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XXIII Congreso Chileno de MEDICINA INTENSIVA VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN: DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME ASPIRATIVO Caviedes II,, Espinoza A, López A, Hoppe A, Lavados P. Servicios de Cuidados Intensivos, Respiratorio, Radiología y Neurología, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo. Introducción: La videofluoroscopia (VF) de deglución es gold standard en el diagnóstico del síndrome aspirativo (SA). Desde hace 4 años nuestro grupo desarrolla una línea de trabajo en pacientes aspiradores potenciales, en especial neurológicos, para controlar el impacto de esta patología. Objetivo: Comunicación preliminar de resultados con videofluoroscopia. Material y método: Durante 1 año registramos prospectivamente los pacientes que fueron estudiados por SA. El universo estuvo constituido por 38 pacientes, 24 hombres, 14 mujeres. Edad promedio 72,4 años, rango 23-97. 23 pacientes neurológicos y 15 no neurológicos. Se utilizó un fluoroscopio GE 9800 OEC plus, se administró alícuotas de Bario en visiones anteroposterior y lateral con filmación y revisión de película en 30 imágenes. Informe realizado con 2 observadores, se diferenció y tabuló los predictores característicos de aspiración. Se determinó sensibilidad, especificidad e índices de probabilidad. N % Resultados: Se detectó deglución patológica en 28 pacientes (74%) y aspiración en 20 pacientes (53%). En la Tabla se presentan predictores de aspiración diferenciados. La inundación de vallécula, el escape alhipofárinx y la inundación de senos piriformes presentaron sensibilidades de 90, 80 y 69%, con especificidades de 61, 83 y 75%, e índices de probabilidad (+) de 2,3, 4,8 y 2,8 y probabilidad (-) de 0,2, 0,2 y 0,4, respectivamente. Conclusiones: 1) La VF de la deglución confirmó su utilidad al certificar aspiración en el 53% de los pacientes y deglución patológica en el 74%. 2) La inundación de vallécula epiglótica, el escape al hipofárinx y el residuo de contraste en senos piriformes demostraron ser fuertes indicadores de aspiración, concordante con lo reportado en la literatura. 3) Esta técnica efectuada por un equipo multidisciplinario es instrumento útil para Cuidados Intensivos y Neurología en el diagnóstico del SA. Aspiración Inundación vallécula Escape hipofárinx Inundación s piriformes Hipomotilidad epiglotis 20 53 24 63 19 50 14 37 12 32 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 115 XXIII Congreso de Medicina Intensiva NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM): ESTUDIO ETIOLÓGICO Ruiz M*, Guerrero J**, Romero C**. *Sección de Enfermedades Respiratorias, **Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) es una complicación que afecta entre el 20 a 70% de los pacientes conectados al ventilador mecánico por más de 48 horas, con una mortalidad atribuible que fluctúa entre el 20 a 30% y prolonga, en promedio, 7 días la estancia en UCI. En su manejo es fundamental diseñar pautas de tratamiento antibiótico empírico que cubran la mayor parte de los gérmenes involucrados ya que el tratamiento inadecuado y tardío se asocia a mayor mortalidad. Para esto numerosas directrices extranjeras recomiendan dividir la NAVM en precoz si ocurren los primeros 4 días de VM o tardía si es posterior, ya que las primeras suelen estar ocasionadas por gérmenes extrahospitalarios. Objetivo: Estudiar la etiología de la NAVM y correlacionarla con el tiempo de VM en horas, uso previo de antibióticos y comorbilidad. Para este efecto se consideró que el paciente padecía de NAVM si tenía una clínica sugerente asociada a un cultivo cuantitativo en contaje significativo según la técnica realizada (106 UFC/ml para cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal y 103 UFC/ml para lavado broncoalveolar a ciegas). Resultados: Durante los primeros 10 meses de vigilancia en la UCI del Hospital Clínico U. de Chile, se enrolaron 37 pacientes con NAVM, 24 hombres, la edad promedio fue de 57±19 años. Los principales gérmenes involucrados fueron St. Aureus meticilino resistente (57%), Acinetobacter sp (19%), Pseudomona aeruginosa (8%) y polimicrobiana en 51%. La letalidad fue de 30% la que se asoció significativamente al aislamiento de gérmenes multirresistentes (GMR) (p=0,001). Si bien la división entre NAVM precoz y tardía demostró que discriminaba en forma significativa entre GMR y no (p=0,05) hubo un 62% de neumonías precoces con GMR lo cual nos parece clínicamente inaceptable. En cambio el uso previo de antibióticos se asoció más estrechamente con la presencia de GMR (p <0,0001). Un 32% de los casos tuvieron un tratamiento antibiótico empírico inadecuado, todos en el grupo de uso previo de antibióticos (p <0,001). Finalmente en las NAVM ocasionadas por gérmenes sensibles el período promedio de adquisición fue de 65 horas post conexión a la VM. Al analizar variables clínicas sólo la escala de Glasgow ≤11 al ingreso a la UCI se asoció significativamente con la presencia de GMR (p=0,05). Conclusiones: El uso previo de antibióticos es la variable que mejor discrimina entre NAVM ocasionada por gérmenes sensibles o multirresistentes. El uso de tratamiento antibiótico de amplio espectro en pacientes tratados previamente con antibióticos podría reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inadecuado. FALLA HEPÁTICA REVERSIBLE PERIPARTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: CASOS CLÍNICOS Horta P, Ferreira L, Ortega C, Saldaña A, Schumacher E, Daube E, Ananías R. UCI Hospital Clínico Regional de Concepción. Introducción: La enfermedad hepática es una rara complicación del embarazo, pero si ocurre puede tener resultados dramáticos para madre e hijo. A continuación se exponen dos patologías específicas del embarazo que ocurren durante el tercer trimestre de la gestación que comenzaron con síntomas abdominales poco relevantes cuya base para un buen manejo es tener una sospecha diagnóstica oportuna. Primer caso: Hígado graso agudo del embarazo: paciente de 33 años, cursa con cuadro de dolor abdominal difuso de intensidad progresiva, asociado a vómitos biliosos, polidipsia, inapetencia y decaimiento. Durante la semana previa al parto, evoluciona con ictericia obstructiva. Se realiza cesárea de urgencia, evolucionado en postoperatorio inmediato con shock hipovolémico y patrón de insuficiencia hepática aguda, siendo reintervenida por hemoperitoneo. Evoluciona con falla hepática 116 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 expresada en un ascenso progresivo y persistente de bilirrubina mixta. Se objetiva encefalopatía hepática grado 1 e índice de Child-Pugh: C. Se maneja con NTPC para asegurar aporte de glucosa. Se da de alta tras 30 días de hospitalización en UCI en buen estado general. Normaliza sus parámetros a los 90 días desde el parto. Segundo caso: Hematoma subcapsular hepático, manejo no quirúrgico en una puérpera: Paciente de 36 años cursando con 29 semanas de gestación, con dolor abdominal de intensidad progresiva y hepatomegalia. Sus exámenes revelan alza moderada de enzimas hepáticas. Evoluciona con síntomas de parto prematuro, constatándose óbito fetal y signos placentarios de desprendimiento. La ecotomografía abdominal y luego el scanner de abdomen y pelvis evidencian extenso hematoma subcapsular hepático y laceración periférica parénquima hepáti- XXIII Congreso de Medicina Intensiva co. Requiere transfusión de hemoderivados. Posteriormente hoja hepática se normaliza. Control a los 13 días con scanner evidencia disminución del volumen del hematoma y de la laceración hepática. Con resolución definitiva 2 meses después. Conclusión: En ambos casos, la interrupción del embarazo constituye el eje del tratamiento con recuperación de la falla hepática. Gracias al manejo en unidad de cuidados intensivos, con un riguroso monitoreo hemodinámico y de coagulación es posible prevenir complicaciones y mejorar la morbimortalidad en este grupo de pacientes. INVESTIGACIÓN NACIONAL EN MEDICINA INTENSIVA. VISIÓN DE DIEZ AÑOS A PARTIR DE LOS CONGRESOS DE MEDICINA INTENSIVA Andresen M, González A A,, Heusser C. Programa de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: La creciente complejidad en el área de salud ha determinado un impulso al progreso y desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos, determinando mayor profesionalización y acreditación de médicos especialistas como programas de formación. El impacto que esto ha generado en el ámbito científico no lo conocemos, como tampoco las principales características de la investigación. Objetivo: Conocer la realidad científica nacional centrada en los trabajos publicados en la Revista Chilena de Medicina Intensiva (Congresos de Medicina Intensiva). Metodología: Análisis retrospectivo de los trabajos libres publicados en la RCHMI entre 1995-2004, excluyendo los trabajos presentados en las Jornadas de Kinesiología y Congresos de Enfermería. Se adjudicó el trabajo al centro de origen o universidad referida por el autor. Se evaluaron los trabajos según si su centro de origen fue único o múltiple, en la definición de centro único se consideró el hospital del cual provenía, múltiple si fueron dos o más hospitales. Resultados: Se publicaron 525 trabajos libres, de estos el 78,9% correspondieron a aquellos desarrollados en la región metropolitana, seguidos por la octava región con 9% y la quinta región con 2,5%. Se nota un incremento progresivo de los trabajos realizados desde 1995, de los 525 el 47,6% se han publicado en los últimos 3 años. Del total, 68% corresponde a centros privados de salud y 37% a centros públicos. Con respecto a los centros de origen único (385 trabajos), con mayor presencia destacamos, el Hospital Clínico de la Universidad Católica con 112 trabajos (29,1%), Hospital Salvador 44 (11,4%), Clínica Las Condes 38 (9,9%) y Clínica Alemana 37 (9,6%). De los trabajos generados por centro múltiple (140) el Hospital Clínico de la Universidad de Chile tuvo la mayor presencia con 40 trabajos (28,5%). Los temas de investigación más frecuentes fueron del área Respiratoria y Ventilación Mecánica: 78 trabajos (14,8%), monitorización: 47 trabajos (8,9%), sepsis y shock séptico: 41 trabajos (7,8%). El diseño de los trabajos publicados son principalmente, Trabajos Originales: 355 (67,6%), destacando en este grupo los Prospectivos (36,0%), Casos Clínicos: 111 (21,1%), Revisión: 54 (10,2%). Los relacionados a Terapia fueron 159 (30,2%), Pronóstico: 99 (18,8%), Diagnóstico: 90 (17,1%). Conclusiones: Los trabajos publicados se han incrementado notoriamente, lo que denota un gran desarrollo e impulso en los últimos años, principalmente a través del aporte generado por la UCIs de la región metropolitana, siendo los centros privados los que generan la mayor producción. La actitud científica se basa en modelos prospectivos y retrospectivos, evidenciando la falta de trabajos randomizados que tendrían mayor impacto en la medicina moderna, considerando además que los esfuerzos están centrados en la terapia, diagnóstico y pronóstico de los enfermos. EVALUACIÓN PROTOCOLO DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG) EN UCI AÑOS 1997 A 2004 Labarca EE,, Caballero MT, Díaz A, Huidobro F, Palacios A, Valenzuela C. UCI y Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A Nef. Introducción: La pancreatitis aguda representa un espectro de enfermedades que van desde el compromiso pancreático leve, de curso autolimitado que requiere una breve hospitalización a un compromiso fulminante y rápidamente progresivo que resulta finalmente en una disfunción orgánica múltiple asociada o no a sepsis. La REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 117 XXIII Congreso de Medicina Intensiva mayoría evoluciona en forma benigna, pero los que requieren hospitalización en UCI tienen tasas de mortalidad que varían desde 30 a 50% y promedio de estadía hospitalaria mayor a un mes. El pronóstico se correlaciona estrechamente con la falla orgánica múltiple. Objetivo: Descripción de la casuística y evaluación de protocolo de manejo de los pacientes con PAG hospitalizados en la UCI entre los años 1997 a 2004. Material y método: Se realizó estudio que incluyó casos de pacientes con PAG, obteniendo datos de edad, sexo, mórbidos, origen de la pancreatitis, Balthazar, APACHE, uso de terapia antibiótica, intervención quirúrgica o procedimiento endoscópico, días de estadía en UCI e intrahospitalaria y complicaciones. Se tabularon los datos con la finalidad de comparar los indicadores con lo expresado en la literatura para los pacientes con PAG. Resultados y Discusión: Se evaluaron un total de 44 casos de pacientes hospitalizados por cuadro de pancreatitis aguda grave de los cuales 25 fueron hombres y 19 mujeres. En nuestra serie predominó el sexo masculino con 57%, siendo principalmente afectados en las edades medias de la vida. En cuanto a los antecedentes mórbi- dos, prevalecen en primer lugar la hipertensión arterial con 29% y posteriormente la patología oncológica con 16%. La diabetes mellitus fue también una patología prevalente en nuestra serie. En cuanto a la etiología: la patología biliar fue lo más frecuente, en segundo lugar aparece la hipertrigliceridemia y luego el exceso de ingesta alcohólica. En relación al grado de severidad predominan los pacientes con APACHE II mayor a 12, lo que se correlaciona con una mayor edad y mortalidad en el grupo. La terapia antibiótica, se instauró desde el inicio en todo el grupo analizado, predominando el esquema Cefotaxima-Metronidazol con 84%. En 6 del total de casos se realizó CPRE precozmente, 5 de los cuales tenían etiología biliar. En cuanto a los días de estadía en UCI e intrahospitalaria, éstos se correlacionan en forma directamente proporcional con el score de APACHE II y la edad de los pacientes. Si bien nuestros resultados se correlacionan con los de la literatura, nos parece necesario en un próximo estudio evaluar la utilidad de la terapia antibiótica en la PAG, comparando grupos que la recibieron desde el inicio con los que la reciben sólo en caso de confirmar infección. FALLA RESPIRATORIA EN SÍNDROME POR HANTA VIRUS MANEJADO CON VENTILACIÓN NO INVASIVA, UN CASO CLÍNICO Ferreira LL,, Ortega C, Daube E, Sepúlveda C, Yáñez J, Shneider H. Unidad de Cuidados Intensivos Medicos, Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción. El síndrome Hanta Virus conlleva una alta mortalidad en falla respiratoria aguda por SDRA y requieren de ventilación mecánica invasiva para superarlo. Presentamos el caso clínico de un joven de 16 años de zona urbana que comienza con fiebre alta, mialgias, náuseas, vómitos y que luego de 3 días se agrega disnea, acude a Hospital Arauco ingresando cianótico saturando 70%, hemodinamia aceptable, se traslada a H.G.G.B. Ingresando en franca falla respiratoria severa con Rx tórax con infiltrados bilaterales simétricos, hemograma con leucocitosis, hemoconcentración y plaquetopenia, se solicita estudio para Hantavirus, se trata con antibióticos para neumonía ATS IV. Evoluciona con mayor compromiso respiratorio pero sin Ingreso UCI Bipap 2h Bipap 24 48 hr 96 hr Disnea Fr Sat xxxx xxx xx x x - 32 28 30 30 24 70% 88% 96% 97% 97% 96% Fio2 0,5 0,9 0,7 0,7 0,5 0,35 118 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 compromiso hemodinámico y frente a la IRA se maneja con BIPAP con resultados positivos que se describen en la tabla. El paciente al 5º día hace dolor abdominal que es interpretado como apendicitis aguda, por lo cual es intervenido sin encontrar alteración intraabdominal y estuvo en el postoperatorio en ventilacion mecánica invasiva. Al 6º día se confirma por el ISP Hanta Virus y se suspenden antibióticos. Evoluciona bien y se da el alta de la UCI al 7º día de hospitalización. Si bien la respuesta fue positiva al BIPAP, gracias a la buena disposición del paciente y de un control estricto del paciente, no sabemos si este resultado es reproducible en todos los pacientes con Hanta Virus. pafi pH PO2 Pco2 57 101 108 124 248 7,5 7,47 7,45 7,4 7,4 52 71 76 64 87 24 32 24 25 26 XXIII Congreso de Medicina Intensiva CARACTERÍSTICAS DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO E INJURIA PULMONAR AGUDA VENTILADOS SEGÚN PARÁMETROS AJUSTADOS POR EL MÉTODO DE CURVA PRESIÓN VOLUMEN DE FLUJO LENTO. EXPERIENCIA DE 4 AÑOS Aguilera P2, Izquierdo F2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1. 1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes. Introducción: El síndrome de distrés respiratorio agudo/injuria pulmonar aguda (IPA/SRDA) es una patología observada con relativa frecuencia en las unidades de cuidados intensivos. En nuestro país no existen cifras que describan su comportamiento ni las estrategias de manejo utilizadas. El objetivo de este estudio es comunicar nuestra experiencia acumulada durante los últimos 4 años. Métodos: Se estudiaron pacientes con diagnóstico de IPA/SDRA según definición de consenso AmericanoEuropeo, que ingresaron entre septiembre de 2001 y marzo de 2005. Todos fueron ventilados según parámetros ajustados por curva presión volumen de flujo lento (P/V-FL). Se describen parámetros demográficos, gravedad, etiología, intercambio de gases y mecánica pulmonar. Los parámetros pre y post curva se analizaron mediante la prueba de T de Student para muestras pareadas. Los datos son expresados en media más desviación estándar. Se consideró significativo un valor p <0,01. Resultados: Se estudiaron 65 curvas PV/FL correspondientes a 40 pacientes. La media de la edad, puntaje LIS y APACHE II de ingreso fueron de 51,3±20 años; 2,5±0,6 y 19,3±7, respectivamente. La media de la estancia en UCI fue de 26±24 días. Sesenta y cinco por ciento fueron IPA/SDRA de origen pulmonar. La media del punto de inflexión inferior y superior (PIS) fue de 13,5±4,2 y 28,3±5,7, respectivamente. La PEEP y PaO2 /FiO2 pre y post curva fueron diferentes y estadísticamente significativas, mientras que el volumen corriente y el índice de oxigenación (Iox) se mantuvieron sin cambios (Tabla 1). La mortalidad en UCI alcanzó 22,5%. Conclusión: El nivel de PEEP y el volumen corriente utilizados en nuestros pacientes fue mayor a los valores recomendados en la literatura. Considerando que la presión pico fue ajustada bajo el PIS, es muy probable que la presión plateau se encuentre en un punto intermedio entre el grupo tradicional y protector del trabajo del ARDS network. A pesar que la ventilación administrada en nuestros pacientes es diferente a la sugerida, no tuvo impacto en la mortalidad. El volumen corriente y el Iox no se modificaron debido a que el incremento de la PEEP en las curvas posteriores fue mínimo. TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA E INTERCAMBIO DE GASES PRE Y POST CURVA PV/FL Peep PaO2/ FiO2 Vol Corriente Iox Pre curva PV/FL Post Curva PV/FL p value 11,5±3,0 163±66,5 566±125 13±7,7 13,3±2,8 184±71,3 561±99 13±9,1 p <0,001 p <0,001 p = 0,38 p = 0,35 COEFICIENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN CORRIENTE USADO AL FINAL DE UNA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA COMO PREDICTOR DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓN Tomicic VV, Molina J, Keymer JE, Espinoza M, Montes J, Aguilera P, Graf J, Izquierdo F, Antequera P, Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Introducción: La falla respiratoria post extubación (FRPE) se desarrolla en un porcentaje de enfermos extubados, a pesar de haber superado una prueba de ventilación espontánea (PVE). Estos pacientes deben ser reintubados o conectados a ventilación mecánica no invasiva. No existen criterios durante el desarrollo de la PVE que predigan qué pacientes desarrollarán FRPE. Nuestro objetivo fue determinar si el coeficiente FR/VT, realizado al término de la PVE, es capaz de identificar a este subgrupo de pacientes. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a PVE entre junio 2003 y agosto 2005. Se usó PVE con presión soporte 10 y PEEP 5 cmH2O por 2 horas. Al inicio y cada 30 minutos se registró presión arterial sistólica (PAS), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y saturación por oxímetro de pulso (SAT). Al término de la PVE se calculó el coeficiente FR/VT (ventilómetro en tubo T), valor desconocido para los que decidieron la extubación. Las variables medidas durante la PVE se compararon con ANOVA de 1 vía y prueba de Bonferroni para comparaciones múltiples. El coeficiente de FR/ VT se expresa como media + Dey se comparó con prueba de T de Student. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: Se realizaron 134 PVE de las cuales 31 fueron interrumpidas por intolerancia. Ciento tres se REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 119 XXIII Congreso de Medicina Intensiva completaron y los pacientes fueron extubados. De estos últimos, 22 desarrollaron FRPE (21,3%). La FR, PAS, FC y SAT en todas las mediciones no fueron diferentes entre los pacientes que permanecieron libres de VM a las 24 horas (weaning exitoso) de aquellos que desarrollaron FRPE. En cambio, el coeficiente FR/VT de los pacientes que desarrollaron FRPE fue mayor y estadísticamente diferente de los pacientes con weaning exitoso 75,9±20,7 versus 62,5±21,1 (p <0,01). Si definimos un FR/VT <70, la sensibilidad y especificidad de este coeficiente para predecir el fracaso del weaning es de 64 y 70% respectivamente, con un LR de 2,1. Conclusión: El coeficiente FR/VT medido al final de la PVE es diferente entre los pacientes que desarrollan FRPE de los que logran un weaning exitoso. El coeficiente FR/VT puede llegar a ser un buen predictor de fracaso de weaning. La FR, PAS, FC y SAT, medidos durante la PVE, no son capaces de predecir el fracaso del weaning. UTILIZACIÓN PRECOZ Y PROLONGADA DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN DECÚBITO PRONO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Izquierdo F2, Aguilera P2, Tomicic V1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1, Graf J1, Umaña A1, Caviedes I1. 1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes. Introducción: Existe considerable experiencia clínica que confirma que pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) mejoran su oxigenación en posición prono (PP); sin embargo, dicha mejoría no se mantiene al retornar a posición supino (PS), sobre todo si la permanencia en dicha posición es breve. El uso de PP en la fase temprana del SDRA y mantenida por tiempo prolongado no ha sido estudiado sistemáticamente. Nuestro objetivo fue evaluar si el uso precoz de PP durante un periodo prolongado permite mantener la mejoría del intercambio de gases al retornar a PS y evaluar los cambios hemodinámicos. Métodos: Se estudiaron pacientes con SDRA entre julio de 2002 y junio de 2005. Se incluyeron pacientes ventilados en PS con parámetros ajustados por método de curva presión volumen de flujo lento, que tras una hora persistían con índice de oxigenación (Iox) ≥15. Los pacientes fueron colocados y mantenidos en PP hasta lograr saturación ≥92% con FiO2 ≤60% por al menos 12 horas, momento en que retornaron a PS. Se registró tiempo de inicio y permanencia en PP, parámetros ventilatorios, gasométricos y hemodinámicos previo a la PP (basal), luego de 1 hora en PP y 1 hora después del retorno a PS. Los datos se expresan en media ± DE y las comparaciones entre las mediciones temporales se efectuaron con análisis de varianza de Kruskal-Wallis. Se consideró significativo un p <0,05. Resultados: Se estudiaron 7 pacientes. La media de la edad, puntaje APACHE II y LIS de ingreso fueron: 59,6±12 años; 18,9±9 y 2,9±0,6, respectivamente. La 120 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 media del tiempo transcurrido desde el ingreso a UCI hasta la ventilación en PP fue 2,7±3,3 días. La permanencia en PP alcanzó una media de 32,9±11,3 horas. Las variables gasométricas a la hora en PP y a la hora en supino post PP mostraron mejoría significativa con respecto al basal. La presión arterial media (PAM) se incrementó significativamente. Las variables de mecánica ventilatoria no se modificaron (Tabla 1). Conclusión: La mejoría gasométrica en PP se conserva al retornar a PS al mantener ésta por un período prolongado. Este aspecto se refleja especialmente en la mejoría significativa del Iox. No se observó deterioro hemodinámico, como tampoco desplazamiento de catéteres, drenajes pleurales ni extubación incidental. TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA, INTERCAMBIO DE GASES Y HEMODINAMIA Variables Basal Prono Supino p PPlateau VT CST PaO2/FiO2 Iox PAM SvO2 Láctico 29 484,1 29 90,8 24 76,9 66 1,24 27 504,3 33,6 153,7 14,0 87,3 75 1,32 27,3 494,6 37,9 180,9 11,8 86,9 72 1,14 NS NS NS 0,03 0,009 0,048 NS NS Abreviaturas: VT: Volumen corriente; CST: Compliance estática; SvO2: Saturación venosa mixta XXIII Congreso de Medicina Intensiva RELACIÓN ENTRE LA DISTENSIBILIDAD LINEAL Y EL INTERCAMBIO DE GASES EN PACIENTES CON INJURIA PULMONAR AGUDA/SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Izquierdo F2, Aguilera P2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1. 1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. 2Interno de Medicina, Universidad de Los Andes. Introducción: La injuria pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA) son entidades altamente prevalentes en las unidades de cuidados intensivos. La tomografía axial computada de tórax y el análisis de la mecánica pulmonar han contribuido a la interpretación fisiopatológica de este síndrome. Gracias a la correlación entre ambas técnicas se sabe que la curva presión volumen (P/V) describe sólo el tejido aireado y aquel potencialmente reclutable. La pendiente lineal (CLin) de dicha curva representa tanto el incremento del radio de las unidades alveolares previamente disponibles, como la adición progresiva de nuevas unidades que se incorporan según su presión critica de apertura. En consecuencia, la CLin reflejaría el potencial de reclutamiento (PDR), es decir, si ésta es más inclinada, la administración de PEEP podría asociarse con un mayor incremento de la PaO2. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con IPA/ SDRA que ingresaron entre marzo de 2001 y marzo de 2005. Se excluyeron pacientes con EPOC, fuga de aire y embarazadas. Durante las primeras 72 horas se realizaron curvas P/V (más de una por paciente) y se calculó la CLin. La PEEP se ajustó según el punto de inflexión inferior de la curva P/V y se tomaron gases antes y después del ajuste. Las curvas se dividieron en dos grupos según la mediana de CLin. Se comparó la respuesta al ajuste de la PEEP entre el grupo de baja con aquel de alta CLin, analizando los cambios en la PaO2/FiO2 e índice de oxigenación (IOx). Para el análisis se utilizó la prueba de T de Student para muestras pareadas. Los resultados se expresan como media ± DE. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: Se analizaron 54 curvas en 38 pacientes. La mediana de la CLin fue de 47,9 ml/cmH2O. En ambos grupos la PEEP post ajuste se incrementó significativamente y al compararlos no hubo diferencias significativas (p = 0,24). Aquellas con CLin menor a 47,9 no mostraron respuesta gasométrica al PEEP ajustado: PaO2/FiO2 pre 149,3±67,9 v/s 164,8±79,4 post ajuste (p = 0,053), IOx pre 14,9±7,9 v/s 16,2±11,1 (p = 0,194). En cambio en las curvas con una CLin mayor a la mediana, la PaO2/FiO2 se incrementó significativamente de 174,4±61,9 a 198,8±58,1 (p <0,01) y el IOx disminuyó de 11,6±6,9 a 10,2±5,8 (p <0,05). Conclusión: Nuestros datos sugieren que los pacientes que poseen una CLin baja presentan un bajo PDR, como queda demostrado con la ausencia de respuesta al ajuste de la PEEP. En este subgrupo además el IOx tiende a incrementar, lo que puede sugerir sobredistención alveolar. En nuestros pacientes cuya CLin se encontraba por encima de 47,9 ml/H2O el PDR fue mayor. El cálculo de la CLin obtenida con la curva P/V puede contribuir al ajuste de la VM en pacientes con IPA/ SDRA. AJUSTE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA GUIADO POR CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DE FLUJO LENTO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO E INJURIA PULMONAR AGUDA Tomicic V, Graf J, Molina J, Espinoza M, Errázuriz I, Aguilera P, Antúnez M, Izquierdo F, Canals C. Departamento de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile. Introducción: En la injuria pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA), el uso inapropiado de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva puede acentuar el daño pulmonar y amplificar la respuesta inflamatoria sistémica. La selección de los parámetros de ventilación, volumen corriente (Vt) y presión positiva espiratoria final (PEEP), puede llevarse a cabo a través de diversos métodos; sin embargo, en su mayoría consumen tiempo y son difíciles de aplicar al lado de la cama del enfermo. Recientemente se ha propuesto el uso de la curva presión volumen realizada a través de la administración de un flujo lento (P/V-FL) para evaluar la mecánica pulmonar y ajustar la ventilación. Nuestro objetivo fue determinar si el análisis de la curva P/V-FL induce cambios en el Vt y la PEEP y evaluar el impacto de éstos sobre el intercambio de gases y hemodinamia. Material y método: Veintisiete curvas P/V-FL fueron obtenidas de 27 pacientes con ALI/ARDS durante las primeras 72 horas de su evolución que se encontraban REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 121 XXIII Congreso de Medicina Intensiva ventilando en modo controlado por presión con los parámetros programados por el residente. Los puntos de inflexión inferior y superior fueron obtenidos manualmente de la curva P/V-FL impresa desde la pantalla del ventilador. La VM se ajustó según el valor de dichos puntos. Se midieron gases basales y 1 hr después del ajuste. Los datos se expresan como media ± DE. Se usó test de T Student para muestras pareadas, se consideró significativo una p <0,05. Resultados: La ventilación ajustada según la información de la curva P/V-FL, se tradujo en un aumento significativo de la PEEP (11,6±2,8 versus 14,1±2,1 cm H2O; p <0,01) y reducción del Vt por kilo de peso ideal (9,7±2,4 a 8,8±2,2 mL/Kg; p <0,01). La relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno aumentó significativamente (158±65,6 versus 188,5±68,5; p <0,01). El índice de oxigenación y la diferencia alvéolo arterial de oxígeno se redujeron significativamente (13,7±8,2 a 12,3±7,2; p <0,05 y 302,5±168 a 252,3±145 mmHg; p <0,01, respectivamente). El gasto cardiaco y el transporte de oxígeno indexado no se modificaron (8,1±1,7 versus 7,6±2,2 L/min; p = 0,07 y 601,1±178,3 versus 571,9±165,7 mL/min/m2; p=0,20, respectivamente). Conclusión: La información proporcionada por la curva P/V-FL permite ajustar la ventilación y optimizar el intercambio de gases sin deteriorar el transporte de oxígeno en pacientes con IPA/ SDRA. NEUMONÍA EOSINÓFILA SECUNDARIA A MEDICAMENTOS Ferreira L, Daube E, Ortega C C, Sepúlveda CL1, Aguayo M2. 1Médicos UCI Hospital Guillermo Grant Benavente. 2Residente de Medicina Interna. Se presenta caso de paciente de 53 años, hipertenso crónico y portador de colitis ulcerosa en tratamiento, con mesalazina y azulfidine. Consulta en urgencia del HGGB el 16 abril de 2005. Por disnea de 2 semanas de evolución con compromiso del estado general progresivo y tos seca, además relata dolor tipo puntada en pared anterior del hemitórax derecho. Fue tratado como bronquitis aguda pero el paciente persistió con disnea y se asoció a fiebre 39ºC. En AP se constata paciente febril, taquicárdico por lo que se hospitaliza como neumonía para manejo. Se realiza radiografía de tórax que evidencia infiltrados periféricos en negativo de edema pulmonar, además se realiza hemograma que evidencia eosinófilia absoluta de 2380, evoluciona con insuficiencia respiratoria progresiva con PO2 46 mmhg con FiO2 de 0,90, se ingresa a UCI para manejo, se conecta a VM con altos requerimientos de oxígeno, con cultivos negativos. Se plantea la posibilidad de neumonía eosinófila por lo que se indican corticoides y se solicita tomografía axial computarizada. El paciente evoluciona grave con altos requerimientos de oxígeno, además con necrosis de antepie izquierdo y ortejo mayor derecho, con estudio inmunológico en que destaca antifosfolípidos positivo e IgE 1340. A partir del séptimo día el paciente evoluciona en forma favorable, se realiza amputación transmetatarsiana y se realiza weaning sin incidentes, se traslada a sala para continuar manejo, evoluciona favorablemente, dándose de alta el 26 de mayo. Actualmente el paciente se encuentra en control con evolución favorable. BILOBECTOMÍA PULMONAR DURANTE ASISTENCIA PULMONAR CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) Rivas R R, Montalván C, Tomicic V, Canals C, Schiller J, Bianchi V, Abarca J, Reyes M. La oxigenación con el uso de membrana extracorpórea (ECMO) fue introducida como un método de soporte en casos de insuficiencia respiratoria (IR) severa. No hay dudas respecto de la utilidad de este recurso en el caso de población neonatal y pediátrica, pero su utilidad en la IR del adulto es fuente de debate. En las series publicadas de ECMO en neumonía bacteriana la sobrevida es alrededor de 35%. Nosotros presentamos el caso de un paciente de 42 años que cursó con una neumonía comunitaria grave con 122 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 IR que precozmente requiere fuerte y creciente apoyo ventilatorio (presión control, prono, ventilación diferencial). Evoluciona con abceso pulmonar y fístula procopleural con dramático deterioro del intercambio gaseoso que finalmente como última alternativa es manejado en ECMO venovenoso con oxigenador de membrana de silicona. El curso inicial es a la estabilidad, pero pasados 5 días en ECMO se comienza a hacer evidente hemotórax del lado comprometido por el abceso, que fue inmanejable XXIII Congreso de Medicina Intensiva tanto del punto de vista del soporte con titulación de anticoagulación, hemoderivados y antifibrinolíticos como por vía de drenaje percutáneo. En vista del franco deterioro posterior, al 9º día en ECMO se decide toracotomía, la que es llevada a cabo en pabellón, con técnica de aislamiento pulmonar, en decúbito lateral izquierdo y manteniendo parámetros de coagulación ACT en alrededor de 140 seg. e infusión de antifibrinolíticos. Se practica aseo quirúrgico, lobectomía media y superior derecha y hemostasia. El paciente es trasladado a UCI en ECMO, sin repercusiones en la efectividad de la membrana, sin grandes pérdidas hemáticas y sin apoyo vasoactivo. Es desconectado de ECMO al día 12 y progresivamente desconectado de soporte ventilatorio. Evoluciona con filtración pleural de baja cuantía que cierra espontáneamente y es dado de alta en buenas condiciones sin secuelas. Aunque el ECMO es una técnica altamente invasiva, puede salvar la vida de pacientes en IR refractaria al manejo en ventilación mecánica convencional y no convencional, especialmente en pacientes con patología pulmonar reversible. MEDICINA INTENSIVA EN EL ANCIANO EN ESTADO CRÍTICO Torres JJ, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Tomicic V, Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile. Introducción: El impacto de la tercera edad en la sociedad como consecuencia del aumento de la expectativa de vida ha sido muy importante en la últimas décadas. El objetivo de este trabajo es analizar la morbimortalidad en UCI en pacientes de 80 y más años. Sujetos y métodos: Utilizando una base de datos computacional se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 1.843 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Alemana de Santiago, en el período junio 2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad, APACHE II con y sin puntaje asignado por edad, diagnóstico médico o quirúrgico, días de hospitalización UCI, causas de ingreso, días de ventilación mecánica. Resultados: Egresaron 262 pacientes mayores de 80 años (14%), 111 hombres y 151 mujeres. El promedio de estadía fue de 4,2±5 días, promedio de APACHE II fue de 15±7,2, siendo similar para paciente médicos (202 pacientes) y quirúrgicos (60 pacientes). Las principales causas de ingreso fueron neurológicas 23%, respiratorias 27%, cardiovasculares 17%, traumatológicas 7,3%. La mortalidad promedio fue de 8,4%. El 15% de los pacientes requirieron en promedio de 9±6,1 días de ventilación mecánica siendo los APACHE II promedio de 22 y mortalidades del 28%. De los pacientes fallecidos (22 pacientes) el 50% de estos recibieron ventilación mecánica invasiva y tenían en promedio 85±3,1 años, estuvieron 6,7±8,5 días hospitalizados y el promedio de APACHE II fue 26, las principales causas de muerte fueron neurológicas 31,8%, cardiovasculares 27% y respiratorias 22,7%. Al comparar el grupo de pacientes de 80 y más años con los menores de 80 años no existe diferencia estadísticamente significativa en las mortalidades, días de ventilación mecánica y causas de muertes. Al eliminar el puntaje correspondiente a edad en score de APACHE II los puntajes son similares en gravedad a las 24 horas de ingreso. Discusión: Al descontar el puntaje asociado a edad las diferencias desaparecen y permiten concluir que la edad no es una variable predictiva de mortalidad. Basados en nuestra experiencia concluimos que el soporte de UCI en pacientes mayores está al margen de cualquier consideración económica o de edad por lo que éste se le debe brindar a todo paciente que lo requiera. Las unidades de cuidados intensivos pueden y deben aportar al bienestar de los pacientes mayores y los médicos sentirnos reconfortados por la sonrisa de un paciente mayor. ECOCARDIOGRAFÍA COMO CATÉTER SWAN GANZ NO INVASIVO Ramírez M M,, Sandoval J, Ulloa C, Ugarte S, Grenett C, Venegas JC, Parra C. Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Cardiología, Hospital del Salvador. Santiago. Introducción: Los pacientes críticos requieren frecuentes evaluaciones de su estado hemodinámico para definir sus conductas terapéuticas. El catéter arteria pulmonar (CAP) no ha mostrado mejorar la sobrevida y presenta sustanciales limitaciones. Actualmente la ecocardiografía aparece como una importante alternativa no invasiva que puede evaluar en diferentes estados patológicos la hemodinamia funcional. Nosotros evaluamos la REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 123 XXIII Congreso de Medicina Intensiva correlación entre los parámetros de hemodinámica obtenidos por CAP y los obtenidos por la ecocardiografía. Material y método: Se consideran pacientes que ingresaron a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante mayo y junio de 2005 y que hayan requerido monitorización con CAP dado su condición de inestabilidad hemodinámica, simultáneamente se obtienen parámetros de Swan Ganz (gasto cardíaco, índice cardiaco, PCP, entre otras) y de ecocardiografía bidimensional, modo M, y doppler tisular (gasto cardiaco por doppler, PCP por doppler tisular, fracción de eyección). Se recolectan datos de diagnóstico, sexo, edad, presión arterial, PAM, drogas vasoactivas, ventilación mecánica, PEEP. Resultados: Ingresaron 10 pacientes con indicación de CAP, 5 sepsis por neumonía grave, 4 infartos miocar- dio, 1 muerte súbita recuperada, 60% sexo femenino. Durante la medición el 50% estuvo en ventilación mecánica y requirió >5 PEEP, 90% requirió alguna droga vasoactiva. La fracción de eyección promedio 44,8% (DS 17,6), frecuencia cardiaca media 102. No hubo diferencias significativas entre el índice cardiaco por CAP y el gasto por doppler y tampoco entre la PCP medidos por ambos métodos (p=0,99) y (p=0,36), respectivamente. Conclusión: Actualmente la ecocardiografía de última generación son una herramienta no invasiva e inocua, de gran utilidad en las UCI que proporciona información en tiempo real no sólo sobre parámetros clásicos hemodinámicos sino que también adiciona información sobre performance ventricular, respuesta a cambios de volúmenes entre otras. INFARTO Y EMBARAZO A PROPÓSITO DE UN CASO Ulloa C C,, Ramírez, M, Sandoval J. UCI Hospital del Salvador, U de Chile. Introducción: El infarto agudo del miocardio en el embarazo y puerperio es una entidad nosológica infrecuente, según distintas series entre 1/10.000-30.000 partos. Desde 1922 se han descrito algo más de 150 casos alrededor del mundo. En Chile se han publicado dos casos. Puede ser una patología catastrófica para el binomio madre-hijo. Este evento se correlaciona con morbimortalidad materna en un rango variable con rango entre 19-37% y una mortalidad neonatal variable entre 1317%. Existen múltiples controversias en relación al manejo. Materiales y métodos: Se revisa esta patología a propósito de un caso. Embarazada de 25 semanas oriunda de Iquique, antecedente de 3 abortos previos, inicia dolor anginoso típico. ECG:SDST anteroseptal. Elevación marcadores séricos miocárdicos. Ecocardiografía transtorácica: hipokinesia de pared anterolateral. No se tromboliza por constituir una contraindicación relativa; se maneja médicamente con AAS, heparina infusión continua, propranolol, morfina. Reaparece dolor anginoso al 5º día evolución de IAM, signología neurovegetativa y nueva elevación enzimas miocárdicas, EGC evolutivos con infradesnivel de pared lateral derivándose una semana después a UTI del Salvador para manejo ulterior. Ingresa estable y asintomática. Evaluación unidad fetoplacentaria normal. Ecocardiografía muestra FE= 33%. Disminución motilidad global VI, aquinesia 124 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 no adelgazada anteroapical y pared inferior distal. Curva enzimática negativa. Se efectúa angioplastia con stent a ADA exitosa (oclusión ostial 100%), vía radial derecha. Se mantiene con heparina bajo peso molecular, AAS, atenolol, clopidrogrel. Excelente evolución posterior y unidad fetoplacentaria normal. Conclusiones: La patología coronaria en el embarazo es una entidad rara, pero que debemos tenerla presente cuando se evalúa una paciente de estas características con dolor torácico. En el diagnóstico diferencial será esencial la clínica, el ECG (teniendo en cuenta las variaciones normales de éste en el embarazo), la troponina I, la radiografía de tórax y el ecocardiograma. Está contraindicada la trombólisis, siendo el tratamiento de elección la angioplastia dado la escasa irradiación al feto si se toman las medidas correspondientes (vía radial y delantal de plomo). Los cumarínicos son teratogénicos en el primer trimestre de la gestación (sd. cumarínico fetal). La heparina fraccionada y no fraccionada no están contraindicadas, como tampoco el uso de opiáceos, nitratos, ácido acetilsalicílico, betabloqueo, pero deben ser evitados en el periparto por el riesgo de sangrado y eventual compromiso hemodinámico. Están formalmente contraindicados IECA y estatinas. Si bien es controversial, las nuevas técnicas de revascularización tenderán a disminuir la indicación de cesárea como elección para término de la gestación en feto viable. XXIII Congreso de Medicina Intensiva SÍNDROME HEPATO-PULMONAR: A PROPÓSITO DE UN CASO POSTRASPLANTE HEPÁTICO C,, Sandoval J, Squella F, Grenett C, Ugarte S, Piedra C. Ramírez M, Ulloa C UCI Hospital del Salvador, Santiago. Introducción: El síndrome hepatopulmonar (SHP), es una entidad relativamente poco frecuente entre los pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) y desconocida aún para los médicos de UCI. La valoración cardiopulmonar pre-trasplante puede contraindicar trasplante si está asociada a hipertensión pulmonar (HTP) severa. Sin embargo, el trasplante puede constituir la única alternativa terapéutica. Presentamos un caso de paciente trasplantada hepática con shunt intrapulmonar severo. Material y método: Se revisa esta patología a propósito de un caso. Mujer 47 años con antecedentes de daño hepático crónico criptogénico, Child C que recibe trasplante hepático de donante no vivo, en abril 2004. Ingresa a nuestra unidad de cuidado intensivo hemodinámicamente inestable, saturación <90%, requiriendo inicialmente volumen con estabilización de parámetros macrohemodinámicos, pero con persistencia de compromiso ventilatorio. PAM=108 sin DVA. Swan-Ganz: IC=6,5/RVS=868/PCP=14/PVC=10. Requerimientos ventilatorios: Persistente FiO2 >60%; Oxemia <66 mmhg, PaFi=115; Rx tórax: no congestiva; terapia con metilprednisolona, ciclosporina, cefotaxima, vancomicina, albúmina, entre otros. Al segundo día logra buena evolu- ción neurológica, consciente y estabilidad hemodinámica con un patrón distributivo, pero siempre con altos requerimientos de oxígeno y altos soportes en CPAP que dificulta su destete (PaFi 120, saturación 91%, sin respuesta a aumento de PEEP), radiografía sin condensación y no congestiva, corrección de coagulopatía y trastornos hidroelectrolíticos. Eco doppler hepático normal. Gradiente (Aa)= 350, Qs/Qt = 26% (normal <5%). Ecocardiografía con microburbujas confirma shunt intrapulmonar, sin comunicación intracardiaca. Buena evolución posterior en VMNI al cuarto día, y disminución considerable de disnea y shunt intrapulmonar a la 5ª semana. Conclusiones: El SHP se debe considerar estando presente: enfermedad hepática, incrementos de gradiente (A-a), hipoxemia en especial <60 mmHg, antecedentes de patología pulmonar negativos. Las arañas vasculares (nevi) dérmicos son un marcador clínico de SHP. El trasplante es el tratamiento ideal para hipoxemias refractarias cuya respuesta es variable pero no inmediata. La valoración previa al trasplante es crucial para disminuir la mortalidad operatoria en pacientes contraindicados. La clínica, estudios simples de difusión alveolar, y la ecocardiografía tienen un importante rol para la aproximación diagnóstica. ANÁLISIS DEL PERFIL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN DOS AÑOS EN UCI DE CLÍNICA ALEMANA Torres JJ,, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Silva C, Concha A, Guerrero J, Espinoza M, Luppi M, Descalzi F, Montalván C, Rivas R, Viñuela M, Tomicic V, Abarca J, Montes J, Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile. Introducción: La informatización de los indicadores asistenciales en las Unidades de Cuidados Intensivos permite facilitar la evaluación de la eficacia y calidad del servicio, facilitando el automonitoreo y permitiendo la comparación con diferentes UCI. Sujetos y métodos: Utilizando una base de datos computacional se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 1.843 pacientes de la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Alemana de Santiago en el período junio 2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad, APACHE II, diagnóstico médico o quirúrgico, días de hospitalización UCI, días de ventilación mecánica. Resultados: Egresaron 1.843 pacientes, 874 hombres y 969 mujeres. El promedio de estadía fue de 4,1±7 días, 84% de los pacientes estuvieron menos de 5 días, 8% más de 10 días, 1,9% más de 21 días, el promedio de APACHE II fue de 9,7±7,8, siendo similar para paciente médicos y quirúrgicos. Las principales causas de ingreso son neurológicas 29%, respiratorias 12%, cardiovasculares 13%, intentos suicidas 11,8%. La mortalidad promedio fue de 4,3%. El 15% de los pacientes requirieron en promedio de 4±8,6 días de ventilación mecánica siendo en este grupo los APACHE II promedio de 17,6±8,8 y mortalidades del 15,6%. Los APACHE II menores de 10 estuvieron 3,3 días, entre 11 y 20: 4,9 días, y APACHE II sobre 20: 11,3 días. Las mortalidades asociadas con APACHE II menor de 15 fueron de 0,5%, apache 16 a 25; 15,3% y mayores de 25: 58%. Los pacientes fallecidos tenían en promedio 65 años, estuvieron 7 días hospitalizados y el promedio de APACHE II fue 26, las principales causas de muerte fueron neurológicas 34%, cardiovasculares 29% y respiratorias 21%. Discusión: El tener registros informatizados del funcionamiento de una UCI, es un trabajo arduo, que requiere de REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 125 XXIII Congreso de Medicina Intensiva tiempo y dedicación, pero sus beneficios son innegables. El conocer la realidad de un servicio permite planificar estrategias fundadas para mejorar su funcionamiento, tanto en la gestión de recursos como en la protocolización de trata- mientos. Por otra parte, si se publicaran las estadísticas nacionales e internacionales con regularidad podríamos tener una adecuada retroalimentación que se traduciría en un beneficio directo para los pacientes. SOBREVIDA Y CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CRÍTICOS CON APACHE MAYOR A 20 Aldunce MJ, Britzmann J, Gardella E, Laage B, Vargas F, Tomicic V, Montes JM, Canals C, Abarca J. Introducción: El objetivo de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es disminuir la mortalidad de los pacientes críticos. Existen pocos estudios sobre la calidad de vida (CV) luego del alta hospitalaria en particular del subgrupo de enfermos más graves. Nuestro objetivo fue caracterizar los pacientes sobrevivientes de terapia intensiva con un APACHE II mayor a 20 desde el punto de vista del tiempo de sobrevida y de su calidad de vida luego del alta. Métodos: Se estudiaron en forma retrospectiva los 102 pacientes de nuestra unidad que tuvieron un APACHE II mayor a 20 y fueron dados de alta vivos en los últimos tres años (población de origen 609). Los pacientes fueron localizados, se evaluó si estaban vivos o no y se les realizó una entrevista aplicando la encuesta RAND36. Esta encuesta evalúa funcionamiento físico, limitaciones relacionadas a la salud física, problemas emocionales, bienestar emocional, desempeño social, nivel de dolor, salud general y ha sido validada para seguimiento de este tipo de enfermos en la literatura. Resultados principales: La mortalidad a tres años de los sobrevivientes con APACHE II mayor a 20 es de 23%. El 91% fallece durante los primeros 6 meses. En 5 de los 8 ítemes de RAND-36 la mayoría poblacional está bajo el standard internacional. Se observa una correlación negativa entre la gravedad al ingreso a la UCI y su posterior deterioro del funcionamiento físico. Conclusiones: Los primeros 6 meses post-alta de los pacientes sobrevivientes más graves son críticos. Aquellas personas que ingresan con APACHE II ≥20, son las de mayor riesgo a tener un deterioro importante en su funcionamiento físico, más que en otros aspectos de su calidad de vida. No se aprecia relación entre la gravedad de ingreso a la UCI, y posteriores problemas emocionales, sociales, asociados al dolor y a salud general. Se levanta la pregunta sobre la rehabilitación de este tipo de enfermos en nuestro medio. MONITORIZACIÓN DE PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL (PTIO2) EN PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÍTICOS Montes JM JM, López T*, Torres J, Abarca J, Valdivia F**, Ayach F**, Yáñez A**, Contreras J, Graaf G, Tomicic V, Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago. Isquemia cerebral es la causa más importante de muerte neuronal en daño cerebral agudo. La medición directa y continua de PtiO2 cerebral informa el aporte de oxígeno al cerebro. Estudios animales y clínicos han mostrado que una PtiO2 bajo 20 mmHg se asocia a mal pronóstico neurológico. Presentamos nuestros pacientes manejados con PtiO2 en conjunto con el monitoreo de presión intracraneana (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC). Materiales: Todos los pacientes monitorizados con PtiO2 (Licox, Integra Neuroscience, NJ) y PIC (Camino, Integra Neuroscience, CA) entre febrero de 2002 y marzo de 2005 fueron incluidos. El monitoreo fue instalado en el hemisferio afectado, lo más cerca posible de la zona dañada (Monitoreo focal). La localización del catéter fue controlada con TAC de cerebro. Los pacientes fueron manejados de acuerdo a protocolo de manejo de hiperten- 126 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 sión intracraneana, control de factores de daño secundario y optimización de PtiO2 (PIC <20 mmHg, PPC >60 mmHg y PtiO2 >20 mmHg). Se usó escala de Glasgow outcome score (GOS) al alta de la UCI y a los 3 meses. Resultados: 37 pacientes fueron monitorizados. Score de Glasgow 7±2 al ingreso. Los diagnósticos fueron: TEC 25, HSA 9, hemorragia intracerebral 2 e infarto cerebral media 1 caso. En 3 casos el sensor quedó extradural, por lo que se analizaron 34 pacientes. El tiempo desde ingreso apostura de monitorización fueron 2,5±1,7 horas. El monitoreo se mantuvo por 5±2 días. Hubo 1 sangramiento en relación a postura de <1,5 cc y ninguna infección. No hubo correlación de PtiO2 con PIC y PPC. Sin embargo cuando PtiO2 fue <20 mmHg y PPC <60 mmHg, la PtiO2 mejoró en el 75% de los casos sólo al subir PPC. Cuando PtiO2 <20 mmHg y XXIII Congreso de Medicina Intensiva PIC normal, en el 80% de los casos PtiO2 mejoró al aumentar transporte de oxígeno sistémico. Hubo 7 pacientes que fallecieron por causa neurológica en UCI. En todos ellos la PtiO2 se mantuvo <8 mmHg pese a aumento de PPC y aumento de FiO2 al 100%. El GOS a los 3 meses fue: GOS 1: 8 pacientes, GOS 2: 4 pacientes, GOS 3: 6 pacientes y GOS 4–5: 16 pacientes. Conclusiones: El monitoreo de PtiO2 es seguro y complementario al manejo PIC/PPC. Permite un manejo individualizado de la PPC en cada paciente. PtiO2 <8 mmHg es de mal pronóstico. Protocolos mayores son necesarios para observar efecto en pronóstico final. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CIRROSIS HEPÁTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Contreras J, Torres J, Guerrero J, Núñez G, Abarca J, Montes JM, Canals C, Tomicic V. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago. Introducción: La cirrosis hepática (CH) es un factor de riesgo de mortalidad en UCI. La hipertensión portal y la insuficiencia hepática crónica que afectan a estos pacientes explican la aparición de infecciones y de disfunción multiorgánica que finalmente dan cuenta de peores resultados en UCI. El impacto verdadero de la CH en UCI, en los últimos años, no ha sido evaluada, considerando las nuevas terapias desarrolladas en cuanto a manejo hemodinámico, ventilación mecánica y tratamiento de infecciones. Objetivo: Describir y comparar las características clínicas y los factores de riesgo de los pacientes con CH ingresados a UCI. Pacientes y método: Se registraron las características demográficas, clínicas, de laboratorio, estadía hospitalaria y mortalidad de 34 pacientes con CH de un total de 1.843 ingresos entre julio 2003 y julio 2005 en la UCI de Clínica Alemana. Se excluyeron los pacientes con trasplante hepático y los con insuficiencia hepática aguda del análisis. Se utilizó test-T, ANOVA y X2 para comparación de variables. Resultados: 34 pacientes con CH ingresados en el período de estudio, 20 (59%) hombres. Edad promedio 64,4±11 años. Los diagnósticos de ingreso fueron en 12 (35%) hemorragia digestiva alta por hipertensión portal, en 7 (20%) sepsis, en 4 (12%) encefalopatía hepática, 11(33%) con otros diagnósticos. La estadía promedio en UCI fueron 3,7±3,2 días. El APACHE II fue 14,1±8,4 puntos. Los días ventilados fueron 0,2±2,2 días y la mortalidad hospitalaria fue de 5,9% (mortalidad en pacientes no cirróticos 4,3%). No se encontró diferencia significativa para ninguna de las variables con respecto al grupo no cirróticos (1.809 pacientes). Conclusiones: La sobrevida de los pacientes cirróticos ingresados a nuestra unidad es similar a la de los pacientes no cirróticos. Las nuevas terapias utilizadas en pacientes críticos actuales pueden ser aplicadas a pacientes con insuficiencia hepática crónica con buenos resultados generales. No existen argumentos para excluir de manejo alta complejidad en UCI a estos pacientes. LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA RESIDUAL PREDICE LA MORTALIDAD POST UCI Espínola D*, Elgueta F*, Figueroa M*, Tobar E, Castro J. Unidad Paciente Crítico, Hospital Clínico Universidad de Chile. *Internas Medicina. Introducción: Entre 5 al 12% de los pacientes egresados de UCI fallecen en el hospital durante el mismo ingreso. Esta mortalidad podría disminuir si se contara con métodos objetivos para identificar pacientes en mayor riesgo de fallecer. Objetivo: Describir el fenómeno de mortalidad post UCI: causas de muerte e identificar factores asociados a esta mortalidad. Método: Se incluyen pacientes egresados vivos de UCI, entre noviembre 2004 y abril 2005. En forma prospectiva se registran diagnósticos, APACHE II ingre- so, SOFA ingreso y egreso, estadía UCI, tiempo entre extubación y traslado, uso drogas vasoactivas, reingreso a UCI y servicio de destino. El análisis de los datos se realizó mediante «t exacto de Fisher» para datos categóricos y Wilcoxon para variables continuas. Se empleó regresión logística multivariada con técnica Stepwise para evaluar asociación entre las variables y mortalidad post UCI con nivel de significación p <0,05. Resultados: Se reclutan 150 pacientes egresados vivos desde UCI, de los cuales se analizan 136: la edad promedio fue: 57años (47-70), APACHE II ingreso: 11 (8-16), REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 127 XXIII Congreso de Medicina Intensiva SOFA ingreso: 3,5 (2-6), SOFA egreso: 2 (1-4), diferencia extubación traslado: 1día (0-2), estadía UCI: 3días (2-11), estadía hospitalaria: 25días (15-50), reingreso a UCI: 4,4%. La mortalidad hospitalaria fue de 7,3%. De las variables exploradas en el análisis univariado, es significativo el SOFA egreso (p 0,02), el que se mantiene en análisis multivariado OR 1,45 (1,15-1,83, p=0,002). Conclusión: La mortalidad post UCI fue de 7,3%, lo que concuerda con lo reportado en la literatura. De las variables exploradas, el SOFA al egreso predice la mortalidad post UCI. Sugerimos su aplicación como herramienta predictiva de esta mortalidad. SUERO SÉPTICO REGULA EN FORMA DIFERENCIAL LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS α Y ß DEL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDES. ¿NUEVO MECANISMO DE INDUCCIÓN DE RESISTENCIA A GLUCOCORTICOIDES EN SEPSIS? Guerrero JJ,, Salas K, Goecke IA. Programa Disciplinario Fisiología y Biofísica- ICBM- Facultad de Medicina Universidad de Chile. Introducción: Los glucocorticoides (G) regulan numerosos procesos fisiológicos. La mayoría de sus acciones requieren que los G se unan a su receptor (hGR) localizado en el citoplasma de la célula blanco. El complejo hGR/G se trasloca al núcleo y regula la expresión de genes sensibles a G. Existe un único gen que codifica para el hGR el cual genera numerosas isoformas proteicas producto de mutaciones, polimorfismos, procesamiento alternativo del ARNm y de distintos inicios de traducción. El procesamiento alternativo del ARNm genera dos isoformas altamente homólogas: hGRα y hGRß, la primera corresponde al clásico hGR, la segunda no liga hormona y no tiene un claro rol fisiológico. Estudios in vitro con citoquinas inflamatorias demuestran que el hGRß es un dominante negativo inhibidor de los efectos del hGRα. En enfermedades inflamatorias crónicas, se ha descrito una mayor expresión de hGRß en células inmunes que se asocia a menor efectividad de la terapia con G. Hasta la fecha, no existen estudios que evalúen estas isoformas del hGR en patología inflamatoria aguda, tal como el shock séptico. Objetivo: Evaluar el efecto del suero de pacientes con shock séptico en la expresión de las isoformas hGRα y hGRß en una línea de linfocitos T humana en cultivo. Metodología: Células CEM fueron cultivadas por 48 horas en medio suplementado con suero de pacientes con shock séptico o voluntarios sanos a diferentes con- centraciones finales: 10, 20, 30 ó 50%. La expresión de hGRα y hGRß fue determinada por western blot (WB) e inmunocitoquímica (ICQ) utilizando anticuerpos específicos. Los resultados del WB fueron normalizados por b-actina. Las imágenes fueron analizadas con programa Scion Image y NIH Image 1.56, respectivamente. El análisis estadístico se realizó test de Wilcoxon, p <0,05 fue significativo. Resultados: La expresión de hGRß en células CEM cultivadas en presencia de suero séptico a distintas concentraciones finales mostró un aumento significativo respecto del control con suero de voluntarios sanos tanto por WB como ICQ (p <0,05). Tanto en los estudios de ICQ como de WB, se observó que el suero séptico no indujo cambios significativos en la expresión del hGRα en ninguna de las concentraciones evaluadas respecto del control sano (p=NS). Conclusiones: El suero de pacientes con shock séptico induce en células linfoides humanas de estirpe T en cultivo un aumento marcado de la expresión de la isoforma hGRß sin efecto sobre hGRα. Postulamos que, dado que hGRß es un inhibidor dominante negativo de hGRa, la mayor expresión de este receptor podría participar en la menor sensibilidad a glucocorticoides descrita en algunos pacientes con shock séptico. FONDECYT 103-0442 y OAIC 29/04. CORRELACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS MEDIDOS Y CALCULADOS FARMACOCINÉTICAMENTE EN PACIENTES CRÍTICOS Ramírez M, Ulloa C C,, Ramírez J, Sepúlveda M, Sandoval J, Grenett C, Ugarte S, Jeria P. Introducción: La Vancomicina actúa bajo un modelo de acción concentración y tiempo dependiente. Requiere de niveles plasmáticos adecuados en el tiempo. El pacien- 128 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 te crítico frecuentemente presenta variaciones de volumen de distribución y velocidad de eliminación. Esto implica variaciones diarias de la concentración plasmáti- XXIII Congreso de Medicina Intensiva ca de vancomicina y eventualmente concentraciones supraterapéuticas (asociación con RAM) o subterapéuticas (eventual falta de respuesta terapéutica y/o resistencia microbiana). En consecuencia, es primordial asegurar concentraciones plasmáticas y tisulares óptimas para una adecuada respuesta clínica. La toma diaria de niveles de vancomicina es un procedimiento engorroso y oneroso. El propósito de este trabajo es correlacionar los niveles esperados por cálculo farmacocinético con las determinaciones plasmáticas de vancomicina. Objetivos: Optimizar terapia con vancomicina en el paciente crítico, correlacionando determinación de nivel plasmático con valor esperado por cálculo farmacocinético individualizado. Materiales y métodos: Identificación de pacientes críticos con indicación clínica de uso de vancomicina durante el periodo abril-agosto 2005. Determinar por cálculo farmacocinético dosis y posología diaria de vancomicina. Control de niveles de vancomicina según cambios de parámetros farmacocinéticas. Determinación analítica de concentraciones plasmáticas de vancomicina. Métodos estadísticos utilizados. Resultados: Se incluyeron 11 pacientes que ingresaron a UCI/UTI, 2/11 pacientes con insuficiencia renal crónica, 5/11 con falla renal aguda, 6/11 con cultivos positivos para SAMR, 2 pacientes con cultivo positivo para Enterococcus faecalis y 3 con cultivos negativos. APACHE II y SOFA ingreso fue en promedio 19,4 (± 5,78) y 8,5 (±3,4), respectivamente. 64% de los pacientes ingresados al estudio requirieron VM y DVA. No hubo diferencias significativas entre los niveles plasmáticos obtenidos por cálculo farmacocinéticos y medidos por laboratorio. Conclusión: ¿????? IMPACTO DE UN CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PROGRAMACIÓN DE LOS PARÁMETROS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Yacsich M, Vargas C C,, Calvo M, Tomicic V, Bugedo G. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia (HBV)., Universidad Austral de Chile. Introducción: La educación continua es una herramienta frecuente en el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos (UCI) dada la necesidad de actualizar las conductas. Durante un estudio realizado el año 2003 se detectó en la UCI del HBV una subutilización del uso de PEEP en la ventilación mecánica. En este contexto en junio de 2004 se realizó un curso de ventilación mecánica, enfatizando la importancia del uso de PEEP. Se puso como objetivo evaluar el impacto de este curso en las conductas de los residentes. Métodos: Se utilizó como valor basal los datos recopilados para una encuesta de ventilación mecánica en septiembre 2003. El curso se realizó en junio de 2004 y fue seguido durante varios meses de reuniones para discutir el tema en la UCI. Se hizo seguimiento precoz (septiembreoctubre 2004) y más tardío (marzo-abril 2005). Resultados: Los resultados obtenidos para período basal, seguimiento precoz y tardío en el primer día de ventilación fueron en promedio: volumen corriente 510 ml; 512,5 ml; 527,9 ml (p 0,81); PEEP 1,16 cmH2O; 0,64 cmH2O, 1,53 cmH2O (p 0,5); frecuencia respiratoria 17,3; 19,1; 19,6 ciclos per minuto (p 0,48) respectivamente. En el tercer día fueron en promedio 454,9 ml; 477,78 ml; 531,92 (p 0,18); PEEP 0,69 cmH2O; 1,38 cmH2O; 3,41 cmH2O (p 0,06); frecuencia respiratoria 15,9; 19,3; 15,93 ciclos por minuto (p 0,33). El modo de ventilación inicial más común fue SIMV tanto en el período basal como en los seguimientos. Se concluye que hubo una tendencia al aumento del PEEP en el seguimiento tardío al tercer día, lo que posiblemente refleje cambios en la acción como unidad. No obstante, no hay cambios en la conducta inicial. Es necesario reforzar las actividades de formación continua, con otras estrategias adicionales que generen mayor cambio en las conductas. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 129 XXIII Congreso de Medicina Intensiva COMPARACIÓN DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. SOLUCIÓN ALCOHÓLICA V/S LAVADO CONVENCIONAL. RESULTADOS PRELIMINARES Frick P, Muñoz S, Valenzuela P, Vásquez J, Raggi L, Cruz C, Cea M, Pavez X, Leal N, Cruz C, Saldías F, Calvo M M.. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia. Proyecto DID Universidad Austral de Chile. Introducción: El lavado de manos es una actividad rutinaria en la prevención de las infecciones nosocomiales. No obstante, su realización ocupa tiempo importante al personal de salud, lo que lleva a que en las unidades de mayor recarga asistencial la adherencia al procedimiento sea escasa. Como opción se ha propuesto el uso de soluciones alcohólicas. Se propuso comparar la adherencia a lavado de manos convencional versus soluciones alcohólicas en una unidad de cuidados intensivos. Métodos: Se utilizó soluciones alcohólicas en la mitad de las camas de la unidad, se entrenó al personal en su uso. Posteriormente se vigiló la adherencia mediante cámaras de video en todas las unidades. Resultados: La adherencia global a higiene de manos fue similar tanto en las camas que tenían, como las que no tenían acceso a soluciones alcohólicas (58,3% v/s 66,3%; p 0,138). No obstante, los médicos presentaron mejor adherencia a la higiene de manos en las unidades que tenían solución alcohólica (25,0% v/s 73,3%; p 0,03). No ha habido diferencias significativas en el resto de los estamentos. Conclusiones: Se concluye que la adherencia global al lavado de manos ha sido considerablemente elevada en relación a lo histórico. El uso de soluciones alcohólicas mejora la adherencia al procedimiento en el estamento médico. EVALUACION DE SCORE DE GRAVEDAD Y DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO, HOSPITAL BARROS LUCCO TRUDEAU (UTI HBLT) Dr. Gómez A*, Dra. Jara L**, Dr. Sarango B***, Dra. Rodríguez V****. Internista Residente UTI Hosp. Barros Luco T, **Becada de Medicina Interna U de Chile, ***Becado de Medicina Interna U de Santiago, ****Médico General Consultorio. Introducción: La admisión de un paciente a una Unidad de Pacientes Críticos, es también una decisión crítica, en este sentido los scores de gravedad han permitido aclarar un poco este panorama, sobre todo en UPC de hospitales públicos. Objetivos: Evaluar el estado de gravedad al ingreso y la tendencia de la disfunción orgánica como predictor de la evolución. Metodología: Revisión de 112 fichas de pacientes ingresados a la UTI HBLT entre julio-agosto 2004. Determinación del score APACHE II al ingreso a la unidad y la determinación del score SOFA al ingreso (SOFA 0), a las 48 horas (SOFA 48 h), al cuarto día (SOFA 4D) y al momento del egreso o previo al fallecimiento. Se excluyeron a) los pacientes derivados de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); que obviamente venían en mejoría, b) aquellos que estuvieron en UTI menos de 48 horas y c) de aquellos que carecían de datos necesarios para establecer su score. Resultados: Un total de 50 fichas se evaluaron. 29 hombres (58%) y 21 mujeres (42%). El score APACHE II tuvo una media de 13; la media del SOFA 0 fue 4, a las 48 h fue 2. La media de estadía en UTI fue 4 días. Los 130 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 pacientes con APACHE II ≥13 (58%) tuvieron 24,13% de mortalidad y aquellos con SOFA 0 ≥4 (52%) mostraron 23,07% de muertes. Los pacientes que mostraron incremento del SOFA en las 48 h posteriores al ingreso tuvieron una mortalidad de 66,66% y si este incremento se mantenía al 4º día la mortalidad alcanzaba a 83%, independientemente de sus puntajes APACHE II y SOFA 0, hubo 8 pacientes fallecidos (16%), la media de APACHE II fue 23 y la media de SOFA 0 fue 5 y a las 48 h se mantuvo igual. Conclusiones: Ambos scores de gravedad son útiles al momento de la evaluación pronóstica, con resultados muy parecidos. Claramente el incremento en el SOFA posterior al ingreso, fue el predictor más importante de la mala evolución de los pacientes. Además la asociación de score APACHE II alto (mayor o igual a la media) con tendencia al incremento del SOFA, determinó un peor pronóstico. Esta estadística incluyó un número limitado de fichas, pero las conclusiones son concordantes con la literatura publicada. Requerirá ser comparada con una revisión prospectiva que incluya un mayor número de pacientes y un tiempo mayor de observación. XXIII Congreso de Medicina Intensiva MORTALIDAD VS SCORE APACHE II EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES Rodríguez P1, Benavente D1, Muñoz M1, Orozco R1, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler S2. 1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago Introducción: Las características de alta complejidad de un paciente que se hospitaliza en una unidad de cuidados intensivos hacen que el pronóstico vital sea fundamental, no sólo para ellos, sus familiares y el equipo médico, sino también para las entidades administradoras de salud y los reguladores del hospital. Los índices pronósticos y de gravedad intentan estimar las tasas de mortalidad hospitalaria, basadas en datos demográficos, fisiológicos y clínicos, permitiendo evaluar y comparar la eficiencia de distintas terapias intensivas. Objetivo: El sistema de APACHE II fue aplicado dentro de una unidad de cuidados intensivos para evaluar su capacidad de predecir la sobrevida del paciente al comparar la mortalidad predicha con la observada. Material y métodos: En la unidad de cuidados intensivos médica-quirúrgica se aplicó el APACHE II probándolo contra mortalidad observada, en un período fijo de tiempo y en modo retrospectivo. El estudio incluyó 605 pacientes consecutivos admitidos en la unidad de cuidados intensivos, desde enero/2002 hasta octubre/2003. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue 56,2±20,1 años, APACHE II: 18,7±7, la mortalidad global de la unidad de cuidados intensivos fue 10,7% (con mortalidad esperada por APACHE II de 32%). La estadía en la unidad fue de 4,7±11,7 días. El 42% de los pacientes era médico y el 58% quirúrgico. Al estratificar los puntajes APACHE II, la mortalidad observada del decil 0-9 es 1,8%, decil 10-19 3,1%, 20-29 con 14,5%, 30 y más con 48,7%, lo que arroja un valor predictivo positivo global de APACHE II en nuestro servicio de 0,24. Esto significa una mortalidad inferior a la esperada en todos los deciles estudiados. Del grupo de pacientes que fallece éstos tienen más edad que los no fallecidos (60±23 vs 55,7±19, p = 0,16) y mayor APACHE II (25,9±7,2 vs 17,9±6,6, p = 2,16). Conclusiones: A pesar de la capacidad de estratificación del sistema APACHE II, en la presente serie careció de exactitud en relación a la mortalidad predicha, ya que el índice de mortalidad real observado fue significativamente más bajo que el esperado. Esto podría significar una mejor eficiencia terapéutica de la unidad de tratamiento intensivo estudiada en relación a los índices de mortalidad obtenidos en series históricas. APACHE II Y CIRUGÍA MAYOR EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES Rodríguez P1, Ojeda F2, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler S3. 1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Médico en Capacitación Cirugía, Hospital Salvador, Santiago. 3Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago. Objetivo: El soporte vital y las mejores tecnologías disponibles en las unidades intensivas modernas permiten que se realicen procedimientos quirúrgicos más complejos en pacientes cada vez de mayor edad y riesgo, lo que implica una necesidad de tratar y prevenir complicaciones significativas que podrían reflejarse en una morbimortalidad mayor, por lo que consideramos importante evaluar con el score APACHE II la mortalidad observada como expresión de la eficiencia de nuestra unidad en el manejo de este subgrupo de pacientes. Material y métodos: El presente estudio describe en el periodo enero/2002-octubre/2003 la población estudiada, el APACHE II de ingreso y su resultado final. Resultados: Se estudian 69 pacientes con cirugía mayor, que representaban el 11,4% de los ingresos del periodo (605 pacientes). La edad promedio de los pacientes fue de 59,9±19,4años y el 56% fueron hombres. Del total de pacientes sólo el 31,9% ingresó por complicacio- nes médico/quirúrgicas y el 68,1% restante para un manejo postoperatorio altamente especializado. El 66,67% correspondió a cirugía mayor abdominal, 11,6% a cirugía traumatológica mayor, cirugía torácica (7,24%) y ginecológica (7,24%), cirugía de cabeza y cuello con 4,4%, cardiovascular y neurocirugía con 1,45% cada uno. El APACHE II de ingreso fue de 19,8±6,48, requirieron ventilación mecánica 46%, traqueostomía 10% y diálisis 7,2%. La estadía en UTI fue de 7,27±19,6 días y la estadía hospitalaria 19,02±27,6 días. La mortalidad en UTI fue 8,6%, al igual que la mortalidad hospitalaria. Conclusiones: Esta subpoblación especial de pacientes quirúrgicamente graves se tornan de difícil manejo, con altos APACHE II de ingreso y una estadía prolongada en UTI, que incluye ventilación mecánica en un 46% de los pacientes. Pudimos observar que, según APACHE II, se esperaba 35,5% de mortalidad. Sin embargo, la mortalidad observada fue tan sólo 8,6%. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 131 XXIII Congreso de Medicina Intensiva UTILIDAD DE LOS DRENAJES SUBARACNOIDEOS CISTERNALES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE Rebolledo H H,, Chávez B, Fernández R, Varnava C. Unidad de Neurología-Neurocirugía, Hospital Regional de Punta Arenas. Unidad de Neurocirugía, Hospital “Cirujano Guzmán” Punta Arenas. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Punta Arenas. Introducción: El drenaje de Líquido Céfalo Raquídeo (L.C.R) es considerado como una medida de primera línea en el tratamiento de la Hipertensión Endo-Craneana (H.E.C), en condiciones como el Traumatismo Cráneo Encefálico (T.E.C) severo. Sin embargo, aun cuando en la actualidad la extracción de pequeños volúmenes desde el compartimiento intraventricular se define como de consenso, no existe claridad respecto del método óptimo para llevar cabo su extracción. Nosotros planteamos que el drenaje de vastas cantidades de L.C.R desde las cisternas basales del espacio subaracnoideo ofrece enormes ventajas fisiopatológicas y clínicas. Metodología: Prospectivamente, 17 pacientes adultos con T.E.C. grave y lesión difusa tipo IV, lesiones hemorrágicas axiales o yuxtadurales, ingresados a la U.C.I. del H. Regional de P. Arenas, fueron admitidos al estudio desde el año 1999. Se les sometió a una craniotomía con fines de evauación-descompresión y en el mismo tiempo se les instaló un sistema de medición de presión intracraneana y un microcatéter en las cisternas de la base. Se les monitorizó multiparamétricamente para la manipulación del débito de L.C.R desde las cisternas, con el objeto de mantener cifras de PIC <20 mm Hg y/o presiones de perfusión cerebral mayores a 60 mm Hg. Se calcularon las diferencias estadísticas entre los promedios de incidencia de HEC, número de eventos hipertensivos y escala pronóstica de Glasgow, con respecto a las cifras conocidas por la literatura actual. Resultados: Se corroboraron débitos de L.C.R. significativamente mayores (p <0,005), escasos eventos hipertensivos endocraneanos (p <0,005) y una significativa mejoría en los GOS a los 6 meses, en relación a las cifras encontradas en la litertura. Conclusiones: Debería replantearse el modelo de manejo de la H.E.C, considerando el drenaje agresivo de L.C.R desde el espacio subaracnoideo como una medida terapéutica fundamental, en condiciones de pérdida crítica de la complacencia intracraneana. ¿AFECTAN LA RESIDENCIA A MEDIANA ALTITUD O LA EXPOSICIÓN PREVIA EL RIESGO DE ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA? Ulloa C C, Bravo C, Piedra C, Domínguez JM, Ugarte S. UPC H. del Salvador. La enfermedad aguda de montaña (EAM) es un conjunto de síndromes cerebrales, oculares y pulmonares que pueden desarrollarse durante la exposición de gran altura geográfica, y abarca desde síntomas neurológicos y respiratorios vagos hasta edema pulmonar agudo, edema cerebral y hemorragia retiniana. Su incidencia se incrementa a mayor altura: 22% a 2.750 msnm y 42% a 3.000 msnm. Siendo Chile un país montañoso, con una industria de turismo de montaña en desarrollo y laboreo minero de altitud se hace necesario evaluar en nuestro medio esta problemática. Se han descrito factores de riesgo como la residencia a baja altitud o exposición previa. Objetivo: Evaluar en 69 voluntarios sanos si la residencia a menos de 1.500 msnm y entre 1.500 y 3.000 msnm se asocia a menor riesgo de EAM. Materiales y métodos: Estudio prospectivo que incluyó 69 voluntarios sanos, evaluando variables clínicas por sistema de puntaje del consenso de Lake Louis (PLL) por autocuestionario y score clínico de actividad, 132 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 variables fisiológicas tales como presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno por pulsoximetría y variables electrocardiográficas efectuadas por un profesional, a la llegada y al día siguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre 7:30 y 8:00 AM. Se aplicó análisis estadístico para cálculo de Odds Ratio, riesgo relativo (RR); e intervalos de confianza para un error alfa de 5% según Cornfield y Taylor. Significancia estadística en variables discontinuas se calculó por prueba Chi2, corregida según Mantel-Haenszel. Resultados: Se excluyeron 2 voluntarios (por datos incompletos en uno y hospitalización en otro). Residían a baja altura 45 (67,2%) y 24 a mediana altitud (35,8%). Todos varones. Nueve (13,4%) presentaron síntomas de EAM de acuerdo al PLL. Al analizar por altura de residencia se observó que aquellos pacientes con residencia <1.500 msnm tienen un odds ratio de 1,84 (IC 95%; 0,3-14,24%); RR de 1,71 (IC 95%: 0,39-7,57) comparados con residencia entre 1.500-3.000 msnm). Al apli- XXIII Congreso de Medicina Intensiva car prueba de Chi cuadrado ésta no fue estadísticamente significativa (p=0,46). Al analizar por exposición previa a gran altura ésta incrementó el riesgo: odds ratio de 1,70 (IC 95%; 0,27-10,3%); RR de 1,60 (IC 95%: 0,396,55), (p=0,51). Conclusión: En nuestro estudio se observa una tendencia protectora no estadísticamente significativa para EAM entre aquellos voluntarios con residencia en moderada altitud (OR=1,84; p=0,46) y sin exposición a gran altura (OR=1,7; p=0,51). RESPUESTA FISIOLÓGICA A GRAN ALTITUD GEOGRÁFICA EN VOLUNTARIOS SANOS Bravo C C,, Ulloa C, Piedra C, Domínguez JM, Danilla S, Ugarte S. UPC Hospital del Salvador La exposición aguda a gran altura geográfica significa un estrés fisiológico único para individuos sanos. La hipoxia hipobárica sobre los 3.200 msnm determina una reducción de la presión parcial de O2 inspirada y cambios circulatorios por la estimulación de bulbo carotideo con activación del eje simpático. Objetivo: Estudiar alteraciones en variables fisiológicas y electrocardiográficas durante la exposición a gran altura geográfica en voluntarios sanos. Materiales y métodos: Estudio prospectivo intervencional. Se incluyó 69 voluntarios, evaluando presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno por pulsoximetría y electrocardiográficos. Mediciones efectuadas por un profesional, a la llegada y al día siguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre 7:30 y 8:00 am. Los resultados se expresan como promedio y desviación estándar. Se utilizó prueba t de Student en variables continuas para muestras pareadas o test de Wilcoxon según su distribución (Shapiro-Wilk). Se realizaron modelos de regresión lineal simple y múltiple. Para variables categóricas cualitativas se utilizó el índice de concordancia observada y el índice Kappa. Se consideró como estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%. Resultados: Se incluyeron 69 voluntarios, edad 32,7±7,8 años, todos hombres. Variables fisiológicas del primer día vs 24 h: PAS 130,9±12,6 vs 130,1±8,6 (p=0,43); PAD 79,7±6,2 vs 77,9±5,3 (p=0,03); FC=77,4±12,5 vs 77,9±10,2 (p=0,03); FR=21,9±3,6 vs 22,9±9,1 (p=0,3); satO2=91,2±2,9 vs 93,4±2,2 (p=0,00001); en relación a ECG: PR=0,16±0,02 vs 0,16±0,02 (p=0,87); QRS=0,087±0,01 vs 0,085±0,001 (p=0,004); QT=0,39±0,02 vs 0,39±0,01 (p=0,037). Variables significativas expresadas con metodología de gráfica estadística por cajas. Conclusiones: En voluntarios sometidos a gran altitud geográfica (3.680 msnm) demostramos diferencias estadísticamente significativas sólo en 5 parámetros clínicos y eletrocardiográficos en las primeras 24 hrs: disminución de la presión arterial diastólica, aumento de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, acortamiento del QRS y del QT en el electrocardiograma de reposo. Los que interpretamos como parte de la respuesta fisiológica de aclimatación precoz. PAD1 PAD2 FC1 FC1 sat1 sat1 100 80 60 40 Variables fisiológicas significativas. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN MENORES DE 40 AÑOS García M, Sandoval J, Ramírez M, Valencia L, Ugarte S. Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador. Introducción: El infarto agudo miocárdico (IM) es una entidad frecuente, existe un subgrupo de menores de 40 años, que corresponde a <10% de los pacientes con IAM, con diferencias epidemiológicas y etiológicas. Objetivo: Describir la población con IAM ≤40 años estudiada en Unidad de Cuidados Intensivos. Materiales y Métodos: Estudio de cohorte. Se registraron antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y resultados de todos los pacientes ingresados con diagnóstico de IM entre 01/97 y 08/05, Se seleccionó los ≤40 años, con REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 133 XXIII Congreso de Medicina Intensiva un instrumento de recolección de datos prediseñado. Se utilizó una base datos informatizada (Microsoft Excel®), el análisis estadístico se realizó con programa Epi-Info® 3.2. Resultados: De un total de 257 pacientes con IAM, 14 (5,4%) son ≤40 años, 92,8% varones. Con un promedio de edad de 36±3,48 años, rango 27-40. Los factores de riesgo: tabaquismo (85,7), antecedentes familiares (50%), hipertensión arterial (41,6%), dislipidemia (25%), diabetes mellitus (10%), y drogas (7,1%). La forma de presentación en todos fue angina típica. ECG: supradesnivel del ST en 11 pacientes (78,57%). Localización de IAM: pared inferior en 60% y pared anterior en 40%. La mayoría no presentó insuficiencia cardíaca: 13 pacientes Killip I (92,85%) vs 73% en la población general, OR: 4,84 IC: 0,65-100,47, RR 1,26 (IC: 1,08-1,46) p 0,097. De los pacientes con supradesnivel del ST, 2 pacientes no recibieron trombólisis: uno por consulta tardía y otro por reperfusión espontánea. El tiempo desde el diagnóstico al fármaco fue de 26 minutos. Se realizó coronariografía en la mitad de ellos: 42% presentaba lesión en arteria descendente anterior y 28,6% presentaban arterias coronarias normales. Angor post IAM en 1 caso (7,1%). No se registraron fallecimientos en la serie, OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15. Conclusión: En nuestra serie, el 5,4% de los pacientes con IAM son menores de 40 años, la mayoría hombres (92,8%). El factor de riesgo más frecuente fue tabaquismo. La principal etiología, al igual que en la literatura, fue aterosclerosis coronaria. Se describió abuso de cocaína en un paciente. El grupo analizado tuvo evolución favorable durante su estadía hospitalaria. Se demostró tendencia a un factor protector de insuficiencia cardíaca OR: 4,84, RR 1,26; p 0,097 y también tendencia a menor mortalidad OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15, ambas no alcanzaron significación. ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004 Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco. Introducción: Hemos visto un aumento importante del número de pacientes mayores de 70 años que ingresan a nuestra unidad, por lo que nos pareció interesante analizar este grupo en particular. Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicas de los mayores de 70 años ingresados a la unidad el año 2004, se registró edad, sexo, etnia, días UCI, días ventilación mecánica, clasificación diagnóstica, motivo de ingreso, procedencia, Apache II al ingreso, SOFA al ingreso, mortalidad, mortalidad según apache y comorbilidad asociada. Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos de pacientes mayores de 70 años se logró recuperar la información de 134 fichas (69,8%), la edad promedio fue 77,7 (70-97) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5% (61) mujeres, 20,9% (28) mapuches, promedio días UCI 6,74 (1-68) Ds 9,45 mediana 4,0, requirieron ventilación mecánica 63,4% (85), promedio días VM 6,7 (150) Ds 8,7 mediana 4, 44% (59) pacientes médicos, 56% (75) quirúrgicos; motivos de ingreso 45,5% sepsis (67,2% sepsis abdominal, 26,2% sepsis respiratoria, 134 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 6,6% sepsis foco desconocido), 17,2% cardiovascular, 10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3% trauma y 15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón, 22,4% (30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; Apache II ingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad 53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-16 39,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%, 76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada. Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresos corresponden a mayores de 70 años. Comparando con los datos del grupo general que presentamos el año pasado se pudo concluir lo siguiente: se mantiene la distribución por sexo, etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresos mayoritariamente quirúrgicos y procedencia de los ingresos. Respecto al diagnóstico de ingreso es mayor el porcentaje de sepsis (45,5% v/s 38,6%), destacando en este grupo el origen abdominal. El promedio del score Apache II es similar pero la mortalidad asociada a éste es mayor a la esperada (53,7% v/s 40%). La mortalidad en este grupo es francamente mayor (53,7% v/s 36%), y la comorbilidad asociada también (76,7% v/s 65,9%). XXIII Congreso de Medicina Intensiva ESTUDIO DE CAPACIDAD GENERADORA DE DONANTES DE ÓRGANOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSVOS: PRIMERA ETAPA DE DESARROLLO DE PROGRAMA DE CALIDAD DEL PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CHILE Rojas JL, Ugarte S, Espínola D, Elgueta F, Bustos C. Hospital del Salvador. Introducción: Los trasplantes de órganos son una alternativa terapéutica con buenos resultados de supervivencia y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo la escasez de órganos sigue siendo la principal limitante para dar respuesta al aumento de las listas de espera. Esta escasez obliga a una evaluación de la calidad del proceso de donación de órganos para determinar aquellas etapas susceptibles de mejora. No existen en Chile publicaciones al respecto, manejándose sólo datos basados en estimaciones teóricas a partir de publicaciones internacionales. El Hospital del Salvador con un 16,8 lidera, a nivel nacional, la tasa de donantes efectivos por millón de población. Sin embargo no se ha estudiado la existencia de efugios inaparentes en ese ni otros centros del país. Objetivos: 1) Determinar la capacidad generadora de donantes de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un Hospital sin Neurocirugía; 2) Determinar los efugios inaparentes y definir las causas de pérdidas de potenciales donantes. Métodos: Estudio de cohorte. Se registraron todos los fallecidos en UCI del Hospital del Salvador entre el 01/07/04 y el 01/07/05. Se les aplicó el programa de Garantía de Calidad de la Organización Nacional de Trasplantes de España. Resultados: Hubo un total de 73 fallecidos, 52% varones, edad promedio de 64,8 años, con estadía en UCI de 4,68 días. De los 73 fallecidos 55 (75%) no tenían diagnóstico de fallecimiento compatible con muerte cerebral. De estos 55, 26 fallecieron por shock séptico, 10 por shock cardiogénico, 4 por neumonía intrahospitalaria grave, 3 por insuficiencia hepática fulminante y 12 por otras diferentes causas. De los 18 (25%) con diagnóstico de fallecimiento compatible con muerte cerebral: 6 fallecen por traumatismo encefalocraneano, 6 por encefalopatía hipóxico-isquémica, 4 por accidente cerebrovascular y 2 por insuficiencia hepática. De ellos, 11 (61%) eran de sexo masculino. Promedio de edad de 53,5 años y de estadía en UCI de 2,95 días. En 7 (38,8%) se completó el proceso de donación con 5 (27,7%) donantes efectivos y 2 (11,1%) negativas familiares; en 5 (27%) no se completa el protocolo diagnóstico de muerte cerebral; en 3 casos (16,6%) se plantea el diagnóstico de muerte cerebral, pero no se da aviso a la coordinación de trasplantes y en 3 oportunidades (16,6%) se plantea contraindicación médica por parte del personal de UCI no re-evaluado por la coordinación de trasplantes. Conclusiones: Al aplicar un programa internacional de Garantía de Calidad en procuración de órganos, esta UCI sin neurocirugía, presenta 25% de fallecidos potencialmente en muerte cerebral. Sólo 27% se convierten en donantes efectivos (por debajo de la recomendación internacional de 40%). Destaca el bajo valor de negativa familiar (11%) y 27,7% donde no se completa el protocolo diagnóstico de muerte cerebral. El no aviso a la coordinación de trasplantes es de 16,6%. DESARROLLO Y APLICACIÓN DE SISTEMAS COMPUTACIONALES PARA EVALUAR LA CALIDAD EN UCI Retamal JJ, González H, Escobillana C, Barrero R, Arancibia J, Espinoza E, Sánchez J. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Juan de Dios. Introducción: Con el aumento progresivo en la complejidad de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos, es importante tener un instrumento para el manejo de la información en UCI y de este modo poder objetivar su funcionamiento. A nivel mundial se han desarrollado numerosos sistemas informáticos para la recolección y administración de estos datos. La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva desarrolló el software SATI-Q®, segunda versión, que aplicamos en nuestra unidad desde enero 2005. Objetivos: Describir el uso de un software para la administración de datos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Juan de Dios. Materiales y métodos: Se utilizó el software SATI-Q versión 2.1, iniciándose una marcha blanca de entrenamiento durante diciembre de 2004, posteriormente se almacenaron los datos correspondientes a los ingresos de todos los pacientes entre 1/1/2005-30/6/2005. Resultados: Se ingresaron 275 casos con estadía promedio de 6,51 días (1-111), 1.765 días/cama. La mortalidad real fue 24% y la esperada según APACHE 30,6, APACHE promedio 17,7. El promedio de edad 53,27, mediana 56, moda 64. TISS 28 promedio 25,3. Episodios con escaras 2 (0,74). Pacientes con ARM 217 (80,07%); días/cama de pacientes con ARM 1.165, episodios con NAVM 33 (15,21%); incidencia de NAVM c/1.000 días REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 135 XXIII Congreso de Medicina Intensiva 32,60. Pacientes con catéter venoso central (CVC) 216 (79,70%); episodios con infecciones asociadas a CVC 7 (3,24%); incidencia de infección por CVC c/1.000 días: 5,65; días cama de pacientes con CVC 1.240. Pacientes con sonda Foley (SF) 222 (81,92%); episodios con infección urinaria asociados a SF: 4 (1,80%); días cama de pacientes con SF: 1.356, incidencia de infección urinaria c/1.000 días 2,95. Reingresos 4 (1,48%). Conclusiones: La utilización de SATI-Q® permite un manejo fácil y fluido de los datos obtenidos en nuestra unidad. Permite analizar una gran cantidad de variables e indicadores, cuyo análisis podría determinar toma de decisiones a futuro. Entre las desventajas debe mencionarse que el proceso de ingreso de datos es altamente demandante de tiempo, los datos deben ser ingresados en forma diaria, idealmente por el médico tratante. Estas condiciones, difíciles de lograr en una unidad de alto flujo, pueden llevar a un missing de datos no menor, que en nuestro caso fue 15%. INFECCIONES EN UCI HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (UCI-HSJDD). DESCRIPCIÓN DE 143 CASOS EN EL PRIMER SEMESTRE 2005, UTILIZANDO EL SOFTWARE SATI-Q® Escobillana C C, Retamal J, Arancibia J, Barrero R, Sánchez J, González H, Espinoza E. UCI Hospital San Juan de Dios. Introducción: Las infecciones y sus consecuencias son variables de suma importancia en la evolución del paciente crítico, aumentando morbimortalidad y costos de hospitalización. Objetivos: Describir la casuística de infecciones en UCI-HSJdD, evaluando bacteriología, tipo de infección, momento de aparición y pronóstico. De este modo conocer la ecología microbiológica local. Material y métodos: Utilizando el software SATI-Q se evaluó a la totalidad de los pacientes ingresados en UCI entre el 1/1/2005 y el 30/6/2005. Se consideraron los cultivos positivos mientras el paciente permanecía en la UCI. Se utilizó hemocultivos (HC) automatizados en el 100% de los casos. Resultados: Durante el periodo señalado se presentaron 143 pacientes con el diagnóstico de alguna infección (52% del universo), 82 (57%) de ellos con el diagnóstico al ingreso a la unidad y 61 (43%) durante su estadía en ésta. Destaca: 32 NAVM, 7 asociadas a CVC, 4 ITU asociadas a catéter urinario permanente. Se aislaron gérmenes en 113 casos (79%), en 33 casos (29%) se identificaron 2 o más gérmenes. Los agentes más frecuentemente aislados fueron: Klebsiella (23), Pseudomona aeruginosa (22), SAMS (16), SAMR (8), SCN (9), Neumococo (9), Candida (5), Providencia (4), Acinetobacter (3). Los cultivos positivos fueron: CCAET (49), HC (20), utocultivos (11), lavado brocoalveolar (6). Los antibióticos más usados fueron: Vancomicina (51), ceftriaxona (68), metronidazol (21), imipenem (19), clindamicina (19), amikacina (14), cefepime (8), cefoperazona (9), ceftazidima (6), piperacilina-tazobactam (5), colistín (2). Se contaron 1.443 días/antibióticos. La mortalidad de los pacientes que ingresaron con infección diagnosticada fue 30% (24/82), los pacientes que presentaron infección durante la hospitalización fallecieron en 33% (20/61) de los casos. El porcentaje de fallecidos con patología infecciosa fue 31% (44/143), la mortalidad en los pacientes sin patología infecciosa fue 16% (21/132). Conclusiones: Las infecciones son prevalentes en UCI. Los pacientes que a su ingreso a UCI o durante su estadía presentan alguna infección tienen prácticamente el doble de mortalidad si se les compara con aquellos que no las presentaron. SCORE TISS 28 EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PRIMER SEMESTRE 2005 Retamal JJ, Escobillana C, González H, Espinoza E, Sánchez J. UCI Hospital San Juan de Dios. Introducción: TISS 28 es un sistema validado de cuantificación de la carga de trabajo, permite la severidad de la enfermedad y podría ser aplicado en la decisión de alta del paciente desde la UCI. Objetivos: Describir la evolución del paciente internado en UCI en relación a la carga de enfermería cuantificada por TISS 28 (T28). 136 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 Materiales y métodos: Se incluyó todos los pacientes ingresados a la UCI-HSJdD en el período 1/1/2005-30/6/ 2005. Los datos fueron extraídos a diario de las hojas de enfermería y almacenados en la base de datos SATI-Q®. Resultados: Se registraron 1.690 días/T28, la totalidad de los días se realizó: monitoreo, exámenes de sangre y cuidados básicos de enfermería, 521 días de cuidados de XXIII Congreso de Medicina Intensiva heridas y 434 días de cuidados de drenajes, 62% requería más de 2 drogas endovenosas, 77% de días/T28 con cuidado de la vía aérea artificial, 60% de días/TISS 28 de medidas para mejorar la función pulmonar, 71% de los días/T28 no se utilizó drogas vasoactivas (DVA), en 19% se utilizó una DVA, y en 10% de los días/T28 más de una DVA. No se describen casos de sobrecarga de líquidos, en 48% de los días se utilizó catéter arterial, catéter de arteria pulmonar se informa en 50 días/T28 (3%), catéter venoso central en 65% de los días. Respecto al soporte ventilatorio: 237 días/T28 sin requerimientos de soporte, 1.044 días con requerimientos de ARM y 409 días con suplementación de oxígeno. El soporte renal: diálisis o hemofiltración en 15 días/T28, uso de diuréticos fue 283 días/T28, medición PIC en ningún caso, NPTC en 49 días/T28, nutrición enteral en 669 días/T28. El promedio de TISS 28 fue 24,15, con mediana 24 y moda 16. El promedio de T28 al ingreso fue 26, al alta fue 21,8. Conclusiones: El score TISS 28 permite evaluar de manera fácil y rápida la carga de enfermería de los pacientes hospitalizados en la UCI. Con los datos obtenidos se puede determinar los recursos humanos requeridos en la unidad. La mayor parte de los datos se encuentran en la ficha de enfermería. Se produce fuga de algunos datos como los procedimientos nefrológicos, que se registran en la ficha médica. El tiempo requerido para llenar la ficha es de aproximadamente 3 minutos. ANÁLISIS DE METODOLOGÍA DE EVIDENCIA DE TRABAJOS DE MEDICINA INTENSIVA PUBLICADOS EN REVISTAS BIOMÉDICAS CHILENAS Domínguez JM JM, Ugarte S, Danilla S*. Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador, *Universidad de Los Andes. Introducción: El tipo, calidad y nivel de evidencia de los trabajos publicados en la literatura médica son variables. La interpretación de sus resultados puede modificar la práctica clínica. No existen datos respecto a las características de los trabajos de medicina intensiva publicados en revistas biomédicas chilenas. Metodología: Se revisaron los trabajos de Medicina Intensiva, definidos como aquellos relacionados con patologías manejadas en Unidades de Paciente Crítico, publicados entre los años 2000-2005 en Revistas (R) Biomédicas Chilenas con Comité Editorial, de circulación nacional y con al menos 4 números anuales emitidos. Se incluyeron en el análisis todos los trabajos publicados, excluyéndose las revisiones no sistemáticas de temas, los reportes de casos, imágenes médicas y crónicas. Los trabajos obtenidos fueron analizados y clasificados según R de origen, año de publicación, foco del trabajo, estableciéndose las siguientes categorías: diagnóstico, terapia, etiología, pronóstico y económico, y el nivel de evidencia según clasificación de Oxford. Para determinar las tendencias se utilizó la regresión temporal de Prais-Winsten. Se consideró como estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%. Todos los intervalos de confianza (IC) se expresan al 95%. En el análisis de los datos se utilizó el software STATA 7.0®. Resultados: Se obtuvo un total de 150 trabajos publicados en el período de tiempo analizado. Se excluyeron 101 por cumplir alguno de los criterios de exclusión señalados. De los 49 incluidos en el análisis, 38,78% fue publicado en la R Chilena de Cardiología, 32,65% en la de Medicina Intensiva, 12,24% en la R Médica de Chile, 10,2% en la de Cirugía, 4,08% en la de Infectología y 2,04% en la de Anestesia. Respecto a la focalización de los trabajos, 38,78% lo hizo en diagnóstico, 30,61% en pronóstico y 30,61% en terapia. Existe una tendencia significativa al aumento de los artículos en el periodo de tiempo analizado (Coeficiente (C) 2,18, IC 0,51 a 3,85, p=0,0253), dada por los artículos sobre diagnóstico, que aumentan significativamente en el tiempo (C 1,21, IC 0,50 a 1,92, p=0,0121). Sólo la R Chilena de Cirugía muestra una tendencia significativa al descenso de sus publicaciones en el tiempo (C: –0,42 IC – 0,68 a –0,15, p=0,0206). Todos los artículos fueron de nivel 4 de evidencia. Conclusiones: No se encontraron trabajos aleatorizados-controlados, metaanálisis, ni revisiones sistemáticas. Un 32,6% de los trabajos cumplió los criterios de inclusión, alcanzando un nivel de evidencia tipo 4. Se aprecia un aumento significativo de las publicaciones en el quinquenio. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 137 XXIII Congreso de Medicina Intensiva ESOMEPRAZOL ENTERAL VS OMEPRAZOL ENDOVENOSO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERAS DE STRESS Squella F, Ugarte S, Ulloa C C, Fabrega L*. UPC, Hospital del Salvador. El tratamiento convencional de la hemorragia digestiva alta por úlceras de stress (HDAUS), además de soporte hemodinámico, incluye Omeprazol endovenoso, que por su costo no siempre está disponible en los Servicios clínicos. La forma farmacéutica del esomeprazol es en comprimidos que contienen múltiples unidades de liberación de principio activo con recubrimiento entérico, lo que permite su administración en forma dispersada por sonda nasogástrica. Para estudiar su uso en pacientes con HDAUS realizamos el presente estudio. Material y métodos: Estudio intervencional controlado. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a la UPC del Hospital del Salvador (unidad de 26 camas de un centro asistencial y docente) con diagnóstico de HDAUS; definida por hematemesis o melena y endoscopia digestiva alta compatible con úlceras de stress; desde 01 al 08 de 2005. Se instaló sonda nasogástrica y se administró Esomeprazol (Nexium ®) ya dispersado en 25 ml de agua y 5 ml de aire en dos dosis de 40 mg c/12 horas (grupo E) y otro grupo (C) omeprazol endovenoso 40 mg Ev c/12 horas, ambos durante 7 días. Se registró control hemodinámico seriado con método automatizado y línea arterial cuando existió hipotensión, evolución clínica y control de hematocrito 2 veces al día o en caso de inestabilidad hemodinámica, durante 7 días. Se definió resangrado por la presencia de hematemesis o melena, anemización como disminución de la hemoglobina en 20%. Se calculó significancia estadística por prueba T de Studen para variables continuas y Chi2. Resultados: Se registraron 15 pacientes que cumplieron criterios de HDAUS, 8 hombres y 7 mujeres con un promedio de edad 50±18DS. Se asignaron 8 pacientes al grupo E y 7 al grupo C. Ninguno presentó evidencias de resangrado (hematemesis o melena), caída del hematocrito (gráfico), ni inestabilidad hemodinámica un vez iniciada la terapia. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,08). Conclusión: En nuestra serie no encontramos diferencias clínicas entre el uso de omeprazol endovenoso y el esomeprazol dispersado por sonda nasogástrica para el tratamiento de HDAUS. Consideramos necesario futuros estudios aleatorizados-controlados para descartar la hipótesis nula. PRIMERA EVALUACIÓN NACIONAL DE ÍNDICES PRONÓSTICOS EN NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE (NACG) Y DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO NACIONAL Muñoz M M, Grenett C, Molina J, Cerda S, Ugarte S. UPC, Hospital del Salvador. La NACG es un problema prevalente en las UPC y alta morbi-mortalidad. En la actualidad se dispone de índices específicos de gravedad de neumonía (PSI, CURB-65) e índices predictores generales de mortalidad (p.e. APACHE II). Estos últimos no están diseñados específicamente para neumonía y son poco prácticos en su 138 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 cálculo. Se propone un índice predictor de mortalidad (IPM) en NACG obtenido en nuestra población de pacientes que pretende ser específico, confiable y sencillo en su cálculo. Materiales y métodos: Cohorte de 49 pacientes ingresados a nuestra UPC entre 01/04/05 y 31/07/05 XXIII Congreso de Medicina Intensiva con diagnóstico de NACG definido por criterios de ATS 2001. Se registraron variables epidemiológicas, clínicas y de laboratorio. Se calculó para cada paciente PSI (Pneumonia Severity Index) y APACHE II. Se observó la mortalidad intra UPC. Se realizó análisis de sobrevida con curvas de Kaplan-Meiers, los factores pronósticos se determinaron por regresión de Cox, y se hizo análisis uni y multivariado. Con el modelo final en base a tres variables estadísticamente más significativas se construyó un puntaje predictor de mortalidad (IPM). Su certeza se determinó con modelos ROC y se comparó mediante curvas ROC y actuariales contra PSI y APACHE II. Resultados: Area bajo la curva de ROC para IPM = 0,91 (p = 0,042); 0,83 para APACHE II y 0,68 para PSI. Conclusión: El modelo propuesto predijo con mayor certeza la mortalidad que los otros índices y su cálculo resultó sencillo (IPM = 100+ FC x 0,03- PA/FI x 0,02pH x 14,6). NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (UCI-HSJDD) EN EL PRIMER SEMESTRE DE 2005. DESCRIPCIÓN DE 32 CASOS UTILIZANDO SOFTWARE SATI-Q® Escobillana C C,, Retamal M, Barrero R, Arancibia J, González H, Espinoza E. UCI Hospital San Juan de Dios La NAVM es una complicación relevante en UCI, aumentando significativamente la morbimortalidad, estadía y costos de hospitalización. La incidencia de esta patología es variable, describiéndose en distintos centros entre 20-70% con una mortalidad atribuible de 20-30%. Por lo anterior es de suma importancia conocer la realidad de cada centro para enfrentar el problema adecuadamente según la situación local. Objetivos: Describir los casos de NAVM en nuestro centro, correlacionando variables fisiológicas, bacteriológicas, pronóstico y otros factores. Material y métodos: Se incluyeron los casos de NAVM diagnosticados clínica y radiológicamente en UCI-HSJdD de los pacientes ingresados entre 1/1/2005 y 30/6/2005. En la recopilación y procesamiento prospectivo y predeterminado de los datos se utilizó el software SATI-Q®. Resultados: De un total de 233 pacientes ventilados y 1.165 días/ARM se encontró 32 casos de NAVM, con una tasa 32,6/1.000. La mortalidad fue 40%, en cambio la mortalidad en el grupo ventilado sin neumonía fue de 16,4%. La edad promedio de los fallecidos fue 55 años y la edad promedio de los sobrevivientes fue 46,8 años. TISS 28, fue mayor en los fallecidos (30 puntos) que en los sobrevivientes (23 puntos). No se encontró diferencias en APACHE II (19 en ambos grupos). Conclusiones: NAVM es prevalente en UCIHSJdD. La gravedad al ingreso a UCI (APACHE II) resultó con puntaje 19 entre quienes desarrollaron NAVM y 18 para quienes no presentaron esta complicación. Al comparar índice TISS 28 se objetivó diferencias, requiriendo el grupo con NAVM mayor carga de trabajo. Estos datos deben ser analizados con cautela ante el bajo número de pacientes incluidos y la pérdida de datos estimada en 15% sobre el total, todos ellos sobrevivientes. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 139 XXIII Congreso de Medicina Intensiva COMPARACIÓN DE DOS MODELOS PRONÓSTICOS EN PACIENTES CRÍTICOS POST-CIRUGÍA DIGESTIVA: APACHE II VS IQS (ÍNDICE QUIRÚRGICO DEL SALVADOR) Squella FF, Ugarte S, Danilla S, Flores J, Fabrega L*, Ortega M*, Cociña M*. H. Salvador. La mayor parte de los score predictivos en pacientes críticos provienen de la literatura extranjera, estudiamos los factores pronósticos en pacientes críticos sometidos a cirugía digestiva en un centro nacional, generando un modelo predictivo y lo comparamos con APACHE II. Material y Métodos: Se estudiaron todos los pacientes sometidos a cirugía digestiva ingresados a la UCI del Hospital del Salvador desde 01/2000 hasta 08/2004, registrando sus datos epidemiológicos, clínicos y de terapia en una base de datos informatizada. Se realizó análisis univariado y luego serefinó en un modelo de regresión logística multivariado, integrando todas las variables que resultaron estadísticamente significativas. Se comparó el IQS contra APACHE II mediante curvas de característica observadorreceptor (ROC) (gráfico), usando test de Chi2. Resultados: Se incluyeron 153 pacientes consecutivos con cirugía digestiva: 82 mujeres (53,6%), con un promedio de edad de 60,3±16,9DS años. Fallecieron 29 (18,9%). Motivo de la cirugía: cáncer en 45%, abdomen agudo 37,9%, ictericia obstructiva 9,2%, hernias 7,2%, hemorragia digestiva 4,6%, trauma 3,9%, drenaje de abscesos 2,6% y otros 5,2%. Se encontró un aumento logístico de probabilidad de morir según edad y se construyó curva analítica, con una OR 1,3 por cada año. Un 60,5% necesitó ventilación mecánica (VM). Fue un factor de riesgo significativo (OR 7,89; p=0,001), como la presencia de infección (I) (OR 3,3; p= 0,007) y el número de focos (OR 1,8; p = 0,001). Realizando un modelo de regresión logística multivariado integrando variables que resultaron significativas, el modelo que mejor se asoció a muerte fue definido por la siguiente fórmula: Puntaje quirúrgico del Salvador = VM*2 + IRA*2 + edad (en años) *0,03 + IA*2,5 - I*1,5, (se asignan valores 0=no ó 1=sí); Se construyeron curvas ROC, que evidencian los casos predichos correctamente por el modelo: área ROC 86% vs 51% respectivamente, p=0,0122. El IQS fue significativamente mejor que el APACHE II. Conclusión: El IQS fue significativamente más sensible y específico que el Apache II en pacientes sometidos a cirugía digestiva (área ROC 86% vs 51% respectivamente, p=0,0122). NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI POLIVALENTE Grenett C, Ulloa C C,, Jeria P, Sandoval J, Ramírez M, Ugarte S, Arancibia F. Hospital del Salvador. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) ocurre en 20 a 25% de los pacientes en Ventilación Mecánica (VM). Se asocia a mayor estadía hospitalaria y morbi-mortalidad. Es un factor predictor de muerte independiente con una letalidad entre 2570%. La adecuada caracterización local de esta entidad es necesaria para la implementación de medidas preventivas y terapéuticas. Materiales y métodos: Estudio observacional de cohorte. Se incluyeron 26 casos consecutivos de NAVM diagnosticados según criterios del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), Pugin et al., 1991, ingresados a UCI Hospital del Salvador, unidad polivalente de 8 camas de un hospital asistencial y docente, entre 01/04 y 06/05. Se recogieron datos epidemiológicos, comorbilidad, motivo para indicación de VM, duración y mortalidad a 30 días. Se registraron los exámenes microbiológicos y los antimicrobianos utilizados. Se aplicó índice APACHE II y SOFA en cada caso. Se calculó porcentaje de pacientes sometidos a VM que 140 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 presentaron NAVM y tasa NAVM/días de exposición (número de eventos x 1.000 días de VM). Resultados: De los 26 pacientes evaluados, 56,7% eran hombres, el promedio de edad fue de 53,9 años (± 12,7 DS). Un 46,1% consumía tabaco, 11,6% drogas ilícitas y 30,7% alcohol. Un 3,8% tenía antecedente de cardiopatía coronaria, 15,3% diabetes, 7,6% cirrosis hepática, 7,6% EPOC, 3,8% IRC, 3,8% mesenquimopatía, 11,5% neoplasia, uso de inmunosupresores 11,5%. Previo a ingreso a UCI: Sd. aspirativo 26,9%, PCR 15,3%, uso de antibióticos 26,9% y shock 15,4%. Diagnósticos asociados a indicación de VM: postoperatorio 26,9%, shock 19,2%, neumonía comunitaria 15,3%, traumatismo 11,6%, intoxicación 11%, pancreatitis 7,7% y PCR 7,7%. El APACHE II fue 23,4 (± 9,1 DS). Días de VM 25 (± 16,2 DS). El 96% de los casos cumplió todos los criterios diagnósticos. Los gérmenes aislados en cultivo endotraqueal fueron A. baumanii 30,2%, SAMR 26,9%, Ps. aeruginosa 23,8%, K. pneumoniae 4,8%, S. marcescens 3,2%, Enterobacter sp. 1,6%, E. XXIII Congreso de Medicina Intensiva coli 6,3%, Str. pneumoniae 1,6%, St. maltophilia 1,6%. Los cultivos resultaron negativos en 2%. Todos los SAMR fueron sensibles a vancomicina, 88% de las cepas A. baumanii fueron sensibles a sulperazona y 66% a imipenem. La sensibilidad de Pseudomona fue 93% amikacina, 92% ceftazidima y 77% cefepime. La sobrevida a 30 días fue de 80,3%. Fallecieron 5 pacientes por falla respiratoria y shock séptico. Al calcular la mortalidad (19%) vs mortalidad estandarizada (46%) se observó que era menor al 50% de la predicha por APACHE II. El 10,5% de nuestros pacientes sometidos a VM presentaron NAVM, con tasa calculada de 16 NAVM x 1.000 días de exposición. Conclusión: Hubo mayor incidencia de bacilos Gram negativos (Acinetobacter, Pseudomona), seguidos por SAMR. Se observó una baja mortalidad en nuestra serie. El porcentaje de NAVM fue inferior a las cifras publicadas y la tasa inferior a la recomendación nacional. PROTEÍNA LIGANDO DE ÁCIDOS GRASOS DE MIOCARDIOCITO. MARCADOR PRECOZ DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Sandoval J, Ramírez M, Ulloa C, Grenet C, Rojas JL, Squella F, Piedra C, García M, Nocetti L, Lamich R, Ugarte S. UPC H. del Salvador, Facultad de Medicina Universidad de Chile. La cardiopatía coronaria es la primera causa de muerte en Chile y el infarto agudo miocárdico (IM) una de las patologías GES implementadas en el AUGE, exigiendo un diagnóstico precoz (30 minutos desde el momento de la consulta). Tropininas e isoformas mb de creatinfosfoquinasa son marcadores tardíos de daño miocárdico. La proteína ligando de ácidos grasos del miocito (h-FABP), proteína del sarcolema miocárdico, es un marcador precoz de necrosis detectándose a los 30 minutos de la injuria. Objetivo: Determinar la presencia temprana de hFABP en síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del segmento ST (SDST) y su correlación con marcadores clásicos posteriores y clínica. Materiales y métodos: Recluto a pacientes con SCA c/SDST con <6 horas de inicio de síntomas entre el 1/8/ 04 al 6/9/05 en el Servicio de Urgencias Hospital del Salvador, registro antecedentes personales, clínicos, marcadores séricos (troponinas, CPK mb) a las 0, 6, 12 y 24 hrs. Se determinó h-FABP con test rápido inmuno ensayo de anticuerpos monoclonales, cualitativo (Cardiodetect®). Se excluyeron los pacientes con paro cardio- rrespiratorio recuperado. Se analizaron las variables con PRIMER 4,06, se determinó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), negativo (VPN), cociente probabilidad positivo y negativo. Resultados: 47 pacientes con SCA con SDST, se excluyeron dos. El 65,9% género masculino, edades 63,4±16,4 rango: 38-82 años. Factores de riesgo: tabaquismo 68,1%, hipertensión arterial 46,7%, dislipidemia 29,3%, cardiopatía coronaria 13,8%. Características electrocardiográficas, pared anterior 43,5%, inferior 36,7%, bloqueo completo de rama izquierda 19,8%. Sensibilidad: 85,2% (IC 71,8-98,6), especificidad: 64,7% (IC 42-87,4), valor predictivo positivo: 79,3% (IC 64,6-94,1) y valor predictivo negativo: 73,3% (IC 51-95,8). Cociente de probabilidad positiva 2,41 (IC 1,24-4,68), cociente de probabilidad negativo 0,23 (IC 0,09-0,6) Taylor. Chi2 por Mantel Haenszel p=0,0007. Conclusiones: La h-FABP es un marcador precoz, de fácil implementación y rápido resultado en el IM, útil para el diagnóstico de exclusión inicial del IM dada su alta sensibilidad y cociente de probabilidad. INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO EN MUJERES García M, Sandoval J, Valencia L, Rojas JL, Squella F, Domínguez JM, Ugarte S. Unidad Paciente Crítico, Hospital del Salvador. En Chile 28,1% de los pacientes con Infarto Agudo Miocárdico (IM) son mujeres, las cuales presentan diferencias epidemiológicas, en forma de presentación y pronóstico con los varones. Material y métodos: Estudio observacional de cohorte prospectiva. Se registraron antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y resultados de todas las mujeres ingresadas a UCI Hospital del Salvador, hospital asistencial y docente de 619 camas, con diagnóstico de IM entre 07/97 y 02/05, con un instrumento de recolección de datos prediseñado. Se utilizó una base datos informatizada (Microsoft Excel®). Los resultados se presentan como promedios, rango y desviación estándar (DS). Se calculó riesgo relativo, Odd Ratio, intervalo de REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 141 XXIII Congreso de Medicina Intensiva confianza 95% con series de Taylor y Cornfield, significancia estadística por Chi2, de Mantel Haenszel. El análisis estadístico se realizó con programa Epi-Info®. Resultados: De un total de 257 pacientes con diagnóstico de IM 66 (25,6%) eran mujeres. Con un promedio de edad 62±10,4 DS años (rango 84-40), eran significativamente mayores que los varones (58±11,9 DS años; p 0,001). Los factores de riesgo cardiovascular eran: tabaquismo 68,1%, hipertensión arterial 48,48%, obesidad 47%, dislipidemia 25,8%, diabetes mellitus 22%. El uso de anticonceptivos orales se describió en 4 pacientes (6%). El antecedente de cardiopatía coronaria existía en 19 casos (28,7%). La forma de presentación fue angor en 96,9%, SDST en 62 (92,9%). Según clasificación Killip: I 75%, II 10,76%, III 7,7% y IV 6,2%. La localización fue: anterior en 32 (48,48%) e inferior en 29 (43,93%). El tiempo de demora en consultar fue 7,8±14,1 DS hrs, (rango 1 a 96). En quienes ingresaron con SDST (62) se realizó trombólisis en 44 (70,9%) y PTCA en 2 (3,6%). No se realizó trombólisis en 8 pacientes (40%) por presentar más de 12 horas de angor. Fallecieron 13 mujeres, con una mortalidad de 19,6% en mujeres v/s 28 fallecidos varones (10,9%) en, OR 2,01 (IC: 0,91-4,4), RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05. Conclusión: En nuestra serie el 25,6% de IM se presentó en mujeres, que eran significativamente mayores (62±10,4 DS años) que los varones con IM. La mayoría presentó SDST. Las mujeres presentaron mayor riesgo de mortalidad que los varones, OR 2,01 (IC: 0,914,4), RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05. Sus principales factores de riesgo fueron tabaquismo, obesidad y dislipidemia. IMPACTO DE UN PROGRAMA DE FARMACIA CLÍNICA EN LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EN UNA UCI DOCENTE-ASISTENCIAL Ramírez JA, Ugarte S, Sepúlveda ME, Juliet C, Fernández A. UCI, Hospital del Salvador. La mayoría de los pacientes en una UCI moderna recibe antibióticos. En la literatura se han descrito prácticas frecuentes en el uso de ellos que no se ajustan a la evidencia. Además diversas variables fisiopatológicas pueden afectar la respuesta del paciente a la terapia. En UCI la complejidad de la terapia y soporte es alta, necesitando equipos interdisciplinarios. La incorporación de la Farmacia Clínica en los equipos clínicos dedicados al paciente crítico, busca optimizar el uso de medicamentos. Estudiamos el impacto de un Programa de Farmacia Clínica (PFC) en la terapia antimicrobiana en UCI docente-asistencial. Materiales y métodos: Se estudiaron 2 períodos de cuatro meses antes y después de la incorporación del PFC: 01 a 04, años 2004 (A) -05(D), en una UCI general de 8 camas en un hospital docente-asistencial de 450 camas en uso. Se registraron en una base datos informatizada: egresos, ingresos, días de estada, mortalidad, diagnósticos consolidados con metodología de grupos relacionados de diagnósticos (GRD), puntaje APACHE II y complejidad de acuerdo a método de Case-Mix, casos de infecciones urinarias asociadas a catéter, infecciones del torrente sanguíneo, neumonías asociadas a VM, estudios de sensibilidad en gérmenes Gram (-) prevalentes (Acinetobacter baumanii y Pseudomona). Se individualizan y registran las terapias antibióticas empleadas, dosis, posología, duración, reacciones adversas a medicamentos (RAM), niveles plasmáticos de vancomicina, costo y adecuación a las guías de terapia antimicrobiana del hospital. Los resultados se 142 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 expresan como promedios. La significancia estadística se obtuvo por prueba T para variables continuas y Chi2, usando EpiInfo 3.2®. Resultados: Se registraron 132 ingresos (A) vs (D) 134, con 4,8 días de estada vs 4,6, con una mortalidad de 19,8% vs 19,7% (todos NS). La complejidad de los GRD en ambos períodos no tuvo diferencias significativas, ni tampoco la gravedad medida por APACHE II. El cumplimiento de normativa en los períodos A vs D, fue de 54% vs 79,8% respectivamente, para prescripción empírica (p= 0,001) y de 60% vs 84,9% para prescripción específica (p=0,001). Los estudios microbiológicos de resistencia para Ac. Baumanii mostraron: Sulbactamampicilina 51% vs 40% (p=0,02), Tazonam 77 vs 25% (p=0,01), Cefepime (C) 56 vs 50% (NS), Imipenem (I) 30 vs 0% (p=0,01) y para Ps. Aeruginosa: Amikacina (A) 10% vs 8% (p=0,05), Ceftazidima 28 vs 0% (p=0,01), Sulperazona 47 vs 8% (p=0,001), I 58 vs 46% (p=0,04) y C 17 vs 16% (NS). Comparando el gasto diferencial en antimicrobianos excepcionales A vs B en UCI, el ahorro fue $12.163.215, en tanto que en el resto del Hospital el incremento fue $20.813.364, (p= 0,001). No hubo diferencias significativas en infecciones nosocomiales en ambos períodos evaluados, ni se registraron RAM. Conclusiones: La incorporación de un PFC se asoció a un significativo mayor cumplimiento de la normativa de antimicrobianos excepcionales y reducción del gasto en estos fármacos en UCI, junto a una reducción de la resistencia de cepas Gram (-) prevalentes. XXIII Congreso de Medicina Intensiva ROL DE LA LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN LA ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE EN SANTIAGO DE CHILE: INFORME PRELIMINAR Arancibia F1, Cortes C2, Ulloa C3, Guerrero J2, Arredondo S1, Ulloa MT4,Cerda J1, Ugarte S3, Castro J2 , Soto L1. 1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de la Universidad de Chile; 3Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador; 4Fac. Medicina Universidad de Chile. La Legionella pneumophila aparece en algunos estudios extranjeros como un importante agente etiológico en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave. Sin embargo, en Chile tenemos escasa información sobre la incidencia de este agente en la NAC grave. Objetivos: 1) Evaluar la incidencia en Chile de la NAC por Legionella pneumophila con criterios de gravedad. Método: Estamos realizando un estudio clínico, prospectivo, multicéntrico de un año de duración. En él se han incluido a todos los pacientes con NAC con criterios de gravedad según la ATS que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedio del Instituto Nacional del Tórax, del Hospital Clínico de la U. de Chile y del Hospital del Salvador. Fueron excluidos todos los pacientes inmunocomprometidos, aquellos con hospitalización previa menor a 2 semanas o que tengan otro diagnóstico. El estudio microbiológico incluye cultivo de sangre, cultivo de muestras respiratorias, baciloscopias, inmunofluorescencia para virus respiratorios, IgM e IgG para Hantavirus y determinación de antígenos para Legionella pneumophila en la orina en todos los casos. Se registrarán datos demográficos, comorbilidades, signos vitales de ingreso, Apache II, SOFA, exámenes de laboratorio y etiología microbiana. Resultados: En el periodo 1 enero al 31 de agosto de 2005 se han incluido 61 pacientes con NAC grave, edad 60,6±18,3 años, hombres 39 (64%) casos, Apache II 17±5,9, SOFA: 6,3±3,3, y PaFi: 166,8±80,4. Presentaban Diabetes Mellitus 20 (32,8%) casos, EPOC 15 (24,6%) y comorbilidades ≥2: 27 (44,3%) casos. El agente etiológico se determinó en 22 (36%) casos, y los microorganismos más frecuentes fueron el Streptococcus pneumoniae (6 casos), Legionella pneumophila (3), Hemophilus influenzae (2), virus respiratorio sincicial (2), M tuberculosis (2), otros agentes 7 casos. De los pacientes con L pneumophila todos presentaron a su ingreso hiponatremia <130 mEq/Lt, y desarrollaron insuficiencia renal aguda, SDRA y falla orgánica múltiple, sólo 1 de los 3 casos falleció. Conclusiones: Encontramos que en la NAC grave, la Legionella pneumophilla es el segundo germen más frecuente después del Streptococcus pneumoniae, y presenta una incidencia de 5% de los casos. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE POR HANTAVIRUS EXPERIENCIA DE LA RED DE MEDICINA INTENSIVA ORIENTE Arancibia F1, Cerda J1, Sandoval J2, Ugarte S2, Soto L1. 1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador. El Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCH) es una entidad clínica que tiene mayor prevalencia en zonas endémicas del sur de Chile y asociada a una alta mortalidad. Sin embargo, en otras zonas no endémicas, también se presentan casos de Hantavirus y debemos estar preparados en el manejo de estos pacientes. Nosotros presentamos la experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax y del Hospital Salvador en el manejo de estos casos. En el periodo enero de 2001 a junio de 2005 han ingresado 4 pacientes con sospecha de Hantavirus, que luego se ha confirmado el diagnóstico mediante IgM y/o IgG. Tres pacientes son hombres y una mujer, edad xxx: 36,5 años (2641 años), Apache II x: 17,3 (16-19). Tres casos provenían de comunas de la Región Metropolitana (Peñaflor, Talagante y Peñalolén) y un caso del sector cordillerano de la Región del Maule. Tres casos se presentaron en el verano y uno en otoño. Los síntomas más frecuentes fueron: tos, disnea, fiebre alta, mialgias y cefalea. La duración de los síntomas previo a la hospitalización fue de x: 6,5 (5-7) días. Todos presentaban a su ingreso leucocitosis x: 25.300 (19.100-37.900) cel/uL, plaquetopenia x: 54.500 (31.000-74.000) cel/uL y hematocrito x: 51,7 (46-56)%, LDH 1.608 (1.520-1.736 UI/dl) e hiponatremia 126 (122-130) mEq/lt. Todos los casos desarrollaron una insuficiencia respiratoria aguda con PaFi: 104 (88-120), dos casos requirieron intubación y ventilación mecánica y dos casos ventilación no invasiva con éxito. El patrón radiológico predominante fue infiltrados intersticiales bilaterales. El compromiso hemodinámico severo se presentó en 3 casos, requiriendo uso de drogas vasoactivas. Fenómenos hemorrágicos se observó en 3 casos. El 50% presentó insuficiencia renal aguda. En todos se inició tratamiento antibiótico biasociado (Ceftriaxona + Levofloxacino IV) hasta confirmar el diagnóstico y uso de metilprednisolona iv durante 3 días. Todos los pacien- REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 143 XXIII Congreso de Medicina Intensiva tes evolucionaron favorablemente y sobrevivieron a la enfermedad. La estadía en UCI fue de x 7,25 (5-12) días. Conclusión: La neumonía por Hantavirus debe ser considerada en todo paciente con infiltrados pulmonares intersticiales y triada hematológica, aun cuando no provenga de una zona endémica. Es posible, que la ventilación no invasiva usada en forma precoz puede evitar la intubación y ventilación mecánica. ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004 Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Temuco. Introducción: Hemos visto un aumento importante del número de pacientes mayores de 70 años que ingresan a nuestra unidad, por lo que nos pareció interesante analizar este grupo en particular. Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicas de los mayores de 70 años ingresados a la unidad el año 2004, se registró edad, sexo, etnia, días UCI, días ventilación mecánica, clasificación diagnóstica, motivo de ingreso, procedencia, Apache II al ingreso, SOFA al ingreso, mortalidad, mortalidad según apache y comorbilidad asociada. Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos de pacientes mayores de 70 años se logró recuperar la información de 134 fichas (69,8%), la edad promedio fue 77,7 (7097) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5% (61) mujeres, 20,9% (28) mapuches, promedio días UCI 6,74 (1-68) Ds 9,45 mediana 4,0, requirieron ventilación mecánica 63,4% (85), promedio días VM 6,7 (1-50) Ds 8,7 mediana 4, 44% (59) pacientes médicos, 56% (75) quirúrgicos; motivos de ingreso 45,5% sepsis (67,2% sepsis abdominal, 26,2% sepsis respiratoria, 6,6% sepsis foco desconocido), 17,2% cardiovascular, 10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3% trauma y 15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón, 22,4% (30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; Apache II ingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad 53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-16 39,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%, un 76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada. Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresos corresponden a mayores de 70 años. Comparando con los datos del grupo general que presentamos el año pasado se pudo concluir lo siguiente: se mantiene la distribución por sexo, etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresos mayoritariamente quirúrgicos y procedencia de los ingresos. Respecto al diagnóstico de ingreso es mayor el porcentaje de sepsis (45,5% v/s 38,6%), destacando en este grupo el origen abdominal. El promedio del score Apache II es similar pero la mortalidad asociada a éste es mayor a la esperada (53,7% v/s 40%). La mortalidad en este grupo es francamente mayor (53,7% v/s 36%), y la comorbilidad asociada también (76,7% v/s 65,9%). NAVM EN UCI HOSPITAL REGIONAL TEMUCO. ¿QUÉ DECALACIÓN UTILIZAR? Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Ruíz A, Muñoz R, García D. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco. Introducción: La NAVM es la principal infección nosocomial en nuestra UCI, por lo que consideramos importante conocer el perfil en relación a esta complicación y evaluar de acuerdo a nuestra realidad cuál es la terapia de decalación óptima a aplicar. Método: De un total de 674 ingresos en el año 2004, 390 requirieron de ventilación asistida. Se notificaron durante este periodo 34 NAVM, se lograron recuperar 26 fichas (76,5%), las que fueron analizadas. Se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, mortalidad, Apache II ingreso, días UCI, días ventilación mecánica, antibioterapia previa, criterios diagnósticos y clasificación de NAVM, bacteriología y tratamiento antibiótico utilizado. 144 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 Resultados: La prevalencia es de 8,7% y la tasa de 12 (por 1.000 días ventilación mecánica), mortalidad 50%, promedio de edad 52 años (15-77), 73% hombres, 27% mujeres, promedio Apache II ingreso 30, promedio días UCI 31 (8-64), promedio días ventilación asistida 28 (764), antibióticos al momento del diagnóstico 50% (13) usó ceftriaxona + metronidazol, 15% (4) ceftriaxona + clindamicina, 8% (2) cefop/sulb + vancomicina, 8% (2) amp/sulb + vancomicina. En el 100% de los pacientes se utilizó para el diagnóstico bacteriológico el cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal más hemocultivos; el 96% (25) de los pacientes presentó fiebre, 88% (23) leucocitosis, 77 (20) nuevos infiltrados radiológicos. El XXIII Congreso de Medicina Intensiva 100% de las NAVM fueron tardías y por patógenos multirresistentes, de éstas 54% (14) fueron polimicrobianas, 31% (8) monomicrobianas y en 15% no se aisló germen; los agentes etiológicos fueron Stafilococo aureus 54% (14), Acinetobacter baumanii 42% (11), Serratia marcescens 27% (7), Pseudomona aeruginosa 15% (4), Klebsiella pneumoniae 3,8% (1). La antibioterapia utilizada fue: vancomicina en 73% (19), carbapenémicos 46% (12), amp/sulb 23% (6), amikacina 19% (5), cefop/sulb 15% (4); en un 58% (15) se hizo terapia de decalación. La duración del tratamiento antibiótico en NAVM fue en general 10 días prolongándose en casos específicos. Conclusiones: La prevalencia de NAVM de nuestra unidad fue 8,7%, valor dentro del rango descrito en diversos reportes, pero nuestra tasa por cada 1.000 días de ventilación mecánica (12) está muy por debajo del estándar nacional (28,9), lo que atribuimos en parte a una subnotificación de esta complicación. La mortalidad cruda fue de 50%, muy similar a lo descrito en la literatura. En cuanto al promedio de días UCI y de VM (31 y 28, respectivamente) estos fueron notablemente mayores que los estándares de nuestra unidad (6,9 y 8,4). El 100% de nuestras NAVM son tardías y por patógenos multirresistentes, 54% polimicrobianas siendo los gérmenes principales: S Aureus MR, A Baumanii, S. Marcescens y P Aeruginosa en orden decreciente. Planteamos para nuestra unidad, en base a los resultados de este trabajo, el uso de terapia de decalación con carbapenémicos + vancomicina frente a la sospecha diagnóstica de NAVM. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITAL DR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN AÑO 2004 Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Muñoz R, García D, Ruíz A. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco. Introducción: Un tercio de los pacientes de nuestra unidad corresponden a mayores de 70 años. Dentro de este grupo quisimos analizar en mayor detalle los fallecidos, con el fin de detectar variables que condicionen una mayor mortalidad, y que puedan ser consideradas en un protocolo de ingreso a unidades de cuidado intensivo. Método: Análisis retrospectivo de las fichas clínicas de los pacientes fallecidos mayores de 70 años registrándose edad promedio, sexo, etnia, procedencia, días UCI, días ventilación asistida, Apache II ingreso, mortalidad según Apache II, SOFA ingreso, clasificación ingreso y motivo de ingreso, comorbilidad asociada, costos promedio días de hospitalización. Resultados: De un total de 192 ingresos se recopilaron los datos de 134 pacientes de los cuales 72 fallecieron en la unidad, el promedio de edad fue 77,6 años Ds 5,7 mediana 76, hombres 59,7% (43), mujeres 40,3% (29), etnia Mapuche 23,6% (17), procedencia pabellón 29,2% (21), servicio de urgencias 23,6% (17), UTI 15,3% (11), días UCI promedio 6,84 Ds 6,61 mediana 5, 75% requirió de ventilación asistida siendo los días promedio de ésta 6,73 Ds 6,71 mediana 4, Apache II ingreso 22 Ds 6,3 mediana 21, mortalidad según Apache II 0-16 23,8%, >16 76,2%, SOFA ingreso promedio 7,52 Ds 3 mediana 7, pacientes médicos 56,9% (41), quirúrgicos 43,1% (31), motivo de ingreso sepsis 59,8% (43) (sepsis abdominal 60,4%, sepsis respiratoria 30,2%, sepsis foco desconocido 9,4%), cardiovascular 12,5% (9), respiratorio 9,7% (7), neurológico 4,2% (3), trauma 2,8% (2), otros motivos de ingreso 11,1% (8), comorbilidad asociada 84,3%, costo promedio día UCI aproximado de $700.000 en estos pacientes. Conclusiones: El perfil del paciente mayor de 70 años fallecido en nuestra unidad es varón en 60% de los casos, edad promedio 78 años, no mapuche, mayoritariamente con patología médica y con diagnóstico de sepsis y requirente de ventilación mecánica. Casi todos con comorbilidad asociada y un Apache II de ingreso mayor que el grupo general, destacando que el score obtenido en este grupo etario no se correlaciona con la mortalidad esperada para el mismo, siendo mucho más alta. De estos datos concluimos que no hay una variable significativa en este grupo de edad que determine su rechazo a ingreso a UCI en forma categórica, y cada caso debe ser evaluado en forma individual, considerando aspectos diagnósticos, pronósticos y éticos. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 145 XXIII Congreso de Medicina Intensiva MANEJO PROTOCOLIZADO DE QUEMADOS. EXPERIENCIA NACIONAL C, Standen M, Cruz J, Urtubia, Gómez C, Barla R, Leyton P, Gazmuri R, Barrientos J, Riquelme C, Drs. Muñoz A, Cárcamo C Viñuela MC, Montesinos V, Volpato G, Cariaga M, E.U. Godoy P. Hospital Mutual de Seguridad, C. CH .C, Santiago. Introducción: El accidente por quemadura en Chile corresponde a 5% de las consultas de urgencias, sin embargo, este porcentaje se incrementa casi al doble en Centros de Trauma, como Mutual de Seguridad. El manejo multidisciplinario, que incluye la hidratación, analgesia, el plan quirúrgico, manejo de las infecciones, balneoterapia, curaciones, etc., será determinante en la evolución y grado de secuelas que presente el paciente. Este manejo, de acuerdo a los estándares actuales debe ser precoz y guiado por pautas efectivas, beneficiándose, la mayoría de estos pacientes, con un manejo protocolizado. Con este objetivo se realizó un estudio que comparó el manejo tradicional de los pacientes grandes quemados, con un manejo protocolizado en base a normas actualizadas. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, con intención de tratar, de todos los pacientes beneficiarios de Mutual de Seguridad en base a criterios de inclusión definidos. Se realizó una base de datos con el registro de pacientes con fecha anterior a 1988, grupo manejo tradicional (GT), beneficiarios de la Mutual de Seguridad a lo largo de todo el país, los cuales se compararon con el grupo atendido con un protocolo (GP) establecido, que se inició el año 1998 a la fecha. Se registraron entre otros datos, edad de los pacientes, ocupación, tipo de quemaduras, mecanismo de la lesión, patología asociada, extensión de ella, score de gravedad, hidratación inicial, manejo quirúrgico y de enfermería, complicaciones (tipo y porcentaje), antibioticoterapia, días de hospitalización en UCI y hospitalaria, además de mortalidad. Se utilizó un análisis de sobrevida con regresión de Cox y curva de Kaplan-Maier. Para análisis de variables se usó t-student , chi cuadrado y p <0,05. Resultados: Al comparar el GT en relación al grupo GP, se destaca: disminución del número de días de hospitalización (GT 9,5 v/s GP 4,4 días), disminución de estadía en UCI y sala, ambas con reducción cercana al 50%, mayor precocidad de manejo, todas estas variables estadísticamente significativas, mayor disminución del número de intervenciones quirúrgicas (GT 3,5 v/s GP 2,1), disminución del tipo de infecciones y mortalidad. Conclusiones: Nuestro manejo protocolizado ha demostrado resultados favorables en gran parte de los indicadores analizados, destacando en ellos la precocidad del protocolo, el trabajo en equipo y la rehabilitación precoz. SEDACIÓN GUIADA POR PROTOCOLO VERSUS MANEJO CONVENCIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Lanas A, Tobar E, Pino S, Aspee P, Rivas S, Asenjo R, Prat D, Castro J. Introducción: El uso de sedantes y analgésicos en pacientes con Ventilación Mecánica (VM), suministra confort y permite un adecuado soporte respiratorio. Sin embargo su empleo no está exento de riesgos. Se ha sugerido la implementación de protocolos buscando la dosis mínima de fármacos para el cumplimiento de metas. Metodología: Diseñamos un ensayo clínico aleatorizado, cuyo objetivo es evaluar si un protocolo de sedación y analgesia reduce el consumo de sedantes comparado con la práctica habitual. Se incluyeron pacientes con tiempo estimado de VMI superior a 48 horas. Se excluyen pacientes con patología neurológica aguda, trasplante hepático, cirrosis hepática, embarazadas, post paro cardiocirculatorio y limitación de esfuerzo terapéutico. En ambos grupos se emplea Midazolam y Fentanyl en infusión continua. Se registra de forma 146 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 seriada la Escala de Sedación-Agitación (ESA) y parámetros conductual-fisiológicos, como estimación de dolor. En el grupo intervención la dosis inicial y ajustes sucesivos son guiados por algoritmos, que establecen metas diarias de ESA. La aplicación de escalas y algoritmos son realizadas por enfermeras entrenadas. Se permite la suspensión de los fármacos para el destete. Resultados: Se incluyeron 40 pacientes (22 grupo intervención y 18 convencional). No existieron diferencias en características basales, edad 60 v/s 70 años, APACHE II 18 v/s 18, SOFA 8,5 v/s 7, sepsis severa 82% v/s 94%, distress respiratorio agudo 59% v/s 55%. La dosis mediana de Midazolam fue 0,0395 mg/kg/hr en el grupo intervención y 0,0565 mg/kg/hr en el grupo convencional (p=0,0054, U Test de Mann Whitney). La dosis mediana de Fentanyl fue similar en ambos grupos, 1,0 v/s 0,988 ggg/kg/hr, respectivamente. Las evaluacio- XXIII Congreso de Medicina Intensiva nes en meta aumentaron de 31,1% en el grupo convencional a 43,9% en el grupo intervención (p=0,001, Test Chi Cuadrado), reduciendo la sobresedación de 51,5% a 36,6%. Conclusión: La implementación de protocolos permite reducir las dosis Midazolam y mejora la calidad de sedación. USO DE COLISTÍN INTRATECAL PARA MANEJAR VENTRICULITIS SECUNDARIA A DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURA Drs. Canitrot M***, Holmgren P*, Rodríguez P*, San Martín P*, Palma S***, Rojas L***. *Servicio Neurocirugía. **Unidad de Cuidados Intensivos. ***Becadas de Medicina Interna. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: La Ventriculitis es una de las infecciones del neuroeje más complejas de tratar, con gérmenes de difícil erradicación, requiriendo manipulación invasiva, con largos períodos de antibioticoterapia, altos costos y permanencia prolongada en UPC, a pesar de lo cual los pacientes evolucionan con una morbimortalidad elevada y serias secuelas invalidantes. De múltiples causas, habitualmente es secundaria al uso de Drenaje Ventricular Externo (DVE), tanto por contaminación directa como hematógena. La antibioticoterapia endovenosa habitualmente es insuficiente por su paso restringido a través de la barrera hematoencefálica, por lo que se requiere su administración por vía intratecal (a través del DVE, cambiándose con cierta regularidad). Tradicionalmente se ha utilizado Vancomicina o Amikacina Intratecal, para atacar al SAMR o a BGN, respectivamente. Ante el desarrollo progresivo de resistencia antibiótica en los agentes patógenos de las UPC, en ocasiones las alternativas tradicionales no son suficientes y se deberá intentar otros antibióticos intraventriculares. El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra experiencia con el uso de Colistín intraventricular para el manejo de Ventriculitis por gérmenes resistentes a Amikacina. Casos: Se presentan los casos de tres pacientes que durante el año 2005 fueron manejados en la UPC del HBLT, requiriendo Colistín por el DVE. De cada uno se muestra su historia clínica, factores de riesgo para Ventriculitis, perfil bacteriológico y se explican los motivos particulares por lo que se decidió iniciar Colistín intratecal. Se expone la evolución clínica y neurológica, las complicaciones asociadas a la terapia y su estado al alta. Se confronta nuestra experiencia con los escasos datos bibliográficos publicados hasta la actualidad. Discusión: En nuestra escasa serie de tres pacientes, hemos podido observar una buena respuesta al tratamiento antibiótico, en relación al viraje de las características sépticas del citoquímico y a la negativización de los cultivos de LCR. La única complicación atribuible al fármaco fue aparición transitoria de LCR hemorrágico, con fibrosis ependimaria y tabicación de los compartimientos ventriculares. La única mortalidad no es atribuible al tratamiento, sino más bien al cuadro séptico generalizado. Los dos pacientes egresados, tuvieron desenlaces favorables. De esta manera el uso de Colistín intratecal se ha transformado en una alternativa disponible para Ventriculitis por gérmenes multirresistentes. FACTORES QUE MODIFICAN LA MEDICIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS CEREBRALES. CERACIÓN DE PRESIONES Dr. Canitrot M M,, EU Muñoz T, EU. Faúndez C, EU Contreras M, Dr. Sáez E. UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: La medición de la Presión Intracraneana (PIC) y la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) es básica y central en el manejo de los pacientes neurocríticos, con el objetivo de estimar el estado de su hemodinamia cerebral y controlar algunos factores que aumenten la lesión neuronal secundaria. Hay varias condiciones que pueden modificar su cálculo y por ende, sesgar las decisiones terapéuticas. Algunos elementos son: cambios de posición del paciente, cambios en la angulación de su cabecera, estimulación por el baño, ceración de PAM y PIC, etc. Nuestro objetivo es evaluar localmente cómo afectan los cambios posturales y los cambios de la ceración de la PAM, sobre la medición de PIC y PPC. Método: Estudio prospectivo, intervencional y descriptivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos de la UCI del HBLT, monitorizados con PIC y PAM Invasiva, entre mayo REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 147 XXIII Congreso de Medicina Intensiva y agosto de 2005. Mediciones aleatorias en el tiempo. Registro en cada uno del estado del paciente al momento de realizarla. Comparación de PAM, PIC y PPC en el mismo paciente y con una latencia de 3 minutos, cambiando como variables independientes, el punto cero de la PAM desde el nivel auricular hasta el nivel del agujero de Monro (punto cero de la PIC), y el ángulo de inclinación de la cama del paciente (desde 30º hasta 0º). Resultados: Se realizaron 74 mediciones en 14 pacientes. 59% mediciones en hombres y 41% en mujeres. Edades entre 16 y 55 años (media 43). Distribución según diagnósticos: tumor 35%, HSA 30%, TEC 24%, infarto maligno 11%. Ceración: PIC no se modificó. PAM disminuyó significativamente (mediana 8/87 mmHg). PPC disminuyó significativamente (mediana 8/72 mmHg). Cambios de posición: Al bajar cabecera de la cama, PIC se elevó significativamente (med 6/13 mmHg). PPC no varió, a expensas de aumento PAM (med 86 a 94). Esto sucedió en todos los pacientes, con impactos que difieren según cada subgrupo. Se describen hallazgos analizados multifactorialmente por subgrupos: Patología de Base, Sistema de Monitoreo de PIC, Severidad de Manejo de la HTIC. Conclusiones: Estos resultados pilotos nos permiten aventurar que sería conveniente que los pacientes neurocríticos, cuya meta hemodinámica es la PPC, la calibración del punto cero de la PAM se haga a nivel del agujero de Monro, para evitar sobreestimaciones de la PPC. Además los cambios de posición del paciente, aseo y confort, debieran limitarse al máximo y por el menor tiempo posible, sobre todo en los subgrupos más lábiles, para evitar mayor daño secundario. Para dar validez estadística a estos resultados, es imprescindible aumentar el tamaño muestral, lo que se completará gracias a los resultados de este piloto. APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO KINÉSICO EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS. ESTUDIO PILOTO DE SU IMPACTO EN LOS PARÁMETROS DE NEUROMONITOREO MULTIMODAL Dr. Canitrot M M,, Klgo García JL, Klgo Ríos MA, Klgo Aburto J, Dr Sáez E. UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: Tradicionalmente se han limitado los procedimientos kinésicos, tanto respiratorios como motores en los pacientes neurocríticos, por considerar que éstos producen deterioro de su hemodinamia cerebral, con aumento de PIC y caída de PPC. Incluso se tiende a recomendar sólo la Succión Endotraqueal (SE). El objetivo de este trabajo es iniciar el estudio que nos permita considerar un protocolo kinésico estandarizado, seguro y beneficioso, para el manejo de estos pacientes. Método: Estudio prospectivo, intervencional y descriptivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos de UCI HBLT, con neuromonitoreo multimodal. Período: julio a agosto de 2005. Protocolo kinésico en tres fases: respiratoria, motora y succión endotraqueal (SE) con sistema abierto. Aplicación diaria del protocolo, registrando su estado basal y las diferentes variables hemodinámicas, gasométricas y ventilatorias, medidas antes, durante y después. Además en estudio paralelo con los mismos sujetos, se randomizó uso de dos dosis de Lidocaína (0,5 v/s 1,5 mg/Kg), previo a la SE, evaluando profilaxis de HTIC. Análisis descriptivo y multifactorial. Resultados: Grupo Global Piloto: 58 mediciones en 12 pacientes (64% en hombres y 36% en mujeres). Edad: 16 a 64 años (media 36). Patologías: TEC 34%, HSA 31%, infarto 31%, tumor 2%, encefalitis 2%. Sistema Monitoreo 148 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 PIC: Spiegelberg 76%. Nivel Severidad HTIC: medidas básicas 46%, primer nivel 38%, segundo nivel 16%. Temperatura: <37ºC 59%. Escala Ramsay: sobresedados 91%. Modo ventilatorio: CMV 91%. Requerimientos FiO2: <0,3 52%, >50 27%. Requerimientos PEEP: <4 29%, >10 7%. Asistencia al VM: 71% No Asiste. Fase 1 (KTR): Disminución significativa de PIC y aumento de PPC. Fase 2 (KTM): PIC recupera su estado basal. Fase 3 (SE): PIC aumenta más de 50% (>20). Caída de PPC no significativa, por ascenso en PAS y PAM. Post-Protocolo: Todas las variables recuperan su valor basal. Sin cambios en VolMin ni PVA. Mejoría significativa en SjO2 y DajO2, sin aumento del CAO2. Uso de Lidocaína no varió la hemodinamia cerebral durante la SE, a ninguna dosis. Se comunican resultados de análisis multifactorial por subgrupos de riesgo. Conclusiones: De acuerdo a éste Piloto, la KTR y KTM serían beneficiosas para los pacientes neurocríticos. Deberíamos tomar precauciones con SE, sobre todo en ciertos grupos más lábiles. No ayudaría el uso de Lidocaína IV. De esta manera los pacientes neurocríticos deberían someterse a un protocolo kinésico estandarizado pero bajo monitorización multimodal correspondiente. Sería necesario un estudio a largo plazo y con una serie mayor que valide estadísticamente estos hallazgos. XXIII Congreso de Medicina Intensiva MUERTE CEREBRAL POR INFARTO HEMISFÉRICO BILATERAL CONSECUTIVO A CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURA Dr. Canitrot M*, EU. Fuentealba M**, Dr. Sáez E*. *UCI y Servicio Neurocirugía. **Unidad de Procuramiento y Trasplante, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: Nuestro Hospital cubre una zona del sur de Santiago, donde el consumo y tráfico de drogas ilícitas ha aumentado exponencialmente. Los pacientes, en su mayoría jóvenes, presentan frecuentemente antecedentes de consumo y/o intoxicación por diversas drogas, siendo la pasta base y sus derivados los más notificados. Muchos de estos pacientes se manejan en urgencia e intensivo por sus complicaciones cerebrovasculares, cardiovasculares, sépticas y traumáticas derivadas de las conductas de riesgo. Una presentación infrecuente es el infarto cerebral masivo, que cursa con una evolución catastrófica con pésimo pronóstico vital y funcional. En el presente trabajo comunicamos dos casos consecutivos, ingresados con una semana de diferencia, cuya presentación inicial fue de un ataque cerebrovascular isquémico hemisférico bilateral, cayendo en muerte cerebral en momentos distintos de su evolución, sin que se pudieran rescatar como donantes. Casos: Se presentan dos casos de pacientes jóvenes ingresados al Servicio de Urgencia HBLT con una semana de diferencia, con el diagnóstico presuntivo de intoxicación por drogas v/s traumatismo craneoencefálico. Un paciente, sexo masculino, debutó en Glasgow 3 por coma bulbar, luego de una transgresión por drogas ilícitas y alcohol. Se describe evolución e imágenes tomográficas. Rechazado como donante de órganos por el antecedente de consumo de drogas endovenosas, con riesgo de encontrarse en período de ventana. Otra paciente, sexo femenino, debutó en sopor profundo, pero a la espera de aclarar su diagnóstico y pronóstico neurológico, se retardó su ingreso a la UCI desde la urgencia, trasladándose ya con un cuadro séptico y de falla renal pre-renal, por lo que al momento de caer en muerte cerebral, ya había perdido su oportunidad de ser candidata a donante de órganos. Discusión: Los efectos derivados del consumo de drogas ilícitas serán una causa de ingreso a urgencia cada vez más frecuente, por lo que su antecedente debe ser buscado activamente en la anamnesis. El médico de urgencias debe estar preparado para considerar otras causas orgánicas que expliquen el compromiso de conciencia, fundamentalmente ACV isquémicos o hemorrágicos masivos. La presentación infrecuente comunicada debe ser reconocida, pues por su pésimo pronóstico vital, estos pacientes son buenos candidatos a donante de órganos. En muchas ocasiones sus posibilidades de donar se ven limitadas por el subtratamiento en la urgencia (deshidratación, insuficiencia renal aguda, sepsis, etc). EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN MANEJO DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL EN HOSPITAL PÚBLICO GENERAL DE SANTIAGO Drs. Canitrot M* **, Gajardo J*, EU Muñoz TL*, Drs. Butrón M**, Mauersberger W**, Rojas D**, Sáez, E*. *UCI. **Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: Está demostrado que la sobrevida y desenlace de los pacientes neurocríticos, en especial de los que cursan con Hipertensión Intracraneal (HTIC), se correlaciona con la aplicación de guías clínicas. Estas deben estar basadas en las mejores evidencias disponibles y adaptadas a la realidad local. Elemento central es el necesario monitoreo de la condición del paciente para aplicar el manejo protocolizado según el estado en cada momento. Los costos y esfuerzos requeridos para esto son difíciles de enfrentar para un Hospital Público General, donde el paciente neurocrítico es sólo una parte del problema en UCI y los recursos escasos. El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra experiencia en el monitoreo y manejo de estos pacientes, bajo dichas condiciones adversas, enfocándonos en las distintas fases temporales que han marcado una evolutividad en el monitoreo de PIC, disponibilidad de UCI, protocolización del manejo, monitoreo multimodal y mejoría en el curso y desenlace de los pacientes neurocríticos. Método: Estudio retrospectivo y descriptivo. Revisión de registros, fichas médicas y de enfermería, y seguimiento prospectivo de los casos desde agosto de 2004 en adelante. Análisis de todos los pacientes en que se ha monitorizado la PIC y PPC desde enero de 2002 hasta agosto de 2005 en la UCI del HBLT. Resultados: Serie: 156 pacientes. Período: 44 meses. Descripción de la serie, con sus características epidemiológicas, sistemas de monitoreo, manejo, complicaciones, mortalidad y desenlace al alta. Se explican diferentes fases en el tiempo, en que eventos particulares han permitido evolucionar en el manejo neurocrítico. Se analizan los REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 149 XXIII Congreso de Medicina Intensiva resultados obtenidos en cada período, bajo conceptos de costo-efectividad y morbimortalidad. Conclusiones: El hecho de enfrentar el neurocrítico como un problema a solucionar por fases evolutivas, ha permitido optimizar el monitoreo, manejo, morbimortalidad y desenlace de los pacientes con HTIC. Esto ha sido posible de realizar en un Hospital General de recursos limitados, de manera paulatina y basada en las características epidemiológicas locales. Esta experiencia nos permitirá seguir mejorando nuestros resultados e integrando nuevos métodos de monitoreo. La presente comunicación puede instar a que otros centros similares optimicen su monitoreo y manejo neurocrítico, según cada realidad local, sumando los esfuerzos necesarios para impactar globalmente en la recuperación de estos pacientes y en la realización de registros multicéntricos nacionales comparables. MIDRIASIS ARREACTIVA BILATERAL RECUPERADA BAJO EFECTO DE COMA BARBITÚRICO. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS Dres. Canitrot M M, Butrón M, Rodríguez P, Mauersberger W, Rojas D. Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Introducción: La aparición de midriasis arreactiva es uno de los factores de peor pronóstico vital y funcional en cualquier paciente, independiente de su patología basal. La aferencia del reflejo fotomotor por el segundo par craneano y su eferencia por el tercero, hacen que se integre muy rostralmente, por lo que puede alterar unilateralmente por diversos estados patológicos. En cambio su compromiso bilateral corresponde a un signo neurológico que se pierde muy tardíamente en el compromiso hipóxico-isquémico rostro-caudal del tronco encefálico. Además es un reflejo que no se altera por los fármacos de uso habitual en la sedoanalgesia y relajación muscular de los pacientes en UCI. Por esto el examen pupilar es parte central del neuromonitoreo clínico. En el presente trabajo comunicamos tres casos en los que la aparición de midriasis bilateral arreactiva asociada al coma barbitúrico no resultó ser un signo de mal pronóstico. Casos: Se presentan tres casos manejados durante el año 2005 en la UCI del HBLT que en su evolución recibieron Thiopental en dosis para coma barbitúrico. Una mujer de 18 años ingresada por estatus epiléptico refractario a tratamiento. Un hombre de 45 años operado de un quiste ventricular, que se complicó con NAVM, ventriculitos y estatus convulsivo refractario a tratamien- 150 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 to. Un hombre de 17 años, politraumatizado por atropello que cursó con Sd. HTIC refractaria. En los tres casos hubo imposibilidad técnica de hacer monitoreo EEG, por lo que la determinación de la dosis se controló sólo por su respuesta clínica. En los tres casos la recuperación de la midriasis fue posterior al quinto día luego de suspenderse el Thiopental, seguido de una adecuada recuperación neurológica al egreso de la unidad y especialmente al alta hospitalaria. Discusión: En los tres casos la midriasis bilateral arreactiva reversible es sólo atribuible a la sobredosificación del coma barbitúrico y no a un daño estructural. Se analiza la literatura y postulan posibles mecanismos fisiopatológicos. Para evitar las complicaciones derivadas del uso de altas dosis de Thiopental, se hace imprescindible monitorizar el efecto de éste sobre el EEG, no siendo suficiente la adecuada respuesta clínica ni el control de la PIC. Si aparece midriasis bilateral arreactiva en un paciente con coma barbitúrico, podría no ser un signo de mal pronóstico vital ni funcional, y debe evitarse tomar decisiones drásticas antes de una semana de la suspensión del fármaco, o luego de asegurarse que no sea secundario a una sobredosificación del barbitúrico (monitorizado con EEG y/o niveles plasmáticos). XXIII Congreso de Medicina Intensiva POLIRRADICULONEUROPATÍA AGUDA TIPO GUILLAIN BARRÉ COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO PERIFÉRICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO Dr. Velásquez JJ, Int. Szigethi M, Dr. Canitrot M. Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: El síndrome de enclaustramiento es probablemente una de las condiciones neurológicas más aterradoras en las que un ser humano se pueda encontrar. El paciente se mantiene con sus capacidades sensitivas, sensoriales y perceptivas intactas, con un estado de conciencia vigil y lúcido, pero absolutamente incapaz de comunicarse con el medio externo por su extensa lesión piramidal a nivel del tronco encefálico, tanto isquémica como traumáticamente. En el presente trabajo comunicamos un caso muy poco frecuente de síndrome de enclaustramiento, por compromiso de segunda motoneurona y con desenlace muy favorable. Caso: Hombre de 30 años, sin antecedentes mórbidos. Presentó parestesias de pies y manos, a lo que luego se agrega dolor muscular y disminución de la potencia de las extremidades superiores e inferiores, compromiso facial y cervical bilateral, consultando al SU HBLT. Por apremio respiratoio, taquipnea y tetraparesia, se intuba y traslada a UCI para apoyo ventilatorio. Ingresa con diagnóstico de polirradiculoneuropatía aguda tipo síndrome Guillain Barré. Manejado con plasmaféresis (5 sesiones). Evoluciona con mayor déficit neurológico, compromiso completo de nervios periféricos, e incluso de nervios craneales, hasta llegar a Glasgow 3 sin sedación y ausencia completa de reflejos de troncoen- céfalo, considerándose en coma bulbar. Ante la ausencia de explicación satisfactoria, se realizó EEG informado como normal (descartando muerte cerebral y coma bulbar) y EMG con PNP sensitivo motora axonal aguda (AMSAN). TAC y RMN cerebral sin alteraciones. Todos estos hallazgos se interpretaron como compromiso difuso del Guillain Barré con participación de pares craneanos (enclaustramiento complejo periférico). Se decide inicio de IgG. Se descartó porfiria. Posteriormente evoluciona con lenta y progresiva recuperación de fuerza muscular. Luego de cursar NAVM por SAMR y pseudomona, se traqueostomizó. Weaning exitoso luego de 6 semanas en UCI. Actualmente en neurorrehabilitación domiciliaria, sin gastrostomía ni traqueostomía, con secuelas motoras por atrofia muscular de predominio apendicular, pero sin deterioro neurológico de origen central. Discusión: En este caso la condición clínica de enclaustramiento simuló cuadros de severo compromiso neurológico central y vital, pero en un paciente con compromiso únicamente periférico y de buen pronóstico. Incluso se generó debate sobre la posible limitación de esfuerzos terapéuticos. De esta manera se propone considerar esta presentación de curso benigno, en el diagnóstico diferencial de esta condición clínica. EXPERIENCIA INICIAL EN EL USO DE GASES VENOSOS DEL BULBO YUGULAR PARA EL MANEJO DE PACIENTES NEUROCRÍTICOS Drs. Canitrot M M, Gajardo J, Cortés A, EU. Muñoz T, Dr. Sáez E. UCI. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Introducción: El concepto de Neuromonitoreo Multimodal implica la necesaria evaluación de múltiples parámetros en los pacientes neurocríticos, para minimizar el daño neuronal secundario. Está claramente establecido que, siendo la PIC y PPC imprescindibles, no son suficientes. La hipertensión intracraneal potencia el daño hipóxico cerebral, y viceversa. De esta manera ha pasado a ser relevante el monitoreo de la oxigenación cerebral. Este puede hacerse con medidas regionales (PtiO2), de alta sensibilidad y especificidad, pero costosas y de área medible restringida; y/o con medidas globales (SjO2 y gasometría venosa del bulbo yugular), de menor sensibilidad y especificidad, difíciles de interpretar y con limitaciones técnicas importantes. Actualmente la literatura considera ambos recursos como complementarios y con indicaciones preferenciales. Por su bajo costo y fácil disponibilidad, la instalación de un catéter monolumen en el bulbo yugular, con muestra intermitente de GSV y GSA, es un método de alto costo-efectividad. Nuestro objetivo es comunicar la experiencia inicial que hemos acumulado en el manejo de pacientes neurocríticos con GSV bulbo yugular. Método: Análisis descriptivo del seguimiento prospectivo de los pacientes neurocríticos de la UCI del HBLT que se han manejado bajo conceptos de PIC, PPC, SjO2 y DajO2, desde febrero hasta agosto de 2005. Resultados: Se presenta el seguimiento de los 12 casos en que se ha monitorizado la gasometría en el bulbo yugular. Se describen las características de la serie, las complicaciones del procedimiento, los días de monitoreo, las justificaciones para su instalación y retiro, la utilidad real de esta monitorización y sus limitaciones. Se REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 151 XXIII Congreso de Medicina Intensiva muestran casos representativos, indicaciones de la técnica, del procedimiento de elección del vaso, instalación, control y mantención del sistema. Conclusiones: El manejo de los pacientes neurocríticos basado en parámetros mecánicos (PIC y PPC) y metabólicos (SjO2), permite optimizar la terapia general y específica en la UCI, para disminuir el daño neuronal secundario. Además el método de medición de SjO2 utilizado es de bajo costo, fácil entrenamiento y mantención, con un buen aporte de información antes no medida. Claramente complementario, pero de mucho menor costo que PtiO2. En casos de hiperventilación, c/ s sepsis de foco respiratorio o SDRA, demuestra ser de gran utilidad para monitorizar el impacto de hipocapnia sobre caída del flujo sanguíneo cerebral. Sería necesario ampliar el tamaño de la serie prospectivamente, para obtener algún valor estadístico. Este instrumento de monitoreo podría ser aplicado en otros centros, para potenciar así su impacto global en el manejo de los pacientes. HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN COMO TERAPIA DE RESCATE EN EL SHOCK SÉPTICO SEVERO HIPERDINÁMICO Cornejo A, Downey P, Castro R, Romero C, Vega J, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Bugedo G, Hernández G. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Introducción: La mortalidad precoz en el shock séptico (SS) usualmente es debida a hipotensión refractaria con acidosis progresiva que no responde a fluidos ni vasopresores. Entre las nuevas terapias que podrían tener algún rol en este contexto, la hemofiltración de alto volumen (HFAV) parece prometedora. Estudios clínicos y experimentales sugieren un efecto beneficioso en casos de SS severo hipodinámico. Sin embargo, la condición más prevalente es la hiperdinamia (75% de los casos) con gasto cardiaco alto y baja resistencia vascular periférica. No existen estudios que evalúen específicamente el efecto de la HFAV en SS severo hiperdinámico. Objetivos: Evaluar el efecto de la HFAV utlizada por 12 hrs, en pacientes con SS severo (norepinefrina-NE >0,3 µg/kg/min) e hiperdinámico con el objeto de revertir la hipotensión e hipoperfusión refractarias. Evaluar factibilidad y tolerancia a la HFAV y comparar la mortalidad hospitalaria observada con la esperada. Metodología: Diseño: Estudio prospectivo, intervencional, no-randomizado en las Unidades de Cuidado Intensivo del Hospital Clínico Universidad Católica. Pacientes: 20 pacientes con SS severo, con aumento progresivo de los requerimientos de NE y de la acidosis láctica, que no respondieron al manejo hemodinámico con algoritmo guiado por metas metabólicas. Interven- 152 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 ciones: Una sesión de 12 hrs. de HFAV con UF de 100 ml/kg/hr. Resultados: Se midieron los cambios en parámetros de perfusión y requerimientos de NE cada 4 hrs. durante la HFAV y a las 6 y 12 hrs. luego de ésta, 11 pacientes disminuyeron los requerimientos de NE y los niveles de lactato (respondedores). 9 no cumplieron estos criterios (norespondedores). Sólo en el grupo de respondedores se observó una significativa disminución de la dosis de NE, niveles de lactato, frecuencia cardiaca y un aumento del pH arterial. La mortalidad observada en UCI (40%) fue significativamente menor que la esperada según los scores de severidad (>60%), y se concentró en el grupo de no-respondedores con 6 pacientes fallecidos de los 11, versus 2 de los 9 pacientes en el grupo de los respondedores (p <0,001). De los 12 sobrevivientes, 7 requirieron sólo una sesión de 12 hrs de HFAV. No se observaron complicaciones relacionadas a la HFAV. Conclusiones: Una única sesión de HFAV como terapia de rescate en el contexto de un algoritmo de manejo hemodinámico guiado por metas puede ser beneficiosa en pacientes con shock séptico severo hiperdinámico refractario. Esta medida puede mejorar parámetros hemodinámicos y de perfusión, estado ácido-base y, finalmente sobrevida hospitalaria. Aún más es un procedimiento seguro, factible y bien tolerado. XXIII Congreso de Medicina Intensiva VENTILACIÓN EN POSICIÓN PRONO EXTENDIDA: UN ESTUDIO DE FACTIBILIDAD Romero C C, Arellano D, Berasain A, Repeto C, LeFeuvre O, Mercado P, Sepúlveda A, Castro J. Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La posición prono ha mostrado mejorar la oxigenación en 60-80% de pacientes con SDRA grave. Sin embargo, aún existen pocos datos sobre las complicaciones asociadas a esta modalidad ventilatoria por tiempo prolongado. Objetivos: Evaluar la seguridad de la ventilación mecánica en posición prono extendida. Documentar su impacto sobre la oxigenación y mecánica ventilatoria. Pacientes y métodos: Entre diciembre de 2004 y agosto de 2005, se estudiaron en forma prospectiva 12 pacientes con SDRA grave (5 mujeres y 7 varones; 48±18 años). SDRA grave fue definido como la persistencia de un índice de oxigenación (IOx) >15, luego de la optimización del soporte ventilatorio. El APACHE II y SOFA de ingreso fueron 20±2 y 8±1, respectivamente. Se implementó un protocolo de manejo de enfermería específicamente diseñado para el cuidado de estos enfermos. El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la pronación fue 36±8 h. Los pacientes fueron ventilados en posición prono un promedio de 63 h (52-192 h). Se utilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: La mitad de los pacientes se colocó en posición prono por más de una ocasión (2-4). Ningún paciente experimentó complicaciones de riesgo vital durante el tiempo de permanencia en prono. Dos pacientes desarrollaron erosiones superficiales de muy pequeña extensión en tabique nasal (1) y mejilla (1). Seis pacien- tes requirieron soporte con noradrenalina en dosis bajas (0,05±0,03 mg/kg/min) antes de la pronación y en todos los casos la infusión de vasoactivo se suspendió durante la ventilación en prono. En este reporte se exponen los datos de oxigenación y mecánica ventilatoria de la primera pronación que tuvo una duración de 56±6 horas. PaO2/FiO2 IOx PaCO2 pH Vol. corriente PVA media PVA meseta Distensibilidad PAM Sat. venosa Supino Pronoa 96±12 20±4 54±10 7,28±0,06 425±32 21±1 33±2 21±3 83±9 77±6 149±21 13±3 45±6 7,33±0,04 455±44 20±1 32±2 25±3 81±7 80±4 P Pronob Supino P <0,0001 212±25 205±37 ns <0,0001 8±3 9±4 ns <0,05 39±5 38±4 ns <0,05 7,39±0,03 7,42±0,04 ns ns 528±92 566±91 ns 0,05 18±3 17±3 ns ns 28±3 28±3 ns <0,05 39±6 40±7 ns ns 82±5 83±7 ns ns 77±4 80±4 ns ¶ Todas las mediciones se realizaron 2 a 4 horas antes y después de cada cambio de posición. aPrimera medición en prono. bMedición antes de cambio a supino. Conclusión: En esta serie, encontramos que la ventilación mecánica en posición prono por tiempo prolongado en pacientes con SDRA grave puede ser realizada en forma segura. Esta maniobra ventilatoria generó un mejoramiento significativo en la oxigenación. TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA VS QUIRÚRGICA: TIEMPO PARA SU EJECUCIÓN Romero C C, Larrondo J, LeFeuvre O, Gálvez R, Ruiz M, Mendoza L, Luengo C, Gosch M, Castro J. Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La traqueostomía (TQT) es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados en pacientes críticos. Su oportuna ejecución puede impactar positivamente la evolución de estos enfermos. El desarrollo de técnicas percutáneas para la realización de una TQT ha facilitado su implementación en la UCI. Objetivos: Evaluar el tiempo transcurrido desde la decisión clínica hasta la ejecución de una TQT por técnica percutánea (Pc) vs quirúrgica (Qx). Documentar la incidencia de complicaciones operatorias y postoperatorias. Pacientes y método: Entre octubre de 2004 y julio de 2005 se realizaron 25 TQT percutáneas. Todos los procedimientos se ejecutaron en la UCI con asistencia fibrobroncoscópica. Las TQTs Pc se practicaron siguien- do la técnica de Ciaglia modificada empleando el equipo Blue Rhino. Esta cohorte se comparó con una serie histórica de 24 pacientes sometidos a una TQT Qx entre junio de 2003 y septiembre de 2004. Se registraron variables demográficas, APACHE II, días desde la intubación hasta la TQT, tiempo transcurrido desde la orden médica hasta la ejecución de la TQT, complicaciones operatorias (sangrado, hipotensión, desaturación) y postoperatorias (sangrado, infección), días de ventilación mecánica (VM), estadía en la UCI y mortalidad. Se utilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: La edad media del grupo de TQT Pc fue 60±15 años vs 56±18 del grupo de TQT Qx (p = ns). REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 153 XXIII Congreso de Medicina Intensiva Siete pacientes en cada grupo fueron de sexo femenino. El puntaje APACHE II no fue diferente entre los grupos (20 vs 19, p = ns). El grupo sometido a TQT Pc tuvo menos días de intubación en comparación al grupo de TQT Qx (16 vs 21, p <0,05). El tiempo transcurrido desde la orden médica hasta la ejecución de la TQT fue significativamente menor en el grupo de TQT Pc (1 vs 6 días, p <0,0001). Los pacientes sometidos a TQT Qx tuvieron mayor incidencia de complicaciones operatorias (12,5% vs 25%) y postoperatorias (4% vs 12,5%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Ningún paciente desarrolló neumo o hemotórax. Dos pacientes del grupo TQT Qx debieron ser reintervenidos para reinstalación de la cánula de TQT. Los pacientes del grupo TQT Pc tuvieron menos días de VM (22 vs 29 días, p <0,05) y tendencia a menor estadía en la UCI (25 vs 30 días, p = 0,06). No existió diferencia significativa en la tasa de mortalidad en la UCI (24% vs 25%, p = 0,93), o al alta hospitalaria (33% vs 50%, p = 0,25). Conclusiones: En esta serie encontramos que los pacientes sometidos a una TQT Pc tienen significativamente menos tiempo de espera hasta la realización del procedimiento. Se evidenció una tendencia a menos complicaciones operatorias y postoperatorias en el grupo de TQT Pc. MILRINONA INTRA-ARTERIAL EN VASOESPAMO SINTOMÁTICO Romero C, Morales D D, Mena F, Bustos P, Cerda J, Figueroa G, Castro J. Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Servicio de Neurocirugía y Neuroradiología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: El vasoespasmo cerebral (VE) es una de las principales causas de morbi-mortalidad después de hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). La infusión de Milrinona (MR), un inhibidor de la fosdiesterasa III, tiene el potencial de revertir el vasoespasmo cerebral sintomático1. Pacientes y método: Se presentan cuatro pacientes (mujeres; 49±15 años) con VE sintomático secundario a HSA Fisher III, Hunt-Hess II-III, que fueron tratadas con MR intra-arterial. La dosis total de MR varió entre 5-15 mg y fue infundida a una velocidad de 0,25 mg/ min. Todas las pacientes fueron manejadas con medidas estándar para HSA, incluida la administración de nimodipino y terapia triple H. Casos clínicos: La primera paciente, desarrolló hemiparesia izquierda al 3er día post-ruptura aneurismática. La angiografía cerebral confirmó VE severo de territorio anterior y posterior. Fue tratada inicialmente con papaverina intra-arterial y angioplastia mecánica sin éxito. En esta circunstancia se decide la aplicación de MR intra-arterial (15 mg) como medida de rescate. Luego de la infusión se apreció una respuesta vasodilatadora significativa con el fármaco. El segundo caso desarrolló compromiso cuantitativo de conciencia al 4° día de HSA y el doppler transcraneano demostró la presencia de VE severo. Se administró MR 10 mg intra-arterial en territorio anterior y 5 mg en 154 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 territorio posterior. Se pudo evidenciar una mejoría significativa del VE. La tercera paciente presentó un estado confusional al 6° día de HSA. El doppler transcraneano corroboró la presencia de vasoespasmo en territorio anterior. Se realizó angiografía convencional y se practicó una angioplastia mecánica y farmacológica. Se infundió un total de 15 mg de MR en varias ramas del territorio anterior con resolución casi total del estrechamiento arterial. La última paciente desarrolló hemiparesia izquierda al 4° día de HSA. La angiografía cerebral reveló vasoespasmo severo de territorio anterior, se infundieron 10 mg de MR con regresión significativa del VE y posteriormente se complementó con angioplastia mecánica. Tres pacientes recibieron adicionalmente una infusión endovenosa continua de MR (0,2-0,4 mg/kg/min), dos de ellas tuvieron recurrencia del VE. La infusión intra-arterial de MR fue bien tolerada, sin generar hipotensión sistémica. Todas las pacientes sobrevivieron al alta hospitalaria, con un puntaje de 3-5 en la escala de recuperación de Glasgow. Comentario: La administración de MR intra-arterial puede ser considerada como terapia de rescate, al parecer segura, en pacientes con VE sintomático refractario a medidas convencionales. 1Arakawa Y, et al. Milrinone for the treatment of cerebral vasospasm after subarchnoid hemorrhage: report of seven cases. Neurosurgery 2001; 48: 723-30. XXIII Congreso de Medicina Intensiva RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON SHOCK SÉPTICO Guerrero J, Romero C, Durán LL, 1Morales D, 1Moreno A, 1Larrondo J, 2Wolf R, Castro J. Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico U. de Chile. 1Becado Medicina Interna, 2Alumno Medicina. Introducción: La incidencia de sepsis severa y shock séptico se incrementa con la edad. En consideración a la fisiopatología de la respuesta inflamatoria, es frecuente pensar que los adultos mayores podrían presentar una respuesta inflamatoria menos florida respecto de los pacientes más jóvenes. Objetivo: Evaluar si existe asociación entre edad y respuesta inflamatoria en una cohorte de pacientes con shock séptico. Pacientes y método: Se registraron en forma prospectiva todos los pacientes con diagnóstico de shock séptico que ingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. No fueron incluidos los pacientes que reingresaron a UCI en este período ni aquellos que desarrollaron shock séptico durante su estadía en UCI. El grupo fue dividido en: ≥65 años (G1) y <65 años (G2). Fueron analizadas variables demográficas, APACHE II, SOFA, nivel máximo de lactato arterial y dosis máxima de noradrenalina (NA). En las primeras 48 horas de estadía en UCI fueron analizados temperatura (T), nivel máximo de proteína C reactiva (PCR) y recuento total de leucocitos (RL). Para el análisis estadístico se utilizó ANOVA univariado y test exacto de Fischer. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: Durante este período se reclutaron 34 pacientes (G1=19 y G2=15) con edad media de 63±19 años (G1=77±10 y G2=46±13, p <0,05). Los puntajes APACHE II fueron 26±7 para G1 y 24±10 para G2, p=NS. Los puntajes SOFA al ingreso fueron 12±3 para G1 y 10±3 para G2 (p <0,05), diferencia que se mantuvo significativa en las evaluaciones a los días 3, 7 y 14. No hubo diferencia significativa en los valores de lactato arterial máximo (G1=4,5±3 y G2=3,3±2) ni en la dosis máxima de NA utilizadas (G1=0,21±0,14 y G2=0,29±0,39). Los valores de T máxima fueron 37,8± 0,9 para G1 y 38,2±0,8 para G2 (p=NS); los valores de T mínima fueron 35,2±0,6 para G1 y 35,2±0,4 para G2 (p=NS). La PCR máxima observada fue 206±127 mg/dl en G1 y 256±140 mg/dl en G2 (p=NS). No hubo tampoco diferencia significativa entre los grupos al analizar el RL. Conclusión: La respuesta inflamatoria sistémica de pacientes adultos mayores enfrentados a shock séptico difiere de pacientes más jóvenes sólo en la magnitud de la disfunción de órganos, sin diferencia en los parámetros de uso habitual para estimar la respuesta inflamatoria. FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO: FACTORES PREDICTORES DE REQUERIMIENTO DIALÍTICO AGUDO Duran L1, Morales D1, Guerrero J, Romero C, Moreno A, Wolf R, Castro J. Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile. 1Becado Medicina Interna. Introducción: La falla renal aguda (FRA) secundaria a sepsis es altamente prevalente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) e involucra el uso de terapias de reemplazo renal (TRR). No existen definiciones de consenso claras que ayuden a reconocer precozmente los pacientes candidatos a estas terapias. Objetivo: Evaluar la FRA en las primeras 48 horas del ingreso a UCI de pacientes con shock séptico. Pacientes y Método: Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con diagnóstico de shock séptico que ingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. Se describen variables demográficas, APACHE II, SOFA, parámetros de falla renal aguda en las primeras 48 horas de ingreso a UCI (creatinina sérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12 horas)1 y necesidad de soporte dialítico agudo. El análisis estadístico se realizó con Chi2 y T-test; p <0,05. Resultados: Se estudiaron 34 pacientes con diagnóstico de shock séptico. Edad promedio de 63 años (2297), 21 hombres y 13 mujeres. El APACHE II fue 29±6 para los que fallecieron y 22±9 para los que egresaron vivos (p <0,05). Por su parte, el SOFA al ingreso fue 12±3 (5-16) para los que fallecieron y 10±3 (5-16) para los que egresaron vivos (p=NS). Al analizar los criterios de FRA de los 34 pacientes en estudio, se excluyó 1 paciente por IRC conocida en terapia dialítica. De los 33 pacientes restantes, 8 (24,2%) cumplieron con al menos un parámetro de FRA. Estos pacientes tuvieron puntajes más altos para APACHE II y SOFA de ingreso (30 y 13 respectivamente, p <0,05) respecto de los que no hicieron FRA. Seis pacientes con FRA recibieron terapia de reemplazo renal durante su estadía en UCI. Los otros dos pacientes con FRA que no recibieron TRR fallecieron: REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 155 XXIII Congreso de Medicina Intensiva uno por shock refractario (<48 h de ingreso a UCI) y el otro por falla orgánica múltiple. De los 6 pacientes con FRA y TRR, 5 pacientes fallecieron por causa distinta a FRA, y un paciente egresó vivo y con función renal recuperada. Conclusión: Utilizando los parámetros de FRA descritos, la FRA es una patología frecuente (24%) en pacientes con shock séptico. Estos criterios (creatinina sérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12 horas) utilizados en las primeras 48 horas de ingreso a UCI pueden ser una herramienta útil para identificar precozmente pacientes candidatos a terapia de reemplazo renal. 1Bellomo R. Defining, quantifying, and classifying acute renal failure. Crit Care Clin 2005; 21: 211-38. TERLIPRESINA EN SHOCK SÉPTICO SEVERO HIPERDINÁMICO Romero C C, Figueroa G, Cabrera S, Gómez P, Fantuzzi A, Estuardo N, Muñoz P, Castro J. Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: Es sabido que los pacientes con shock séptico (SS) pueden experimentar una insuficiencia relativa de vasopresina en relación a la condición clínica. Terlipresina (TP) es un análago sintético de la vasopresina, con una vida más prolongada, cuya administración puede revertir la hipotensión generada por cuadros severos de SS. Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de TP, en pacientes con SS severo hiperdinámico, sobre variables hemodinámicas, de intercambio gaseoso y perfusión tisular. Pacientes y método: Se evaluaron en forma prospectiva pacientes con SS severo hiperdinámico (noradrenalina [NA] ≥0,3 µg/kg/min e índice cardiaco [IC] >3 L/ min/m2) en condiciones basales (T0), 1 (T1), 6 (T6), 12 (T12) y 24 (T24) horas después de la infusión de 1 mg de terlipresina. Los pacientes fueron manejados de acuerdo a un algoritmo hemodinámico previamente establecido. Se utilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: Se estudiaron 10 pacientes (7 V y 3 M; 52±9 años, APACHE II 26±1, SOFA 12±0,6). Cinco pacientes tuvieron un foco infeccioso abdominal, 3 respiratorio y 2 urinario. Una hora después de la administración de TP se produjo una caída significativa en los requerimientos de NA para mantener una PAM entre 70 y 80 mmHg, con una reducción del 70% de la dosis basal (0,53±0,3 T0 vs 0,16±0,07 T1; p <0,05). Esta diferencia significativa se mantuvo en T6, T12 y T24. Luego de la infusión de TP se apreció un incremento significativo en la resistencia sistémica (RVSI) (997±279 T0 vs 1630±230 T1; p <0,05), posteriormente la tendencia se mantuvo en T6, T12 y T24, pero sin llegar a ser significativa. Concomitantemente, se pudo evidenciar un importante descenso en el IC durante la primera hora del estudio (5,1±0,9 T0 vs 3,4±0,6 T1; p <0,05). En las determinaciones sucesivas la tendencia persistió pero sin significancia estadística (5,1±0,9 T0 vs 3,7±1,2 T6; p = ns, 5,1±0,9 T0 vs 3,9±1,3 T12; p = ns, 5,1±0,9 T0 vs 4,4±0,7 T24; p = ns). No existió diferencia significativa en la presión media de la arteria pulmonar, ni en la resistencia pulmonar en los diferentes puntos de medición. Durante el período de observación (T1, T6, T12, T24) no se encontró una alteración significativa en la oxigenación (PaO2/FiO2) o parámetros de perfusión sistémica (lactato arterial y saturación venosa). Ningún paciente experimentó isquemia miocárdica, arritmias graves o muerte súbita. Conclusiones: En pacientes seleccionados cursando un shock séptico severo la administración de TP puede reducir los requerimientos de NA e incrementar la PAM. TP ocasionó una caída significativa del IC dentro de la primera hora de infusión. TP no indujo cambios significativos en la oxigenación o perfusión sistémica. SHOCK SÉPTICO EN EL ADULTO MAYOR: ESTUDIO OBSERVACIONAL Romero C C, Morales D, Durán L, Guerrero J, Larrondo J, Sequeiros L, Llanos O, Sáez E, Castro J. Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La atención del adulto mayor en shock séptico plantea diversas interrogantes no resueltas, en cuanto a la agresividad de la monitorización, soporte multisistémico, racionalización de los recursos y optimiza- 156 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 ción de los resultados. En nuestro medio existen escasos datos enfocados sobre esta población de enfermos. Objetivo: Caracterizar un grupo de pacientes adultos mayores con diagnóstico de shock séptico en relación a: XXIII Congreso de Medicina Intensiva perfil hemodinámico, estadía en la UCI y mortalidad. Metodología: Entre abril y agosto de 2005 se registraron en forma prospectiva mediante un formulario diseñado específicamente para este fin, todos los pacientes que ingresaron a la UCI con diagnóstico de shock séptico. No se consideraron los pacientes que reingresaron a la UCI o desarrollaron un shock séptico durante su estadía en la unidad. El grupo total se dividió en dos subgrupos: ≥65 años (G1) y <65 años (G2). Se obtuvieron variables demográficas, APACHE II, SOFA, foco infeccioso, nivel máximo de lactato, dosis máxima de noradrenalina (NA), requerimiento de inótropos y vasodilatadores, perfil hemodinámico, balance hídrico, estadía en la UCI y mortalidad. Se utilizó ANOVA univariado y Chi2 para el análisis de los datos. Se consideró significativo un valor p <0,05. Resultados: Durante el período de seguimiento se reclutaron 34 pacientes, 19 G1 y 15 G2. La edad media del grupo fue 63±19 años (G1 77±10 vs G2 46±13). Los puntajes APACHE II y SOFA fueron 25±8 y 11±, respectivamente. El APACHE II entre G1 y G2 fue 26±7 vs 24±10, p = ns. El puntaje SOFA entre G1 vs G2 fue 12±3 vs 10±3, p <0,05. Esta diferencia significativa se mantuvo los días 3, 7 y 14. El shock séptico fue de origen pulmonar en 17 casos, abdominal 14, urinario 1 y otros 2. No existió diferencia significativa en el nivel máximo de lactato arterial entre los grupos (4,5±3 vs 3,3±2), ni en la dosis máxima de noradrenalina (0,21±0,14 vs 0,29±0,39). Seis pacientes (31%) en G1 desarrollaron shock séptico severo (NA ≥0,3 µg/kg/min) vs 5 pacientes (33%) del G2. En relación al uso de inótropos, 59% del grupo total recibió dobutamina o milrinona en algún momento de su evolución, no existiendo diferencia significativa entre G1 y G2. Aunque no fue significativo, más pacientes del G2 requirió la administración de nitroglicerina endovenosa (16% vs 27%). La mitad de los pacientes del grupo total fue monitorizado con un catéter de arteria pulmonar (47% vs 53%). Todos los pacientes del G1 mostraron un patrón hiperdinámico, en tanto que dos pacientes del G2 desarrollaron un patrón hipodinámico. Los balances hídricos de los grupos durante los días 1, 3 y 5 no fueron estadísticamente diferentes (5.328 vs 3.707 ml/día; 2.226 vs 1.017 ml/día; 821 vs 295 ml/día), sin embargo el G1 recibió un mayor aporte de fluidos durante este período. El tiempo de estadía en la UCI fue similar en los dos grupos 15±13 días vs 15±10 días. No existió diferencia significativa en la tasa de mortalidad en la UCI entre G1 y G2 (10/19, 53% vs 5/15, 33%) aunque hubo una tendencia a mayor mortalidad en G1. Conclusiones: En esta serie, no encontramos asociación de la edad con la duración de la estadía en la UCI ni con la tasa de mortalidad. COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO DURANTE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Rovegno M, Aguirre M, Tobar E, Vergara P, Vergara F, Regueira T, Bugedo G, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva PUC. Introducción: Las maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) aumentan las presiones intratorácicas lo que puede gatillar inestabilidad hemodinámica al afectar el llene cardiaco y la resistencia vascular pulmonar. Nuestro objetivo es explorar el comportamiento hemodinámico durante MRA en pacientes con monitoreo continuo de Indice Cardiaco (IC), previamente volemizados con Starling. Métodos: Se incorporan 7 pacientes que cumplen criterios de ARDS/ALI e instala simultáneamente Swan Ganz y monitor VIGILEO (EdwardsR), que mide IC continuo mediante análisis del contorno de pulso. Se construyen curvas de Starling para objetivar volemización, considerando intravascular óptimo el no detectarse aumentos superiores de 10% en el IC con cargas de volumen de 250 cc en 15 minutos. Se realizó MRA 1 hora post completada la curva de Starling. La MRA se realiza en presión control 35 cm H20, PEEP 10 cm H20 por 3 minutos. Se predefinen criterios de suspensión como descensos de IC y PAM superiores a 20% del basal. Se registra basal y durante MRA, PAM, FC, IC, IVS (volumen sistólico indexado) y VVS (variabilidad del volumen sistólico) medidas con VIGILEO. A tiempo basal y 180’ se mide IC por termodilución. El análisis emplea ANOVA para la comparación temporal y t test para la comparación de IC entre ambas técnicas. Resultados: Enrolamos 7 pacientes APACHE II 23, SOFA 7, PAFI 191, PEEP 8, Vt 610, Plateau 24. En la Tabla se observa que durante MRA se mantiene estabilidad hemodinámica sin cambios significativos en la PAM, FC, IC, IVS y VVS. No hay diferencias significativas en las mediciones efectuadas con termodilución y VIGILEO, (basal p 0,4 y 180’’ p 1,0). Basal IC SG IC vig IVS VVS Paop PVC PAM FC 60 seg 120 seg 180 seg 3,7 (3,1-3,9) 3,2 (3,1-3,6) 2,5 (2,4-3,0) 2,7 (2,5-3,4) 2,8 (2,4-2,9) 2,9 (2,4-3,3) 36 (26-43) 40 (24-43) 40 (26-41) 40 (23-40) 6 (5-7) 9 (8-20) 8 (7-21) 9 (9-17) 20 (15-22) 23 (15-31) 20 (15-24) 21 (17-24) 77 (74-87) 78 (70-88) 78 (73-88) 78 (75-91) 74 (66-127) 93 (58-139) 94 (60-138) 93 (58-138) p (ANOVA) 0,95 0,99 0,90 1,00 0,99 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 157 XXIII Congreso de Medicina Intensiva USO, CRITERIOS DE INDICACIÓN Y TECNICAS DE TRAQUEOSTOMIA EN LAS UCI DE CHILE Regueira TT, Sperry P, Orrego N, Vergara P, Castillo L, Bugedo G. Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Introducción: El uso de traqueostomía (TQT) en los pacientes ventilados podría facilitar el manejo de la vía aérea. Pese a esto, las indicaciones de empleo, el momento y la técnica utilizada son aún discutidas y varían de un centro a otro. El objetivo del presente estudio es describir la práctica actual de las UCI chilenas con respecto al uso, indicaciones y técnicas de TQT y evaluar la percepción que se tiene de su utilidad. Metodología: Estudio retrospectivo realizado mediante una encuesta a todas las UCIs chilenas, que incluyó a todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante el año 2004 (excluyendo VNI). Resultados: De un total de 70 UCIs, 21 respondieron la encuesta (30%). De éstas, 60% correspondieron al sistema público, 20% universitarias y 20% otras. El 85% fueron UCIs mixtas. 3.490 pacientes recibieron VM, 1.019 por más de 7 días y 315 (9%) fueron traqueostomizados. De las indicaciones de TQT, 46% es por VM prolongada, 37,4% en pacientes neurológicos y 15% por falla destete. El 92% de los intensivistas define VM prolongada como mayor a 2 semanas. Respecto a la técnica, el 62% de las UCI realiza sólo TQT quirúrgicas, 19% combina las técnicas quirúrgica y percutánea y sólo 2 centros utilizan la TQT percutánea como técnica exclusiva. En 61,5% de los procedimientos el operador es un otorrino, en el 14% un cirujano y en el 24,5% es un intensivista. En el 77% de los centros las TQT son hechas en pabellón y en 38% en la UCI. Un 90% de los encuestados coincide en que las principales ventajas de la TQT son el manejo de secreciones, el facilitar el destete y el confort del paciente. La principal objeción a su uso en 40% fue el riesgo de complicaciones locales. Un 39% de los centros realiza TQT percutáneas, la mayoría con técnica de dilatación progresiva. De éstos, 70% utiliza fibrobroncoscopio y sólo 50% realiza seguimiento. Un 66% de los centros se mostró interesado en aprender o perfeccionar la técnica de TQT percutánea. Conclusión: La frecuencia de uso de TQT en las UCI de Chile es baja, principalmente tardía (luego de 2 semanas). La mayoría son hechas por cirujanos y fuera de la UCI. La técnica percutánea es todavía de uso escasa, aunque existe interés en aprenderla. EL ÍNDICE DE OXIGENACIÓN ES MEJOR INDICADOR DEL INTERCAMBIO GASEOSO QUE LA PA/FIO2 EN PACIENTES CON ALI/SDRA Sperry PP, Orrego N, Vergara P, Regueira T, Cornejo R, Bugedo G. Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Introducción: La relación PaO2:Fi02 (Pa/FiO2) ha sido ampliamente utilizada para evaluar la oxigenación en pacientes con daño pulmonar agudo (ALI) y SDRA. El índice de oxigenación (Iox) ha sido propuesto como alternativa, ya que considera la influencia de la presión media de vía aérea (PVA) aplicada, como marcador de la intensidad del apoyo ventilatorio1. El objetivo de este estudio es comparar la variabilidad de ambos indicadores a diferentes rangos de PEEP, que son de uso habitual. Metodología: Estudio prospectivo, observacional. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ALI/SDRA, en los cuales se realizó una prueba de selección de PEEP. En modalidad VCV y volumen minuto constante, bajo sedación profunda, se midieron parámetros ventilatorios y gasométricos con Peep 10 (basal) y luego 5 y 15 cm de H2O en forma aleatoria. Se analizó la tendencia con test de ANOVA. Resultados: Se incluyeron 23 pacientes, edad promedio 54±16, SAPS 2 40±10, H/M 16/7, FiO2 0,56±0,16. El SDRA fue de origen primario en 70%. 158 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 PaO2 PVA dA-aO2 Pa/FiO2 Iox Peep 5 Peep 10 Peep 15 p 84,01±23 10,98±1,2 201±86,8 182,1±73,5 7,03±2,93 98,28±23,7 15,6±1,15 188,4±83,7 210,7±72,8 8,25±2,75 114,52±33,9 20,77±1,3 170,5±83,5 243,9±93 8,06±3,83 0,002 <0,001 0,47 0,039 0,4 La PaO2 y la Pa/FiO2 aumentaron con el incremento en los niveles de PEEP. En cambio el Iox tendió a permanecer estable. Conclusión: Al comparar los diferentes marcadores de cortocircuito intra-pulmonar, concluimos que la relación Pa/ FiO2 varía en forma significativa a medida que aumenta el PEEP dentro de valores de uso habitual. El Iox, en cambio, se comporta como un indicador más estable a diferentes PVA. 1G Bugedo, A Bruhn, V Segovia, et al. Rev Chil Medicina Intensiva 2003; 18: 28-33. XXIII Congreso de Medicina Intensiva HIPERGLICEMIA EN EL SHOCK SÉPTICO: ¿IMPACTA EN EL PRONÓSTICO? Tobar EE, Castro R, Cuevas P, Peña J, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Introducción: Recomendaciones en la terapia de sepsis severa y shock séptico sugieren manejar glicemias <150 mg/dl, en base a estudios en población heterogénea de pacientes críticos. El rol específico de esta intervención en pacientes sépticos no está aclarado. Objetivo: Describir el comportamiento de la glicemia en pacientes en shock séptico manejados de forma homogénea en base a protocolo ARAS-2 y evaluar los resultados comparativos de pacientes con distintos niveles de control glicémico. Métodos: Se recolecta información retrospectiva de control glicémico de pacientes incorporados a ARAS-2, registrando glicemia inicial, mediciones de HGT durante su estadía en UCI, dosis de insulina, aporte nutricional y evolución de la PCR. De la base de datos se extraen parámetros demográficos, de monitoreo, terapia y resultados. El análisis de los resultados se expresa como la proporción de mediciones de glicemias en categorías predefinidas. Luego, se comparan 2 grupos de niveles de glicemias <150 mg/dl (A) y >150 mg/dl (B). Para la comparación usamos test exacto de Fisher y Wilcoxon según corresponda. Resultado: Se incluyen 48 pacientes, excluyendo del análisis a 6 con mortalidad en menos de 48 horas. En este grupo, se realizaron 1.297 mediciones de HGT y su distribución se observa en la Tabla 1. La comparación entre el grupo A glicemia: 132 (122-136) y B: 164 (155172) se observan en la Tabla 2. Excepto la proporción de pacientes diabéticos en ambos grupos, no se observan diferencias significativas en otras variables. Tabla 1 Glicemia (mg/dl)n (%) <40 1 (0,07) 40-60 11 (0,84) 60-110 395 (30,5) 110-140 364 (28,1) >140 526 (40,5) Tabla 2 A n B 30 11 Apache II Sofa Edad Días UCI DM2 (n) Mortalidad UCI 19 (18-24) 10 (8-13) 62 (50-74) 7 (4-21) 0 (0%) 7 (23%) 23 (18-26) 11 (9-14) 59 (56-72) 11 (7-17) 4 (36,3%) 4 (36,3%) p=0,06 p=0,8 p=0,6 p=0,12 p=0,005 p=0,44 Conclusión: En este grupo de pacientes con shock séptico, la presencia de hiperglicemia durante su estadía en UCI no se asoció a peor resultado. USO CONJUNTO DE DROTRECOGIN ALFA ACTIVADA Y HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN EN UN ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS) Aguirre M, Castro R, Regueira T, Tobar E, Hasbún P, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: El shock séptico (SS) continúa exhibiendo una alta mortalidad, que alcanza al 60% en el subgrupo severo (SS que requiere NA >0,3 ug/Kg/min). De las nuevas terapias, DrotAA ha demostrado su eficacia al reducir la mortalidad en SS con disfunción de 2 o más órganos o APACHE II >24, siendo recomendada en la campaña de sobrevida de la sepsis. La hemofiltración de alto volumen (HFAV) se ha propuesto como terapia de rescate en casos de falla hemodinámica refractaria, demostrando disminuir los requerimientos de drogas vasoactivas (DVA). En agosto de 2004 se inició en nuestra unidad el manejo del shock séptico (SS) con el algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2) que incluye el uso simultáneo de DrotAA y HVHF en SSS. Doce meses después, evaluamos el comportamiento hemodinámico y metabólico de estos pacientes. Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últimos 12 meses se incluyeron todos los pacientes en SSS que utilizaron DrotAA y HVHF. Todos fueron manejados de acuerdo al ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS en nuestra unidad que incluye múltiples intervenciones secuenciales) bajo supervisión y auditoría permanente de un equipo dedicado (Sepsis Team). Se registraron variables demográficas, fisiológicas, de intervención y outcome. Resultados: Reclutamos 6 pacientes con SSS de focos respiratorio (3), abdominal (2) y partes blandas (1), edad entre 17-61años, APACHE II 23, SOFA 13, VM 8,7 días, estadía en UTI 15,2 días, tiempo entre inicio de HFAV y DrotAA 10 (1,25-21,8) h (promedios). Sobrevida 83,3%. A las 24 h de DrotAA la dosis de NA cae en 74% y el lactato en 43% (ambos p<0,05). A las 48 h de DrotAA se normalizan los parámetros REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 159 XXIII Congreso de Medicina Intensiva Promedios PAM NA (ug/kg/min) FC IC (L/min/m2) S2O2 Lactato (mmol/L) PaFi Plaquetas /mL Inicio HFAV Pre Xigris® 5h 24 h 48 h 87 0,84 (0,65-1,0) 130 3,2 52% 7 108 128.000 75 0,62 (0,27-0,78) 120 4,1 65% 5,2 143 115.000 78 0,45 (0,19-0,61) 105 4,0 78% 5,2 166 89.500 77 0,15 (0,02-0,1) 82 4,0 76,6% 3,0 334 78.800 79 0 85 3,3 <70% normal >300 65.000 hemodinámicos, perfusión y se suspenden DVA. El paciente que falleció, no normalizó estos parámetros. Conclusiones: El uso de DrotAA, claramente potencia el efecto hemodinámico favorable inicial de la HFAV. El manejo algoritmizado del shock, el uso simultáneo de DrotAA y HVHF y la presencia activa del sepsis team, pueden mejorar el outcome en el SSS. ANÁLISIS COMPARATIVO DE SHOCK SÉPTICO HIPODINÁMICO VS HIPERDINÁMICO Tobar EE, Regueira T, Castro R, Aguirre M, Hasbún P. Bugedo G. Andresen M. Dougnac A. Castillo L. Larrondo FJ. Hernández G. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Introducción: La presencia de bajo débito durante la evolución del shock séptico (SS) cambia el enfoque terapéutico y potencialmente los resultados, por lo que nos propusimos explorar potenciales factores asociados al comportamiento hipodinámico y sus aspectos evolutivos. Métodos: Se recolecta información prospectiva de pacientes con SS incorporados consecutivamente en Algoritmo de Reanimación Avanzada de Shock Séptico (ARAS-2). Se instala catéter de arteria pulmonar (CAP) convencional si requerimientos de Noradrenalina (NA) >0,1 g/kg/min y CAP volumétrico si >0,3 g/kg/min, efectuándose luego cargas de volumen hasta no detectar ascensos del IC >10%. Los pacientes con IC post Starling <3,0 son considerados hipodinámicos y los ≥3,0, hiperdinámicos. Se comparó ambos grupos considerando variables demográficas, scores de severidad, foco inicial, parámetros de perfusión y monitoreo (Lactato, SatvmO2, PIA, PCR), PAM y Paop post Starling, e intervenciones específicas (uso de dobutamina, adrenalina, vasopresina, esteroides, hemofiltración de alto volumen (HFAV), DrotAA (Xigris). Para ambos grupos se analizan días de VM y UCI; mortalidad UCI y hospitalaria. Se analiza mediante prueba exacta de Fisher para los datos categóricos, U de 160 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 Mann Withney o t test según corresponda a la distribución de los datos. Se realiza análisis de sobrevida (Kaplan Meier) para el resultado UCI. Resultados: Durante 1 año se recolectan 67 pacientes en ARAS-2. En 53 se instaló CAP, registrándose 47 curvas de Starling. De ellos 15 (32%) son hipodinámicos y 32 (68%) hiperdinámicos. De las variables estudiadas aquellas que se asocian al patrón hipodinámico son edad (71 v/s 59 años, p=0,04) y el Paop post Starling (22 v/s 16, p=0,004). Los pacientes hipodinámicos tienen peor valor de SatvmO2 (56% v/s 65%, p=0,01). No existen diferencias en el uso de dobutamina, vasopresina, esteroides, HFAV o Xigris, pero sí en el uso de adrenalina (40% v/s 9%, p=0,01). El análisis de sobrevida revela diferencias significativas en la mortalidad de ambos grupos (53% vs 34% (log rank test, p= 0,013)). Conclusiones: Los pacientes de mayor edad tienen mayor riesgo de presentar patrón hipodinámico. Como es esperado, estos pacientes alcanzan niveles mayores de Paop al finalizar la curva de Starling. Los pacientes hipodinámicos presentan niveles de SatvmO2 inferiores a los de comportamiento hiperdinámico. El análisis de sobrevida revela mayor mortalidad en los pacientes del grupo hipodinámico. XXIII Congreso de Medicina Intensiva CLIMA DE SEGURIDAD Y CALIDAD EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Castro R R, Ferdinand C, Vicente I, Regueira T, Castillo L, Blackledge C, Sexton B, Pronovost P. Programa Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Center for Innovation in Quality and Patient Care, Johns Hopkins Hospital. Baltimore MD, USA. Introducción: La seguridad y calidad en la atención clínica es cada vez más relevante en la comunidad médica internacional, siendo un factor crítico en la asignación de recursos gubernamentales, privados, de compañías aseguradoras, en procesos de acreditación y en las preferencias de los pacientes. Tasas internacionales estiman que en una UCI médico-quirúrgica se encuentra 1,7 errores por paciente/día. El 29% tiene el potencial de causar daño significativo o muerte. Dada una estadía promedio de 3 días, cerca de todos los pacientes admitidos a una UCI sufrirán un error con riesgo vital potencial en algún momento. Con el diseño y aplicación de medidas estandarizadas a partir de datos recogidos por herramientas de medición específicas, se ha logrado una caída cercana a cero en las tasas de eventos adversos (infecciones asociadas a catéter y neumonía asociada a ventilación mecánica) en algunos centros internacionales. Metodología: Estudio descriptivo. Se aplicó la Encuesta de Clima de Seguridad según el modelo diseñado y validado por el Johns Hopkins Hospital Center for Innovation in Quality and Patient Care, en nuestras UCIs. Las variables de clasificacion fueron edad, estamento, experiencia en la especialidad y tiempo en la organización. Se evaluó seguridad, liderazgo, comunicación y trabajo en equipo. Resultados: Se entregaron 83 encuestas a personal de UCI (médicos, enfermeras y personal auxiliar) y se recibieron 63 (70%). Más de 50% de los encuestados es <35 años. El porcentaje global de respuestas que perciben un clima de seguridad positivo (puntaje >75) fue 71%. La percepción de seguridad es más baja en las enfermeras, el personal <35 años y con experiencia de 3-7 años. Los médicos perciben la seguridad, liderazgo, comunicación y trabajo en equipo siempre >85% a diferencia de las enfermeras y el personal auxiliar, a veces con dramáticas diferencias (100, 55 y 70% en algunos ítemes, respectivamente). El sentimiento de que el error es algo personal y no relacionado con el sistema es mayor en el personal de enfermería que en los médicos (50 vs 12%, p <0,05). Conclusiones: Este es el primer esfuerzo a nivel nacional para medir una cultura institucional en seguridad y, posteriormente, diseñar mejoras en la atención de los pacientes críticos. Nuestros resultados muestran que nuestro personal de UCI es joven, que la percepción del clima de seguridad, comunicación, liderazgo, y trabajo en equipo es significativamente diferente según el estamento, la edad y la experiencia del personal. Los datos sugieren que se necesita un fuerte impulso estratégico centrado en la seguridad de los pacientes, que considere todos los estamentos del personal de salud. Basándose en estos resultados se han iniciado varias medidas que deberán llevar a mejoras mensurables en la seguridad y calidad de la atención. Un esfuerzo similar a nivel nacional en este tema resulta ahora mandatorio. EL VALOR DE CORTISOL BASAL NO SE CORRELACIONA CON LA RESPUESTA HEMODINÁMICA EN EL SHOCK SÉPTICO Regueira TT, Aguirre M, Castro R, Tobar E, Hasbún P, Cornejo R, Dougnac A, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Introducción: El shock séptico (SS) puede acompañarse de insuficiencia adrenal relativa. Numerosos estudios han sugerido un beneficio de los esteroides en cuanto a mejoría hemodinámica y de sobrevida. Marik1 mostró que un cortisol plasmático basal (CPB) menor de 25 ug/dL se asociaba fuertemente a disminución de requerimientos de vasopresores. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de este examen para predecir la respuesta hemodinámica a un test de esteroides en nuestros pacientes con SS. Metodología: Se incluyeron en forma prospectiva y consecutiva todos los pacientes ingresados con diagnóstico de SS con requerimientos de noradrenalina (NA) >0,1 ug/kg/ min (SS moderado y severo). A todos ellos se les midió CPB y luego se les practicó un test de esteroides (hidrocortisona 100 mg c/8 hrs por 24 hrs). Se consideró una respuesta positiva (respondedor) tanto una disminución de requerimientos de NA >30% en 24 hrs o su discontinuación de NA en este periodo. En estos últimos se continuó esteroides por siete días. Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo a un algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2). Resultados: Se reclutaron 67 pacientes, de los cuales 58 cumplieron criterios de SS moderado o severo. De éstos, 8 se excluyeron por uso crónico de esteroides, 6 por recibirlos tardíamente y 7 por fallecer antes de 24 horas. De 37 pacientes analizables (edad 63,5±15,5, SOFA 11,3±3,2, APACHE II 22±5,8, lactato 4,7±3,1 y mortalidad de REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 161 XXIII Congreso de Medicina Intensiva 24,3%) el CPB fue de 30,9±24,2 ug/dL. Observamos que el valor de CPB no predijo la respuesta hemodinámica en ninguno de los 2 puntos de análisis (área bajo la curva (AUC) de 0,4 y 0,56, respectivamente). Los pacientes no respondedores para ambos puntos de análisis, presentaron una tendencia hacia mayores valores de APACHE, SOFA, estadía en UCI, días VM, dosis de NA, cortisol basal, PCR, lactato peak, peor creatinina y mayor mortalidad. Conclusiones: El valor de cortisol basal plasmático no predice la respuesta hemodinámica a esteroides en los pacientes con SS moderado y severo. La no respuesta a esteroides se asocia a mayor gravedad de shock y mayor incidencia de FOM. 1Marik P, Zaloga G. Crit Care Med 2003; 31: 141. LA IMPLEMENTACIÓN DE UN ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA PARA EL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO SEVERO (ARAS-2) MEJORA LA SOBREVIDA Regueira TT, Aguirre M, Castro R, Rebolledo R, Galindo J, Bugedo G, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Introducción: El shock séptico (SS) es una patología de alta prevalencia y mortalidad. Durante los últimos años nuevas terapias han demostrado aumentar la sobrevida de estos pacientes. Nuestro objetivo es evaluar el impacto de la implementación de un algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2), que incorpora secuencialmente nuevas intervenciones de acuerdo a la dosis de noradrenalina (NA), sobre la mortalidad de los pacientes con shock séptico severo (NA >0,3 ug/kg/min). Metodología: Estudio prospectivo que incluyó a todos los pacientes ingresados con SS severo. El manejo se dividió en dos periodos: (a) 1999-03 (protocolo ARAS-1*), (b) 2004-05 (ARAS-2). El segundo periodo incorpora el manejo diferenciado de los pacientes hipo/ hiperdinámicos, nuevas intervenciones terapéuticas y la creación de un grupo de especialistas (sepsis team) destinados a analizar cada caso. Resultados: ARAS-1 ARAS-2 p n 38 30 Mortalidad UCI 24 (63,1%) 15 (50%) 0,03 APACHE II 22,2±7,1 22,4±6,6 ns SOFA score 11,3±3,3 12,2±3,3 ns NA Peak (ug/kg/min) 0,58±0,31 0,6±0,3 ns % uso Dobutamina 20/38 (52,6%) 15/30 /50%) ns % uso Adrenalina 33/38 (86,8%) 10/30 (3,3%) 0,001 IC (pre/post starling) 4,3±2,1 / 3,77±1,67 4,25±2,9 / 4,32±2,73 ns HFAV continua 2/38 (5,1%) 12/30 (40%) 0,01 Xigris 0 5/30 (16,6%) Vasopresina 0 8/30 (26,7%) Esteroides 15/38 (39,5%) 25/30 (83,3%) 0,001 Conclusiones: En pacientes con SS severo, el manejo de acuerdo a un algoritmo de reanimación avanzada, demostró disminuir la mortalidad. Esto puede ser explicado por el uso de nuevas terapias, la racionalización en el uso de las drogas vasoactivas y la intervención de un grupo multidisciplinario destinado al análisis de cada paciente. *Hernández G et al. Resuscitation 2005; 66: 63-9. EVALUACIÓN DE UNA MEDICIÓN DINÁMICA EN LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL USO DE VOLUMEN Rovegno M, Aguirre M, Tobar E, Silva MJ, Regueira T, Pardo J, Hernández G. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Introducción: La reposición generosa de volumen es una medida ampliamente utilizada en la reanimación de pacientes críticos. Sin embargo, en algunas etapas de la reanimación puede ser difícil determinar necesidades de reposición adicional e incluso un exceso de volumen podría ser deletéreo. Debido a lo anterior, se han postulado diversos test para predecir la respuesta al volumen. Teboul et al1 propusieron la maniobra de elevación de piernas (MEP) como una prueba potencialmente útil. 162 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 Un aumento significativo de índice cardíaco (IC) o una disminución en la variabilidad del volumen sistólico (VVS) durante la MEP, se correlacionaría a una buena respuesta a cargas de volumen. Nuestro objetivo fue evaluar la validez de la MEP en predecir la respuesta a volumen en pacientes críticos. Método: Fueron incluidos 9 pacientes críticos con monitoreo continuo de IC: 8 con monitor VIGILEO (Edwards USA) y 1 con Swan Ganz volumétrico con XXIII Congreso de Medicina Intensiva monitor VIGILANCE 2 (Edwards USA). El sistema VIGILEO es mínimamente invasivo y mide el IC a través del sistema FLO-TRAC (Edwards USA) conectado a línea arterial convencional y por análisis de contorno de pulso. En el diseño del protocolo se efectuó mediciones hemodinámicas basales; luego se aplicó la MEP por 4 minutos con repetición de mediciones basales al término. Se consideró RESPONDEDORES a quienes presentaron un aumento de IC >10%, disminución de VVS a menos de 10% o ambos. Posteriormente, se aplicó cargas de volumen (250 cc coloide cada 15 min según Starling) tanto en RESPONDEDORES como NO RESPONDEDORES. Se comparó la respuesta efectiva al volumen con lo predicho por MEP, aplicando el teorema de Bayes con test exacto de Fischer. Resultados: Datos generales: edad 70 (51-76) años, APACHE II 23 (18-26), SOFA 8 (7-9), 33% tenía shock séptico de foco pulmonar, y 56% de los pacientes estaba en VM. TABLA DE COMPARACIÓN ENTRE RESPUESTA A MEP Y RESPUESTA EFECTIVA A VOLUMEN. Respondedor a volumen Respondedor a la MEP SÍ No Total Sí 2 1 3 No 2 4 6 Fisher exacto Total 4 5 9 S E VPP VPN 67% 67% P=0,5 50% 80% Conclusión: En esta experiencia inicial, una MEP positiva falló en predecir una adecuada respuesta a cargas de volumen. Sin embargo, una MEP negativa predijo aceptablemente la no respuesta a volemización posterior. Deben desarrollarse futuros estudios en este importante aspecto de la reanimación. 1CHEST 2002; 121: 1245-52. ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS) EN SHOCK CATASTRÓFICO. EXPERIENCIA DE 12 MESES Castro R R, Regueira T, Aguirre M, Tobar E, Cornejo R, Andresen M, Hernández G. Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: En agosto de 2004 se inició en nuestra unidad el manejo del shock séptico (SS) con el algoritmo de reanimación avanzada 2 (ARAS-2). Doce meses después, evaluamos las características clínicas, intervenciones y outcome del subgrupo en SS catastrófico, definido como aquellos pacientes que requieren dosis de noradrenalina (NA) >1 ug/kg/min y que se asocia a una elevada mortalidad con frecuente limitación de maniobras terapéuticas. Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últimos 12 meses se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de SS catastrófico, que progresan a esta condición en <24 h y persisten en ella durante ≥4 h pese a un desafío reglado de volumen. Todos fueron manejados según ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS en nuestra unidad que incluye múltiples intervenciones secuenciales) bajo supervisión permanente de un equipo dedicado (Sepsis Team). A seis meses de su aplicación y después de un análisis interino, el Sepsis Team recomendó el uso simultáneo de DrotAA y hemofiltración de alto volumen (HVHF) en todos los pacientes en SS catastrófico. Se registraron variables demográficas, fisiológicas, de intervención y outcome. Resultados: General 1er semestre 2º semestre Total N Sobrevida UCI Mortalidad UCI Uso de DrotAA Uso de adrenalina Uso de esteroides HVHF 6 1/6 (16,7%) 5/6 (83%) 0/6 (0%) 4/6 (67%) 6/6 (100%) 1/6 (16,7%) 4 3/4 (75%) 1/4 (25%) 2/4 (50%) 0/4 (0%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 10 4/10 (40%) 6/10 (60%) 2 (20%) 4 (40%) 10 (100%) 6 (60%) Demografía y variables fisiológicas: Edad 45 años (27,7-61,7). Tiempo desde ingreso a dosis peak de NA fue 7,6±6,1 h. APACHE II 28,5 (21-30,75), SOFA 13 (10,75-15,25), dosis máxima NA 1,55 (1,15-3,48), IC 3,25 (2,6-5,7), cortisol basal 23 (15,2-54,65), máxima PCR 29,3 (14,7-38,1), peak lactato 7 (5,58-9,73), peor R. plaquetas 44,000 (16,000-66,000), peor SvO2 62% (51,53-65,5) y peor PIA 19 (17-21,5). La mortalidad se concentró en los primeros 6 meses (5/6). Todos desarrollaron falla orgánica múltiple (FOM). No existen diferencias significativas en ninguna variable demográfica ni fisiológica que permita predecir outcome excepto una REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 163 XXIII Congreso de Medicina Intensiva tendencia hacia un menor IC en los fallecidos (2,7 versus 4,4 p=0,08). Ningún sobreviviente recibió adrenalina, el 50% recibió DrotAA (0 en los fallecidos) y todos recibieron HVHF (versus 33% de los fallecidos). Conclusión: El SS catastrófico tiene una sobrevida global de 40% en nuestra serie, la que se concentra en el 164 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164 2º semestre debido probablemente a: (a) nuestro manejo algoritmizado del SS, (b) el uso simultáneo de DrotAA y HVHF, (c) la presencia activa del Sepsis Team, (d) el análisis interino a los 6 meses y (e) el resultado de la curva de aprendizaje.