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Volumen 2 Número 7 INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS María Eugenia Vargas C. Año 2015 TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO Andrés Sánchez González SEGURIDAD EN LAS VACUNAS Ismael Herrera Benavente Raúl Romero-Cabello R CONTENIDO 4 Editorial 6 Tratamiento DEL VÉRTIGO Andrés Sánchez González 12 Los antioxidantes en la dieta Y SU RELACIÓN CON LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES 24 Cecilia García Schinkel 18 Osteoartritis 24 Inmunodeficiencias Lucio Ventura 18 SECUNDARIAS María Eugenia Vargas C. 33 Seguridad DE LAS VACUNAS Ismael Herrera Benavente Raúl Romero-Cabello R 38 Urticaria, ¿ES UNA ALERGIA? María Isabel Rojo Gutiérrez 46 Preguntas de AUTOEVALUACIÓN 38 6 DIRECTORIO Comité científico Dr. Eduardo Meaney Mendiolea Cardiólogo-Investigador. Sección de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional. Dr. Raúl Romero Cabello Pediatra-Infectólogo. Director General del Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud. Presidente de la Asociación Mexicana de Vacunología. Comité editorial Dr. Raúl Romero Cabello.1,2 Dr. Javier Ambrosio Hernández.1 Dr. Rodrigo Romero Feregrino.2 Dr. Raúl Romero Feregrino.2 Dr. Rodolfo Acuña Soto.1 Dr. Jorge Gaona Bernal.1 1 Facultad de Medicina UNAM. 2 Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud IDISA, Asociación Mexicana de Vacunología AMV. Dr. Gavin Carrión Crespo Coloproctólogo. Hospital Ángeles México. Dr. Víctor Jesús Sánchez Michaca Pediatra. Presidente de la Federación Pediátrica del Centro. Director del Hospital Torre Médica. Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez Dra. Ruth Sarahí Aldana Vergara Jefe del Departamento de Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) en el Instituto de Referencia Epidemiológica (INDRE). Neumología, Pediatría. Jefe del Servicio de Alergia. Hospital Juárez de México. SS. Dra. Leticia Belmont Martínez Pediatría- Medicina Interna Pediátrica. Errores Innatos del Metabolismo. Instituto Nacional de Pediatría. CMNSXXI. Directora Médica de Cistinosis en México. Dra. María Eugenia Vargas Camaño Medicina Interna- Inmunoalergia. Jefe del Servicio de Inmunología Clínica y Alergia. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. ISSSTE. Dr. Med. Lauro Salvador Gómez Guerra* *Profesor Titular de Pre y Postgrado de Urología. Ex Jefe del Servicio y Director de Investigaciones de Urología de La Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UANL. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía y del Sistema Nacional de Investigadores Nivel 1. D. en C. Nora Ernestina Martínez Aguilar Inmunología Clínica y Alergia, Pediatría. Coordinación Editorial. EDICIONES FRANCO Editor Responsable: Cordinadora Editorial: Corrección y Estilo: Director General: Directora Comercial: Ejecutivos de Ventas: Contacto: Editor de Arte: Digital: Dr. Marco A. Tovar Montserrat Celorio María Science Guillermo Uscanga Jacqueline Torres 044 55 4940 4424 [email protected] Kira Preza 044 55 1841 8792 [email protected] Juan Alcántara 044 55 2653 0756 [email protected] Leticia Pérez Moreno 044 55 5451 6615 [email protected] Víctor Hurtado Flores Eduardo González www.galenus.com.mx Av. Félix Cuevas 520 Primer piso. Col. Del Valle México, D.F. 03100 Tels: 5593 1290 / 5593 1240 [email protected] Galenus®. Derechos Reservados© 2012. Vol. 2, Núm. 7, Periodo Marzo - Abril 2015. Es una publicación periódica bimestral editada por Ediciones Franco S.A. de C.V., con domicilio en Av. Felix Cuevas 520, 1er piso, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, México, D.F., C.P. 03100. Editor responsable Dr. Marco A. Tovar. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04–2012–091110454400–102, ISSN en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Titulo y Contenido en trámite ante la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Marca Registrada ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial. Impresa por Preprensa Digital, S.A. de C.V., con domicilio en Caravaggio 30, Mixcoac, Benito Juárez, México, D.F., 03910. Distribuida por BMD&TBS, con domicilio en Oriente 229, 118, Agrícola Oriental, Iztacalco, México, D.F., 08500. El contenido y las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad de sus autores, por lo que no necesariamente reflejan la opinión del Editor Responsable de la publicación. Se encuentra totalmente prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio de esta publicación. EDITORIAL ¿Por qué estudiamos Medicina? L a elección de una carrera universitaria, en la más pura teoría académica, implicaría un análisis detallado acerca de aptitudes y actitudes del aspirante, hacia la posible práctica profesional futura. En términos generales, el estudiante de bachillerato acude o atiende de manera esporádica los servicios de orientación vocacional que puede ofrecerle su escuela, y deja para último momento la elección de la carrera a la que en teoría se dedicará el resto de su vida. Desde luego que hay casos en los que esta elección ha sido cuidadosamente pensada, o se opta, como una tradición pasiva, por la profesión que ha seguido algún familiar exitoso. Por este motivo, no es infrecuente encontrarse con apellidos en los que el abuelo, el padre, los hijos y posiblemente la siguiente generación, sean abogados, arquitectos o médicos. Pero, ¿no debería haber algún filtro previo en el que se calificara mediante un método válido las aptitudes y actitudes del aspirante? De nuevo, en un marco ideal, este procedimiento permitiría a todos quienes pretenden convertirse en médicos, calificarse a priori sobre sus capacidades y virtudes para ejercer esta profesión. Esta reflexión conlleva un profundo desasosiego personal por el elevado número de facultativos hoy en ejercicio que al parecer han finalizado sus estudios y preparación sin percatarse de que la Medicina es una profesión que implica, como primera premisa, aliviar el dolor del prójimo. El médico es una persona que desde el punto de vista moral detenta una gran influencia en todo aquel que se pone en sus manos. La mirada del paciente, temerosa en ocasiones, llena de esperanzas y admiración para quien le atiende su enfermedad, al parecer en muchos médicos es sólo un trámite más, en ocasiones espinoso, para concluir su trabajo. Hay una gran cantidad de colegas que omiten el sentimiento primario que debería tenerse hacia cualquier semejante: la compasión. Ser médico es un privilegio e incluso un regalo de la vida que pocos aprecian o valoran. Son escasas las escuelas de Medicina que incluyen en su programa de estudios una materia sobre Humanismo, que se centre en el despertar de una conciencia sobre el valioso papel que tiene el médico en la sociedad, el amor que debe profesar a sus semejantes, la humildad que debería tener por poseer este don, y finalmente, en el análisis sincero y profundo de saber que la Medicina es un apostolado en el que se sirve a la humanidad y no sólo un trabajo, en ocasiones excesivamente bien remunerado. Dr. Marco Antonio Tovar 4 VÉRTIGO Tratamiento del vértigo Andrés Sánchez González Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello / Jefe del servicio ORL, Audiología, Foniatría, Hospital Regional Tlalnepantla ISSEMYM (Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios) / Profesor titular de posgrado ORL, Universidad Autónoma del Estado de México 6 Resumen Abstract El vértigo representa una alteración muy frecuente en nuestro medio y en todo el orbe. Su manejo integral incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Ambas son importantes para lograr un manejo exitoso del trastorno. El advenimiento de fármacos como la betahistina, un análogo de la histamina, agonista parcial de los receptores H1 y antagonista de los receptores H3, representa una gran ventaja para el control del paciente con esta enfermedad. Vertigo is a very common condition in our country and around the world. Its integrated management includes pharmacological and non-pharmacological measures. Both are important for successful management of the disorder. The advent of drugs such as betahistine, an analogue of histamine, partial agonist of H1 receptors and antagonist of H3 receptors, represents a great advantage for the control of patients with this disease. Palabras clave: vértigo, histamina, betahistina. Key words: vertigo, histamine, betahistine. El vértigo es una sensación de movimiento o giros que a menudo se describe como mareo. Sin embargo, “mareo” es un término utilizado de forma indiscriminada para expresar condiciones como el desvanecimiento, desmayo, confusión, visión borrosa, etcétera.1,2 Hay un creciente conjunto de datos experimentales que describe cómo la histamina y betahistina actúan sobre el organismo a nivel central y periférico. Se ha descubierto que: La histamina está implicada en la regulación de funciones vestibulares. Es importante señalar que el vértigo, en México, se ubica dentro de las primeras cinco causas de urgencias atendidas por el IMSS, lo cual resalta la importancia y afectación a la calidad de vida de este padecimiento. Se estima que aproximadamente 1 millón de personas en México lo padecen.3-5 Afecta con mayor frecuencia a mujeres e individuos mayores de 60 años, sin embargo puede presentarse desde la juventud y afectar a ambos géneros.6 1 2 3 4 Manejo del vértigo El tratamiento del vértigo debe integrarse con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Estas últimas están conformadas por maniobras de reposicionamiento otolítico (en el caso del vértigo posicional paroxístico benigno, VPPB), maniobras de rehabilitación vestibular y medidas generales para mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir caídas.7 El tratamiento farmacológico es esencial para una adecuada y rápida recuperación del paciente. Dentro de esta opción se encuentran los medicamentos sintomáticos y aquellos que actúan sobre la causa del vértigo. Los medicamentos sintomáticos (como los antieméticos) deben ser administrados sólo en la fase aguda y por no más de 48 a 72 horas, ya que al ser supresores vestibulares pueden causar vértigo inducido por el mismo medicamento y retraso en el proceso de compensación vestibular, el cual es fundamental para la recuperación del paciente.8 Dentro de los tratamientos que actúan sobre las causas que originan el vértigo se encuentra la betahistina, el cual es un análogo de la histamina, agonista parcial de los receptores H1 y antagonista de los receptores H3.9 Actúa de forma periférica incrementando la microcirculación del oído interno, mejorando el flujo sanguíneo coclear, disminuyendo las descargas eléctricas de las neuronas aferentes y la presión endolinfática. A nivel central actúa regulando el sistema de receptores histaminérgicos, reduciendo la excitabilidad neuronal y favoreciendo la compensación central del núcleo vestibular, ya que no produce sedación, lo cual resulta esencial para la recuperación del paciente.10-13 Pero, ¿cómo funciona la interacción entre betahistina e histamina para mejorar el proceso de compensación vestibular y vértigo?9 La histamina mejora la restauración de la función después de un déficit (por medio de una adaptación) al activar un asa vestíbulo-hipotálamo-vestibular. Betahistina también tiene efectos benéficos sobre este proceso de recuperación e interactúa con la histamina a nivel celular. Betahistina actúa sobre objetivos periféricos y centrales, a través de los receptores H1 y H3. En el SNC, betahistina aumenta la síntesis y liberación de histamina mediante el bloqueo de los autorreceptores H3. La principal propiedad previamente atribuida a la histamina —su acción vasodilatadora sobre los vasos sanguíneos— es también una característica de betahistina. Los efectos vasculares de betahistina han sido bien descritos y se ha establecido que el medicamento actúa sobre la vasculatura vestibulococlear, aumentando el flujo sanguíneo y la conductividad vascular sistémica, y disminuyendo la presión arterial a través de heterorreceptores H3 y receptores H1, así como receptores autónomos 2. La histamina y los análogos estructurales de la histamina como la betahistina también son eficaces para el tratamiento de alteraciones vestibulares no relacionadas con insuficiencia vascular, lo que indica que hay otros mecanismos, probablemente más activos, los cuales contribuyen a su efecto antivértigo. Éstos se pueden subdividir en mecanismos de acción específicos y no específicos, que actúan a nivel central o periférico. La betahistina no tiene efectos adversos y está desprovista de acción sedante. Además, aumenta la síntesis y liberación de histamina, mejorando el estado de alerta y vigilia. Este mecanismo de excitación no específico puede desempeñar un papel significativo en el proceso de recuperación de pacientes con lesión vestibular. Es bien sabido que los fármacos sedantes enlentecen la recuperación funcional, mientras que los estimulantes aceleran la recuperación y aumentan la actividad sensoriomotriz. Esta última acción se considera que es un elemento clave de compensación vestibular, tanto en modelos animales como en seres humanos. 7 Los mecanismos de acción específicos de la betahistina se han descrito en modelos animales usando autorradiografía, hibridación in situ y electrofisiología. En la periferia se encontró que la betahistina disminuye la descarga de reposo del receptor ampular, un efecto que podría estar mediado por los receptores de histamina en el sistema sensorial vestibular periférico. Este mecanismo vestibular periférico puede también participar en la reducción del funcionamiento asimétrico de los receptores sensoriales bilaterales, aunque no se ha confirmado del todo. Los descubrimientos más importantes relacionados con los mecanismos de betahistina se refieren a la acción del fármaco sobre el sistema histaminérgico y los receptores de histamina. La betahistina aumenta el recambio de histamina (síntesis) y su liberación mediante el bloqueo de los autorreceptores H3. La histamina tiene efectos despolarizantes sobre las células vestibulares de segundo orden en los núcleos vestibulares complejos, que ejerce a través de los receptores H1. Este mecanismo vestibular central probablemente está involucrado en la reducción de la actividad asimétrica de las neuronas del núcleo vestibular de ambos lados. La restauración de la actividad eléctrica equilibrada entre núcleos vestibulares homólogos, como se ha demostrado in vivo y en mo- Sólo maniobra de Epley Fig. 1 Mayor mejoría en todas las escalas de calidad de vida y síntomas de vértigo en el grupo tratado con maniobra de Epley + betahistina 48 mg/día (Adaptado de Alpin, 2011) delos animales conscientes, es fundamental para la compensación del déficit vestibular estático. Cabe señalar que la competencia entre la histamina y la betahistina por la unión a los receptores H1 y H3 varía dependiendo de la dosis administrada, el lapso de administración y la etapa de la lesión vestibular (aguda o compensada).9 Estudios clínicos En un estudio realizado por Alpin et al, en el que se incluyeron pacientes con VPPB y a los que se trató con alguna de las tres siguientes opciones terapéuticas: 1) sólo maniobra de Epley, 2) maniobra de Epley más placebo, o 3) maniobra de Epley más betahistina (48 mg), se observó que todos los grupos tuvieron una mejoría importante del VPPB gracias a la maniobra de Epley; sin embargo, el grupo tratado además con betahistina, tuvo una mejoría significativa en la reducción de síntomas y calidad de vida (Figura 1). Los autores concluyeron que el uso combinado de la maniobra de Epley más 48 mg de betahistina al día resulta benéfico en pacientes con VPPB de cualquier grupo de edad, en comparación con aquellos que fueron tratados sólo con la maniobra de Epley.14 Sólo maniobra de Epley + placebo VADL antes VADL antes VADL después 38 DHI antes DHI después EEV antes EEV después 8 3 1 10 10 60 48 VADL después 2 DHI antes DHI después EEV antes EEV después 3 5 8 38 55 55 En otro estudio realizado por Malavasi et al, 1,100 pacientes con enfermedad de Ménière u otras vestibulopatías periféricas fueron tratados con betahistina, cinarizina, clonazepam, flunarizina, Ginkgo biloba o ningún tratamiento, y se evaluaron los resultados a los 60 y 120 días de tratamiento.15 Eficacia del tratamiento Enfermedad de Ménière Tanto en el grupo de pacientes con enfermedad de Ménière como en el grupo con otras vestibulopatías periféricas se observó una mejoría significativamente estadística en los pacientes tratados con betahistina, presentando un 89% de eficacia en pacientes con enfermedad de Ménière y 92% en pacientes con otras vestibulopatías. El medicamento con menor eficacia fue Ginkgo biloba. Sin embargo, se observó que cualquiera de los medicamentos administrados fue más eficaz que no administrar ningún fármaco (Figura 2).15 Otras vestibulopatías periféricas Betahistina 75 83 También se observó que los efectos adversos en los pacientes tratados con betahistina registraron la menor incidencia, destacando: somnolencia 0% con betahistina, 23.8% con cinarizina, 26.2% con clonazepam y 29.6% con flunarizina; otros efectos como la retención urinaria, ganancia de peso, boca seca, fatiga o disminución de la libido fueron menos frecuentes.15 Sólo maniobra de Epley + betahistina 48mg / día VADL antes VADL después 3 DHI antes DHI después EEV antes EEV después 3 10 8 Cinarizina 72 88 Clonazepam 63 38 90 94 65 88 Flunarizina 83 55 52 83 60 Ginkgo biloba Sin medicamento Fig. 2 Eficacia del tratamiento con betahistina (Adaptado de: Malavasi, 2007). 9 Conclusión El vértigo es un padecimiento que afecta a una cantidad importante de la población tanto a nivel mundial como en México, e impacta en forma importante la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico y tratamiento son claves para un manejo adecuado y una recuperación rápida de los pacientes, y deben permitir tanto disminuir los síntomas como mejorar la causa de origen. Betahistina es una opción terapéutica eficaz y segura tanto para el vértigo periférico como para VPPB y síndrome de Ménière, ya que tiene un mecanismo de acción periférico y central que le permite actuar en el lugar en donde se origina el vértigo. Referencias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 10 Medline plus. Trastornos asociados con vértigo. [Internet] ©2013 [citado 2015 Ene 29] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001432.htm Gobernado JM. Vértigo: revisión semiológica. JANO. 2008;1:97-102 Instituto Mexicano del Seguro Social. Invita IMSS a pacientes a distinguir las urgencias reales de las sentidas. [Internet] ©2013 [citado https://imssedomexpte.wordpress.com/2013/02/13/ invita-imss-a-pacientes-a-distinguir-las-urgencias-reales-de-las-sentidas/ México Médico. 17 de cada mil mexicanos padecen vértigo. [Internet] ©2012 [citado 2015 Ene 29] Disponible en: http://mexicomedico.mx/17-de-cada-mil-mexicanos-padece-vertigo/ Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo de Población y Vivienda. [Internet] ©2013[citado 2015 Ene 29] Disponible en:http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/ proyectos/ccpv/cpv2010/Default.aspx Yin M, Ishikawa K, et al. A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo. Auris Nasus Larynx. 2009;36:30–35 Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Vértigo Postural Paroxístico Benigno en el Adulto”, México; Secretaría de Salud, 2010 Michell C, editor. NMS Medicine Casebook. Lippincott Williams & Wilkins. 2009 Lacour M, Sterkers O. Histamine and Betahistine in the Treatment of Vertigo. Elucidation of Mechanisms of Action. 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Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73(1):12-8 ANTIOXIDANTES Los antioxidantes en la dieta y su relación con las enfermedades crónicas no transmisibles Cecilia García Schinkel Nutrióloga Resumen Abstract Los antioxidantes, presentes en verduras y frutas, así como en otros ingredientes de origen vegetal, han demostrado en los últimos años una gran capacidad para ayudar a prevenir y retrasar la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares, así como para prevenir la oxidación de los tejidos. El infarto agudo del miocardio y en general la cardiopatía isquémica son manifestaciones de un proceso que inicia con un exceso de radicales libres, relacionados en gran parte con el metabolismo de los lípidos. Entender sus mecanismos de acción y promover el consumo de una dieta adecuada es esencial en la promoción de estilos de vida más saludables. Antioxidants, compounds found in vegetables and fruit, as well as other vegetable tissues, have shown in the last years an ability to prevent and retard the onset of non- communicable chronic disease (NCCD), like cardiovascular diseases, as well as prevent oxidation of tissues. Acute myocardial infarction and ischemic heart disease are manifestations of a process that begins with an excess of free radicals, largely related to lipid metabolism. Understand their mechanisms of action and promote the consumption of an adequate diet is essential in promoting healthier life styles Palabras clave: oxidación, antioxidantes, fitoquímicos, radicales libres, enfermedades cardiovasculares, ECNT, lípidos 12 !Keywords: oxidation, antioxidants, phytochemicals, free radicals, cardiovascular diseases, NCCD, lipids Los radicales libres son elementos que en condiciones normales no son dañinos para el organismo. Participan en diversos procesos fisiológicos benéficos a nivel celular. Sin embargo, cuando las defensas antioxidantes se ven superadas por especies oxidantes, las células se ven afectadas por el estrés oxidante que se establece, situación que afecta a diversas moléculas, lo cual ocasiona diversas mutaciones en el DNA, oxidación de moléculas de glucosa o peroxidación de lípidos, fenómenos que están relacionados con enfermedades crónico-degenerativas como el cáncer, diabetes y diversas patologías cardiovasculares. El manejo actual de tratamientos antioxidantes es una realidad, con los que se pretende prevenir y atenuar los efectos negativos del estrés oxidante; se sabe hoy que algunos suplementos vitamínicos y ciertos alimentos con poder antioxidante disminuyen la capacidad oxidante de los radicales libres, transformando así sus acciones en mejoría para la salud. Las investigaciones científicas y epidemiológicas han confirmado que en aquellos lugares o poblaciones donde la dieta es rica en verduras y frutas (más de cinco porciones por día), se registra un menor riesgo de presentar obesidad infantil, contraer cáncer y padecer enfermedades cardiovasculares. Así, el Fondo Mundial de Investigación contra el Cáncer, y algunos países europeos, sugieren que una dieta correcta debe incluir al menos cinco porciones de frutas y verduras por día, el equivalente a unos 400 gramos. La OMS así lo estableció desde 2003, cuando recomendó un consumo de, por lo menos, 400 a 500 g de verduras y frutas por día, equivalentes aproximadamente a cinco porciones de 80 g cada una. Las verduras y frutas contribuyen a la saciedad, con lo que ayudan a promover pesos corporales más saludables. Aportan a la dieta no sólo vitaminas, minerales, agua y fibra, sino también antioxidantes importantes. Oxidantes Las especies reactivas de oxígeno (ROS), son metabolitos del oxígeno que pueden absorber electrones de otras moléculas (oxidar), donar electrones (reducir) o incorporarse a moléculas (modificación oxidativa). La mayoría de ROS posee electrones no apareados en su última capa y por lo tanto son radicales. Un importante radical es el superóxido (O2-), formado cuando un electrón reduce al O2. El anión superóxido es de particular importancia porque puede actuar como oxidante o como reductor en sistemas biológicos y además da origen a otros ROS que incluyen al radical hidroxilo (OH), radical peroxilo (LOO) y radicales alkoxi (Lo). La generación de ROS ocurre como respuesta fisiológica del organismo y es además una vía de señalización celular. En condiciones normales, la defensa antioxidante del organismo, que incluye un grupo de enzimas y otros compuestos habitualmente aportados por la dieta, controlan o equilibran la formación de ROS. El desbalance entre oxidantes y antioxidantes parece tener un papel importante en la génesis, propagación y complicaciones de ciertas enfermedades como la hipertensión, la aterosclerosis, el cáncer y la diabetes mellitus, entre otras. Radicales libres y enfermedad cardiovascular Los radicales libres o sus derivados son mediadores fisiológicos que incluyen las siguientes funciones: regulación del tono vascular, percepción de la presión de oxígeno, regulación de funciones que son controladas por concentración de oxígeno, así como potenciar la transducción de señales intracelulares de varios receptores de la membrana. Otra de las funciones de los radicales libres es la de ser mediadores en la síntesis de prostaglandinas, colesterol y hormonas esteroideas. El riesgo de sufrir cardiopatía isquémica relacionada con las concentraciones anormales de lípidos sanguíneos ha sido motivo de múltiples estudios desde la década de los setenta. En la mayoría de los estudios se ha identificado que las concentraciones anormales del colesterol total y de las fracciones LDL y no HDL guardan una estrecha relación de manera independiente a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. El infarto agudo del miocardio y en general la cardiopatía isquémica son manifestaciones de un proceso que inicia con un exceso de radicales libres, los cuales llevan a aterosclerosis cuando un radical libre sustrae en el lumen vascular un electrón a la grasa poliinsaturada del colesterol LDL, el cual se oxida y da comienzo a la formación de la placa aterosclerótica y a la disfunción del endotelio vascular, lo que impide su función normal en el lecho vascular 13 (no modula el tono vascular ni inhibe los procesos de agregación plaquetaria, adherencia de neutrófilos y proliferación celular). El endotelio alterado genera nuevos radicales libres que acumulan a su vez moléculas de adhesión; los monocitos se adhieren al endotelio, transformándose en monocitos macrófagos, que reesterifican las LDL por medio de la enzima colesterol aciltransferasa, para evolucionar a células espumosas cargadas de grasa. Estas células estallan y de este modo se inicia el núcleo lipídico de la placa. Estudios realizados acerca del efecto de la peroxidación lipídica y el estado antioxidante en la aterosclerosis, han encontrado que las concentraciones bajas de antioxidantes y la peroxidación lipídica están involucrados en las fases tempranas del proceso aterosclerótico, que finalmente concluye en el infarto al miocardio. El estrés oxidante que resulta de un desequilibrio antioxidanteprooxidante al parecer es crucial en la aterogénesis. Papel de la dieta La inclusión de antioxidantes en la dieta, a través del consumo elevado de frutas y verduras parece tener un efecto positivo sobre la salud en general y en especial para la prevención y control de ECNT; sin embargo, aún se requieren estudios poblacionales bien controlados, sobre todo en el caso de fitoquímicos, para poder establecer las características y el comportamiento físico-químico de estas moléculas, con la finalidad de establecer claramente su estructura y su papel en el organismo. Cabe reiterar que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud. Lo son por varios factores: el gran número de casos afectados, su creciente contribución a la mortalidad general, la conformación en la causa más frecuente de incapacidad prematura y la complejidad y costo elevado de su tratamiento. Su emergencia como problema de salud pública ha sido resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la población. Los determinantes de la epidemia de ECNT tuvieron su origen en el progreso y la mejoría del nivel de vida y no podrán revertirse sin un enfoque individual, social e institucional Las ECNT son un grupo heterogéneo de padecimientos que contribuye a la mortalidad mediante diversos desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral). Los decesos son consecuencia de un proceso que inicia décadas antes. La evolución natural de la diabetes y las enfermedades car- 14 diovasculares puede modificarse con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia. Entre ellas se encuentran el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada y el síndrome metabólico. El porcentaje de la población con un peso mayor al deseable (índice de masa corporal [IMC] >25 kg/m2) aumentó 13% en el periodo de 1994 a 2000 y el cambio fue mayor (33.5%) entre los años 2000 y 2006. La misma tendencia creciente se observó en la prevalencia del síndrome metabólico, concepto que identifica los casos con mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular a mediano plazo. El porcentaje de adultos con síndrome metabólico (definido por los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol) se incrementó 27.8% entre 1994 y 2000, y 39.7% de los casos correspondió a menores de 40 años. Los datos sugieren que la contribución a la mortalidad de las ECNT aumentará a mediano plazo. Existe un considerable número de pruebas que sugieren que el proceso oxidativo está involucrado en el desarrollo y la expresión clínica de las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas no trasmisibles y que los antioxidantes en la dieta pueden contribuir a la resistencia a estos padecimientos. Estudios epidemiológicos observacionales, por ejemplo, han mostrado que consumos mayores de antioxidantes se relacionan directamente con un menor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Así, se recomienda una dieta rica en vitaminas antioxidantes A, E y C, que conllevan un efecto protector sobre la oxidación de los lípidos, actuando también en la re metilada de la homocisteína, aminoácido formado durante el metabolismo de la metionina y que promueve la trombogénesis. La aterosclerosis (también conocida como enfermedad vascular aterosclerótica o ASVD) es una alteración en la que una pared de la arteria se espesa o engrosa como consecuencia de la acumulación de materiales grasos como el colesterol y los triglicéridos. Este síndrome provoca una respuesta inflamatoria crónica en las paredes de las arterias, causada en gran medida por la acumulación de leucocitos y promovido por lipoproteínas de baja densidad (LDL y triglicéridos de cadena corta, por lo general relacionados con las grasas de origen animal o las mantecas vegetales parcialmente hidrogenadas). La placa ateromatosa tiene tres componentes: 1 2 3 El ateroma propiamente dicho (“nudo de gachas”, del griego Athera), que es la acumulación nodular de un material escamoso, de color amarillento en el centro de grandes placas, compuesto de macrófagos y más cercano a la luz de la arteria. Áreas subyacentes de cristales de colesterol. La calcificación en la base exterior de la arteria, típica de lesiones mayores o más avanzadas. El riesgo cardiovascular está relacionado habitualmente con las tres condiciones y con la estructura propia, flexibilidad y resistencia de la pared arterial, que puede ser afectada por la oxidación de los lípidos acumulados en su interior. En tiempos recientes se ha vinculado a los productos ricos en sustancias antioxidantes de la familia de las antocianinas o flavonoides. Estos últimos han demostrado que funcionan como antioxidantes potentes, que previenen la oxidación de los lípidos en estas membranas arteriales, tanto en estudios in vitro como in vivo, por lo que pueden resultar útiles para reducir el riesgo de aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares. También los compuestos polifenólicos han demostrado gran capacidad para inhibir la oxidación de las fracciones de lipoproteínas de baja densidad, lo que contribuye a mejorar el perfil de lípidos o grasas en las paredes de las arterias y a disminuir el espesor de la capa de grasa en su luz interior, mientras que previene también los procesos inflamatorios relacionados con esta capa de grasa. 15 Por otro lado, las semillas oleaginosas, ricas en antioxidantes naturales, han mostrado beneficios cardiovasculares; tienen una concentración elevada de arginina, un aminoácido que se encuentra relacionado con las proteínas y que resulta un buen auxiliar en la construcción y reparación de tejidos; también es un derivado del óxido nítrico, un vasodilatador importante. El consumo de dietas ricas en arginina permite que las paredes de las arterias se relajen y se vuelvan más flexibles, por lo que ante la posibilidad de la presencia de un coágulo, permiten su paso y disminuyen las posibilidades de un infarto o embolia. Las semillas oleaginosas contienen además grandes concentraciones de beta-sitosterol, un derivado de los fitoesteroles. Estas sustancias, emparentadas con el colesterol animal, al ser moléculas muy grandes no se pueden absorber y pasan intactas por el torrente sanguíneo. Han demostrado que, mientras se encuentran en el intestino, impiden la absorción del colesterol de origen animal consumido en los alimentos, por lo que tienen un impacto positivo sobre la salud cardiovascular. Membrana celular dañada Bibliografía 1 2 Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002;288:1775-1779. 4 World Health Organization. Preventing chronic diseases: WHO global report. Genova, Suiza: WHO, 2005. 5 Sabate J, et al. Nuts and health outcomes: new epidemiologic evidence. Am J Nutr. 2009; 89 (suppl): 1S-6S. 6 Kris-Etherton, et al. High Monounsaturated Fatty Acid Diets Lower Both Plasma Cholesterol and Triglycerol Concentrations. American Journal of Clinical Nutrition 1999; 70: 1009-1015. 7 U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2009, USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 22. Nutrient Data Laboratory Home Page, http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl. 8 Palmer, RM, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine. Nature 1998;333:664-6 9 More Matters website at http://www.fruitsandveggiesmorematters.org/. Fosfolípido R R R Proteína oxidada Radicales libres Fosfolípidos oxidados Fig. 1 Peroxidación de lípidos en la membrana, que permite el paso de radicales libres y calcio, lo cual provoca daño mitocondrial. Finalmente, las isoflavonas que contienen alimentos como la soya y otros productos de las leguminosas, son otros poderosos antioxidantes. Han demostrado un efecto positivo sobre la concentración de lípidos séricos, como resultado de la combinación de sus proteínas y las isoflavonas que contienen. Diversos estudios clínicos han determinado que al sustituir las proteínas de origen animal de la dieta con proteínas de soya, se disminuyen significativamente las concentraciones de colesterol total, LDL y triglicéridos, sin afectar las concentraciones de HDL. Estas isoflavonas, entre las que destacan la ginesteína, daidazeína y la gliecteína, se han catalogado como antioxidantes y se ha mostrado que inhiben la oxidación de los lípidos. 16 González-Pier E, Gutiérrez-Delgado C, Stevens G, BarrazaLloréns M, Porras- Condey R, Carvalho N, et al.Definición de prioridades para las intervenciones de salud en el Sistema de Protección Social en Salud de México. Salud Publica Mex 2007;49 (supl I):S37-S52. 3 Proteína Membrana celular Rivera JA, Barquera S, Gonzalez-Cossio T, Olaiz G, Sepulveda J. Nutrition transition in Mexico and in other Latin American countries. Nutr Rev 2004;62(7 Pt 2):S149-S157 10 http://ensanut.insp.mx/ 11 Vinson, J.A., Su, X. Zubik, L. and Bose, P. Phenol antioxidant quantity and quality in foods: Fruits. Journal of Agriculture and Food Chemistry 2001. 49(11): 5315-5312. 12 Ofek, I., et al. Anti-Escherichia coli adhesion activity of cranberry and blueberry juices. New England Journal of Medicine 1991. 324:1599. G. and Francis, F. Flavonol glycosides in cranberries. 13 JPuski, Food Sci 1967. 32:527-530. J. Cranberry flavonoids, atherosclerosis and cardiovascular 14 Reed, health. Critical Reviews in Food Science & Nutrition 2002. 42(Suppl.): 301-316. Z., Bowerman, S. & Heber, D. Health ramifications of the 15 Li,obesity epidemic. Surg Clin North Am 85, 681–701 (2005). OSTEOARTRITIS Osteoartritis Lucio Ventura Reumatólogo / Instituto Nacional de Rehabilitación Profesor titular del Diplomado en Ecografía Músculo-esquelética y Articular. Investigador en Ciencias Médicas “C” Resumen Summary La osteoartritis es la enfermedad articular más común en el mundo, de etiología diversa, discapacitante, que por lo general se relaciona con el aumento de la edad; sin embargo, cada vez un mayor número de jóvenes desarrollan osteoartritis, en particular aquellos que practican fútbol soccer o americano, hockey y rugby. El diagnóstico es clínico, pero para graduarlo se requiere de la radiología convencional. El tratamiento es multidisciplinario, sobre todo dirigido al control del dolor, donde la educación del paciente juega un papel preponderante, así como la reducción del peso cuando es necesaria. El tratamiento farmacológico se basa en la administración de analgésicos como paracetamol; antiinflamatorios no esteroides tradicionales o inhibidores de la ciclooxigenasa 2; medicamentos modificadores del dolor de acción lenta como el sulfato de glucosamina, Persea gratissima y Glycine Max, condroitin sulfato, etc. Aunque recientemente se han propuesto terapias como plasma rico en plaquetas y células madre, está por definirse su eficacia y seguridad a largo plazo. Osteoarthritis is the most disabling and common joint disease worldwide, of diverse etiology, generally associated with increasing age; however an increasing number of young people develop osteoarthritis, particularly those who play soccer or football, hockey and rugby. The diagnosis is mainly clinical but conventional radiology graduate it is required. The multidisciplinary treatment is mainly aimed at controlling pain where patient education plays a major role, as well weight reduction when necessary. Drug therapy is based on analgesics such as paracetamol, traditional anti-inflammatory drugs or inhibitors of cyclo-oxygenase 2, modifying drugs slow-acting pain as glucosamine sulfate, Pressea gratissima and Glycine Max, chondroitin sulfate, etc. Although recently been proposed therapies such as PRP and stem cell is defined by its effectiveness and long-term safety. Key words: osteoarthritis, diagnosis, drug therapy Palabras clave: osteoartritis, diagnóstico, terapia La osteoartritis (OA) es considerada como un grupo heterogéneo de condiciones que producen signos y síntomas relacionados con daño al cartílago articular y cambios en la morfología ósea. Se considera la enfermedad articular más común en el mundo y se estima que el 10% de la población de 60 años o más la padece (Hunter 2014). En México, el 11% de la población tiene OA. Se ha estimado que uno de cada cuatro individuos desarrollará síntomas de la enfermedad. Se clasifica en dos grandes grupos con base en su etiología: primaria o idiopática y secundaria (postraumática, enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, necrosis avascular, artritis reumatoide, gota y enfermedades endocrinas y neuropáticas, entre otras). 18 La etiología de la enfermedad es multifactorial, siendo los factores más estudiados el aumento de la edad, los genéticos, obesidad, lesión articular, actividades ocupacionales o de recreación, género y raza. Afecta diferentes regiones articulares, siendo en orden de frecuencia: rodillas, manos, columna vertebral, cadera y pies, los más afectados. Aunque la edad parece ser uno de los factores etiológicos principales, cada vez se observa una mayor incidencia de la enfermedad en individuos jóvenes atletas, que tienen más probabilidades de desarrollar OA por sus actividades ocupacionales o recreacionales. Por ejemplo, se ha demostrado que el personal militar activo tuvo mayor proporción de la enfermedad que la población general de la misma edad. En estos jóvenes atletas, el diagnóstico puede retrasarse debido a que el dolor y otras molestias músculo-esqueléticas son atribuidos al deporte. Por otra parte, es frecuente que los atletas minimicen las molestias para no dejar sus prácticas o regresar al juego en el menor tiempo posible. Los deportes que causan daño del cartílago por traumatismo repetitivo y sobrecarga son el fútbol soccer, hockey y rugby. El 80% de los jugadores de fútbol americano desarrollan OA de rodilla 10 a 30 años después de iniciar sus actividades deportivas. La prevalencia de OA de rodilla y cadera es mayor en futbolistas (soccer) que en personas que no son atletas. Adicionalmente, las actividades como correr o saltar producen estrés mecánico sobre las articulaciones, lo que aumenta la probabilidad de causar rotura del cartílago articular, lesiones de ligamentos y roturas meniscales. Se ha estimado que el 50% de los individuos que desarrollan alguna de estas lesiones tendrán OA, 10 a 20 años después. La lesión del cartílago articular puede pasar inadvertido porque carece de inervación, por tanto en ausencia de dolor los atletas siguen exponiéndose en forma repetitiva a niveles altos de impacto y sobrecarga de sus articulaciones. Presentación clínica El curso es muy variable debido a que puede afectar una o varias articulaciones, principalmente las rodillas, caderas, manos (interfalángicas proximales y distales), columna cervical y lumbar. El dolor es el síntoma principal, que puede ser de leve a severa intensidad, acompañado de rigidez matutina que dura de 30 minutos a una hora y puede causar discapacidad permanente. Al examen físico, la crepitación es frecuente, junto con el dolor a la palpación. Puede detectarse derrame articular. 19 Diagnóstico La clínica es fundamental para el diagnóstico. La radiología convencional es la técnica de imagen de elección, ya que permite observar la disminución del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y quistes subcondrales. Tratamiento Debe ser multidisciplinario e incluye medidas no farmacológicas que no son menos importantes que las farmacológicas. Tradicionalmente, se ha orientado al control de los síntomas a través de diversas modalidades que incluyen la educación del paciente, disminución del peso, medicamentos que van desde analgésicos, modificadores de los síntomas, plasma rico en plaquetas y células madre. La educación del paciente es fundamental, debido a que éste debe conocer las posibles causas de su enfermedad, factores precipitantes, pronóstico, cuidados de las articulaciones, recomendaciones sobre tipo de ejercicio, duración de la actividad física, control de peso, uso de aparatos de apoyo mecánico, plantillas, modificación y adaptación laboral. El tratamiento farmacológico incluye un amplio arsenal de analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE); dentro de los más prescritos se encuentra paracetamol y otros COX-2. Otro medicamento usado con frecuencia es acetaminofén, que ha demostrado ser superior a placebo en varios ensayos clínicos controlados, pero no es superior a los AINE, que son los medicamentos más recomendados en el mundo. 20 Los AINE representan un tratamiento eficaz sobre todo para el manejo sintomático a corto plazo, porque a largo plazo los efectos adversos limitan su uso, principalmente por el incremento en el riesgo de complicaciones gastrointestinales, cardiovasculares y renales. Con los inhibidores selectivos de COXIB se reduce el riesgo de úlcera y hemorragia gastrointestinal, pero se aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que el AINE, tradicional o selectivo, debe ser seleccionado de acuerdo con las características del paciente. Todos los AINE tienen la misma eficacia, no existe uno superior a otro. No deben combinarse porque aumentan el riesgo de reacciones adversas sin mejorar la eficacia. Los AINE tópicos pueden complementar la terapia analgésica aunque no están exentos de reacciones dermatológicas. Tramadol y los analgésicos opioides pueden ser útiles, sin embargo se debe evaluar el riesgo de reacciones adversas como estreñimiento, náusea, vértigo, visión borrosa, depresión, anorexia, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Tramadol puede ser considerado cuando hay riesgo de complicación gastrointestinal o lesión renal por AINE, aunque debe ser administrado por periodos breves. Una alternativa para evitar los efectos adversos de los AINE son los insaponificables de aguacate y soya (ASU, por sus siglas en inglés). Éstos se obtienen de fuentes vegetales y son extractos naturales de ambos componentes que tienen un efecto condroprotector, anabólico y anticatabólico, por lo tanto evitan la rotura del cartílago y promueven su reparación. Reducen el dolor y la rigidez y mejoran la función. Los ASU aumentan la síntesis del colágeno, junto con el condroitín sulfato y glucosamina son conocidos como SYSADOA, por sus siglas en inglés, que describen a aquellos fármacos de acción lenta modificadores de los síntomas de osteoartritis. 21 Bibliografía 1 Las inyecciones intraarticulares con glucocorticoides pueden ser útiles cuando hay signos inflamatorios en las grandes articulaciones como la rodilla, no obstante la eficacia sólo es a corto plazo para disminuir el dolor. Otra alternativa es la inyección de ácido hialurónico intraarticular para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. El uso de plasma rico en plaquetas y células madre, por sus efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios, inyectados en la articulación, son tratamientos que aún no han demostrado de forma fehaciente su eficacia y seguridad. Se espera que en un futuro cercano se desarrollen tratamientos eficaces y seguros para tratar esta enfermedad discapacitante y que genera un alto costo. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 22 Fibel KH, Hillstrom HJ, Halpern BC. State-of-the-Art management of knee osteoarthritis. World J Clin Cases 2015; 16: 89-101 Thysen S, Luyten FP, Loriest RJU. Targets, models and challenges in osteoarthritis research. Disease Models & Mechanisms 2015; 8: 17-30 Amoako AO, Pujalte GG.Osteoarthritis in Young, Active, and Athletic Individuals. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders 2014:7:27–32 Hunter, D. J. and Felson, D. T. (2006). Osteoarthritis. BMJ 332, 639-642. Kopec JA, Rahman MM, Berthelot JM, et al. Descriptive epidemiology of osteoarthritis in British Columbia, Canada. J Rheumatol 2007;34:386–93 Murphy LB, Helmick CG, Schwartz TA, et al. One in four people may develop symptomatic hip osteoarthritis in his or her lifetime. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1372–9 Lau EC, Cooper C, Lam D, Chan VN, Tsang KK, Sham A. Factors associated with osteoarthritis of the hip and knee in Hong Kong Chinese: obesity, joint injury, and occupational activities. Am J Epidemiol 2000;152:855–62 Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al. Prevalence of knee symptoms and radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and Caucasians: the Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol 2007;34:172–80 Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum 2001; 44: 1237-1247 Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP, Jordan JM. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The Chronic Osteoarthritis Management Initiative of the U.S. Bone and Joint Initiative. Semin Arthritis Rheum 2014; 43: 701-712. Cheistiansen BA, Bhatti S, Goudarzi R, Emami S. Management of Osteoathritis with Avocado/Soybean unsaponifiables. Cartilago 2015;6:30-44. INMUNODEFICIENCIAS Inmunodeficiencias secundarias María Eugenia Vargas C. Inmunología Clínica y Alergia, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre 24 Resumen Summary Las inmunodeficiencias adquiridas son un grupo de patologías que llevan al desarrollo de cáncer. La vigilancia inmunológica y los distintos mecanismos de defensa del organismo, se detallan en este trabajo. Se incluyen leucemias y linfomas, cáncer de ovario, gliomas y cáncer colorrectal, como representantes de estas patologías. Acquired immunodeficiencies are a group of diseases that lead to cancer. Immune surveillance and various defense mechanisms of the body, are detailed in this paper. Leukemias and lymphomas, ovarian cancer, colorectal cancer and gliomas, as representatives of these conditions are included. Palabras clave: inmunodeficiencia, vigilancia inmunológica, antígenos relacionados a tumor, neutrófilos y macrófagos, linfocitos B, T y NK. Keywords: immunodeficiency, immune surveillance, tumor associated antigens, neutrophils and macrophages, lymphocytes B, T and NK. Cáncer En esta sección se explican los conceptos claves que, desde las perspectivas de inmunidad innata y adquirida, conducen al desarrollo de un cáncer, como son la vigilancia inmunológica y los mecanismos de escape de ésta. Aquí no se mencionarán las barreras de superficie (piel, moco, pH, microbiota) dada la extensión limitada de esta revisión. Una función esencial del sistema inmunitario es su capacidad de defensa en contra de infecciones. Las células inmunitarias pueden identificar antígenos extraños expresados en la superficie de una célula infectada, tales como proteínas virales o bacterianas, y hacer blanco en estas células para su destrucción. La renovación celular continua durante la vida de todos los individuos genera algunas mutaciones en las células, mismas que son eliminadas y reconocidas por un sistema inmunitario íntegro. Como generalidad, el desarrollo de cualquier tipo de cáncer o neoplasia maligna tiene como rasgos distintivos: A) La capacidad de sostener la señalización y la inmortalidad proliferativas B) Resistir la muerte celular C) Inducir angiogénesis D) Activar la invasión y metástasis E) Evadir a los supresores del crecimiento.1 En estas condiciones, el sistema inmunitario no tiene la capacidad para reconocer o eliminar el tipo de células que darán origen a un cáncer, no sólo en situación de falta de vigilancia inmunológica, sino también cuando existan respuestas inmunitarias no resueltas, como la inflamación crónica. En otras palabras, el sistema inmunitario de un individuo es capaz de atenuar el crecimiento tumoral sin causar toxicidad a los tejidos normales, conservando una respuesta de memoria antitumoral o, por el contrario, promover la proliferación maligna.2 El cáncer y los tratamientos contra éste debilitan al sistema inmunitario. Vigilancia inmunológica Las primeras y escasas células con transformación maligna son detectadas por las células asesinas naturales (NK) a través de los ligandos específicos de dichas células, causando su destrucción. Los macrófagos y células dendríticas recogen y procesan los fragmentos de estas células destruidas para activar la secreción de citocinas inflamatorias y presentar estas moléculas derivadas del tumor a las células T y B. Esto promueve una mayor producción de citocinas adicionales que activan aún más la inmunidad innata y la producción de anticuerpos y células T (TC) específicas para tumor. La capacidad completa del sistema inmunitario adquirido con sus efectores específicos (anticuerpos, TC CD4+, TC citotóxicas CD8+) elimina las células cancerosas remanentes. Este proceso, denominado vigilancia inmunológica, tiene en la actualidad al menos tres diferentes desenlaces reconocidos: eliminación, equilibrio y escape.3 Eliminación: Un tumor inmunogénico en grado elevado en un individuo altamente inmunocompetente conduce a una óptima estimulación del sistema inmunitario innato, con elevada producción de citocinas inmunoestimulantes, inflamación aguda, activación de un gran número de linfocitos T y B, con eliminación del tumor que emerge. Equilibrio: En situación de un individuo menos inmunocompetente o un tumor menos inmunogénico, algunas células malignas escapan a la vigilancia y, a largo plazo, entre episodios de activación del sistema inmunitario y la eliminación de células tumorales, el tumor presentará un crecimiento lento. 1 2 Escape: Cuando las interacciones tumor/sistema inmunitario permiten el diagnóstico clínico de un cáncer. En esta fase hay un aumento de células inmunosupresoras, tales como TC reguladoras (Treg) con citocinas también inmunosupresoras (factor transformante de crecimiento de fibroblastos beta TGF-β, involucrado de manera fundamental en metástasis4 e interleucina10, IL-10), células supresoras de derivación mieloide (myeloid-derived suppressor cells, MDSC) y TC débilmente efectoras.5 El tumor por sí mismo puede producir también sustancias inmunosupresoras, como la prostaglandina E2 (PGE-2).6 3 25 Antígenos relacionados a tumor (AAT) El cáncer representa una carga antigénica muy extensa identificada cuando el crecimiento del tumor es detectado por los métodos diagnósticos habituales. Los marcadores tumorales desarrollados hasta ahora carecen de la precisión necesaria para determinar la presencia subclínica de una neoplasia maligna, además de que se pueden identificar en otras condiciones en donde no hay cáncer. La capacidad de destrucción tumoral por el sistema inmunológico reside en el reconocimiento de los AAT, y la evasión inmune de la neoplasia está condicionada por la falta de reconocimiento de estos antígenos. Durante las últimas cuatro décadas, se han tipificado AAT con diversos objetivos: 1) para investigar la respuesta inmunitaria que son capaces de iniciar o evadir; 2) para ayudar a mejorar la detección temprana del tumor, utilizándolos como marcadores; 3) para evaluar la respuesta a tratamientos; 4) como criterio en el pronóstico; 5) como blancos terapéuticos (de anticuerpos monoclonales) o 6) para producir vacunas antitumorales. En la Tabla 1 se muestra una clasificación resumida de estos antígenos.7 Antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC) Además de la pérdida de antígenos relacionados a tumor, que modifican su inmunogenicidad, las células tumorales pueden perder moléculas de los antígenos leucocitarios humanos o MHC. La inducción de una respuesta inmune por TC requiere la presentación de los antígenos por células presentadoras de antígeno (antigen presenting cells, APC). Las APC pueden ser monocitos, macrófagos, linfocitos B y células dendríticas (dendritic cells, DC). Las DC pueden capturar antígenos tumorales y presentarlos a TC asociados a moléculas MHC Clase I o II, expresando moléculas coestimuladoras. Una respuesta de TC adecuada forma parte de la vigilancia inmunológica correcta. Tabla I. Antígenos relacionados a tumor (AAT) Antígeno Cáncer de testículo (CT) silentes en testículo normal Denominación Expresión en cáncer MAGE SSX2 (HOM-MEL-40) Melanomas, carcinomas de testículo, pulmón y vejiga8 Melanomas, cáncer de colon, cáncer de mama, hepatocarcinomas, condrosarcomas9 Cáncer de testículo, melanomas, condrosarcomas10 liposarcomas11 NY-ESO Codificados por genes mutados p53 De diferenciación Tirosinasa CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) Melan-A/MART 1 Productos genéticos amplificados Virales 26 HER2/neu Anhidrasa carbónica Retrovirus Virus del papiloma humano (HPV) Virus de Epstein-Barr (EBV) Células normales, cáncer de mama, colon, cervical, próstata, colorrectal, pulmón Cáncer de mama12 y páncreas,13 melanoma14 Piel, sobre todo melanoma. Autoinmunidad: vitíligo.15 Cáncer de mama16 Melanoma,17 sarcoma de células claras18 Cáncer pulmonar, gástrico,19 de mama y ovario20 II: leucemias de varias estirpes,21 IX: carcinoma renal,22 cervical,23 XII:carcinoma renal24 Próstata.25 Cánceres experimentales Cáncer cervicouterino,26 de pene27 y orofaríngeo28 Carcinoma nasofaríngeo.29 Linfomas30 La mayoría de los péptidos relacionados con el MHC clase I se cortan y procesan en los proteosomas, se transportan al retículo endoplásmico por proteínas llamadas TAP (transportadores asociadas al procesamiento antigénico) y se relacionan con el MHC para ser presentadas en la superficie de la APC al linfocito. Cualquier defecto en este procesamiento (atribuido a mutaciones en la proteína beta 2 microglobulina o en TAP) incide en la capacidad del linfocito para reconocer a la célula tumoral y eliminarla. Estos defectos se han descrito en melanomas.31 Neutrófilos y macrófagos El microambiente tumoral es una compleja red en la que las células mieloides juegan un papel importante en el desarrollo de un tumor desde su inicio, como en las metástasis, mostrando su integración en las respuestas inmunitarias innatas y adquiridas participantes. La plasticidad es un rasgo extensamente aceptado de las células mieloides, en particular el linaje monocito-macrófago. Incluye la capacidad de desplegar un amplio espectro de estados de activación en respuesta a las distintas señales, y los macrófagos clásicos M1 o los macrófagos alternos M2 (como se describen en el primer artículo de esta serie),32 representan el paradigma de este rasgo. Existen macrófagos asociados a tumor (tumor-associated macrophages, TAM) en el infiltrado inflamatorio de varios tumores y producen numerosos mediadores (p. ej., quimiocinas) responsables de sostener el proceso inflamatorio crónico. A los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) —las células inmunes circulantes más abundantes— se les ha considerado en forma habitual como células efectoras terminalmente diferenciadas, la primera línea de defensa contra la infección, resistencia a los microbios y participantes fundamentales durante la fase aguda de la inflamación. Esto es un punto de vista limitado que se ha cuestionado según la evidencia reciente. El microambiente que rodea a un tumor sólido por lo general posee muchas de las características de inflamación crónica, situación que le es favorable para su crecimiento y diseminación. En ciertas circunstancias, en donde exista un cambio en el estado inflamatorio de crónico a agudo, los PMN se pueden convertir en células anticancerosas efectoras muy eficientes. Esto se ha relacionado con un efecto antitumoral inesperado en varios informes clínicos, con la utilización de factor estimulante de colonia de granulocitos, que induce neutrofilia intensa y sostenida, lo que sugiere que un infiltrado peritumoral de este tipo puede representar una forma eficaz de luchar contra el cáncer.33,34 Se han reconocido neutrófilos asociados a tumor (tumorassociated neutrophils, TAN) que pueden ser polarizados en diferentes fenotipos en respuesta a estímulos derivados del tumor. TAN pueden ejercer así funciones tumorales y antitumorales. El crecimiento tumoral condiciona la expansión de otra población de células mieloides, con función inmunosupresora, las MDSC, con sus citocinas derivadas, IL-6, TNF, IL-1β e IL-23 se reconocen por lo general como fuerzas promotoras de tumores dominantesque se han clasificado en ratones. Todas estas poblaciones tienen mecanismos epigenéticos diversos para su expresión.35 Linfocitos B, T y NK El papel fundamental de los linfocitos se resaltó desde un trascendental dato en donde la evidencia experimental mostró que el sistema inmunológico puede, y a menudo lo hace, prevenir el desarrollo de tumores, proporcionando una fuerte protección contra el cáncer.36 Cada uno de los linfocitos B (B cells, BC), diferenciado en célula plasmática, está programado para producir un anticuerpo específico contra un antígeno específico que le fue presentado por una APC (que libera citocinas como interleucina-1, IL1- y factor de necrosis tumoral, TNF) con la ayuda del linfocito T cooperador CD4+ Th, a través de MHC Clase II. La Th CD4+ libera una citocina característica: la interleucina-2 (IL-2), que tiene entre sus funciones la proliferación de linfocitos después de la activación por un antígeno específico. Las células cancerosas pueden promover la producción de anticuerpos, que se pueden adherir a su superficie y facilitar la destrucción por las células “asesinas” NK a través de esta conexión o por fijación de complemento. Las células NK son capaces de eliminar sin otro tipo de contacto a las células tumorales. Hay una deficiencia en función de NK que se ha detectado en cáncer de pulmón, aunque su número total está aumentado.37 Como se ha mencionado antes, las células T citotóxicas CD8+ (Tcit), las células Th1 CD4+, productoras de su citocina emblemática, interferón gamma 27 (IFN-γ), funcionan como las mayores células efectoras antitumorales. Algunos AAT son reconocidos por APC (sobre todo DC) y presentados a los Th CD4+ a través de moléculas MHC Clase II, con activación de células efectoras Tcit, por la producción de IL-2 e IFN-γ. Las Tcit reconocen AAT a través de MHC Clase I para aumentar la destrucción de las células neoplásicas. En un escenario de eliminación tumoral, el individuo inmunocompetente en quien se desarrolla un tumor altamente inmunógeno, producirá células T reguladoras CD4+ CD25+ Foxp3+ (Treg) que orquestarán la cancelación de la respuesta inmune cuando las células cancerosas hayan sido eliminadas. En otro escenario, el tumor evade esta respuesta inmune. Las Treg con sus citocinas inmunorreguladoras, tales como TGF-β y las Th17, pueden funcionar tanto como inmunosupresoras, inflamatorias o ambas, ayudando al crecimiento y diseminación del cáncer. Cada neoplasia parece expresar uno o varios mecanismos de evasión, todos ellos diferentes. Otros factores NF-KB. El factor de transcripción NF-KB regula importantes procesos celulares, desde el establecimiento de respuestas inmunitarias e inflamatorias hasta la regulación de la proliferación celular o apoptosis, a través de la inducción de una gran alineación de genes blanco. Importante acción en tumorogénesis porque ejerce fuertes funciones antiapoptóticas en células cancerosas. NF-KB se dispara por estrategias quimio y radioterapéuticas para eliminar células cancerosas a través de la inducción de apoptosis. La inhibición de NF-KB aumenta la sensibilidad de las células cancerosas a la acción apoptótica de diversos efectores, como TNFa, quimio o radioterapia.38 VEGF. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es una glucoproteína homodimérica y un factor clave en la angiogénesis (formación de nuevos vasos) que se une a sus receptores específicos 1 y 2 (VEGF-1, VEGF2) expresados en las células vasculares endoteliales humanas. VEGF promueve la angiogénesis en cáncer. 28 La nueva vasculatura tumoral que desarrolla es desorganizada, frágil, condiciona hemorragias e hipoxia que, a su vez aumentan aún más la producción de VEGF.39 De manera experimental se ha demostrado que VEGF también inhibe la maduración funcional de células dendríticas, disminuye los cocientes LT/LB en órganos linfoides periféricos e induce atrofia tímica, situaciones que favorecen el crecimiento de tumores.40 Leucemias y linfomas La diseminación del cáncer en la médula ósea detiene la producción de todas las progenies celulares hematológicas que son fundamentales en la respuesta inmunitaria contra la infección y el cáncer. Esto sucede con más frecuencia en leucemias o linfomas, pero puede ocurrir con la invasión de la médula ósea por otros tipos de cáncer. La afectación de la médula ósea también puede condicionarse por quimioterapia, tratamientos biológicos y radioterapia, con debilitamiento temporal de la inmunidad. Las dosis muy altas de corticoides pueden tener también estos efectos. Los pacientes con mieloma múltiple en fase plana tienen un riesgo aumentado de infecciones bacterianas que amenazan la vida y una inmunosupresión humoral policlonal. Cáncer de ovario Se ha encontrado en las pacientes una respuesta celular inmunitaria normal, pero existe reducción en las células positivas a inmunoglobulinas de superficie y disminución de la producción de anticuerpos, con función anormal de LB.41 Además, se ha documentado un aumento de Treg que influye en el desarrollo del tumor.42 Gliomas Se ha detectado que los gliomas son resistentes a tratamientos porque:43 1 La barrera hematoencefálica funciona para excluir elementos del sistema inmunitario del tumor y del parénquima cerebral. 2 No hay tejidos linfáticos secundarios en el sistema nervioso central (SNC) organizados para apoyar respuestas inmunitarias locales eficientes. 3 Existen bajos niveles de expresión en proteínas del MCH en el SNC. 4 Hay una aparente escasez de las APC más eficientes (células dendríticas). 5 Se producen factores inmunosupresores derivados del glioma, como TGF-β que interfiere en las respuestas inmunitarias locales. Cáncer colorrectal Se ha demostrado que las lesiones tumorales con mayor infiltración linfocitaria, sobre todo CD8+, tienen mejor pronóstico, por lo que en la actualidad se intenta una clasificación diferente de la TNM con base en este tipo de infiltrados.44En pacientes con cáncer colorrectal, con extirpación completa del tumor o respuesta de metástasis a tratamiento, se ha observado un aumento de complejos inmunes circulantes y elevados niveles de IgA que se correlacionan con la disminución de antígeno carcinoembrionario.45 Es imposible abordar, aunque sea de forma resumida, el estado actual de la inmunoterapia contra el cáncer. Sólo se hará mención de medidas generales importantes en el tratamiento de un paciente con cáncer. La nutrición en el paciente con cáncer debe ser óptima, evitando desnutrición u obesidad. La desnutrición relacionada con cáncer es multifactorial: sustancias producidas por el tumor y en respuesta al mismo, tratamientos, ansiedad y depresión; citocinas inflamatorias y hormonas se relacionan con desnutrición y caquexia.46 La desnutrición se debe tratar y se pueden incluir suplementos nutricionales como el ácido graso poliinsaturado icosapentanoico.47 Si el paciente cursa con comorbilidad metabólica, debe realizarse un control estricto de ésta. Vigilar de cerca la salud bucal del enfermo con cáncer, porque los tratamientos pueden empeorar la caries y la enfermedad periodontal; además, en fechas recientes se ha demostrado que gérmenes como Fusobacterium nucleatum, un Gram negativo anaeróbico común en la boca, primariamente una bacteria periodontal, puede inhibir la actividad de las células NK, protegiendo el desarrollo de la neoplasia.48 Abreviaturas utilizadas AAT antígenos asociados a tumor APC células presentadoras de antígeno BC células B DC células dendríticas IL interleucina IFN interferón MHC complejo mayor de histocompatibilidad MDSC células supresoras de derivación mieloide NK célula asesina natural PMN neutrófilos polimorfonucleares TAM macrófagos asociados a tumor TAN neutrófilos asociados a tumor TAP transportadores asociados al procesamiento antigénico TGF factor de crecimiento transformante de fibroblastos TC célula T Tcit célula T citotóxica TNF factor de necrosis tumoral TNM tumor, nódulo y metástasis Treg célula T reguladora VEGF factor de crecimiento vascular endotelial 29 Referencias 1 Hanahan D, Weinberg RA. 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Asociación Mexicana de Vacunología (AMV) Resumen Abstract Es bien sabido que las vacunas constituyen una de las estrategias de salud que más resultados positivos ha generado para el control y erradicación de muchas enfermedades infecciosas alrededor del mundo. No obstante, existen diversas dudas provenientes de sectores de la población, médicos y hasta de la comunidad científica en función de la seguridad y conveniencia de su aplicación, ya que se les ha relacionado con trastornos como alergia, autoinmunidad y autismo, entre otros. El temor de los efectos adversos de la inmunización ha ocasionado que tanto individuos como sectores considerables de comunidades se hayan colocado en una situación de vulnerabilidad, incrementando el riesgo de padecer alguna enfermedad o la aparición de un brote epidémico. It is well known that vaccines are one of the health strategies that have generated more positive results for control and eradication of several infectious diseases worldwide. Nevertheless, there are doubts from sectors of the population, physicians and even the scientific community regarding the safety and convenience of their application due it has been linked with alergic disorders, autoimmunity and autism, among others. The fear of the side effects of immunization has caused that individuals as communities sectors have been placed in a position of vulnerability, increasing the risk of illness or the occurrence of an outbreak. Key words: vaccines, security, side effects Palabras clave: vacunas, seguridad, efectos indeseables 33 En muchos países alrededor del mundo, los programas de vacunación han traído como consecuencia la disminución de algunas enfermedades infecciosas que anteriormente presentaban una elevada morbimortalidad; ejemplos de lo anterior son una reducción del 100% de los casos de poliomielitis indígena en América (informándose el último caso en el continente americano en Perú, en 1991); disminución cercana al 99% en difteria, sarampión, paperas y rubéola; y descenso de hasta el 97% de los casos de tos ferina. Todos estos agentes presentan poca o ninguna variación antigénica, mostrando que, bajo condiciones ideales, la vacunación es extraordinariamente eficaz. Con respecto a la seguridad de las vacunas, se sabe que siempre hay beneficios y riesgos relacionados con la aplicación de las mismas. Ninguna vacuna es del todo segura o 100% eficaz. Los beneficios de la vacunación recaen tanto en el individuo vacunado como en la sociedad que lo rodea. Entre los beneficios para la persona vacunada se incluyen: la protección contra la enfermedad sintomática (sus complicaciones y/o la muerte) y la mejoría en la calidad de vida y productividad. Los beneficios en la sociedad son: la creación y mantenimiento de la inmunidad contra una enfermedad transmisible, prevención de brotes de la enfermedad y reducción de los costos relacionados con el cuidado de la salud. Los riesgos de la vacunación Las inmunizaciones son, dentro de los programas van desde efectos adversos comunes, menores y lode salud a nivel mundial, una de las estrategias más cales (enrojecimiento, induración, dolor en el sitio de importantes para el control de enfermedades infecla aplicación, etc.), hasta algunas reacciones adverciosas. Hay un convensas menos frecuentes cimiento total de que (choque anafiláctico, la práctica preventiva crisis convulsivas, etc.) En siglos pasados las deficientes condiciones higiénicas a través de la inmunique pueden poner en zación ha generado un peligro la vida del indaban lugar a la aparición de epidemias. impacto en el planeta dividuo vacunado. Un Eran muchos los que huían aterrados de las ciudades y así balance científico entre para el control de las enfermedades infecciolos beneficios y riesgos propagaban la epidemia por todo el país. sas, incluso hasta el lotraduce en el control Estas enfermedades azotaban a la humanidad sin tener se gro de su erradicación, o erradicación de la encomo en el caso de la fermedad. El mejor caen cuenta clase ni rango social. viruela. mino para reducir una enfermedad prevenible Para incluir una vacuna en un esquema de vacunación por vacunación es tener una población altamente inse deben tomar en cuenta varios factores: 1) las caracmunizada. Incriminar cierto efecto adverso a una vaterísticas particulares de la vacuna; 2) el conocimiento cuna, sin tener un apoyo científico, trae consecuencias científico de acuerdo a los principios de inmunización dañinas muy tangibles, como sucedió en la década de pasiva y activa; 3) la epidemiología y carga económica los 70, cuando en el Reino Unido temieron que la vade la enfermedad en cuestión (morbilidad, mortalicuna para tos ferina de célula completa provocara daño dad, costos de tratamiento y pérdida de la productivicerebral; esto ocasionó una caída en las coberturas de dad individual y de la población); 4) la seguridad de la vacunación en aproximadamente el 30%. Dos brotes vacuna, y 5) el costo. subsiguientes de tos ferina originaron muertes y muchos de los niños infectados sufrieron daño cerebral. Este trabajo se dedica a la seguridad de las vacunas, ya Una revisión posterior a la adjudicación de este proque es bien sabido que en todos los tiempos, desde el blema a la vacuna no pudo verificar dicha relación. Por inicio de la vacunación, siempre han habido comenotra parte, la administración de una vacuna puede lletarios que señalan riesgos, o más aun, daños y muerte var consigo el riesgo de presentar alguna complicación, para quienes se aplican una vacuna. En el siglo XXI, el pero con una frecuencia mucho menor que la infección tiempo de la comunicación, los comentarios negativos natural. Ejemplo de esto es la encefalopatía desmielinique circulan con velocidad vertiginosa y llegan a gran zante que ocurre después de la aplicación de la vacuna parte de la población, con frecuencia hacen dudar si de sarampión en cerca de un caso por cada millón de se debe uno poner o no tal vacuna, llegando al punreceptores, y la incidencia de esta complicación posteto de que, en ocasiones, la mala información propicia rior a la infección natural del sarampión es de 1 por que un individuo o una parte de determinada comu1,000 casos. La incidencia de la panencefalitis escleronidad no participe en el programa de vacunación, con sante subaguda, en la cual el virus del sarampión está los riesgos personales y poblacionales de padecer la directamente implicado, disminuyó un 90% después de enfermedad y sus consecuencias. que la vacuna del sarampión se aplicó en forma masiva. 34 Es muy claro que la aplicación de vacunas y los programas de vacunación tienen implicaciones sociales, cuando porcentajes significativos de la población no participan en el programa, toda la población incrementa el riesgo de enfrentarse a casos de la enfermedad o a la aparición de un brote epidémico. Por lo tanto, la decisión de participar o no en el programa conlleva una responsabilidad personal, familiar y comunitaria; todas las personas deben tener toda la información pertinente disponible y comprender la misma, antes de decidir si se aplican o le aplican a sus familiares tal o cual vacuna. Recientemente se han publicado estudios que han puesto en duda la seguridad de ciertas vacunas, provocando una desconfianza para su aplicación en los padres y en algunas ocasiones en el personal médico. Por otra parte, la mayoría de los padres jóvenes de hoy nunca han visto muchas de las enfermedades que se previenen por vacunación; como posible consecuencia de esto, estudios realizados en Estados Unidos muestran que 23% de los padres cuestiona el número de inyecciones recomendadas y al 25% le preocupa que las vacunas puedan debilitar el sistema inmunitario de sus niños. Además, existen algunos cuestionamientos de los padres, médicos y grupos científicos sobre la relación que tienen ciertas vacunas con el desarrollo de alergia, autoinmunidad y autismo, entre otros padecimientos. Hace 100 años, los niños recibían sólo una vacuna (viruela). Hace 40 años, a los pequeños se les administraba en forma sistemática cinco vacunas (difteria, tos ferina, tétanos, polio y viruela) en ocho inyecciones hasta los dos años de edad. En 2005, los niños americanos recibían 13 vacunas en 26 inyecciones hasta los dos años de edad (difteria-tétanos-tos ferina acelular [4], sarampión-rubéola-parotiditis [1], polio inactivada [4], Haemophilus influenzae tipo b [4], neumococo conjugada [4], varicela [1], hepatitis A [2], hepatitis B [3] e influenza [3]); en México, el Sector Salud aplica en los primeros 24 meses de vida 11 vacunas y, por el uso de vacunas combinadas, el número de inyecciones se reduce a nueve (BCG [1], difteria-tétanos-tos ferina-Haemophilus influenzae tipo B-hepatitis B [3], polio oral, sarampión-rubéola-parotiditis [1], influenza [3] y DPT [1]). En uno de los esquemas de vacunación que se emplea a nivel privado en México, los niños a los dos años reciben 14 vacunas en 16 inyecciones (BCG [1], difteria-tétanos-tos ferina acelular-Haemophilus influenzae tipo b-hepatitis B-polio inactivada [4], sarampión-rubéola-parotiditis [1], neumococo conjugada [4], varicela [1], hepatitis A [2] e influenza [3]). El incremento, tanto en el número de vacunas como en el porcentaje de niños que las reciben, ha traído consigo una disminución espectacular en la incidencia de enfermedades prevenibles por vacunación. Los padres están preocupados acerca del incremento del número de vacunas recomendadas, pero no saben que los niños reciben una menor cantidad de antígenos (proteínas y polisacáridos) contenidos en las vacunas actuales que las utilizadas en el pasado. Aunque se administran más vacunas, el número de antígenos ha disminuido. La vacuna de viruela contenía cerca de 200 proteínas, ahora 13 de las vacunas recomendadas contienen menos de 200 proteínas en total. 35 Se ha demostrado que el sistema inmunitario del lactante tiene la capacidad de responder a un gran número de antígenos. Datos actuales sugieren que la capacidad teórica determinada por las regiones variables de los genes puede llegar hasta 109 a 1011 para diferentes especificidades de anticuerpos. Se podría predecir que 11 vacunas (difteria-tétanos-tos ferina acelular, sarampión-rubéola-parotiditis, polio inactivada, Haemophilus influenzae tipo B, neumococo conjugada, varicela y hepatitis B), administradas a un lactante en cierto tiempo, estarían utilizando sólo el 0.1% del sistema inmune. Éste responde a un mayor número de antígenos en una infección natural en comparación con los antígenos que componen una vacuna. Algunos padres están preocupados de que, en el caso de que su niño presente una enfermedad aguda, se les administre alguna vacuna, ya que piensan que puede “sobrecargar” al sistema inmunitario que se encuentra combatiendo una infección y podría tener una mayor probabilidad de no responder a ella o desarrollar una reacción adversa grave. Con respecto a lo anterior, se ha mostrado que la presencia de infecciones del tracto respiratorio alto, como la otitis media, fiebre, infecciones de la piel o diarrea no afecta el nivel de anticuerpos protectores inducidos por inmunización. La respuesta de anticuerpos específicos y el porcentaje de reacciones adversas relacionadas con la vacuna de niños con enfermedad leve o moderada son comparables a las de niños sanos. El lactante es capaz de generar una respuesta protectora de tipo humoral y celular a múltiples vacunas administradas en forma simultánea. Alrededor del 90% de los lactantes desarrollan una respuesta inmune protectora activa a las series primarias de difteria, tétanos, tos ferina acelular, hepatitis B, neumococo, Haemophilus influenzae y vacuna de polio inactivada administradas entre los dos y seis meses de edad. Se piensa que hay una menor respuesta inmune cuando las vacunas son administradas al mismo tiempo, en comparación a si son aplicadas en diferentes periodos; sin embargo, diversos estudios han mostrado que varias vacunas inducen una buena respuesta inmune humoral si se aplican al mismo tiempo o en momentos diferentes. Las vacunas no “debilitan” o “sobrecargan” al sistema inmunitario, ni incrementan el riesgo de infecciones. Por otra parte, la respuesta inmune es similar cuando se administran las vacunas al mismo tiempo en sitios diferentes que cuando se aplica una vacuna combinada (dos o más vacunas en una misma jeringa prellenada o para reconstituirse). 36 La patogenia de la enfermedad alérgica se centra en un aumento en la producción de la inmunoglobulina E (IgE) alérgeno-específica. Esta IgE se une a los mastocitos y éstos a su vez liberan mediadores específicos de inflamación (por ejemplo, histamina). Han sido varios los estudios que han investigado la relación entre vacunas y alergias y no encontraron evidencia de que las vacunas incrementaran el riesgo de enfermedad alérgica. Hay más que comentar sobre seguridad de las vacunas, tema que será revisado en un próximo número de esta publicación. Por ahora cerramos puntualizando que el hecho de tener una política de salud bien definida en cuanto a vacunas ha dado lugar a la protección de niños, adolescentes y adultos. Gracias a la aplicación de biológicos hemos disminuido la incidencia de muchas enfermedades que eran un azote en el pasado. Consideraciones para incluir una vacuna en un esquema de vacunación 1 2 3 4 5 Las características particulares de la vacuna Conocimiento científico existente Epidemiología y carga económica de la enfermedad Seguridad de la vacuna Costo Balance entre beneficios y riesgos = Control o erradicación de la enfermedad Número de vacunas y número posible de inyecciones en los últimos 100 años Año Número de vacunas Número posible de inyecciones a los dos años Número posible de inyecciones en una visita 1900 1960 1980 2005 (USA) 2005 (México – Público) 2005 (México – Privado) 1 5 7 13 11 14 1 8 5 26 9 16 1 2 2 5 1 2 El sistema inmunitario responde a un mayor número de antígenos en una infección natural en comparación a los antígenos que componen una vacuna. Las vacunas no “debilitan” o “sobrecargan” al sistema inmunitario, ni incrementan el riesgo de infecciones. No hay evidencia de que las vacunas incrementen el riesgo de enfermedad alérgica. Bibliografía 1 2 3 4 Summary of notifiable diseases, United States, 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:Suppl:1-92. CDC. General Recommendations on Immunization. MMWR 2002; 51(No. RR-2):1-35. Gellin BG, Maibach EW, Marcuse EK. Do parents understand immunizations? A national telephone survey. Pediatrics 2000; 106:1097–1102. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2012. Stratton K, Ford A, Rusch E, Wright CE. Adverse Effects of Vaccines – Evidence and Causality. The National Academies Press; 2012. Gracias a la aplicación de biológicos hemos disminuido muchas enfermedades que eran un azote en el pasado. 37 URTICARIA Urticaria, ¿es una alergia? María Isabel Rojo Gutiérrez Jefe del Servicio de Alergia / Hospital Juárez de México Resumen Abstract Las urticarias alérgicas sólo constituyen del 3 al 7% de este tipo de trastornos dermatológicos. La urticaria es una de las enfermedades de la piel más frecuentes. Se calcula que la urticaria aguda afecta al 20% de la población a escala mundial. Su origen puede ser inmunológico, no inmunológico o idiopático. Por lo general, la urticaria es una reacción autolimitada y benigna, pero puede ser crónica. Se caracteriza por la aparición súbita de ronchas (habones) y/o angioedema, que se resuelven sin dejar lesiones, excepto por el rascado. Puede ser aguda o crónica, espontánea o inducible. Los antihistamínicos no sedantes son el tratamiento de primera elección. Allergic hives represents only 3 to 7% of this type of dermatological disorders. Urticaria is one of the most common skin disorders. It is estimated that acute urticaria affects 20% of the population worldwide. Its origin can be immune, no immune or idiopathic. In general terms, urticaria is a benign self-limiting reaction, but may be chronic. It is characterized by sudden onset of rash (hives) and / or angioedema, which resolved with injuries, except for scratching. It can be acute or chronic, spontaneous or inducible. Non-sedating antihistamines are the treatment of choice. Palabras clave: urticaria, ronchas, inmunidad, antihistamínicos no sedantes 38 Key words: urticaria, hives, immunity, non-sedating antihistamines. Introducción La urticaria es un padecimiento que se ha convertido en un problema de salud debido a la frecuencia con la que se presenta, ya que la mayor parte de la población la tiene, la tuvo o la tendrá. Sin embargo, aunque es común, es también un padecimiento poco entendido debido a que muchas personas califican como alergia a casi cualquier lesión en la piel. Es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes. Se calcula que la urticaria aguda afecta al 20% de la población a escala mundial y su origen puede ser inmunológico, no inmunológico o idiopático. Predomina en mujeres de 40 a 50 años de edad. Afecta del 6 al 7% de los niños preescolares y al 17% de los niños con dermatitis atópica. La mayoría de los pacientes (aproximadamente 50%) padece tanto urticaria como angioedema, 40% sólo urticaria y 10% sólo angioedema. La forma crónica afecta al 1% de la población general y del 0.1 al 0.3% de la población infantil. Este artículo está encaminado a aclarar los verdaderos mecanismos relacionados con la urticaria y la forma de abordarlo. Definición “La urticaria es un grupo de enfermedades heterogéneas. Todos los tipos y subtipos de urticaria comparten un patrón distintivo de reacción dérmica”. Se caracteriza por ronchas (o habones) o pápulas eritematosas pálidas, elevadas, de tamaño variable que pueden confluir, aparecer y desaparecer sin dejar huella, con edema de la dermis, eritema, aumento del calor local, ardor y prurito intenso. En ocasiones este edema se hace más profundo, puede ser doloroso y afectar al tejido celular subcutáneo, conociéndose este problema como angioedema.1 Características clínicas Por lo general, la urticaria es una reacción autolimitada y benigna, pero puede ser crónica. En raras ocasiones representa una enfermedad sistémica grave o una reacción alérgica potencialmente mortal, llegando a la anafilaxia. La urticaria puede ocurrir en cualquier parte de la piel. Las lesiones pueden ser de redondas a polimórficas y pueden crecer rápidamente y confluir. El angioedema afecta principalmente a la cara, labios, boca, vías respiratorias superiores y las extremidades, pero puede presentarse en otros lugares. En ambas condiciones, la aparición de los síntomas es rápida, por lo general ocurre en cuestión de minutos.2 En resumen, la urticaria se caracteriza por la aparición súbita de ronchas o angioedema, o ambos. La “roncha” tiene tres datos característicos: 1 Edema central de tamaño variable, casi siempre rodeado por un eritema reflejo. 2 Prurito asociado o, algunas veces, sensación de ardor. 3 De naturaleza fugaz, normalmente se resuelven dentro de las primeras una a 24 horas, regresando la piel a su apariencia normal.1 El angioedema se caracteriza por: 1 Edema pronunciado, de aparición súbita, de la capa inferior de la dermis y subdermis. 2 Algunas veces es más el dolor que el prurito. 3 Con frecuencia se encuentra involucrada la mucosa y submucosa. 4 La resolución es más lenta que las ronchas y puede tomar más de 72 horas.1 Por lo general no quedan lesiones residuales, excepto las que puedan ser producidas por el rascado.2 La urticaria crónica puede presentarse con la aparición diaria de habones y/o angioedema, pero también puede causar recaídas o un curso intermitente de urticaria y/o angioedema que ocurre a intervalos de varios días o incluso semanas. En pacientes en los que sólo está presente el angioedema, se agrupa como urticaria crónica, sólo si se excluyen las otras manifestaciones de angioedema (como el angioedema hereditario). Aspectos histopatológicos Histológicamente, la roncha fugaz clásica muestra edema de la dermis superior y media, con dilatación de las vénulas poscapilares y vasos linfáticos de la dermis superior. En el angioedema se producen cambios similares, sobre todo en la dermis inferior y el tejido subcutáneo. La piel afectada por ronchas casi siempre presenta una regulación al alta de las moléculas de adhesión endoteliales y perivasculares, con un infiltrado inflamatorio mixto de intensidad variable, que consta 39 de neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y células T. Se ha informado un aumento en el número de células cebadas (o mastocitos), aunque no en todos los tipos de urticaria. En la urticaria por presión retardada el infiltrado mastocitario se encuentra normalmente en la mitad inferior de la dermis. Estos resultados ponen de relieve la complejidad de la patogenia de la urticaria que tiene muchas características, además de la liberación de histamina de los mastocitos cutáneos.1 Posibles mecanismos etiopatógenos en la urticaria Las urticarias alérgicas sólo constituyen del 3 al 7% de este trastorno dermatológico, aunque algunos autores estiman que puede ser hasta el 30% de las causas de urticaria. Identificando claramente un agresor proteí- DETONANTES clásicamente en enfermedad del suero, enfermedades del tejido conjuntivo y vasculitis urticariana. La hipersensibilidad tipo IV incluye la sensibilización celular por medio de linfocitos e incluye la dermatitis de contacto alérgica, dermatitis atópica y diversas erupciones exantemáticas inducidas por algunos fármacos. Dentro de estos cuatro mecanismos se pueden identificar como desencadenantes a los fármacos: antibióticos (sulfas, penicilinas), antiinflamatorios no esteroides (AINE) o algunos alimentos como el cacahuate, camarón, ostión, huevo y leche; también pueden incluirse reacciones a medios de contraste con yodo, entre otros detonantes. Es decir, alimentos, medicamentos, bacterias, alérgenos (pólenes, ácaros, cucarachas), hongos, virus o parásitos, pueden desencadenar mecanismos inmunológicos diferentes, con la presentación en común de urticaria.2,3 La urticaria no alérgica es la más común, es crónica y recidivante, y se relaciona con factores físicos en un 20 a 30% (mecánicos, térmicos, ejercicio, exposición al sol o al agua). El dermografismo es la urticaria física de tipo mecánico más común y afecta del 2 al 5% de la población, IgE dura de 30 minutos a dos horas. La urticaria colinérgica se caracteriza por ronchas pequeñas con halo eritematoso que se exacerban con calor, ejercicio o ropa oclusiva. La adrenérgica es muy rara y se presenta como ronchas punALÉRGICA NO ALÉRGICA tiformes con halo blanco, desencadenadas por estrés. El detonante, proteínas y moléculas de bajo peso molecular, pueden inducir urticaria a través de una La urticaria por presión puevía alérgica o no alérgica. La vía no alérgica incluye estimulación nerviosa directa o estimulación de ocurrir después de la aplivascular y desgranulación de las células cebadas a través de receptores específicos o no. cación de presión, predomina Traducido y modificado de Eur J Dermatol 2010; 20 (5): 552-62 en palmas, plantas y glúteos, en zonas de presión. La relacionada con calor es por contacto directo con objetos nico, o alérgeno, que induce la producción de IgE y o aire caliente. La urticaria por frío es producida por que, al fijarse a la célula cebada, facilita su degranulaexposición a bajas temperaturas, se puede realizar la ción. Éste es el mecanismo de hipersensibilidad tipo I. prueba al frío que consiste en colocar un cubo de hieLa hipersensibilidad tipo II se presenta, por ejemplo, lo en el antebrazo del paciente por unos minutos deen incompatibilidad al grupo ABO o en transfusiones sencadenando la urticaria; este tipo de urticaria puede sanguíneas, en las que puede observarse la aparición ser secundaria a crioglubulinemia, infecciones (sífilis, de lesiones urticariformes. La tipo III se representa borreliosis, varicela, hepatitis, mononucleosis o HIV), 40 vasculitis leucocitoclástica o neoplasias. La urticaria solar se desarrolla a los pocos minutos de la exposición al sol y la acuagénica se precipita al contacto con el agua o el sol. Existe un grupo de pacientes al que no se le puede determinar una causa (urticaria idiopática).3,4 Desde hace unos años las guías de manejo de la urticaria crónica la clasifican en: • Espontánea, cuando aparece sin un fenómeno identificable Las urticarias físicas no tienen un mecanismo inmunológico involucrado, pero genéticamente existe una predisposición de las células cebadas a romperse con factores como el sol, calor, sudor, frío, la vibración e incluso el agua. Parece no haber mucha claridad en los mecanismos relacionados con esta degranulación, pero los elementos neurógenos, estimulación nerviosa, liberación de neurocininas en las terminales nerviosas de la piel, alteración de los receptores colinérgicos y todos los elementos vasculares revisten gran importancia.3 • Inducible, cuando hay alguna causa que puede reproducirse para inducir las lesiones En términos generales, no importa cuál sea el factor relacionado, todas y cada una de ellas cursa con liberación de mediadores preformados presentes dentro de los gránulos de las células cebadas de estos gránulos, la histamina juega un papel principal en la inflamación y el cuadro clínico de la urticaria. Posterior a este movimiento de la membrana celular, con la consecuente entrada de calcio al mastocito y su ruptura, se activan ciclos metabólicos celulares, como el ciclo del ácido araquidónico de la membrana celular, que produce otros mediadores conocidos como neoformados y donde los leucotrienos son los principales mediadores proinflamatorios, de hasta tres a cinco veces más potentes que la histamina. Esa es la razón del éxito de los antihistamínicos y de los antileucotrienos en el manejo de la urticaria.1-5 Las urticarias inducibles son un fenotipo dentro del cual se encuentran las causadas por frío, calor, presión, vibración, alergia a medicamentos, alimentos o fármacos. Por otro lado, las urticarias espontáneas son: tóxico-infecciosas, autoinmunes, paraneoplásicas, idiopáticas, etcétera.1,3 Entonces, dependiendo de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la urticaria, pueden señalarse los que involucran una respuesta de tipo inmunológico y las de tipo no inmunológico. En los últimos 15 años se ha incrementado la información de la urticaria relacionada con autoinmunidad, debido a que ésta presenta varios disparadores o causas como son: a) Reactividad cruzada de los propios anticuerpos IgG contra el receptor de alta afinidad para la IgE b) Anticuerpos IgG contra la IgE c) Anticuerpos contra otro tejido, pero que al unirse se fijan al complemento y, a través del C5a, actúa como anafilatoxina induciendo la degranulación de la célula cebada Clasificación Se clasifica de acuerdo al tiempo que dura en: • Urticaria crónica (periodos mayores a seis semanas) En el siguiente cuadro se señalan, en forma resumida, los principales grupos en que se ha clasificado la urticaria, con base en la duración, frecuencia y algunas causas, de acuerdo a la Organización Mundial de Alergia (WAO 2009).1 • Urticaria aguda (menos de seis semanas) Clasificación de la urticaria Grupo Urticaria espontánea Subgrupo Definición Aguda < 6 semanas Crónica > 6 semanas 41 Grupo Subgrupo Definición Urticaria física U. por contacto con frío Objetos fríos / aire / fluidos /viento U. tardía por presión Presión vertical (latencia 3-12 h) U. por contacto con calor Calor localizado U. solar Luz UV y/o visible U. facticia / demográfica Fuerzas cortantes U/AE vibratorios Fuerzas vibratorias U. Acuagénica Agua Otros transtornos urticarios U. por contacto Contacto con sustancia urticariogénica U/anafilaxia inducida por ejercicio Ejercicio físico Diagnóstico Para realizar el diagnóstico se deben analizar primeramente las lesiones: forma, características, tiempo de inicio de la enfermedad, frecuencia y duración de las pápulas, variación diurna, tamaño y distribución de las ronchas; realizar un interrogatorio acucioso tratando de detectar las posibles causas de la urticaria, realizando el diagnóstico diferencial con otras patologías y previniendo que el evento no sea un angioedema o una anafilaxia que ponga en riesgo la vida. Son fundamentales la historia clínica y el conocimiento de los antecedentes previos o actuales de alergia, asma, dermografismo, ingesta de algún alimento con presentación inmediata de los síntomas, infecciones, uso de algún medicamento, estímulo físico, ejercicio, intolerancia al frío y, en el caso de anafilaxia, dolor abdominal, mareo, dificultad respiratoria, estridor o taquicardia. Cuadros previos personales o familiares de angioedema, anafilaxia y urticaria. Se deben investigar el tabaquismo y otras adicciones, lugar de trabajo, lugares de reunión o descanso, aficiones y situaciones de estrés. También la presencia de implantes, menstruación, menopausia, embarazo, reacciones a picaduras de insectos, etcétera. 42 de la temperatura corporal (ejercicio, comidas picantes) U. Colinérgica En cuanto a las infecciones, la más estudiada es por Helicobacter pylori, asociada a la esofagitis y reflujo gastroesofágico. Otras infecciones bacterianas, como la nasofaringitis o caries dentales también pueden provocar urticaria. El papel de las infecciones virales, por ejemplo, hepatitis A y B y las parasitosis depende en gran medida de la población. En urticarias crónicas es necesario investigar algunas otras patologías de base, trastornos autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (con presencia de autoanticuerpos antinucleares), problemas tiroideos (presencia de autoanticuerpos tiroideos positivos), la prueba del suero autólogo es fácil, rápida y económica. Las reacciones seudoalérgicas a los medicamentos son causadas principalmente por los antiinflamatorios no esteroides (AINE); en el caso de la aspirina, ésta se une en forma permanente a las plaquetas y los pacientes que toman una tableta a la semana pueden experimentar los síntomas. Otros medicamentos, como antihipertensivos, anticomiciales, vacunas, hormonas, vitaminas, hipoglucemiantes, antivirales, antibióticos y otros, pueden causar urticaria por diferentes mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. El paciente puede haber tomado los medicamentos durante mucho tiempo o con anterioridad sin haber experimentado problemas, pero en cualquier momento puede presentar una reacción inesperada e indeseable, como urticaria. Tratamiento El tratamiento ideal para la urticaria consiste en la identificación y, por supuesto, la eliminación de posibles factores desencadenantes, o al menos en la reducción de éstos. Sin embargo, puesto que esto no siempre es posible, es muy importante hacer frente a las necesidades del paciente en el principio y asegurar las posibilidades de tratamiento con los medicamentos disponibles. Por el momento, los antihistamínicos (antes y en lugar de los esteroides) son la opción más importante y sólo en casos recurrentes, con frecuentes agudizaciones, se prescriben esteroides orales. Pápulas urticarianas, eritematosas y serpiginosas (2) Pápulas urticarianas confluentes (2) En la urticaria crónica debe investigarse la causa subyacente ya que si no se trata de identificar y tratar el problema de fondo, no se logrará corregir la urticaria. Es muy recomendable, como primera línea, el tratamiento con antihistamínicos no sedantes de segunda generación. Las guías hacen hincapié en evitar los antihistamínicos de primera generación. Estos medicamentos más antiguos son eficaces en el control de los síntomas de urticaria, pero no son más eficientes que los antihistamínicos no sedantes modernos y sus efectos secundarios son inevitables y graves. Los antihistamínicos sedantes más viejos perjudican el REM, lo que resulta en una capacidad de reacción reducida y respuesta prolongada de los reflejos. Esto puede afectar las actividades diarias, como conducir, por ello, se rechaza fuertemente su uso. El segundo nivel de tratamiento abarca el aumento de la dosificación de los antihistamínicos no sedantes modernos de segunda generación hasta cuatro veces la dosis. Las guías son muy claras al respecto y afirman que este modo de acción ofrece los mejores resultados riesgo-beneficio, en comparación con tratamientos alternativos. Esto puede ser debido a los efectos no mediados por el receptor de la histamina de esta clase de fármacos. Urticaria de contacto inducida por ortigas (3) Tratamiento de la urticaria según la WAO.1 Intervención Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Antihistamínicos ns anti-H1 Baja Fuerte 43 Alternativas Prednisolona 40 mg/d x4d Baja Débil Prednisolona 50 mg/d x3d Muy baja Débil Antihistamínicos anti-H2 x5d Muy baja Débil Al elegir el antihistamínico para el incremento de la dosificación se debe tener cuidado, ya que algunos de los antihistamínicos modernos de segunda generación tienen un efecto dependiente de la dosis, con sedación a dosis más altas y los pacientes deben ser advertidos de esto. Además, los antihistamínicos pueden mostrar interacciones farmacológicas. Los más seguros para incrementar la dosis son los metabolitos, por ejemplo bilastina, cetirizina, desloratadina y fexofenadina. Por lo tanto, las guías recomiendan cambiar el antihistamínico no sedante utilizado o añadir antileucotrienos, así como un curso corto de corticosteroides por no más de tres días. Tratamiento: Urticaria crónica espontánea Intervención Calidad de intervención Fuerza de la recomendación Antihistamínicos ns anti-H1 Alta Fuerte dosis de AH ns hasta 4 veces Baja Débil Alternativas AH ns + ciclosporina Alta Débil AH ns + anti-H2 Alta Débil Cimetidina Muy baja Débil Monoterapia 44 Doxepin, ketotifeno Baja Débil Hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, metotrexato, corticosteroides Muy baja Débil Otras opciones / Combinaciones AH ns y estanazolol Alta Débil AH ns y zafirlukast, AH ns y mofetil micofenolato, AH ns y UV-B de banda estrecha, AH ns y omalizumab Muy baja Débil Monoterapia Oxatomida, nifedipina, warfarina, interferón, plasmaféresis, inmunoglobulinas, inyección de sangre autóloga Débil Muy baja Referencias 1 2 3 4 5 Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK, Giménez-Arnau A, Grattan CEH, Kapp A, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sánchez-Borges M, SchmidGrendelmeier P, Schünemann H, Staubach. EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009 Oct; 64(10):141726 Schaefer P.Urticaria: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician 2011; 83(9):1078-84. Caffarelli C, Cuomo B, Cardinale F, Barberi S, Povesi Dascola C, Agostinis F, Franceshini F . Aetiological Factors Associated with Chronic Urticaria in Children: A Systematic Review. Acta Derm Venezol 2013; 93: 5 pages. Giménez-Arnau A, Maurer M, De la Cuadra J, Maibach H. Immediate contact skin reactions, an update of Contact Urticaria, Contact Urticaria Syndrome and Protein Contact Dermatitis – “A Never Ending Story” Review article. Eur J Dermatol 2010; 20(5): 552-62. Emer JJ, Bernardo SG, Kovalerchik O, Ahmad M.Urticaria Multiforme. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6(3):34–39. 45 Preguntas de autoevaluación para certificación ante Por cortesía de CONAMEGE Nombre del médico: Mail: Cédula profesional: Fecha: Instrucciones: Seleccione la letra que corresponda a la opción que complemente mejor el texto o pregunta. 1. Las células inmunitarias pueden [ ] a) Identificar antígenos extraños expresados en la superficie de una célula infectada, tales como proteínas virales o bacterianas b) Hacer blanco en estas células para su destrucción c) Identifican pero no alteran células d) Son correctas a y b 2. Los marcadores tumorales desarrollados hasta hoy [ ] a) Son indicadores precisos de la presencia de una neoplasia b) Se han convertido en una herramienta vital para el diagnóstico de neoplasias c) Deben ser sometidos a un comité de ética hospitalaria d) Carecen de la precisión necesaria para determinar la presencia subclínica de una neoplasia maligna 3. El microambiente tumoral es [ ] a) Un sitio ubicado en la médula ósea del individuo b) Una compleja red en la que las células mieloides juegan un papel importante en el desarrollo de un tumor desde su inicio c) Un espacio teórico en el sistema inmunitario d) El lugar en donde convergen todas las células cancerígenas. 4. Cada uno de los linfocitos B, diferenciado en célula plasmática, está programado ] para producir [ a) Un anticuerpo específico contra un antígeno específico que le fue presentado por una APC b) Otros linfocitos de tipo A c) Un monocito poco diferenciado pero vital d) Una respuesta tardía del sistema inmunitario 5. La diseminación del cáncer en la médula ósea detiene [ ] a) El desarrollo de otras enfermedades inmunitarias b) La respuesta de los sistemas digestivos y respiratorios c) La producción de todas las progenies celulares hematológicas d) La aparición de síntomas relacionados Urticaria 6. La urticaria puede tener un origen [ ] a) Inmunológico b) No inmunológico c) Idiopático d) Todas las anteriores galenus.com.mx 7. La urticaria puede ocurrir en [ ] a) Cualquier parte de la piel b) Sólo en el tórax c) Extremidades superiores d) En piernas y tobillos 8. Dentro de los desencadenantes de la urticaria se encuentran [ ] a) Fármacos (antibióticos, AINE) b) Algunos alimentos (cacahuate, camarones, huevo, leche) c) Medios de contraste d) Todos los anteriores 9. La urticaria colinérgica se caracteriza por ronchas pequeñas, con halo eritematoso, que se exacerban por [ ] a) Calor, ejercicio o ropa oclusiva b) La ingesta de alimentos enlatados c) El contacto con sustancias químicas d) El frío o productos refrigerados 10. El tratamiento general de las urticarias incluye [ ] a) La identificación y eliminación de posibles factores desencadenantes b) Antihistamínicos de segunda generación c) Esteroides por vía oral d) Todas las anteriores Revista Galenus Volumen 2 • Número 7 • 2015 Favor de contestar el cuestionario en nuestro sitio de internet www.galenus.com.mx o en su defecto contestar el cuestionario impreso y recortarlo para enviarlo por correo tradicional a la siguiente dirección: Félix Cuevas Núm. 520. Primer piso Col. del Valle México, D.F. 03100. Tel. 55 93 12 90. Cualquiera de las dos opciones que usted prefiera le estarán otorgando lo puntos curriculares de la CONAMEGE. 46 Recortar y enviar Inmunodeficiencias Seguridad de las vacunas d) Ninguna es correcta. Antioxidantes 11. Para incluir una vacuna en Vértigo [ 16. El vértigo afecta con mayor frecuencia a [ ] 21. Mencione algunos de los efectos de la oxidación a nivel de los tejidos [ ] un esquema de vacunación se debe tomar en cuenta ] a) Sus características particulares b) Su seguridad c) Su costo d) Todas las anteriores a) Lactantes menores b) Preescolares y escolares c) Varones d) Mujeres y mayores de 60 años 12. Hace 100 años, los niños 17. Dentro de las medidas no farmacológicas para el vértigo se encuentran [ ] sólo recibían la vacuna contra [ ] a) Tétanos b) Viruela c) Sarampión d) Rabia 13. En México, el Sector Salud aplica, en los primeros 24 meses de vida [ ] a) Siete vacunas b) Quince vacunas c) Sólo tres d) Once vacunas 14. El sistema inmunitario responde a un mayor número de antígenos en una infección natural en comparación con los antígenos que componen una vacuna [ ] a) Cierto b) Falso c) Sólo cuando el sistema inmunitario está deprimido d) En pruebas experimentales Recortar y enviar 15. Las vacunas [ ] a) Debilitan al sistema inmunitario b) Sobrecargan al sistema inmunitario c) Pueden aumentar el riesgo de infecciones a) Maniobras de reposicionamiento otolítico b) Dietas bajas en sodio c) Ejercicios aeróbicos para fortalecimiento del cuello d) Ninguna de las anteriores 18. La betahistina es [ ] a) Análogo de la histamina b) Agonista parcial de los receptores H1 c) Antagonista de los receptores H3 d) Todas las anteriores. 19. La histamina y la betahistina son eficaces para el tratamiento de [ ] a) Trastornos del sueño b) Dispepsia funcional c) Urticaria y atopia d) Alteraciones vestibulares 20. La betahistina tiene un mecanismo de acción [ ] a) Central b) Periférico c) Ninguna de las anteriores d) a y b galenus.com.mx a) Se debilitan y se resecan, pero el daño es más bien estético b) Se propicia la oxidación de los lípidos, se debilitan los tejidos y aumenta el riesgo de padecer enfermedades infecciosas c) Se degeneran propiciando cáncer d) Se oxidan, pero a través de reacciones redox pueden volver a reducirse sin alteraciones patológicas 22. Los agentes antioxidantes están relacionados con [ ] a) Pigmentos, sustancias volátiles y saborizantes en tejidos vegetales b) Colorantes naturales en todo tipo de alimentos c) Vitaminas como la C, E y A así como con algunos minerales, exclusivamente d) A las vitaminas de todo tipo, incluido el complejo B 23. En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, los agentes fitoquímicos son capaces de [ ] a) Disminuir la presión arterial y eliminar colesterol b) Mejorar la composición de los lípidos sanguíneos, aumentando la proporción de HDL c) Disminuir la presión arterial y disminuir también los triglicéridos d) Disminuir la presión sistólica y ayudar a prevenir la oxidación de los lípidos incluidas las lipoproteínas Revista Galenus Volumen 2 • Número 7 • 2015 Favor de contestar el cuestionario en nuestro sitio de internet www.galenus.com.mx o en su defecto contestar el cuestionario impreso y recortarlo para enviarlo por correo tradicional a la siguiente dirección: Félix Cuevas Núm. 520. Primer piso Col. del Valle México, D.F. 03100. Tel. 55 93 12 90. Cualquiera de las dos opciones que usted prefiera le estarán otorgando lo puntos curriculares de la CONAMEGE. 47 a) 900 g por persona por día b) 5 porciones de frutas y verduras c) Entre mayor consumo mejor d) 400 g según la OMS 25. Las isoflavonas son fitoquímicos que [ ] a) Se encuentran en semillas ,sobre todo leguminosas y tienen un efecto en el crecimiento de tumores en los senos, por su estructura parecida a los estrógenos b) Se encuentran en semillas, sobre todo leguminosas y ayudan a prevenir la acumulación de las fracciones lipídicas en las paredes de las arterias c) Se encuentran en todo tipo de verduras y ayudan a brindar saciedad pues están relacionadas con concentraciones altas de proteínas d) Son poderosos antioxidantes presentes en los frijoles y otras leguminosas Osteoartritis 26. ¿Qué es la osteoartritis? [ ] a) Es un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan el cartílago articular, originando dolor, rigidez, crepitación y deformidad de varias regiones articulares b) Es una afección que involucra sólo daño a brazos y codos c) Alteración debida a una ingesta insuficiente de carbohidratos en la infancia d) Ninguna de las anteriores 27. ¿Cuál es la prevalencia de la osteoartritis en México? [ ] a) Muy rara en nuestro país, menos del 0.1% b) 50 a 60% de la población adulta c) 11%, en el mundo es del 10% d) 30% en menores de edad y 40% en adultos mayores d) Ser producto a pretérmino o con dificultades durante el parto 29. ¿La gente joven puede padecer osteoartritis? [ a) No, es propia sólo de adultos b) Sí, principalmente quienes practican fútbol soccer o americano, hockey o rugby c) Sólo si hay deficiencias nutricionales d) En muy raras ocasiones 30. ¿Cuál es el tratamiento de ] la osteoartritis? [ a) Educación del paciente b) Disminución de peso c) Analgésicos, antiinflamatorios no esteroides d) Todas las anteriores 28. ¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de osteoartritis? [ ] a) Traumatismos repetidos durante la primera infancia b) Ingesta deficiente de hierro y folatos c) Edad, género, obesidad, raza, genéticos, actividades recreacionales y ocupacionales galenus.com.mx Evaluación de las actividades de educación médica continua en CONAMEGE. Registro Número 2060/2013. Revista Galenus Volumen 2 • Número 7 • 2015 Favor de contestar el cuestionario en nuestro sitio de internet www.galenus.com.mx o en su defecto contestar el cuestionario impreso y recortarlo para enviarlo por correo tradicional a la siguiente dirección: Félix Cuevas Núm. 520. Primer piso Col. del Valle México, D.F. 03100. Tel. 55 93 12 90. Cualquiera de las dos opciones que usted prefiera le estarán otorgando lo puntos curriculares de la CONAMEGE. 48 ] Recortar y enviar 24. La recomendación de consumo de verduras y frutas es [ ]