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PROCESOS INFECCIOSOS CON
REPERCUSIÓN HEMATOLÓGICA
C, Solano Vercet
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Departamento de Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.
Introducción
Los procesos infecciosos tienen con frecuencia manifestaciones hematológicas
que son variadas ya que pueden traducirse
como modificación de la cifra de hematíes, leucocitos y plaquetas. En ocasiones,
son consecuencia directa de la infección
y, en otras, son la expresión de complicaciones asociadas a infección grave. Sin
embargo, el objetivo de este capítulo es la
revisión únicamente de aquellos procesos
infecciosos en los que la manifestación hematológica destaca en cierta medida dentro del proceso infeccioso que lo causa. En
particular, se revisan a continuación la
anemia secundaria a infección, los síndromes hemofagocíticos asociados a infecciones, y los síndromes hematológicos
asociados a la infección por el virus de Epstein-Barr, el Parvovirus B19 y los virus herpes humano tipo HHV-6, HHV-7 y HHV-8.
Anemia asociada
a infección
El término de anemia secundaria o asociada a infección (AI) hace referencia a la
anemia observada en pacientes con infección crónica, y se considera un subtipo de las anemias secundarias a enfermedades crónicas (AEC). Es la segunda
causa más frecuente de anemia después
de la anemia ferropénica. La anemia se
observa con más frecuencia asociada a
procesos infecciosos de una duración superior a un mes. Las infecciones que con
más frecuencia se asocian a anemia son
la tuberculosis (presente hasta en un 75%
de los pacientes con enfermedad pulmonar activa) 1, osteomielitis 2, endocarditis
bacteriana subaguda (anemia en el 65%)3,
abscesos pulmonares o empiemas, e in-
Medicine 2001; 8(54): 2897-2905
fecciones fúngicas crónicas. Sin embargo,
para que se desarrolle una AEC no siempre es necesario que el curso de la infección sea relativamente prolongado. En algunos estudios se ha observado anemia
hasta en un 17% de pacientes pediátricos
con infección aguda4.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la demostración
de una anemia hipoproliferativa con un
patrón de metabolismo férrico característico de AEC, consistente en sideremia baja
a pesar de existir un depósito de hierro
normal a nivel del sistema mononuclear
fagocítico (SMF), en particular de los macrófagos de la médula ósea. Este patrón
de distribución anormal del hierro está inducido, como más tarde se detalla, por la
presencia de mediadores inflamatorios/inmunes o citocinas.
La mayor parte de los pacientes presentan anemia normocítica normocroma, sin
embargo, entre el 20% y el 50%, presentan microcitosis. Este hecho, junto con
la baja concentración de hierro sérico, ha
llevado, en ocasiones, a su confusión con
la anemia ferropénica. Generalmente, la
concentración de transferrina o la capacidad total de fijación de hierro (CTFH) séricos están elevadas en la anemia ferropénica (AF) y normal o reducidas en la
AEC/AI. Sin embargo, con cierta frecuencia no se eleva la transferrina a pesar de
la existencia de ferropenia. La concentración sérica de ferritina es probablemente
el mejor indicador bioquímico de estado
del hierro de depósito, aunque también
tiene cierta falta de sensibilidad en pacientes con procesos inflamatorios simultáneos en los cuales están desproporcionadamente elevados al nivel de hierro de
depósito. En esta situación parecen de ayuda la cuantificación del receptor transferrínico en el suero (elevado), la valoración
de la ferritina eritrocitaria (disminuida o
normal), la prueba de absorción a dosis fisiológicas (hiperabsorción) y la administración de sulfato ferroso oral como prueba diagnóstica en dosis de 0,4-1 mg/kg/día
durante sólo dos semanas, con la que puede observarse un ascenso de la hemoglobina. Sin embargo está totalmente contraindicada la ferroterapia prolongada, que
no sólo es inoperante, sino que puede empeorar el cuadro.
El hierro es un bioelemento indispensable
para el transporte y para la función energética del oxígeno, participando ambos en
múltiples reacciones metabólicas, en especial reacciones de oxidorreducción. Sin
embargo, el hierro en exceso o mal distribuido produce siderosis tisular, donde
ejerce su catálisis por radicales libres sobre múltiples moléculas (lípidos, ácidos nucleicos), desestructurándolas. En una primera fase se produce una retención del
hierro en el SMF, disminuye la emisión fisiológica de hierro al compartimiento plasmointersticial, y se observa a las pocas horas una hiposideremia reactiva precoz, con
una disminución de la saturación de la
transferrina sérica. En una segunda fase,
más avanzada, si persiste o se intensifica
el proceso orgánico (cronificación de la inflamación o de la infección, neoplasia), se
produce un incremento de la síntesis ferritínica por las células del SMF y de su
liberación al compartimiento plasmointersticial, por lo que se añade a la hiposideremia una hiperferritinemia, generalmente moderada, que configura el
trastorno de la distribución de hierro por
el disferrismo reactivo simple. En determinados procesos orgánicos (infecciones,
colagenosis, procesos inflamatorios crónicos, neoplasias) que se prolongan más de
un mes, al persistir la baja saturación de
la transferrina y la correspondiente baja
oferta férrica a los eritroblastos, el disferrismo evoluciona hasta aparecer una eritropoyesis ferropénica microcítica, al mismo tiempo que se acumula hierro
focalmente en el SMF y da lugar a un secuestro férrico inflamatorio que lleva a la
AEC/AI. Es especialmente difícil el diagnóstico cuando al patrón inflamatorio crónico se añade un déficit real de hierro. La
determinación de la concentración sérica
del receptor de transferrina soluble puede
ser el método de mayor utilidad para diferenciar la AEC de la AF. Los receptores
de transferrina se expresan generalmente
en los eritroblastos. Los eritroblastos de la
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (V)
AF expresan un aumento de receptores
por cada célula, mientras en la AEC/AI, el
número de receptores/célula es menor.
Además, en la AF existe una hiperplasia
eritroblástica que colabora en el incremento del número total de receptores celulares de transferrina. Este estudio tiene
mayor utilidad y capacidad de discriminación cuando el nivel de ferritina se encuentra en rango normal, situación en la
que una concentración elevada de receptores soluble de transferrina se correlaciona con ausencia de hierro de depósito.
Patogenia
La retención férrica y la sobresíntesis de
ferritina con liberación de ésta a la circulación son efectos reactivos debidos probablemente a la producción de diversas
citocinas (interleucina 1 [IL-1], factor de
necrosis tumoral [TNF], interferón [IFN],
factor de crecimiento tumoral beta [TGFβ]) por células que participan en la respuesta inmune e inflamatoria (linfocitos,
macrófagos activados). En la tabla 1 se resumen los mecanismos patogenéticos de
la AI mediados por citocinas. El acortamiento de la vida eritrocitaria no es compensado con un aumento de la actividad
medular debido a trastornos en la eritropoyesis y el bloqueo del hierro en el SMF.
El acortamiento de la vida eritrocitaria se
ha asociado al aumento de niveles de
IL-1 y TNF en pacientes con artritis reumatoide. Asimismo, se ha observado disminución de la vida eritrocitaria asociado
a la reducción de los niveles de eritropoyetina (EPO), especialmente de los reticulocitos (neocitolisis). La presencia de niveles séricos elevados de IL-1, TNF o
TABLA 1
Mecanismos patogenéticos de la anemia asociada
a infección, mediados por citocinas
Reducción de supervivencia eritrocitaria
Respuesta medular inadecuada
Producción reducida de eritropoyetina (EPO)
Inhibición del crecimiento de progenitores
eritroides en presencia de EPO
Aumento de apoptosis mediada por Fas
de los progenitores eritroides
Reducción de receptores de factores
de crecimiento en progenitores eritroides
Utilización/movilización inadecuada de hierro
Aumento de la síntesis de ferritina
Reducción de la expresión de receptores
de transferrina
Inhibición de internalización del receptor
de transferrina
Interferencia en la síntesis de transferrina
2898
TGF-β, se asocia a una producción reducida de EPO5. Sin embargo, aunque los niveles de EPO no sean tan elevados como
en pacientes con AF, son más altos que
en individuos no anémicos y esto indica
que existen otros factores que contribuyen a la anemia. Se ha demostrado que el
TNF o la IL-1 inhibe la formación de unidades formadoras de colonias eritrocitarias (CFU-E) de forma indirecta a través
de la producción de un factor soluble por
parte de las células del estroma medular6,
probablemente a través de la síntesis de
otras citocinas como IFN-β o IFN-γ. El IFNγ actúa induciendo apoptosis mediada por
Fas de las CFU-E y puede ser revertido, al
menos en parte, mediante el aumento de
niveles de EPO. Esto explica la heterogeneidad de la respuesta a la EPO en la
AEC/AI.
El bloqueo del hierro en el SMF inducido
por citocinas (TNF, IL-1, alfa-1 antitripsina)
se produce a través de diversos mecanismos como el bloqueo de la unión de la
transferrina a sus receptores e inhibición
de su internalización, o el incremento en
la síntesis de ferritina. La participación de
la lactoferrina de origen granulocítico y
de su receptor en la retención macrofágica del hierro resulta cuantitativamente de
poco valor, aunque es muy importante su
papel en el foco inflamatorio.
Además de los mecanismos señalados, la
anemia en pacientes con infección puede
tener otras etiologías no relacionadas con
la liberación de citocinas. En la tabla 2 se
resumen las distintas causas entre las que
se incluyen la hemólisis inmune y microangiopática, la hemofagocitosis, lesión directa de la eritropoyesis o los efectos secundarios de diferentes antimicrobianos.
La hemólisis oxidativa asociada a ciertos
agentes (primaquina, cloroquina, nitrofurantoina) está limitada a pacientes con
deficiencias congénitas de enzimas eritrocitarias tipo glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o con hemoglobinopatías.
Tratamiento
Dado que el grado de anemia se asocia a
la actividad de la enfermedad de base, el
tratamiento debe ir dirigido a resolver
dicha enfermedad. La participación de citocinas en la patogenia de la AEC ha motivado la utilización de anticuerpos anticitocinas. Así, en un estudio en pacientes
con artritis reumatoide la utilización de
anti-TNF indujo mejoría de la anemia, aunque el efecto puede ser indirecto a través
de la reducción de la actividad de la enfermedad. Sin embargo, en pacientes con
sepsis no ha demostrado actividad7.
La utilización de EPO ha mostrado actividad en algunos estudios en pacientes con
artritis reumatoide o cáncer, sin embargo,
no existe experiencia en AI excepto en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Dada la
patogenia común, es posible que sea activo en infecciones crónicas como osteomielitis. Un estudio reciente en pacientes
con artritis reumatoide de tratamiento con
EPO en dosis de 300 U/kg en comparación doble ciego con placebo mostró un
significativo mayor incremento de la cifra
de hemoglobina en el grupo tratado con
EPO, aunque la respuesta fue muy diferente entre distintos pacientes. Los
indicadores más importantes de mala respuesta fueron la presencia de concentraciones elevadas de proteína C reactiva, y
la no administración de hierro simultáneamente, lo cual pone de manifiesto que a
pesar de existir depósitos aumentados de
hierro no existe disponibilidad para subvenir a las necesidades al estimular la eritropoyesis. Por este motivo, la pauta más
frecuentemente utilizada consiste en la administración de 100 U/kg vía subcutánea,
tres veces por semana. Si después de ocho
semanas no se observa respuesta, se ele-
TABLA 2
Mecanismos de anemia relacionada
con determinadas infecciones
Hemólisis
Inmune: Mycoplasma pneumoniae, Treponema
pallidum, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, varicela, rubéola, influenza,
citomegalovirus, virus Coxsackie, virus
de Epstein-Barr, virus de la hepatitis
No inmune: malaria, endocarditis bacteriana,
leptospirosis, Clostridium welchii
Hemólisis microangiopática: Streptococcus
pneumoniae, E. coli serotipo 0157, VIH,
brucelosis
Hemofagocitosis
Pseudomonas spp, Streptococcus pneumoniae
brucelosis, histoplasmosis, Leishmania donovani,
citomegalovirus, virus herpes simplex.
Infección de progenitores eritroides
Parvovirus B19, virus de Epstein-Barr, VIH.
Ferropenia
Parásitos intestinales, Helicobacter pylori
Fármacos anti-infecciosos
β-lactámicos, tetraciclinas, quinina, isoniazidas,
rifampicina, estreptomicina, cloranfenicol,
trimetoprim, anfotericina-B, primaquina,
cloroquina, nitrofurantoina.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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PROCESOS INFECCIOSOS CON REPERCUSIÓN HEMATOLÓGICA
va la dosis a 150 mg/kg. En ambos casos,
se debe asociar, al menos inicialmente,
sulfato ferroso (100 mg/día).
Síndromes hemofagocíticos
asociados a infección
La fagocitosis es una de las funciones fisiológicas más importantes de los histiocitos o macrófagos tisulares. Actúan fagocitando y eliminando microorganismos y
material extraño al organismo. Los síndromes hemofagocíticos (SH) son la manifestación clínica de una proliferación
anormal y acumulación de células del SMF
de origen no maligno y producido generalmente por una disregulación del sistema inmune, con hiperproducción de citocinas. En esta situación se produce una
destrucción exagerada e indiscriminada de
células sanguíneas. Se clasifican dentro de
las histiocitosis de clase II (no de células
de Langerhans) dado que son patologías
que afectan fundamentalmente a los macrófagos8,9. Dicha hiperactivación inmunológica se puede producir como consecuencia de alteraciones congénitas del
sistema inmune (linfohistiocitosis primaria o familiar) o tras determinados mecanismos desencadenantes adquiridos tales
como infecciones o neoplasias (SH reactivo o secundario)10 (tabla 3).
La forma más frecuente de SH secundario
es el asociado a infecciones (SHI). Desde
la primera descripción en 1979 de 19 casos de SH asociado a enfermedades víricas11, se han descrito múltiples infecciones
como causa de SH entre las que se incluyen virus herpes, micobacterias, hongos y
protozoos. Sin embargo, con frecuencia
además de la infección existe una enferTABLA 3
Clasificación de los síndromes hemofagocíticos
SH primario o hereditario
Linfohistiocitosis familiar hemofagocítica
SH reactivo o secundario
Asociado a infección (SHAI)
Bacteriana
Vírica
Fúngica
Asociado a neoplasias
Linfomas
Leucemias
Tumores de células germinales
Carcinoma de mama
Asociado a trastornos autoinmunes
Lupus eritematoso diseminado
Asociado a fármacos
Fenitoína
SH: síndrome hemofagocítico.
medad de base como conectivopatías, inmunodeficiencias o linfomas y, por tanto,
en estos casos la infección parece ser más
un cofactor que la causa principal.
En los SH asociados a síndromes linfoproliferativos u otras neoplasias hematológicas, es frecuente que estos procesos
malignos se encuentren enmascarados. Se
han descrito múltiples casos de SH en pacientes con linfomas T/natural killer(NK) o
B, siendo los más frecuentes los secundarios a linfoma T anaplásico de célula grande CD30+ en adultos12.
tos y plaquetas. La presencia exclusiva de
eritrofagocitosis no es suficiente para el
diagnóstico ya que puede observarse en
estados hemolíticos. En el bazo, se observa
depleción linfoide en la pulpa blanca y eritrofagocitosis en la pulpa roja. En el hígado, los sinusoides y los tractos portales están infiltrados de histiocitos con o sin
fagocitosis. Puede existir infiltración de
otros órganos como el pulmón, corazón,
piel y sistema nervioso central (SNC).
Cuadro clínico y criterios
diagnósticos
Patogenia
La patogenia del SH se desconoce en gran
parte, sin embargo, distintos estudios
orientan a que la alteración inicial se produce en el linfocito T y que la activación
de monocitos y macrófagos es una consecuencia o fenómeno secundario.
Como alteración inicial de la patogenia del
SH se produce una activación de linfocitos T que se expresa con niveles elevados
de β2-microglobulina sérica y urinaria, y
aumento de citoquinas de tipo 1 o inflamatorias, fundamentalmente IFN-γ, IL-2,
TNF-α13, IL-12 e IL-18, junto con elevación
del receptor soluble de la IL-2 (SIL-2r), CD8
soluble y Fas ligando soluble (FasLs). Estas alteraciones junto con niveles bajos de
citocinas de tipo 2 (Th2), como la IL-4
y la IL-10 10,13,14, inducen un disbalance
Th1/Th2 y activación de la inmunidad celular y del SMF15. Un hallazgo característico es la baja actividad de las células NK.
Los hallazgos histopatológicos son los mismos tanto en la enfermedad adquirida
como en la congénita16. La alteración histológica característica es la infiltración de
todos los órganos (fundamentalmente médula ósea, hígado, bazo y ganglios), con
histiocitos de aspecto morfológico benigno, con fagocitosis activa y conservación
de la arquitectura del tejido afecto, aunque en ocasiones puede observarse atrofia de folículos e hiperplasia vascular y aumento de células plasmáticas en el área
paracortical de ganglios linfáticos. En situaciones normales, la presencia de monocitos y macrófagos medulares con hemofagocitosis es, generalmente inferior al
1% de la células nucleadas medulares totales (CNMT) y se identifican por el aspecto morfológico y por la positividad para
el anticuerpo monoclonal anti-CD68. Debe
existir fagocitosis de eritrocitos, leucoci-
A pesar de lo inespecífico de la mayor parte de los síntomas del SH, el conjunto de
datos clínicos y biológicos configuran una
entidad clínico-patológica para la cual se
han establecido unos criterios diagnósticos. La edad de aparición es muy variada
y aunque se describió inicialmente con
más frecuencia en niños, se ha descrito
hasta los 80 años. El cuadro clínico incluye un deterioro marcado del estado general, anorexia, fatigabilidad, pérdida de
peso y fiebre. La presencia de fiebre es
tan constante que cuando no existe, el
diagnóstico de SH es dudoso. En el 50%
de los casos existen organomegalias o adenopatías. Con frecuencia, existe afectación
cutánea en forma de eritema máculopapular. La presencia de alteraciones neurológicas en forma de convulsiones y signos de irritación meníngea o hipertensión
endocraneal, es más frecuente en pacientes pediátricos. Puede existir cuadro de serositis y derrame en múltiples cavidades
(pleural, pericárdica, peritoneal) y edema
difuso. En la tabla 4, se resumen la manifestaciones clínicas y biológicas más frecuentes. Las citopenias están producidas
por la fagocitosis de células sanguíneas y
precursores por parte de los macrófagos
y por el efecto inhibidor de la hematopoyesis de ciertas citocinas (TNF-α, INF-γ,
Fas-ligando). La hipertrigliceridemia está
causada por la inhibición de la lipoproteínlipasa por el TNF-α. El nivel de ferritina es uno de los mejores marcadores de
actividad de la enfermedad y está causado por el exceso de producción por parte
de macrófagos estimulados con IL-1, y por
la acumulación de hierro en el macrófago
por la fagocitosis de eritrocitos. La alteración de distribución de fluidos, junto con
la hiponatremia e hipoalbuminemia producen complicaciones evolutivas.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (V)
TABLA 4
Características clínicas y biológicas
más frecuentes en el SH
Incidencia (%)
Características clínicas
Fiebre
Alteración del estado general
Adenopatías
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Afectación cutánea
Alteraciones biológicas
Hematológicas
Anemia normocítica
normocrómica
arregenerativa
Trombopenia
Leucopenia + neutropenia
Síndrome mononuclear
Coagulopatía (CID,
hipofibrinogenemia)
Elevación de ferritina
100
80-90
30-70
40-70
35-70
25
100
90
80
10-15
0 -70
Depende de la
gravedad del SH
Hipertrigliceridemia
Elevación de enzimas hepáticas
60-80
Fenómenos autoinmmunes
ANA, test de Coombs,
anticuerpos antiplaqueta,
positivos
Hipo o hipergammagobulinemia
policlonal
Elevación de LDH y
β2-microglobulina
CID: coagulación intravascular diseminada; ANA: anticuerpos antinucleares; SH: síndrome hemofagocítico.
Adaptada de las citas 17, 42 y 43.
El Grupo de Estudio de la Linfohistiocitosis Familiar ha propuesto unos criterios de
diagnóstico de SH que se resumen en la
tabla 5.
Infecciones asociadas
a síndrome hemofagocítico
La infección constituye la causa del 50%
de los casos de SH. El tipo de infección
varía en función del área geográfica. En
los países occidentales la causa más frecuente es la vírica (50%-60%) seguida de
la bacteriana (18%) 17, mientras que en
Asia la causa más frecuente es la bacteriana y, especialmente, cocos grampositivos. Con frecuencia la infección colabora
al desarrollo del SH pero existe otro proceso de base. La infección es la única causa con mayor frecuencia en niños, pero
su incidencia puede estar infravalorada por
tratarse con cierta frecuencia de cuadros
autolimitados y de corta duración.
Entre las infecciones víricas, el virus de
Epstein-Barr (VEB) es el más frecuentemente detectado. El VEB es un virus her2900
pes causante de la mononucleosis infecciosa (MI), una enfermedad generalmente
benigna y autolimitada. Ocasionalmente,
esta infección tiene un curso agresivo y
fatal, que con frecuencia se asocia al desarrollo de un SH. Tras la infección primaria, se establece una infección persistente en el huésped. La infección se inicia
a nivel de las células epiteliales orofaríngeas, desde donde se produce la infección
de linfocitos B, que son el reservorio más
importante de la infección latente, y producen una amplia estimulación de la inmunidad mediada por células NK y linfocitos T CD4+. Finalmente, los linfocitos
CD8+ citotóxicos controlan la proliferación de linfocitos B infectados. La elevada producción de citoquinas derivada de
la activación inmune induce la activación
histiocitaria, que generalmente se traduce
por la presencia de un mínimo SH. Ocasionalmente se puede observar un SH florido que puede aparecer tras la infección
primaria o tras la reactivación, pero suele coincidir con alguna enfermedad de
base con inmunodeficiencia primaria o secundaria. La forma más grave provoca una
insuficiencia hepática grave. El diagnóstico se basa en la detección de genoma de
VEB mediante reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), Southern Blot o FISH,
dependiendo del tipo de muestra a estudiar. El estudio histológico ganglionar
muestra una infiltración masiva de ganglios y tejido extraganglionar por linfocitos atípicos e hiperplasia histiocitaria. El
cuadro puede evolucionar a una evolución
clonal de origen B o T y, por tanto, la diferenciación de un linfoma no Hodgkin es
en ocasiones difícil y se basa en la detección de alteraciones cromosómicas o reordenamientos del receptor de linfocitos
T (TCR) o del gen de inmunoglobulinas. El
tratamiento y la evolución depende de la
enfermedad asociada. En ocasiones, la reducción del tratamiento inmunosupresor
puede mejorar el pronóstico. El tratamiento antivírico con aciclovir es de escasa utilidad. Generalmente, se asocian inmunoglobulinas intravenosas y se reduce
el tratamiento inmunosupresor en el caso
de que lo estuviera recibiendo. Está discutida la utilización de ciclosporina o globulina antitimocítica para el control de la
proliferación T secundaria a VEB.
Se han detectado otros virus como el citomegalovirus, adenovirus, HHV-6 y HHV-8,
parvovirus-B19 y virus herpes zoster
(VHZ). De forma excepcional se ha asociado al virus herpes símplex, virus del sarampión o a Coxiella burnetti.
El SH también se ha asociado a cuadros
de infección bacteriana diseminada. Los
microorganismos son muy variados: Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Rickettsia, Legionella, Borrelia, psittacosis o Mycoplasma pneumoniae y más frecuentemente cocos grampositivos y bacilos
gramnegativos.
Entre los hongos asociados con SH se encuentran Histoplasma, Candida, Criptococo y Pneumocystis carinii. Asimismo, se ha
asociado a infecciones por protozoos como
Leishmania donovani y Toxoplasma gondii.
TABLA 5
Criterios diagnósticos de SH del Grupo de Estudio
de la Linfohistiocitosis Familiar
Pronóstico y tratamiento
Criterios clínicos y biológicos
Fiebre (picos > 38,5 °C, durante > 7 días)
Esplenomegalia (> 3 cm bajo el reborde costal)
Citopenias (afectación de 2-3 líneas de sangre
periférica, con médula ósea no hipocelular
o displásica)
Hemoglobina inferior a 90 g/l
Neutrófilos inferior a 1 × 109/l
Plaquetas inferior a 100 × 109/l
Hipertrigliceridemia (triglicéridos en ayunas
> 2 mmol/l o > 3 desviación estándar
del valor normal)
Hipofibrinogenemia (inferior a 1,5 g/l o inferior
a de 3 desviación estándar del valor normal)
Criterios histopatológicos
Hemofagocitosis en médula ósea (histiocitos
por encima de 3% con hemofagocitosis
evidente), hígado, bazo o ganglios linfáticos
Tras el diagnóstico de SH se debe iniciar un estudio
para la detección de infecciones, neoplasias
o inmunosupresión.
En cursiva los criterios que se consideran más importantes para el
diagnóstico de síndrome hemofagocítico (SH).
Algunos estudios han detectado varios factores que se correlacionan con un peor
pronóstico y supervivencia. Entre estos
factores se incluyen: la edad (> 30 años),
una elevación constante de la β2 microglobulina en sangre, niveles altos y mantenidos de ferritina (> 1.000 ng/ml), LDH
y triglicéridos en sangre, anemia acompañada de trombocitopenia, presencia de
coagulación intravascular diseminada (CID)
e ictericia 18, niveles de IFN-γ 19, sIL-2r e
IL-620.
El pronóstico depende del grado de hipercitoquinemia, fallo de órganos y de la
enfermedad asociada. La mortalidad varía
entre el 20% y el 40% en casos de SH
asociado a infección y llega al 90%-100%
en aquellos casos no asociados a infec-
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PROCESOS INFECCIOSOS CON REPERCUSIÓN HEMATOLÓGICA
ción, especialmente los asociados a neoplasias. Entre los SH secundarios a virus,
el espectro varía desde la recuperación espontánea, más frecuentemente los asociados a la infección por parvovirus B19
o HHV-6, hasta los cuadros fulminantes en
pacientes previamente sanos secundarios
a VEB o HHV-6.
El tratamiento del SH secundario es el de
la causa que lo desencadena, es decir, el
tratamiento específico de la infección o
neoplasia subyacente. No obstante, en casos graves y/o sin diagnóstico etiológico,
puede ser necesario un control previo de
la hiperactivación inmunológica que este
síndrome origina. Para ello se han probado diferentes estrategias como la realización de plasmaféresis21 o la administración de medicaciones inmunosupresoras
como los corticoides, etopósido, ciclosporina A o gammaglobulina antitimocítica22,23. Dependiendo de la etiología del cuadro, puede ser necesario incluso la
consolidación de la respuesta a través de
un trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos para control de la enfermedad neoplásica subyacente y/o sustitución del sistema inmune alterado24,25.
Manifestaciones
hematológicas
de la infección por virus
de Epstein-Barr
Desde finales de los años 50, se sabe que
el VEB es el agente causal de la MI y de
la forma endémica o africana del linfoma
de Burkitt (LB). Posteriormente, se ha asociado al desarrollo de otras enfermedades
que incluyen linfomas T con positividad
para VEB, leucemia/linfoma NK, enfermedad de Hodgkin, carcinoma gástrico, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (SLX) y la infección crónica activa
por VEB. El VEB es uno de los ocho virus
herpes, entre los que se incluyen herpes
simplex tipo 1 (VHS-1), VHS-2, varicela
zoster (VVZ), citomegalovirus (CMV), HHV6, HHV-7 y HHV-8. La estructura de todos
ellos es similar y consta de una cadena
doble de ADN, una cápside, 162 capsómeros y una envuelta. El VEB causa infecciones latentes o líticas. En las infecciones latentes se producen 9 proteínas
(antígeno nuclear del VEB [EBNA]–1, –2,
–3A, –3B, –3C, leader protein [LP], proteínas latente de membrana [LMP]-1, LMP2A y LMP-2B) y 2 ARN codificados por el
ADN vírico (ARN codificado por VEB
[EBER]-1 y EBER-2)26. El primer gen que
se activa durante la replicación vírica es
el antígeno precoz (EA) y subsecuentemente se produce síntesis de ADN con formación de antígeno de cápside vírica
(VCA) y formación final de viriones.
Generalmente, el VEB infecta las células B
vía su receptor, el antígeno CD21. Aparecen de forma precoz ciertas proteínas
(EBNA, LMP) y marcadores de activación
(CD23, antígeno funcional leucocitario,
[LFA]) y moléculas de adhesión intercelular (ICAM).
Existen tres patrones de infección latente
(tabla 6), que parecen asociarse con diferentes enfermedades del espectro relacionado con la infección por VEB. El patrón
de latencia I se observa en el linfoma de
Burkitt y en carcinomas gástricos. El tipo
de latencia II se observa en el carcinoma
nasofaríngeo, la enfermedad de Hodgkin
y en ciertos linfomas de tipo T. La latencia III, se observa en el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X y en
los linfocitos B durante la fase aguda de
la MI. Los EBER, se observan en todas las
células infectadas con VEB
Las células que expresan EBNA-2, 3A, 3C
y LMP-1 son muy susceptibles a la acción
de linfocitos T citotóxicos específicos (CTLVEB) que se desarrollan durante la infección por VEB. En cambio, las células que
expresan EBNA-1 no son susceptibles. La
EBNA-1 EBNA-2 EBNA-3A EBNA-3B EBNA-3C
LP
Patogenia
Los posibles mecanismos patogénicos de
las enfermedades asociadas a la infección
por VEB son varios y en ocasiones combinados. Entre éstos se incluyen:
1. Respuesta inmune frente a células infectadas por VEB como es el caso de la MI
y el SH.
2. Proliferación neoplásica de las células
infectadas y virus latente como es el caso
del linfoma de Burkitt, la EH y el carcinoma nasofaríngeo.
3. Proliferación de células infectadas asociado a inmunodeficiencia primaria (SLPX)
o secundaria (trasplante de órganos o tejidos o sida).
4. Replicación del virus en las células infectadas (leucoplaquia oral en sida).
5. Proliferación de células infectadas y replicación vírica (síndrome de infección crónica activa por VEB).
Métodos de diagnóstico
de la infección por VEB
El diagnóstico de infección por VEB se
basa en datos clínicos y exploraciones
complementarias de tipo hematológico y
de detección de anticuerpos específicos
frente a proteínas víricas, antígenos víricos o detección de ARN o ADN vírica (tabla 7). En el caso de que el cuadro clíni-
TABLA 7
Métodos diagnósticos de infección por VEB
TABLA 6
Patrones de infección latente por VEB
Latencia
inmunidad frente a VEB la constituyen citotoxicidad mediada por las células anteriores, actividad NK, citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpo (ADCC), acción
de anticuerpos neutralizantes, ciertas citocinas e interferones. A pesar de que las
células más susceptibles al VEB son los linfocitos B y las células epiteliales, se sabe
que pueden infectar células T humanas,
células NK, monocitos, células endoteliales y de músculo liso.
LMP-1
LMP-2A LMP-2B
EBER
Detección de anticuerpos: test de anticuerpos
heterófilos, ELISA, inmunofluorescencia (IF)
Tipo I
+
–
–
–
–
–
–
–
–
+
Tipo II
+
–
–
–
–
–
+
+
+
+
Detección de proteínas víricas (EBNA, LMP, EA,
VCA): IF, inmunohistoquimia, Western blot
Tipo III
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Cultivo con linfocitos de cordón
Tipo IV*
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
Detección de DNA: PCR, FISH, Southern blot
*Linfocitos B de sangre periférica en individuos seropositivos sanos.
EBNA: antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr; LP: proteína guía; LMP: proteína latente de membrana; EBER: ARN codificado por el VEB.
Detección de RNA: FISH
2901
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (V)
co lo sugiera, el estudio se puede completar con el inmunofenotipo de células
mononucleares de sangre periférica, estudio de reordenamiento del gen de inmunoglobulinas o TCR, estudio de oncogenes o genes supresores (myc, ras, bcl-2,
bcl-6, p53) y niveles séricos de citocinas
(IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-γ).
Enfermedades asociadas
con la infección por el VEB
Mononucleosis infecciosa
Es el cuadro clínico habitual causado por
la infección primaria por el VEB. Generalmente, en los países en desarrollo la infección primaria se produce en la infancia y en los países desarrollados, se retrasa
hasta la adolescencia. El cuadro clínico habitual consiste en la presencia de fiebre,
astenia, faringo-amigdalitis, adenopatías y
hepatoesplenomegalia. La presencia de linfocitos atípicos en sangre y la positividad
de anticuerpos heterófilos mediante la
prueba de Paul-Bunnell Davidson, confirma el diagnóstico. La mayor parte de los
linfocitos atípicos son CD8+DR+, pero
también aumentan los CD4+ y la células
NK. Este cuadro es generalmente benigno
y autolimitado y no precisa tratamiento.
Ocasionalmente, puede presentar complicaciones hematológicas (aplasia medular,
anemia hemolítica, neutropenia), hepatitis, nefritis, retinitis, miocarditis, artritis,
linfadenitis necrotizante, rotura esplénica
o síndrome hemofagocítico. Estas complicaciones requieren una sospecha diagnóstica y un tratamiento de soporte adecuado.
Linfoma de Burkitt
Se reconocen dos subtipos con patrones
clínico-biológicos diferentes. El LB endémico está localizado en África ecuatorial,
afecta a pacientes de menor edad (pico de
frecuencia a los 5-7 años), habitualmente
se manifiesta con grandes masas adenopáticas en el área mandibular y las células tumorales presentan genoma de VEB
en el 100% de los casos. Con gran frecuencia se observan anticuerpos anti-VEB
en título elevado antes del desarrollo de
LB. El LB no endémico, que ocurre en países occidentales, en pacientes de mayor
edad (pico de incidencia en los 15 años),
con presencia de masas adenopáticas me2902
sentéricas o puramente leucémico, y en
donde la presencia de genoma VEB se demuestra en sólo el 20% de los casos. Ambas formas presentan las mismas alteraciones citogenéticas con traslocaciones
t(2;8), t(8;14) y t(8;22). El oncogén c-myc
del cromosoma 8 se trasloca siempre con
el gen de la inmunoglobulina localizado en
los cromosomas 2, 14 o 22. Aunque numerosos estudios han demostrado la relación patogénica del VEB con el LB, también parece probable la necesidad de otros
factores secundarios entre los que destaca la infección por malaria. El curso clínico de los LB es muy agresivo por el elevado índice proliferativo. La introducción
de esquemas de poliquimioterapia intensivos, y posterior trasplante hemopoyético ha mejorado el pronóstico.
Se trata de un carcinoma humano de predominio en el Sudeste Asiático que se ha
relacionado con el VEB por la presencia
en suero de títulos altos de anticuerpos
anti-VEB, especialmente anti-VCA y antiEA de tipo IgA, y se ha sugerido que la
unión del VEB a IgA facilita su infección
de las células epiteliales 27. Sin embargo,
parece probable la necesidad de otros
factores ambientales como la ingesta de
alimentos que contienen nitrosamina,
para el desarrollo de este tipo de neoplasia.
tuación en la que la reducción de la inmunosupresión puede controlar la proliferación, posteriormente se desarrolla lo
que se denomina SLP polimórfico y finalmente un linfoma maligno por la adquisición de mutaciones genéticas como la del
gen bcl-6, situación en la que es resistente a la inmunomodulación29. Los linfocitos
B que proliferan son generalmente del donante y suele ocurrir en los seis primeros
meses tras TPH. El tipo de linfoma es de
tipo Burkitt únicamente en pacientes con
sida.
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y adenopatías rápidamente progresivas. El SLPB, tiene un pronóstico muy desfavorable. El aumento de la carga vírica
en sangre periférica determinado mediante PCR semicuantitativa, se ha correlacionado con el desarrollo subsiguiente
de SLP y por tanto, proporciona la posibilidad de un tratamiento precoz. Entre
los factores de riesgo de SLP post-TPH se
incluyen el desarrollo de enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda, disparidad HLA, deplección T, edad avanzada
del donante e inmunodeficiencia primaria
con enfermedad de base. Para el control
de este cuadro se ha intentado la suspensión brusca de la inmunosupresión, en el
caso de que aún la estuviera recibiendo.
En caso de que no se observe respuesta,
se utiliza la infusión de linfocitos de donantes o la infusión de CTL específicos
frente a VEB generados in vitro.
Síndromes linfoproliferativos
en pacientes inmunodeprimidos
Linfoma T asociado a VEB y
leucemia/linfoma de células NK
El desarrollo de síndromes linfoproliferativos (SLP) asociados a la infección por
VEB se demostró inicialmente en pacientes con inmunodepresión primaria. Sin
embargo, el aumento de la infección por
VIH y la utilización progresiva de trasplante de órganos y tejidos y la introducción de inmunosupresores más potentes
como la ciclosporina-A, tacrólimus o globulinas antilinfocíticas, ha provocado un
aumento de SLP28.
Mediante PCR se puede detectar viremia
VEB subclínica en un 30% de los pacientes y excreción orofaríngea se ha observado en la mayoría de los pacientes tratados con trasplante de progenitores
hemopoyéticos (TPH). Sin embargo, generalmente es asintomática y el SLP de
tipo B es raro. Inicialmente, se produce
una proliferación linfoide policlonal, si-
La infección por VEB se considera que interviene en la patogenia de ciertos linfomas no Hodgkin de tipo T con afectación
extranodal, linfoma T periférico y linfoma
T cutáneo30. Clínicamente son agresivos y
generalmente refractarios a tratamientos
convencionales por lo que se planea de
forma precoz tratamiento intensivo y TPH.
Asimismo, se ha descrito linfoma de células T/NK con expresión de infección por
VEB, en pacientes con granulomas de línea media nasal31. En ambos casos, se detecta proliferación de VEB, lo que sugiere
que la infección ocurre en un progenitor
celular de este tipo de células neoplásicas.
Carcinoma nasofaríngeo
Enfermedad de Hodgkin
En pacientes con enfermedad de Hodgkin
(EH) se han observado niveles elevados de
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PROCESOS INFECCIOSOS CON REPERCUSIÓN HEMATOLÓGICA
anticuerpos frente al VEB. En las células
de Reed-Sternberg se ha detectado con frecuencia genoma de VEB, especialmente en
el subtipo de celularidad mixta. Estas células expresan latencia II (LMP-1 positivo,
EBNA-2 negativo). En la EH asociada a
sida, se ha detectado con gran frecuencia
genoma VEB26.
Infección crónica por VEB
Consiste en un cuadro descrito por primera vez en 1948 consistente en una MI
de meses o incluso años de duración 32.
Se han descrito niveles elevados de anticuerpos IgG frente a VCA y EA del VEB
y detección de genoma de VEB en los tejidos afectados. El cuadro clínico consiste en la presencia de fiebre continua o
intermitente, astenia, adenopatías, hepatoesplenomegalia y ausencia de otra
causa identificable (neoplasias, enfermedad autoinmune, tras infecciones o
inmunodeficiencia. Con frecuencia existen fenómenos alérgicos asociados. El
pronóstico de este cuadro es malo a pesar de los diversos tratamientos evaluados.
Síndrome linfoproliferativo ligado
al cromosoma X (SMP-X)
Se trata de un síndrome linfoproliferativo
que aparece tras la infección primaria por
VEB en pacientes con mutaciones en el
gen SAP/SH2DIA, localizado en el cromosoma X y por tanto, se expresa sólo en
varones33,34. Tras la infección primaria, en
la mayoría de los pacientes se produce hepatitis fulminante, síndrome hemofagocítico y, en ocasiones aplasia medular. En
aquellos pacientes con supervivencia prolongada, se observa hipogammaglobulinemia y linfomas. La patogenia de este
síndrome no se conoce con detalle pero
se relaciona con la pérdida de la regulación de la producción de citocinas tras la
activación de linfocitos T por la infección
por VEB.
Carcinoma gástrico
Aproximadamente el 10% de los carcinomas gástricos están asociados con la infección por VEB35. En estos pacientes se
ha descrito la presencia de latencia de VEB
de tipo I, lo que sugiere que la infección
ocurre en la células progenitoras de las células neoplásicas.
Otras manifestaciones de la infección
por VEB
Además de los síndromes o enfermedades
mencionadas, la infección por VEB puede
causar otros síndromes hematológicos entre los que se incluye eritroblastopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombopenia y síndrome hemofagocítico, pero
también neurológicos (meningoencefalitis,
síndrome de Guillain-Barré, mielitis, ataxia
cerebelosa), digestivos (hepatitis, parotiditis), cardiovascular (miocarditis, vasculitis),
nefritis, neumonitis intersticial, uveitis y
trastornos cutáneos y endocrinos26.
Tratamiento
La MI es una enfermedad benigna y requiere únicamente tratamiento sintomático. En el resto de las manifestaciones de
la infección por VEB no existen series amplias que establezcan de forma indudable
el valor de terapias utilizadas, sin embargo, dada la gravedad de las manifestaciones se han empleado uno o más de los siguientes tratamientos que tienen una base
patogénica:
1. Tratamiento antivírico con aciclovir,
ganciclovir o vidarabina.
2. Tratamiento antiproliferativo quimioterápico con ciclofosfamida, etopósido o anticuerpos monoclonales anti-linfocitos B.
3. Tratamiento inmunosupresor con corticoides o ciclosporina.
4. Tratamientos o maniobras inmunomoduladoras con plasmaféresis, inmunoglobulinas, interferón alfa, reducción brusca
de la inmunoterapia en caso de trasplante de órganos en tratamiento con inmunosupresores, infusión de linfocitos del donante.
Manifestaciones
hematológicas
de la infección por
Parvovirus B19
Este virus forma parte de la familia Parvoviridae que constituyen un grupo de virus ADN con actividad patogénica en humanos, perros y felinos. Tiene tropismo
por la células eritroides debido a la limitada expresión de su receptor celular, el
globósido, un esfingolípido neutro que
constituye el sistema antigénico eritrocitario P. Este antígeno está presente en pro-
genitores eritroides y megacariocíticos. Las
células no portadoras de este antígeno no
pueden ser infectadas por el parvovirus
B19. La replicación vírica requiere la existencia de división celular activa, e induce
una marcada inhibición de la formación
de colonias eritroides in vitro. La susceptibilidad a la infección aumenta con la
diferenciación celular eritroide. En los progenitores eritroides el virus es directamente citotóxico. Morfológicamente, a nivel medular (y ocasionalmente también en
sangre periférica), en pacientes con infección por este virus, se observa presencia de proeritroblastos gigantes con
vacuolización citoplasmática, cromatina
inmadura y grandes cuerpos de inclusión
nuclear eosinófilos.
La transmisión de la infección es generalmente por vía respiratoria, sin embargo,
puede ser trasmitida a través de la sangre
o derivados. Tiene una cierta distribución
temporal, siendo más frecuente desde finales del invierno hasta el inicio del verano. La prevalencia de la infección aumenta con la edad. A los 15 años,
aproximadamente el 50% de los individuos sanos tienen niveles detectables de
IgG frente al Parvovirus B19, y esta proporción aumenta hasta el 90% en adultos.
Manifestaciones clínicas de la
infección en individuos sanos
Las manifestaciones son variables, desde
ser asintomático a la presencia de fiebre
y manifestaciones secundarias al depósito de complejos inmunes (artralgias y eritema cutáneo). Tras la penetración del virus vía aérea, se produce un pico de
detección vírica en sangre a los 8-9 días,
que coincide con síntomas de fiebre, coriza, cefalea y síntomas gastrointestinales.
El período de viremia se asocia con presencia de reticulocitopenia, y cierta neutropenia y trombopenia. Con el inicio de
producción de anticuerpos específicos IgM
e IgG a los 10-15 días, se reduce la viremia, se recuperan las citopenias y se inicia de forma característica el eritema máculopapular en tronco y extremidades. El
nivel de anticuerpos IgM específicos declina a los 2-3 meses. Dado que la interrupción de la eritropoyesis es generalmente escasa, en situaciones normales se
observa sólo un descenso leve de la hemoglobina que pasa desapercibido. El mecanismo por el que se producen citopenias
2903
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (V)
no de serie roja, no está bien establecido,
aunque en algunos casos se ha descrito una
alteración inmune asociada.
Al contrario que en niños, en adultos, especialmente mujeres, es frecuente el desarrollo de artralgias y signos inflamatorios articulares durante uno a tres meses,
y puede incluso persistir durante años.
Manifestaciones clínicas
de la infección en pacientes
con hemólisis
En pacientes con incremento de la eritropoyesis debido a hemólisis de cualquier origen, hemorragia, después de trasplante renal o de progenitores hemopoyéticos, la
interrupción brusca de la eritropoyesis provocada por esta infección, origina una anemia profunda, situación denominada como
“crisis aplásica”. En esta situación el paciente suele estar virémico en el momento
del diagnóstico y, por tanto, el diagnóstico
se puede realizar mediante la determinación de ADN de Parvovirus B19 en suero o
de anticuerpos IgM-B19 específicos. Esta
infección deja protección permanente.
Manifestaciones clínicas
de la infección en pacientes
inmunodeprimidos
En pacientes sin capacidad para inducir
respuesta con anticuerpos neutralizantes,
la infección es persistente y provoca con
frecuencia eritroblastopenia selectiva. La
administración de anticuerpos neutralizantes en forma de globulinas intravenosas o la reducción de la inmunosupresión
terapéutica, con frecuencia controla la infección.
Infección fetal
La infección materna durante el embarazo condiciona un riesgo de infección del
feto del 8%-10%, que con frecuencia es
persistente debido a la inmadurez del sistema inmunitario del feto. Esta infección
constituye la causa del 10%-15% de todos los casos de hidrops no inmunes. Si
el feto sobrevive al hidrops fetal, no suelen persistir secuelas. El tratamiento es
trasfusión intraútero y se ha recomendado la administración de inmunoglobulinas
intravenosas (IGIV).
2904
Diagnóstico
Se debe considerar en el diagnóstico de
cualquier anemia arregenerativa, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El estudio de médula ósea es
obligado, observándose con frecuencia
proeritroblastos gigantes y no afectación
del resto de las líneas hematopoyéticas. El
diagnóstico se basa en la detección de
ADN de Parvovirus B19 en sangre (presente durante 2-4 días) técnicas de hibridación a niveles > 105 viriones/ml, o mediante PCR. Si la detección de ADN
persiste más de este tiempo, se considera infección crónica. La técnica de PCR
puede ser utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento con IGIV y en la infección congénita.
Para el diagnóstico de infección reciente
por B19, la mejor prueba es la detección
de IgM mediante radioinmunoensayo (RIA)
o enzimoinmunoanálisis (ELISA), excepto
en pacientes inmunodeprimidos ya que no
tienen una respuesta adecuada. Se puede
detectar IgM específica durante dos a tres
meses. Al mismo tiempo se desarrollan
anticuerpos IgG que quedan de por vida,
pero no tienen utilidad para el diagnóstico de infección reciente.
Tratamiento
En pacientes sanos, habitualmente pasa
desapercibido y no requiere tratamiento.
En pacientes con crisis aplásicas, suele ser
necesaria la trasfusión de hematíes hasta
la recuperación de la eritropoysis. En las
infecciones persistentes y en inmunodeprimidos, el tratamiento recomendado son
las IGIV en dosis de 400 mg/kg/día, durante cinco días. Suelen responder en una
o dos semanas pero pueden observarse recaídas, que si ocurren de forma precoz (en
menos de 6 meses), obliga a administrar
nuevas dosis de mantenimiento (400
mg/kg/4-6 semanas).
pectro clínico del HHV-7 no está bien definido pero se asocia con episodios de fiebre no específica. Tras la infección
primaria, ambos virus quedan latentes y
pueden causar enfermedad tras la reactivación, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El HHV-6 se reactiva
habitualmente dos a cuatro semanas postrasplante hemopoyético. La reactivación
se puede asociar con fiebre, eritema cutáneo, retraso de injerto, neumonitis intersticial y encefalitis36. Su reactivación es
muy frecuente (80%-90%) pero generalmente asintomática. La inmunidad celular
es importante para el control de la infección primaria y la reactivación del HHV-6.
En pacientes inmunocompetentes, la viremia es de escasa duración, generalmente
cuatro días, mientras que en inmunodeprimidos, se observa viremia prolongada
(30-40 días). Se ha descrito que el HHV-6
puede inhibir la proliferación de progenitores hematopoyéticos en pacientes tratados con TPH37.
Se desconoce por el momento el impacto
clínico de la infección por HHV-7 postrasplante.
El HHV-8 o virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV/HHV-8), es un nuevo virus herpes oncogénico, que se ha descrito en todas las formas clínicas de
sarcoma de Kaposi, en el linfoma primario de cavidades y en la enfermedad de
Castleman multicéntrico 38-40. Un estudio
reciente demuestra que el HHV-8 se puede trasmitir mediante trasplante de riñón,
sin embargo, se desconoce si el SK postrasplante se debe a infección primaria o
a reactivación debida a la inmunosupresión. Asimismo, no está aclarado el motivo de que el SK se observe con mucha mayor frecuencia después de trasplante de
órganos sólidos que tras médula ósea a
pesar de que la inmunodepresión sea mucho mayor tras este último41.
BIBLIOGRAFÍA
Manifestaciones
hematológicas de la
infección por HHV-6, HHV-7
y HHV-8
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