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Sindromes Hemofagoci0cos Dr. Claudio Mosso Clínica Santa María – HLCM Abril 2012 Clasificación I Alteraciones proliferacion células dendri2cas , histologicamente no malignas. His0ocitosis cel. Langerhanas Xantogranuloma Juvenil II Alteraciones por ac2vación de linfocito T / macrofago ( Inmunidad reac2va) S. Hemofagoci0co asociado a inmunodeficiencia v HLH familiar v S. Chediak – Higashi v S. Griscelli v S. Linfoprolifera0vo asociado a X. S. Hemofagoci0co asociado Infección Neoplasias Sinohis0ocitosis con linfadenopa0a masiva ( Rosai-‐ Dorfman) His0ocitoma solitario Re0culohis0ocitosis mul0centrica III His2ocitosis Malignas q Leucemia Monoci0ca aguda ( M5) q Neoplasia cel dendri0ca, macrofago o monocitos Sindrome clínico caracterizado por sobreproducción de citoquinas secundaria a una ineficiente respuesta inmune. Persistente ac0vación de macrofagos y LT citotoxicos . Signos y síntomas de inflamación extrema Ac0vación del sistema fagocí0co Proliferación his0ocí0ca y hemofagocitosis Weitzman S .Educa0onal book ASH 2011 Re0culosis Hemofagoci0ca Familiar Enfermedad de Farquhar • Re0culosis no lipoidea en lactantes • Desregulación inmune autosomica recesiva • Diferente Le[erer Siwe – Agregación familiar – Sin granulomas – Sin compromiso oseo • Proliferación his0oci0ca causa desconocida, sin tratamiento y evolución fatal. Archive Disease Child 1952; 519-‐525 Blood Reviews (2007) 21, 245–253 Primarios • Origen gené0co • HLH Familiar • • • • • Enfermedad autosomica recesiva 1,2 x millon niños. Lactantes y niños pequeños ( 80% primer año) Incidencia 1:50.000 ( Suecia) Sobrevida Promedio 2 meses • Patogenesis • Defecto en proteinas de vias citoli0cas de LT citotoxico y cel. NK. Mechanics of cytotoxic function revealed by HLH-associated gene mutations. Jordan M B et al. Blood 2011;118:4041-4052 ©2011 by American Society of Hematology Hematology – ASH 2011 Chediak Higashi Albinismo parcial Alt. Neurologicas Neutropenia Infecciones recurrentes Griscelli ID primaria Albinismo Sin inclusiones citoplasmaticas Sindrome Linfoproliferativo asociado a X Mononucleosis fulminante y fatal S. Linfoproliferativo Hipogamaglobulinemia enf. Malignas VEB Infl. aviar Blood Reviews (2007) 21, 245–253 HLH v/s 2° infección viral • Dijcil diferenciación desde punto de vista clínico • Histologia y laboratorio no permiten diagnós0co diferencial • Infecciones virales pueden ga0llar enfermedad en formas primarias Hemofagocitosis secundario a neoplasia • En cualquier momento evolución • Desregulación sistema inmune por secrecion de citoquinas proinflamatorias • Linfoma, Leucemia, Mieloma, Timoma, Tu cel. germinales Pediatr Blood Cancer 2011;56:658–660 Pediatr Blood Cancer 2008;50:381–383 Patogenia Clínica • Cuadro grave, diagnós0co dijcil 1 caso / 3000 ingresos UCI Ped. Blood and Cancer 2008:50,6; 1227 1235 – Fiebre persistente sin respuesta a an0bio0cos – Hepatoesplenomegalia – Citopenias • Parece leucemia • Parece sepsis • Parece infección viral • Laboratorio inicial – Inespecífico Clínica • Lactantes, 2° a mayor edad • Cuadro grave – Fiebre – Hepatoesplenomegalia, – linfadenopa0as. – Rash cutaneo – Infiltración pulmonar – Hemofagocitosis Diagnós0co clínico Gené0ca Confirma diagnós0co Pronós0co Búsqueda de otros familiares portadores. No siempre presente, puede Ferri0na en el 0empo HLH 1aparecer 5830μg/ml E. Autoinmune 1356 μg/ml I.Viral 1120 μg/ml I.Bacteriana 972 μg/ml > 10.000 93% ESPECIFICA HLH soluble IL 2 Receptor grado ac0vación LT Blood 2011; 118(15): 4041-52 Otras caracterís0cas clínicas • Fiebre prolongada • Coagulopa0a y compromiso hepa0co – 22/27 pac con hemofagocitosis compromiso infiltra0vo hepa0co en biopsia. • Piel – Múl0ple, rash petequial, maculopapular, morbiliforme • Kawasaki? • Pulmón – Falla pulmonar aguda – Signo ominoso ( 88% mortalidad) • Neurológico – %0% presenta pleocitosis y LCR anormal. – Convulsiones, compromiso conciencia, ataxia irritatbilidad, hipotonia • Medula ósea Presente en infecciones, enf. Autoinmunes – Hemofagocitosis presente en 25-‐100% de aspirado. Reacciones transfusionales. – 1-‐10 hemofagocitos por 500 cel. NO ES CRITERIO ÚNICO Tratamiento • De la enfermedad de base • De soporte – Manejo intensivo – Infección • Manejo similar a pacientes some0dos a TPH • Profilaxis an0fungica, P jiroveci. • Uso Inmunoglobulina ev – CID • Mantener plaquetas > 50.000 • Uso PFC Blood 2011; 118(15): 4041-52 Tratamiento Tratamiento Gracias Preguntas, comentarios