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Alergias y atopía
Maelán Fontes
Elisabet Kádár
Girona
Enero-febrero 2009
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Introducción
• Hipócrates de Cos (460 - 437 a. de C.)
• Alergia a leche y habones (1905)
• Luego alergia a trigo, huevo, almendra y
avena
• 1921 Prausnitz y Küstner (prueba PK)
anafilaxia a los 15 min.
• 1967 descubrimiento IgE como
responsable
Introducción
• Terapia aceptada: evitar alérgenos
• Terapia PNI: inmuno-modular
Definición
• Reacción exagerada (hipersensibilidad) contra
alérgenos inhalados, ingeridos o tocados que
normalmente no debe generar esa respuesta
• Mediado por IgE induciendo liberación de
Histamina
• Manifestado en el C.M.I.S.
• Función inmune alterada por la interacción
genes-ambiente (evolución)
• Pérdida de resoleomics
• Diagnóstico dif. intolerancia
Clasificación
• Alergia
– IgE++
– Celular
– Mixta
• Intolerancia (no participa S.I.)
– Contaminación con histamina en pescados
– Tiramina en quesos, bebidas y carnes
curadas
– Deficiencias enzimáticas (lactasa)
Lee, Annu. Rev. Nutr. 2006
The European Academy of
Allergy and Clinical Immunology
• “Hipersensibilidad alimentaria” por
reacción adversa alimentaria
• “Hipersensibilidad alimentaria no-alérgica”
por intolerancia alimentaria
Johansson, J. Allergy Clin. Immunol. 2004
Alergia
• Reacción alérgeno-sistema inmune
• Liberación de mediadores inflamatorios
• Elevación de anticuerpos (IgE)
Sensibilidad
• Reacción adversa ante exposición a
agente sensibilizador en ambiente
• No mediada por anticuerpos
• Otros componentes inmunes
• “pseudoalergia”
Intolerancia
• Ausencia de sustancia o procesos
metabólicos para digerir un nutriente
• No reacción inmune
• P.ej: Falta de lactasa e intolerancia a
lactosa
Atopía
• Tendencia heredada a sufrir respuestas
mediadas por anticuerpos IgE
• Mayor susceptibilidad a sufrir asma, rinitis
alérgica y eczema
Tipos
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Alergia a alimentos
Alergia al polen (“fiebre del heno”)
Alergia a los ácaros del polvo
Alergia a las picaduras de insectos
Alergia a los animales
Alergia a metales (níquel)
MCSD
Tipos
Prevalencia
• 20% población sufre alergia alimentaria al
menos 1/vida
• Alergia general menos
• 6-8% niños y 2% adultos alergia
alimentaria
• 30% dermatitis atópica tiene alergia
alimentaria
• 6% asma tiene alergia alimentaria
• Con el tiempo disminuye (4% pob. Total)
Audicana Berasategui T Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz; Lee,
Annu. Rev. Nutr. 2006
Alérgenos frecuentes
• Leche, huevo, soja, trigo y cacahuete:
90% en niños
• Cacahuete, avellana, pescado y marisco:
85% en adultos
Síntomas
• Cutáneos: eczema, dermatitis atópica,
urticaria y edema angioneural
• Pulmonares: asma, neumopatía intersticial
• Oculares: conjuntivitis
• Otorrinolaringológicos : rinitis y sinusitis
• Digestivos: vómitos, diarrea, IBS
• Hematológicos: anemia, trombopenia y
eosinofilia
http://es.wikipedia.org/wiki/Alergia
Características
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Shock anafiláctico (drogas y antibióticos)
Rinitis (fiebre de heno)
Alergia alimentaria
Dermatitis atópica
Asma
C.M.I.S.
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Intestino 80%
Pulmón 13%
Piel 2%
Mucosas 5%
CMIS
En el lumen intestinal,
efectos antiinflamatorios
Endothelial
venules
Linfocitos T y B
estimulados
Placas de Peyer (PP) Nasal-associated lymphoid tissue (NALT) in rodent species
Mesenteric lymph nodes (MLN) Cervical lymph nodes (CLN)
(Kenneth A et al, 2003)
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Genes-nutrientes
(Mal) adaptación al medioambiente
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Asma
• 5-8% (20 mill.) en EEUU
• 5,000 muertes/año
• 10 millón faltas asistencia anuales al
colegio
• $14 billones adultos y jóvenes/año
O’Connell, Allergy 2004
Rinitis alérgica
• 20-40 millones EEUU
• 10-30% adultos y 40% niños
• $3,4 billones/año
O’Connell, Allergy 2004
Dermatitis atópica y eczema
• $364 millones
O’Connell, Allergy 2004
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Etiología
1. Genes/epigenética (metabolic
programming)
2. Factores ambientales y estilo de vida
3. Factores determinantes
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Hiperpermeabilidad
1. Genes
• HLA DR7/DQ2-Ole e 1 –IgE
• Polimorfismos enzimas fase II
• HLA-DR (macrófagos, DC, B-cells) placas
peyer
Schober HNO, 2008; Cárdaba, J Investig Allergol Clin Immunol 2007
Defectos activación B-cell
Mackay, N Eng J Med 2001
Genes y alergia
Cárdaba, J Investig Allergol Clin Immunol 2007
Fetal programming
• Estrés prenatal y atopía
• Estrés prenatal y citoquinas
• Estrés prenatal y cambios en la morfología
y tamaño del timo
• Estrés prenatal y cortisol:
– efectos sobre tejidos fetales
– eje HPA
– Alteraciones de conducta
– Resistencia a la insulina
Berlot, Brain, Beh, Immun 2008
Lactancia e inmuno-modulación
Niers, Nutr Rev 2007
2. Factores ambientales y estilo de
vida
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Nutrición neonatal temprana
Vacunas
Antibióticos
Exceso de higiene
Polen
Tabaco
Virus y bacterias
Deficit de zinc
Hg y Pb
Schober HNO, 2008; Miller, Altern Med Rev 2001
Factores ambientales y estilo vida
• Consumo repetitivo mismo nutriente (trigo)
• Barreras mucosas alteradas:
– Tracto respiratorio
– Síndrome de intestino pinchado
– Disbiosis intestinal
– Hipocloridia
– Sobrecarga tóxica
– Digestión incorrecta
Higiene hypothesis
Bach, N Eng J Med 2002
Inmuno-tolerancia
Audicana Berasategui, Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz
3. Hiperpermeabilidad intestinal
Etiología
• Alérgenos
• Mecanismos mediados por S.I.
• Presentación clínica
Alérgenos
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Patrones sociales y gastronómicos
Sésamo en Israel
Nido de pájaros en Singapur
Alergia a cacahuete es raro en esos
países
Alérgenos
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Glicoproteinas (10-70 kd)
Solubles en agua
Resistentes al calor, ácido y proteolisis
Permite sensibilizar al huésped en T.G.I.
Proteínas vegetales y animales muy
similares a las anteriores
Mecanismos mediados por S.I.
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Nutriente
Células efectoras
Mediadores
Normalmentes IgE con alta afinidad-R en
células Mast y Basófilos liberando
Histamina
Cummings, Eur J Nutr 2004
IgE
• Susceptibilidad genética
• Exposición intrauterina
Warner, Br. Med. Bull. 2000
EPS-IgE
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Falta proteínas (BCAA)
Activación error prone system
“you’ll better try than die”
IgA
IgG
IgM
IgE
Tests
• No correlación entre tamaño de Skin-Prick
Test o niveles IgE y sintomatología a
alérgenos
Homing
• CLA (Cutaneous Lymphocyte Antigen)
expresado en T-Linfocitos y urticaria o
dermatitis
• Activa selectivamente T-Linfocitos con
CLA-R
T-reg
• Claves en tolerancia
a alérgenos
Presentación clínica
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Tracto respiratorio
AGI
Tejidos intertegumentarios
IgE ó no IgE mediada
IgE mediada
• Rápida (minutos)
• Duración no más de 2 hrs.
• Reproducible
– Con el mismo nutriente
– Con cantidades incluso triviales
– Siempre mismo órgano(s) diana
IgE mediada
• Piel y TGI: urticaria, angioedema, prúrito,
náusea y vómitos, dolor abdominal o
calambres, y diarrea
• Síntomas oculares y respiratorios
acompañan pero raramente solos:
– Conjuntivitis, estornudos, rinorrea, congestión
nasal, tos, ronquera, sibilancias, y estornudos
IgE mediada
Anafilaxia: lo mas severo con una
participación multi-orgánica y con
severidad de moderada a fatal
IgE-Histamina
http://www.whfoods.com/genpage.php?tname=faq&dbid=30#faqdiscussion
Antígenos-IgE
http://www.whfoods.com/genpage.php?tname=faq&dbid=30#faqdiscussion
Síndrome alérgico polen-nutriente
• Alergia alimentaria IgE mediada
• Tracto respiratorio ante polen inhalado
• Reacción cruzada con nutrientes
Síndrome alérgico polen-nutriente
• Pacientes sensibilizados desarrollan síntomas
localizados, intensos en oro-faringe:
–
–
–
–
Picor
Quemazón
Hinchazón
Eritema
• Ante ingesta de vegetales y frutas frescas con
mimicry a proteínas del polen (Abedul,
Ambrosía, hierba de San Juan)
Lee, Annu Rev Nutr 2006
Alergia mixta IgE y celular
• Trastornos alérgicos eosinofílicos
gastrointestinales (parecido a GERD)
• Dermatitis atópica
• Asma
Caracterizados por infiltración eosinófila en piel,
pulmón, TGI y esófago
Dx. Dif. IgE/eosinofilia
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Falta de apetito
Obstrucción estomacal
Vómito de moco
Dolor abdominal
Saciedad precoz
Sangrado gástrico
Problemas de desarrollo
Dermatitis atópica
• > 1/3 alergia alimentaria IgE-mediada
• Fase tardía de IgE: infiltración eosinófilos,
neutrófilos, monocitos y linfocitos induce
síntomas
• Normalmente no lo relacionan con
nutrientes
• Terapia de eliminación-reintroducción:
positiva
Asma
• Genes, ambiente y S.I.
• Mixta: IgE y celular (Mast, Eosinófilos, IgE
a antígenos inhalados e ingeridos, y Tlinfocitos)
• Factor riesgo fatal para alergias
anafilácticas
Alergia mediada por células
• Ingesta de proteínas
• No inicia degranulación de Basófilos o
Mastocitos
Dx. Dif. IgE/Celular
• Síntomas muchas veces se superponen
• Vómitos, diarrea, dolor y dificultad para
desarrollarse
• Diferencias en: pato-fisiología, respuesta a
dieta e historia
Lee, Annu Rev Nutr 2006
Lee, Annu. Rev. Immun. 2005
Alergias a nutrientes
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Dificiles de recononer-ignoradas
Son intolerancias (“alergias”)
Respuesta tardía
Adicción al alérgeno (complejos)
Diagnóstico: dieta eliminación 2-3 semanas (lo
más científico)
• Test en piel y IgE RAST: falsos negativos
• Luego hay reacción inmediata ante alérgeno
“escondido”
• Muchas veces no IgE-mediada
Gaby, Altern Med Rev 1998; Berni-Canani, Curr Opin Pediatr. 2008
Comorbididad
Otras
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Bruxismo
Cólico del infante
Urticaria
Trombocitopenia
Obesidad
Bronquitis crónica
Nefropatía por IgA
Migrañas
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Leche vaca
Huevo
Chocolate
Naranja (cítricos)
Trigo
Te
Café
Ternera
Millo
Azúcar
Setas
IBS
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Lácteos
Cereales
Chocolate
Café
Cítricos
Huevos
Frutos secos
Te
Papas y tomate
Asma
• Aditivos: metabisulfites, tartrazine, (FD&C
Yellow Dye #5), sodium benzoate, and
sulfur dioxide
• Lácteos
• Cereales
• Huevos
• Mariscos
Aftas
• Gluten
Síndrome nefrótico
• Lácteos
• Gluten
Enfermedad vesicular
• Huevo
• Cerdo
• Cebolla
ADHD
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Leche
Trigo
Huevo
Cacao
Millo
Azúcar
Colorantes
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Diagnóstico
• Historia clínica y exploración
– Comida sospechosa
– Cantidad para producir reacción
– Periodo de latencia de síntomas
– Descripción de los síntomas
– Reproducibilidad de los síntomas
– Otros (ejercicio, alimentos cocinados o no)
– Tiempo desde la última toma o reacción ante
nutriente
Diagnóstico
• Anafilaxia: Dx. Seguro
• Si no, lista de alimentos
• Lo más fiable: dieta de eliminaciónintroducción
• Skin-prick test: sensibilidad 90%,
especificidad 50%
• IgE: huevo, leche, cacahuete y pescado
Dieta eliminación y re-introducción
• Eliminar el nutriente de 2 a 3 semanas
• Debe estar asintomático en reintroducción
• DBPCFC
Adicción a alérgenos
• Primeras 2-3 semanas: empeoramiento
• Disminución de antígenos y formación de
complejos
• Índice anticuerpo/antígeno aumenta: más
síntomas
• Tu cuerpo “pide” más antígenos para
disminuir Nº complejos
Dieta eliminación
• Sucumbir al antojo inicia otro ciclo de
adicción
Dieta eliminación
Trigo, soja, millo, lácteos, huevos, gluten,
frutos secos, cítricos, pescado, chocolate,
mariscos, cafeína, alcohol, y colorantes y
conservantes
Los más frecuentes
Reintroducción
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3 semanas
De uno en uno
Comerlo de 1-3 veces al día
Durante 3 días
Monitorear síntomas físicos, emocionales
y mentales
http://www.whfoods.com/genpage.php?tname=diet&dbid=7
Berni Canani, Current Opin Pediatrics 2008
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Tratamiento
1. Hiperpermeabilidad
2. Reducir carga antigénica
3. Regular sistema inmune
Pasos del tratamiento:
hiperpermeabilidad
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Evitar mas daño
Frenar proliferación celular (monitorear
con la piel p.ej.)
Corregir la disbiosis
Cicatrizar la pared intestinal
Turn-over 3-9 días-15 generaciones
celulares= 1,5 a 4,5 meses
Evitar más daño
• Nutrición:
– Quitar irritantes: atropina (tomate, pimiento,
papa y berenjena)
– Quitar antinutrientes: legumbres, granos y
cereales
– Lácteos (acido linólico, proteínas antigénicas)
• Medicamentos, alcohol y toxinas (metales
pesados y organotinas)
• Reducir estrés
Mine, J Agric Food Chem 2008
Evitar más daño
• Suplementación: flavonoides
• Frutos del bosque (flavonoides)
Frenar proliferación celular
• Quitar lácteos (IGF-1) y refinados
(Insulina)
• Quitar metales pesados
• Suplementación:
– Vitamina A y D (pedir analítica)
– Calcio (1.5grs/día)
– Probióticos (cada 4 horas-una semana),
luego 3/día
• Sol
Corregir Dysbiosis
• SCFA: inulina (cebollas pochadas,
zanahorias hervidas, manzana y pera al
horno), prebióticos (1-1-1)
• Probióticos (1-1-1)
Cicatrizar pared intestinal
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SCFA
L-glutamina (4-4-4) 12 gramos
Fosfatidil-colina y Fosfatidil-serina
Aceite omega-3 (1-1-1) 2-3 gramos
Té verde (taninos)
L-glutamina
Miller, Altern Med Rev 1997
2. Disminuir carga antigénica,
histamina y tiramina
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Lácteos (quesos curados)
Embutidos
Cerdo
Cereales
Legumbres
Solanáceas
Cítricos
Fresa
Chocolate
Carnes curadas
Vino tinto
Cacahuete
Cordain, Br J Nutr 2000
Co-factores
Maintz, Am J Clin Nutr 2007
Co-factores
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Vitamina C
Vitamina B-6
Cobre
SAMe
Maintz, Am J Clin Nutr 2007
Histamina
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Quesos
Arenque
Carne curada (embutidos)
Espinacas
Tomate
Berenjena
Vino tinto
Tiramina
L-Tirosina
Tiramina
Probióticos
Tiramina
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Quesos
Chocolate
Vino tinto
Arenque
Aguacate
Fresa
Cerveza
Fase II
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Brócoli
Coliflor
Cebollas
Ajos
SAMe
3. Regulación sistema inmune
• Inducir resoleomics
• Frenar proliferación celular de linfocitos T
yB
• Generar auto-tolerancia (Treg)
“Nutrición como medicamento”
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Pescado azul (omega-3)
Carne ecológica (AA)
Cebollas, ajos, puerros (azufre, Se, fibra)
Zanahorias y cilantro (ácido salicílico)
Frutos del bosque (miricitrina)
Aceite oliva (vitamina E)+tomillo, orégano, albahaca,
romero (thymol, carvacrol)
Vino tinto y cacao (resveratrol)
Melón, sandía y coliflor (nucleótidos)
Hígado (vitamina A y D)
Cúrcuma, jengibre, alcachofas (curcumina, silymarina,
gingerol)
Nutrientes prohibidos
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Lácteos
Embutidos
Cereales y legumbres (cacahuetes y soja)
Solanáceas (tomate, berenjena, pimiento y
papa)
Fresa
Huevos
Cerdo y pollo
Aceites vegetales
Refinados: azúcar y harinas
Suplementación
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Aceite omega-3 (1-1-1)
Aceite hígado pescado (pedir analítica)
Probiótico (1-1-1)
Vitamina C (Pirámide) 1-1-1/2-2-2/3-3-3/22-2/1-1-1
• L-glutamina 3-3-3
• Vitamina B6 (1-0-1)
Omega-3 y Probióticos
Das, J Nutr 2002
Resumen
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Introducción
Evolución, genes y alergias
Impacto de alergias
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Prevención
• Programación fetal
• Estilo de vida
–
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–
–
–
–
Paleodieta
Tabaco
Alcohol
Metales pesados (empastes)
Nutrición post-agricultura
Ejercicio físico
Estrés
Sol
Reirse
La solución está en convertirnos
en “cazador-recolector” del S.XXI
Muchas gracias
Maelán Fontes Villalba M.Sc.
Dra. Elisabet Kádár García