintero Capel, 2003). El modelo
médico orgánico, no obstante, ha fracasado de forma sistemática en el ámbito de los
trastornos específicamente psicopatológicos, en los que todavía no ha sido posible
encontrar lesión anatómica alguna. Este modelo anatomo-patológico se ha ido
transformando a lo largo del siglo XX en un modelo fisio-patológico, en el que la
supuesta lesión cerebral ya no es anatómica, sino fisiológica, una alteración funcional.
Esto se debió al descubrimiento de los psicofármacos, poniendo de manifiesto el papel
tan crucial que desempeñan los neurotransmisores en los comportamientos normales y
patológicos. Este conocimiento no implica necesariamente ni que la causa del trastorno
sea biológica ni que el tratamiento de elección tenga que ser farmacológico, por lo que
la tarea de la psicología clínica sería la de demostrar que existen tratamientos
psicológicos alternativos más eficaces, y que merece la pena no correr el riesgo de
medicalizar sin saber si los orígenes de los problemas no se encuentran en factores
biológicos, sino en factores sociales (Carpintero Capel, 2003).
El modelo psicodinámico de la enfermedad mental corrió diferente suerte. Acaparó el
interés de la mayor parte de los psiquiatras y psicólogos de la época y la explicación que
8
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
ofrece es totalmente psicogénica: una alteración en el desarrollo normal de la
personalidad debida a un conflicto no superado en los primeros años de vida y que
escapa a la conciencia. El tratamiento que ofrece también es psicológico en su totalidad
y en el centro del método psicoanalítico se encuentra la relación paciente-terapeuta.
(Caparrós, 1976; Rapaport, 1960).
Entre los logros de la hipnosis se encuentran, por una parte, el permitir estudiar
fenómenos que se encuentran fuera de la esfera de la conciencia y por otra haber
favorecido el desarrollo de terapias basadas en la palabra y en la sugestión. Sin embargo,
no resaltó otras aportaciones previas de la psiquiatría y la psicología clínica a los
tratamientos psicológicos. Nos referimos al llamado tratamiento moral que introdujo
Pinel, que exponía que además de ofrecer respeto y protección al enfermo mental, se le
debía implicar en la incorporación a actividades y tareas, como parte esencial del
tratamiento terapéutico (Boring,1950).
El modelo psicoanalítico también tuvo importantes consecuencias de cara a la
evaluación diagnóstica y al uso de pruebas psicométricas. Para acceder a los
mecanismos inconscientes que postula el psicoanálisis, la alternativa a las técnicas
psicométricas fueron las técnicas proyectivas. Esto derivó en un claro enfrentamiento
entre ambas técnicas, al menos en el ámbito académico, y en el ámbito aplicado se llevo
a cabo un compromiso de tipo salomónico: aplicar las técnicas psicométricas para
evaluar las características intelectuales y cognitivas y las técnicas proyectivas para
evaluar las características de personalidad.
En todos estos desarrollos la psicología experimental se quedó al margen. El primer
acercamiento de la psicología experimental al campo de la conducta anormal y su
tratamiento se produce en la década de 1950 a 1960, coincidiendo con la aparición de la
terapia de conducta.
La aparición de la terapia de conducta surge, principalmente, por el descontento
provocado por el papel secundario de la psicología frente a la psiquiatría, aunque
también influyeron otros muchos motivos, como el cataclismo que supuso la Segunda
Guerra Mundial pudo haber contribuido a cambiar el espíritu de la época (el zeitgest),
haciéndolo más favorable a considerar datos de la psicología experimental que antes no
9
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
se habían considerado porque no encajaban en las explicaciones psicológicas
dominantes ( Vila y Fernández, 2004).
Intentos de acercar la psicología experimental a la clínica hubo muchos, por lo que
desentrañar los antecedentes de la terapia de conducta puede convertirse en una tarea
interminable, aunque es relevante hacer referencia a algunos hitos históricos que ilustran
lo difícil que ha sido acercar la aproximación experimental a los tratamientos
psicológicos.
10
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
1.2.1.1. Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales
Las explicaciones teóricas de Paulov sobre los mecanismos subyacentes a las neurosis
experimentales representan uno de los primeros intentos de entender la psicopatología
en términos de vulnerabilidad psicofisiológica (Vila y Fernández, 2004).
Para Paulov, la clave del comportamiento estaba en la creación de conexiones
neuronales de carácter excitatorio o inhibitorio entre estímulos y respuestas físicas
(primer sistema de señales) o simbólico (segundo sistema de señales). El
comportamiento anormal surgía cuando se producía un conflicto entre los procesos
fisiológicos excitatorios y los inhibitorios. Dicho conflicto podía tener su origen en
experiencias concretas de aprendizaje, tanto de tipo aversivo como apetitivo. Pero las
experiencias no eran suficientes por sí solas para explicar el trastorno. Los
temperamentos extremos, según Paulov, eran los vulnerables a manifestar las conductas
neuróticas si los individuos sufrían experiencias conflictivas o traumáticas (Vila y
Fernández, 2004).
Parte de esta investigación se ha visto reflejada en diversos estudios posteriores sobre
diferentes estudios psicopatológicos observados en el contexto de aprendizaje con
animales (indefensión aprendida, úlceras psicosomáticas, conducta supersticiosa); y fue
retomada por el grupo de Yale, constituyendo el antecedente más inmediato de la
terapia de conducta.
1.2.1.2. Watson y las fobias infantiles
Watson se interesó por estudiar experimentalmente las fobias valiéndose de los
procedimientos pavlovianos de condicionamiento. El estudio con el pequeño Alberto
realizado por Watson y su ayudante Rosalie Rayner tenía como objetivo demostrar el
carácter aprendido de una emoción patológica: el miedo fóbico. Se trata de un estudio
con muchas deficiencias metodológicas, que cualquier análisis crítico haría dudar
seriamente de la validez de sus tres conclusiones generales: que el miedo fóbico se
adquiere por condicionamiento clásico, que el miedo fóbico se generaliza siguiendo un
gradiente de similitud con los estímulos y que el miedo fóbico, una vez adquirido, se
mantiene a lo largo del tiempo. En uno de estos trabajos, Mary Cover Jones en el año
1924 puso a prueba siete técnicas distintas: a) la deshabituación: dejar pasar el tiempo
11
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
sin exposición al estimulo fóbico); b) el halago verbal: contar al niño o a la niña
historias favorables acerca del animal fóbico; c) la adaptación negativa: presentar
repetidas veces el animal temido con el fin de permitir la familiarización con el mismo;
d) el castigo social: ridiculizar al niño o a la niña por tener miedo a animales u objetos
inofensivos; e) la distracción: entretener la atención del niño o de la niña con algo
distinto mientras esta en presencia del objeto temido; f) el condicionamiento directo:
asociar al estimulo fóbico una respuesta emocional incompatible con el miedo(la de
comer) y g) la imitación social: hacer que un grupo de niños y niñas sin miedo fóbico
jugara con el animal temido mientras el niño o la niña con miedo fóbico los observaba.
Sólo los dos últimos procedimientos (el condicionamiento directo y la imitación social)
tuvieron “éxito completo” en la eliminación de las fobias infantiles.
Actualmente, la imitación social de Mary Cover Jones se considera un antecedente
temprano de las técnicas de modelamiento, y el condicionamiento directo un
antecedente de la desensibilización sistemática (Vila y Fernández, 2004).
1.2.1.3. El grupo de Yale
El grupo de Yale estaba constituido por un conjunto de psicólogos experimentales,
psicólogos clínicos, psiquiatras, sociólogos y antropólogos que trabajaban en el instituto
de Relaciones humanas de la Universidad de Yale bajo el liderazgo científico de Clark
Hull. Entre los integrantes más destacados del grupo, aparte del propio Hull, se
encontraba Hobart Mower.
Mower fue uno de los primeros en traducir los conceptos freudianos al lenguaje de la
teoría del aprendizaje con el fin de facilitar su comprobación empírica. La
operacionalización de conceptos como el instinto, la ansiedad o el conflicto fueron clave
para asentar definitivamente las bases de la investigación experimental sobre los
procesos motivacionales.
En este contexto, los planteamientos teóricos de Hull (1943) tuvieron una importancia
decisiva, en particular sus ideas sobre los impulsos como fuente energizadora de la
conducta con carácter de estímulos fisiológicos internos, que pueden ser innatos
(biológicos) o adquiridos por condicionamiento (psicológicos), y que además de
empujar a la conducta, facilitan el aprendizaje de aquellas respuestas que vayan
12
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
seguidas se la reducción del impulso (la fuente del reforzamiento). Son innumerables
los estudios experimentales que se realizaron sobre el impulso desde esta perspectiva y
que terminaron con la propuesta, años más tarde, de dos fuentes de energía
motivacional, una de carácter interno o de empuje-el aurosal fisiológico-y otra de
carácter externo o de atracción (el incentivo).
Los estudios experimentales sobre la ansiedad y el conflicto realizados por Mowrer,
Miller y Brown (1939) y el resto de investigadores de la escuela de Yale son clásicos
indiscutibles que tuvieron y siguen teniendo una influencia decisiva en la investigación
actual.
Se estudió el tratamiento de las neurosis experimentales, debiendo mencionarse el
trabajo de J.H. Masserman (1943) al establecer modelos experimentales de ansiedad
neurótica con gatos que influirían notablemente a Wolpe. El estudio de la hipnosis fue
iniciado en el laboratorio de Paulov (considerándose a la hipnosis un análogo del
sueño), y retomado por Hull (quien consideró al hipnotizador un EC).En 1932, Dunlap
desarrollo la técnica denominada práctica negativa, que se utilizó originalmente para el
tratamiento de la enuresis, la homosexualidad y la masturbación.
A finales de los años treinta Mower y Mower (1938) crearon la técnica de la rejilla y el
timbre para el tratamiento de la enuresis a partir de su análisis teórico (en términos de
condicionamiento clásico) del problema. La década de los cuarenta comenzó con el uso
de estados aversivos inducidos por droga en el tratamiento del alcoholismo por Voegtlin
y sus asociados (Lemere y Voegtlin, 1940). Por otro lado, Andrew Salter resaltó la
importancia de la conducta de tipo asertivo para el tratamiento de cualquier desorden
psicológico en terapia del reflejo condicionado (1949).
En 1941, Estes y Skinner diseñaron un procedimiento denominado respuesta emocional
condicionada, más conocida como supresión condicionada, para medir el estado de
ansiedad mediante su efecto en una conducta. De estos experimentos se concluyó que el
castigo puede conducir a la eliminación de la ejecución de una conducta pero no a su
desaprendizaje.
No obstante, la aportación más importante del grupo de Yale con respecto a los
tratamientos fue la propuesta teórica de abordar la terapia desde una perspectiva
13
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
coherente con los modelos experimentales coherentes con la investigación en el
laboratorio sobre psicología animal (Vila y Fernández, 2004).
1.2.2. Los orígenes de la terapia de conducta
La terapia de conducta surge formalmente entre los años 1950 y 1960, ligada al intento
fracasado de la escuela de Yale de aplicar los conocimientos derivados de la psicología
experimental a la explicación y tratamiento de la conducta humana desadaptada. Este
compromiso se produjo acompañado de un rechazo de los métodos de diagnóstico y
tratamiento dominantes en la psicología y psiquiatría clínica en ese momento: los tests
proyectivos y las terapias psicoanalíticas. Los motores del surgimiento formal de la
terapia de conducta fueron tres grupos de investigadores y clínicos que, en núcleos
geográficos distintos, compartieron ese objetivo común: el grupo de Sudáfrica, liderado
por Joseph Wolpe; el grupo de Inglaterra, liderado por Hans Eysenck, y el grupo de
Estados Unidos, liderado por B.F.Skinner .
1.2.2.1. El grupo de Sudáfrica
Este grupo se caracterizó principalmente por el estudio de la neurosis. El objetivo básico
que perseguían era, en primer lugar, conocer que procesos del aprendizaje producen la
conducta neurótica en los animales y, en segundo lugar, determinar qué mecanismos de
aprendizaje están detrás de los tratamientos efectivos que permiten eliminar su conducta
neurótica.
Los datos sobre los mecanismos de la efectividad del tratamiento (exposición progresiva
del animal a la situación fóbica mientras realizaba la respuesta apetitiva de comer)
llevaron a Wolpe a la propuesta del principio de “contracondicionamiento por
inhibición reciproca” como el principal mecanismo de desaprendizaje de las respuestas
neuróticas de los animales. Según Wolpe existen tres tipos de respuestas antagónicas a
la ansiedad en humanos: la respuesta de relajación, las respuestas asertivas y las
respuestas sexuales.
En cuanto al procedimiento de asociación progresiva de las respuestas anti-ansiedad con
los estímulos ansiógenos, se propuso utilizar la exposición en la imaginación y la
14
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
exposición in vivo siguiendo un orden jerárquico ascendente de los estímulos
generadores de ansiedad.
Los resultados de este programa de investigación quedaron recogidos en el libro que
Wolpe publicó en 1958 titulado Psicoterapia por inhibición recíproca.
1.2.2.2. El grupo de Inglaterra
La principal aportación de Eysenck al grupo fue su defensa teórica de la terapia de
conducta a partir de sus revisiones críticas del diagnóstico psiquiátrico tradicional y de
la psicoterapia analítica. Algunas de estas críticas aparecieron recogidas en un famoso
artículo publicado en el Journal of Connsulting Psychology, en 1952, llamado “Los
efectos de la psicoterapia: una evaluación”.
Los puntos clave a los que hace referencia Eynsenck son: a )el conocimiento de las
experiencias infantiles que, según el psicoanálisis, están en el origen de las conductas
neuróticas no conduce a la eliminación de tales conductas, b) la tasa de remisiones
espontáneas sin tratamiento es similar a las curaciones producidas por las terapias
psicoanalíticas, y c) la sustitución de síntomas, que según el psicoanálisis debería
producirse en las personas tratadas mediante terapia de conducta, no se produce.
Eysenck defendió un modelo de neurosis similar al propuesto por Paulov años antes,
aunque más elaborado. Sus dimensiones de personalidad medidas a través de
cuestionarios (neuroticismo, extraversión, introversión, y psicoticismo). Eysenck
defiende un modelo de condicionamiento de la neurosis en el que ocupa un papel central
el condicionamiento clásico de las respuestas de ansiedad a través de experiencias
aversivas o traumáticas. El modelo se enmarca dentro de la teoría del aprendizaje de
Hull, ocupando un lugar destacado su teoría de la incubación de la ansiedad.
En este contexto se desarrollaron los primeros estudios experimentales sobre la
desensibilización sistemática, las técnicas de inundación, la práctica negativa, el
entrenamiento asertivo y las terapias aversivas, entre otras técnicas. Una de las
características más distintivas del grupo fue el uso sistemático de los registros
psicofisiológicos como medida complementaria a los autoinformes y a las
observaciones conductuales.
15
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
1.2.2.3. El grupo de Estados Unidos
Los orígenes de la terapia de conducta en Estados Unidos están muy diversificados. Sin
embargo, en torno al conductismo de Skinner es donde se va configurando un grupo de
psicólogos que plantea la aplicación sistemática de los principios operantes a la
explicación y modificación de la conducta humana como alternativa a los modelos y
procedimientos predominantes hasta entonces en el ámbito de la educación y la clínica.
En Ciencia y conducta humana (1953), Skinner defiende la extensión de los principios
del condicionamiento operante, investigados en el laboratorio animal, a la explicación
de la conducta humana compleja, incluida la personalidad, el pensamiento, la conducta
social, la religión, la educación, la economía, y la psicoterapia.
Los primeros estudios experimentales que demostraron la aplicabilidad de los principios
operantes a la conducta humana fueron realizados por estudiantes y colaboradores de
Skinner entre 1950 y 1960. Los trabajos de Joel Greenspoon sobre el condicionamiento
de la conducta verbal fueron pronto aplicados en contextos clínicos, dando apoyo
empírico a la interpretación de Skinner de los efectos de la psicoterapia como un caso
de control operante de la conducta del paciente o la paciente por parte de la conducta
verbal del terapeuta o la terapeuta.
16
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
1.2.3. La evolución de la terapia de conducta.
1.2.3.1 Etapa de fundamentación teórica
El principal punto de encuentro entre los tres grupos fue su compromiso de fundamentar
los nuevos tratamientos psicológicos en los principios experimentales del aprendizaje.
Los primeros terapeutas de conducta hablaban de la psicología del aprendizaje como un
conjunto de principios unificados bajo el paraguas de dos grandes paradigmas
complementarios: el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. Ambos
quedaban perfectamente integrados en los planteamientos de Wolpe, Eysenck y Skinner.
Otra característica común de esta primera etapa fue la crítica sistemática que los líderes
de los tres grupos ejercieron contra el psicoanálisis y las psicoterapias tradicionales.
Recurrir a conceptos cognitivos para explicar la conducta fue entendido como una
vuelta al metalismo y a su falta de rigor científico. Además, eran innecesarios porque el
conductismo podía dar cuenta de lo cognitivo en términos de conductas encubiertas o de
conexiones encubiertas o de conexiones estímulo-respuesta internas. Este tipo de crítica
se aplicó por igual tanto a las nuevas terapias de base humanista-Rogers y Maslowcomo a las nuevas terapias de base humanista- Rogers y Maslow- como a las nuevas
terapias de base cognitiva -Ellis-. Todo ello contribuyó a dar apariencia de unidad a la
terapia de conducta en esta primera etapa y a protegerla frente a las críticas externas que
desde todos los frentes criticados respondían con similar virulencia (Vila y Fernández,
2004).
1.2.3.2 Etapa de fundamentación metodológica.
La causa de la ruptura entre la investigación experimental y la investigación clínica fue,
sin duda, la crisis del paradigma teórico conductista dentro de la propia psicología
experimental. Los inicios del paradigma experimental cognitivo coinciden con los
inicios de la terapia de conducta. Los primeros trabajos en la línea cognitiva del
procesamiento de la información fueron los de George Miller (1956) y coincidieron en
el tiempo con Wolpe y Eysenck y sus primeros libros sobre terapia de conducta.
La crisis del conductismo dentro de la psicología experimental vino acompañada de la
crisis del positivismo lógico. El positivismo lógico era una forma extrema de empirismo
17
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
según el cual las teorías científicas se justifican solo en la medida en que se pueden
verificar apelando a los hechos conocidos mediante la observación. La simultánea crisis
del conductismo y del positivismo lógico tuvo como consecuencia un cambio de rumbo
dentro de la terapia de conducta a partir de los años setenta. La terapia de conducta no
supo o no quiso aproximarse a la psicología experimental cognitiva. El resultado fue un
progresivo abandono de la importancia de la fundamentación metodológica. Se
consideró que el progreso de la psicología clínica se debería más a la acumulación de
“hechos” y “datos” sobre la eficacia de las técnicas que a la comprobación de hipótesis
o teorías. La principal premisa científica de la terapia de conducta durante este período
fue comprobar que las técnicas terapéuticas eran eficaces, que funcionaban, siendo
menos importante saber por qué funcionaban. La explicación y la comprensión de los
problemas quedaban supeditadas a la predicción y el control (Vila y FernándezSantaella, 2004)
Es el momento en el que se van configurando formalmente, sin grandes dificultades
aparentes de integración conceptual, los cuatro grandes modelos teóricos que sustentan
y agrupan las diferentes técnicas de terapia y modificación de conducta: el modelo del
análisis funcional aplicado o modelo conductista radical, el modelo neoconductista
mediacional, el modelo del aprendizaje social y el modelo cognitivo conductual.
Llama la atención que la apertura de la terapia de conducta hacia los modelos cognitivos
se haga a espaldas de la nueva psicología experimental cognitiva, la del procesamiento
de la información. Las influencias cognitivas en la terapia de conducta proceden
fundamentalmente de la psicología social. (Vila Castellar J, y Fernández-Santaella,
2004)
Lo cognitivo en las terapias cognitivo-conductuales es el contenido cognitivo cognitivo,
es decir, los pensamientos, atribuciones y evaluaciones conscientes que hacemos de
nosotros mismos y del mundo que nos rodea. No hay referencia a los procesos
cognitivos no conscientes, minuciosamente estudiados por la psicología experimental
cognitiva, relacionados con la atención, la percepción, los diferentes tipos de memoria o
el procesamiento lingüístico.
En esta etapa, en la que los terapeutas de conducta dejaron de interesarse por los
estudios sobre aprendizaje animal, e incluso criticaron abiertamente la relevancia de los
18
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
modelos de condicionamiento para explicar la psicopatología, se descubrieron e
investigaron fenómenos que han sido claves para conectar la tradición conductista con
los nuevos planteamientos cognitivos del procesamiento de la información. Nos
referimos a los fenómenos de bloqueo, ensombrecimiento, precondicionamiento
sensorial, condicionamiento interoceptivo por mencionar algunos de los estudiados
dentro del condicionamiento clásico o a los fenómenos de automoldeamiento, la
conducta supersticiosa, la conducta de elección o la indefensión aprendida, estudiados
en el contexto del condicionamiento instrumental.
Estos nuevos desarrollos de la psicología experimental del aprendizaje animal
representaban una línea de continuidad de la tradición conductista que converge con la
nueva psicología experimental del aprendizaje humano. Muchos investigadores actuales
del
aprendizaje
animal
hablan
explícitamente
de
procesos
cognitivos
y
representacionales en los animales, de forma análoga a como lo hace la psicología
cognitiva humana.
Durante esta etapa de fundamentación metodológica la terapia de conducta fue ganando
terreno en el mundo aplicado, pero también fue el centro de todas las críticas, dos de
ellas han sido especialmente certeras: el empirismo metodológico y el eclecticismo.
Desde el punto de vista de la ayuda a las personas, utilizar tratamientos que no son
eficaces no tiene justificación ética ni profesional. El problema está en demostrar que
terapias son eficaces y para qué problemas, frente a otras que no lo son.
El tema ha levantado agrias polémicas y sigue sin dejar satisfecho a nadie, porque sigue
siendo una cuestión totalmente relativa: la de elegir unos procedimientos que son más o
menos eficaces que otros dependiendo de múltiples factores; por ejemplo , la propia
confianza y dominio que tiene el/la terapeuta en su terapia de elección..El empirismo
tecnológico lleva al eclecticismo, esto es, a utilizar técnicas que supuestamente son
eficaces aunque se deriven de modelos teóricos contrapuestos (Vila y Fernández, 2004).
La versión más extrema del empirismo tecnológico y tal vez del eclecticismo dentro de
la terapia de conducta sea la representada por Arnold Lazarus (1971 y 1973), quien
apartándose de los postulados teóricos compartidos con Wolpe años anteriores,
desarrolló en la década de los años setenta su eclecticismo técnico o eclecticismo
19
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
multimodal. El eclecticismo técnico implica la aceptación de cualquier procedimiento
terapéutico que empíricamente demuestre se eficaz, sin importar su origen.
Los defensores del eclecticismo alegan que en interés del paciente o de la paciente, es
preferible confiar en el ensayo y error y agarrarse a todo aquello sobre lo que existe
alguna razón o intuición para pensar que probablemente será útil. Lazarus urge a los
terapeutas a aplicar métodos empíricamente útiles, en lugar de utilizar las teorías como
predictivas a priori de aquello que tendrá o no éxito en la terapia.) (Vila Castellar J, y
Fernández-Santaella, 2004).
1.2.3.3 Etapa de reconceptualización.
El fuerte énfasis en lo metodológico y en lo tecnológico de la etapa anterior favoreció,
sin duda, el desarrollo de nuevas técnicas de intervención. Sin embargo, los riesgos
también se multiplicaron y las señales de alarma pronto empezaron a saltar. La
proliferación de nuevas técnicas y ámbitos de aplicación se hacía a costa de la pérdida
del rigor y de la capacidad explicativa. Tras el fuerte componente tecnológico del
período anterior, se observa en esta etapa un interés renovado por la reconceptualización
teórica. La idea fundamental que subyace a estas publicaciones es que si la terapia de
conducta quiere continuar siendo una alternativa científica al tratamiento psicológico,
debe proporcionar un contexto conceptual sólido en el que fundamentar la gran
diversidad de técnicas terapéuticas de que dispone; o dicho de otro modo, el prestigio
que adquirió la terapia de conducta en sus orígenes, frente a otras orientaciones clínicas,
se debió a su compromiso humano y que precisamente su alejamiento de ese
compromiso es lo que está haciendo peligrar su futuro y su prestigio.
La reconceptualización se ha intentado tanto desde el marco teórico de los presupuestos
conductistas clásicos como desde el marco teórico de la nueva psicología cognitiva del
procesamiento de la información. El estímulo se amplia para incluir no solo las
variables externas observables, sino también los sucesos internos que tienen lugar
dentro del organismo.
Una parte importante de los terapeutas de conducta actuales, que se denomina a sí
mismos cognitivo-conductuales, se encuentra a gusto dentro de este marco teórico de
referencia. Sin embargo, se trata de un intento de reconceptualización claramente
20
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
continuista con los presupuestos del neoconductismo mediacional del siglo pasado, que
no cesa de integrar nuevos factores en el esquema E-O-R, en la medida en que las
investigaciones los van señalando como importantes, sin profundizar realmente en la O
del modelo: el organismo (Carpintero Capel, 2003).
Los conductistas radicales también han hecho sus esfuerzos de reconceptualización. Un
ejemplo temprano fue el modelo interconductual de Kantor,y los esfuerzos posteriores
por reinterpretar la conducta verbal como conducta gobernada por reglas.(Hayes, 1989 ;
Ribes , 1990)
Para Kantor, la unidad básica de análisis en psicología es la interconducta o interacción
de un organismo con su ambiente. Además, introduce en su modelo conceptos nuevos,
como campo psicológico, función de estímulo, función de respuesta y factores
disposicionales.
No obstante, ésta forma de reconceptualización continúa rechazando cualquier
mecanismo explicativo por debajo de la piel del organismo. Lo interno (por ejemplo la
representación cognitiva del mundo y de nosotros mismos-queda reducido a reglas
verbales y a repertorios de conducta aprendidos a lo largo de la historia del individuo.
Esta nueva forma de entender la conducta como interacción y el lenguaje como
conducta verbal gobernada por reglas ha permitido acercar las técnicas operantes de
modificación de conducta a formas de psicoterapia alejadas de la tradición conductista,
psicoanalítica y humanista. Tal es el caso por ejemplo de la denominada Psicoterapia
analítico funcional.
Los términos analítica- funcional hacen referencia directa al análisis funcional del
comportamiento, los términos psicoterapia y analítico hacen referencia directa al
psicoanálisis. Según sus defensores, la Psicoterapia analítico funcional se apoya en la
misma piedra angular sobre la que Freud construyo la psicoterapia analítica, esto es, la
transferencia.
La única diferencia está en que, desde la perspectiva operante, la transferencia se define
como “aquella conducta que ocurre debido a la similitud entre la situación presente y
aquellas otras situaciones pasadas que ha experimentado la paciente o el paciente.”
21
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
La Psicoterapia Analítico Funcional resalta la importancia de la relación terapéutica
como el lugar donde han de ocurrir las conductas clínicamente relevantes. Este tipo de
reconceptualización está, en efecto, permitiendo acercar las técnicas operantes a formas
de psicoterapia tradicionales de base no experimental. Sin embargo, no parece que esté
propiciando el acercamiento hacia las otras formas de terapia que si comparten bases
experimentales. Se han realizado esfuerzos para conectar de nuevo la terapia de
conducta con la nueva psicología experimental del aprendizaje animal. La principal
diferencia entre las formulaciones clásicas del aprendizaje y las cognitivas radica en la
descripción de lo que se aprende en términos de predicciones con respecto al ambiente y
no en términos de cambio conductual propiamente dicho. Las nuevas explicaciones
asociacionistas del aprendizaje prefieren utilizar el término contingencia frente al de
continuidad. Otros autores han intentado conectar las explicaciones de la eficacia de
determinadas técnicas terapéuticas con las explicaciones que la psicología cognitiva del
procesamiento de la información utiliza para referirse a la memoria (Foa y Kozak; P.J.
Lang, étc). En concreto, se postula que la información acerca del miedo y la ansiedad se
almacena en redes de memoria asociativa, existiendo tres tipos básicos de información
contenida en la red: información de los estímulos, información de las respuestas (verbal,
conductual y fisiológica) e información del significado de los estímulos y las respuestas.
Así, La finalidad del tratamiento es la modificación de la red cognitiva de información
patológica y su sustitución por una red cognitiva de información no patológica.
Para este tipo de teorías, la clave de la eficacia de la reestructuración cognitiva, según
este tipo de explicación, consistiría en garantizar que durante el tratamiento se
modifican correctamente los esquemas, las distorsiones y los contenidos cognitivos
disfuncionales sustituyéndolos por esquemas, procesos y contenidos cognitivos
funcionales.
De todo este recorrido histórico se puede pensar que la separación entre la psicología
clínica y la psicología experimental fue un acuerdo que, aparentemente, beneficiaba a
ambos. A la postre, ha sido un acuerdo que ha perjudicado a todos, empezando por las
personas que sufren directamente los problemas. Tal vez la causa última del conflicto
haya que buscarla en el desajuste entre el marco de referencia en el que se mueven los
clínicos y el marco de referencia en el que se han movido los psicólogos experimentales
a lo largo del siglo pasado. Los psicólogos clínicos siempre se han tenido que enfrentar
22
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
a problemas de índole emocional. La psicopatología es, en sentido etimológico, la
ciencia de las emociones o de las pasiones, un tema que por el contrario ha incomodado
en cierta manera a los psicólogos experimentales Este panorama sombrío parece estar
cambiando en los últimos años. El final de siglo y de milenio ha contemplado el
resurgimiento del interés por los temas emocionales en todos los ámbitos de la
psicología, incluida la psicología experimental. Tanto es así que la emoción está
empezando a acaparar el interés científico. Es, además, una aproximación que no se está
haciendo a espaldas de la ciencia, ya que no es una vuelta a la especulación filosófica o
clínica de sillón (Carpintero Capel, 2003).
Por otra parte surgirían unas terapias que aunque centren su atención en como sienten y
las emociones que experimentan las personas, no tratan de cambiarlas, y serían las
llamadas terapias de tercera generación. Estas terapias tendrían en el tratamiento sus
aportaciones más significativas, ya que trata de un abandono de la lucha contra los
síntomas, y en su lugar se replantearía una orientación de la vida. Este principio se ha
estudiado sistemáticamente, y viene a ser un retorno a las raíces contextuales de la
propia terapia de conducta. Este replanteamiento contextual tendría una tarea de primer
orden en la desmedicalización de los problemas psicológicos.
La emergencia de esta nueva terapia por tanto se debe tanto al desarrollo del análisis de
conducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo
conductual.
En cuanto al análisis de conducta, se relaciona con la abundante e importante
investigación en conducta verbal, ya que en la primera generación de conducta, el
análisis de la conducta verbal todavía no estaba presto para su aplicación en contextos
clínicos, ya que se conformaba con procedimiento de exposición al amparo del
condicionamiento.
Respecto al desarrollo del conductismo radical, es conveniente resaltar su diferencia con
el conductismo metodológico. La diferencia fundamental del conductismo radical con
respecto al resto de conductismos es que el interés de estos respecto a la conducta es
meramente metodológico, como método para estudiar otra cosa (la mente, la
cognición,..). Frente a este “conductismo metodológico”, en el que curiosamente se
podría incluir la psicología cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como
23
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
tema por derecho propio del campo psicológico, sin excluir nada (así de radical) porque
fuera inobservable, como parecen serlo los asuntos privados “al conductismo
metodológico”. El conductismo radical no excluye los “eventos privados” por
inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particularidad de que lo
son para una única persona.
24
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
CAPITULO 2: LA TERCERA “OLA” DE TERAPIAS DE CONDUCTA O
TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN
2.1. INTRODUCCIÓN
En palabras de Hayes (2004a, b), la tercera generación de terapias de conducta ha sido
definida del siguiente modo:
«Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del
aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es
particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos
psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio
basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y
didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios
amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas
claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el
clínico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones
previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones,
asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la
espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados».
Estas terapias conductistas de tercera generación comienzan a surgir a finales de los 80,
y aparecen plenamente desarrolladas con varios manuales clínicos en los 90. A partir de
ahí se han ido desarrollando y aplicando a múltiples tipos de problemas clínicos, y
probando su eficacia en casos clínicos y en estudios de grupo. (Valero, 2010).
Surgen, por un lado, (1) ante las dificultades de las terapias de modificación de conducta
más tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona,
sin control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los problemas a partir de
una hora de sesión clínica con individuos adultos. Y también, (2) ante las dificultades
para abordar inicialmente los temas más cognitivos, pensamientos, obsesiones,
recuerdos, traumas, etc., con las técnicas de modificación de conducta, que habían sido
suplidas en su explicación por las denominadas cognitivas-conductuales. Aquí se
comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra conducta, a partir
del lenguaje, pero sin misterios ni teorías profundas sobre la mente del individuo. Por
25
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
otro lado, (3) también ante los problemas de generalización y mantenimiento a largo
plazo en muchos problemas clínicos de tipo crónico, con largas historias de tratamiento,
y con problemas existenciales o vitales, hasta ahora solo abordaban otro tipo de
psicólogos.
La segunda razón fundamental para estas nuevas psicoterapias es la investigación
experimental de nuevos principios de conducta, que pronto comienzan a aplicarse a las
relaciones y terapias clínicas. En este caso, (1) la investigación sobre relaciones de
equivalencia, que dan lugar a la Teoría del Marco Relacional que es la base de Terapia
de Aceptación y Compromiso en su explicación sobre las relaciones entre pensamientos
y respuestas verbales. (2) También la investigación sobre conductas gobernadas por
reglas, es decir aquellas que están bajo control de otros estímulos verbales dados por
otras personas o por el propio individuo, y que incluso pueden cambiar las
contingencias directas de la conducta que mantienen. Esto es fundamental para la forma
de dar indicaciones e instrucciones con adultos. (3) La investigación en adultos sobre
análisis funcional en las contingencias directas en la vida diaria y en la relación
terapéutica, dando lugar a aplicaciones más funcionales dentro de la propia sesión, y el
énfasis en el análisis funcional en los problemas clínicos del individuo, más que a la
categorización diagnóstica. (4) La revisión de los conceptos sobre conducta verbal y
eventos privados, como una conducta más, con los mismos principios y funciones que
cualquier otra conducta motora; tratando pues los pensamientos, recuerdos y emociones
del individuo como conductas objetivo a modificar, y no como constructos cognitivos.
Con esas bases, a las que los autores añaden su propia experiencia clínica, surgen la
"Terapia de Interacción de Pareja" de Jacobson (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova
y Eldrige, 2000), y la "Terapia Dialéctica-Conductual" de Linehan (Linehan, 1993).
Poco después la "Psicoterapia Analítica Funcional" de Kohlenberg (Kohlenberg y Tsai
(1987), y la "Terapia de Aceptación y Compromiso" (Hayes, Strosahl, y Wilson 1999;
Wilson y Luciano, 2002). A estas se añadiría la "Terapia de Activación Conductual"
(Jacobson, 1989, Martell, Addis y Jacobson, 1991; Lejez et al; 2005). Posteriormente,
han derivado en otras líneas más cognitivo-conductuales, ya que incluso ACT,
comienza en algunos artículos a denominarse "psicoterapia cognitiva de aceptación",
dando lugar a la ahora famosa "Mindfullness" (Segal, Williams, y Teasdale, 2002) y
26
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
también otras psicoterapias cognitivo-relacionales, e incluso constructivistas que toman
conceptos como la "aceptación" y "evitación experiencial" .
Tabla 1:Comparación de las Terapias Tradicionales con las Terapias Verbales.
Terapias Verbales
Objetivo
Terapias Tradicionales
Modificar directa o indirectamente la Modificar
funcionalidad de la conducta problemática
directamente la
funcionalidad de la conducta
problemática.
Medio y Lugar
Manejo de contingencias en el mismo Manejo de contingencias en
consultorio.
el ambiente natural.
Teniendo esta visión general de por qué surgen estas terapias y cuáles son sus principios
básicos, convendría señalar en qué consisten los mismos más detalladamente; aunque
para entenderlas también convendría señalar las características más definitorias de cada
una de las terapias para así poder diferenciarlas, aunque nos centraremos más
detalladamente en las dos terapias de tercera generación que mas difusión están
teniendo : La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analítico
Funcional (FAP).
Al fundamentarse en el conductismo radical, estas terapias de tercera generación tienen
en común los siguientes rasgos:
- Analizan el comportamiento a la luz del contexto en el que ocurre, ya que parten de la
base de que un análisis descontextualizado y aislado de la conducta no permite
descubrir su funcionalidad. Por ejemplo “ir al súper a comprar comida” y “caminar de la
casa al supermercado” si bien son dos conductas que poseen los mismos
comportamientos motrices, son distintas en cuanto a su funcionalidad y el contexto en el
que se presentan.
27
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
- No examinan el comportamiento de manera histórica, sino como un continuo. Por ello,
la historia del individuo junto a su entorno de desarrollo, se consideran aspectos
fundamentales en la interpretación de dicho comportamiento.
- No se hace una distinción entre la conducta observable y la privada, los eventos
privados, como las emociones, los sentimientos y los pensamientos del individuo, se
analizan también a la luz de su funcionalidad, así como las conductas que constituyen
los problemas psicológicos por los cuáles se consulta.
- Parten de la base de que los “problemas psicológicos” tienen su origen en el contexto
socioverbal en el que se desenvuelve el consultante, el cual dictamina lo que es
“normal” o “anormal”. Este contexto socioverbal también tiende a considerar los
pensamientos, las emociones y otros eventos internos, por lo que es común que las
personas tiendan a tratar de controlar sus conductas problemáticas controlando dichos
eventos internos (como cuando trata de controlar la ansiedad para no sentir temor hacia
algo). Como se dijo previamente, éstos eventos internos se analizan de igual manera que
la conducta observable, ya que estas terapias no se consideran la causa de dichos
problemas psicológicos.
- Se centran en la interacción que se da entre el terapeuta y el usuario dentro de la propia
consulta, extendida como interacción social, y por lo tanto, contexto socio-verbal. A
través del intercambio verbal y no verbal entre ellos dos, el terapeuta busca cambiar la
funcionalidad de las conductas que constituyen los problemas motivos de conducta
2.2. LA TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
2.2.1 Porqué surge la terapia de Activación Conductual
Según Marino Pérez Álvarez, hasta ahora, la medicación antidepresiva se justificaba en
base a una asumida superior eficacia respecto a la terapia psicológica para la depresión
mayor. En relación con la „depresión menor‟ (de leve a moderada) se reconoce la
eficacia también de la terapia psicológica. Aun así, la medicación es igualmente el
tratamiento más usual para la depresión leve y moderada que, por lo demás, es el caso
de la mayoría de las depresiones (González Pardo y Pérez-Álvarez, 2004; Healy, 2004;
28
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Leventhal y Martell, 2006; Medawar y Hardon, 2004). Pues bien, la AC ha mostrado ser
tan eficaz como la medicación en la depresión mayor (Dimidjian, Hollon, Dodson et al,
2006). Este hallazgo pone en entredicho la medicación como tratamiento de elección
para la depresión.
Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturaleza biológica de la depresión y en
todo caso su consideración como enfermedad. Por su parte, la terapia cognitiva es
probablemente el tratamiento psicológico más utilizado para la depresión y en todo caso
el que más se ha comparado con la medicación. Se refiere concretamente a la Terapia
Cognitiva de la depresión (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1981).
Con todo, la TC, aún siendo eficaz, se plantea la cuestión acerca de si su eficacia se
debe a la terapia en conjunto o quizá más bien a alguno de sus componentes, en
particular, los conductuales o los cognitivos. La cuestión no sólo tiene un interés
empírico-técnico en relación con la especificación de los componentes activos y así un
posible perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene además importantes
implicaciones relativas al estatus de la TC y a la naturaleza del propio concepto de
depresión. Concretamente, si resultara que el componente conductual por sí solo fuera
igual de eficaz que la terapia completa, quedaría en entredicho el componente cognitivo
y por ende el estatus de la terapia.
Y así parece resultar de la investigación al respecto (Jacobson, Dodson, Truax, Addis &
Koerner, 1996). Desde el punto de vista clínico aplicado esto no supondría, en principio,
ningún problema, por cuanto se trataría de la misma eficacia conseguida acaso de una
forma más eficiente. De confirmarse este hallazgo, la cuestión podría ser ya que el
componente conductual se constituyera él mismo como toda una terapia. Esto es
precisamente lo que ha ocurrido dando lugar a la ya así llamada terapia de AC. (Terapia
de Activación Conductual). Es más, la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor
eficacia que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no deja de ser sorprendente
que uno de los componentes de la TC, debidamente explotado al margen del punto de
vista cognitivo, resulte más eficaz que la terapia completa, aplicada de acuerdo con
todos sus supuestos.
De esta manera, la AC no sería una terapia psicológica más que se alinea a la par de las
terapias cognitivo- conductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tanto su
29
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
fundamento como su procedimiento. En relación con la Terapia de Conducta, la
Activación Conductual representa un modelo radicalmente distinto. Mientras que la
Terapia Cognitiva responde a un modelo médico de psicoterapia, la Activación
Conductual responde a un modelo contextual. En este sentido, la AC viene a contribuir
igualmente a la desmedicalización de la depresión que también sería necesaria en la
terapia psicológica representada en este caso por la TC.
2.2.2. Características de la Activación Conductual
La Activación Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresión desarrollada
sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica más
eficientemente la depresión y es también el lugar más adecuado para llevar a cabo una
terapia eficaz que los supuestos factores internos, ya fueran neurológicos (típicamente
„desequilibrios químicos‟) o psicológicos (por ejemplo, „esquemas cognitivos‟).
Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas
juegan un papel significativo en la depresión, y no son meramente síntomas de un
cuadro.
En este sentido, un aspecto básico de la AC es la consideración acerca de que buena
parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como
evitación conductual de importantes ámbitos de la vida, aunque siempre es obvio que
las conductas de los clientes son conductas de evitación. (Pérez Álvarez, 2007). El
cliente hace lo que siente natural. Únicamente cuando se analizan las consecuencias de
la conducta se puede empezar a comprender su función, en este caso, la de evitación. No
es tanto la forma como la función lo que realmente importa.
Concebida la depresión bajo esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a
la vida, poniéndola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el
“disorder” o trastorno dado. Trata de „poner a funcionar‟ o, como sugiere su propio
nombre, „activar‟ a la persona a pesar de estar (todavía) deprimida, como paso para
dejar de estarlo.
Se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemáticos de
incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias
ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y
30
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
la calidad de vida, se trata de „activar‟ a la persona en la medida de sus posibilidades
actuales y de acuerdo con sus intereses y valores (Pérez Álvarez, M; 2007).
A este respecto, es fundamental el análisis funcional de la conducta, a partir del cual
poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. Más importante que la
aplicación de una serie de técnicas es la filosofía contextual y el criterio funcional de
base. No se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para después actuar,
por así decirlo, „estar bien‟ para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar
precisamente de „estar mal‟ todavía (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye
también la aceptación como principio y estrategia, en la línea de la Terapia de
Aceptación y Compromiso, si bien aquí el objetivo es crear condiciones ambientales
para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptación y el cambio a lo largo del
tratamiento, por tanto la Activación Conductual supone un avance respecto a la Terapia
cognitiva para la depresión tradicional y el tratamiento médico de la depresión, porque
la Activación Conductual se ofrece igualmente como alternativa a la Terapia Cognitiva
de la depresión. Por lo pronto, es más efectiva y lo es de una manera más parsimoniosa.
Además, la AC proporciona un argumento muy potente, difícil de pasar por alto, a favor
de la desmedicalización de la depresión. La medicalización de la depresión está
sostenida no sólo por la concepción psiquiátrica que no sabe hacer otra cosa que
medicar sino también por terapias psicológicas, en particular, la Terapia Cognitiva, la
cual supone alguna suerte de „mecanismo‟ o „déficit cognitivo‟ que se habría de
intervenir mediante técnicas específicas. El caso es que el „déficit cognitivo‟ y la
„técnica cognitiva‟ equivalen epistemológicamente a los „desequilibrios químicos‟ y a la
„medicación antidepresiva‟, todo lo cual estaría como mínimo en entredicho de acuerdo
con el estudio que se comenta. Por último, la AC viene a ser un ejemplo tanto o más
importante que la Terapia de Aceptación y Compromiso de toda una nueva generación
de Terapia de Conducta.
2.3. LA TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA
2.3.1. Porqué surge la Terapia Integral de Pareja
La TIP representa una evolución que pretende solventar sus dificultades y mejorar tanto
su base filosófica como los aspectos técnicos de la Terapia Conductual Tradicional. Son
31
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
estos cambios los que la hacen pertenecer a lo que se ha denominado terapias de tercera
generación (Hayes, 2004).
Se entiende que los problemas de pareja no sólo requieren cambios de primer orden
(que se modifique un comportamiento u otro), sino también cambios de segundo orden
es decir, que la persona que realiza la queja procure aceptar el comportamiento del otro.
La TIP no promueva el cambio de comportamiento, sino que alienta el cambio en uno
mismo en vez de en el otro; un cambio, por tanto, en el contexto del problema más que
en el comportamiento problemático, algo característico de las terapias de tercera
generación (Hayes, 2004).
La terapia Integral de pareja pone su énfasis en tres aspectos fundamentales:
- Se vuelve
al análisis funcional como forma de evaluar los problemas de pareja;
- Se hace más hincapié en el reforzamiento natural y se usan menos reglas; y
- Se da más importancia al contexto en el que surgen los problemas, esto es, se atiende
mucho más al papel de la historia del individuo en los problemas actuales.
En la Terapia Integral de Pareja, sin embargo, se tiene muy en cuenta qué antecedentes
y qué consecuentes son los que mantienen un comportamiento dado, aunque tal y como
señalan Jacobson y Christensen (1996) esto no está exento de dificultades, pues para el
terapeuta es imposible hallarse presente en cada uno de los conflictos de una
determinada pareja, por lo que se vuelve inevitable confiar en su criterio.
Los principales problemas de realizar un análisis funcional en La Terapia Integral de
Pareja son:
- Cada miembro de la pareja tiene una versión diferente del conflicto, ya que debido a
su historia personal cada uno es más o menos sensible a según qué cosas de las que
ocurren en un conflicto, y es muy difícil que cada una de las partes acepte que la versión
del otro quizás se acerque más a la realidad de lo que ha pasado.
- El escaso control que se posee sobre las vidas de los clientes, lo que convierte en una
tarea muy complicada la manipulación de las variables que realmente controlan un
32
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
comportamiento (Jacobson y Christensen, 1996). A pesar de todo lo anterior, la pareja
siempre puede proporcionar pistas sobre las variables que controlan un conflicto. Su
mismo comportamiento dentro de la sesión puede arrojar claves fundamentales, ya que
es en este contexto donde se pueden reproducir muchos de los problemas que luego
ocurren fuera.
La TIP otorga gran importancia a la historia personal de los miembros de la pareja; a
pesar de que los problemas de una pareja se producen en el presente y exhiben una
topografía determinada, es la historia y las experiencias de cada uno lo que determina
sobre qué contenidos giran los conflictos y con qué frecuencia surgen. Jacobson y
Christensen denominan a esto vulnerabilidades; y se podrían definir como aquellas
circunstancias que afectan especialmente a cada uno de los miembros de la pareja y que
hacen mucho más probable que surja el enfrentamiento.
2.3.2 Los problemas de pareja desde la TIP
Según la TIP, el problema no son las incompatibilidades, que más bien resultan
inevitables en una relación de pareja, sino cómo se manejan. Una de las formas posibles
de afrontar las incompatibilidades que acaba generando problemas es la coerción. Esto
implica que un miembro de la pareja aplica estimulación aversiva hacia el otro para
escapar de la estimulación aversiva que provoca la incompatibilidad, o conseguir el
reforzador del que priva la incompatibilidad.
El hecho de que estas incompatibilidades se manejen de forma coercitiva provoca que
se generen patrones de interacción que empeoran la situación de la pareja. Según
Jacobson y Christensen (1996), puede haber tres patrones de interacción destructivos:
- La evitación mutua, en el que ambos evitan enfrentarse al conflicto;
- La interacción negativa mutua, en el que ambos se atacan reiteradamente; y
- La demanda-retirada, en el que uno entra en una interacción negativa como demandar,
acusar o culpar y el otro se retira.
Si este es el panorama, lo lógico es que se intente modificar la forma de actuar o de ser
de la persona que no se ajusta “bien” al otro. Así es como se aumenta la polarización
33
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
que hace que la pareja cada vez se encuentre peor en la relación y que ambos se sientan
cada vez más alejados el uno del otro.
En la TIP la formulación que se hace del problema a la pareja incluye tres componentes:
(1) La descripción del tema principal de conflicto y la ayuda para identificar las
situaciones conflictivas que se dan fuera de la sesión;
(2) El proceso de polarización, que describe las interacciones destructivas que se dan
entre los miembros de la pareja; y
(3) La trampa mutua, que es resultado del proceso de polarización: “es la sensación de
estar atrapados sin solución que hace que no sean capaces de revertir el proceso de
polarización una vez que ha empezado” (Jacobson y Christensen, 1996).
Una formulación es buena si, y sólo si, ayuda a la pareja, es decir, en tanto en cuanto le
resulta útil, por lo que a la hora de presentarla hay que considerar atentamente los
matices y correcciones que la pareja misma pueda plantear.
2.3.3. La intervención en TIP
En la TIP la intervención se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de
una sesión a otra: discusión durante la sesión de situaciones generales y específicas que
hayan surgido alrededor del tema; situaciones en las que ha surgido el problema y lo
han resuelto con éxito; y situaciones que se podrían llamar positivas. Al inicio de la
terapia las primeras serán las más frecuentes para poco a poco ir dando paso a las
segundas. Para trabajar la aceptación existen tres estrategias centrales: la unión
empática, la separación unificada y la tolerancia.
El objetivo de las dos primeras estriba en unir a la pareja alrededor del problema; es
decir, que el problema sirva para generar más intimidad. En la última la meta consiste
en transformar en menos dolorosas las conductas negativas del compañero (Jacobson y
Christensen, 1996). En la unión empática se pretende generar aceptación a través de
poner en contacto la conducta de un miembro de la pareja con su historia personal. Es
decir, lo que se hace es contextualizar el comportamiento que la otra persona considera
problemático dentro de la formulación que se hizo del problema. Así, la conducta
34
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
negativa es vista como parte de sus diferencias. Para ello Jacobson y Christensen (1996)
hacen referencia a la fórmula de la aceptación:
DOLOR + ACUSACION = CONFLICTO
DOLOR – ACUSACIÓN = ACEPTACIÓN
El terapeuta anima a la pareja a manifestar sentimientos que no son expresados
habitualmente y que se supone elicitan una respuesta más empática por parte del oyente.
Así, al final, el principal objetivo de la TIP es transformar las situaciones de crisis de la
pareja en “vehículos para la intimidad”.
La separación unificada consiste en ayudar a la pareja a que se enfrenten juntos al
problema. Es decir, se trataría de que cuando se produce un incidente negativo sean
capaces de hablar de él como algo externo a la relación, como si fuera un “ello”
(Jacobson y Christensen, 1996). Se procura conseguir que los miembros de la pareja
sean más conscientes de los procesos que ocurren en las interacciones negativas, de
forma que tomen más distancia y no se vean controlados por las emociones que surgen
en ese momento. Las estrategias de tolerancia se utilizan cuando no han funcionado las
estrategias de aceptación, de forma que aunque el objetivo sea la aceptación, es mejor
que se toleren a que no se acepten siquiera. El fin es hacer que la pareja se recupere más
rápido del conflicto. No se consigue el mismo tipo de aceptación que con las técnicas
anteriores, sino más bien el que las conductas negativas del otro no sean tan aversivas
(Jacobson y Christensen, 1996).
Existen tres tipos de técnicas con las que se promueve la tolerancia: role playing de la
conducta negativa en la sesión; imitación de la conducta negativa en casa y habilidades
de auto-cuidado. Aparte del trabajo en aceptación y tolerancia, la TIP sigue recurriendo
a estrategias de intercambio conductual y entrenamiento en habilidades comunicación y
resolución de problemas. Se ha comprobado que la TIP es un tratamiento diferente de la
Terapia Pareja Conductual Tradicional, que incluye como componente central de la
intervención la aceptación emocional con el fin de transformar los problemas en
vehículos para crear más intimidad. La TIP se muestra al menos igual de eficaz en
algunos estudios que la TPCT, si bien en otros trabajos la eficacia a largo plazo de la
TIP es claramente superior.
35
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Los mecanismos de cambio que subyacen a cada uno de los tratamientos son diferentes,
basándose uno en el cambio de comportamiento y otro en la aceptación del
comportamiento de la pareja, siendo éste último el factor que más parece influir en el
mantenimiento a largo plazo de la mejoría lograda durante la terapia.
Por tanto, lo que vemos en esta terapia es que, una vez más, el componente de la
aceptación es fundamental para poder aplicar un tratamiento ajustado a las necesidades
realistas de cada paciente y no crear falsas expectativas.
2.4. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano,
2002; Hayes y Stroshal, 2004) surge desde el conductismo radical del pasado siglo.
Aparece como una alternativa al trabajo psicoterapéutico con pacientes de consultas
externas, con problemas graves de índole emocional y donde el terapeuta no tiene un
control directo sobre el ambiente donde viven.
Las principales innovaciones de ACT como respecto a los anteriores tratamientos
cognitivo-conductuales se exponen a continuación:
2.4.1 Poner un mayor énfasis en la aceptación como estrategia de intervención:
Todavía hoy es habitual que los manuales y los programas de “Terapia de conducta” se
estructuren, básicamente, en torno a epígrafes como “técnicas para incrementar
conductas” o “técnicas para disminuir conductas”; resaltando la importancia que el
cambio del comportamiento –al alza o a la baja- tiene para este enfoque. Por su parte,
ACT viene a poner de manifiesto que, junto al cambio, la aceptación puede ser una
estrategia y un objetivo de la terapia.
Siguiendo a Velasco y Quiroga (2004), se podría decir que la aceptación es un concepto
que se refiere a la renuncia a cambiar lo que no se puede cambiar, como podrían ser los
propios pensamientos o sentimientos. En este sentido ACT supone reconocer unos
ciertos límites a la intervención psicológica, dejando atrás el optimismo.
36
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
En cualquier caso, habría que señalar que cuando un cliente pasa de una situación en
que está “enfrentado” a ciertos síntomas a otra en que los acepta se ha producido
también un cambio. Ahora bien, este cambio no es ya un cambio en el contenido –un
cambio de primer orden-; sino un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar –
un cambio de segundo orden. Así, habría ciertas situaciones en que podría ser más
oportuno aplicar cambios contextuales, como la aceptación, que cambios de primer
orden. Una de esas situaciones sería aquélla en que el propio proceso de cambio puede
entrar en contradicción con el resultado que se pretende obtener.
Por ejemplo, parece bastante improbable que una persona llegue a conseguir “estar
tranquilo” intentando deliberadamente eliminar la ansiedad o que alguien pueda
conseguir eliminar ciertos pensamientos molestos tratando de “no pensar en ellos”.
En situaciones como las descritas la aceptación, entendida como un cambio en el
contexto en que la conducta tiene lugar, podría ser una alternativa eficaz a los intentos
de cambio directo. Otra situación en que la aceptación podría ser útil sería el caso de
que se produjera un conflicto o, dicho en términos conductuales, cuando una misma
conducta está bajo control de contingencias opuestas.
Así, por ejemplo, para una persona que hubiera sufrido un accidente grave de
circulación volver a conducir un automóvil estaría bajo la influencia de dos tipos de
consecuencias contradictorias. Por un lado, es probable que al subirse de nuevo al coche
esa persona sienta ansiedad, temor, recuerdos desagradables, etc. Por otro lado, al
conducir el automóvil esa misma persona puede realizar actividades que le son
apetecibles (ver a sus familiares, llegar al trabajo en el menor tiempo posible, etc.)
Parece claro, pues, que cualquier decisión que la persona tomara tendría su lado
negativo. En definitiva, se podría decir que ACT propone una ponderación entre el
cambio y la aceptación. Ello supone que el terapeuta se ha de situar realistamente ante
las circunstancias vitales que atraviesa el cliente, reconociendo los posibles conflictos
que se den, y siendo consciente de que las posibles soluciones suponen, de una manera
u otra, asumir un cierto coste.
2.4.2. Ofrecer una nueva concepción de lo que ha de entenderse por “mejoría
clínica”:
37
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Martin y Pearl resaltan, como una de las características más importante de la terapia de
conducta tradicional, el hecho de usar los cambios en la medida comportamental del
problema como el indicador por excelencia del grado en el que la intervención está
siendo eficaz. A este respecto conviene decir que para este enfoque gran parte de los
comportamientos problemáticos del paciente venían a ser determinados eventos
privados (ansiedad, pensamientos intrusivos, memorias traumáticas, sentimientos de
tristeza, etc.) Por lo tanto, para la terapia de conducta tradicional un paciente mejoraría
si disminuyera su ansiedad, o si tuviera menos pensamientos obsesivos, etc. Ahora bien,
podrían darse ciertas situaciones en que, a pesar de haberse registrado cambios en estos
fenómenos psicológicos, cabría dudar de la eficacia de la intervención. Piénsese, p. Ej.,
que la terapia aplicada ha sido capaz de reducir drásticamente los niveles de ansiedad
del cliente ante ciertas situaciones sociales y, sin embargo, éste sigue sin relacionarse
con la gente de su entorno aduciendo que ahora tiene “pocas ganas” o que “le vienen a
la cabeza ideas de herir a los demás”, etc.
Como se ha visto el principal objetivo de ACT no es modificar los sentimientos,
emociones, pensamientos o recuerdos del paciente; sino conseguir que éstos dejen de
interferir con los objetivos que la persona tiene en su vida. Como señalan Wilson y
Luciano (2004) lo que interesa a ACT es la función que los eventos privados tienen en
lo que concierne a los pasos que el cliente está dando para llevar su vida en la dirección
que haya elegido. Así, desde el punto de vista de ACT podrían darse intervenciones
plenamente eficaces sin necesidad de que se produzca cambio alguno en los eventos
privados que, generalmente, son los objetivos principales de las intervenciones
psicológicas. De esta forma, si un cliente sigue refiriendo el mismo número de
pensamientos obsesivos que presentaba con anterioridad a la intervención pero ahora
estos pensamientos ya no mueven a la persona a realizar las comprobaciones que
anteriormente afectaban seriamente a su vida, cabría hablar de una mejoría clínica. Nos
encontramos, pues, con que para ACT la forma de evaluar la eficacia de la terapia es
atender a los logros u objetivos que el cliente consigue en su vida, que serían tanto más
indicativos de un progreso terapéutico si se acompañan de la sintomatología que
anteriormente paralizaba la conducta de la persona. Había que señalar que esta forma de
entender las mejorías clínicas puede, en determinadas ocasiones, ir en contra de
concepciones fuertemente asentadas en el mundo de la salud mental. Piénsese, Por
ejemplo, en el caso de un paciente con alucinaciones auditivas. Desde el punto de vista
de ACT, ni una disminución en el número de alucinaciones sería indicativo de una
38
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
mejoría, ni un aumento de un empeoramiento en el estado del paciente. Lo relevante
sería que, con o sin alucinaciones, la persona dirija su vida en la dirección que ella
quiere tomar.
2.4.3. Situar los problemas psicológicos y sus posibles soluciones en un marco
axiológico:
Se puede decir que ACT es la primera terapia de inspiración cognitivo-conductual que
incorpora de manera expresa, y como núcleo del proceso terapéutico, los valores del
cliente. Y es que, como reconocen Hayes et al. (2004), son muy pocas las conductas
humanas que están moldeadas por las consecuencias directas e inmediatas tal y como se
han estudiado en el ámbito de la aprendizaje animal. Por lo tanto, para entender tanto
los problemas con los que el cliente acude a consulta como las posibles soluciones a los
mismos, habría que atender a los valores que esa persona tiene.
La importancia que los valores del cliente tienen a la hora de promover una mejoría
terapéutica ha sido recientemente validada en el importante ensayo clínico sobre
terapias psicológicas y farmacológicas para la depresión (Dimidjan et al. ,2006). Según
este estudio comparativo, a la hora de tratar pacientes con depresión severa, resultan
igualmente eficaces la medicación antidepresiva y la Activación Conductual, siendo
ambos tratamientos superiores a la Terapia Cognitiva. La Activación Conductual busca,
sencillamente, identificar y favorecer el desarrollo de actividades y la búsqueda de
contextos que son reforzantes para el paciente y consistentes con sus metas a largo
plazo.
En este sentido, la Activación Conductual trata, al igual que ACT, de aclarar los valores
del paciente y promover el desarrollo de conductas acordes con dichos valores. Con
hacer tan sólo esto, el terapeuta ya tendrá mucho ganado, como ha demostrado el trabajo
señalado para el caso de la depresión.
Como señalan Fariñas León y García Niubó (2000) las dinámicas subjetivas (entre las
que se encuentran los valores de una persona), son creadas y obradas por el sujeto a
partir de la síntesis compleja de sus condiciones concretas de vida en los distintos
sistemas de interrelación personal en que se encuentra inmerso (nación, clase o grupo
social, familia, etc.) De ahí que, de una u otra forma, los valores que uno adopta en las
39
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
distintas facetas de su vida haya de estar conectados o, para decirlo de otra forma, tener
una cierta coherencia. Según este punto de vista, el terapeuta debiera tener presente en
todo momento que la conducta del paciente y que, en muchas ocasiones, se pueden
producir conflictos al existir contradicciones entre los valores de los distintos grupos
que tienen influencia en una sociedad determinada. Aclarar los valores del paciente
tiene, por tanto, mucho que ver con definir la propia identidad de la persona; algo que,
por cierto, ya apuntó Maslow.
2.4.5 Colocar al terapeuta en una situación paradójica al encargarse de “depsicologizar” la vida del paciente:
Como señala Pérez Álvarez (2004), ACT es una terapia paradójica para el cliente que
quiere quitar el problema (la ansiedad, la tristeza, el miedo, etc.) y se le propone tenerlo.
Pero, además, ACT es paradójica también para la propia lógica clínica, que tiene como
propio la eliminación de los síntomas. En este sentido, se puede señalar que el terapeuta
ACT tendría como uno de sus principales objetivos “despsicologizar” la vida de la
persona, restando importancia a la influencia que pueden ejercer los pensamientos,
sentimientos, recuerdos y demás sucesos privados. La paradoja llega al máximo si se
repara en que en esta tarea de de-psicologización el terapeuta (un psicólogo) utiliza
medios psicológicos (metáforas, ejercicios experienciales, manejo de contingencias,
etc.). ¿Cómo es que se pueda de-psicologizar a través de la psicología? La propuesta
parece en sí misma un contrasentido. Como hemos intentado resaltar a lo largo de esta
exposición, tal vez un elemento clave sea que el propio psicólogo tenga una visión
realista de la estructura del mundo. En este sentido, el terapeuta ACT debería ser, antes
que un experto en las profundidades de la “psique”, una persona con un sentido
mundano de la vida, versado en “el arte de la prudencia”. Ello supondría, como
reconocen Porcel y González (2005), utilizar la estrategia y la vía oblicua cuando fuera
necesario; esto es, hacer uso de lo psicológico de una manera absolutamente pragmática.
2.4.6. Objetivos de ACT
Los principales objetivos de la ACT serían tratar el denominado Trastorno de Evitación
Experiencial, fomentar la aceptación y tener en cuenta en todo momento de la terapia
los valores personales del cliente, ya que sin estos la terapia carecería de sentido,
40
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
adoptando una perspectiva existencial que desde muchas terapias de conducta se había
negado. Los valores del paciente en ACT son el timón de la intervención.
2.4.6.1. El trastorno de evitación experiencial
ACT ha sido concebida como un tratamiento específico para aquellos problemas
psicológicos que se pueden encuadrar en lo que se conoce como Trastorno de Evitación
Experiencial (TEE). El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a hacer
contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc.) y
se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichos sucesos.
El TEE está conceptuado desde una perspectiva analítica-funcional como una
alternativa o un diagnóstico funcional en contraste con las concepciones topográficas y
mecanicistas imperantes en la actualidad, en especial con las del DSM. En ocasiones, se
ha relacionado el TEE con la carencia de “flexibilidad cognitiva” o, dicho de otro modo,
con un estado de “fusión cognitiva” con los eventos privados.
2.4.6.2. ACT como tratamiento radical del TEE
La terapia pretende un doble objetivo: Por un lado se busca que el paciente llegue a
aceptar aquellos aspectos de su experiencia (pensamientos, emociones, recuerdos, etc.)
que ha estado intentando modificar sin éxito. Por otro lado, se trata de que tales sucesos
privados no paralicen ya la vida de la persona. De esta forma, el propósito de ACT no es
conseguir una disminución de los síntomas, sino lograr que éstos dejen de interferir con
la vida del cliente.
Con esta filosofía, la terapia se suele estructurar en 6 objetivos o fases:
a) Creación de un estado de desesperanza creativa
Se trata aquí de que el cliente repare en las estrategias que ha venido utilizando para
salir de la situación en la que se encuentra y, cómo, a la postre, han resultado inútiles.
Para ello nada mejor que elaborar un “mapa del problema”. Este mapa consiste en ir
anotando los intentos de solución que el cliente ha puesto en práctica hasta la fecha y los
resultados que ha obtenido con tales acciones. Una vez que se cuenta con una amplia
41
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
lista de “soluciones emprendidas” y que se sabe que ninguna de ellas ha conducido a
salir de la situación en que el paciente se encuentra, el terapeuta puede empezar a
sugerir que algo raro debe ocurrir. En efecto, las soluciones que los clientes ponen en
práctica suelen ser bastante lógicas y están, por lo general, correctamente ejecutadas.
Por otro lado a la persona no le falta motivación para solucionar su problema. En este
punto se puede sugerir que algo “no cuadra”: soluciones lógicas, bien ejecutadas y una
buena motivación… y sin embargo el cliente sigue con el mismo problema.
En las sesiones iniciales se debería promover un estado de confusión. Para ello se utiliza
un estilo terapéutico sin ninguna instrucción directa, con abundante uso de paradojas y
las metáforas que son típicas de esta fase u otras similares. A este propósito se podría
señalar la “metáfora del perro”. Se propone al cliente que tal vez su situación pudiera
ser similar a la de alguien que tiene miedo a los perros y cada vez que sale de su casa se
encuentra con un perro en el camino hacia su trabajo. Para quitarse al perro de encima
esta persona echa al perro el bocadillo que lleva para su almuerzo. El perro, en efecto,
se entretiene con el bocadillo y la persona puede seguir su camino hacia el trabajo. El
problema es que, al día siguiente, cuando vuelva a ir al trabajo, el perro seguramente se
le volverá a acercar. Y, de hecho, posiblemente se le acerque aún más que la ocasión
anterior. Entonces, la persona podría echarle un nuevo bocadillo para seguir su camino
hacia el trabajo sin la desagradable compañía del perro. La desesperanza creadora no
puede entenderse lograda en unas pocas sesiones, sino que deberá trabajarse siempre
que el paciente muestre, directa o indirectamente, una posible solución para poder llegar
a controlar su sintomatología.
b) Trabajo en valores
Los valores son el corazón de ACT. La aceptación de los estados psicológicos molestos
no tiene ningún sentido si no se hace en el marco de los valores del cliente. Ahora bien,
valorar es una acción y no un sentimiento o una emoción. Con ello se quiere decir que,
desde ACT, los valores de las personas se muestran en su comportamiento. A su vez,
también es relevante que no se confunda la valoración con las razones que uno da para
actuar. Cuando uno se comporta en una dirección valiosa lo hace con razones, pero no
por razones. Dicho en otros términos, las razones (por poderosas que sean) no justifican
nuestro comportamiento. Un ejercicio que pretende ilustrar esto es el llamado “ejercicio
42
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
de elecciones”. El terapeuta toma dos objetos cualesquiera del despacho y pide al cliente
que elija uno u otro. Tras haber realizado la elección, solicitamos a nuestro cliente que
nos diga las razones por las que ha elegido uno de los objetos y no el otro. El terapeuta
ha de reconocer que esas razones que el cliente ofrece son ciertas, válidas y
convincentes pero que, siendo así (teniendo esas buenas razones), podría haber elegido
el otro objeto. El ejercicio se repite hasta llegar a un punto en que el cliente, cansado de
realizarlo infinitas veces, dice que ha elegido un objeto y no el otro “porque sí” o
“porque le ha dado la gana” o alguna otra respuesta similar. Se trata, entonces, de
hacerle ver que ese era justamente el punto al que queríamos llegar: En el último
extremo uno elige porque sí, no por unas u otras razones. Es conveniente traer a
colación este ejercicio siempre que el cliente justifique su conducta por ciertas razones
(“no lo hice porque en esta situación no hubiera sido de buena educación...”, “me
hubiera sentido peor...”, etc.).
Para clarificar los valores de los pacientes existen una serie de cuestionarios y
formularios que pueden ser de ayuda tanto al terapeuta como al cliente. Es importante,
en cualquier caso, que no se entienda la clarificación de valores con una rigidez que
desvirtuaría su propósito. Se trata de saber qué es lo realmente importante para la
persona que acude a consulta. Hay muchas formas de averiguar esto y es opción del
terapeuta inclinarse por una más formal u otras menos estructuradas. En todo caso, una
vez que se tocan los valores del cliente sería importante que la primera pregunta que se
le hace cuando entra en sesión no sea “¿cómo te encuentras?” o “¿cómo va la
ansiedad?”, etc.; sino cuestiones del tipo “¿qué has hecho esta semana en dirección a tus
valores?” “¿qué cosas importantes para ti has hecho estos días?”, etc. Es decir, ha de
dejarse bien claro, tanto de forma directa como indirecta, que lo importante no es la
sintomatología del cliente; sino sus acciones en dirección a valores. Son varios los
problemas que pueden surgir en esta fase. Uno de los más comunes es que el paciente
reconozca sólo ciertos valores socialmente aceptados; mientras que oculte otros más
problemáticos (dinero, fama, diversión, sexo, etc.) El terapeuta (y, por supuesto,
también el cliente) debe tener presentes todos los valores (tanto los socialmente
aceptables como los menos aceptables.). Será difícil que el cliente progrese si se
trabajan sólo ciertos valores y se descuidan otros tan o más importantes que los que el
contexto social permite reconocer públicamente. Otro problema muy común en esta fase
es que el cliente ponga sus dificultades psicológicas (la ansiedad, la tristeza, las
obsesiones, las ganas de consumir, etc.) como impedimentos para conseguir ciertos
43
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
valores (“lo haría si no me pusiera tan nervioso”, “intentaría lograrlo si pudiera sentirme
un poco mejor”, etc.). En orden a trabajar estas “barreras psicológicas” se recomienda
utilizar la “metáfora del autobús”. Se propone al cliente que la situación en la que se
halla podría ser similar a otra en la que él fuera un conductor de un autobús. En
determinada parada del recorrido se suben en el autobús unos pasajeros con “malas
pintas” (mal vestidos, con aspecto agresivo, etc.). Estos pasajeros permanecen en su
asiento sin hacer demasiado ruido ni molestar demasiado, pero en cuanto el conductor
del autobús decide tomar una cierta dirección (por ejemplo, dirigirse hacia la derecha)
los pasajeros se le acercan y le empiezan a molestar e intimidar de muy variadas
maneras. Para no tenerlos encima incordiando, el conductor deja de tomar el camino
que se había propuesto, con lo que consigue que los pasajeros molestos se calmen y
regresen a sus asientos. Ahora bien, la próxima vez que el conductor pretenda tomar el
camino de la derecha, los pasajeros volverán a saltar y hacer ruido hasta que el autobús
vuelva a la dirección que los pasajeros molestos quieren. Como puede verse, aunque el
conductor es quien tiene realmente las manos en el volante, el autobús viene guiado por
los pasajeros molestos.
¿Qué se podría hacer en esta situación? Es bueno que el cliente nos dé contestaciones a
esta pregunta dado que, seguramente, reflejarán a los intentos de solución que él haya
adoptado. Por ejemplo, nos puede decir que lo que hay que hacer es “echar a los
pasajeros del autobús”. Si nos da una respuesta como ésta podemos enlazar la metáfora
con su situación actual y preguntarle si él ha conseguido echar de su autobús a la
“ansiedad” o a la “tristeza” o a las “obsesiones”, etc. Parece, en efecto, que los pasajeros
no se dejan bajar con facilidad y que muchas veces el coste de intentar bajarlos ha sido
tener detenido el autobús durante bastante tiempo. Las posibles soluciones pasarían,
entonces, por tomar la dirección que uno quiere asumiendo (aceptando) que los
pasajeros van a molestar, van a amenazar, van a intimidar, van a hacer ruido, etc. Tal
vez, después de varias veces en que sus intentos de chantaje no funcionen, terminen
callándose (o tal vez, no). Lo importante, en cualquier caso, es que ahora quien decide
la dirección del autobús es el cliente y no los pasajeros.
44
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
c) La solución como problema
Dado que se está sosteniendo que el problema no es la ansiedad, o los nervios, o la
tristeza, etc., cabría preguntar ¿cuál es, entonces, el problema? Pues bien, desde el punto
de vista de ACT el problema son los intentos por quitarse dichos síntomas. Para ilustrar
este punto es prácticamente un tópico utilizar la metáfora del “polígrafo”. Se le pide al
cliente que se imagine que en ese mismo momento le apuntamos con una pistola y le
decimos que, si no limpia el despacho, le mataremos. Para hacerlo, le dejaríamos los
utensilios necesarios (escoba, bayeta, etc.) ¿Limpiaría el cliente la habitación en esta
situación? Lo más probable es que sí, y que, por lo tanto, salvaría su vida.
¿Qué ocurriría, en cambio, en otra situación? La otra situación que se propone es la de
intentar un control emocional para salvar la vida. Se le pide al cliente que se imagine
conectado al mejor polígrafo del mundo. Obviamente, si el cliente no sabe lo que es un
polígrafo se le explicaría que es un instrumento que sirve para detectar la activación del
sistema nervioso. Pues bien, si el cliente estuviera conectado a este polígrafo y, como en
la ocasión anterior, le apuntáramos con una pistola y le dijéramos que la salvación de su
vida depende de que no se pusiera nervioso ¿qué ocurriría? Posiblemente, el cliente no
lograría controlar su ansiedad y, por consiguiente, perdería su vida. Es conveniente en
este punto recalcar la diferencia con la situación anterior. Cuando le pedíamos limpiar la
habitación, el paciente logró salvar su vida. Ahora, cuando le pedimos que controle su
ansiedad, la ha perdido. Y es que, en efecto, el control funciona bien con la conducta
públicamente observable (limpiar, ir de viaje, plantar, comprar, etc.); pero con la
conducta que ocurre “debajo de la piel” (emocionarse, pensar, etc.) el control no
funciona.
Como se ve, se trata de hacer ver al cliente que hay “contenidos cognitivos” (y tanto
vale para “contenidos emocionales”, etc.) que uno no puede eliminar. Existen, a su vez,
miles de ejercicios que pueden hacerse con el fin de ilustrar que el control de los
sucesos privados no lleva a ningún sitio. Así, por ejemplo, se conocerá el ejercicio del
“elefante rosa” en que se pide al cliente que no piense en un elefante rosa. Por lo
general, basta dar la instrucción para que lo primero que le viene a la cabeza sea un
elefante rosa. Igualmente se pueden ilustrar los efectos perjudiciales del control con
45
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
actividades tales como bailar o caminar. Basta que uno intente llevar un control
consciente de estas actividades para que su ejecución se vea perjudicada.
También se, por ejemplo, pedirle al cliente que camine controlando su marcha.
Seguramente ésta se verá perjudicada. Así, pues, si el problema es el control ¿cuál sería
la solución? La solución tal vez sea “estar”. Estar abierto supone hacer un hueco
(aceptar, si se quiere) a aquellos sentimientos, emociones, pensamientos, etc. que no nos
gusta tener y, con ellos, dirigirnos hacia nuestros objetivos.
d) Creación de una distancia con respecto al lenguaje
Un punto fundamental de cara al desarrollo de la terapia es conseguir una distancia entre
la persona y sus pensamientos. Una forma de comenzar a trabajar la distancia del
paciente con respecto a lo que piensa podría intentar hacerle ver que sus pensamientos
muchas veces no se cumplen: “¿no te ha pasado, a veces, que estabas seguro o
completamente seguro de que tu cartera (u otro objeto cualquiera) estaba en un sitio y
luego te has encontrado con que no estaban donde pensabas?”.En este sentido, es
importante que el cliente ponga otros ejemplos en que esto le ha podido suceder. A su
vez, el terapeuta debería establecer analogías entre esas diversas situaciones y los
problemas que el cliente trae a consulta: “¿Y no podría ser que esto que piensas ahora
fuera como aquella vez en que estabas tan seguro de que tenías las llaves en el cajón y
luego no era así?”. Una forma de que el cliente experimente que los pensamientos son
solamente pensamientos (palabras) y no lo que dicen ser (hechos) vendría dada por el
ejercicio de repetir una palabra muchas veces. Se ejemplifica en el diálogo que sigue
(T: Terapeuta, C: Cliente).
T: Me gustaría que ahora dijeras una sola vez la palabra “peta-zeta”.
C: Peta-zeta.
T: Bien. ¿Qué sensaciones te vienen?
C: No sé... es como cuando tomaba petazetas... me viene el sabor... y casi puedo sentir
las piedras dándome en el paladar...
T: ¡Ahaaa! ¿Es casi como si tuvieras petazetas en la boca, no?
C: Sí, casi como si los estuviera comiendo.
T: Ahora, si estás dispuesto, vamos a decir los dos juntos muchas veces y muy rápido la
palabra “peta-zetas”... Venga [Terapeuta y paciente repiten esta palabra durante unos
minutos tan rápido como sea posible]
46
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
T: ¡Ya! ¿Qué queda de la sensación de antes? ¿Sigues notando el sabor de los petazetas
en la boca? ¿Notas su impacto sobre el paladar?
C: No. Ahora ya no....
T: ¡Exacto! esa es la arrogancia de las palabras... Cuando uno dice (o piensa) una cosa
una vez parece como si aquello fuera la realidad... pero luego... si repites esa palabra (o
ese pensamiento) muchas veces... aparece lo que realmente es... solamente un sonido
hueco. ¿No puede ocurrir lo mismo cuando tú piensas que no sirves para nada? ¿o
cuando te dices que no vas a ser capaz de salir nunca de esta situación?... Son sólo
palabras... sonidos... aunque, como el petazeta, nos parece vivirlos muy intensamente. A
este mismo respecto es ilustrativo el ejercicio de “sacar la mente a paseo”. Para
comenzar se suele preguntar al cliente cuántas personas hay en ese momento en la
habitación. Por lo común, los pacientes responden que dos. Ante dicha respuesta el
terapeuta debería indicar que, en realidad, hay 4 personas: el cliente, el terapeuta, la
mente del cliente y la mente del terapeuta. Acto seguido se propondría hacer un
ejercicio de roles en el que, por un tiempo (10 minutos aproximadamente), el cliente
hará de sí mismo y el terapeuta de mente del cliente; más tarde el terapeuta hará de sí
mismo y el cliente de mente del terapeuta (otros 10 minutos). Por último, y durante un
tiempo similar, cliente y terapeuta irán por separado notando que cada uno de ellos tiene
una mente que juzga, evalúa, critica, afirma, niega, ordena, ruega, etc. La única regla
durante todo el ejercicio es que la persona nunca podrá dirigir la palabra a la mente, con
independencia de lo que ésta le diga.
Con este ejercicio se pretende que la persona deje de estar controlada por la mente (e
intentando controlarla). Por ello, es importante que, durante la realización del ejercicio
el terapeuta esté atento a la relación que establece la persona con la mente. Si, por
ejemplo, la persona hace justo lo contrario de lo que el terapeuta (haciendo de mente) le
dice, cabría hablar también de una suerte de control. No se trata de hacer que la persona
haga lo contrario de lo que piensa, sino de que actúe con independencia de lo que su
mente le dice. Para maximizar la eficacia de este ejercicio es importante que el
terapeuta, cuando hace de mente del cliente, le diga aquél tipo de frases que más
frecuentemente perturban a la persona (siempre es lo mismo, no eres capaz de hacer
nada, vas a fracasar, etc.).
47
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
e) Diferenciar el “yo como contexto” del “yo como contenido”
Un punto importante del tratamiento es que la persona llegue a entender que ella no es
equivalente a sus conductas, es decir, que aunque la persona está hecha de conductas, no
se puede reducir a éstas. Desde luego, la persona está hecha de conductas; pero no se
puede reducir a éstas. Por ejemplo, podríamos decir que la Alhambra no es reductible a
las piedras de las que está hecha. Es indudable que, en cierta medida, la Alhambra son
sus piedras como la persona sus conductas-; pero no sólo. La Alhambra es la
configuración que estas piedras toman. Psicológicamente, la persona puede rechazar
determinados pensamientos, sentimientos, etc. porque considere que tener dichos
eventos privados supone serlos.
Por ello, los componentes de esta fase pretenden lograr que el cliente contextualice sus
contenidos cognitivos (o conductuales) en un marco más amplio. Así, una metáfora que
se suele utilizar es la metáfora del ajedrez: se pide al cliente que se imagine un tablero
de ajedrez en el que hay fichas blancas y negras jugando una partida. Las fichas blancas
serían, p. Ej., los pensamientos “positivos” que el paciente tiene, aquellas cosas que le
gusta pensar. Por el contrario, las fichas negras son los pensamientos, emociones, etc.
contra las que el paciente ha estado luchando, aquello que ha intentado expulsar de su
vida. Pues bien, planteada así la situación, se pregunta al cliente quién sería él en esta
hipotética situación.
Habitualmente, las personas suelen contestar que ellos son las fichas blancas. Ante esta
respuesta el terapeuta debería pararse y pedirle al cliente que considere alguna otra
posibilidad. Si él no fuera las fichas blancas ¿quién sería? Se puede sugerir al cliente
que tal vez fuera el tablero que contiene tanto las fichas blancas (los pensamientos,
emociones, etc. que gustan) como las negras (los que no gustan). De hecho, está claro
que él tiene (con-tiene) tanto aspectos “blancos” como “negros”. El juego ha sido, hasta
ahora, intentar que las blancas ganen la partida; pero este juego ha resultado muy poco
fructífero y tal vez haya traído más costos que beneficios. Otro juego posible sería
mover el tablero hacia la dirección que se estima adecuada, vayan ganando las blancas o
las negras. Tal vez sea más difícil mover el tablero (la persona) cuando las negras van
ganando la partida; pero desde luego que no es imposible. La metáfora que se acaba de
explicar tiene la función de cambiar el marco desde el que el cliente vive sus emociones
o pensamientos “negativos”, aquellos aspectos de su experiencia que le molestan. Con
48
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
el fin de que la persona experimente que él no es equivalente a sus conductas también se
puede realizar el ejercicio del observador de sí mismo. Este ejercicio consiste,
básicamente, en hacer que el cliente haga contacto con la variedad de pensamientos,
emociones, sentimientos, roles, apariencias, etc. que ha tenido a lo largo de su vida.
Toda esta variedad no ha mermado, sin embargo, su identidad personal. Cada uno de
nosotros ha seguido siendo él mismo a pesar de estar a veces triste y otras alegre, a
veces ilusionado y otras desesperado, a veces ser hijo y a veces ser padre, a veces ser un
niño y otras un adulto, etc. Hay algo que permanece constante en cualquier experiencia
que uno tiene.
Así, el ejercicio que a continuación se detallará tiene como propósito el que la persona
haga contacto con esa experiencia de trascendencia comportamental. Para ello se
solicita al cliente que se siente en una silla cómoda y cierre los ojos. A continuación, se
le pide que haga contacto con la situación que se presenta en ese momento. Que note el
contacto de su cuerpo con la silla y con sus ropas, con el suelo, su respiración, los
ruidos de la habitación, etc. Una vez hecho esto se van presentando distintas
situaciones. Por ejemplo, se pide que recuerde un momento en que él era un niño de
pocos años, y también otro en que fuera mayor. O un momento en que hubiera estado
feliz y otro muy triste, etc. Lo importante es que, a medida que realiza el ejercicio, el
terapeuta insista en que el cliente tendría que hacer contacto con el hecho de que hay
algo que en todas las situaciones (por contradictorias que sean) ha permanecido
constante: Este “algo” es “el observador de sí mismo”. A pesar de que los sentimientos,
pensamientos o roles desempeñados por el cliente han sido muy diversos, el observador
ha sido siempre el mismo: él mismo. Se ha de insistir que no se trata de una “creencia”
racional, sino de una experiencia.
El cliente ha de experimentar, realmente, que a pesar de haber hecho cosas muy
distintas ha seguido siempre manteniendo un aspecto que es común a todas estas
conductas: el observador.
f) Desarrollo de la voluntad
Este objetivo pretende poner en práctica todo lo anterior. Por lo tanto, la mejor forma de
desarrollarlo es que el cliente, en su vida, vaya progresivamente haciendo aquellas cosas
que le son valiosas con la sintomatología que anteriormente le paralizaba. Una manera
de explicar lo que pretendemos decir cuando hablamos del desarrollo de la “voluntad”
49
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
viene dada por la metáfora del cubo de basura. Se toma la papelera y se llena de
basura. Si no hubiera, se pide al cliente que se imagine que la papelera está llena de
basura de todo tipo. Entonces le preguntamos si metería la mano en el cubo.
Obviamente, la respuesta del cliente suele ser negativa. En una segunda situación, le
pedimos que se imagine ahora que en el fondo del cubo hay algo que realmente es
importante para él. Puede ser dinero, la posibilidad de establecer una relación con la
persona que quiere, la recuperación de alguna dolencia, etc. ¿Metería la mano ahora el
cliente en el cubo? Si aquello que hemos propuesto es verdaderamente importante los
clientes, efectivamente, meterían la mano en el cubo. Ahora bien, ¿sentirían “asco”? Lo
más probable es que sí, pero, a diferencia de la primera situación, en esta segunda
“sentir asco” tiene un sentido, un propósito. No estamos pidiendo al cliente que meta la
mano en el cubo de basura pensando que es algo maravilloso, o sintiéndose feliz, u
oliendo un perfume exquisito. Lo que la voluntad implica es hacer las cosas y,
especialmente, aquellas cosas que traen consecuencias psicológicas desagradables por
algo que merece la pena. De ahí la importancia de haber trabajado adecuadamente los
valores del cliente.
Si no hay nada en el fondo del cubo por lo que merezca la pena meter la mano, el cliente
seguramente no lo hará. Y hará bien no haciéndolo. Otra metáfora que se puede
introducir en terapia y que ilustra el sentido de la “voluntad” es la metáfora de la
“mano quemada”. Cuando uno tiene una mano quemada (o ha sufrido alguna lesión,
etc.) suele ser recomendable que ejercite la mano. Al hacerlo sentirá seguramente dolor.
Ahora bien, este dolor está al servicio de recuperar la mano para hacer aquellas cosas
que el cliente considera importantes.
La rehabilitación es algo muy doloroso. La voluntad consiste en, sintiendo este dolor,
asumirlo como una parte inevitable del camino que se espera recorrer para hacer de
nuevos aquellas cosas que uno quiere. Ya por último, la terapia suele finalizar con una
instrucción paradójica y es que, en efecto, todavía no se ha hecho terapia. El terapeuta
debiera reconocer, a la hora de finalizar, que la verdadera esencia de la terapia aparecerá
ese preciso momento: cuando el cliente se encuentra en el camino de su vida. Es
probable que en este camino se den varias recaídas y problemas muy diversos. En
cualquier caso, lo realmente importante es que el cliente sea capaz de levantarse cada
vez que se cae y de seguir adelante.
50
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
2.4.7. Fundamentación teórica de ACT
El fundamento teórico de la ACT recae en la “Teoría de los Marcos Relacionales”
(Relational Frame Theory) ,una aproximación explicativa de la equivalencia de
estímulos y de las relaciones de estímulos en general, plantada por Hayes y su equipo
(Hayes, Barnes-Holmes, Roche ,2001).
1-Implicación mutua entre dos estímulos relacionados (si A entonces B y si B entonces
A).La ya descrita simetría es una forma de implicación mutua basada en la relación
“igual que”. Sin embargo, se pueden dar relaciones mutuamente implicatorias que no
involucran simetría, como en la relación A es mayor que B (pues B no es mayor que A).
2-La implicación combinatoria, la cual describe la facultad de las respuestas
relacionales de combinarse. Sus exponentes presentan el siguiente ejemplo, en ese
sentido: Si A está relacionado con B de una forma particular en un contexto específico,
entonces hay una relación implicada entre A y C y entre C y A. Por ejemplo, si a uno le
dicen que un trabajo A paga más que un trabajo B, y que ese trabajo B paga más que un
trabajo C, la relación derivada está implicada combinatoriamente. El trabajo A paga más
que el trabajo C y el trabajo C paga menos que el trabajo A.
3-La transferencia o transformación de funciones. Una vez que se ha establecido algún
tipo de relación entre dos estímulos, ante las claves contextuales indicadas, las
funciones psicológicas que tenía el primer estímulo no solo se transfiera al segundo,
sino que se pueden transformar en virtud del marco de relación en cuestión.
Por ejemplo, si a una persona que sufre de fobia a las tarántulas se dice que las arañas X
son mas venenosas que las tarántulas, probablemente no solo transferirá el temor que le
ocasionan las primeras a las segundas, sino que además exhibirá un temor mucho mayor
al segundo tipo de arañas en razón del tipo de relación establecido entre los estímulos
(“Mayor que”) y los indicios contextuales presentados (en este caso “venenosas”).
La teoría permite entender por qué los seres humanos continuamente exhiben las
mismas respuestas ante estímulos distintos a aquellos ligados directamente por la
experiencia. En el caso de los desordenes psicológicos, dicha teoría permite vislumbrar
por qué muchas reacciones emocionales y afectivas disfuncionales son controladas por
estímulos aparentemente no relacionados, pero que se encuentran en un marco de
relación que originan problemas psicológicos.
51
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
2.4.8. Fundamentación metodológica de ACT
La ACT se desarrolla por medio de las cinco metas sucesivas, cuyo cumplimiento
abarca alrededor de dieciséis sesiones terapéuticas. Tal como se enunció previamente,
estas metas buscan primordialmente generar un estado de distanciamiento comprensivo
de los problemas, con el fin de ayudar al usuario a aceptarlos y a comprometerse a
elegir una opción de vida, a pesar de los mismos. Para ello es común el uso de
metáforas por parte del terapeuta. Las metas de la terapia coinciden con las etapas
descritas anteriormente (crear un estado de desesperanza creativa, trabajo en valores,
solución como problema, crear distancia respecto el lenguaje, diferenciar del yo como
contexto del yo como contenido y desarrollo de la voluntad).
2.4.9. Aplicaciones de ACT
ACT ha sido implementada con un amplio número de problemas psicológicos y con
adultos y adolescentes que muestran una capacidad verbal normal, dado su carácter de
terapia verbal. Sin embargo, la ACT se ha considerado especialmente apropiada para el
tratamiento de las dificultades psicológicas donde es posible la evitación emocional
(como, por ejemplo, los trastornos por ansiedad), ya que ayuda a los clientes a
vivenciar, aceptar y comprometerse con las reacciones emocionales que siempre han
evitado y rechazado.
Bajo el anterior presupuesto, Carrascoso (1999) implementó la ACT con una persona
que presentaba trastorno de angustia con agorafobia y Luciano y Gutiérrez (2001) la
utilizaron para el tratamiento de una persona con trastornos de ansiedad. López (1999),
por su parte, la utilizó para el tratamiento de una persona con desorden de pánico con
agorafobia, mientras que Zaldívar y Hernández la utilizaron en un caso de agorafobia.
Huerta, Gómez, Molina y Luciano (1998), finalmente, la implementaron en un caso de
ansiedad generalizada. Zettle (2003), en la misma línea, trató individualmente a 24
universitarios que presentaban ansiedad ante las matemáticas, con ACT en unos casos y
con desensibilización sistemática, en otros. Los dos tratamientos mostraron reducciones
en una prueba de ansiedad y en mediciones de autoinforme, ganancias que se
mantuvieron a los dos meses, según las medidas de seguimiento realizadas. Bach y
Hayes (2002), por otra parte, asignaron aleatoriamente a 80 pacientes hospitalizados con
52
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
rasgos psicóticos positivos, en un tratamiento con ACT a un tratamiento estándar o a
una combinación de estas dos intervenciones, mostrando los pacientes tratados con
ACT una tasa de rehospitalización equivalente a la mitad de la alcanzada por los
pacientes que recibieron el tratamiento estándar, a los cuatro meses de haberse realizado
el tratamiento. Paul, Marx y Orsillo (1999) mientras tanto, trataron durante 12 con
resultados positivos por la Corte, tanto con ACT como con la psicoterapia analítico
funcional, mientras que Bond y Bunce (2000) compararon la ACT con un tratamiento
conductual estándar para reducir el estrés y la ansiedad en el lugar de trabajo ,mostrando
la primera opción mayores resultados que la segunda.Por último,otras problemáticas
tratadas con ACT o con sus componentes principales son: abuso de bebidas alcohólicas,
duelo complicado, depresión, síntomas psicóticos, y la conducta sexual de alto riesgo en
los adolescentes.
2.5. LA PSICOTERAPIA ANALITICO FUNCIONAL
La psicoterapia analítico-funcional (PAF) es una forma de terapia de conducta que
enfatiza el uso de la relación terapeuta-cliente a objeto de utilizar con toda su intensidad
las oportunidades de aprendizaje que surgen en la sesión terapéutica (por ejemplo,
intervención in vivo). Basada en el conductismo radical de B. F. Skinner, la PAF
produce el cambio a través de contingencias de reforzamiento naturales y curativas que
suceden dentro de una relación terapeuta-cliente emocional, cercana y con un alto grado
de implicación.
Kohlenberg y M. Tsai hallaron que algunos de sus clientes tratados con técnicas de
terapia cognitivo-conductual convencional experimentaban notables mejorías que iban
más allá de los objetivos iniciales del tratamiento. En la búsqueda de las causas de este
fenómeno, observaron que estos notables progresos sucedían en aquellos pacientes con
los que se había establecido una relación terapéutica4 intensa y comprometida.
Como resultado de esta experiencia, Kohlenberg y su grupo aplicaron conceptos
conductuales para:
a) Explicar la conexión entre mejorías dramáticas y una intensa relación terapéutica
b) Delinear el procedimiento a seguir para facilitar estos vínculos intensos y
potencialmente curativos.
53
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Kohlenberg y Tsai afirmaron que la PAF, un poderoso tratamiento por sí mismo, es
también una aproximación integradora que puede ser combinada con prácticamente
cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos. Debe también destacarse que el
énfasis en la relación terapéutica que hace la PAF basándose en la teoría conductual
tiene algunas similitudes no buscadas con el concepto freudiano de transferencia, así
como con la idea de que puede haber «significados ocultos» bajo la superficie de
afirmaciones hechas por los pacientes durante la consulta.
La PAF valora enormemente las oportunidades de aprendizaje in-vivo, es decir, la
aparición real de los problemas del paciente en su interacción con el terapeuta. El
paciente está buscando tratamiento para problemas de la vida diaria, y al hacerlo actúa
del mismo modo disfuncional en el contexto clínico, por tanto el terapeuta debe estar
atento para detectar las conductas clínicamente relevantes. Podemos distinguir tres tipos
de conductas clínicamente relevantes dentro de la terapia.
-
Las conductas relevantes tipo 1 (CCR1) son aquellas conductas relacionadas con el
problema que el cliente presenta en la sesión y cuya frecuencia debe ser reducida a lo
largo de la terapia
-
Las conductas clínicamente relevantes tipo 2 (CCR2) son las conductas que ocurren en
la sesión y que suponen una mejoría en relación al problema por el que se acude a
consulta.
-
Las conductas clínicamente relevantes tipo 3 (CCR3) son las interpretaciones del cliente
sobre su propio comportamiento. Junto a estas también se incluyen descripciones de la
equivalencia funcional que indican semejanzas entre lo que ocurre en la sesión y su vida
diaria.
La PAF emplea varias estrategias terapéuticas. Las tres principales son:
a) Estar atento a la aparición de CCR, b) provocar CCR y c) reforzar CCR2.
*Estrategia 1: Atención a las conductas clínicamente relevantes (CCR). Esta estrategia
es la más importante ya que por si sola conduce a un tratamiento más intenso y efectivo.
54
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Un terapeuta hábil en la detección de CCR tiende a tener también mayor facilidad para
fomentar e incentivar naturalmente a los clientes a objeto de que abandonen patrones
autoinculpatorios que aparezcan in vivo y, por tanto, incrementar aproximaciones más
productivas hacia la vida.
* Estrategia 2: Provocar CCR2. Ya que la ocurrencia de CCR está indicada para la
realización de la PAF, ¿cómo puede el terapeuta favorecer su aparición? La
reconstrucción de los problemas de conducta del cliente en un ensayo conductual, como
se ha mencionado, no es igual a la aparición natural de CCR. Análogamente, fingir
situaciones ad hoc, tales como llegar tarde a la consulta o enfadarse con un cliente, no
son recomendables, pues es incongruente con la relación honesta y cercana que la PAF
sugiere.
*Estrategia 3: Reforzar CCR2. El reforzamiento es un término técnico que en este
contexto se refiere al cuidado y fortalecimiento que el terapeuta ejerce sobre las
mejorías que se producen en la consulta. Es recomendable confiar en las reacciones
naturales del terapeuta en lugar de usar oraciones estereotipadas como «¡eso es genial!»
o «¡estupendo!», que pueden ser vistas por el cliente como faltas de sinceridad. Los
terapeutas expertos en PAF son conscientes de la aparición de CCR2 en el momento en
que suceden y son espontánea y genuinamente reforzantes.
Por otra parte, los terapeutas que no son conscientes de las CCR pueden castigar
inadvertidamente los CCR2 (por ejemplo, progresos terapéuticos). Consideremos un
caso de una paciente que busca ayuda por una depresión relacionada con la escasa
asertividad que demuestra con su marido. El terapeuta al que acudió intentó enseñarla a
ser más asertiva usando ensayos conductuales, un procedimiento común de terapia de
conducta. La paciente dijo encontrarse incómoda con el ensayo conductual y preguntó si
existía otra manera de aproximarse al problema. El terapeuta entonces sugirió a la
paciente que resistirse al ensayo conductual era una muestra de evitación y la exhortó a
que siguiera haciéndolo de todas maneras. El análisis PAF de este episodio indica que la
negativa de la paciente a realizar los ensayos es una CCR2, toda vez que ha sido
asertiva con el terapeuta al hacerlo, esto es, la misma habilidad de la vida real que él le
estaba intentando enseñar. El terapeuta, por otra parte, no fomentó ni fortaleció esta
asertividad, y puede que incluso la haya castigado inadvertidamente al acusarla de estar
evitando e insistir en la realización del ensayo conductual.
55
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
2.5.1. El uso de PAF para mejorar la terapia cognitiva para la depresión
La terapia cognitiva para la depresión, desarrollada en 1979 por Aaron Beck y sus
colaboradores, ha mostrado ser un tratamiento efectivo para la depresión mayor.No
obstante, como con cualquier tratamiento para la depresión, existe aún espacio para el
avance. En particular, algunos clientes se resisten a aspectos del método y fundamento
teórico de la terapia cognitiva arriesgando los resultados de la terapia, ello se conoce
como disparidad teoría-cliente. Ejemplos de esta disparidad pueden hallarse en clientes
que experimentan que sus sentimientos gobiernan su conducta con independencia de sus
pensamientos, en aquellos que buscan una forma de terapia interpersonal más intensa, y
en los que persiguen comprender cómo sus problemas se relacionan con sus historias
familiares.
En un intento de responder más efectivamente a las diversas necesidades de los
pacientes, reducir las disparidades teoría-cliente y retener el valor que la terapia
cognitiva tiene para muchos pacientes, se ha desarrollado una forma combinada de PAF
y terapia cognitiva. Este nuevo modelo de tratamiento es conocido como terapia
cognitiva mejorada por PAF (TCMP). La TCMP implica dos avances sobre la terapia
cognitiva convencional. En primer lugar, el fundamento general para las causas y
tratamiento de la depresión está diversificado, incluyendo varias causas posibles además
de la hipótesis cognitiva (por ejemplo, la depresión es el resultado de creencias y
pensamientos irracionales).
Así, a los clientes se les comunica que la depresión puede deberse a duelos personales
no elaborados, a la familia nuclear o a la historia personal, a la falta de experiencias
asociadas con sensaciones de dominio y placer, a sensaciones de ira dirigidas hacia uno
mismo, a no tener acceso a relaciones de intimidad por un déficit de habilidades, etc.
Está diversificación del fundamento teórico permite ajustar con mayor precisión el
tratamiento con el cliente.
Un segundo avance sugerido por este enfoque es el uso de la relación terapéutica como
una oportunidad a tiempo real para aprender nuevos patrones de pensamiento y crear
mejores relaciones. A los clientes se les dice: «sería de ayuda para nosotros que nos
concentremos en nuestra relación ya que si tienes problemas al relacionarte conmigo es
56
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
posible que también los tengas con otros en tu vida diaria (familiares, compañeros de
trabajo, pareja, etc.). Cuando uno expresa pensamientos, sentimientos y deseos de una
manera auténtica y asertiva es menos probable estar deprimido».
2.5.2 Bases teóricas
La PAF se desarrolló en el marco del conductismo radical de B. F. Skinner. Muchos
lectores pueden asociar erróneamente a Skinner con una teoría muy restringida, limitada
a la explicación de la presión de palancas en ratas dentro de cajas experimentales. Por el
contrario, Skinner intentó explicar la relevancia de las contingencias de reforzamiento
en la comprensión de procesos humanos fundamentales como la percepción, la
sensación de sí mismo, la identidad, las creencias, el lenguaje, la poesía, la felicidad, la
personalidad, el amor y la creatividad.
Con la intención de ilustrar cómo funciona el conductismo radical, consideremos cómo
aborda los pensamientos, las creencias y las cogniciones. La teoría cognitiva,
frecuentemente considerada la antítesis del conductismo radical, establece que los
pensamientos, creencias o actitudes determinan cómo reaccionamos ante los eventos del
mundo. Ello es conocido como el paradigma A-B-C. Por el contrario, la posición del
conductismo radical establece que los pensamientos en algunos casos determinan las
reacciones posteriores de un individuo, añadiendo que, en otros casos, los pensamientos
pueden no tener ninguna influencia en el modo en que reaccionamos. De hecho, uno
puede tener reacciones sin que haya existido un pensamiento precedente. Según la
posición del conductismo radical, distintos paradigmas son de aplicación según la
historia de reforzamiento.
Tomando un ejemplo de la vida corriente, todos hemos tenido pensamientos en forma
de promesas que nos realizamos a nosotros mismos del tipo: «no comeré la tarta de
chocolate que engorda tanto», cuando nos ofrecen un pedazo. En algunas ocasiones
confirmaremos el paradigma (a) al no comer la tarta (hipótesis cognitiva); en otros
casos, tendremos ese pensamiento, pero comeremos la tarta de todos modos no
satisfaciendo la hipótesis cognitiva.
57
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Una ventaja de la visión del conductismo radical es que se acomoda a todas las
posibilidades. La visión conductista radical admite un amplio rango de vías por las que
la gente experimenta la relación entre pensamientos y acciones subsecuentes. Ello es
parte de la ampliación de las bases teóricas que aducimos mejoran la terapia cognitiva.
La teoría subyacente a la PAF no afirma que otros tipos de intervenciones (por ejemplo,
dar consejo, usar tareas, terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales) no
sean eficaces, simplemente se afirma que las intervenciones en tiempo real (in vivo) son
más poderosas e incrementan la probabilidad de resultados terapéuticos positivos. No
obstante, tal y como ha sugerido Kohlenberg (2003a, 2003b), las intervenciones
cognitivo-conductuales pueden perder gran parte de su auge si la importancia de la
relación terapéutica sigue siendo subestimada.
2.5.3. Estudios empíricos y otras aplicaciones
Kohlenberg y Tsai presentan numerosos estudios de casos en su libro de 1991,
Functional Analytic Psychotherapy (Psicoterapia Analítico-Funcional), apoyando la
hipótesis de la intervención en tiempo real en el contexto de las sesiones terapéuticas
como factor de mejora clínica. Desde entonces un número creciente de publicaciones ha
puesto de manifiesto resultados positivos en una pluralidad de problemas conductuales,
tanto aplicada unimodalmente como en conjunción con otras modalidades terapéuticas.
En un estudio de casos, Kohlenberg y Tsai (1994b) mostraron como la PAF mejoraba el
resultado de la terapia cognitiva de un varón deprimido de 35 años. El paciente informó
que sus relaciones interpersonales mejoraron como consecuencia de la TCMP.
En otro estudio de casos, R. H. Paul y sus colaboradores comunicaron beneficios
adicionales derivados del uso de la PAF como complemento a otro tratamiento en un
paciente diagnosticado de pedofilia. Un reciente estudio sobre TCMP, demostró una
mejora clínica aumentada, así como avances en las relaciones interpersonales derivadas
de la combinación de terapia cognitiva con PAF.
La PAF ha sido también combinada con terapia marital, tratamiento para pacientes con
el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y en pacientes diagnosticados de
58
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
trastorno de estrés post-traumático. Varios estudios seminales han mostrado su
compatibilidad con el uso de la aceptación.
2.6. LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL Y LA TERAPIA DE
ACEPTACION Y COMPROMISO (similitudes y diferencias)
La Psicoterapia Analítico Funcional (PAF) se fundamenta en el análisis y moldeamiento
del comportamiento verbal del paciente en tiempo real durante las sesiones de
intervención. En este caso, la relación terapéutica se considera un modelo de relación
interpersonal a generalizar a la vida diaria del cliente.
La PAF ofrece un análisis conductual de la relación terapeuta-paciente y de su
importancia en el proceso clínico, así como un marco teórico para el análisis de los
efectos sinérgicos derivados de su combinación con terapias cognitivas o cognitivoconductuales tradicionales.
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) aborda los trastornos del
comportamiento y las emociones enfatizando el análisis de la evitación de eventos
privados aversivos (por ejemplo, evitación experiencial) como función de una pluralidad
de comportamientos de topografía «psicopatológica». Estos procesos pueden verse
coadyuvados por el seguimiento de reglas verbales relativas al control estricto de
emociones y cogniciones.
Tabla 2: Características principales de ACT y FAP
Los fundamentos de la PAF son: las contingencias de reforzamiento en la sesión
terapéutica (incluyendo el uso del reforzamiento natural), la generalización del cambio
en la medida que se produce una similitud funcional entre la sesión y la vida diaria, el
moldeamiento de la conducta a lo largo de las sesiones, y el trabajo centrado en la
conducta verbal del paciente y el terapeuta.
59
TFM: Terapias de tercera generación
ACT (Características Principales)
ACT-Aceptar, Elegir, Tomar una acción
comprometida.
Es básicamente contextual: Lo importante
no son los síntomas sino las funciones de
estos.
Adopta una perspectiva existencial y tiene
tres premisas:
-Que la persona se comporte de forma
congruente a sus valores
- El componente verbal es fuente de
sufrimiento.
Cristina Roda Rivera
FAP (Características Principales)
Surge de la experiencia como clínico de
Kohlenberg
Se basa en el análisis funcional de las
conductas de los pacientes en sesión.
Las contingencias de reforzamiento que
ocurren dentro de la sesión (reforzamiento
natural y moldeamiento)
Es en el contexto terapéutico donde se dan
estas
conductas
y
la
equivalencia
funcional.
Características:
-Relación Terapéutica
-Conductas clínicamente relevantes
-Reglas Terapéuticas.
Kohlenberg y Tsai (1991) toman en consideración no sólo la conducta abierta,
especialmente verbal, que se produce en sesión, sino que analizan las emociones,
memorias, cogniciones, creencias, y el yo en términos conductuales y en base a los
principios identificados por la investigación experimental básica.
La PAF define tanto los problemas clínicos como las metas y objetivos terapéuticos en
términos conductuales (conductas clínicamente relevantes durante la sesión), considera
la conducta en términos funcionales, y entiende como fundamental la observación y
análisis de la conducta durante la terapia.
Las técnicas o procedimientos propuestos por Kohlenberg y Tsai (1991, 1995a) para el
cambio terapéutico implican el análisis de la conducta en la situación terapéutica
(observar conductas clínicamente relevantes o efectos reforzantes de la conducta del
terapeuta) y la manipulación de factores antecedentes (evocar conductas, formulación
60
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
de reglas más efectivas) y consecuentes (reforzar mejorías). En resumen, la PAF se basa
en principios conductuales, se centra en problemas clínicos definidos y analizados
funcionalmente, y propone procedimientos o técnicas de intervención derivados también
del análisis funcional de la conducta.
El principal punto de divergencia de la PAF respecto al análisis de la conducta más
tradicional es también su principal aportación: considerar la relación terapéutica como
el centro del proceso terapéutico.
El caso de la ACT puede ser algo más complicado. En diferentes trabajos Hayes ha
defendido la vinculación de esta terapia con el contextualismo funcional, variante del
conductismo radical que suele considerarse el fundamento filosófico del análisis
funcional de la conducta. Además, Hayes y Bissett (2000) también advierten que la
ACT se basa en el análisis de conducta contemporáneo.
Es difícil definir en términos conductuales simples el objetivo de la ACT, tanto las
conductas problema a las que se dirige como su objetivo terapéutico o conductas blanco.
De forma plenamente coherente con el análisis funcional de la conducta, los autores
optan por definir las conductas problema funcionalmente. Para ello se prescinde de
definiciones topográficas, de contenido, o en base a constructos (por ejemplo,
trastornos) y se establece como objeto de intervención la evitación experiencial.
Mediante la ACT se pretende alterar la función de los eventos privados en su relación
con la conducta abierta, socavar y transformar el control que las reglas ejercen sobre la
conducta.
Con la ACT no se pretende cambiar las reacciones del individuo (la topografía o el
contenido) sino la función de los eventos privados. Como señala Pérez-Álvarez (1996)
su objetivo no es cambiar la conducta, sino el problema, cambiando el contexto en el
que se dan las conductas y problemas. Para ello se propone una serie de técnicas u
operaciones conductuales de tipo experiencial y metafórico, lo que supone un cambio
importante respecto de la tradición terapéutica representada no sólo por el análisis
funcional de la conducta, sino también por la terapia de conducta. Las técnicas u
operaciones terapéuticas tradicionales suelen ir dirigidas al cambio o control de la
conducta, de su forma o contenido y de su frecuencia, o del control estimular por el que
se produce. Para ello el terapeuta realiza manipulaciones ambientales en relación con la
61
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
conducta del paciente a nivel de sus antecedentes o consecuencias. La ACT por el
contrario no se centra en el cambio de las conductas supuestamente problemáticas,
eventos privados o conductas abiertas, sino que intenta alterar la relación funcional
entre ambas: la función de los eventos privados respecto a la conducta abierta, de las
palabras, de las reglas ineficaces sobre el control emocional o cognitivo (Hayes, 1998).
Y para alterar esa función controladora del lenguaje y de las reglas ineficaces se
proponen procedimientos que en absoluto son convencionales ni se derivan
directamente de la investigación básica experimental sobre el comportamiento humano.
En este sentido, el proceder de la ACT sí que se aleja de forma significativa de lo que
hasta el momento ha sido la tradición del análisis funcional de la conducta.
En conclusión, tanto la PAF como la ACT, deben ser consideradas como terapias
conductuales, inmersas en el movimiento del Análisis de la Conducta Clínica. Suponen
una continuación y actualización del análisis funcional de la conducta dirigido a
problemas que se dan en el contexto poco controlado de la relación terapéutica clásica.
La continuidad entre estas terapias se observa en sus fundamentos conceptuales y
empíricos, en el énfasis puesto en la conducta y su función, y en la forma como se
interviene frente a los problemas clínicos. A su vez, ambas terapias suponen un avance
y actualización de planteamientos más clásicos, e incluso una superación de ciertas
limitaciones que impedían una evolución realmente «funcional» de la terapia de
conducta.
2.7 TERAPIA DIALÉCTICA-CONDUCTUAL" DE LINEHAN.
El trastorno límite de la personalidad constituye un patrón general de inestabilidad en
las emociones, las relaciones interpersonales y la identidad, así como una notable
impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos
(APA, 2000: 760). Entre un 1% y 2% de la población general sufre este trastorno. Las
conductas autolesivas y los intentos de suicidio son frecuentes y las tasas de suicidio
alcanzan el 9%.
Pese a la gravedad de este trastorno, el desarrollo y puesta a prueba de estrategias de
intervención eficaces para el mismo es todavía escaso; los logros terapéuticos son lentos
62
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
y se producen abandonos y recaídas con mucha frecuencia. Uno de los programas de
tratamiento que ha recibido mayor apoyo empírico es la Terapia dialécticocomportamental desarrollada por la Dra. Marsha Linehan y su grupo de investigación en
la Universidad de Washington, en Estados Unidos, (Linehan, 1993).
Esta intervención constituye un programa de tratamiento que se enmarca en la terapia
cognitivo- comportamental, cuyo objetivo fundamental es que el paciente aprenda a
regular la emocionalidad extrema, reduciéndose las conductas desadaptativas
dependientes del estado de ánimo y que aprenda a confiar y validar sus propias
experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos.
Nos gustaría destacar los aspectos que constituyen importantes innovaciones de esta
terapia. En primer lugar, a diferencia de otros programas cognitivo-comportamentales,
la terapia dialéctico-comportamental es una intervención basada en principios
terapéuticos y no una intervención basada en un manual de tratamiento. Este programa
se basa en una jerarquía de metas terapéuticas que se abordan en función de su
importancia. La jerarquía que se establece en la terapia individual es la siguiente:
1. Conductas suicidas y parasuicidas.
2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia.
3. Conductas que afecten a la calidad de vida.
4. Aumentar habilidades comportamentales.
Esta estructura permite un abordaje flexible en función de las necesidades de cada
paciente.
Otra contribución importante hace referencia al cambio en el enfoque de la
intervención. La terapia cognitivo-comportamental tradicional se centra en conseguir la
resolución de problemas emocionales a través del cambio comportamental y cognitivo.
Linehan pone el énfasis en la aceptación y la validación, para desde ahí conseguir el
cambio.
63
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Otro aspecto relevante a destacar de la terapia dialéctico-comportamental es que
establece que la intervención se realice por un equipo de terapeutas, no por terapeutas
aislados. Los terapeutas reciben retroalimentación y supervisión de los otros terapeutas
en el seguimiento de cada uno de los casos.
El programa de tratamiento se estructura en una fase de pretratamiento y en tres de
tratamiento. El pretratamiento está dirigido a la orientación del paciente hacia la terapia,
es decir, el establecimiento de la relación terapéutica, de las metas y de los
compromisos. Esta fase es esencial porque en ella se determinan los límites de la
terapia, unos límites flexibles, pero constantes que van a guiar la terapia. Uno de los
efectos más beneficiosos de estas estrategias de pretratamiento y que hace a la terapia
dialéctico-comportamental una intervención muy atractiva es que promueve la adhesión
al tratamiento.
-
La primera fase del tratamiento tiene una duración de un año y ahí se llevan a cabo
las metas principales del tratamiento utilizando terapia individual, terapia de grupo y
consultas telefónicas: disminuir las conductas suicidas, los comportamientos que
interfieran tanto en la terapia como en la calidad de vida en general, y aumentar las
habilidades de toma de conciencia, de regulación emocional, de tolerancia al
malestar y las habilidades sociales. Se establece una sesión individual y una sesión
de grupo a la semana y las consultas telefónicas se utilizan entre sesiones
principalmente para ayudar al paciente a generalizar las habilidades y estrategias
aprendidas en terapia a la vida cotidiana.
-
La segunda fase del tratamiento está dedicada al tratamiento del estrés postraumático
que suele ser frecuente en estos pacientes. Este segundo momento del tratamiento no
tiene una duración determinada.
-
Por último, en la tercera fase, la cual tampoco tiene una duración determinada, un
objetivo importante es que el paciente construya el respeto por sí mismo y que
aprenda a validar sus propias experiencias. Además, otra meta terapéutica es que el
paciente se empiece a plantear y perseguir metas vitales realistas en distintas áreas
como el trabajo, la familia, etc.
64
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
En definitiva, la terapia dialéctico comportamental constituye un programa de
tratamiento que, manteniendo una perspectiva de terapia cognitivo-comportamental, ha
incorporado nuevos elementos técnicos y relativos al enfoque y al proceso terapéutico
para abordar con eficacia aspectos específicos del trastorno límite de la personalidad
como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el área
emocional y comportamental.
2.8 LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS
La meditación o técnicas de mindfulness son los procesos psicológicos o mecanismos
de cambio que están a la base de todas las terapias y técnicas de tercera generación.
Entrar en profundidad en ella sería bastante complejo ya que tendríamos que empezar
por explicar mucha de la filosofía y técnicas orientales para poder entenderla en su
globalidad. Por ello, expondremos algunos puntos de forma esquemática pero muy
clara, para que se entienda bien de que corriente de pensamiento provienen estas
técnicas.
“EL DEDO QUE SEÑALA LA LUNA NO ES LA LUNA”
De igual modo…
“Las palabras que voy a utilizar no son Mindfulness”
Mindfulness es una experiencia,es una vivencia.
No está supeditada a los límites de la lingüística.
2.8.1 Sufrimiento humano y trastorno evitación experiencial
Existe una confluencia entre diferentes tradiciones espirituales y las modernas terapias
de conducta, en cuanto al modo o la vía para solucionar los problemas y aliviar el
sufrimiento humano.
Una de estas confluencias es la relación que se le da tanto en diferentes corrientes
espirituales como en las actuales terapias verbales; a la relación que existe entre
65
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
sufrimiento y lenguaje. Nuestro bien más preciado y el que nos diferencia de otras
especies tiene dos lados: el brillante, que nos ayuda y es útil, y el oscuro, que puede
llegar a ser limitante: “La capacidad autorreflexiva es un arma potencial y poderosa a la
vez que peligrosa” [Hayes, 2004].
Precisamente esa parte oscura y limitante del lenguaje es la que nos lleva a DECIR O
PENSAR frases como “Sin motivación no puedo seguir adelante”, “Sin amor no tiene
sentido seguir luchando o “No puedo continuar con estas dudas sobre mí misma”. Estas
frases son familiares porqué están socializadas dentro de lo común, y la sociedad
instruye y orienta a que se piense y se hable de esa forma para acabar con el estado
(sensaciones y sentimientos) de esas cosas. Por ejemplo, si un amigo está triste y no
quiere recordar lo que le ha sucedido es probable que digamos: “distráete con otra cosa
y te sentirás mejor “, “intenta olvidarlo”.
Con esa forma de actuar se señala que algunos contenidos o eventos privados son
negativos y se estaría dando un valor explícito al contenido del sufrimiento y del
pensamiento. La sociedad instruye que para actuar con coraje se ha de sentir coraje,
pensar positivamente se ha de sentir coraje, pensar positivamente pata tener éxito y
creer que pueden quererte para poder encontrar el amor. A lo anterior se le suma el
fondo cultural de que el sufrimiento es malo y debe ser evitado para poder vivir. Por
esto sentir ansiedad, tristeza, soledad, rechazo en una persona es interpretado como
patológico y urge su eliminación para sentirse de otro modo y poder vivir feliz.
Es por ello que el lenguaje da lugar en muchas ocasiones a una fusión cognitiva con los
pensamientos, a problemas de interferencia con el pensamiento, creando contextos
verbales de literalidad, explicaciones, valoraciones y control, lo que nos daría una clase
funcional destructiva y un diagnostico funcional en psicopatología ,como es el
Trastorno de Evitación Experiencial en la vida de un paciente.
2.8.1.1 Contextos verbales de la evitación experiencial
- Contexto verbal de la literalidad (responder a un evento en términos de otro). Las
palabras aparecen cargadas de función verbal (las palabras pueden acabar siendo
evitadas tanto como los eventos reales con los que se relaciona)
66
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
- Contexto verbal de la valoración (la sociedad establece los valores). Tener un
pensamiento, una emoción o un recuerdo puede ser valorado como aversivo y tomar
función del evento real)
- Contexto de dar razones (justificamos lo que hacemos aludiendo que hay buenas
razones para ello)
- Contexto verbal de control de la emoción y la cognición (tratar de controlar los eventos
privados y dolorosos).
2.8.2 Que significa la palabra mindfulness
-Mindfulness es un término inglés que no tiene traducción exacta al castellano. Es la
traducción inglesa de la palabra Sati. Sati es una palabra que procede de una lengua
llamada Pali. Pali es la lengua utilizada por la Psicología Budista desde hace más de
veinticinco siglos. La traducción más aproximada de Sati al español es : Atención Plena.
Mindfulness ha sido descrito como un proceso de mantener cierto tipo de Atención
especial a la experiencia presente momento a momento. También como el
“Mantenimiento de una conciencia viva a la realidad presente”.
Mindfulness es un estado de conciencia o atención plena a la experiencia presente,
momento a momento, con aceptación radical, libre de todo control y juicio de valor. La
capacidad de producir estados de Mindfulness es posible a través del empleo de
diferentes técnicas de meditación, las cuales tienen su origen en las prácticas
espirituales budistas. El origen de su Mindfulness es el Budismo. Concretamente
proviene del Budismo Abhidharma.
-En el Budismo, Mindfulness ocupa un rol fundamental ya que representa la vía o el
método para erradicar el sufrimiento humano. Existen dos métodos de meditación:
Concentración (Samatha)- Meditación Concentración [Samatha denota tranquilidad y
concentración] e Insight (Vpassana bhavana)-Cultivo de la mente, con el propósito de
ver de un modo especial que conduce al insight y a la comprensión plena.
-La psicología contemporánea, ha adoptado al Mindfulness como una técnica para
incrementar la conciencia y para responder más habilidosamente a los procesos
67
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
mentales que contribuyen al desarrollo de trastornos psicopatológicos y a otro tipo de
problemas del comportamiento. En los últimos 20 años, Mindfulness ha acaparado la
atención de la Psicología Clínica, y más recientemente, también la de la Psicología
Experimental.
Existen muchos programas de tratamiento que incluyen Mindfulness y otros
componentes relacionados (como la Aceptación): Integrative Behavioral Couple
Therapy, Functional Analytic Psychoterapy o FAP, Roemer y Orsillo (2002)para la
Ansiedad Generalizada, Schaartz(1996) para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.,
Kristeller y Hallet(1999) para Trastornos Alimentarios y Martell, Addis y Jacobson
(2001)para la Depresión.
2.8.3 Componentes y procesos psicológicos
Mindfulnnes podría definirse como un proceso no-conceptual: Mindfulness es
conciencia sin que nuestros pensamientos interfieran o nos absorban. Además está
centrado en el presente, siempre centrado en el aquí y ahora, no divagando en cuestiones
relacionadas con el pasado o futuro. Es un proceso no crítico, que evita elaborar juicios
valorativos ni de sentencia (autoculpa).Es un estado de aceptación radical de toda la
experiencia tal cual es y además es intencional y pretende mantener y redirigir la
atención.
En el proceso de Mindfulness se da una observación participante en la que el sujeto no
es un testigo imparcial .La experiencia se podría definir como un proceso no lingüístico,
no es verbal ni se captura en palabras, es ante todo una EXPERIENCIA, que explora
diferentes niveles de percepción y pretende ser liberador de un proceso de sufrimiento
condicionado, para llegar a la espiritualidad y a la trascendencia.
2.8.4 Aplicaciones y evidencia empírica
Actualmente , Mindfulness ha sido utilizada como una técnica efectiva en el tratamiento
de un amplio y variado numero de trastornos psicológicos, como son la ansiedad, estrés
postraumático, abuso de sustancias, trastornos de alimentación, depresión, dolor
crónico, trastorno límite de la personalidad, etc.
68
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
También se ha aplicado en otros problemas de tipo médico, como por ejemplo en
psoriasis, VIH, fibromialgia, cáncer, trasplante de órganos, atrofia muscular, e incluso
en trastornos sexuales como la impotencia sexual, e incluso, en problemas de violencia
de género.
Otras intervenciones se han dirigido a la simple mejora del estado de ánimo, o al
incremento del bienestar general.
Se han desarrollado diversos programas de Mindfulness específicamente para infantes;
en diversas instituciones y organizaciones, como en escuelas y empresas; en actividades
físico-deportivas y, cómo no, se han adaptado ejercicios muy específicos para los
propios terapeutas.
2.8.5 Defusión Cognitiva
-Cognitive Defusion es una técnica que data desde los orígenes de la Terapia Cognitiva.
Detectar los pensamientos y verlos como hipótesis en vez de como hechos objetivos.
-La terapia cognitiva Clásica y las Terapias Cognitivo-Conductuales actuales, pretenden
controlar, eliminar, reducir la frecuencia, intensidad, etc, de los pensamientos negativos
y sustituirlos por otros más deseables (a través de la disputa o el debate, la
racionalización, la lógica, étc).
-En ocasiones no funciona: Incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en
la duración, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados (pensamientos,
emociones, sensaciones corporales, étc) no deseados.
-Por el contrario, desde la perspectiva de las TTG (Contextualismo funcional),el
objetivo de las técnicas de Cognitive Defusion es reducir la credibilidad y el impacto de
los pensamientos negativos; NO mediante la disputa y la lógica sino aprendiendo a ver
los pensamientos como lo que son, pensamientos, y no como ellos dicen ser. Dicho de
otro modo, intentan alterar las funciones negativas de los pensamientos en lugar de su
forma, contenido o frecuencia. Se trata de no cambiar el contenido del pensamiento sino
la relación que tenemos con ese pensamiento.
69
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
2.8.6 Objetivos
-Socavar los contextos verbales, generando flexibilidad Cognitiva.
-Diferenciarme del proceso del pensar. Generar la perspectiva del “yo como contexto”
versus “yo como Contenido”) y las Funciones Evaluativas del Lenguaje (Experiencia).
2.8.7 Técnicas y metáforas empleadas
TÉCNICAS:
-Repetición
-Paradojas (confusión) y metáforas
-Ejercicios de Cosificación/ Fisicalización
-Ejercicios Experienciales. Ejercicio del Observador
-Cambios en las Convenciones Lingüísticas
METÁFORAS:
-Pasajeros en el autobús
-Cabalgata con carteles
-Radio siempre encendida
-Nubes grises
Decir No y Hacer Si/Decir Si y Hacer No
Ejercicio de llevar la mente a pasear
Tarjetas
Ejercicios Experienciales
70
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Ejercicio del observador (adaptado de Assagioli, 1971).
Ejercicio de Observación del flujo de la experiencia privada)
Ejercicios de Meditación o Mindfulness
Cambios en las Convenciones Lingüísticas
Sustituir “Pero” por “Y”. “Me gustaría hacerlo pero tengo ansiedad” por “Me gustaría
hacerlo y tengo ansiedad”
Sustituir “Soy un desastre” por “Estoy teniendo el pensamiento de que soy un desastre.
Sustituir “No puedo soportarlo más” por “Estoy teniendo el pensamiento y la emoción
de no soportarlo más)
Otros
Darle gracias a la mente/Solo notar/Cantarlos/Interpreta por personajes/¿Por qué? ¿Por
qué/Dios te da la razón, ¿ha cambiado algo?/Trata a la mente como algo externo, como
algo de fuera.
2.8.8. Conclusiones
-Técnicas de Mindfulness y Cognitive Defusion pueden resultar muy efectivas en la
práctica clínica. Valor Clínico.
-Suelen implicar otros componentes importantes tales como la Aceptación, la Toma de
perspectiva, mayor Autoconocimiento, etc.
-Requieren de práctica. Son habilidades que requieren ser entrenadas
-Provoca un “cortocircuito” en el condicionamiento (relaciones automatizadas,
conducta-conducta: pensar -hacer, sentir-hacer, hacer-sentir) posibilitando responder
más adecuadamente.
71
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
-La lógica subyacente es contradictoria al “sentido común”; a lo que se supone que se
ha de hacer, a lo que hemos aprendido a hacer, a lo que el cuerpo y la mente quieren
hacer (controlar, suprimir, evitar, erradicar... toda sensación negativa y mantener,
alcanzar, perseguir las positivas. Movimiento Hedonista).
CAPITULO 3: MEMORIA DE PRÁCTICAS Y APLICACIÓN DE
ACT EN DROGAS
3.1. Memoria de Prácticas
Las prácticas se realizaron a través del Servicio de Atención a Drogodependencias del
Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputación de Córdoba que , a través de
sus Equipos Ambulatorios Especializados en Drogodependencias y Adicciones,
compuestos por médicos/as y psicólogos/as, está presente en todos y cada uno de los
centros de Salud de la provincia, para atender a las personas que tengan un problema
por el consumo de drogas o a las familias que tengan a uno de sus miembros afectados
por este mismo motivo. El Instituto Provincial de Bienestar Social, órgano autónomo de
la Diputación de Córdoba, encargado de la gestión de los Servicios Sociales
Comunitarios en municipios de menos de 20.000 habitantes, es el responsable de
gestionar la atención a las Drogodependencias y Adicciones en la totalidad de los
Municipios de la Provincia, lo que ha permitido la integración de los recursos tanto
comunitarios como especializados, en base al principio de racionalidad y unificación de
la oferta y, todo ello, desde la descentralización, lo que conlleva la aproximación de
los recursos a través de la red de Centros de Salud, según acuerdo entre la Delegación
Provincial de Salud, la Delegación Provincial de Igualdad y Bienestar Social y el
Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputación de Córdoba, consiguiendo una
normalización en la atención, una mayor implicación de los sistemas de protección y
una potenciación de lo público como un derecho individual y gratuito de todos los/as
ciudadanos/as. Para que el usuario que necesite o tenga interés en ser atendido a través
de esta unidad de drogodependencias, se ha establecido un protocolo rápido y
organizado, que consiste fundamentalmente en que el usuario se acerque a su Centro de
Salud, y su médico/a de cabecera le dirá qué hacer y le remitirá en caso necesario al
resto de especialistas y dispositivos sanitarios y sociales. Se le atenderá de manera
individualizada y confidencial, se hará una valoración de su estado general y, se
72
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
planteará la necesidad, según se encuentre el paciente, de realizar una desintoxicación
de manera ambulatoria o se le puede ingresar en un hospital para que dicha
desintoxicación sea posible. También se puede decidir el ingreso en una Comunidad
Terapéutica, para personas que tienen esta problemática y necesitan separarse de su
medio ambiente habitual, por la influencia negativa que el mismo ejerce sobre su
posible recuperación. Todo ello con carácter gratuito, financiado por la Junta de
Andalucía. Igualmente hay tratamientos como los de metadona para aquellas personas
que lo precisen por el problema de dependencia a heroína que tengan; tratamientos para
personas que tengan un problema con el alcohol, tanto para hombres como para
mujeres; tratamientos para los problemas relacionados con el consumo de cocaína, de
tabaco para quien quiera dejar de fumar; para personas que llevan muchos años
tomando pastillas como las de dormir o tranquilizantes y quieren dejarlos; para jóvenes
que consumen porros u otro tipo de drogas; para familiares de pacientes que no saben
cómo actuar, que hacer, como ayudar para que su familiar se recupere, en este caso una
psicóloga las atiende, indicándole que es lo mejor que pueden hacer en su caso.
Este Instituto de Bienestar Social dispone de programas encaminados a prevenir el
consumo de drogas y las conductas adictivas en nuestros jóvenes, desde el compromiso
de la comunidad, en cooperación con las instituciones, de búsqueda de soluciones,
incidiendo en los factores de riesgo y potenciando los factores de protección que
condicionan la aparición de una adicción. También atiende a las instituciones públicas o
privadas que tengan necesidad de saber sobre el problema de las drogodependencias y
adicciones a través de cursos de formación o seminarios, o a aquellas que quieran que
se intervenga en sus empresas para, por ejemplo, ayudar a los trabajadores a dejar de
fumar. Disponen, además, de programas que facilitan que las personas que han padecido
una adicción puedan incorporarse socialmente a una vida más normalizada, asumiendo
responsabilidades tanto a nivel personal como de relación, así como programas que dan
respuesta a problemas jurídicos derivados de los comportamientos que se asocian al
consumo de las drogas, programas de asesoramiento a nivel educativo y programas de
asesoramiento laboral.
De todos los programas que se realizan a través de esta institución, mi papel en las
prácticas como psicóloga fue el de acompañar a la psicóloga especializada en
drogodependencias María Victoria de Larriva Casares, dedicada principalmente a
atender en consulta a personas que tienen problemas derivados del consumo de drogas.
73
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Se atiende tanto al consumidor como a sus familias, amigos o compañeros de trabajo, ya
que ellos también se ven afectados por este consumo y son los que acompañan al
usuario en su día a día, pudiendo facilitar información relevante del caso y sirviendo
como apoyo y seguimiento del caso en toda la intervención.
Mi labor en principio se limitaba a ser una mera oyente de lo que pasaba en consulta,
para progresivamente pasar a tener un papel mucho más activo dentro de la
intervención, llegando a atender en solitario casos nuevos que llegaban a servicio y que ,
normalmente tenían que ver con tabaquismo, por ser este problema menos complejo en
algunos casos y por tener un protocolo de actuación más claro en las primeras sesiones(
información del tipo de terapia psicológica y médica, objetivos a alcanzar, entrega de
auto registros, explicación de cómo deben hacerse bien los autoregistros, étc.).
En los demás casos, ya tratados anteriormente por ella y que presentaban una mayor
complejidad, participé activamente en explicaciones y pautas a seguir para conseguir
resultados, concediéndome en todo momento la psicóloga libertad y confianza para
hacerlo.
Los centros de Salud en los que se da esa atención para las personas que presentan algún
tipo de adicción a una sustancia son los centros de salud de la Fuensanta, Levante Sur y
Santa Rosa. Cada Centro de Salud presenta un perfil de paciente y una problemática
asociada al consumo algo distinta en ciertos matices, principalmente a lo que se refiere a
nivel de estudios, ambiente familiar, relación con los iguales, economía familiar,
ambiente e infraestructura del barrio, etc.
Por ejemplo en los barrios obreros como el de La Fuensanta, dónde el negocio de la
construcción ha estado durante mucho tiempo en auge y con todo su tiempo libre
concentrado en el fin de semana, no hubo ningún tipo de dificultad económica para
adquirir la droga. Que se diera este hecho junto a una red social consumidora, a una
falta de motivación en su trabajo o problemas interpersonales, desembocaron en un
consumo cada vez más habitual y normalizado. La diversión pasaba a estar asociada a la
droga, y posteriormente se asoció a otro tipo de circunstancias no tan lúdicas, por lo que
el consumo se generalizó a otro tipo de ambientes.
En otros barrios como Levante los usuarios presentaban también ese perfil de clase
media pero existe una mayor variabilidad en cuanto las profesiones, algo más estables, y
con redes sociales más versátiles, con familias más estructuradas; aunque es en el
Centro de Salud de Santa Rosa en el que observamos un nivel sociocultural bastante
más alto, con profesiones más especializadas, los usuarios han alcanzado como grado
74
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
formativo mínimo el graduado escolar ,y como norma general se encuentran dentro de
redes sociales más estructuradas y lejos al menos físicamente de lugares marginales.
Este tipo de peculiaridades pueden marcar diferencias significativas o no en el proceso
de desintoxicación de los usuarios, en la medida que estas diferencias estén muy
acusadas o no entre los usuarios. Por ejemplo, un usuario que viva en un bloque donde
diariamente se trafique con hachís, tendrá una dificultad añadida en su proceso de
desintoxicación frente a un usuario que viva en un barrio en el que esas actividades no
se den, con un ambiente muy tranquilo y residencial. Estas diferencias se dan en un
conjunto que puede ir desde las más radicales y extremas a diferencias mínimas que no
tienen por qué afectar a su recuperación. Al servicio de atención de drogodependencias
se llega normalmente por derivación del médico de familia, el motivo principal de
consulta es el tabaco (la población que consume esta sustancia es bastante mayor que
otras) para iniciar un tratamiento combinado (medico y psicológico). El segundo motivo
de consulta suele ser la adicción al hachís y a la cocaína, aunque parece existir un auge
de la heroína. Este cambio de tendencia puede estar asociada a los tiempos de crisis
económica y el cambio en estilos de vida causados por ella. La cocaína se ha erigido en
los últimos tiempos como la droga del éxito, del poder, del dinero, consumirla parecía
ser algo snop, y su alto precia exigía un alto poder adquisitivo para conseguirla. Tras la
crisis económica la heroína vuelve a estar de moda, además, muchos cocainómanos
habituales con poder adquisitivo actualmente la consumen también por el hecho de
experimentar con nuevas drogas y así nuevas sensaciones. Todas estas consultas acerca
de adicciones llevan consigo un trasfondo mucho mayor de problemáticas asociadas a
ellas (problemas de pareja, familiares, de autoestima, falta de motivaciones, etc.); por lo
que nos podemos encontrar con una patología dual en el paciente, que exigiría un
análisis funcional para poder deducir que aspectos del consumo de drogas y de un
problema psicológico, estarían relacionados. En los casos tratados en las prácticas
vimos como muchos de los pacientes acusan a la medicación de cambios en sus
percepciones, déficits de memoria, señalan también sentirse algo aturdidos, y con una
dependencia al medicamento muy superior de lo que ellos creían en un principio. En
otros casos más extremos, el propio uso del fármaco propició una serie de síntomas que
fueron catalogados como propios de un cuadro sintomático de una posible enfermedad
mental. Los casos seleccionados aparecieron como claros candidatos para aplicar
terapias de tercera generación, ya bien sea porque se observa un abuso de medicación,
75
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
una falta de flexibilidad psicológica, un excesivo control de pensamientos y emociones,
una clara evitación experiencial en varios ámbitos de la vida, etc.
3.2. Caso a tratar en consulta y al que le aplicaremos el proyecto de intervención
Mujer, soltera 34 años
La evaluación clínica realizada por la psicóloga María Victoria de Larriva Casares a lo
largo de las 5 sesiones que ya había tenido con la paciente puso de relieve las siguientes
características:
Esta paciente presenta un problema de adicción a diversas sustancias (cannabis,
alcohol,...) desde los 13 años, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocaína y, a
partir de entonces, comenzó a consumir descontroladamente hasta que se cronificó y se
convirtió en algo patológico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de
la vida diaria, asociándose el consumo a la práctica totalidad del ocio. Esta paciente
presentaba una malformación congénita en la que los brazos y piernas son más cortas
que la población media, y se encuentran serias dificultades para manipular objetos, lo
que ya nos indica el grado de adicción que debe tener esta chica, ya que para consumir
cocaína se deben manipular con precisión varios elementos, como son la papelina,
mechero, carnet, billete o cartón para esnifar, etc. En el terreno sentimental presentaba
una autoestima muy baja y una tremenda dificultad para negarse a determinadas
proposiciones, aunque eso supusiese verse envuelta en situaciones que le provocaban
ansiedad y en las que no estaba del todo cómoda. Sentía una enorme necesidad de
aprobación, lo que le hacía estar pendiente continuamente de los demás, en un momento
podía sentirse eufórica y al siguiente instante completamente hundida. No le veía
sentido a su vida, ya que creía que a su edad se empezaba a acabar todo lo divertido y si
no tenías un hombre a tu lado estabas a la deriva, aunque reconocía en ocasiones que
este pensamiento no tenía mucho sentido ya que la mayoría de las veces que había
tenido pareja se encontraba más intranquila e inestable porque no la habían tratado muy
bien.
Manifiesta que si hubiera tenido relaciones más estables hubiera sacado más provecho a
su vida y hubiera sido más responsable, pero el no rendir y comprometerse en la vida
76
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
había sido fruto de no considerar nada realmente valioso por lo que luchar. Ella misma
reconoce que el comprar compulsivamente (llega casi todas veces a consulta cargada de
bolsas de ropa), y que el consumo de cocaína son dos vías de escape con las que poder
olvidar su circunstancia, aunque luego se siente tremendamente culpable y su
insatisfacción y malestar aumentan. Aunque un diagnostico nosológico o adaptado a
criterios formales nos llevaría a asociar este caso con numerosos trastornos (trastorno
límite de la personalidad, trastorno bipolar de la personalidad, trastorno dismórfico de la
personalidad, ansiedad, depresión,....), esto no tendría ningún sentido más allá que la
mera comunicación formal entre profesionales, ya que no nos ayudaría a discernir qué
es síntoma y qué es causa, qué es susceptible de tratarse y cómo se debe tratar. La
paciente llega a consulta porque presenta un problema de adicción a sustancias, pero en
realidad solo es el escaparate de otros problemas como pasa prácticamente en todos los
casos de adicción a sustancias, independientemente de su tipología (depresores,
estimulantes o alucinógenos) y de si se venden en farmacia o en barrios marginales. Por
tanto utilizar el análisis funcional en este caso no sería solo un complemento del
tradicional al abordaje por criterios diagnósticos y de clasificación del DSM-IV o CIE10, sino que supondría una herramienta básica para saber que estímulos están haciendo
que esa conducta se mantenga y bajo qué circunstancias, además de saber qué función
están cumpliendo todas las conductas desadaptativas y que le provocan malestar, en vez
de atender a su topografía. Además de plantear un análisis funcional del caso, veremos
cómo se aplicaría la terapia de Aceptación y Compromiso a este tipo de casos, y
haremos una propuesta de intervención (ya en el ultimo capitulo) algo novedosa al
intentar aplicar ACT, FAP y Activación conductual de manera conjunta, ya que
pensamos que los elementos que integran ambas terapias pueden complementarse y
aplicarse para conseguir una mayor efectividad en la paciente. En un primer momento,
explicaremos nuevamente y de forma general en qué consiste la ACT, para después
pasar a explicar cómo los valores son la base de la terapia y como deben plantarse en
todos los casos en consulta. Describiremos qué sentido tiene hacer un análisis funcional
en adicciones, para finalmente describir aspectos centrales de la terapia ACT, junto a la
exposición de algunas metáforas y ejercicios experienciales que se suelen utilizar en
casos de adicciones a sustancias. En la siguiente tabla resumiremos como se
intervendría aplicando ACT, sirviendo de resumen de lo que veremos explicado
extensamente más adelante. No obstante, aquí no se incluirían elementos de PAF y ACT
que si aplicaremos en el caso y que ya vendrán detallados en el último capítulo. Es
77
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
necesario centrarnos y extendernos en un primer momento en entender cómo se
aplicaría la Terapia de Aceptación y compromiso en drogas ,y ya luego poder integrar
elementos de otras teorías.
*
Características de la terapia
- Tratamiento centrado en los valores del paciente, Lo importante es la experiencia que el paciente lleve a sesión
- Esa experiencia señala que centrarse en los síntomas es perder la dirección de la vida. El trabajo se orienta a
centrarse en las direcciones valiosas lo que incluye generar distanciamiento con los contenidos psicológicos.
*Objetivos de la terapia
- Clarificación de valores, Aceptación de los eventos privados (pensamientos, sentimientos, emociones…) ligado a
lo que no puede cambiarse, Fortalecimiento del yo como contexto para poder notar los eventos privados de uno
como lo que son
*Métodos Clínicos
- Desesperanza Creativa (tras el análisis funcional), Metáforas (para tratar de enganchar al cliente con su vida),
Ejercicios experienciales
* Aspectos fundamentales a tener en cuenta por el terapeuta
- Valores (Dónde está y dónde quiere estar); Exposición (Desactivación del lenguaje); Fortalecimiento (La
experiencia del cliente y su dolor son lo más valioso porque indican la dirección), Desactivación de funciones y
distanciamiento (fomentando el yo como contexto de cualquier contenido cognitivo).
3.3. Intervención general en ACT
Como alternativa a la evitación experiencial -a los intentos de regulación cognitiva y
emocional para poder vivir, ACT plantea la aceptación psicológica, el estar dispuesto a
notar, a contactar, a sentir y pensar lo que traigan, en cada momento, las circunstancias
actuales según la historia personal. Es estar dispuesto a aceptar las sensaciones y
pensamientos problemáticos (en el ejemplo anterior, pensar que tengo una imagen
desagradable, no sentirse capaz para hacer bien su trabajo etc.), siempre y cuando
hacerlo esté en relación con cosas valiosas para la persona (ir a su trabajo todos los días,
relacionarse con gente, tener citas con chicos, etc.). En ACT, el cambio de los eventos
privados aversivos (por ejemplo, eliminar el pensamiento de sentirse inferior) no es el
objetivo primario del cambio terapéutico, como sí lo sería desde el modelo cognitivo
tradicional, o las terapias denominadas de segunda generación (Hayes, 2004). El
objetivo esencial es alterar su función, cambiando el contexto en el que dichos eventos
78
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
privados ocurren. Es decir, ACT se dirige a romper la reacción literal ineficaz,
socialmente establecida en la historia personal, entre lo que se piensa, lo que se siente y
lo que se hace. Se intenta que la persona tenga una actuación ajustada a lo que las
condiciones demandan según lo que valore para su vida. El resultado es una reacción a
los eventos privados (pensamientos, sensaciones, sentimientos, etc.) más flexible y
ajustada, en la cual la persona no tenga que necesariamente evitar o escapar de lo que
siente/piensa, sino que pueda elegir de forma responsable qué hacer en cada
circunstancia según lo que valore verdaderamente como relevante para ella. En el
tratamiento de las adicciones, el objetivo central en ACT es ayudar a los clientes a
establecer contacto con el centro de sus dificultades –ir a la raíz del problema y desde
ahí, trabajar para que el cliente construya la vida que para él tenga sentido, y que puede
no tener nada que ver con lo que los demás piensan o quieran para ellos mismos. Para
ello, el trabajo durante la sesión se dirigirá al entrenamiento para afrontar las barreras
cognitivas y emocionales asociadas a dejar de consumir, siendo éste un objetivo elegido
por el cliente porque le dirige a actuaciones de valor personal. Para la consecución de
este objetivo principal, el cliente no sólo tendrá que aprender a tomar contacto con el
centro de sus dificultades y debilidades, sino que tendrá que apreciar cual es el centro de
sus dificultades y reaccionar para que su abstinencia este asentada en algún valor
importante para así poder superarlas.
Será preciso que flexibilice su reacción ante el conjunto de reacciones privadas repletas
de malestar derivadas de la abstinencia con la droga (por ejemplo, la urgencia por
consumir, nerviosismo, ansias, problemas de sueño, irritabilidad, tristeza, dudas, etc.).
Y estar dispuesto no sólo a sentir los efectos de no consumir, sino la cascada de
pensamientos que, de acuerdo a la historia personal, emergerán (por ejemplo, «no seré
capaz de dejarlo», «soy un enfermo», «no puedo con esto», «sólo una vez más», « ¿y si
fracaso?», etc.). Hay que señalar que el conjunto de reacciones privadas (de
pensamientos y sensaciones cargados de malestar) será ineludible y el malestar será
considerablemente mayor al producirse las primeras acciones dirigidas al abandono del
consumo. La paciente deberá estar dispuesta a sentarse con todo el conjunto de
sensaciones y pensamientos al iniciar la abstinencia -porque hacerlo se asiente en algo
valioso para ella, o si elige rechazar ese malestar y perder todo lo que ello puede llevar
consigo.
79
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
También tendrá que elegir entre continuar haciendo lo que está haciendo o, bien optar
por la aceptación de todo lo que trata de evitar y asumir las consecuencias de hacerlo (lo
que implica sentarse con todo el conjunto de sensaciones y pensamientos negativos
derivados de la abstinencia). Para poder «estar con el malestar» se pueden hacer
múltiples ejercicios de defusión que incluyen la desliteralización y, principalmente, la
experiencia de diferenciar las dimensiones del yo. El objetivo es diferenciar la parte
personal que llamamos YO, de los pensamientos y sensaciones que en cada momento
pueden fluir. Esta diferenciación es el contexto para que el cliente adquiera la habilidad
de estar en el presente, en el aquí y en el ahora, con los pensamientos y sensaciones que
fluyan, y elegir hacer lo que es valiosa para ella. Las oportunidades para este
aprendizaje han de ser múltiples, ya que múltiples serán los momentos en los que la
persona habrá de elegir entre acciones valiosas o acciones que no tengan esa calidad
personal. Las últimas serán experimentadas por el cliente como acciones que le traerán
beneficios a corto plazo pero desventajas y dificultades a la larga.
3.4Los Valores en ACT: La base de la intervención.
Si hacemos una revisión acerca de lo entendido por valores, podemos llegar a dos
conclusiones fundamentales. Por un lado, todos los planteamientos psicológicos, con
más o menos reservas, abordan aunque sea explícitamente el tema de los valores. Ya
sean modelos “psicodinámicos” “experienciales” o “cognitivos”, los valores han sido
entendidos en términos de sentimiento o razón, incurriendo en la “psicologización” de
los mismos. (Luciano et al, 2006). En la perspectiva funcional o contextual, los valores
en términos conductuales, quedarían radicalmente vinculados al mundo en el que se
realiza la vida y la circunstancia de cada persona en particular. Como ya he expuesto
anteriormente, el conductismo radical desechó la idea de que los valores personales
fueran inmanentes a la naturaleza humana y frente a ello, propuso que las contingencias
sociales definen los valores de las personas en un contexto determinado, y por tanto los
problemas que se plantean en términos de sus soluciones, en vez de centrarse en
aspectos hipotéticos. El estudio acerca de la transformación de funciones está
obteniendo datos que permiten explicar mejor múltiples facetas complejas del
comportamiento humano, entre otras, las relaciones verbales que controlan el
comportamiento humano orientado a metas y valores a largo plazo. La teoría del marco
80
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
relacional y el sistema terapéutico que se ajusta a esta teoría es la Terapia de Aceptación
y Compromiso (Luciano et al, 2006)
Se considera que el comportamiento (pensamientos, recuerdos, emociones o
sentimientos son considerados comportamientos) depende del contexto actual e
histórico, lo que significa que todas las reacciones del organismo (incluso eventos
privados) son normales en el sentido de que son las que se han conformado a lo largo de
su historia y los sucesos que en ella se han dado.
Relacionado con este punto, ACT mantiene un concepto de salud psicológica entendida
como el mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas
importantes de la vida de una persona. Y por otro lado, ACT propone que los problemas
psicológicos surgen cuando estos contenidos privados adquieren un papel protagonista.
Los recuerdos sobre un hecho desagradable pueden confundirse con tal hecho y tomar
drogas seria una manera de escapar. Esta clase de respuestas de evitación que pueden
llevar a que el sufrimiento natural sea vivido como trauma, es lo que se ha venido a
llamar Trastorno de evitación experiencial. En este momento entran en juego la puesta
de contacto del cliente con sus valores, que no metas específicas. Las metas u objetivos
son eventos deseados específicos, cosas que pueden o no obtenerse; cuándo las metas
son alcanzadas en cierto modo se completan, por ejemplo, un ascenso en el trabajo, la
consecución de un título académico, casarse, etc. Los valores serian el timón que hacen
que esas metas tengan sentido (realizarse como persona, ser un buen padre, conseguir
intimidad con alguien, etc.). No obstante, estas metas están al servicio de direcciones
vitales de más largo alcance. Por ejemplo en el caso de la pareja, el casarse podría ir en
la dirección de sostener, desarrollar y profundizar una relación de compromiso, amor e
intimidad. Así pues, desde ACT se definen los valores como estas direcciones vitales
globales, elegidas, deseadas y construidas verbalmente, pero lo valores no tienen fin,
están siempre presentes como horizonte. La paciente emplea un repertorio de evitación
amplio del que el abuso de sustancias forma parte; otras acciones en la misma dirección
(de la misma clase funcional) son comprar compulsivamente, procurar pasar la mayor
parte del tiempo acompañada por amigos, consumir cocaína, divertirse, distraerse,
intentar faltar lo más posible al trabajo, evitar estar en casa el máximo tiempo posible, y
muchas otras acciones que lleva a cabo para evitar el malestar inmediato.
81
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
La evaluación funcional del repertorio de evitación implica cualesquiera pensamientos,
sensaciones corporales y recuerdos que se acompañan de malestar y que, para el cliente,
precipitan las acciones de evitación y escape. A ello han de añadirse los efectos
inmediatos de las mismas, es decir, lo que consigue la persona de positivo al consumir
la sustancia (relajarse, divertirse…) y lo que elimina o suprime de negativo
(pensamientos negativos respecto de su apariencia física, temor al fracaso sentimental,
dudas sobre su capacidad para desempeñar un trabajo, etc.).
Además, la evaluación ha de incluir la repercusión, en las áreas de funcionamiento
personal, de todo el conjunto de acciones dirigidas a la evitación, es decir todas aquellas
cosas importantes para la vida del cliente pero que no hace por evitar el malestar.
O sea, las limitaciones en aquellas facetas importantes para el cliente, bien por
abandono o porque nunca las haya cultivado, en tanto que se haya dedicado al consumo,
entre otras acciones de evitación. Por último, hasta qué punto el cliente percibe la
discrepancia entre lo que busca para su vida (las cosas que realmente quiere y valora), lo
que hace, y lo que consigue. Se trata de ver lo que obtiene de modo inmediato y lo que
redunda, a largo plazo, en todas las facetas importantes para él/ella.
3.5. La clarificación de valores y el desarrollo de un contexto propicio para el
cambio en los casos de adicción
En el tratamiento con drogodependencias pueden existir factores coercitivos que lleven
a la persona a acudir a la consulta psicológica con una una orden judicial, los padres que
buscan beneficio para su hijo, un novio que plantea dejar la relación sino se abandona el
consumo, étc. Aunque se de este hecho, el paciente y el terapeuta deben intentar
construir un objetivo común en el que cobre sentido el abandono del consumo no solo
por factores externos y porque es lo conveniente, sino porque para el cliente es
importante para poder construir su vida. Es muy importante por ello hacer responsable
al cliente de sus elecciones, aún en casos de deterioro social, abuso cronificado o
determinadas limitaciones. Para ello, podemos explicarle al cliente la diferencia entre
decidir y elegir ya que en este punto de la terapia sería muy esclarecedor para poder
entender lo que va a ser el curso de la misma.
82
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Al iniciar el establecimiento de un contexto para la terapia y a lo largo de todo el
proceso, el terapeuta tiene que dejar de lado sus propios valores respecto de lo que
considera le convendría al cliente. En este caso, el paciente optará por seguir
consumiendo cocaína -y todo lo que ello suponga para él- o bien, dejarla con todo lo
que ello traerá consigo. Por ejemplo, el temor sobre el mal pronóstico, lo difícil que
resulta el proceso y lo difícil que será romper ese vínculo entre las situaciones de ocio y
la cocaína. Pero, con independencia de esto, también se harán presentes otros elementos
positivos para él asociados a dejar de consumir, como es una mejora de las relaciones
con sus padres, un mejor desempeño laboral, el control sobre sus propias acciones y
decisiones derivado de “estar limpia”, incremento de la confianza en sí misma, mejora
de la imagen con respecto a los demás, invertir la gran cantidad de dinero dedicado al
consumo a algo productivo para ella, etc.
En la Terapia de Aceptación y Compromiso, el aspecto esencial es que el cliente sepa
que su experiencia será el cimiento sobre el que se apoyará la intervención por lo que
cualquier sentimiento, pensamiento o reacción que surja durante la sesión (la negativa
inicial a tratarse, la ambivalencia respecto del consumo y el abandono, las reticencias y
desconfianza con el terapeuta, etc.) serán objeto de validación por parte del terapeuta
No se discutirá sino que se validará su experiencia ante lo que quiere, lo que ha hecho
para conseguirlo, y lo que, finalmente, ha conseguido a la larga. Estos serán los pilares
del trabajo a realizar, por lo que no será necesario intentar convencer al cliente, ni
argumentar, ni recomendar, informar o aconsejar, ya que se debe actuar acorde a la
libertad de elección del cliente.
3.5.1. Análisis funcional del caso, el control como problema y la desesperanza
creativa en los casos de adicciones
El análisis funcional que se ha de hacer con el paciente sobre su estrategia de evitación
(qué quiere, para qué lo quiere, qué ha hecho para conseguirlo, y qué ha conseguido
finalmente), es un paso necesario para que el cliente experimente allí mismo, en la
sesión, el resultado de su estrategia (ver, más adelante, la Desesperanza Creativa). Allí,
podrá experimentar si las recomendaciones sobre lo mejor para la salud le han hecho
dejar de consumir; si los consejos o las amenazas por las que ha pasado han servido
para algo; si hacer lo que otros le dicen, sin más, le ha ayudado; si eludir sensaciones y
83
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
quitarse de la cabeza pensamientos o consumir le ha sido útil a la larga, etcétera. Es
decir, la experiencia del cliente será la baza para dilucidar la efectividad de lo que hace
y de lo que obtiene con el consumo de sustancias. En este punto, el tratamiento
implicará generar las condiciones para elegir libremente, aunque lo que el paciente elija
pueda no ajustarse a lo que socialmente se juzga como bueno, a lo que los agentes de
salud recomiendan sobre los efectos perniciosos para la salud del consumo de ciertas
sustancias. En lugar de eso, el tratamiento profundizará sobre lo que el individuo añora
y desea, tratará sobre la vida que esa persona quiere tener y la que tiene al consumir. El
terapeuta estará allí no para juzgar o valorar su comportamiento, sino simplemente para
exponer una dirección u otra (desde la ventaja que otorga la perspectiva, la experiencia
y el conocimiento de las leyes que regulan la condición humana) y permitir que el
cliente elija con la responsabilidad de lo que quiere y planificar con él las acciones a
seguir y las barreras con las que trabajar.
Reconocimiento de experiencias subjetivas como algo que nos pasa
RECONOCIMIENTO DE LOS SENTIMIENTOS COMO ALGO QUE NOS
PASA
Vamos a intentar ver de otra manera todo esto de lo que estamos hablando. Usaremos
un ejercicio muy simple en el que te voy a pedir que te pongas cómodo, que cierres los
ojos e intentes ir siguiendo las indicaciones que te va y dando. Empecemos. Quiero que
ahora, con los ojos cerrados intentes recordar la habitación tal y como estaba hace un
momento, cuando estábamos hablando; repara en los detalles: el teléfono, los papeles
encima de la mesa,… y ahora en la propia habitación como una parte del Centro.
Imagínatelo con todo detalle, piensa en que tú estás aquí, en esta habitación, pero
puedes pensar en ella contigo dentro y en ella misma como una habitación más dentro
del Centro. Concéntrate ahora en cualquier cosa que estés sintiendo, quizá la presión del
cinturón, la tela del pantalón sobre las piernas, extrañeza por el ejercicio que estamos
haciendo,… da igual, lo que quiero es que seas consciente de que estás sintiendo y
pensando cosas y que sin embargo puedes verte a ti mismo dentro de esta habitación
que está dentro del Centro sin dejar de sentir esas cosas de las que hemos hablado. No
84
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
quiero que sigamos porque sí, sólo que sientas que es así, que eres tú quien está
sintiendo esas cosas y que puedes imaginarte a la vez sintiendo otras cosas. Concentrar
tu atención en ello durante un rato, imagínatelo con toda nitidez. Piensa ahora en hace
un rato, cuando en lugar de estar aquí estabas en la sala la de espera. Eras tú mismo pero
estabas en otro sitio y sin duda que pensabas y sentías cosas: acaso hacías planes para el
fin de semana, pensabas en cosas del trabajo u observabas a otras personas que estaban
esperando como tú. Mira como ahora que estás aquí puedes imaginarte a ti mismo en
otras situaciones en las que te pasaban otras cosas. Obsérvalo.
Piensa ahora en otros momentos de tu vida, por ejemplo cuando B. y tú empezasteis
a salir o cuando tuvisteis a vuestro hijo, sin duda que tuviste emociones contradictorias,
alegría, temores, … Trata de recordar con todo detalle esos momentos y de sentir
que así era. Lo que importa es que sientas que es así, tómate tu tiempo. Piensa que a lo
largo de la tu vida te han ido pasando esas cosas, sentimientos agradables o molestos, y
que ninguno de ellos ha permanecido para siempre: te han ido pasando y no por eso has
dejado de ser tú, la misma persona que está aquí ahora, imaginando todas esas cosas,
aquí sentado. Piensa un poco en eso. Intenta sentir que es así. Que estás sintiendo eso y
aquí, piensa en ti estando en esta habitación, siguiendo mis instrucciones, hablando
conmigo,
abre los ojos …
85
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Más complejo es suprimir la necesidad de control en el cliente. Para ello se deben
discutir, confrontar, las estrategias que ella venía poniendo en práctica, no tanto para
generar desesperanza, en cuanto para que ella tomara conciencia de que el control era el
problema y no tanto el consumo en sí mismo; el control tanto de sus propios
pensamientos como el control para evitar el consumo. Este asunto fue bien entendido
por parte del sujeto ya que en gran medida era consciente del esfuerzo que le producía
estar pendiente de cuánto consumía o dejaba de consumir, lo cual acababa por llevarle a
dejar de esforzarse ,a olvidarse del control y consumir todo lo que le apeteciera.
Es decir, que la explicación ofrecida por el terapeuta ponía sobre la mesa lo que el
sujeto estaba experimentando ya pero de una forma más elaborada y coherente. El
siguiente fue poner de manifiesto la imposibilidad de controlar las ganas de beber, para
lo cual se utilizó un ejemplo metafórico elaborado sobre el cual se invitó a reflexionar al
sujeto
Metáfora: “EL HOMBRE Y EL DRAGÓN”
Existía en cierto lugar un hombre que tenía una bonita casa al pie de una colina.
Cultivaba la tierra, jugaba con sus hijos, se veía con los amigos, charlaba con su mujer
y hacía planes con ella… En definitiva llevaba una vida apacible y feliz.
Cierto día descubrió con alarma que en lo alto de la colina bajo la cual se encontraba
su casa, vivía un monstruo.
Pensó en irse con toda su familia. Pero no; había mucho de ellos en aquel lugar como
para abandonarlo. Lo que al buen hombre se le ocurrió fue subir y encerrar al
monstruo en su cueva, así que subió y construyó un muro en la entrada. Pero el
monstruo, al día siguiente, sencillamente rompió el tabique y salió. Alarmado por la
fuerza de aquel ser, nuestro hombre decidió ir en persona y obligar al monstruo a
permanecer dentro de la cueva, pero o no bien se daba la vuelta para regresar a su
casa, tozudamente, el bicho volvía a salir, así que cada vez el hombre pasaba más
tiempo en la colina,… y menos con sus amigos, su mujer y sus hijos. Todos intentaban
convencerle de que, si el monstruo siempre había estado allí y nunca había hecho nada
a nadie, no había, en realidad, motivos para preocuparse.
Pero el hombre se enfadaba con quienes así le aconsejaban, así que se volvió huraño, y
empezó a llevarse un poco peor con todo el mundo. De paso prestaba mucha menos
atención a sus negocios y estaba a punto de perder su trabajo.
86
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
No tenía en la cabeza más que subir a la colina a encerrar al monstruo, y allí se pasaba
los días, de manera que prácticamente no hacía otra a lo largo de la jornada.
Los amigos y los familiares consultaron a diversos expertos sobre cómo ayudar a aquel
hombre a solucionar su problema, pero todos decían que lo que tenía que hacer el
hombre era intentar olvidarse de que existía el monstruo,… pero nadie sabía cómo.
Un día acertó a pasar por el lugar un científico que se dió cuenta de que era imposible
que el monstruo avanzase más allá de la explanada en la que estaba su cueva. Y es que,
efectivamente, para llegar a esa explanada, había que pasar por un estrechísimo
desfiladero a través del cual era imposible que el monstruo pudiese pasar, pues su
tamaño le impedía atravesarlo. Cuando comentaron esto a nuestro amigo pareció
reconfortarse y parecía que por fin su problema encontraba una salida. Sin embargo,
pasados unos días, se sintió aterrorizado y angustiado con la idea de que el monstruo
les causara algún daño, así que corrió colina arriba a ver qué era de él, y a los pocos
días estaba nuevamente igual. Por más que le recordaban la imposibilidad de que el
monstruo saliera de las inmediaciones de la cueva, el hombre, sin dejar de reconocerlo,
repetía que el miedo no se le quitaba, que no tenía más remedio que subir a cerciorarse
de que el monstruo seguía en su sitio, pero, al mismo tiempo se sentía agobiado y harto
de tener que estar pendiente en todo momento de esa situación: en pocas palabras,
estaba harto de vigilar al monstruo, pero no podía dejar de hacerlo.
Se tratarían entonces unas cuestiones:
Tal y como se plantea, ¿es en realidad un problema irresoluble el que tiene el
protagonista de la fábula?....Si hay una solución ¿cuál crees tú qué es? En resumen,
desde la consideración funcional/contextual en la que se apoya el modelo de ACT, el
esclarecimiento de los valores personales es el eje del trabajo y ése es el contexto
motivacional necesario para el cambio. Desde ese contexto, el cliente determinará lo
que quiere conseguir para la propia vida y será el marco desde el que el cliente decidirá
dejar de consumir abruptamente o decidirá programar un consumo controlado, o
emplear algún sustitutivo, etcétera.
Trabajar para que un adicto se mantenga sobrio, sin consumir, es un trabajo complicado
y sólo se conseguirá un efecto mantenido a largo plazo, si hacerlo está preñado de valor,
si tiene sentido para él, si es un acto vinculado a una elección libremente asumida,
vinculada a la posibilidad de enriquecimiento personal a pesar del malestar que ello
contenga. Por tanto, el factor motivador más poderoso del que el terapeuta se puede
87
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
valer comprende el esclarecimiento de las direcciones de valor del cliente. El
significado personal que tenga la abstinencia es el único contexto que permitirá al adicto
dignificar el precio de mantenerse sobrio. El trabajo en la sesión para profundizar en la
clarificación de valores es especialmente problemático con clientes que han vivido a
expensas de reducir el malestar de forma inmediata. Es el caso de las personas adictas
que viven a expensas de las ganas, del deseo, las ansias, la sensación de euforia, de
relajación; a expensas de los pensamientos de «no puedo,» «por uno más, no pasa
nada,» «es la última vez que lo hago,» etc. El problema de ejercer una regulación
evitativa, que significa vivir atado al incontrolable mundo privado (incontrolable
aunque dependiente de las leyes correspondientes). ACT tratará de enseñar al cliente a
«romper las cadenas» con su necesidad de eliminar el malestar sin más; tratará de
impedir la pérdida de dirección que resulta inevitable cuando uno se comporta
fusionado a tales productos humanos.
La confrontación entre lo que importa, lo que se hace y lo que consigue permite que el
cliente experimente el estado de Desesperanza Creativa. Un patrón cronificado y amplio
en adicciones correlaciona con una cantidad notable de pérdidas (trabajo, pareja,
familiares, amigos, salud, etc.). Pues bien, por doloroso que resulte situarse frente a
estas pérdidas, más aún, cuando uno se da cuenta de la responsabilidad personal de las
mismas, es una experiencia clarificadora. El contacto con el dolor es precisamente lo
más valioso que el cliente tiene en su haber para cambiar su trayectoria.
En este punto podemos introducir la metáfora del jardín, muy útil para situar al cliente
en el contexto de sus valores.
La metáfora del Jardín
“Supongamos que cada uno de nosotros somos jardineros, adoramos nuestras plantas,
las plantas son las cosas que queremos en nuestra vida. Hemos seleccionado un lugar
para plantar nuestro jardín, hemos distribuido las plantas dejando más terreno para las
que más nos gustan, para las que queremos que mas crezcan y menos espacio para las
plantas que no son tan relevantes para nosotros. Hemos preparado la tierra, plantado
semillas, algunas han brotado, unas con más fuerza, otras con menos...Y claro, algunas
plantas importan más que otras, puede no ser lo mismo que se seque uno de los
geranios a que se seque un rosal, el rosal puede que sea una de las plantas que mas
importen, que se cuide con mas mimo...Ahora dime, ¿Cuáles son tus áreas o facetas de
88
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
valor, como si fueran las plantas de tu jardín?, ¿Cuánto te importa cada una de
ellas?...Fíjate que no te pregunto cómo están actualmente, sino que sector ocupan en tu
terreno, te pregunto sobre el valor que ellas tienen para ti...”
“Entonces tenemos la planta de tu pareja que te importa mucho y le das una
importancia de diez sobre diez, el ámbito laboral que le has dado una importancia de
ocho, la planta de...Ahora bien, dime, actualmente ¿Cómo están las plantas de tu
jardín, están frondosas o más bien mustias?....Si las plantas hablaran del jardinero ¿
qué crees que dirían?¿Dirías tu que el jardinero está poniendo todo el abono
necesario, que el trabajo que está haciendo es suficiente según la importancia que cada
una de sus plantas tiene?...Ahora te pido que mires tu comportamiento como jardinero
y que me digas de cero a diez lo fiel que estas siendo con tus plantas....”
“Podríamos decir que éstas son las cosas desagradables, las que de alguna manera no
te están dejando cultivar las plantas que mas quieres vendrían a ser las malas hierbas
del jardín, éstas que crecen y lo ponen feo. Y dime tu como jardinero, ¿Qué haces con
la mala hierba que aparece en tu jardín ?...Apenas ves que están apareciendo,
rápidamente te afanas en arrancarlas ¿verdad?...Y hacer esto rápidamente ¿hace que
la mala hierba desaparezca por completo?...Desaparece a la corta pero a la larga, al
otro día, que pasa... ¿otra mala hierba?, ¿En otro lugar? Y entonces, tú rápidamente a
arrancarla....y de nuevo...En tu experiencia, ¿consigues erradicar por completo la mala
hierba?”
“Dime, sí el jardinero solo se ocupa de arrancar la mala hierba porque no la quiere
tener en su jardín, porque si ve malas hierbas, no está dispuesto a cuidar del resto de
plantas:
¿Qué pasaría si emplea todo su tiempo erradicar la mala hierba?¿cómo estarían
entonces sus plantas, solo dedicándose a cortar y cortar la mala hierba?¿Podría regar
89
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
,mover la tierra y abonar sus plantas?¿Podría emplearse en cultivar sus plantas?...¿Y
si la mala hierba fuese parte de tener jardines?¿Y si hubiese que aprender a vivir con
lo que el jardín ofrece a cada momento? Porque, dime una cosa, siempre pendiente de
la mala hierba... ¿Estás disfrutando de las plantas que te da tu jardín?...
La razón está en que experimentar las pérdidas es un dolor que roza lo que más se
valora. Darse permiso para estar allí –y estar allí con el cliente- es una experiencia
creativa para el cliente. Estar presente con la pena que sobreviene ante esas pérdidas es
el contexto necesario para elegir consumir o abstenerse. Parte de esto se muestra en el
siguiente diálogo hipotético con una paciente que podría ser la nuestra :
C: Tampoco son tantos los problemas, es lo que tiene la coca. Alguna vez he estado con
resaca en el trabajo, pero no se me ha notado, simplemente he dicho que estaba con
jaqueca. Dos o tres veces al año, los lunes he avisado que no iba al trabajo por estar
indispuesta, pero poco más, tampoco es que sea demasiado grave…
T: ¿Sueles tener estos pensamientos con frecuencia?
C: ¿Qué cosa?
T: El pensamiento de que «tampoco es demasiado grave», ¿te lo dices con frecuencia?
C: Sí. Es lo que solemos decir los fines de semana, en las fiestas…
T: Y cuando decís eso, ¿qué pasa?
C: Es el pistoletazo de salida.
T: Más allá de esos pensamientos que te vienen a la cabeza, quiero que vuelvas a cómo
te va a ti y que sigamos explorando otras consecuencias, aunque sean mínimas, del
consumo.
C: Pues mi madre que me ve llegar a mi casa tras el consumo y un fines de semana
desaparecida, ella nunca me ha visto consumir pero lo sabe.
T: ¿Te preocupa esto?
C: Bueno no me ha visto pero sabe de dónde vengo (rompe a llorar bruscamente). Es
que no paro de hacerle sufrir, con todos mis problemas que le he dado porque no acepto
mi imagen corporal, a veces me es insoportable mirarme a un espejo .
T: ¿Recuerdas alguna ocasión que haya sido especialmente problemática con tu madre o
amigos?
C: Claro, pero no creo que sea demasiado grave.
90
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
T: De nuevo tu cabeza… Volvamos a buscar en tu experiencia.
C: Que no es grave me lo repito constantemente, trato de convencerme de ello.
T: Otra vez, tu cabeza... diciendo cosas… Háblame de lo que te preocupa las personas
de tu alrededor.
C: Ha habido ocasiones en las que mis familiares y amigos han estado completamente
perdidos conmigo, ya que de repente tengo una pelea y les insulto como al día siguiente
me pongo histérica llorando diciendo que no puedo, y a mi madre le he dicho que no me
tendrá que haber tenido
T: ¿Esto es preocupante para ti?
C: Claro, porque mi madre está completamente depresiva por esta situación, dice que
por más que intenta hacer por mí no sirve para nada, ha cogido una baja en la empresa,
y lo otro día estaba hablando por teléfono con una amiga sobre que íbamos a tomar esa
noche si había o no buena calidad, y cuando me di cuenta mi madre estaba allí sentada
y yo no me había dado cuenta (rompe a llorar).
T: ¿Estás dispuesta a mirar qué notas cuando recuerdas esto y que hay allí de valioso
para ti? Venga cierra los ojos.
A partir de este punto las opciones pueden ser varias. Una de las más eficaces puede ser
darle la oposrtunidad de experimentar esas sensaciones que resume en «ser una mala
hija» y que, en su caso, es el lado oscuro de elegir drogarse. Permitir al cliente
exponerse a esas sensaciones y pensamientos es la práctica múltiple que,
necesariamente, ha de hacerse en ACT para que se produzca el distanciamiento entre la
persona que resume en la paciente (y que es la parte cargada con lo que valora) y las
ganas de drogarse y los pensamientos que vienen en cada momento. En este caso, la
paciente se expuso a los pensamientos y sensaciones dolorosas que se presentaban, en
cada momento, al recordar tantas situaciones en las que había producido dolor en sus
seres queridos. La Desesperanza Creativa será un aspecto que el terapeuta tendrá
presente en numerosos momentos del proceso y es esencial desde el principio porque
compromete la supuesta eficacia de la estrategia de regulación de la vida centrada, sin
más, en no tener malestar. La toma de contacto con lo que importa, lo que hace cada día
(especialmente en torno al consumo), y las consecuencias resultantes a corto y a largo
plazo, desestabilizan el sistema que ha seguido el cliente. Esta experiencia resulta
creativa y adicciones porque, a partir de ahí, el cliente experimenta que la estrategia no
ha funcionado, en lo importante, y experimenta que no podrá funcionar. Sentir esas
sensaciones es un hecho doloroso pero, a la vez, es un contexto esencial para elegir
91
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
responder de otro modo ante el malestar y ante las ganas de consumir. Cuanto más
grado experiencial contenga la desesperanza (al contrastar la inutilidad o el coste
negativo en su propia vida), más probabilidad habrá de que surjan respuestas
emocionales. Será el momento para promover en el cliente la exposición a esas
sensaciones. Y será el momento, también, para comenzar a discriminar que no es
factible controlar todo lo que se quiere o, bien, el costo de hacerlo. Por ejemplo, no será
posible evitar las ganas aunque la persona ponga todo su empeño en ello. Un modo de
calmarlas es consumir pero, entonces, tendrá que aceptar el precio inevitable en áreas
valiosas a nivel personal.
En este punto sería adecuado administrarle a la paciente un Formulario De Metas,
Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999).
ÁREA
DIRECCIÓN
ACCIONES
BARRERAS
VALIOSA
PAREJA
FAMILIA
AMISTAD
TRABAJO
EDUCACIÓN
Y
FORMACIÓN
OCIO
CIUDADANIA
SALUD
92
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
ESPIRITUALIDAD
La paciente tendrá que elegir cada día entre dos opciones: una, reducir el malestar y las
ganas de consumir, unido al coste personal, o dos, estar presente con las ganas y el
malestar, pero no hacer sufrir a sus seres queridos, mantener el trabajo, conseguir una
organización en su día a día, etc. Son dos opciones y cada una de ellas tiene dos lados.
La paciente siempre tendrá que elegir una de ellas. Cierto es que querría controlar las
ganas a su voluntad pero las leyes que regulan estos procesos no responden a la
voluntad, no pueden ser controlados ni planificados por la persona como uno puede
hacerlo en otros aspectos de la vida. En cambio, el acto de beber o no beber, encender o
no encender un cigarrillo, comprar o no cocaína, son actos que sí están bajo control de
la persona (en tanto que la historia personal, a nivel verbal, permite elegir y transformar
las funciones presentes). En definitiva, el cliente tendrá de aprender que para ganar
control sobre su vida habrá de tener control sobre su acto de consumir una droga aunque
las ganas le sobrevengan. Para ello, habrá de estar dispuesto a tener el deseo de
consumir, los pensamientos sobre su consumo, las dudas sobre la propia capacidad de
mantener la abstinencia, recuerdos sobre lo que se ha hecho mal, las experiencias
dolorosas resultado del abuso, etc.; y aún con todo esto no consumir. En el contexto del
trabajo con adictos es habitual que las personas tengan cierto deterioro social o
psicológico, con una historia de múltiples intentos por dejar de consumir, con
experiencias repetidas de fracasos y pérdidas y que lleguen a consulta expresando que
en el momento presente ya nada les importa en su vida, que son desgraciados, y que
nada merece la pena. Desde la perspectiva de la terapia ACT se asume que todas las
personas tienen direcciones de valor y que el pensamiento «no hay nada que merezca la
pena» emerge siguiendo las leyes que regulan el comportamiento verbal. Actuar
fusionado a tal pensamiento es un ejemplo de evitación experiencial, es un actuar sin
ver lo que hay debajo de la frustración, lo que hay más allá de los sentimientos de
incapacidad, de falta de voluntad y dolor. Por tanto, asumir que las personas no nacen
con tendencias a ser adictos, sino que están atrapados por las contingencias del patrón
inflexible de evitación experiencial y, así, permitirá rastrear y encontrar las direcciones
de valor y utilizarlas como soporte del trabajo terapéutico.
93
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Vivir y actuar acorde a ese pensamiento y tipo de reglas ejemplifica lo que es la
evitación experiencial, ya que no se trata de ver lo que hay debajo de esos sentimientos
y del sufrimiento. El asumir que existe una tendencia innata a ser adicto o que el
problema es orgánico no permitirá encontrar las claves del problema ni las direcciones
de valor que pueden guiar la terapia hacia el éxito.
3.6. Procedimientos de de-fusión: des- literalizar y diferenciar las dimensiones del
yo
La aceptación del malestar y resto de pensamientos y eventos privados requiere
flexibilidad ante ellos, es decir, requiere la habilidad de estar dispuesto a contactar con
ello y actuar en la dirección valiosa. Los métodos para conseguir esta habilidad son
métodos clínicos centrados en la potenciación de la discriminación de las dimensiones
del yo. No es el lugar para exponer los procesos verbales involucrados en estos
métodos, como tampoco lo ha sido para los correspondientes en la clarificación de
valores y la desesperanza creativa (véase Luciano, 2004). Sirva aquí tan sólo que los
métodos clínicos incluyen metáforas y ejercicios experienciales de diversos tipos (que,
como su nombre indica, implican la exposición como elemento esencial).
La exposición a los eventos privados, al malestar, no tiene el propósito de reducir tal
malestar. No obstante, los procesos involucrados han demostrado que la exposición
puede llegar a reducir el malestar en ciertas condiciones. El objetivo de cualquier
técnica de de-fusión se orienta a la flexibilidad de reacción ante el malestar, sin
pretender modificar el contenido de los pensamientos, o las sensaciones, ni sustituirlos
por otros. Tampoco se busca disminuir su frecuencia o su ocurrencia. Se pretende que la
persona los aprecie por lo que son y pueda diferenciarlos de ella misma. Para ello, se
busca cambiar su función a través de un cambio en los contextos problemáticos que
sustentan la regulación ineficaz (las funciones de literalidad de las palabras, de los
pensamientos, la fusión a las evaluaciones de bueno o malo de las emociones y
pensamientos, la fusión a las numerosas razones que justifican la evitación, etcétera).
Como es bien conocido, dejar de usar una droga generará sensaciones cargadas de
malestar y, a la par, numerosas razones que justifiquen la evitación. Por ejemplo, la
urgencia y el deseo por consumir, la intranquilidad, el nerviosismo, los recuerdos de lo
hecho, los juicios de valor, los argumentos y justificaciones sobre el uso y la dificultad
del abandono, etcétera. Además, surgirán reacciones derivadas de intentar «retomar las
94
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
riendas de la vida». Por ejemplo, al retomar una relación de pareja o buscar un trabajo,
se harán presentes el temor, la culpa, la inseguridad, incertidumbre. La aceptación y los
métodos de de-fusión se emplean para generar la inflexibilidad psicológica ante
cualquiera de los eventos privados anteriores. Diferentes ejercicios (preferentemente
con los ojos cerrados) servirán para practicar la exposición al hecho de pensar y sentir y
a los pensamientos y sensaciones que vayan fluyendo en cada momento. A la
exposición se unirá la intervención explícitamente dirigida a practicar el distanciamiento
desde la perspectiva del yo como contexto. El objetivo de todos estos ejercicios es que
el cliente se mantenga en el «aquí y ahora» con la activación emocional a fin de
eliminar la fusión que conduce a la evitación. Para todo ello, es indispensable que el
terapeuta posibilite la presencia de todos los eventos privados, y facilite al cliente la
experiencia de «sentarse con el malestar» y elegir qué hacer. Los ejercicios de
«fiscalización» de las sensaciones, emociones y pensamientos son muy potentes y
pueden llevarse a cabo como se ha mostrado o bien mezclados con discriminaciones
para establecer explícitamente la diferenciación de la persona y sus eventos privados.
Si los pacientes muestran ciertas habilidades de distanciamiento, estas ocasiones de
exposición tendrán un considerable efecto y serán la ocasión para la aceptación. De
todos modos, la habilidad de diferenciarse de los pensamientos será necesariamente
potenciada al introducir los ejercicios de exposición siempre que estos últimos vayan
unidos a ejercicios experienciales dirigidos a la discriminación de las dimensiones del
yo. Adicionalmente, pueden llevarse a cabo numerosos ejercicios para «des-literalizar»
los pensamientos. Por ejemplo, repetirlos muchas veces, cantarlos, decirlos al revés
muchas veces, hacer voces con ellos, etcétera (algunos ejercicios se han descrito
anteriormente en las técnicas de defusión cognitiva).Son típicas las resistencias de los
clientes para llevar a cabo algún ejercicio, argumentos en contra o a favor del consumo,
justificaciones, responsabilizar a otros, darle muchas vueltas e intelectualizar la
intervención, cambiar de temas, resistirse a realizar compromisos públicos, responder
agresivamente a algo que el terapeuta diga, tratar de manipular al terapeuta, etcétera.
Todas estas reacciones son «ejemplos de conductas clínicas» (descritas en la
Psicoterapia Analítico funcional o FAP), y son una ocasión ejemplar para permitir al
paciente elegir la aceptación a través de cualquiera de los métodos dirigidos a la
defusión y para permitirle experimentar la escasa eficacia, en lo importante, de dejarse
llevar por todos esos pensamientos y sensaciones).
95
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Cuando el cliente es capaz de tener pensamientos y verlos como meros pensamientos,
como un proceso verbal que fluye, pierden su poder de control en la regulación del
comportamiento, y dejan de tener un papel crucial en las elecciones que se realizan. Es
decir, actuar habiéndose dado permiso para tener pensamientos y sensaciones
problemáticas, permite estar plenamente en lo que se está haciendo y eso,
inevitablemente, incrementa la sensibilidad a las contingencias del comportamiento,
debido a las interacciones verbales que conforman la construcción del yo (de los
contenidos y proceso del yo y del contexto, resultante, que los sostiene) .
La fusión cognitiva dificulta considerablemente que la persona pueda situarse por
encima de dichos contenidos y actuar de modo valioso. Así, es posible que el individuo
se fusione con los contenidos derivados de lo que se denomina auto-concepto, sin
diferenciarse de ellos mismos. Por ejemplo, al decir «soy incapaz de mantenerme
limpio» la sensación de incapacidad no se experimenta como una sensación, como una
valoración sobre sí mismo, sino que el individuo se estaría identificando con dicha
sensación. La fusión con ese contenido del yo, construido verbalmente, es problemática,
ya que la persona responde a ese contenido literalmente, sin distancia del mismo y, por
tanto, la acción resultante no necesariamente se ajustaría a lo importante para la
persona. Por ejemplo, en el caso de una recaída -y según la historia personal- pueden
derivarse pensamientos de «nunca haré algo realmente bueno en mi vida», «siempre
hago daño a los demás» o «no tengo remedio». En la medida en que se responda a esto
de forma literal, la aceptación de los mismos y el retomar las riendas de lo que se quiere
conseguir se torna casi imposible. La solución será, como con el resto de pensamiento y
sensaciones que fluyen al hilo de historia personal, aprender a tenerlos y situarlos desde
la perspectiva de uno mismo, es decir, desde el contexto del yo. La diferenciación entre
los contenidos y el contexto del yo hacen posible la aceptación. Situarse en el plano de
la plena consciencia ante los eventos que fluyen, notar que fluyen, y darse cuenta de
quién
tiene
los
pensamientos
y
sensaciones,
es
un
proceso
experiencial
considerablemente valioso para elegir con responsabilidad y actuar centrado en lo que
se está haciendo. A continuación, se expone un ejercicio que potencia la
«Diferenciación de las dimensiones del Yo» y, con ello, el necesario distanciamiento de
los eventos privados. En sí mismo, la realización de este ejercicio es una elección más
que se propone al cliente como un acto en dirección valiosa. Veamos un ejemplo de esa
práctica de de-fusión que se podría aplicar en el caso de la paciente:
96
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
P:Lo he intentado muchas veces, estaba dispuesta pero lo único que hago es pelearme
con mi familia y compañeros de trabajo, y lo único que me apetecía era consumir..
T: Y bien, ahora, ¿qué quieres hacer?
P: Quiero dejarlo pero he pensado que tal vez este no sea un buen momento, tengo
tensión en el trabajo, estrés, no soy capaz porque nunca da resultado…
T: Vamos a ir recogiendo todo esto que te dices, todo lo que te da tu mente en este
momento, y vamos a distinguir si son pensamientos y sensaciones y qué podemos hacer
con ellos. Lo que me has dicho “no soy capaz”, como lo definirías.
P: Bueno, eso es un pensamiento, un recuerdo de todo lo que he intentado.
T: Vale, es un pensamiento de futuro que te está visitando ahora. ¿Qué más?
P: Uff, es que son muchos…
T: Estás teniendo el pensamiento aquí y ahora de que «son muchos».
P: Sí,y el pensamiento que «no voy a poder conseguirlo», la sensación de
«soy un fracaso», la idea de que «estoy estresada para hacerlo», el pensamiento de que
«no es un buen momento».
T: Vale, te invito a que cierres los ojos para centrarte y te detengas en observar todos
los pensamiento y sensaciones que te vienen cuando te miras consumiendo cocaína
nuevamente después de muchos días sin hacerlo…
P: No me gusta, me viene la sensación de culpa, me viene unida a muchas cosas.
T: Céntrate en esta sensación que estás teniendo y dime dónde notas la culpa.
P: En la zona del cuello.
T: Mantente con la culpa allí en los hombros y dime ¿si la culpa se pareciese a algo, a
qué se parecería?
P: Como una gran losa sobre mi espalda.
T: Quiero que observes esa losa. Dime ¿es grande o es pequeña?
P: Es grande, abarca los hombros, el cuello, toda la espalda casi.
T: Vale, es una losa grande. Si tuviese un color ¿qué color le pondrías?
P: Es gris.
T: Esa es tu culpa, una losa gris. Mira si puedes observar esa losa en detalle. No hagas
nada con ella, nota su peso ahí, mírala por arriba…, mira como la losa se apoya en tu
espalda... Deja que esté allí contigo y pregúntate quién está notando esa losa. Dime
¿quién está teniendo esa sensación?
P: … ¿Yo?
T: Vale, tú estás teniendo esa sensación, estás notándola.
97
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
P: Sí.
T: ¿Quién ha dicho sí y quien se está dando cuenta de que acaba de decir sí?
P: Yo.
T: Vale, si tú desaparecieses en este momento, ¿dónde se iría esa sensación, esa losa?
P: A ningún lado, desaparecería.
T: Vale, ¿quién es el soporte de esa sensación?
P: Yo.
T: Entonces, ¿quién es más importante, la losa o tú?
P: Yo.
T: Vale, ahora imagina que la losa que tienes sobre los hombros la puedes coger con tus
manos y la pones delante de ti… ¿la tienes? … Ahora, observa la losa ahí delante.
Imagina que la observas desde arriba…, ahora desde abajo…, ahora de un lado….
P: No es igual que antes. Parece distinta. Uff, me viene a la cabeza que he sido una
tonta.
T: ¿Quién está teniendo ese pensamiento?
P: Yo.
T:¿Y quién es más, tú o tu pensamiento?
P: Yo
T:¿Quién quieres que mande, tú o tu pensamiento «he sido una tonta, voy a fracasar,
estoy estresada y no podré?
P: ¡Yo!
T: Quién está mandando ahora, ¿tus pensamientos o tú?
P: Yo.
T: Ahora, pregunta a esta parte de ti que dice YO y que sostiene todos los pensamientos
y sensaciones que estás teniendo ahora mismo… pregúntate si ha dejado de ser
importarte tu salud, tu trabajo, tus padres, tus amigos…, ¿ha cambiado algo de eso
aunque hayas vuelto a consumir?
P: No, eso está igual.
T: Vale, entonces, pregúntate ¿cuál es el siguiente paso? ¿Qué quieres hacer hoy?
P: Volver a cero, pero es que no sé si podré.
T: ¿Quién está teniendo el pensamiento de no sé si podré?
P: Yo.
T: Vamos a repetir yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no sé si podré
mantenerme a cero.
98
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
P Yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no sé si podré mantenerme a cero.
T: ¿Qué otros pensamientos estás teniendo?
P: ¿Qué haré si vuelvo a caer?
T: Repite, yo soy Ángela y estoy teniendo el pensamiento de qué haré si vuelvo a caer.
P: Soy yo y estoy teniendo ese pensamiento.
T: Ahora, A. con ese pensamiento a tu alrededor, ¿qué quieres hacer nada más salir
de aquí?
P: Voy a ir a un bar beberé cerveza sin alcohol y no fumaré.
T: Tú eliges.
Las personas con adicciones suelen tener una larga historia con hacer compromisos y
romperlos, de ahí el temor a comprometerse. Hay que aclarar que el compromiso con el
que se está trabajando no es con un resultado puntual, sino que se trata de un
compromiso con una dirección valiosa. En esa dirección, el compromiso es con
acciones valiosas y no con el resultado. En otras palabras, el compromiso de dejar de
consumir no significa que no pueda haber una recaída. Si ocurriere, el compromiso con
los valores sería la única guía para continuar. Por definición, el futuro no está bajo
nuestro control, pero sí lo está la elección de qué hacer ante los pensamientos y
sensaciones que se presentan en cada momento. Por definición, como cualquier persona,
el cliente sólo puede elegir actuar en el momento presente, estando dispuesto al ciento
por ciento a la responsabilidad que ello conlleva. Sabrá que si retrocede, siempre tendrá
la oportunidad de volver a elegir. En definitiva, este compromiso significa que el cliente
está dispuesto a dejar de consumir drogas porque esa elección está en consonancia con
sus valores. Si bien, ese compromiso incluye la responsabilidad de elegir retomar el
rumbo cuantas veces sean necesarias.
3.7. Conclusión
El objetivo ha sido exponer el abordaje genérico del comportamiento adictivo desde el
análisis funcional-contextual del comportamiento, y que utilizaremos como base para
nuestra intervención. Para ello, se ha descrito, brevemente, el patrón de regulación de la
Evitación Experiencial Destructiva que encierra el comportamiento adictivo. También,
se han descrito las características fundamentales de la aplicación de la Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT) en el caso de las adicciones, recogiendo los estudios
99
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
que muestran la eficacia de ACT en la alteración de los comportamientos adictivos. La
exposición de los contenidos de ACT se ha efectuado a través de diálogos que, a modo
de ejemplo, ilustrarían la aplicación de las diferentes fases y componentes de ACT.
CAPITULO 4: PROYECTO DE INTERVENCIÓN EN UN CASO REAL DE
DEPENDENCIA
ACEPTACIÓN
A
Y
LA
COCAÍNA
COMPROMISO
UTILIZANDO
CON
LA
ELEMENTOS
TERAPIA
DE
FAP
DE
Y
ACTIVACIÓN CONDUCTUAL.
4.1. Planteamiento del proyecto de intervención.
Desde un principio, la realización de las prácticas en los centros de salud, supuso una
oportunidad única para poder tratar de primera mano con casos de lo que podemos
denominar psicología clínica en adultos, ya que aunque decimos que se interviene o se
tratan problemas de drogadicción, bien es sabido que estos problemas no son más que
una causa, una consecuencia o un añadido de otros problemas o trastornos psicológicos
(ya se les quiera dar una denominación común o asignarles una categoría diagnóstica),
tales como cómo depresión, ansiedad, trastorno límite de la personalidad, problemas de
autoestima y devaluación de la propia imagen, pérdida del trabajo, etc. Por tanto, la
realización de las prácticas no solo iba a suponer una experiencia para ampliar mis
conocimientos acerca de la problemática de las drogas en la sociedad actual, sino que
proporcionaría un marco inmejorable en el que poder ver y extraer conclusiones acerca
de cuáles son los problemas psicológicos actuales y en qué condiciones se dan, además
de proporcionar los mejores ejemplos posibles en los que ver cómo aplicar las terapias
de tercera generación, ya que el asesoramiento y tratamiento se daban en un plano que
podemos llamar puramente clínico y psicológico : en una consulta de centro de salud, de
forma individual, con una terapia eminentemente verbal, aplicada en la casi totalidad de
casos a una población adulta y con varios problemas y trastornos asociados pero que
parecen responder a una misma clase funcional.
Es por todo esto por lo que sentí la necesidad de no ser una mera espectadora en
consulta y participar y debatir en la medida de lo posible acerca de los elementos vistos
en terapia. En definitiva, decidí aprovechar las oportunidades que ofrecían las prácticas
y que, seguramente, de forma individual no iba a encontrarme en mucho tiempo, ya que
esta forma de intervenir en psicología solo se consigue a través de la superación de
100
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
ciertas pruebas como oposiciones de carácter público, o en una consulta de psicología
privada. El hecho de que la psicóloga supervisora de mis prácticas y compañera en
consulta, debido a sus amplios conocimientos de varias ramas y paradigmas en el
tratamiento psicológico, aplicara ACT en algunos de los casos vistos en consulta ayudó
en gran medida a que me animara a plantearle que en la intervención también podrían
tenerse en cuenta elementos de otras terapias como La Activación Conductual o La
Psicoterapia Analítico Funcional.
La razón fundamental para intentar integrar estos elementos me resultó viable por dos
razones fundamentales: los elementos de las tres terapias eran totalmente compatibles a
la hora de ser tenidos en cuenta a la vez (siendo conscientes de que ACT era la terapia
sobre la que se asentaba la intervención), y porque la paciente se podía beneficiar
bastante al recibir la terapia de esta forma.
Por todo ello, algunos de los casos que ya había visto en la consulta y a los que se les
aplicaba ACT podían resultar idóneos para la aplicación de estos elementos, aunque el
caso finalmente escogido fue el de la paciente descrita anteriormente (Capítulo 3
referente a la Memoria de Prácticas) , por varios motivos : 1) presentar un alto grado de
adherencia a cualquier pauta o tratamiento indicado por la terapeuta, 2) tener una alta
capacidad para expresar sentimientos y emociones ,un buen manejo del lenguaje para
expresar lo que le pasa o está sintiendo, 3) presentar varios tipos de conductas
desadaptativas pero susceptibles de modificar a la vez por pertenecer a una misma clase
funcional, por lo que si el tratamiento indicado tenia éxito en un aspecto concreto, podía
verse reflejado positivamente en varios aspectos de su vida, 4) presentar un alto grado
de evitación experiencial, 5) el hacer explícito su deseo por saber que era realmente lo
que ella valoraba en su vida, 6) manifestar que cuando hacía cosas (actuaba), se sentía
mucho mejor que cuando estaba sola con sus pensamientos y emociones, 7) y por
último su alto grado de espontaneidad y naturalidad en la consulta, lo que provocaba
que en consulta se dieran muchas conductas clínicamente relevantes que podían estar
presentes en su ambiente natural.
Estos aspectos hicieron que fuera la paciente elegida para que la terapeuta titular
plantease la intervención con ACT teniendo en cuenta elementos elementos de otras
terapias de tercera generación como son La Psicoterapia Analítico Funcional y la
Activación Conductual.
101
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
4.2. Descripción del caso
La idea de se planteó de forma conjunta por ambas terapeutas: si bien era un caso bien
conocido por la psicóloga titular, se me puso al corriente de toda su historia clínica, por
lo que la segunda vez que la paciente llegó a consulta y me encontraba presente, yo ya
tenía conocimiento de casi todo su historial. La paciente ya había estado en tratamiento
anteriormente, concretamente tres años atrás, por el mismo problema. Fue un
tratamiento largo, ya que en esa ocasión la paciente presentaba un deterioro mayor en
muchos aspectos de su vida, y el objetivo prioritario era el cese del consumo. Si bien
éste se consiguió, al no profundizar en otros aspectos de la vida de la paciente
(autoestima, relaciones con familia y amigos,…), el tratamiento tuvo éxito a corto y
medio plazo pero no se mantuvo más tiempo. Aunque seguía dándose el consumo, la
abstinencia de la paciente pasaba a ser un objetivo más alcanzable por lo que, en esta
ocasión, la terapeuta quiso cambiar el estilo de la intervención y centrarse en lo que
realmente le producía un malestar psicológico continuo.
Por todo lo tratado con la paciente, se llegó a la conclusión de que la evitación del
malestar y el intento de control de ciertos pensamientos y sensaciones eran los dos
puntos más problemáticos sobre los que se debía trabajar, ya que conforme a ellos se
estaban formando hábitos muy desadaptativos y prácticamente todas las áreas de la vida
de la paciente se estaban viendo afectadas. Por tanto, la terapia tenía dos objetivos
claros: que la paciente acepte aquellos aspectos de sus experiencia que ha intentado
modificar sin éxito (pensamientos y sentimientos acerca de su autoimagen, apatía,
impotencia, ansiedad, etc.); y que logre que estos sentimientos no provoquen una
paralización total de todas las actividades de su vida y que son importantes realizar para
alcanzar algunas de las metas valiosas para ella.
4.3. Sujeto e historia del problema
Mujer, soltera 34 años, vive con sus padres.
Esta paciente presenta un problema de adicción a diversas sustancias (cannabis,
alcohol,...) desde los 13 años, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocaína y, a
partir de entonces, comenzó a consumir descontroladamente hasta que se cronificó y se
102
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
convirtió en algo patológico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de
la vida diaria, asociándose el consumo a la práctica totalidad del ocio. Esta paciente
presentaba una malformación congénita en la que los brazos y piernas, y se encuentran
serias dificultades para manipular objetos, lo que ya nos indica el grado de adicción que
debe tener esta chica, ya que para consumir cocaína se deben manipular con precisión
varios elementos, como son la papelina, mechero, carnet, billete o cartón para esnifar,
etc. La paciente siente que es inferior a los demás por este hecho, y se ha pasado toda
su vida intentando agradar a los demás para que no la rechacen, dejándose llevar y
adoptando posturas y actitudes extremas que parecían hacerle sentir más fuerte y definir
su carácter. A pesar de todo ello, y exceptuando algunos comentarios despectivos hacia
ella de personas desconocidas en fiestas o lugares públicos que le han hecho sentirse
muy mal, la paciente manifiesta que se siente querida por la gente, y aunque a veces se
pelee con ellas, sus amigas de toda la vida la apoyan y ella misma reconoce que son un
pilar fundamental en la vida. El malestar social, por tanto, está asociado a los
sentimientos y sensaciones de inferioridad que asaltan el pensamiento de la paciente, y
muchas veces la bloquean y provocan que no se sienta cómoda y no sepa relacionarse
con naturalidad; por lo que acude a la droga para escapar de estas sensaciones y
relacionarse de una forma que le gusta. Cuando se le preguntó por qué le gustaba
relacionarse más socialmente cuando estaba presente el consumo de cocaína, la paciente
manifestó que era porque así el resto de las personas están más pendientes de su propia
reacción ante la droga que de su discapacidad y apariencia física. Una vez más nos
hablaba en términos hipotéticos y esquemas mentales, ya que ella tenía la sensación en
esos momentos de que su problema pasaba a un segundo plano. Se debe tener en cuenta
que la paciente no solo consumía en ambientes de ocio, sino en el ambiente laboral con
una compañera, por lo que el consumo estaba bastante generalizado. Otra conducta muy
instalada en el día a día de la paciente es comprar de forma compulsiva ropa,
complementos, accesorios para su cuarto, todo tipo de cosméticos, accesorios de
belleza, cremas para el cuidado de la piel y el cuerpo, etc. La paciente es una chica
joven y guapa y porque, además, se cuida y manifiestando que “le encanta verse bien”.
Quitando elementos algo obsesivos, este punto de autoestima positiva referente a su
apariencia física puede suponer un elemento de apoyo y esperanza para el tratamiento.
Una vez más se observa la evitación experiencial en la paciente, ya que ella misma
relata que cuando los sentimientos de culpa por haber consumido le invaden, el irse de
compras le hace “despejarse y olvidarlo”.
103
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Cuando se le pregunta de dónde saca todo el dinero para el consumo de cocaína y para
comprar ropa, manifiesta que todo se lo da su madre. La relación que la paciente tiene
con su familia merece una atención especial. Su madre se siente culpable por la
malformación de su hija (todo esto es contado por la paciente porque a lo largo de las
sesiones su madre no acude a consulta por temas laborales), pero este sentimiento no
tiene ninguna explicación lógica, ya que durante el embarazo no se dió ninguna
conducta de riesgo por parte de su progenitora. Aun así se siente mal y, por ello, intenta
darle todo lo que tiene, le ha permitido concesiones muy beneficiosas respecto a sus
otros dos hermanos, no le ha impuesto reglas claras y cuando la paciente se sentía triste
y lloraba desconsoladamente quejándose de su mala suerte y de “por qué a ella le ha
tenido que tocar ser así,” la madre le atendía y se ponía a llorar con ella, sintiéndose
muy mal. El padre es un hombre poco cariñoso y la paciente cree que en ocasiones se ha
avergonzado de ella y lo justifica diciendo que “entiende que en ciertos actos le haya
resultado duro ver como el resto de los niños eran normales y su hija no”. Este es un
hecho clave para entender la vida de la paciente, ya que en anteriores sesiones solo
hablaba de su padre en términos positivos y se sentía muy feliz cuando su padre le
mostraba cariño. Se le preguntó si el pensamiento de que su padre se hubiera
avergonzado de ella alguna vez estaba basado en hechos concretos o si por lo contrario
era una idealización suya, a lo que la paciente no supo qué contestar por más que
recordaba. Puede ser que una acción concreta mal interpretada en su niñez, asociando
un gesto negativo de su progenitor con su discapacidad, se hubiera hecho cada una idea
cada vez más fuerte y que nunca más ha sido cuestionada, quizás por miedo o por evitar
una verdad dolorosa. Una vez más lo dicho por la paciente en la consulta nos puede
llevar a pensar que en lugar de enfrentarse a la realidad y llevar acciones dirigidas a
cosas importantes para su vida y para entender su situación, la paciente prefiere
fusionarse con sus pensamientos e ideas y actuar literalmente a lo que su mente le dicta
en cada momento. En cuanto al aspecto sentimental, la paciente describe sus relaciones
como un auténtico caos, y que solo le han aportado inestabilidad y sufrimiento. Dice
estar obsesionada con la idea de que muchas de sus amigas tienen novio y ella no, y más
que nunca relaciona el fracaso en este aspecto con su discapacidad. También manifiesta
que cuando mantiene relaciones sexuales se siente muy mal cuando la ven desnuda, no
le gustan las caricias y que se detengan mucho en besar su cuerpo, aunque no soporta
sentirse utilizada, pero el sexo solo le puede resultar satisfactorio si es rápido y con la
104
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
luz apagada. También muestra preocupación por tratamiento médico de sus dolores
articulatorios y problemas intestinales (tiene diagnosticado un trastorno de colon
irritable), y muchas veces pone esa excusa o que se siente mal para no mantener
relaciones, aunque eso no lo expresa abiertamente por miedo a que piensen que además
de tener una apariencia física que evidencia su discapacidad piensen que tiene graves
problemas de salud. La paciente manifiesta que le gustaría tener pareja para
estabilizarse y piensa que, con un apoyo sentimental, sus problemas no serían tan
“graves”; pero por otro lado, nos dice que siempre que ha estado con alguien se ha
encontrado peor. Aunque parece que la paciente intenta no centrarse demasiado en su
desgracia y evita en la medida de lo posible las quejas en su ambiente social (no así con
su familia), no se desahoga en el momento adecuado y cuando lo hace es a destiempo y
de una forma desproporcionada.
Otro problema asociado a esta situación es la incapacidad total para concentrarse
cuando tiene que hacer algo (informa que no ha podido sacarse el carnet de conducir por
este motivo). Además, tiene una gran dificultad para conciliar el sueño, y cuando está
nerviosa experimenta un dolor muy fuerte y acusado en el estómago que “no le deja
salir de la cama.”
4.4. Información recogida y análisis funcional
A partir de la situación descrita se hipotetizó que todas las conductas problemáticas
guardan la misma función (la evitación del malestar a corto plazo), por lo que la
aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (haciendo hincapié en algunos de
sus elementos) aparece como la opción más acertada. Es decir, existe una topografía
conductual muy variada y amplia que nos puede hacer pensar que responde a una misma
clase funcional, porque en todas estas conductas se refleja una fusión cognitiva extrema
de la paciente respecto a sus sentimientos y pensamientos que la conducen a querer
evitar continuamente ciertas actividades y la hacen realizar otras completamente
desadaptativas. En la mayoría de las ocasiones estas conductas quedan reforzadas
positivamente porque se elimina todo el malestar a corto y porque sus circunstancias
personales y laborales le permiten seguir llevando ese estilo de vida.
105
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
En resumen, el análisis funcional arroja la siguiente estructura u organización
funcional del caso:
La paciente muestra numerosas conductas desadaptativas en su vida social y laboral, en
las que el exceso o radicalidad parecen ser un denominador común como consumir de
forma abusiva, comprar compulsivamente, mantener relaciones sexuales con distintas
personas en un corto espacio de tiempo o por lo contrario no tener ningún tipo de
relación en meses, faltas injustificadas al trabajo y continua impuntualidad (es un
trabajo relacionado con su discapacidad y en el que su jefa es un amigo de la familia de
ahí el no despido), reacciones fuertemente emocionales y desproporcionadas ante
sucesos o comentarios sin demasiada importancia (labilidad emocional). La paciente es
consciente de esta situación y así lo expresa en la consulta, parece estar fundida
completamente con sus pensamientos y a veces no distingue los sentimientos ante
determinados hechos de éstos, por lo que asocia actos como el consumo y la compra
compulsiva a la sensación de bienestar y alivio cuando logra evitar los pensamientos
negativos de ella y del mundo que le rodea, por lo que estas conductas actúan tanto
como reforzamiento negativo (evitar malestar) como castigo positivo (reprimendas por
parte de su entorno, pérdida de una red saludable de amigos, inestabilidad en el trabajo).
La paciente deberá caer en la cuenta entonces de qué es lo que está consiguiendo a corto
y a largo plazo con este tipo de conductas, que adquieren el mayor evidenciador
negativo en el consumo; y si mostrando los mismos patrones de conducta podrá
conseguir aspectos valiosos para su vida, además de ser consciente del punto en el que
está y los cambios que tiene que realizar para llegar al estado que ella desea.
En este caso, a pesar de que a juicio de la paciente, la conducta problema era el
consumo de cocaína, se le intenta mostrar que la verdadera problemática y la función
que cumplen todas las conductas desadaptativas es la misma: evitar experiencias y
sensaciones internas que le resultan muy desagradables y que ella señala como
“continuos misiles para su autoestima que hace que no tenga ganas de nada, excepto de
estar drogada”.
Por todo esto, se hipotetizó también que
la intervención basada en ACT tendría
mayores expectativas de éxito si se ve acompañada o apoyada por elementos centrales
de otras terapias de tercera generación como FAP o Activación Conductual, para así
conseguir dar una respuesta más adecuada y completa a las necesidades y
problemática del caso.
106
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
La ACT respondería a la necesidad de establecer unos valores claros en la vida del
paciente para que guíen la terapia y las acciones que se den hacia un objetivo a largo
plazo, también se debería atender al hecho de la literalidad de pensamientos y hechos, a
todo el patrón de evitación experiencial que muestra, etc.
En este punto pareció indicado administrársele el Formulario De Metas, Acciones y
Barreras (Hayes et al, 1999), con el que poder saber cuáles son las direcciones valiosas
hacia las que la paciente y encaminar su vida. El formato de este instrumento se ha
expuso en la memoria de prácticas,y destaca por su facilidad de administración y
claridad.
4.5. Procedimiento.
Mi estancia en las prácticas fue de dos meses. En la primera semana ya conocí a esta
paciente y vi cómo se aplicaba ACT en sesión. A la siguiente semana volvió a consulta,
y fue cuando manifesté a la psicóloga titular mi deseo tener en cuenta elementos de
otras terapias, por lo que ella propuso hacer sesiones más frecuentes y largas.
Por tanto, para el caso se adoptó la Terapia de Aceptación y Compromiso incorporando
elementos de Activación Conductual y Psicoterapia Analítico Conductual, para
conseguir un tratamiento radical del tratamiento de evitación conductual, provocando
que la paciente realice en su día a día actividades relevantes de acuerdo con sus
objetivos vitales y tomando en cuenta las conductas clínicamente relevantes que se dan
en terapia para lograr resultados en el ambiente natural de la paciente. Se siguió una
terapia intensiva teniendo en cuenta que se daba en el contexto de la sanidad pública,
con una sesión semanal que podía llegar a alcanzar la hora y media de duración. La
paciente, cómo se ha dicho anteriormente, ya había estado dos años antes en tratamiento
por el mismo motivo y también con la misma terapeuta. Mi inicio de realización de las
prácticas fue en la tercera sesión, cuando ya se llevaban dos sesiones de tratamiento
anteriores con la psicóloga titular de este nuevo intento de recuperación por parte de la
paciente. Sin embargo, estuve presente en el tratamiento que se le hacía a la paciente
por parte de la psicóloga en más sesiones, por lo que finalmente estuve en consulta dos
meses y medio, un total de 10 sesiones de tratamiento de una hora aproximada cada una
de ellas, que se dieron de forma semanal ininterrumpidamente. Las posteriores sesiones
en las que ya no me encontré presente fueron de la misma duración pero con una
107
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
semana de descanso entré sesión y sesión, estableciéndose ya una fase más de
mantenimiento y observación de resultados de la terapia en la paciente por parte de la
psicóloga. El curso de estas sesiones se me fue comunicado a través del teléfono, para
así saber los resultados obtenidos y reflejarlos en la discusión y conclusiones de este
trabajo.
Una vez descrito el transcurso temporal de las sesiones, veamos cómo se llevaron a
cabo y cómo se aplicaron las fases de ACT en este caso y cómo se integraron elementos
de las otras dos terapias.
Fases de la Terapia
a) Generar una experiencia de desesperanza creativa y observación de las conductas
clínicamente relevantes en terapia.
La desesperanza creativa supuso hacer ver a la paciente el costo que la evitación había
tenido en su vida. La paciente ha reconocido en sesión que en muchas ocasiones sus
pensamientos le han impedido hacer cosas importantes o hacerlas de una manera
satisfactoria, pero aunque lo reconocía, la psicóloga percibió que no era consciente del
costo real que le había supuesto esa lucha contra sus propios pensamientos, y por tratar
de evitarlos a toda costa. La paciente manifestó que las conductas que más le servían
para evitar pensar eran las de consumir, comprar compulsivamente y ver la tele; pero a
su vez estas mismas tenían un efecto rebote que le hacía sentir terriblemente culpable,
por lo que el disfrute puede decirse que duraba escasos instantes, ni tan siquiera la
evitación a corto plazo resultaba satisfactoria. Fue bastante complicado explicar a la
paciente que el tener pensamientos negativos es algo normal, y que dejarlos estar y
aprender a vivir con ellos no le haría una persona más infeliz o más pesimista, sino
simplemente le permitiría actuar aún teniéndolos en la cabeza. Por eso se crea un estado
de desesperanza creativa, ya que el cliente es consciente de que no encontrará en la
terapia la solución que busca. La paciente manifestó en la consulta que no entendía
mucho esa lógica, a lo que la terapeuta le contestó que eso significaba algo bueno,
porque no era necesario entenderlo para que funcionase, sino que se debía conectar con
sus verdaderos pensamientos y desde ahí comenzar a actuar, aunque no se entienda
demasiado bien la terapia.
108
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Aunque esto provocó mucha confusión en la paciente, también se mostró motivada
porque explicaba que era cierto que había “hecho de todo” por quitarse esas ideas de la
cabeza, pero éstas seguían ahí y la asaltaban en cualquier momento, y cuando lo hacían
se atendía más a estas ideas que a lo que estaba haciendo, por lo que conseguía justo el
efecto contrario a lo que buscaba.
Este estado de desesperanza unido a una conciencia real de su situación, estableció el
momento ideal para introducir la “metáfora de los hoyos”, que y debido a la alta
capacidad de comprensión verbal que tenía la paciente nos pareció la más adecuada:
Metáfora: (Los comentarios entre paréntesis son añadidos que no se
facilitan al paciente). Un hombre camina por un campo de hoyos con los
ojos vendados (se trata de poner al cliente en la situación de que el campo
de hoyos es la vida pero no se sabe donde están los hoyos ,situaciones de
dolor, angustia y ansiedad, aunque no queremos caer en ninguno de ellos).
Se le provee de una pala (que es el equivalente a las reglas verbales que la
gente utiliza sobre qué hacer si sentimos malestar, por ej no pensar).
Vendado y con la pala, el hombre cae en un hoyo y quiere salir de allí
porque no le gusta y además, estar allí le impide hacer lo que es valioso en
su vida. Pero ¿qué puede hacer con la herramienta que tiene?, sólo cavar,
pero al cavar resulta que consigue hacer el hoyo más grande, no importa
que cabe en distintos sitios del hoyo o de distintas formas. No obstante, a
veces tales acciones, sirven para salir del hoyo (valen a corto plazo), pero
vuelves a caer en otro. El problema no es la herramienta, el problema es
que sólo sabe cavar, quitar tierra (eliminar lo que molesta, hacer lo que sea
para reducir el dolor), y paradójicamente lo único que consigue es hacer el
hoyo más grande. Se hará explícito que él, y sólo él, sabrá cuando está
cavando, lo notará en su corazón, en sus entrañas (el terapeuta puede
colocar sus manos en el abdomen). Sólo aprenderá otras formas que no
sean cavar desde un conocimiento profundo del sentimiento que le produce
cavar. Por eso no se pueden proporcionar en ese momento las fórmulas que
el cliente solicita para aliviar su dolor, de hacerlo sólo las usaría para
cavar. Desde este momento, durante la terapia el terapeuta indicará al
paciente cada situación en la que esté cavando.
109
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
De todas las metáforas que se utilizaron ésta fue la que más impacto causó en la
paciente, ya que era la primera vez que escuchaba que para sentirse bien no hay que
dejar de sentirse mal, que para tratar sus problemas no hay que intentar cambiarlos sino
intentar reconocerlos y en ocasiones aceptarlos tal cual son, porque quizás ese es el
problema, que la no aceptación de los pensamientos le conduce a fusionarse con ellos e
intentar realizar actividades para librarse de ellos porque le resultan demasiado
molestos. En esta fase se observaron conductas clínicamente relevantes tipo 1, y que
aparecerían en más ocasiones a lo largo de la terapia. Las dos más frecuentes en esta
fase fueron las de no parar de hablar y verbalizar lo que siente, y no dar espacio para el
silencio y para escuchar realmente lo que le está explicando la psicóloga; y también la
evitación de un contacto ocular con las terapeutas, en el que se baja la mirada o se toca
el pelo para evitarlo.
b) Clarificar valores y observación de las conductas clínicamente relevantes en
terapia
Cómo se ha dicho anteriormente, los valores son el corazón de la terapia en ACT. Que
la paciente entendiera cada una de las fases de la terapia pero que fuera incapaz de
identificar aquellos valores hacia los que encaminar los pasos de su vida, no hubiera
tenido ningún sentido. Sin embargo no fue así, ya que gracias a la previa administración
de el Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999), y tras planteársele
preguntas del tipo: “si no hubieras tenido ese miedo, ¿qué estarías haciendo ¿”; se
pudieron sacar algunas direcciones valiosas hacia las que quería encaminar su vida. Lo
que entrañó más dificultad fue identificar sus propios valores, como algo independiente
a lo que desease su familia, a lo que sus amigos esperasen de ella, en definitiva, saber lo
que ella quería, sin evaluar si era lo correcto o no por parte de los demás. Las
direcciones que más claramente se identificaron como valiosas fueron: ser una mejor
hija y dar más cariño a su familia, encontrar un buen trabajo con el que ganar
independencia y sentirse autosuficiente, lograr encontrar una pareja que le aporte cosas
positivas y con la que lograr una verdadera intimidad; y poder relacionarse con la gente
mostrándose tal como es, sin estar “adulterada”, porque ella misma reconoce que así
muestra una versión de sí misma que sí encaja y tiene que ver con su realidad. Para
poner en claro este hecho a la paciente se le relató “La metáfora del tren”, en la que se
hacía entender que aunque ella tenía un destino de llegada, quizás el tren se estuviese
110
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
desviando y haciendo paradas, por lo que el camino que está haciendo el tren no es el
adecuado para llegar a ese destino.
También se le podrá presentar “la Metáfora del Jardín”, expuesta en el anterior
capítulo de prácticas, para hacerle entender que si, por ejemplo, lo que valora es lograr
la independencia económica, la única manera de conseguirlo es trabajando todos los
días, dedicándose a ello como se dedica uno a cuidar de un jardín, con las plantas
buenas y malas, y plantando semillas que quizás nunca florezcan, pero siempre pueden
hacerlo otras si se vuelve a trabajar duro y se dedica a ello con esmero y constancia.
En esta fase de la terapia encontramos numerosas conductas clínicas tipo 1, ya que la
paciente a veces se muestra más confundida, pero también con reacciones más
espontáneas.
Conductas de este tipo, por ejemplo, fueron las de llegar tarde a consulta o manifestar
que le gustaría terminar antes porque “tiene cosas que hacer”. Cuando se le preguntaba
por esto último, explicaba que tenía que ir a comprar una crema o pedir cita para el
médico, asuntos que podían resolverse en cualquier otro momento pero a la paciente le
inquietaban mucho, indicando este hecho la fusión cognitiva de la paciente con sus
pensamientos o emociones, y que no le dejaban terminar lo que estaba haciendo o le
impedían concentrarse en el presente; todo esto provocaba no rendir en su trabajo o no
disfrutar de una actividad de ocio. Otras conductas de este tipo fueron el dar excesivos
rodeos para decir algo, no siendo clara y directa en sus afirmaciones, o cuando lo
lograba serlo de forma algo agresiva (falta de asertividad).
c) El control de los eventos privados es el problema y observación de las conductas
clínicamente relevantes en terapia.
El control de los eventos privados se definió como el aspecto que más incomodidad
provocaba en la paciente, ya que con la finalidad de eliminar sentimientos de angustia,
tristeza o culpa, lo único que hacía era centrarse en ellos, sobretodo con el sentimiento
de culpa, que la dejaba totalmente paralizada e incapaz de no hablar de otra cosa que no
fuera lo que estaba pensando, parecía verbalizar continuamente en voz alta lo que se le
pasaba por la mente.
Se intentó hacerle entender que los sentimientos no son el problema, sino lo que hace
para tratar de quitarlos. Para ello, resultó básico que la paciente sepa diferenciar entre lo
que es susceptible de cambio y lo que no, y la aparición de determinados pensamientos y
111
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
sentimientos pertenece al segundo grupo. Para ello se utilizaron diversas metáforas,
entre ellas la “metáfora del polígrafo” (ver Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y
Luciano, 2002 ) :
“Imagina que estas conectado a una máquina que indica tu nivel de ansiedad. Supón
que cuando la ansiedad llega a un punto x, entonces la máquina activa una pistola que
apunta directamente a tu cabeza. En esa situación, te pido que hagas todo lo que está en
tu poder para no ponerte nervioso, ni un ápice. ¿Qué crees que ocurriría?......”. La
respuesta del paciente debe ser “no duraría ni un minuto”. Se le indica entonces que él
tiene una máquina aún más poderosa para detectar su ansiedad (su sistema verbal), de
forma que esa es la paradoja o la trampa de las acciones para controlar ciertas cosas,
que no otras.
La paciente informó un incremento de angustia ante esta metáfora, ya que decía que se
sentía así de angustiada en ocasiones, y si no iba a ser capaz de eliminar esos
pensamientos qué iba a hacer. Fué cuando más disconformidad
mostró, ya que
aparecieron algunas acciones y expresiones de duda y negatividad acerca de lo que iba a
conseguir con la terapia. Algunas expresiones fueron consideradas conductas
clínicamente relevantes tipo 1 que reflejaban su fusión cognitiva su fusión cognitiva,
pero fue en esta misma fase cuando empezaron a darse conductas clínicamente
relevantes tipo 2, ya que después aparecieron conductas de contacto visual y escucha
activa, dejando tiempo para el silencio y la reflexión, sin mostrar inquietud y
nerviosismo. Estas conductas fueron reforzadas positivamente por el terapeuta en todo
momento.
A la paciente se le presentó el “ejercicio de Reflejo Rotuliano”, en el que se le pedía que
controlara la respuesta refleja de la misma forma que intentaba controlar sus
pensamientos. Este ejercicio aportó claridad al estado de confusión de la paciente.
d) Desliteralización o desactivación de las funciones verbales y observación de las
conductas clínicamente relevantes.
Uno de los objetivos más claros de ACT es que la paciente deje de comportarse de
manera literal a lo que su pensamiento le decía, y era justo lo que le impedía hacer cosas
en dirección a lo que realmente deseaba. Para ello era conveniente desactivar la función
112
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
que el lenguaje tenía e intentar que fuera consciente de que todo lo que hacía estaba
siendo evaluado continuamente por su mente, lo que le impedía mostrarse natural y
relajada. Para cambiar la función que tenía el lenguaje para la paciente, se expuso el
ejercicio de repetir muchas veces la misma palabra. Tras repetir muchas veces la
misma palabra, la paciente empieza a escuchar solo sonidos y no significados, el
lenguaje parece dejar de mandarle mensajes acusatorios o evaluadores.
Otro de los ejercicios fue el sacar la mente a paseo:
“Se suele empezar preguntando al cliente cuántas personas hay en la habitación.
Generalmente, el cliente responde que 2. Entonces el terapeuta le dice que no, que en la
habitación hay 4 personas: "yo, tú, tu mente y mi mente". Se propone al paciente que
primeramente el terapeuta va a hacer de la mente del cliente. Después el paciente hará
de mente del terapeuta y, por último, cada uno de los dos irá sólo dándose cuenta de
que existe una mente que nos está hablando continuamente. La única regla del ejercicio
es ésta: El que haga de persona nunca puede discutir con la mente, le diga la mente lo
que le diga. Se sale, pues, a dar una vuelta por la calle. El terapeuta va detrás del
cliente y le va diciendo los pensamientos habituales que tiene el paciente, intentando
decirle justamente los que más le duelen. Es importante que el cliente no entre a
discutir con la mente (el terapeuta). Si lo hace, el terapeuta le recuerda la regla:
"Nunca debes discutir o hablar con tu mente". El objetivo es que el paciente se
comporte conforme a sus objetivos, independientemente de lo que tú (mente) le digas.
Después se cambian roles: Generalmente a los clientes no se les suelen ocurrir muchas
cosas como mentes. Por último se separan 5 minutos y, cada uno por separado, va
notando que tiene una mente que le habla, que le critica, que le amenaza, que le evalúa,
que predice lo que va a ocurrir, etc...”
La terapeuta intentó que estos ejercicios no fuesen como instrucciones a seguir respecto
a que se debe hacer, sino que los ejercicios supusieran el disparadero de salida para que
la paciente fuese consciente de lo que le pasaba y a partir de ahí actuar de forma
conveniente.
En esta fase de la terapia se observaron conductas clínicamente relevantes tipo 2 y tipo
3. La paciente estaba centrada en las sesiones y no manifestaba que debía de hacer
cosas, se rebajó la inquietud aún estando enferma un par de días, ya que la paciente
113
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
podrá haber optado por sugerir que las sesiones fuesen más cortas o irse antes y no lo
hizo.
Lo más significativo es que la paciente fue consciente de este hecho y así lo manifestó
en la consulta, ya que decía que el no querer evitar estar en consulta y asumir que tiene
que estar en ella, le ayudó a centrarse en la situación y notaba que estaba sacando
partido de ella ( Conducta clínicamente relevante tipo 3).
e) Separación del yo contexto y yo contenido y obsevación de las conductas
cínicamente relevantes.
La paciente manifestó en muchos momentos de la terapia que a lo largo de su vida se
había sentido de formas muy distintas y extremas, lo que le hacía dudar de quién era
realmente, de cuál era “su verdadera personalidad”. Inconscientemente, la paciente
penalizaba la forma de ser que le había hecho sufrir, la persona que se había sentido
mal, insegura, perdida; y le intentaba dar más credibilidad a la persona capaz, optimista,
estable y segura de sí misma.
Para hacerle comprender que todas esas reacciones y formas de comportarse reflejaban
una parte de ella misma, pero en la que una parte se mostraba siempre constante y
observando sus propios sentimientos y pensamientos, se le expuso “la metáfora del
ajedrez”, en la que se le explica a la paciente que en un tablero existen fichas blancas y
negras (malas o buenas), pero que todas ellas son necesarias para jugar la partida. Con
esto se le quiere hacer entender a la paciente que a lo largo de su vida han existido
muchas versiones de sí misma y ha tenido pensamientos y sensaciones muy distintas,
pero ha habido una parte que siempre se ha mantenido constante y ha sido observadora
de estos pensamientos, sensaciones, etc. También se le expuso “la metáfora del puzle”,
para hacerle entender que sin todas esas versiones de ella misma no podría existir una
versión real y completa, que todas las partes son necesarias.
“La metáfora del puzle”:
“Se compara a la persona con un puzzle en el que hay muchas piezas, algunas de un
color que no gusta al cliente y, por tanto que intenta alejar, no usar. Lo cierto, sin
embargo, es que sin esas piezas el puzzle está incompleto, no se puede terminar y,
posiblemente, el color de las mismas cobre un buen matiz en el conjunto del puzzle, eso
114
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
es algo que nunca se sabrá hasta que no se complete el puzzle. Lo que sí es seguro es
que una vez encajado el puzzle, las piezas perderán ya tal carácter de pieza al no
poder ser contempladas sino dentro de una estructura mayor que las supera (puzzle).
En definitiva, quitar las piezas del puzzle que nos molestan no es la solución. Las
sesiones y la vida no funcionan como una suerte de cirugía estética que logra arrancar
lo que no nos gusta.”
Esta fue una fase en la que no se observaron conductas clínicamente relevantes de
especial atención o novedosas, pero si se podían constatar que las conductas
clínicamente relevantes tipo 1 que aparecían en terapia ya apenas se daban, habiéndose
sustituido por otras y que podríamos considerar “conductas clínicamente relevantes tipo
2”,como por ejemplo el aumento de los silencios y la escucha activa, o el llegar puntual
a la consulta y el no mostrar inquietud por irse, ésta última precisamente fue reseñada
por la paciente como una “conducta clínicamente relevante tipo 3”, ya que ella misma
había notado los resultados de su aparición fuera de consulta.
f) Estar abierto a los eventos privados, comprometerse con la dirección elegida y
activar conductualmente.
Fue en este momento de la terapia en el que se decidió introducir elementos de la
Activación Conductual. Todas las fases anteriormente descritas habían estado dedicadas
a que la paciente aceptara determinados estados emocionales y pensamientos, para
poder caminar hacia los valores importantes aún estando con el malestar.
Para ejemplificar este hecho, se introdujo el ejercicio la “Metáfora del niño en el
dique”, y que se describe a continuación:
“Un muchacho se halla frente a un dique y observa que hay un agujero por el cual se
sale el agua. No quiere que salga agua y entonces coloca un dedo en el agujero con lo
que el agua queda “controlada”. Al rato, observa otro agujero por el que nuevamente
sale agua y hace la misma operación con otro dedo de la mano. Más tarde sale otro
agujero y usa otro dedo de la mano. Luego otro agujero que controla ahora con un
dedo del pie. Claro, luego ha de usa la nariz para tapar otro agujero, luego no quedan
dedos y ha de colocar otras partes del cuerpo en los agujeros. Es decir, consigue evitar
115
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
que el agua fluya, pero ¿cómo está, cuál es su posición?, realmente está atrapado en el
dique y ahí no puede hacer más que eso, no puede hacer otras cosas importantes en su
vida. Ese es el costo al “no querer ver como el agua corre” (no querer ver y notar su
ansiedad, sus sentimientos, sus recuerdos…). Y ahí cuál es el costo, cuál su elección”
La paciente entendió que era mucho más fácil y adaptativo caminar por la vida
aceptando y dejando estar ciertas sensaciones, que luchar contra ellas. Este fue el
momento elegido para empezar a plantear a la paciente que conductas concretas debía
empezar a emprender para conseguir lo valioso en su vida. La primera actividad
reforzante y además funcional que podría llevar a cabo la paciente sería la de empezar a
quedar con sus amigas de la infancia, que no consumen y que siempre la han apoyado,
pero ella se alejó de ellas porque no podía consumir cuando estaban juntas. Otra
actividad muy importante es que vaya al trabajo puntualmente, se sienta como se sienta
de mal (exceptuando ya si es un problema de salud justificable ), que no busque excusas
de no voy a ser capaz, hoy me siento totalmente hundida, no he dormido bien, etc.; sino
que vaya y desempeñe su trabajo, que sepa lo que es una rutina y una obligación diaria.
Debe ser un contrato firme entre el terapeuta y ella, en la que la paciente si está
motivada con lo que ha visto en terapia y ha entendido porque debe hacerlo, lo hará ,ya
que la paciente no quiere quedar mal con el terapeuta y por eso lo hará de primeras, pero
poco a poco será ella la que se dará cuenta de todos los beneficios que le está reportando
llevar a cabo esas conductas. Los pensamientos negativos estarán ahí, pero la paciente
se dará cuenta que sus pensamientos son demasiado catastróficos si los comparas con lo
que realmente está haciendo.
Otras actividades serían el andar o hacer algo de deporte con música (dice que le relaja
mucho), todos los días, el apuntarse a actividades que le sean agradables pero que no
tengan que ver con el ocio al que está acostumbrada, por ejemplo ir al cine que siempre
le ha gustado mucho pero lleva mucho tiempo sin ir, a la filmoteca, a un centro de
lectura, todas ellas actividades que son agradables para ella, la mantendrán ocupada, y
donde además podrá conocer gente nueva que no esté relacionada con el ambiente tan
nocivo en el que ella se mueve.
A la paciente le encanta viajar, pero manifestó en la consulta que no tenia medios
económicos para hacer los viajes que ella quería, y que, en ocasiones, sus amigas se
habían ido pero ella no había podido. Se habló reflexionó en la consulta que con todo el
dinero que destinaba al consumo, tanto de cocaína como alcohol y tabaco, podría llegar
116
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
a una cantidad sustanciosa, además de poder restringir algunas compras que no eran
para nada necesarias cuando ya tenía el armario lleno .Entonces, la paciente se propuso
planear un viaje a Praga con sus amigas para un mes más tarde, que coincidían con sus
vacaciones, y se mostró bastante ilusionada.
El planteamiento de estas actividades no se hizo conforme a cómo se fuese sintiendo la
paciente, sino que la paciente se comprometió a ir realizándolas, progresivamente
sintiese lo que sintiese, para ver luego “qué es lo que pasa”. No esperaba estar
realmente motivada para hacer esas actividades, sino que estaba dispuesta a realizarlas
aún sintiéndose con malestar porque todas ellas tenían un sentido, que era el de ponerle
en la dimensión de conseguir lo realmente valioso para ella.
4.6. Discusión.
La paciente expresaba tras estas primeras sesiones que se sentía segura de que había
conectado con el verdadero malestar de su vida (evitar todo lo que le desagrada lo que le
supone un coste muy alto en áreas relevantes de su vida), decía saber cuáles eran los
valores a los que quería dirigir la terapia y sus logros en ella(ser una mejor hija, no
perder a los amigos de siempre, poderse valer por sí misma e intentar buscar a alguien
que sentimentalmente la apoyara y no le hiciera daño, dándose a respetar y sabiendo
decir no).
Por todo lo tratado en la consulta, pudimos llegar a pensar que la paciente mejoró
significativamente su actitud al menos en la terapia, y que la activación conductual le
estaba dando un mayor resultado para poder realizar sus actividades, que rendía más en
ellas ya que aceptaba sus sensaciones y las dejaba estar, y además comenzó a realizar
actividades que le resultaban beneficiosas y funcionales para ella.
La activación conductual fue la parte de la terapia que obtuvo cambios más
profundos en la vida de la paciente, ya que ella misma comentaba en las sesiones ya
de seguimiento, que el ir a trabajar se sintiese como se sintiese, el quedar con amigas,
arreglarse, vestirse y salir a la calle, le proporcionaba la sensación de tener el control
sobre su propia vida, que podía decidir qué hacer, que el hacer cosas como los demás le
hacía sentir menos extraña, y que ya era capaz de diferenciar cuando no se relacionaba
con los demás por causas justificadas o comprensibles, a cuando no se relacionaba por
miedo o temor, porqué su mente no la dejaba hacerlo.
117
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Problabemente, que la paciente, que la paciente pudiera activarse conductualmente fue
gracias a un trabajo previo de ACT que consiguió romper la literalidad del lenguaje y la
fusión cognitiva de la paciente.
La paciente ya no tomaba ningún tipo de medicación ( anteriormente había sido tratada
con fluoxetina), por lo que a la vista de los resultados que se iban obteniendo y de los
que la paciente era consciente e informaba en consulta, la terapia psicológica podrá
aparecer como la responsable de los cambios de la paciente .
4.7. Conclusiones.
Por último es preciso señalar que faltó tiempo para seguir el curso de su progreso, pero
el haber establecido unos valores claros a los que dirigirse daba un buen pronóstico a las
acciones que la paciente iba a hacer de ahí en adelante, además, las conductas
clínicamente relevantes observadas en conducta sirvieron, probablemente para
generalizar algunos logros en la vida real, según lo manifestado por ella misma para
generalizar algunos logros a la vida real según lo manifestado por la paciente.
Toda esta intervención pareció tener éxito, pero si nos preguntamos si a largo plazo
volverá a consumir, deberíamos decir que si en está ocasión se le proporciona un
tratamiento médico y psicológico completo, no reduccionista en ninguna de sus
competencias; la paciente puede presentar un buen pronóstico de abandono del
consumo, ya que consume cuando se siente mal, pero cuando se siente bien lo hace sólo
dejándose llevar por las circunstancias.
El intentar, por tanto, que la paciente sepa lo que quiera en la vida e intente ser
respetada en el trabajo, por sus familiares amigos, etc.; le llevará a sentirse mejor, y si
también se fomentan aspectos de la terapia asociados al no consumo como “el saber
decir no”, el evitar ambientes, el fomento de la asertividad etc.; se podría mantener la
abstinencia en un amplio abanico de de circunstancia.
118
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aramburu, B. (1996). La terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la
personalidad. Psicología Conductual, 4, 123-140.
Butler-Bowdon, T. (2007). Cincuenta clásicos espirituales. Barcelona: Amat.
Calle, R. (2005). La meditación. Su práctica, sus métodos y sus efectos. Madrid: Jaguar.
Carpintero Capel, H. (2003) Historia de las ideas psicológicas. Madrid: Pirámide
Dalai Lama (2007). El arte de la sabiduría. Barcelona: Grijalbo (Orig. 2005) Nueva York:
Guilford Press.
Ellis, A. y MacLaren, C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist’s guide.
California: Impact Publishers.
Fernández Parra, A., y Ferro García, R. (2006). La Psicoterapia Analítico-Funcional: una
aproximación contextual funcional al tratamiento psicológico. EduPsykhé. Revista de
Psicología y Educación, 5, 203-229.
García Montes J.M, Luciano M.C., Hernández López M., Zaldívar Basurto F.
(2004).Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) a sintomatología
delirante: un estudio de caso. Psicothema, año/ vol .16.
Gómez, S. (2006a, septiembre). Budismo y terapia de aceptación y compromiso. Similitudes y
diferencias. Comunicación presentada en el 8th Internacional Congress on Behavior
Studies. Santiago de Compostela, España.
Gómez, S. (2006b, julio) Buddhism and ACT. Comunicación presentada en la Second World
Terapias de Tercera Generación.Conference on ACT, RFT and Contextual Behavioural
Science. Londres, Reino Unido.
Gross, J.J. y Levenson, R.W. (1993). Emotional suppression: Physiology, self-report, and
expressive behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 970-986.
119
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Gross, J.J. y Levenson, R.W. (1997) Hiding feelings: The acute effects of inhibiting negative
and positive emotion. Journal of Abnormal Psychology, 106, 95-103.
Guifford, E.V. y Hayes, S.C. (1999) Functional contextualism: A pragmatic philosophy for
behavioral science. En W. O‟Donohue y R. Kitchener (Eds.), Handbook of Behaviorism
(pp. 285-327).
Harrison, E. (2004). Aprender a meditar. Barcelona: Amat.
Hayes, H.W. Reese y T.R. Sarbin (Eds.), The varieties of scientific contextualism (pp. 11-27).
Reno, NV: Context Press.
Hayes, S.C. (1993). Goals and varieties of scientific contextualism. In S.C. Hayes, L.J.
Hayes, S.C. (2002). Buddhism and acceptance and commitment therapy. Cognitive and
Behavioral Practice, 9, 58-66.
Hayes, S.C. (2004a). Acceptance and commitment therapy and the new behaviour therapies. En
S.C. Hayes, V.M. Follette y M.M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance:
Expanding the cognitive behavioral tradition (pp. 1-29). Nueva York: The Guilford
Press.
Hayes, S.C. (2004b). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the
third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 35, 639-665.
Hayes, S.C. y Strosahl, K.D. (2004) A practical guide to acceptance and commitment therapy.
New York: Springer-Verlag.
Hayes, S.C. y Wilson, K.G. (1994). Acceptance and commitment therapy: Altering the verbal
support for experiential avoidance. The Behavior Analyst, 17, 289-303. Terapias de
Tercera Generación.
Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. y Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A PostSkinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press.
120
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Hayes, S.C., Follette, V.M. y Linehan, M.M. (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding
the c ognitive behavioral tradition. New York: The Guilford Press.
Hayes, S.C., Hayes, L.J. y Reese, H.W. (1988). Finding the philosophical core: A review of
Stephen C. Popper‟s World Hypotheses. Journal of Experimental Analysis of Behavior,
50,87-111.
Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A. y Lillis, J. (2006). Acceptance and
commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and
Therapy, 44, 1-25.
Hayes, S.C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J. y Guerrero, L.F. (2004). DBT, FAP, and ACT:
How empirically oriented are the new behavior therapy technologies.
Behavior
Therapy, 35, 35-54.
Hayes, S.C., Strosahl, K.D. y Wilson, K.G. (1999) Acceptance and Commitment Therapy: An
experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press.
Herruzo, J.; Luciano, M.C. y Ferro, R. (1991): Atención primaria en psicopatología de la
discapacidad e invalidez. Una experiencia en la Seguridad Social. Análisis y
modificación de Conducta, 52, 215-227.
Jacobson, N.S. y Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: Promoting acceptance
and change. New York: Norton.
Jacobson, N.S., Christensen, A., Prince, S.E., Cordova, J. y Eldridge, K. (2000). Integrative
behavioral couple therapy: An acceptance. Based, promising new treatment for couple
discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 351-355.
José Ramón Fernandez Hermida, Jose Luis Carballo, Roberto Secades Villa y Olaya García
Rodriguez (2007). Modelos Teóricos de la conducta adictiva y recuperación natural.
Análisis de la relación y consecuencias.Papeles del psicólogo, Vol.28 (1).pp.2-10.
121
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Kohlenberg R.J y Tsai M. (1995). Psicoterapia Analítica Funcional: Creación de relaciones
terapéuticas intensas y curativas. Traducción Luis Valero y Sebastián Cobos. Servicio
de Publicaciones de la Universidad de Málaga.
Kohlenberg, R.J., Tsai, M., Ferro, R., Valero, L., Fernández, A. y Virués, J. (2005).
Psicoterapia analítico-funcional y terapia de aceptación y compromiso: Teoría
aplicaciones y continuidad con el análisis del comportamiento. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 5, 1, 349-371.
Kohlenberg, R.J.; Tsai, M.; Ferro, R.; Valero, Fernández, A. y Virues-Ortega, J. (2005).
Psicoterapia Analítico Funcional y Terapia de Aceptación y Compromiso: Teoría,
Aplicaciones y continuidad con el análisis aplicado del comportamiento.. International
Journal of Clinical and Health Psychology , 5 (2), 349-371.
Kumar, S.M. (2002). An introduction to Buddhism for the cognitive-behavioral therapist.
Cognitive and Behavioral Practice, 9, 40-43.
Lazar, S. W. (2005). Mindfulness research. En C. K. Germer, R.D. Siegel y P. R. Fulton (Eds.),
Mindfulness and Psychotherapy (pp. 220-238). Nueva York: Guilford Press.
Linehan, M.M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.
New York: The Guilford Press.
Linehan, M.M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder.
New York: The Guilford Press.
Logsdon-Conradsen, S. (2002). Using mindfulness meditation to promote holistic health in
individuals with HIV/AIDS. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 67-72.
Luciano M.C., Páez-Blarrina M,(Instituto ACT, España) y Valdivia-Salas S.,(2007) La terapia
de Aceptación y Compromiso(ACT)en el consumo de sustancias como estrategia de
evitación experiencial..International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol. 10,
Nº 1, pp. 141-165
122
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Luciano, M.C. (1999). La psicoterapia analítica funcional (FAP) y la terapia de aceptación y
compromiso (ACT). Análisis y Modificación de Conducta, 25, 497-584.
Luciano, M.C. (2001). Sobre el trastorno de evitación experiencial (TEE) y la terapia de
aceptación y compromiso (ACT). En C. Luciano (Ed.), Terapia de aceptación y
compromiso (ACT). Libro de casos (pp- 3-18). Valencia: Promolibro.
Luciano, M.C. y Valdivia, M.S. (2006). La terapia de aceptación y compromiso
(ACT).Fundamentos, características y evidencia. Papeles del Psicólogo, 27, 79Luciano, M.C. y Hayes, S.C. (2001). Trastorno de evitación experiencial . International
Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 109-157.
Luciano, M.C., Rodríguez, M. y Gutiérrez, O. (2004). A proposal for synthesizing verbal
contexts in experiential avoidance disorder and acceptance and commitment therapy.
International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 377-394.
Luciano, M.C., y Hayes, S.C. (2001). Trastorno de evitación experiencial. Revista
Internacional de psicología y de la Salud, 1, 109-157.
Luciano, M.C., y Valdivia, M.S (2006). La terapia de aceptación y compromiso (ACT).
Fundamentos, características y evidencia. Papeles del Psicólogo, 27,79-91.
Mañas, I. (2006). Meditación y pensamiento: Disolución y supervivencia del “Yo”.
Comunicación presentada en el 8th Internacional Congress on Behavior Studies.
Santiago de Compostela, España.
Mañas, I. y Sánchez, L.C. (2006). Prácticas orientales y terapias contextuales. Comunicación
presentada en el 8th Internacional Congress on Behavior Studies. Santiago de
Compostela, España.
Mañas,I.(2007).Nuevas terapias psicológicas. La tercera ola de terapias de conducta o terapias
de tercera generacion. Gaceta de Psicología, 40,26-34.
Marlatt, G.A. (2002). Buddhist philosophy and the treatment of addictive behaviour, Cognitive
and Behavioral Practice, 9, 44-49. Terapias de Tercera Generación
123
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Martell, C. R., Addis, M. E. y Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for
guided action. New York: W.W. Norton.
Masuda, A., Hayes, S.C., Sackett, C.F. y Twohig, M.P. (2004). Cognitive defusion and
negative self-relevant thoughts: Examining the impact of a ninety-year-old technique.
Behavior Research and Therapy, 42, 477-485.
McCullough, J.P (2000). Treatment for chronic depression: Cognitive Behavioral Analysis
System of Psychotherapy (CBASP). New York: The Guilford Press.
Meichenbaum, D.H. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New
York: Plenum.
Morón Gaspar R., Terapia Integral de Pareja. Edupsykhé. Revista de Psicología y
Psicopedagogía.
Nyanaponika, T. (1973). The heart of Buddhist meditation. New York: Weiser Books.
Pepper, S.C. (1942). World hypotheses: A study in evidence. Berkeley: University of California
Press.
Pérez-Álvarez, M. (2001). Afinidades de las nuevas terapias. International Journal of Health
and Clinical Psychology, 1, 15-23.
Robbins, C.J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior therapy.
Cognitive and Behavioral Practice, 9, 50-57.
Roemer, L. y Orsillo, S. M. (2002). Expanding our conceptualization of and treatment for
generalized anxiety disorder: Integrating mindfulness/acceptance-based approaches with
existing cognitive-behavioral models. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 5468.
Scherer-Dickson, N. (2004). Current developments of metacognitive concepts and their clinical
implications: mindfulness-based cognitive therapy for depression. Counselling
Psychology Quarterly, 17, 223-234.
124
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
Segal, Z.V., Teasdale, J.D. y Williams, J. M.G. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy:
Theoretical rationale and empirical status. En S.C. Hayes, V.M. Follette y M.M.
Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral
tradition (pp. 45-65). Nueva York: The Guilford Press.
Segal, Z.V., Williams, J.M.G. y Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for
depression: A new approach to preventing relapse. New York: The Guilford Press.
Sullivan, M.J.L., Rouse, D., Bishop, S. y Johnston, S. (1997). Thought suppression,
catastrophizing and pain. Cognitive Therapy and Research, 21, 555-568.
Toneatto, T. (2002). A metacognitive therapy for anxiety disorders: Buddhist psychology
applied. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 72-78.
Vallejo, M.A. (2006). Mindfulness. Papeles del Psicólogo, 27, 92-99.
Vila Castellar J.y Fernández Santaella M.C (2004). Tratamientos psicológicos. La perspectiva
experimental. Madrid: Pirámide
Wegner, D.M. y Erber, R. (1992). The hyperaccessibility of suppressed thoughts. Journal of
Personality and Social Psychology, 63, 903-912.
Wilson, K.G. y Luciano, M.C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un
tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.
Wilson, K.G. y Luciano, M.C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un tratamiento
conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.
125
TFM: Terapias de tercera generación
Cristina Roda Rivera
126