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Sindromes Hemofagoci0cos Dr. Claudio Mosso Clínica Santa María – HLCM Abril 2012 Clasificación I Alteraciones proliferacion células dendri2cas , histologicamente no malignas. His0ocitosis cel. Langerhanas Xantogranuloma Juvenil II Alteraciones por ac2vación de linfocito T / macrofago ( Inmunidad reac2va) S. Hemofagoci0co asociado a inmunodeficiencia v 
HLH familiar v 
S. Chediak – Higashi v 
S. Griscelli v 
S. Linfoprolifera0vo asociado a X. S. Hemofagoci0co asociado Infección Neoplasias Sinohis0ocitosis con linfadenopa0a masiva ( Rosai-­‐ Dorfman) His0ocitoma solitario Re0culohis0ocitosis mul0centrica III His2ocitosis Malignas q  Leucemia Monoci0ca aguda ( M5) q Neoplasia cel dendri0ca, macrofago o monocitos Sindrome clínico caracterizado por sobreproducción de citoquinas secundaria a una ineficiente respuesta inmune. Persistente ac0vación de macrofagos y LT citotoxicos . Signos y síntomas de inflamación extrema Ac0vación del sistema fagocí0co Proliferación his0ocí0ca y hemofagocitosis Weitzman S .Educa0onal book ASH 2011 Re0culosis Hemofagoci0ca Familiar Enfermedad de Farquhar •  Re0culosis no lipoidea en lactantes •  Desregulación inmune autosomica recesiva •  Diferente Le[erer Siwe –  Agregación familiar –  Sin granulomas –  Sin compromiso oseo •  Proliferación his0oci0ca causa desconocida, sin tratamiento y evolución fatal. Archive Disease Child 1952; 519-­‐525 Blood Reviews (2007) 21, 245–253 Primarios •  Origen gené0co •  HLH Familiar • 
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Enfermedad autosomica recesiva 1,2 x millon niños. Lactantes y niños pequeños ( 80% primer año) Incidencia 1:50.000 ( Suecia) Sobrevida Promedio 2 meses •  Patogenesis •  Defecto en proteinas de vias citoli0cas de LT citotoxico y cel. NK. Mechanics of cytotoxic function revealed by HLH-associated gene mutations.
Jordan M B et al. Blood 2011;118:4041-4052
©2011 by American Society of Hematology
Hematology – ASH 2011
Chediak Higashi
Albinismo parcial
Alt. Neurologicas
Neutropenia
Infecciones recurrentes
Griscelli
ID primaria
Albinismo
Sin inclusiones citoplasmaticas
Sindrome Linfoproliferativo asociado a X
Mononucleosis fulminante y fatal
S. Linfoproliferativo
Hipogamaglobulinemia
enf. Malignas
VEB
Infl. aviar
Blood Reviews (2007) 21, 245–253 HLH v/s 2° infección viral •  Dijcil diferenciación desde punto de vista clínico •  Histologia y laboratorio no permiten diagnós0co diferencial •  Infecciones virales pueden ga0llar enfermedad en formas primarias Hemofagocitosis secundario a neoplasia •  En cualquier momento evolución •  Desregulación sistema inmune por secrecion de citoquinas proinflamatorias •  Linfoma, Leucemia, Mieloma, Timoma, Tu cel. germinales Pediatr Blood Cancer 2011;56:658–660
Pediatr Blood Cancer 2008;50:381–383
Patogenia Clínica •  Cuadro grave, diagnós0co dijcil 1 caso / 3000 ingresos UCI Ped. Blood and Cancer 2008:50,6; 1227 1235 –  Fiebre persistente sin respuesta a an0bio0cos –  Hepatoesplenomegalia –  Citopenias •  Parece leucemia •  Parece sepsis •  Parece infección viral •  Laboratorio inicial –  Inespecífico Clínica •  Lactantes, 2° a mayor edad •  Cuadro grave –  Fiebre –  Hepatoesplenomegalia, –  linfadenopa0as. –  Rash cutaneo –  Infiltración pulmonar –  Hemofagocitosis Diagnós0co clínico Gené0ca Confirma diagnós0co Pronós0co Búsqueda de otros familiares portadores. No siempre presente, puede Ferri0na en el 0empo HLH 1aparecer 5830μg/ml E. Autoinmune 1356 μg/ml I.Viral 1120 μg/ml I.Bacteriana 972 μg/ml > 10.000 93% ESPECIFICA HLH soluble IL 2 Receptor grado ac0vación LT Blood 2011; 118(15): 4041-52
Otras caracterís0cas clínicas •  Fiebre prolongada •  Coagulopa0a y compromiso hepa0co –  22/27 pac con hemofagocitosis compromiso infiltra0vo hepa0co en biopsia. •  Piel –  Múl0ple, rash petequial, maculopapular, morbiliforme •  Kawasaki? •  Pulmón –  Falla pulmonar aguda –  Signo ominoso ( 88% mortalidad) •  Neurológico –  %0% presenta pleocitosis y LCR anormal. –  Convulsiones, compromiso conciencia, ataxia irritatbilidad, hipotonia •  Medula ósea Presente en infecciones, enf. Autoinmunes –  Hemofagocitosis presente en 25-­‐100% de aspirado. Reacciones transfusionales. –  1-­‐10 hemofagocitos por 500 cel. NO ES CRITERIO ÚNICO Tratamiento •  De la enfermedad de base •  De soporte –  Manejo intensivo –  Infección •  Manejo similar a pacientes some0dos a TPH •  Profilaxis an0fungica, P jiroveci. •  Uso Inmunoglobulina ev –  CID •  Mantener plaquetas > 50.000 •  Uso PFC Blood 2011; 118(15): 4041-52
Tratamiento Tratamiento Gracias Preguntas, comentarios