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XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
XXVIII Congreso Chileno de
MEDICINA INTENSIVA
Resúmenes de Trabajos Libres
Modalidad Póster
CARACTERIZACIÓN MÉDICA VS QUIRÚRGICA Y SU MORTALIDAD ASOCIADA A APACHE II Y SOFA EN UNA UCI
NO CORONARIA EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ANTOFAGASTA, CENTRO DE DERIVACIÓN REGIONAL ENTRE
2009 Y 2010
Felipe Gómez1, Guillermo Castro1, Marcelo Gómez2, Sergio Ledesma2, Angelo Bizjak1.
1Universidad
de Antofagasta, 2UCI, Hospital Regional Antofagasta.
Objetivos: Conocer los principales diagnósticos médico quirúrgicos que afectan la región. Caracterización
de mortalidad asociada a SOFA y APACHE II. Sujetos y
Métodos: Estudio prospectivo transversal entre julio
2009-2010 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del Hospital Regional de Antofagasta. Se tabuló en una
hoja Excel 2003, diagnóstico de ingreso, tiempo de
estadía, condición al egreso (vivo o muerto), APACHE II
y SOFA al ingreso. Seguimiento de mortalidad, por
registro civil online a 28 días de alta de UCI. Resultados
como promedios ± desviación estándar, método estadístico fue Prueba F para varianzas de dos muestras y Chi
Cuadrado para muestra independiente. Resultados: Durante 1 año, N=243 pacientes, 116 quirúrgicos y 127
médicos. De 127 médicos, 73 hombres (57,5%); edad
promedio fue 47,4+17,3. APACHE II promedio 21+9,
SOFA promedio 8+4 Días de estadia promedio 10,6+20.
Sesenta y tres casos fueron sepsis (49,6%), 22 mujeres
(35%), 41 hombres (65%), entre los cuales los focos más
prevalentes fueron el pulmonar (38%), cutáneo (15,8%)
y urinario (12,7%), sin identificarse foco en un 14,3%.
De los 64 restantes las causas: neurológicas 24%, urinario e Hidroelectrolítico 17% y pulmonar 15. La mortalidad global en pacientes médicos fue 23%, y 43% a los 28
días, siendo mayor en hombres (30,1 y 50,6%). La
mortalidad por sepsis fue 38,1%, y 63,5% a los 28 días,
siendo también mayor en hombres (46,3% y 73,1%)
(Figura 4). De los 116 pacientes quirúrgicos, 74 pacientes neuroquirúrgicos (NQ) y 42 de cirugía general
(CG). 71 hombres (61,2%) y 45 mujeres (38,8%)
promedio global de edad 47±16 años, APACHE II total
15±7, SOFA total 5±4, Mortalidad general en UCI y
global a 28 días fueron 15% y 29% respectivamente.
Siendo similar la mortalidad global a 28 días en los
pacientes NQ y CG con 28 y 31% respectivamente.
Conclusión: Al relacionar la población médica con la
quirúrgica con APACHE II (Prueba F) se demuestra
con un 95% de confianza que no son puntajes comparables. En pacientes médicos, con 95% de confianza
(p=0,05) (Chi cuadrado), el sexo no es predictor de
mortalidad, mientras que la edad, el APACHE-II y el
SOFA, fueron factores independientes de mortalidad,
siendo el mejor el APACHE II. En los quirúrgicos el
sexo no actúo como predictor independiente de mortalidad. La edad fue predictor de mortalidad menor que
los médicos. APACHE Y SOFA II fueron factores
independientes de mortalidad, siendo mejor APACHE
II con 95% confianza (p=0,05).
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PRIMER CASO DE SINDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS EN ANTOFAGASTA
Zambrano A, Ledezma S, Peralta R.
Clínica La Portada.
Introducción: Casos de Síndrome Cardiopulmonar
por Hantavirus (SCHP) se han reportado entre la V y XI
regiones. En Chile el SCPH es causado por la variedad
Andes. La infección por Hantavirus es adquirida a través
de la inhalación de fluidos aerosolizados de roedores
(excretas, orina, saliva). Los roedores identificados como
reservorio del virus en el país viven de la III a XII Región
y son Oligoryzomys longicaudatus, Akodon olivaceous,
Abrothrix longipilis. Excepcionalmente se ha documentado la transmisión de persona a persona. El período de
incubación desde la exposición es prolongado (hasta 45
días).
En el Norte Grande de Chile no se han comunicado
casos y tampoco se considera en la práctica clínica
habitual al SCPH como diagnóstico diferencial de falla
respiratoria aguda severa. Nosotros comunicamos el primer paciente con SCPH diagnosticado en el norte de
nuestro país. Además planteamos para este caso, la
posibilidad de transmisión de persona a persona.
Descripción del caso: Paciente de 29 años, sin antecedentes mórbidos, originario de Concepción y radicado en
Antofagasta por motivos laborales. Ingresa en marzo de
2010 a Clínica La Portada por cuadro de 6 días de fiebre
alta, mialgias, cefalea, tos, postración y vómitos alimentarios. Refiere viaje a la ciudad de Concepción en febrero
(36 días antes), donde tuvo contacto con un amigo que
presentaba un cuadro diarreico. Al examen pulmonar
destacan crepitaciones. La radiografía de tórax de ingreso
es normal. En laboratorio hay leucocitosis con desviación a
izquierda y trombocitopenia, LDH y PCR elevadas. Al 2º
día de hospitalización se agregan disnea y polipnea,
asociadas a hipoxemia y aparecen opacidades bilaterales en
la radiografía de tórax. Se traslada a UTI y conecta a
ventilación mecánica. Evoluciona con SDRA severo y
shock séptico. Se maneja con ventilación mecánica protectora y PEEP altos, corticoides, antibióticos endovenosos,
oseltamivir y noradrenalina en dosis altas. Al 3er día se
encuentra en disfunción multiorgánica. ELISA para VIH
y PCR para Influenza A variedad pandémica son (-), al
igual que cultivos. Se solicita serología para virus Hanta al
ISP. Al 6º día presenta shock refractario, oligoanuria,
hipoxemia severa. Finalmente fallece. Siete días después
llegan IgM e IgG (+) para Hantavirus.
Discusión: El presente caso demuestra la necesidad
de considerar al SCHP dentro de los diagnósticos diferenciales de falla respiratoria aguda y SDRA de etiología
no clara en el norte de Chile, a pesar de no corresponder
al hábitat del reservorio. Lo anterior debido a su largo
período de incubación y a la migración de habitantes del
sur de Chile hacia zonas mineras. Por otro lado, el
paciente residía en una zona urbana de la VIII Región y
no se trasladó a zonas rurales con alto riesgo de exposición al ratón colilargo y sus desechos, dejando abierta la
posibilidad de la transmisión de persona a persona, lo
cual no fue documentado porque no se estudió al
supuesto caso índice.
NEUMOPERICARDIO, NEUMOMEDIASTINO Y CONSUMO DE COCAINA. A PROPOSITO DE UN CASO
Marco Jaramillo Maldonadoa, Víctor González Lópeza, Paulo Granata Sasson, Fernando Suquinagua Lojaa.
1Departamento de Medicina de Urgencia, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre Universidad de Chile.
aBecado
Introducción: El neumopericardio es un trastorno
raro y poco frecuente del espacio pericárdico en general
de causa secundaria a ventilación mecánica en recién
nacidos, durante o luego de procedimientos quirúrgicos,
endoscópicos, trauma, y recientemente asociado al consumo de cocaína. Junto a neumomediastino se ha visto
con asociación a tos intensa, o inhalación brusca, como
mecanismo de aumento intenso de la presión intratorácica en los últimos años asociado al consumo de cocaína.
Descripción: El presente es un caso de un paciente
masculino de 19 años de edad que acudió el 25/10/09
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derivado del Servicio de Atención Primaria de Urgencia hacia
nuestro servicio por presentar palpitaciones y dolor torácico
persistente, asociado al consumo de cocaína (aproximadamente 10 gramos en las últimas 24 horas), inicialmente
manejado con benzodiazepinas, pero sin mejoría de su
sintomatología, que inició aproximadamente 6 horas antes de
consultar. Al ingreso dolor torácico retroesternal EVA 5/10, se
solicitó electrocardiograma que mostró taquicardia sinusal
105 por minuto; recibió tratamiento con benzodiazepinas y
ketoprofeno sin alivio. Persiste dolor, se solicitan biomarcadores cardíacos y radiografía de tórax. Destacaba en el examen
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físico un sonido cardíaco definido como «bruit de moulin» en
región precordial y paraesternal. Las enzimas cardíacas eran
normales CK 148 U/l y CK-MB 13 U/I, Troponina I 0,01
ng/ml. Se administra lorazepam mg SL.
El estudio radiológico mostró una zona de aire
retroesternal más evidente en proyección lateral. Por la
persistencia del dolor se presentó caso en unidad coronaria y se decide hospitalizar para estudio y manejo como
sospecha de Angina inestable y pericarditis. Se asocia
tope inspiratorio a dolor. Se decide realizar TAC de tórax
la que deja en evidencia un neumomediastino y neumopericardio, sin alteración morfológica ni funcional de
cavidades cardíacas. Se hizo manejo médico del cuadro
en base a oxigenoterapia, AINES, y gastroprotección.
Evoluciona sin complicaciones.
Discusión: El neumopericardio y el neumomediastino como tales son poco frecuentes, pero se han reportado
sólo 16 casos en la literatura en los últimos 25 años
asociados al consumo de cocaína. No está clara la
fisiopatología pero se describe se produce rotura alveolar,
con disección de espacios peribronquiales y perivasculares, llegando a mediastino, luego por vecindad hay
disección de vasos pulmonares llegando a pericardio
parietal.
E-mail: [email protected]
DOLOR TORÁCICO Y COARTACIÓN AÓRTICA
Marco Jaramillo Madonado, Víctor González López. , Paulo Granata Sasson.
Servicio de Urgencia, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre.
Introducción: La coartación aórtica es una estrechez
hemodinámicamente significativa de la aorta torácica
descendente, poco frecuente, ocurre en 0,2 a 0,6 por
1.000 nacidos vivos, es 1,7 veces más frecuente en
mujeres que hombres y su diagnóstico se hace generalmente en la niñez. Un 20% de adultos son asintomáticos; se estima que sin tratamiento un 75% de pacientes
fallecen antes de los 46 años y un 90% a los 58 años. La
causa principal de muerte es la falla cardíaca, ruptura
aórtica, hemorragia intracerebral y endocarditis.
Caso Clínico: Paciente masculino de 35 años de
edad que consultó al Servicio de Urgencia el 09/6/2010
por presentar dolor torácico retroesternal, opresivo, intenso, EVA 7/10, acompañado de náusea. Como antecedentes hipertensión arterial (HTA) desde los 21 años,
dislipidemia con hipertrigliceridemia detectada 3 años
antes en otro episodio de dolor torácico que fue hospitalizado por dolor torácico con alteraciones electrocardiográficas sugerentes de SCA, y en donde se estudió y
descartó cardiopatia coronaria, fue dado de alta y citado
para estudio pero el paciente no completó estudio. Otros
antecedentes Obesidad, y tabaquismo.
Al ingreso TA 186/116 mHg, FC 56 por minuto. El
electrocardiograma mostró inversión de onda T de V2 a
V6. Se inició tratamiento co nitroglicerina y aspirina, se
solicitó exámenes CK 481 U/L, CK-MB 22 U/L, troponina < 0,01 ng/ml y triglicéridos 469 mg/dl. No hubo
mejoría sintomática; se hospitalizó por SCA para manejo
y estudio. La radiografía de tórax es normal. Se solicito
Eco. renal la cual reportó estenosis de arterias renales.
Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica severa predominio septal y disfunción diastólica grado II. AngioTAC
coronario sin evidencias de estenosis arterial coronaria,
plantea posible coartación aórtica. Angio TAC de tórax
muestra coartación aórtica a nivel del ítsmo con colaterales mamarias internas, intercostales y paravertebrales. La
Aortografía dejó en evidencia una severa obstrucción
distal al origen de la subclavia que compromete el lumen
con un diámetro de 4 mm en la coartación y de 18 mm
en lo proximal. Se trató con angioplastía y colocación de
stent. Durante la evolución cedió el dolor y se logro
normaliza su tensión arterial.
Comentario: El dolor torácico es una causa común
de consulta en la urgencia, su estudio y manejo correcto
son necesarios, la coartación aórtica es poco frecuente
pero su mortalidad alta si no es tratada en el adulto.
E-mail: [email protected]
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REVISIÓN DE UN AÑO DE ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES TROMBOLIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CORONARIOS, HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO
Catalina Farías A1, Carlos Flores2, Héctor Serrat3.
1Becada
Medicina Interna, 2Residente Neurología, 3Servicio Cuidado intensivos Coronario, Hospital Militar de Santiago.
Introducción: Los accidentes cerebro vasculares son
frecuentes en nuestros usuarios, aproximadamente 180
casos al año, en el período 2009-2010. Se rediseñó el
protocolo de atención de los infartos cerebrales, radicándose la atención aguda de los candidatos a trombolisis,
en la UCOR.
Material y Método: Se realizo estudio retrospectivo
de registros clínicos, en pacientes con diagnóstico de
accidente cerebro vascular trombolizados en Unidad
Intensivos coronarios entre Agosto 2009 - 2010, con
rTPA; realizando recopilación de datos: edad, sexo,
factores riesgo cardiovascular, terapias previas a su ingreso, motivo de consulta, fecha de consulta, hora de inicio
síntomas, hora de ingreso a servicio urgencia y hora
inicio de trombolisis; Hallazgos en TAC cerebro, RNM,
Medición NIHSS ingreso, ECG ingreso, TAC Control,
registro complicaciones cerebrales, Ecocardiograma,
Ecocarotideo, evolución Frustra versus Exitosa, tiempo
hospitalización y Condición al alta.
Resultados: Se realizaron 17 trombolisis, logrando
revisión de 10 registros clínicos, 6 hombres y 4 mujeres,
promedio edad: 62 años, factores de riesgo cardiovascular
en 50% HTA y tabáquico; 10% diabéticos, dislipidémicos y con antecedente de arritmia, 30% con antiagregación previo a su ingreso; manifestación clínica más
frecuente hemiparesia 70%, predominio derecho 40%,
asociado a trastorno del habla 40%, hora promedio
presentación 17:45 h; predominio entre 17:00 a las
01:00 en 70% de los pacientes; TAC cerebro ingreso
60% reconoce hipodensidad parénquima cerebral, siendo un 30% TAC ingreso normal; tiempo consulta desde
inicio síntomas 50% previo a 02:00 h; inicio de trombolisis desde inicio síntomas 60% previo 3 horas; Promedio
Ingreso PAS: 146,75, PAD: 91,4; Tiempo hospitalización promedio Intensivo 3,8 días; NIHSS ingreso promedio: 12 Puntos, Trombolisis Frustra 28% casos y
exitosa con recuperabilidad total 72% casos, notando un
valor de NIHSS promedio al ingreso en pacientes con
evolución frustra 12 puntos v/s 10,4 puntos en trombolisis exitosa, sin diferencias en tiempo de inicio de trombolisis en ambos grupos; pero si presencia de uso
antigregación previa en evoluciones frustras.
Conclusión: Habiéndose cumplido los criterios de
inclusión habitual para trombolisis IV, los pacientes con
evolución exitosa se asocian con NIHSS menor que los
casos frustros, reconociendo también, la presencia uso de
anti agregación previo al evento, como factor común en
trombolisis frustra y edades menores, similar a lo descrito
en la literatura. Creemos que la reformulación de nuestras guías ha permitido mejor selección y actuación
precoz en los ACV.
Palabras claves: trombolisis, accidente cerebrovascular.
E-mail: [email protected]
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO: PARTE DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
Tapia P1, Chinchón E2, Morales D2.
1Unidad
de Cuidados Intensivos Hospital de Carabineros, 2Alumno Universidad Mayor.
Introducción: El Síndrome Antifosfolípido (SAF) en
su variante catastrófica es una condición caracterizada
por múltiples eventos oclusivos vasculares, usualmente
afectando pequeños vasos y evolucionando en un periodo corto de tiempo, asociándose a una alta tasa de morbi
mortalidad.
Caso: Hombre de 77 años, con antecedentes de
HTA y trombosis venosa profunda de pierna en año
1997. Ingresa por tos productiva con radiografía de tórax
con claro foco de condensación, sin leucocitosis o aumento de VHS, proteína C reactiva 73,81 mg/L, plaquetas 133.000 x mm3, protrombina 51%, creatinina 1,1
mg/dl. Scanner corrobora condensación de lóbulo superior derecho, más derrame pleural. Ecocardiograma con
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severa disfunción sistólica. Presenta mala respuesta al
tratamiento antibiótico, agregándose insuficiencia respiratoria progresiva y falla renal parenquimatosa, siendo
ingresado a la UCI.
En el quinto día de evolución presenta evidencia de
hemólisis microangiopática y progresión a falla multiorgánica. Presenta hipocomplementemia, anticuerpos antinucleares, antifosfolípidos a título alto, anticoagulante
lúpico y beta 2 glicoproteína 1 positivos. Se realiza
medición de ADAMTS 13 que resulta normal. Ante
sospecha diagnóstica se inicia anticoagulación con heparina, Metilprednisolona 1 gr y Gammaglobulina iv. Ante
falla de respuesta se administra Ciclofosfamida 1 gr iv.
Pese a la terapia intensiva el paciente fallece por infarto
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maligno de arteria cerebral media. Se realizó autopsia,
que revela múltiples lesiones microtrombóticas diseminadas compatibles con el diagnóstico.
Comentario y discusión: Se presenta un caso de una
patología autoinmune poco común, con anatomía patológica completa, teniendo el diagnóstico de SAF catas-
trófico de forma definitiva. Se debe tener en cuenta ante
casos de SRIS no explicados y realizar adecuado diagnóstico diferencial con otras causas de microangiopatía
trombótica.
E-mail: [email protected]
SÍNDROME SHOCK TÓXICO STREPTOCÓCICO. IMPORTANCIA DE DIAGNÓSTICO TEMPRANO E
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS. REPORTE DE CASO
Tapia P1, Morales D2, Chinchon E2.
1Unidad
de Cuidados Intensivos Hospital de Carabineros, 2Alumno Universidad Mayor.
Introducción: El shock tóxico streptocócico es causado por la invasión de Streptococcus pyogenes, la cual es
caracterizada por rápida instalación y progresión a falla
multiorgánica. En su fisiopatología es central una tormenta de citoquinas gatillada por una poderosa exotoxina que actuaría como súper antígeno, lo que tiene
importantes implicaciones terapéuticas.
Caso: Hombre de 78 años es trasladado desde Talca por
un cuadro de 5 días de evolución, luego de recibir una patada
de caballo en pierna derecha lo que generó un pequeño
hematoma que es diagnosticado como celulitis, recibiendo
tratamiento antibiótico. Es trasladado a Santiago debido a
progresivo compromiso del estado general, dolor abdominal
severo, diarrea profusa y extensión de la lesión cutánea pese a
tratamiento con Amoxicilina-Ácido Clavulánico.
Ingresa comprometido de conciencia y en shock
profundo. Además de glicemia de 14 mg/dl, albúmina
0,6 gr/dl, hemoglobina de 5 gr/dl, calcio 1,8 mg/dl,
potasio de 1,3 meq/L, Ph 7,1, insuficiencia renal aguda y
coagulación intravascular diseminada. Todo esto previo a
reanimación volumétrica enérgica. Al examen pierna derecha aparece de aspecto isquémico, livedo reticularis extenso, dolor abdominal con signos peritoneales marcados.
Previo a tratamiento antibiótico se toman hemocultivos
los cuales resultan negativos, pero punción de pierna
reveló Streptococcus pyogenes sensible a Penicilina. Recibió
tratamiento inmediato con Penicilina en altas dosis asociada a Clindamicina más Gammaglobulina 2 gr/kg. Pese a lo
cual presentó progresivo deterioro multiorgánico falleciendo luego de 12 horas de cuidado intensivo enérgico.
Comentario y discusión: Es destacable la presencia
de severas alteraciones orgánicas desde su ingreso, que
por si solas son capaces de causar la muerte, pero fueron
toleradas de forma sorprendente. Además se hace evidente lo polimorfo de la presentación planteando varios
diagnósticos diferenciales con riesgo vital.
E-mail: [email protected]
POLITRAUMATIZADOS (PT) CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO COMPLICADO (TECC) TRATADOS EN
UNIDAD DE TRAUMA (UTR)
Peralta R Ledesma S, Zambrano A, Guzmán V, Hinojosa B EU, Muñoz M EU, Pacheco G EU, Carilao J EU, Molina N IEU.
UTI - Clínica Portada Antofagasta.
Introducción: Grupo de PT con TECC por trauma
cerrado de alta energía, sobrevivientes a la reanimación
inicial, derivados a unidad de alta dependencia para
manejo de trauma mayor.
Objetivo: Evaluar Sistema de Trauma (STR) y
capacidad de UTR en el manejo de PT con TECC.
Priorizar la prevención de hipoxemia e hipotensión
arterial para reducir falla orgánica múltiple (FOM) y
lesiones encefálicas secundarias. Optimizar sobrevida
de PT con TECC durante la segunda y tercera etapa
de la distribución trimodal de muerte en trauma.
Material y Método: Análisis retrospectivo de fase
intrahospitalaria en UTR de PT con TECC moderado y
grave en los cuales se realizó reanimación avanzada en el
periodo enero 2004 - junio 2010.
Resultados: Número de p: 141p. Edad Promedio:
42,6 años, Sexo: M 127p (90,1%). F: 14p (9,9%). Trauma
cerrado: 141p (100%). Trauma Score Revised: 10,7 ptos.
Glasgow Coma Scale: 10,8 ptos. Días en UTI (d): 9,2 d.
Causas de Muerte: Lesión cerebral masiva: 11p (7,8%).
Sepsis abdominal: 2p (1,4%). Mortalidad: 13p (9,2%).
Mecanismos: Accidentes de tránsito: 89p (63,1%). Caídas
de altura: 32p (22,7%). Atrisiones: 18p (12,8%). Lesiones:
Fracturas: 132p (93,6%). Tórax: 68p (48,2%). Abdomen:
25p (17,7%). Dislaceraciones: 16p (11,3%). Fracturas de
cráneo: 44p (31,2%). Hematoma (H) epidural: 10p
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(7,1%). H subdural: 4p (2,8%). Higromas: 5p (3,5%). H
intracerebral: 3P (2,1%). Trauma Raquimedular: 21p
(14,9%). Complicaciones: Shock (<30%): 33p (23,4%).
Sepsis: 20p (14,2%). Encefalopatía perdedora de sal: 9p
(6,4%). Rabdomiolisis Severa: 8p (5,7%). Embolia grasa:
1p (0,7%). Cirugías de Urgencia: 100 p (70,9%). Craneotomías: 33p (23,4%). Toracotomias: 25p (17,7%). Osteosíntesis: 25p (17,7%). Laparotomías: 7p (5,0%).
Craneotomía descompresivas: 6p (4,3%). Craneoplastia: 4p
(2,8%). Procedimientos: Traqueostomía: 10p (7,1%). Gastrostomia: 4p (2,8%). Cistostomia: 1p (0,7%). Ventilación
Mecánica 59p (41,8%), 376 días (1-32). Osmoterapia:
Solución salina hipertónica. (3.5%-5%): 27p (19,1%).
Manitol 15%: 51p (36,2%). Disnatremias: 39p (27,7%).
Sodio>145 meq/lt: 17p (12,1%). Sodio<135 meq/lt: 22p
(15,6%). Acidosis Láctica>23 mg%: 64p. (45,4%).
Conclusiones: Los resultados indican la necesidad de
disponer de STR y UTR en los centros a los cuales se
derivan PT con TECC, criterios específicos de reanimación, neuroprotección y cirugías con control de daño,
además pautas para diagnósticos, tratamientos oportunos
que permitan reducir morbimortalidad y probables secuelas, conceptos poco difundidos y poco conocidos en
el medio nacional.
E-mail: [email protected]
NEUMONÍA HERPÉTICA EN UCI, UN CASO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL ATÍPICA
Daniel Morales, Andres Reccius, Pablo Mercado, Leonardo Cerda, Camila Hevia, Jerónimo Graf.
Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Alemana de Santiago.
Introducción: El virus herpes simple 1 (VHS-1)
corresponde a un virus DNA cuya primoinfección se
relaciona a gingivoestomatitis y faringitis. La población
general tiene alta tasa de seropositividad. El VHS-1
establece latencia quedando inactivo en los ganglios
sensitivos, reactivándose con estímulos locales o sistémicos. La incidencia de reactivación en pacientes críticos es
variable, aumenta según la gravedad del paciente, y se
relaciona con mayor mortalidad y dificultad en el destete
de la ventilación mecánica. Su rol patogénico en neumonía nosocomial en pacientes inmunocompetentes es
controvertido. Presentamos el caso de una paciente con
neumonía herpética confirmada con biopsia.
Caso Clínico: Paciente de 68 años, trasplantada
hepática por Virus Hepatitis C con tratamiento inmunosupresor, ingresa a UCI por neumonía neumocócica,
evolucionando precozmente con falla respiratoria, hemodinámica, renal y de coagulación. Inició tratamiento con
antibióticos de primera línea, requirió ventilación mecánica invasiva, vasoactivos y terapia de reemplazo renal,
con buena evolución. Siete días después del ingreso sufre
rebrote inflamatorio con falla respiratoria grave. Se pancultiva sin lograr identificar agente, pp65 y galactomana-
na negativos. TAC de tórax mostró atelectasias bibasales;
fibrobroncoscopía evidenció mucosa edematosa con zonas purpúricas en descamación. La biopsia de las lesiones
reveló mucosa con acentuado infiltrado inflamatorio
leucocitario, necrotizante y alteraciones citopáticas e
inmunohistoquímicas compatibles con infección por
VHS-1, que se confirma con PCR. Se inicia tratamiento
con aciclovir completando 21 días, con buena respuesta.
Discusión: El primer reporte de neumonía herpética se
realizó en el año 1949 en estudios postmortem. En 1982
Tuxen demostró mayor incidencia de activación de VHS-1
en pacientes ventilados por SDRA. Actualmente se sabe que
un gran porcentaje de pacientes en UCI tiene activación del
VHS-1 a nivel de secreciones bucales y respiratorias, sin
embargo su rol patógeno continúa siendo tema de debate.
El diagnóstico se debe sospechar en pacientes con ventilación mecánica prolongada, dificultad en el destete de
ventilación mecánica, en quienes el lavado bronquioalveolar
evidencie daño citopático. En nuestra paciente, la ausencia
de otros agentes causales y las características citológicas de la
mucosa bronquial confirman el diagnóstico.
E-mail: [email protected]
FALLA DE ÓRGANOS NO PULMÓN Y MORTALIDAD EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA OSCILATORIA
Rojas C, Milán A, González J, Haquin G, Jaque N, Silva I, Herrera C, Ugarte S.
Unidad de paciente crítico, Clínica INDISA, Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello.
Introducción: Recientemente, la Ventilación de Alta
Frecuencia Oscilatoria (VAFO) ha sido introducida
como una alternativa terapéutica en la población adulta
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para aquellos pacientes con falla respiratoria que no
responde a medidas convencionales. Los datos a nivel
nacional y latinoamericano son escasos. Este trabajo
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pretende evaluar mortalidad asociada a falla de órganos
no pulmón en pacientes sometidos a VAFO el año 2009
en nuestro complejo asistencial.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo donde
se recolectó la totalidad de las fichas de pacientes sometidos a VAFO durante el año 2009 en Clínica INDISA. Se
comparó sobrevida según número de órganos no pulmón
que fallaron durante conexión a VAFO, entendiéndose
como falla, según SOFA, puntaje mayor o igual a uno
para cada órgano, con valores de corte de 150000
plaquetas y para bilirrubina y creatinina, valor mayor o
iguales a 1.2, para evaluar compromiso hematológico,
hepático y renal, respectivamente; se definió falla cardiaca con PAM <70. Para el análisis de los datos se utilizó
prueba de significancia estadística para dos proporciones
y cálculo de riesgo relativo, se consideró significativo pvalue asociado <0,05.
Resultados: Durante el año 2009, 15 pacientes
fueron sometidos a VAFO en nuestro centro; de ellos, 6
sobrevivieron, representando el 40%. Del total, 10 pacientes evolucionaron con falla renal aguda, 6 con
alteración de las pruebas hepáticas, 2 desarrollaron CID
y 1 insuficiencia cardiaca. Al comparar a aquellos pacientes con falla respiratoria aislada, versus aquellos con daño
de algún órgano no pulmón, se encontró una mortalidad
del 40 y 70%, respectivamente, no siendo ésto significativo (RR 0,5; IC 95%, 0,15-1,63; p=0,25). No se
encontró diferencia en cuanto a mortalidad entre aquellos pacientes con pulmón dañado más falla de 1 órganos
al ser comparado con quienes presentaron falla pulmonar
e insuficiencia en 2 o más órganos, con una mortalidad
de 50% vs 71,42%, respectivamente (RR 0,57; IC 95%
0,15-2,22; p=0,42).
Conclusiones: Se encontró mayor mortalidad en
pacientes con falla orgánica extrapulmonar con 2 o mas
órganos, sin alcanzar significación estadística.
E-mail: [email protected]
SOBREVIDA SEGÚN PROGRESIÓN DE PARÁMETROS DE OXIGENACIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACIÓN OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA
Haquin G, Milan A, Rojas C, Jaque N, Silva I, Terán E, Herrera C, Ugarte S.
Unidad de Paciente Crítico Clínica INDISA, Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello.
Introducción: La ventilación de Alta Frecuencia
Oscilatoria (VAFO) ha surgido como una alternativa
para el tratamiento de la falla respiratoria refractaria a
ventilación mecánica convencional. Uno de los parámetros utilizados para indicar VAFO es el Índice de Oxigenación (IOX) que tiene la ventaja de integrar mediciones
de oxigenación y el costo de lograrlas, reflejado por la
Presión Media de Vía Aérea (mPaw). El IOX aporta una
visión más amplia tanto de la funcionalidad del pulmón,
como de la evolución de la enfermedad y su relación con
el ventilador.
Metodología: Estudio descriptivo. Se evaluó la totalidad de pacientes sometidos a VAFO durante año 2009
en clínica INDISA. Se registró tanto IOX, como PaFi
diarios y al momento de conexión a VAFO. Se separó la
muestra en 2 grupos según sobrevida. Analizamos los
valores obtenidos a las 4-6, 24 y 48 horas tras conexión y
valores medios de toda la hospitalización. Para el análisis
estadístico se utilizó significancia mediante t de student,
considerándose significativo p <0,05.
Resultados: Quince pacientes fueron sometidos a
VAFO durante 2009 en nuestro centro. El porcentaje de
sobrevida fue de 40% (n=6). Al comparar los pacientes
que sobrevivieron versus quienes fallecieron, se encontró
diferencia significativa en el IOX a las 24 y 48 horas,
siendo estos valores 19,65±11,25 y 34,89±10,99 para los
sobrevivientes y de 15,38±3,75 y 33,39±17,76 para aquellos con evolución desfavorable, respectivamente (p=0,02
y 0,03 para las horas 24 y 48). También se reportó
diferencia en la PaFi media a las 48 h tras la conexión
(209,07±71,63 versus 120,93±51,07; p=0,02) entre estos
grupos de pacientes. Para ambos parámetros, se encontró
diferencia estadística en cuanto a valor promedio del total
de la hospitalización con PaFi media de 191,88±61,44 vs
103,9±28,08 (p=0,002) e IOX promedio de 19,16±7,68
vs 40,09±13,06 (p=0,004), al comparar aquellos que
sobrevivieron versus quienes fallecieron.
Conclusión: Los pacientes que sobrevivieron presentaron índices de PaFi superiores con respecto a los que
fallecieron, así como también valores de IOX menores a
las 24 y 48 horas tras la conexión. Se necesita un
conocimiento más amplio de cómo optimizar la ventilación de alta frecuencia y datos más categóricos con
respecto a su indicación.
E-mail: [email protected]
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
91
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
EVALUACIÓN DE SEGURIDAD Y EFICACIA DE UN PROTOCOLO PARA EL CONTROL DE LA GLICEMIA EN LA
UNIDAD DE PACIENTES CRÍTICOS
Estuardo N, Navarro JL, Illanes V, Llanos O, Rojas V, Ulloa P, Villalobos C, Berasain A, Tobar E.
Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La presencia de niveles elevados de
glicemia, así como la aparición de hipoglicemia impacta
en la morbi-mortalidad del paciente crítico. Es motivo de
controversia determinar los niveles óptimos de glicemia,
recomendándose en la actualidad un rango entre 100150 mg/dl, mediante protocolos que compatibilicen una
glicemia adecuada, limitando los efectos adversos.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la eficacia de un
protocolo para el control de la glicemia en nuestra unidad
de pacientes críticos (UPC).
Metodología: Se incluyeron pacientes admitidos en
la UPC, entre febrero y septiembre de 2010, con estadía
mayor a 24 h y que fueron manejados bajo un protocolo
de control glicémico existente en nuestra UPC desde
2003.
El protocolo consiste en:
a) La administración de insulina cristalina sbc cada 6 h
con valores de glicemia capilar (HGT) entre 120-200
mg/dl al ingreso, de acuerdo con esquema.
b) Con dos controles consecutivos de HGT > 140 mg/
dl o con HGT igual o mayor a 200 mg/dl al ingreso,
infusión de insulina cristalina (BIC), según pauta.
c) Ajustes de insulina cristalina sbc o por BIC
predefinidos en el protocolo. d) Algoritmo de
manejo de hipoglicemia.
Las variables evaluadas fueron la eficacia, mediante el
control glicémico observado las 24 h previas a la supervisión, y la seguridad por medio de la incidencia de hipoglicemia durante toda la estadía del paciente en la UPC.
Resultados: De un total de 186 pacientes manejados
con el protocolo, se analizaron 1.790 mediciones de
glicemia capilar. La glicemia fue de 131 (± 37 mg/dl). De
las mediciones realizadas el percentil 75 fue 140 mg/dl y
el percentil 95 de 180 mg/dl.
La incidencia de hipoglicemia severa (HGT < 40
mg/dl) fue 1,1% y la de hipoglicemia (HGT < 60 mg/dl)
fue 4,3%.
Conclusión: El protocolo implementado en nuestra
unidad documenta ser seguro en comparación con las
tasas de hipoglicemia descritas en la literatura. Además,
permite mantener un control glicémico acorde con la
evidencia y recomendaciones actuales.
E-mail: [email protected]
PREVALENCIA DE SEPSIS SEVERA EN EL NORTE GRANDE DE CHILE
Mario Cariaga1, Guillermo Castro2, Carolina Espinoza2, Claudio Fuentes2, Pía Zamora2, Felipe Gómez2, Carlos Araya2.
1Clínica
Antofagasta, 2Universidad de Antofagasta.
Introducción: La sepsis es una causa importante de
morbimortalidad en el mundo. En Chile, un primer
estudio demostró una prevalencia del 33%, con una
mortalidad asociada del 27%, en Unidades de Cuidados Críticos (UCC), sin embargo, no existe un seguimiento temporal y regional que nos oriente a postular
políticas de salud tendientes a disminuir esta patología.
Se propone realizar un estudio de prevalencia de la
Sepsis Severa (SS) permanente en el tiempo, dos veces
al año, en todo el Norte Grande (NG) del país, esto es
de Arica a Copiapó. Se entregan los resultados de la
primera fase.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal prospectivo mediante una encuesta, en todas las
UCC del NG, el 1 de mayo de 2010. Se efectuó
seguimiento a 28 días para conocer la mortalidad y se
confirmó mediante certificado de Defunción del Regis-
92
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
tro Civil. Los resultados se expresan como promedios ±
DE. Se efectuó prueba de t para muestras independientes
y chi-cuadrado, además se usó análisis uni y multivariado
mediante regresión logística para identificar factores de
riesgo independientes de muerte. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Resultados: Del total de 116 camas disponibles, 90
pacientes ocupaban las camas de UCC, con un promedio
de ocupación del 77%. De estos pacientes, 24% tenían
diagnóstico de SS, según la Conferencia de Concenso de
1992. La edad promedio fue de 55±23 años, con
predominio de varones (52/38). El APACHE II global
fue de 15,4±7,1 y el SOFA score de 5,06±4,4. El
APACHE II y SOFA score fueron significativamente
mayores en los pacientes que tenían diagnóstico de SS de
los que no. De los pacientes con SS el 66% fue cultivado.
Los principales focos de infección fueron: respiratorio
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
(41,5%), abdominal (25%) y urinario (17%). La mortalidad global fue de 25%, mientras que la mortalidad
asociada a pacientes con SS fue de 58,3%. La Segunda
Región presentó el mayor índice de mortalidad. El
APACHE II y el SOFA score fueron predictores independientes de mortalidad.
Discusión: La SS en el NG es altamente prevalente,
representa el principal motivo de ingreso y tiene una
muy alta mortalidad. el APACHE II y el SOFA score
fueron predictores independentes de mortalidad.
E-mail: [email protected]
RESULTADOS DE LA SUPERVISIÓN DEL PROTOCOLO DE SEPSIS SEVERA EN EL HOSPITAL CLÍNICO
UNIVERSIDAD DE CHILE.
Illanes, V; Romero, C; Navarro, JL; Estuardo, N; Araneda, C; Cornejo R; Tobar, E.
Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: El reconocimiento y manejo de la
sepsis severa mediante protocolos es una recomendación
de la Campaña para sobrevivir a la sepsis a la que
nuestro Hospital adhirió recientemente. El protocolo ha
sido publicado en la revista hospitalaria el año 2008 y
reforzado en la docencia de postgrado. Nuestro objetivo
fue evaluar la adherencia al bundle de reanimación
inicial, comparando los hallazgos observados entre los
años 2006 y 2010.
Métodos: Estudio prospectivo, en el cual se realiza
supervisión mensual de pacientes admitidos a UPC con
sepsis severa. Se evaluaron características de los pacientes
al ingreso y su manejo inicial en conformidad al bundle
de reanimación inicial. Se registran desenlaces a 28 días,
hospitalario, y comparan hallazgos con los reportados el
2006.
Resultados: Entre Enero y Septiembre 2010, se
supervisaron 42 pacientes (26 UCI; 16 Intermedio):
edad 59.7 (18.9) años. Un 55% proviene del servicio
de urgencia, 40% de sala y 5% de pabellón. Focos:
respiratorio (38%), abdominal (38%), urinario
(10%), cutáneo (2%) y otros (12%). Un 29% presen-
tó hemocultivos positivos. 62% tuvo Lactato > 2.0
mmol/lt, y 31% Lactato > 4 mmol/lt. El SOFA fue 7
(5-11) y APACHE II 18 (15-24). El cumplimiento de
las medidas de reanimación inicial fueron: a) lactato
tomado antes de las 6h 92.8%, b) Hemocultivos
previo a antibióticos 90.4%, c) Antibióticos en menos
de 1 hora 61.9%, d) Manejo de fluidos y vasopresores
por protocolo 92.8%, e) Instalación de Catéter venoso central si hipotensión y/o lactato >4 mmol/L,
presión venosa central >8 mmHg y saturación venosa
central >70% en menos de 6 horas en un 53.9%. La
mortalidad a 28 días fue 18.4% y la hospitalaria
29.3%. El protocolo fue respetado en su totalidad en
un 45.2% de los pacientes, respecto a 29.6% del año
2006 (p=0.09)
Conclusión: Existe una tendencia a la mayor adherencia al bundle de reanimación inicial, aunque aún bajo
lo recomendado. Es necesario intensificar la intervención, en particular en relación al inicio de antibióticos
durante la primera hora de la admisión a UPC.
E-mail: [email protected]
LA ACTIVACIÓN DE TLR9 INDUCE RESISTENCIA CELULAR A GLUCOCORTICOIDES EN PBMC HUMANOS
SANOS
Guerrero J1, Barham A2, Rojas A2, Goecke IA1.
Fisiología y Biofísica. 1ICBM - Facultad de Medicina U de Chile. 2Alumnos de Kinesiología.
Los glucocorticoides (GC) tienen múltiples efectos
sistémicos, entre ellos, efectos moduladores de la respuesta inflamatoria. Sus acciones las ejercen por receptores
(RG) que unidos a la hormona funcionan como factores
de transcripción. La mayoría de las células expresan RG.
Existen numerosas isoformas de RG y las isoformas de
splicing (α y ß) y de inicio de traducción (α-A, -B, -C y –
D) son las más estudiadas. RG ß no une GC, pero sus
incrementos inducen resistencia celular a GC por efecto
dominante negativo sobre la isoforma activa de RG
(RGα). Las isoformas de inicio de traducción son de
reciente conocimiento y su significado biológico está en
estudio. Los efectos anti-inflamatorios de GC son derivados de su capacidad de inhibir proteínas pro-inflamato-
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
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XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
rias (como TNFα) y/o incrementar con rol anti-inflamatorio. Se sabe que en inflamación se induce un estado de
resistencia a GC y nosotros hemos demostrado que en
inflamación infecciosa aguda, al menos en parte, esto se
debe a antígenos bacterianos y es un fenómeno reversible. No hay antecedentes en la literatura en relación a si
infecciones virales pudieran inducir un efecto similar.
Para ello, células mononucleares de sangre periférica
(PBMC) de voluntarios sanos fueron cultivadas in vitro
con 0,5 ó 1 µM de ligando sintético activo (ODN10-60)
o control (ODN10-5) de TLR9 por 24 h. Analizamos la
expresión de RGα y RGβ y sus isoformas de inicio de
traducción por técnica de western blot. La sensibilidad
celular a GC fue evaluada por el análisis del contenido
celular de TNFα inducido por LPS e inhibido por
dexametasona. Los resultados, expresados como cambios
relativos a la situación control, fueron analizados por
prueba de Wilcoxon con p<0,05 significativo. Estudia-
mos 5 voluntarios sanos, todos varones con edades 18-25
años. 3x106 células fueron tratadas en cada condición
experimental. ODN10-60 en concentración 0,5 µM
redujo en forma significativa (inhibición ~30%) la expresión sólo de la isoforma RGα-C. ODN 1µM no modificó la expresión de ninguna de las isoformas de RG.
Además, la relación RGβ/RGα incrementó significativamente. El estudio de sensibilidad se realizó sólo con la
concentración de ODN10-60 y observamos que en
dicha condición, dexametasona perdió su capacidad de
inhibir la expresión del mRNA de TNFα inducido por
LPS.
Conclusiones: La activación de TLR9 disminuye la
expresión de RGα-C, incrementa la relación RGß/RGα
e induce resistencia a GC.
Fuente de financiamiento: FONDECYT 1080529
E-mail: [email protected]
IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONTROL DE ANTIMICROBIANOS EN UNIDADES DE PACIENTE CRÍTICO DEL
HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO (HMS)
Hernández Antonio1, Rosas Reinaldo1, Fica Alberto2, Dabanch Jeannette2, Valenzuela Claudia3.
Unidad de Paciente Crítico HMS1, Servicio de Infectología HMS2, Unidad Planificación y Control de Gestión3.
Introducción: El año 2009 se creó el Servicio de
Infectología en el HMS y se fortaleció el programa de
control de antimicrobianos a través de un incremento en
la cobertura en las visitas diarias a los servicios del HMS,
especialmente sobre unidades críticas y semicríticas
(UPC, Unidad de Paciente Crítico) y mediante el desarrollo de cursos de capacitación.
Objetivo y Métodos: El objetivo de este trabajo es
presentar el impacto de este programa sobre el consumo
de compuestos a través de cambios en indicadores de
densidad del consumo (DDD/100 días paciente, valor
2009 respecto al promedio 2005-2008), que se tabularon
utilizando el sistema de clasificación internacional ATC/
DDD (“Anatomical Therapeutic Chemical / Defined
Daily Dose”) con la DDD estándar para cada AAM
estudiado, y el impacto económico mediante estimaciones de ahorro anual. Se excluyeron del cálculo los datos
de los Servicios de Pediatría, Neonatología, Unidad de
Emergencia y Psiquiatría.
Resultados: El consumo global se redujo en un
17,6% (UPC-21,9%, No UPC-7,8%), abarcando compuestos antibacterianos (-16,7%; UPC-20,5%, No
UPC-8%), antifúngicos (-39,5%) y antivirales (-7,59%).
La reducción en antibacterianos incluyó beta-lactámicos
(-20,71%), quinolonas (-26,5%), glicopéptidos (29,5%), lincosamidas (-40,9%) y macrólidos (-52,3%).
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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
Hubo un aumento del consumo de metronidazol
(+5,6%), linezolid (+77%), tigeciclina (+64,1%) y colistín (+87,5%) respecto al promedio histórico pero en
pequeños incrementos de DDD. El aumento del consumo de aminoglucósidos fue un objetivo buscado y
alcanzó un 90%. La tendencia de aumento del consumo
para nueve familias de antibacterianos, se revirtió en
cuatro, y se desaceleró en otras tres según el análisis de
correlación. El programa permitió además reducir el
gasto en antimicrobianos por día cama entre el 2008 y el
2009 tanto en UPC ($29.280 a $18.898 pesos, -35,4%)
como en otro tipo de camas no críticas ($3.968 a $3.326
pesos, -16,2%). Se verificó una reducción en las compras
de antimicrobianos al calcular el gasto observado respecto al esperado con una disminución de 74 millones de
pesos en UPC y de 35 millones de pesos para el resto del
hospital al comparar el año 2009 con el 2008.
Conclusiones: La creación de un servicio de infectología y el fortalecimiento del programa de control de
antimicrobianos en el HMS permitió reducir drásticamente el consumo de diferentes compuestos en forma
transversal y con un importante ahorro de recursos que
lo transforma en una intervención económicamente
dominante y no costo incremental.
E-mail: [email protected]
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
INCREMENTO SÉRICO DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B EN SHOCK SÉPTICO: BIOMARCADOR DE INJURIA
MIOCÁRDICA
Guerrero J1, Espinoza M1, Calderón C1, Ramírez V*1, Mosso F*1.
UCI Adultos y *Laboratorio Clínico, Clínica Alemana de Santiago1.
La sepsis y la respuesta inflamatoria sistémica asociada a ella son graves y potencialmente mortales. Cuantificar número y magnitud de disfunciones de órganos y/o
sistemas es una forma de evaluar la severidad. Para el
sistema cardiovascular, la magnitud de la vasoplejia y la
disfunción miocárdica propiamente tal son formas de
evaluación. La elevación de troponinas (cTn) ha sido
descrita como un marcador de daño reversible del
aparato contráctil en sepsis. Por otra parte, la elevación
del péptido natriurético tipo B (BNP) ha sido propuesto
como otro marcador de injuria miocárdica séptica. Nos
propusimos estudiar los niveles séricos de BNP en shock
séptico de pacientes adultos. Para ello, realizamos estudio de cohorte prospectivo no intervencional en pacientes con shock séptico sin historia de insuficiencia
cardíaca ni fallo renal avanzado previos. Se analizaron
niveles plasmáticos de BNP al ingreso (<2 h) y a las 72 h
de hospitalización. Realizamos estudios de correlación
entre BNP y variables clínicas, hemodinámicas y bioquímicas. Según los criterios de selección para este estudio,
25 enfermos fueron reclutados (abril 2009 - marzo
2010), pero sólo 23 analizados (11 hombres/12 mujeres). La edad promedio fue 62,08±18,36 años sin diferencia por sexo. Scores de severidad al ingreso: APACHE
II 19,04±7,68 y SOFA 9,33±2,35. Mortalidad al día 28
fue 26,09% (6/23). Las variables hemodinámicas del día
de ingreso fueron: PAS min 91,58±13,41; PAM min
63,83±7,92; PAOP máx 23,38±6,57; DC máx
9,41±3,76; DC min6,04±2,37; IC máx 5,27±1,23; IC
min 2,78±0,99. Todos los enfermos requirieron soporte
vasoactivo: NE máx 0,19±0,16 y DBT máx 9,12±6,01
µg/kg/min. Todos elevaron enzimas miocárdicas: cTnI
0,71±2,55 ng/mL y CKmb masa 10,78±30,01 ng/mL,
valores que se mantuvieron elevados al tercer día de
evolución. Todos los enfermos tuvieron valores elevados
de BNP: 1329,30±1463,60 pg/mL valor que persistió
elevado al tercer día de evolución. Los análisis de correlación mostraron que BNP medido al ingreso correlacionaba significativamente sólo con SOFA tercer día (p
=0,0123), DC min (p =0,0385), requerimiento vasoactivo [NE (p =0,0002), DBT (p =0,0044)], cTnI (p
=0,0304) y CKmb masa (p =0,0294).
Conclusiones: BNP aumenta en pacientes con shock
séptico. BNP correlaciona con severidad de la evolución
clínica, otros marcadores de injuria miocárdica séptica y
requerimientos de soporte DVA.
Financiamiento: Universidad del Desarrollo, VRA
proyecto 23.400.019.
E-mail: [email protected]
EVALUACIÓN DE LAS INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE GLOBULOS ROJOS EN PACIENTES CRÍTICOS.
IMPACTO DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA
Gastón Figueroa, Eduardo Tobar, Nivia Estuardo, José Luis Navarro, Víctor Illanes, Felipe Salech, Ricardo Gálvez, Carlos Romero.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: Creciente evidencia indica que la
transfusión de glóbulos rojos (GR) se asocian a una serie
de riesgos en pacientes críticos. A pesar de esto y de su
limitada eficacia clínica, una importante proporción de
las transfusiones de GR se realiza sin una indicación
apropiada. Luego de dos auditorias (2006, 2009) realizadas en la UPC del Hospital Clínico Universidad de
Chile en que se observo una elevada proporción de
transfusiones de GR sin indicación adecuada se inicio un
programa de educación en Medicina Transfusional. El
objetivo de este estudio es describir los cambios observados en las prácticas transfusionales.
Pacientes y Métodos: El programa de educación
estaba constituido por: a) Desarrollo de recomendaciones locales, b) Presentación del tema y las recomendaciones a los residentes de UPC y de los servicios
relacionados (cirugía, anestesiología y trasplante), c)
Incorporación del tema en el programa educativo de los
becados de especialidad que rotan por UPC. Los criterios
de transfusión adecuada empleados fueron: 1) Hb < 7 g/
dL en pacientes críticos estables, 2) Hemorragia asociada
a inestabilidad hemodinámica, 3) Hb < 10 g/dL durante
la fase de reanimación de shock séptico y sepsis severa, 4)
Hb < 9-10 g/dL en pacientes neurocríticos, cardiópatas o
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
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XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
en presencia de signos clínicos o de laboratorio de
hipoperfusión.
Resultados: Los resultados de las 3 auditorias de
presentan en la Tabla. Los resultados revelan una significativa reducción en la proporción de transfusiones de
GR sin indicación adecuada (2010 vs 2009, p<0,001,
test Chi2).
Conclusiones: La implementación de una intervención basada en un programa de educación logro reducir
significativamente la proporción de transfusiones de GR
sin un criterio adecuado.
E-mail: [email protected]
DISTRIBUCIÓN DE TRANSFUSIONES DE GR SEGÚN INDICACIÓN.
Indicación
Auditoria año 2006
Pre intervención
n: 154%
Auditoria año 2009
Pre intervención
n: 125%
Auditoria año 2010
Post intervención
n: 77%
12
12
10
5
18
15
12
3
58
16
12
4
61
52
10
Hb < 7 g/dL
Hemorragia asociada a inestabilidad hemodinámica
Hb < 10 g/dL durante fase de reanimación
Hb < 9-10 en pacientes neurocríticos, cardiópatas
o evidencias de hipoperfusión
Sin indicacación adecuada
AUDITORIA CLÍNICA DE USO DE PLAQUETAS, PLASMA FRESCO CONGELADO Y CRIOPRECIPITADO EN
PACIENTES CRÍTICOS
Gastón Figueroa, Eduardo Tobar, Felipe Salech, Víctor Illanes, Nivia Estuardo, José Luis Navarro, Ricardo Gálvez, Rodrigo Cornejo.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: Una adecuada práctica de la medicina
transfusional constituye un importante indicador de
calidad de atención en salud. Los objetivos de este
estudio fueron evaluar las indicaciones de transfusión de
plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado
realizadas la UPC del Hospital Clínico de la Universidad
de Chile.
Pacientes y Métodos: Durante el primer semestre de
2010 se realizó una auditoria prospectiva de las transfusiones de plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado. Las indicaciones se evaluaron según las
recomendaciones locales para el uso de hemoderivados y
en cada caso se evaluaron las condiciones clínicas y
Hemoderivado
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Criopecipitado
96
laboratorio de los pacientes.
Resultados: Durante el periodo se realizaron 203
auditorias y se evaluaron 71 transfusiones de plaquetas,
plasma fresco congelado y crioprecipitado. La proporción transfusiones con indicación adecuada según el tipo
de hemoderivado fue:
Conclusiones: Los resultados de esta auditoria clínica revela una elevada adherencia a las recomendaciones
locales respecto a la transfusiones de plaquetas, plasma
fresco congelado y crioprecipitado. Es necesario mantener la vigilancia de las prácticas transfusionales.
E-mail: [email protected]
Total
Transfusiones
n
Transfusiones Con
Indicación
Adecuada
n
Transfusiones Con
Indicación
Adecuada
%
21
33
17
19
30
15
90
91
88
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA CON LA TÉCNICA DE CIAGLIA BLUE DOLPHIN: PRIMER REPORTE NACIONAL
DE FACTIBILIDAD
Carlos M. Romero, Rodolfo Neira, José Luis Navarro, Víctor Illanes, Nivia Estuardo, Laura Mendoza, Mauricio Ruiz.
Unidad de Pacientes Críticos. Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La traqueostomía percutánea (TP) se
ha posicionado como la técnica de elección en pacientes
críticos sometidos a ventilación mecánica, debido a su
rendimiento y costo-efectividad. En los últimos años se
han desarrollado nuevas técnicas percutáneas con la
finalidad de optimizar aún más su seguridad.
Objetivo: Evaluar el desempeño y seguridad de la
nueva técnica de Ciaglia Blue Dolphin con asistencia
fibrobroncoscópica en pacientes críticos sometidos a
ventilación mecánica.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron 5 pacientes
sometidos a ventilación mecánica y que requirieron la
realización de una TP. Se registraron variables demográficas, APACHE II, y días de ventilación mecánica. Todos
los procedimientos fueron electivos y realizados en la
UCI con asistencia fibrobroncoscópica. La técnica de
Ciaglia Blue Dolphin emplea un balón que es introducido en la tráquea, luego de la divulsión de los tejidos
blandos, y posteriormente inflado mediante la introducción de 20 ml de solución salina y la acción de un
dispositivo especializado que hace que el balón alcance
una presión interna de 11 atmósferas. La presión desarrollada permite la dilatación radial de la tráquea para la
creación del estoma e instalación de la cánula de tra-
queostomía en el mismo paso. En todos los casos se
obtuvo el consentimiento informado de los familiares
directos.
Resultados: La edad media de los pacientes fue 51±3
años, APACHE II 19±1. Los pacientes permanecieron en
promedio 10±2 días en ventilación mecánica antes del
procedimiento. La causa de la falla respiratoria fue
síndrome de distréss respiratorio agudo asociado a sepsis
de origen respiratorio (3) y abdominal (2). Un paciente
se encontraba bajo anticoagulación con heparina que se
suspendió antes del procedimiento, 1 enfermo tenía
coagulopatía (INR > 2) que fue revertida antes de la TP,
1 paciente era obeso (IMC 38), 1 paciente había tenido
una traqueostomía previa y 1 tenía cuello corto. La TP
pudo ser ejecutada en forma rápida y satisfactoria en
todos los pacientes. No se evidenciaron complicaciones
operatorias ni postoperatorias en los enfermos estudiados. En ninguno de los casos fue necesario convertir el
procedimiento a técnica quirúrgica abierta.
Conclusión: La nueva técnica de Ciaglia Blue Dolphin resultó práctica y segura en esta pequeña serie de
pacientes críticos de alto riesgo.
E-mail: [email protected]
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA CON ASISTENCIA FIBROBRONCOSCÓPICA: UN REPORTE DE 6 AÑOS DE
EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
Carlos M. Romero, Rodolfo Neira, Mauricio Ruiz, Laura Mendoza, Rodrigo Cornejo, Eduardo Tobar, L. Ricardo Gálvez,
Osvaldo P. Llanos.
Unidad de Pacientes Críticos. Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: El desarrollo de la traqueostomía percutánea (TP) ha facilitado enormemente la realización
del procedimiento, acelerando su ejecución en la cama
del enfermo y evitando su traslado a pabellón. En la
actualidad la TP en la UCI constituye el método de
elección en pacientes críticos sometidos a ventilación
mecánica.
Objetivo: Evaluar la seguridad de la TP, mediante la
técnica de Ciaglia Blue Rhino con asistencia fibrobroncoscópica, en pacientes críticos sometidos a ventilación
mecánica.
Pacientes y Método: Entre octubre de 2004 y
septiembre de 2010, se evaluaron en forma prospectiva
269 pacientes consecutivos. Todos los procedimientos se
ejecutaron en la UCI. Se registraron variables demográficas, APACHE II, y días de ventilación mecánica. Se
evaluaron complicaciones operatorias y postoperatorias.
En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los familiares directos.
Resultados: La edad media del grupo fue 59 años (1689) (98 mujeres y 171 varones). El puntaje APACHE II
fue 21±2. Los pacientes permanecieron en promedio 12±4
días en VM antes de la realización de la TP.
Complicaciones operatorias: Once pacientes (4,0%)
presentaron alguna complicación operatoria. Dos enfermos experimentaron un episodio de desaturación transitoria que mejoró al retirar el fibrobroncoscopio del tubo
orotraqueal y reanudar la ventilación mecánica. Dos
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
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XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
pacientes desarrollaron hipotensión transitoria relacionada con la sedación que revirtió rápidamente con fluidos.
Siete pacientes presentaron sangrado menor. En cinco
casos el mismo cedió con la compresión de la zona, en
tanto que en dos pacientes fue necesaria la aplicación de
puntos hemostáticos. Los enfermos no requirieron transfusión de glóbulos rojos por el evento. En ninguno de los
casos fue necesario convertir el procedimiento a técnica
abierta. No se registraron complicaciones graves, ni
muertes asociadas al procedimiento.
Complicaciones postoperatorias: Siete pacientes (2,6%)
presentaron alguna complicación postoperatoria. Cuatro
enfermos presentaron sangrado menor y transitorio del
estoma de la TP, en 2 pacientes se produjo un desplazamiento de la cánula de traqueostomía y un enfermo
desarrolló una infección superficial del estoma. No se
registraron otro tipo de complicaciones.
Conclusión: La TP mediante la técnica de Ciaglia
Blue Rhino y asistencia fibrobroncoscópica es segura en
pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.
E-mail: [email protected]
PRIMER ESTUDIO NACIONAL PROSPECTIVO RANDOMIZADO SOBRE ERRORES DE MEDICACIÓN EN PACIENTES
CRÍTICOS ADULTOS
Nicole Salazar, Marcela Jirón, Leslie Escobar, Eduardo Tobar, Carlos M. Romero.
Unidad de Pacientes Críticos. Fac. Cs. Químicas y Farmacéuticas. Hospital Clínico U. Chile.
Introducción: Los enfermos críticos son un grupo de
pacientes especialmente vulnerables a errores clínicos
debido a la grave situación médica en que se encuentran
y a las complejidades de su manejo. En la UCI los errores
de medicación (EM) son responsables del 78% de los
eventos adversos graves.
Objetivo: Determinar la prevalencia de EM e identificar los posibles factores involucrados en la ocurrencia
de estos eventos.
Pacientes y Método: Durante un período de tres
meses se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo randomizado en la UCI del Hospital Clínico Universidad de Chile. Los datos fueron recolectados por un
observador independiente, externo a la UCI, no vinculado al cuidado de los pacientes. Las 12 camas de la UCI
fueron randomizadas diariamente para el seguimiento de
3 horarios de utilización diurna de medicamentos. Las
etapas evaluadas fueron: 1) prescripción, 2) transcripción, 3) dispensación, 4) preparación y 5) administración. Se calculó un tamaño muestral de 126 pacientes
considerando una prevalencia de 33% de EM reportada
en la literatura internacional, un nivel de significación de
95% y un 20% de posibles pérdidas. El Comité de Ética
Científico aprobó la realización del estudio.
Resultados: Se encontró un total de 66 errores en
52 de 124 pacientes evaluados, lo que corresponde
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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
en promedio a 0,53 errores/paciente. Del total de
medicamentos evaluados un 34% experimentó al
menos un error en alguna de las etapas del proceso de
utilización de medicamentos. El 18% de los EM
ocurrieron en la etapa de prescripción, el 8% en la
transcripción, el 15% durante la preparación, el 8%
en la dispensación desde farmacia y en el 51% de los
casos durante la etapa de administración. Los principales factores predisponentes a la ocurrencia de EM
en las diferentes etapas fueron: defectos en la elaboración de la receta electrónica, sobrecarga asistencial
de enfermería, inapropiada estandarización en la
preparación de medicamentos, descoordinación entre la UCI y farmacia, y la administración simultánea
de 3 o más medicamentos en un mismo horario. No
se documentaron eventos adversos graves durante el
período de observación.
Conclusiones: En el presente estudio encontramos
una prevalencia de 34% de EM, concordante con estudios internacionales. La identificación de los factores
asociados a EM en nuestra UCI nos permitirá implementar un programa de intervención para mejorar la
seguridad y calidad de los procesos involucrados en el
manejo de medicamentos.
E-mail: [email protected]
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN HOSPITAL REGIONAL DE ANTOFAGASTA, PERÍODO DE UN AÑO
Aguirre, M1. Castillo, Y2. Campillay, C3. Cadena, C3. Campaña, A3.
1Médico Intensivista, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Antofagasta. 2Médico Internista, Unidad de Cuidados Intensivos Hospital de
Antofagasta. 3Internas de Medicina, Universidad de Antofagasta.
La neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM) es la infección de mayor prevalencia en las
unidades de cuidados intensivos (UCI) (10-65%) y la
principal causa de muerte por infección intrahospitalaria
(13-55%). El tratamiento inapropiado es frecuente y
tiene un alto impacto en la mortalidad, de ahí que se
hace necesario evaluar el problema en sus distintas
dimensiones clínicas.
Objetivo: Determinar características clínico-epidemiológicas de la NAVM en la UCI del Hospital Regional
de Antofagasta (HRA).
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron las fichas clínicas de
todos los pacientes que ingresaron a UCI del HRA en el
período comprendido entre julio 2009 - junio 2010.
Obtención de datos y tabulación en plantilla de Microsoft Excel 2007 para la obtención de resultados y análisis
porcentual.
Resultados: Se revisaron 194 fichas clínicas, 152
pacientes necesitaron ventilación mecánica (VM) invasiva (78,4%). El promedio de días de VM fue de 8,7±18,5
(rango 1-178 días). Treinta y un pacientes desarrollaron
NAVM (20,4%). De estos, la relación hombre:mujer fue
de 1:1. Edad promedio: 40±16,8 años. APACHE promedio al ingreso: 20,5±6,3 y SOFA: 8,4±3,2. Estadía en
UCI promedio: 24,3±32,9 días (rango 4-203 días).
Promedio de días de VM fue de 24,8±30,6 (rango 7178). Comienzo de síntomas al día 7,5±4,7. Clínica
principal fue alteración a la auscultación pulmonar:
96,8%, seguida de fiebre: 87,1%. Cultivos de secreción
bronquial positivos 29/31 pacientes (93,5%), 41,4%
para 2 o más microorganismos, los principales microorganismos hallados fueron Acinetobacter baumannii y
Pseudomona aeruginosa. Tratamiento ATB presentó
13,6±7,3 días promedio y cambio de esquema inicial en
55,2%. Letalidad 22,6%, mortalidad por exposición a
VM 4,6%.
Conclusiones: La NAVM en nuestro centro presenta
un patrón clínico-epidemiológico similar a lo reportado,
cabe destacar que un gran porcentaje de pacientes afectos
necesitó 2 o más esquemas antibióticos lo que prolonga
su estadía hospitalaria y su permanencia en VM.
E-mail: [email protected]
PERFIL DE PACIENTES CON SINDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO SOMETIDOS A VENTILACIÓN
OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA
Jaque N, Rojas C, Haquin G, Milan A, Baier I, Herrera C, Ugarte S.
Unidad de Paciente Crítico Clinica INDISA; Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello, Santiago.
Introducción: El síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) es la forma más grave de lesión pulmonar
aguda, con una mortalidad mayor al 30%, siendo manejado clásicamente con ventilación mecánica convencional
(VMC). Dado que la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) es una nueva modalidad caracterizada
por utilizar una rápida entrega de pequeños volúmenes
tidal de gas junto a presiones media de vía aérea (mPaw)
elevadas, hacen a este recurso atractivo como potencial
método de protección pulmonar en pacientes con SDRA,
previniendo la sobredistensión y evitando el dereclutamiento. El propósito de este estudio es caracterizar a los
pacientes usuarios de VAFO por SDRA en nuestro centro.
Metodología: Estudio retrospectivo de 7 pacientes
sometidos a VAFO durante 2009 en Clínica INDISA,
con SDRA. Se analizaron, en relación con la sobrevida
intrahospitalaria, parámetros epidemiológicos, clínicos,
días de estadía en UCI y en VAFO, APACHE II de
ingreso. Para el análisis se utilizó t de student para
muestras independientes, considerándose significativo
p<0,05.
Resultados: De 7 pacientes diagnosticados con SDRA,
todos de sexo masculino, 4 fallecieron en forma intrahospitalaria (57%), la edad media de los fallecidos fue 46±7,5
años y 36±12 años en el grupo de sobrevivientes, no siendo
esta diferencia significativa (p=0,2). No se encontró diferencia estadística al comparar ambos grupos con respecto al
APACHE II de ingreso a UCI, horas de VMC, índice de
oxigenación ni PaFi previos a VAFO (p=0,39, 0,68, 0,79 y
0,66, respectivamente). De los fallecidos 75% requirió
reconexión a VAFO versus 0% de los sobrevivientes, siendo
estadísticamente significativo (p=0,011).
Conclusiones: Se encontró una mortalidad de 57%,
principalmente asociada a shock séptico con FOM, en 1
de 7 pacientes hubo falla respiratoria refractaria. La
reconexión a VAFO se asoció a mortalidad.
E-mail: [email protected]
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
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VENTILACIÓN OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA: DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES EN UNA COHORTE
DE 15 PACIENTES
Jaque N1, Haquin G1, Maisto M1, Rojas C1, Silva I1, Milán A1, Herrera C1, Ugarte S1.
Unidad de Paciente Crítico Clínica Indisa; Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago1.
Introducción: La Ventilación Mecánica de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) ha sido exitosamente utilizada en el ámbito pediátrico en el manejo de pacientes
críticos que no responden a ventilación mecánica convencional (VMC). Su aplicación en pacientes adultos es
aún reciente en nuestro medio. Dado que la VAFO es
una modalidad caracterizada por utilizar una entrega de
pequeños volúmenes stroke (VS) de gas a altas frecuencias
junto a la aplicación de presión media de vía aérea
(mPaw) elevadas, hacen a este recurso atractivo como un
potencial método de protección pulmonar en estos
pacientes. Las complicaciones de VMC han sido extensamente descritas, en el caso de la VAFO los reportes son
escasos. El propósito de este estudio es identificar complicaciones de pacientes sometidos a VAFO durante el
año 2009 en nuestra institución.
Material y método: Estudio descriptivo de 15 pacientes sometidos a VAFO durante el año 2009 en Clínica
Indisa. Se registraron los eventos descritos como complicaciones atribuibles durante el período de conexión.
Resultados: De un total de 19 episodios de conexiones a VAFO correspondientes a 15 pacientes, se observaron 5 complicaciones (26,3%) durante el período de
conexión. Dos de ellas derivadas de los sistemas mecánicos
(falla mecánica del ventilador), 2 complicaciones derivadas
de la vía aérea artificial (desplazamiento y obstrucción con
cambio de tubo endotraqueal (TET) y 1 correspondiente
a barotrauma (pneumotórax). Las complicaciones se registraron en promedio a las 51,2±16,9 hrs, detectándose el
80% de éstas dentro de las primeras 48-72 hrs.
Conclusiones: Se detectó como complicaciones atribuibles a VAFO el desplazamiento y obstrucción con cambio del
TET, pneumotórax y falla de máquina, lo cual se condice con
la literatura internacional disponible. Es necesaria la elaboración de estudios de carácter prospectivo, con un mayor
número de pacientes, que permitan evaluar y detectar con
precisión la ocurrencia de otras complicaciones no detectadas
en nuestra serie, de las que sí hay registro en la literatura,
como la infección pulmonar, el atelectrauma y el biotrauma.
E-mail: [email protected]
DETERMINANTES EN PROFESIONALES DE LA SALUD EN CHILE, EN LA MANTENCIÓN O RETIRO DEL SOPORTE
VITAL AVANZADO, EN PACIENTE CRÍTICO
Maisto M, Puentes M, Astorga R, Mahaluf C, Herrera C.
Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello.
Introducción: En Chile, carecemos de datos confiables respecto a los determinantes para la toma de decisiones en los profesionales de la salud en relación a
mantener o retirar Soporte Vital de paciente crítico.
Como es poco lo conocido respecto a cuáles son las
actitudes de los profesionales chilenos de la salud , y
cómo toman actualmente decisiones a este respecto es
que conducimos un estudio que examinó estas actitudes
en médicos y enfermeras de UTI a lo largo del país.
Objetivos: Examinar e identificar las actitudes de los
profesionales de la salud en Chile respecto a la mantención o retiro de Soporte Vital en pacientes críticamente
enfermos en UTI.
Diseño: Encuesta transversal.
Metodología: Se realizaron encuestas anónimas con 12
escenarios clínicos a Médicos, Becados y Enfermeras en
cargos de UCI en cada unidad de terapia intensiva en Chile.
Son casos clínicos comunes, detallados, ficticios, pero
realistas con el fin de evaluar las prácticas clínicas en
cuanto a la mantención o retiro del soporte vital avanzado.
Cada encuestado entonces eligió una estrategia de
manejo para cada par de escenarios.
100 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
Resultados: Los resultados fueron muy diversos dependiendo del escenario y condición del paciente, cabe destacar
que tan solo un 22% respondió muy confiado. En cuanto a la
pregunta ¿Cuál de los siguientes cursos de acción describe lo
que usted considera el cuidado mas apropiado en el mejor
interés del paciente? Se encontró que el 29,2% continuaría con
terapia agresiva plena y planear diálisis si es necesario, mientras
que un 28,2% mantendría manejo actual, agregaría inótropos
o cambiaría antibióticos si es necesario, pero no iniciaría diálisis;
un 24,6%, continuaría medidas actuales, sin innovar; y un
porcentaje mucho menor discontinuaría inótropos y otras
terapias de mantención, pero continuaría con ventilación
mecánica y medidas de confort; o discontinuaría inótropos y
ventilación mecánica pero continuaría con medidas de confort.
Conclusiones: Esta revisión evidencia la falta de un
consenso en el manejo del soporte vital avanzado y la
necesidad e importancia de formular un documento que
unifique términos y actuación frente a los pacientes en
UTI, de esta manera el futuro de los pacientes no será
algo subjetivo, sino objetivo basado en la evidencia.
E-mail: [email protected]
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VOLUNTADES ANTICIPADAS: COMPARACIÓN DE PREFERENCIAS SOBRE SOPORTE VITAL EN POBLACIÓN
HOSPITALIZADA VERSUS POBLACIÓN SANA
Milan A, González J, Rojas C, Astorga R, Puentes M, Herrera C.
Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello.
Introducción: El documento de voluntades anticipadas (VA) se refiere a instrucciones específicas elaboradas
con anticipación a recibir en caso de que, en el futuro,
una persona pierda la capacidad de expresar sus deseos al
respecto.
Objetivos: Comparar preferencias de pacientes hospitalizados y de la población general sana en relación a
aplicación de terapias de soporte vital y procedimientos
invasivos en caso de enfermedad grave irrecuperable e
incapacidad de manifestar su voluntad.
Metodología: Estudio transversal descriptivo y encuesta abierta, donde se elaboró documento modelo de
VA que fue aplicado a pacientes hospitalizados en Servicio de Medicina y Unidad de Tratamiento Intermedio de
Hospital el Pino y Servicio de Medicina de Hospital
FACH. Se aplica mismo modelo a población general a
través de redes sociales (correo electrónico, mensajería
instantánea, facebook y twitter) durante 48 h.
Resultados: Del total de pacientes hospitalizados
(N=97), 52 estuvieron dispuestos a llenar el documento,
siendo el 53,6% del universo; de éstos, el 86,5% aceptó
uso de antibióticos; un 73,1% expresó su deseo de recibir
reanimación cardiaca; el 73%, aceptaría transfusiones de
sangre y derivados; el 69,2% se sometería a procedimien-
tos quirúrgicos y exámenes invasivos o recibiría terapias
nuevas sin eficacia comprobada; un 63,5% aceptó apoyo
con ventilación mecánica; mientras que un menor número recibiría diálisis o alimentación por métodos invasivos (57,7% y 51,9%, respectivamente).
Del total de la población general encuestada
(n=463), 338 estarían dispuestos a redactar un documento de VA, representando el 84% de la muestra; de ellos, el
57% aceptaría terapia antibiótica; 42% recibiría transfusiones de sangre y derivados; un 38% probaría terapias
nuevas sin eficacia comprobada; el 36% se sometería a
procedimientos quirúrgicos y exámenes invasivos; 34%
diálisis; sólo el 29% estableció su deseo de recibir
reanimación cardiaca o alimentación invasiva y un 15%
estaría dispuesto a soporte con ventilación mecánica.
Conclusiones: En ambos grupos, la mayoría estaría
dispuesto a firmar un documento de VA (53,6% vs
84%). Sin embargo, se observa una dualidad de preferencias respecto a la aplicación de terapias y procedimientos
invasivos, existiendo tendencia a la aceptación en pacientes hospitalizados y un evidente rechazo en la población
general sana.
E-mail: [email protected]
INFLUENZA PANDÉMICA A H1N1: EFECTOS SOBRE EL TIEMPO DE ESPERA EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Kripper C, Navea O, Valenzuela F, Barrera D, Ganora D, Pineda N, Saldías F.
Programa de Medicina de Urgencia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Una particular situación de sobrepoblamiento y largas esperas se vivió en los Servicios de
Urgencia a raíz de la Influenza Pandémica A H1N1
(IPAH1N1) durante el 2009 en Chile. El objetivo de este
estudio es medir el efecto de la IPAH1N1 sobre el
tiempo de espera de los pacientes en el Servicio de
Urgencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Metodología: Estudio observacional, retrospectivo.
Para la variable exposición a IPAH1N1 (Semanas Epidemiológicas 23, 24 y 25) se construye un grupo no
expuesto en base a 12 semanas no comprendidas dentro
de la pandemia. El evento tiempo de espera se registra en
minutos y se realiza test de comparación de medias. Se
presenta además un análisis en relación a edad y genero.
Resultados: Se registraron 22.937 visitas de las cuales
el 45,3% corresponden a hombres y presentan una edad
promedio de 28,2 años (rango 0 a 100). De estos 6.769
(29,5%) corresponden al periodo expuesto. No se encontró diferencia significativa en la composición de género
entre ambos periodos. Una disminución de 5,5 años (IC
95% 6,1 a 4,8; p < 0,001) en el promedio de edad y un
aumento en 38,9 minutos (IC 95% 38,2 a 41,4; p <
0,001) en el tiempo de espera se encontró durante el
periodo de IPAH1N1.
Conclusión: El sobrepoblamiento relacionado a
IPAH1N1 determinó un significativo en los tiempos de
espera. Mayor investigación se necesita en relación a los
potenciales efectos sobre patologías tiempo-dependientes.
E-mail: [email protected]
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109 101
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
HIPERTENCIÓN ENDOCRANÉANA REFRACTARIA (HECR), EXPERIENCIA UC EN HIPOTERMIA PROLONGADA
José Luis Valenzuela, Maximiliano Rovegno, Tomas Regueira, Luis Castillo, Max Andresen.
Departamento de Medicina Intensiva, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El uso de hipotermia (HT) se ha mostrado útil en el manejo de la HECr que no responde al uso de
máxima terapia médica (sedación profunda, coma inducido,
diuréticos osmóticos, sodio hipertónico, neurobloqueo) o
como complementaria a craniectomía descompresiva. La
mayor parte de los estudios realizados han utilizado periodos
de enfriamiento de 24 a 48 h. Algunos autores han
planteado el probable beneficio de la hipotermia prolongada
por más de 48 h, argumentando una menor incidencia en el
rebote de la presión intracranéana (PIC) y mejores resultados funcionales.
Objetivo: Comunicar nuestra experiencia con el uso
de HT prolongada en el manejo de la (HECr).
Métodos: Pacientes neurocríticos ingresados a la
UPC del Hospital Clínico UC entre enero de 2009 y
mayo 2010 que desarrollaron HECr . La hipotermia se
realizó en rango moderado (33º C) mediante enfriamiento-endovascular (Alsius, Zoll, Chelmsford, Massachusetts, EEUU). Los pacientes se mantuvieron sedados,
conectados a ventilación mecánica protectora con medición de PIC continua y temperatura central.
Resultados: Se estudiaron 12 pacientes con HECr,
edad 35 (15 – 65) años, sexo 9M/3F. Etiologías: un 72,5%
de los pacientes presentó edema cerebral difuso secundario
a trauma, encefalopatía hipóxico isquémica, o hemorragia
subaracnoidea. APACHE II 17 ± 6, SOFA 7 ± 2, el 66,7%
presentó un Marshall escore de I–II. La temperatura
objetivo se alcanzó en un periodo promedio de 6 h. Se
logró una reducción significativa de las cifras de PIC pre
HT 25,6 ± 4,1 vs durante la HT15,3± 8,5 mmHg (p =
0,02). El tiempo de permanencia en hipotermia fue 5,6
(2-13) días. Las principales complicaciones observadas
fueron: trastornos de coagulación (55%), infecciones
(55%), arritmias (9%), y trombosis ílio-cava secundario al
acceso vascular central (0,8%). Observamos una correlación positiva entre el tiempo de permanencia en HT vs el
número de complicaciones (rho de Sperman p = 0,014).
Nuestra serie tuvo una mortalidad de un 27,3%, y en los
sobrevivientes obtuvimos un 50% de recuperación funcional adecuada (GCS outcome).
Conclusión: La hipotermia prolongada es una técnica factible de implementar y logra controlar efectivamente la hipertensión endocraneana, permitiendo esperar la
resolución de la patología subyacente. La incidencia de
complicaciones se asocia al tiempo en hipotermia, pero
no impidieron el desarrollo de la técnica.
E-mail: [email protected]
TRATAMIENTO DE VENTRICULITIS POR ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRRESISTENTE EN
NEUROINTENSIVO
González O, Martínez C, Cuevas J, Andaur J, Poch E.
Instituto de Neurocirugía Asenjo.
Introducción: Acinetobacter baumannii (AB) es un
importante patógeno nosocomial. Puede causar meningitis y ventriculitis, fundamentalmente en pacientes con
catéteres ventriculares. A finales de los 90 aparecen
reportes sobre uso de colistin intratecal (IT) en ventriculitis por AB multirresistente con buenos resultados. No
existen reportes sobre uso de tigeciclina en ventriculitis.
Objetivo: Mostrar la experiencia en el manejo de
ventriculitis por AB multirresistente con colistin IT y
tigeciclina endovenosa, en términos de efectividad clínico-microbiológica y seguridad.
Material y Método: Reporte de casos, revisión de
fichas clínicas y archivos de farmacia años 2009 y 2010.
Resultados: Se registraron 5 casos, 4 de sexo femeni-
102 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
no y 1 masculino, edad promedio 10,7 años (1,6–18),
todos en la unidad de neurointensivo, con drenaje
ventricular externo por diversas patologías. Los 5 pacientes, habían recibido antibióticos previamente y todos
recibieron colistin IT más un antibiótico parenteral, en 2
casos se usó tigeciclina. La duración del tratamiento fue
de 23 días (21-31) y se logró esterilización del LCR en
todos los casos a los 9,8 días (2-30). Todos mostraron
mejoría clínica y no se registró toxicidad.
Conclusiones: Tanto colistin como tigeciclina muestran ser una opción efectiva y segura para el tratamiento
de la ventriculitis por AB multirresistente.
E-mail: [email protected]
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
ANÁLISIS DEL MANEJO TRANSFUSIONAL DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS QUE REQUIRIERON
TRANSFUSIÓN MASIVA DURANTE EL AÑO 2009 EN EL COMPLEJO ASISTENCIAL DOCTOR SÓTERO DEL RÍO
Ruiz C1, Mimica X1, Díaz MA1, Bravo S1, Godoy G1, Ruiz C2, Roa M3, Reyes L4, Vera D4.
1Unidad de Pacientes Críticos, Complejo Asistencial Doctor Sótero del Río. 2Departamento de Medicina intensiva, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. 3Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4Banco
de Sangre, Complejo Asistencial Doctor Sótero del Río.
Introducción: El trauma es la causa más importante de
muerte en población joven a nivel mundial. Cuarenta a
50% de estas muertes son secundarias a sangrado no
controlado, las que se producen mayormente durante las
primeras horas de ingreso al hospital, constituyendo una
causa prevenible de mortalidad. Durante los últimos años se
ha reconocido que la coagulopatía puede ser precoz en el
trauma, presentándose desde el ingreso y perpetuándose
posteriormente por la hemodilución que resulta de la
reanimación de estos pacientes. El desarrollo de coagulopatía precoz se asocia una mayor mortalidad, morbilidad y
mayor incidencia de transfusión masiva (TM). Durante los
últimos años ha aparecido evidencia de que el aporte precoz
de los distintos hemoderivados, con una relación entre ellos
cercana a 1 (relación glóbulos rojos: plasma: plaquetas=
1:1:1) puede asociarse a una mejoría de la sobrevida. El
objetivo de este estudio fue revisar las prácticas transfusionales de los politraumatizados graves que requirieron TM
(transfusión de 10 o más unidades de glóbulos rojos en 24
horas) y su evolución posterior en la UCI.
Metodología: Revisión retrospectiva de la base de
datos del Banco de Sangre del año 2009 en búsqueda de
pacientes politraumatizados que requirieron TM, y posterior revisión de las fichas clínicas.
Resultados: Durante el año 2009 en nuestro centro se
atendieron 21 politraumatizados que requirieron TM, 18
hombres (86%) y 3 mujeres (14%), con una edad promedio
de 30,6+13,7 años, y un APACHE II de 18,5+8,4. La
mayoría de los traumas fueron toráxicos (42,8%), seguidos
por trauma abdominal (33,3%). Nueve pacientes fallecieron (42,8%), 6 en pabellón y 3 en la UCI antes de
completar 24 horas de ingreso. El promedio de transfusiones durante las primeras 24 horas fue glóbulos rojos (GR)
13,4+4,4 unidades, plasma (PFC) 12,8+5,9 unidades, plaquetas (plaq) 3,6+3,4 unidades y crioprecipitados 2,6+4,6
unidades. La relación entre PFC:GR fue 0,9+0,4 y plaq:GR
0,3+0,2. No se encontró diferencia entre la relación
PFC:GR ni plaq:GR entre sobrevivientes y no sobrevivientes, así como tampoco una correlación entre estas y las
necesidades totales de transfusiones durante los primeros 30
días, ni en la estadía en UCI o en ventilación mecánica.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes politraumatizados que requirieron TM en nuestro Hospital se
manejaron con una adecuada relación PFC:GR respecto
a la evidencia actual, no así la relación entre Plaq:GR que
fue subóptima. A pesar de esto, no se encontró en la
presente serie una relación entre la relación de los
hemoderivados y la evolución de los pacientes, así como
tampoco con los requerimientos transfusionales posteriores. Estos resultados pueden explicarse por el tamaño
muestral reducido, por lo que futuros estudios prospectivos con un mayor tamaño muestral son necesarios.
E-mail: [email protected]
INFLUENZA PANDÉMICA A H1N1: FLUJO DE PACIENTES Y MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN EL SERVICIO
DE URGENCIA
Kripper C, Diaz R, Alcantara J, Pietratoni P, Lyng T, Aguilera P, Saldías F.
Programa de Medicina de Urgencia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Una particular situación de sobrepoblamiento y largas esperas se vivió en los Servicios de
Urgencia a raíz de la Influenza Pandémica A H1N1
(IPAH1N1). El objetivo de este estudio es medir el
efecto de la IPAH1N1 sobre el flujo de pacientes y la
mortalidad intrahospitalaria en el Servicio de Urgencia
de la Pontificia Universidad Católica de Chile (SUPUCC).
Metodología: Estudio observacional, retrospectivo,
de cohorte histórica en base a los años 2008 (sin
exposición) y 2009 (con exposición) para las semanas
epidemiológicas 15 a la 35. Desde bases de datos del
SUPUCC se obtiene grupo etario, admisión y para
ambas cohortes se realiza un seguimiento para mortalidad a 30 días. Se realiza un análisis estadístico mediante
test de chi cuadrado.
Resultados: Se registró un total de 56.996 visitas de
las cuales el 55,3% consultaron durante el 2009. Un
aumento significativo en las consultas de adultos [18.099
(57,5%) vs 13.552 (53,1%); p<0,001] se observó duran-
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109 103
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
te el periodo de pandemia disminuyendo la participación
de pacientes pediátricos [10.538 (33,5%) vs 9.132
(35,8%); p<0,001] y de adultos mayores [2.856 (9,1%)
vs 2.819 (11,1%); p<0,001]. Se encontró un aumento en
la tasa de hospitalización del adulto mayor [924 (32,4%)
vs 763 (27,1%); p<0,001]. durante el periodo expuesto.
La tasa de hospitalización en adultos (5%) y pediátricos
(2%) se mantuvo sin cambios significativos. De 3707
(6,5%) hospitalizados a través del SUPUCC, en el
seguimiento a 30 días no se observó diferencias significativas en la tasa global (3%), ni por grupo etario [Adulto
Mayor (5,2%), Adulto (1,5%) y Pediátrico (0,2%)], para
mortalidad entre ambas cohortes.
Conclusión: La IPAH1N1 determinó un significativo aumento en la sobrecarga asistencial y cambios en la
composición de los consultantes, destacando un aumento en la tasa de hospitalización del adulto mayor, sin
modificar el riesgo de muerte intrahospitalaria. Mayor
investigación se requiere en relación a los efectos sobre la
población de manejo ambulatorio.
E-mail: ckripper@gmail
VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES EN ADULTOS JÓVENES SANOS DEL CUSCO A 3400 M.S.N.M
Paucar A1, Hidalgo F1, Montesinos CA1, Saenz A2, Montesinos MA2.
Hospital Regional Cusco Perú. 2Univ. Nacional San Antonio Abad del Cusco.
1UCI
Introducción: Es un estudio descriptivo, no experimental prospectivo; debido a que en el tratamiento
de pacientes críticos, con enfermedad respiratoria o
cardiovascular, en ventilación mecánica, u oxigenoterapia, se usan parámetros fisiológicos de normalidad
tomados a nivel del mar con presión barométrica (PB)
760 mmHg, incluso en la evaluación de escores como
APACHE II; y no se tiene valores para la altura
validados con muestras suficientes, (Dietz: Altitud
moderada 1500 a 3500, Gran altitud 3500 a 5500 y
altura considerable >5500 msnm), donde la presiones
de oxígeno disminuyen Bogotá 2640 msnm PB 560
mmHg. Enfermedades relacionadas al altura se dan a
mayores de 3000 msnm.
Material y Método: Estudio realizado en la Escuela de Suboficiales PNP Pucuto”– Cusco, a 3400
m.s.n.m. con PB de 510 mmHg; en 345 cadetes sanos
de ambos sexos, entre 18 y 35 años, con actividad
física permanente, que hayan firmado consentimiento
informado, y excluidos aquellos que al momento del
examen se hallan enfermos, malformación torácica,
cuadro respiratorio, y antecedente de enfermedad car-
Mujeres: Media
IC 95 %
DS
Varones: Media
IC 95 %
DS
diovascular, o que no deseen participar en el estudio,
aún habiendo firmado el consentimiento. Las muestras tomadas de sangre arterial (radial) procesadas
inmediatamente, en un equipo analizador gases y
electrolitos ”Radiometer Copenhager ABL77”. Los
datos fueron procesados en Hoja de caculo Mycrosoft
Excel 2007, y SSPS v 17.0; con prueba de Kolmogorov – Smirnov (KS).
Resultados: En una muestra de 345 cadetes de
los 501 con que cuenta la escuela, siendo 97 mujeres
y 248 varones, Hemoglobina promedio en damas
13,8 gr/dl y en varones 15,6 gr/dl. Donde las variables evaluadas cumple la condición de normalidad
(KS), de tendencia lineal, además comportamiento
de independencia, estadísticamente significativas con
P<0,05.
Conclusiones: Estos datos hallados deberían ser
parámetros de referencia en tratamiento y manejo de
pacientes en ciudades de altitudes similares de 3400
msnm, dado que cuenta con validez estadística por el
tamaño de muestra, en comparación con otros estudios.
PH
PaCO2
HCO3
PAO2
SaO2
PaO2
7.406
7.40 - 7.41
0,03
7.401
7.39 - 7.40
0.023
29.71
29.11 - 30.30
2.95
31.28
30.93 - 31.63
2.79
18.53
18.23 - 18.84
1.5
19.31
19.13 - 19.49
1.43
66.40
65.66 - 67.14
3.66
64.42
63.98- 64.36
3.51
95.07
94.8 - 95.26
0.97
94.96
94.84 - 95.08
0.97
74.78
73.95 - 75.61
4.12
74.84
74.37 - 75.31
3.74
104 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
HEMOFILTRACION DE ALTO VOLUMEN PARA LA REMOCION DE MIOGLOBINA EN PACIENTES CON
RABDOMIOLISIS GRAVE E INJURIA RENAL AGUDA.
Espinoza M.
Clínica Alemana de Santiago
La rabdomiolisis es una causa frecuente de Injuria
Renal Aguda (IRA). La mioglobina es una proteína con
PM de 17 KDa, por lo cual difunde escasamente a través
de filtros convencionales de hemodiálisis. Sin embargo,
los hemofiltros usados en terapias continuas tienen
coeficientes de cribado más alto, por lo que podrían
remover cantidades más altas de mioglobina.
Reportamos la experiencia en dos pacientes con
rabdomiolisis traumática grave, con IRA, en quienes
usamos HFAV para reducir el nivel sanguíneo de mioglobina.
Paciente 1: varón de 49 años que ingresó a las pocas
horas de sufrir una caída de altura y golpe de un gran
objeto sobre su región pelviana. Ingreso en shock hipovolémico. La CK de ingreso fue 9410 IU/ml y la mioglobinemia 47000 mcg/L. Evolucionó en anuria, con
recuperación de los índices hemodinámicos con aporte
de fluidos y drogas vasoactivas. A las 24 horas de ingreso
la CK era 50400 UI/ml y la mioglobina 61100 mcg/L.
Se inicio HFAV (catéter de alto flujo 14.5 F, tasa de UF
4500 ml/h, balance neutro, reposición prefiltro, Qs 400
ml/min, hemofiltro de polisulfona de 2 m2). Al final de
la primera hora se determinó un coeficiente de cribado
de mioglobina de 0.4. La mioglobinemia cayó a 31079
mcg/L en 8 horas.
Paciente 2: varón de 45 años que sufrió el golpe
de un objeto contundente de a bordo de un barco
mercante. Ingresó casi 32 horas post accidente, comprometido de conciencia, en shock y anuria. Recibió
fluidos y drogas vasoactivas recuperando la hemodinamia pero no la diuresis. La CK de ingreso fue
86000 UI/ml y la mioglobina 77540 mcg/L. A las 12
horas de ingresado se inicio HFAV (catéter de 14.5 F,
tasa de UF 4000 ml/h, balance neutro, reposición
prefiltro, Qs 400 ml/min, hemofiltro de polisulfona
2 m 2) por 6 horas. El coeficiente de cribado medido
fue 0.48. Al cabo de 6 horas la mioglobina cayó a
37100 mcg/L.
En ambos casos, la HFAV fue seguida de HFVVC a
2500 ml/h hasta estabilidad suficiente para pasar a
hemodiálisis convencional. Ambos pacientes recuperaron
diuresis y función renal que permitió suspender la terapia
de reemplazo renal.
En conclusión, la HFAV es capaz de reducir en forma
rápida la concentración sanguínea de mioglobina. Dado
que los pacientes reportados ya tenían injuria renal, no es
posible especular si esta terapia puede prevenir su ocurrencia.
E-mail: [email protected]
INJURIA RENAL AGUDA POST TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO DE ACUERDO A CRITERIOS RIFLE
Espinoza M, Contreras J, López C, Rius M, Reynolds E, Zapata R, Sanhueza E, Humeres R, Hepp J.
Clínica Alemana de Santiago.
La injuria renal aguda (IRA) es un evento frecuente
en pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico
(THO), aunque su epidemiología varia según la definición que se use y las características de los pacientes.
Revisamos el registro de THO realizados en esta Institución para conocer la incidencia de IRA utilizando las
categorías RIFLE y los factores asociados a su presentación.
Se analizaron 122 trasplantes realizados en 114 pacientes
entre 1997 y 2009. Las causas más frecuentes de daño
hepático fueron criptogénica (19%), Virus C (18%), autoinmune (16%), cirrosis biliar primaria (14%), esteatohepatitis (11%), alcohol (11%) y hepatitis fulminante (6%). La
edad promedio fue 48,4+11,1 años, 51,6% varones.
IRA ocurrió en 53 pacientes (43,4%): 22 fueron
RIFLE-R (18%), 16 RIFLE-I (13,1%) y 15 RIFLE-F
(12,6%), sin diferencias de edad, género ni MELD
preoperatorio entre grupos. Comparado con el grupo
sin IRA, los pacientes con IRA RIFLE-F tenían menor
Creatinina sérica preoperatoria (0,64 vs 0,91 mg/dL,
p<0,0001). No hubo diferencias por causa de daño
hepático, presencia de diabetes o hipertensión arterial.
Los pacientes con IRA tuvieron más sangrado intraoperatorio (14,7 L vs 7,7 L, p<0,02) y recibieron más
unidades de glóbulos rojos (10,4 U vs 4,6 U, p<0,008),
plasma fresco congelado (26,5 U vs 11,2 U, p<0,02), y
crioprecipitados (8,8 U vs 5,3, p<0,01).
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109 105
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
En el postoperatorio, los pacientes con IRA RIFLE-F
estuvieron más días en ventilación mecánica (8,6 vs 1,1
días No-IRA, p<0,008), más días en UCI (16,2 vs 5,5 días
p<0,01), tuvieron menos diuresis el primer día (1063 ml
vs 2011 ml, p<0,001) y necesitaron más frecuentemente
drogas vasopresoras (93% vs 53% no-IRA, p<0,01). Los
pacientes con IRA presentaron más sepsis postoperatoria
(40% RIFLE-F vs 13% no-IRA, p<0.02) y más episodios
de rechazo (32 % IRA vs 16% no IRA, p<0,03). Esto
último puede asociarse a que la ocurrencia de IRA retrasó
el inicio de ciclosporina (34,6 h no IRA vs 136 h RIFLE-
F, p<0,008). Terapias de reemplazo renal se indicaron en
3% de los pacientes sin IRA, 9% con RIFLE-R, 13% con
RIFLE-I y 67% con RIFLE-F. No hubo diferencias de
mortalidad entre los grupos.
En conclusión, la clasificación RIFLE detecta una
alta incidencia de IRA post THO, que se asocia a mayor
sangrado intraoperatorio y a más complicaciones postoperatorias.
E-mail: [email protected]
TRASLADO ADULTO EN AVION AMBULANCIA EN CHILE. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE 341 CASOS
Soledad Jiménez, Macarena Estivales, Sergio Ambiado
MOVICARE
El traslado de paciente crítico entre unidades de
terapia intensiva o de intermedio inicia su desarrollo en
Chile sólo en los últimos 5 años fundamentalmente
impulsado por la implementación de patologías GES.
El funcionamiento de las redes de salud requiere que
pacientes de alto riesgo vital, conectados a ventilación
mecánica, con líneas centrales y drogas vasoactivas se
trasladen hacia centros de mayor complejidad.
El traslado interhospitalario es diferente al traslado
prehospitalario y requiere profesionales con experiencia
en terapia intensiva diferenciados por medicina adulto,
pediátrica y neonatal. Los procesos clínicos y administrativos y los indicadores de calidad que permitan otorgar
un traslado seguro también deben plantearse similares al
trabajo que se desarrolla en una unidad de intensivo
Movicare realizó 341 traslados de pacientes adultos
en avión ambulancia entre los años 2006 y 2010.
Los diagnósticos más frecuentes fueron infarto agudo miocardio (15%), politraumatismo (12%) y Hemorragia subaracnoidea y Gran quemado (10 y 9%
respectivamente). En Tabla 1 muestra los diagnósticos
que representan el 70% de los traslados.
En Chile existen 2 tipos de aviones ambulancias
presurizados certificados: avión jet y avión turbo. La
combinación de ambos según distancias, gravedad de
paciente permite implementar un sistema seguro y
costoefectivo. El tipo de avión ambulancia utilizado en
la serie descrita fue jet ( 46%) y turbo (54%) (Tabla 2).
Los traslados se originan desde todas las regiones del
país. En tabla 3 aparecen las ciudad de de origen que
representan el 70% de los traslados (Tabla 3).
La representación de los diagnósticos varía en las
diferentes regiones. Se analizan las 2 ciudades con mayor
número de traslados. En Puerto Montt el diagnóstico
más frecuente fue Gran Quemado ( 20%. Tabla 4) y en
106 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
Iquique fue Infarto Agudo Miocardio (27%. Tabla 5)
La implementación de nuevos recursos permitirá
entregar mayor capacidad resolutiva a algunos centros,
pero la mayor complejidad en la atención de las patologías descritas y la necesidad de equipos profesionales
multidisciplinarios con experiencia permite plantear que
los traslados serán requeridos con frecuencia y compleji-
TABLA 1. DIAGNÓSTICO DE TRASLADOS
AÉREOS ADULTOS 2006-2010
Infarto Ag Miocardio
Politraumatizado
Hemorragia Subaracnoidea
Gran Quemado
SDR
Aneurisma Aorta
Hepatitis
AVE
Sepsis
Pancreatitis
n
%
48
40
32
28
19
16
13
11
10
7
15
12
10
9
6
5
4
3
3
2
TABLA 2. TIPO DE AVIÓN AMBULANCIA. TURBO O JET
EN TRASLADOS AEREOS ADULTOS 2006 -2010
Total
Avión ambulancia Jet
Avión ambulancia Turbo
n
%
321
149
172
100
46
54
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
TABLA 3. CIUDADES DE ORIGEN DE TRASLADOS AÉREOS ADULTOS 2006-2010
Puerto Montt
Iquique
Antofagasta
Temuco
Coyhaique
Arica
Valdivia
Calama
Punta Arenas
n
%
49
49
30
21
21
19
19
16
14
14
14
9
6
6
6
6
5
4
TABLA 4. DIAGNÓSTICO DE TRASLADOS AÉREOS ADULTOS 2006-2010 REALIZADOS DESDE PUERTO MONTT
Gran Quemado
Politraumatizado
SDR
Infarto Ag Miocardio
Hemorragia Subaracnoidea
Aneurisma Aorta
Hepatitis
n
%
10
6
6
3
2
2
13
20
12
12
6
4
4
4
TABLA 5. DIAGNÓSTICO DE TRASLADOS AÉREOS ADULTOS 2006-2010 REALIZADOS DESDE IQUIQUE
Infarto Ag Miocardio
Hemorragia Subaracnoidea
Politraumatizado
SDR
Gran Quemado
Aneurisma Aorta
n
%
13
9
5
2
1
1
27
18
10
4
2
2
dad creciente. Un mayor desarrollo del traslado de
paciente crítico requiere implantar protocolos de traslados por patología con estandarización en la estabilización
pretraslado y capacitación en su implementación.
Los datos de frecuencia por regiones y patologías
permiten gestionar de manera más óptima las medidas
necesarias para una mejoría continua en los sistemas de
traslado
E-mail: [email protected]; [email protected];
[email protected]
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS, HOSPITAL DE TEMUCO.
Neira V, Binder R, Rozas E, Bascur M, Diez P, González R, Arias A
Facultad de Medicina Universidad De La Frontera. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco
Introducción: La edad de pacientes que ingresan a
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha ido incrementando
en forma paralela al aumento de la expectativa de vida de la
población general. Pronóstico de pacientes está más relacionado con severidad de enfermedad aguda que con la edad,
incluso los mayores que sobreviven tienen un mejor pronóstico que los jóvenes, por lo que la edad en sí misma no debe ser
una limitante en el manejo intensivo. Pacientes y método:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de 54 pacientes
mayores de 70 años que ingresaron a UCI entre Junio 2009 a
Junio 2010. Se registraron las variables: edad, sexo, etnia,
comorbilidad, procedencia, puntaje de APACHE II (Acute
Physiology And Chronic Health Evaluation) y SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) al ingreso, necesidad de
ventilación mecánica (VM), tiempo de estadía en UCI,
mortalidad, causa de fallecimiento, en una planilla diseñada
en Epi Info® versión 3.3.2. Análisis estadístico realizado en
StataÒ 9.0. Resultados: Promedio de edad de 78,9 ± 5,8 años,
rango entre 70 y 94 años. Sin diferencia en la distribución por
sexo. Un 24,1% con al menos un apellido de origen mapuche;
57,4% de procedencia urbana. Un 62,9% con alguna comorbilidad, siendo la principal hipertensión arterial crónica
48,1%. De los motivos de ingreso: 53,7 % de causa médica,
más frecuente secundario a sepsis de foco pulmonar y un 46,3
% de causa quirúrgica, más frecuente sepsis de origen biliar.
Promedio de puntaje de APACHE II de ingreso 19,2 ± 7,1
puntos y promedio de puntaje SOFA de 6,7 ± 3,3 puntos. Un
65,3% ingresa a UCI hemodinámicamente inestable. Del
compromiso sistémico: falla cardiaca 31,4%, síndrome de
distrés respiratorio 25,9%, falla renal 18,5%, falla hepática
11,1%. Un 40,7% con necesidad de VM, con una media de
apoyo ventilatorio de 7,9 ± 4,2 días. Media de estadía en UCI
de 9,5 ± 6,1 días. Mortalidad del grupo: 38.8 % Pacientes
fallecidos con patología quirúrgica 11,1%, pacientes fallecidos
con patología médica 31,4% (p = 0,014). Pacientes fallecidos
puntaje de APACHE II ingreso UCI 22,7 ± 7,4 puntos,
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109 107
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
pacientes egresaron vivos puntaje de APACHE II ingreso UCI
16,7 ± 5,9 puntos (p = 0,004). Conclusiones: Nuestros
pacientes tienen un promedio de edad de 78 años en su
mayoría con comorbilidad, que ingresan a UCI por patologías
médicas, con un puntaje APACHE II y SOFA elevados. Alto
porcentaje de compromiso sistémico al ingreso. Cuatro de diez
pacientes con necesidad de VM. Con un promedio de estadia
en ventilación y total en la unidad mayor al promedio de
nuestra unidad . .Podemos decir la mortalidad de este grupo
no se relaciona con la edad sino que con el tipo de patología al
ingreso y la del APACHE II al ingreso. Hay una diferencia
estadísticamente significativa con respecto a puntaje de APACHE II de ingreso entre pacientes fallecidos 22,7 ± 7,4 puntos
y no fallecidos 16,7 ± 5,9 puntos (p = 0,004).
E-mail: [email protected]
PERFIL CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS ABDOMINAL
A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS, HOSPITAL DE TEMUCO
Neira V, Rozas E, Gonzalez R, Bascur M, Diez P, Binder R, Arias A.
Facultad de Medicina Universidad De La Frontera. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco
Introducción: La sepsis abdominal (SA) corresponde a
una respuesta sistémica a un proceso infeccioso localizado. La
peritonitis aguda es la primera etapa de la SA y tiene elevada
mortalidad. Tratamiento incluye el drenaje de focos infecciosos, apoyo sistémico y uso de antibióticos específicos.
Pacientes y método: Revisión retrospectiva de historias clínicas de 206 pacientes mayores de 15 años (100%) que
ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con
diagnóstico de SA durante 2005 - 2009. Se registraron las
variables: edad, sexo, etnia, comorbilidad, procedencia, puntaje de APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation) y SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) al ingreso, necesidad de ventilación mecánica (VM),
drogas vasoactivas (DVA), tiempo de estadía en UCI, estado
al alta, causa de fallecimiento, en una planilla diseñada en Epi
Info® versión 3.3.2. Análisis estadístico realizado en StataÒ
9.0. Resultados: Media de edad de 63,4 ± 16,1 años, rango
entre 16 y 97 años. Un 50,9% de sexo masculino, 22,1% con
al menos un apellido de origen mapuche y 62,1% de
procedencia urbana. Un 71,8% con alguna comorbilidad. De
ellas: hipertensión arterial 37,8%, diabetes mellitus tipo II
20,8%. Focos de origen más frecuentes: pancreatitis aguda
grave 44,6%, colangitis 18,4% y perforación intestinal
10,1%. Promedio de puntaje de APACHE II de ingreso de
20,6 ± 8,6 puntos y promedio de puntaje SOFA de 9,5 ± 4,1
puntos. Un 74,2% con necesidad de VM, con una media de
apoyo ventilatorio de 7,1 ± 4,3 días y un 81,9% con
necesidad de apoyo con DVA. Un 29,2% requirió manejo
con bolsa de Bogotá. En un 11,6% de los pacientes se logró
aislar algún germen en hemocultivos. Media de tratamiento
antibiótico de 7,1 ± 5,2 días. Del compromiso sistémico: falla
renal 58,5%, falla hepática 44,3%, falla cardiaca 20,9%.
Pacientes fallecidos puntaje de APACHE II ingreso UCI 22,8
± 8,1 puntos, pacientes egresaron vivos puntaje de APACHE
II ingreso UCI 18,9 ± 8,1 puntos (p = 0,001); Pacientes
fallecidos puntaje de SOFA ingreso UCI 11,5 ± 3,2 puntos,
pacientes egresaron vivos puntaje de SOFA ingreso UCI 7,4
± 4,0 puntos (p = 0,001). Pacientes fallecidos requirieron
VM 87,3%, pacientes egresaron vivos necesidad de VM 63%
(p= 0,001). Media de estadía en UCI de 7,9 ± 5 días.
Conclusiones: Pacientes con un promedio de edad de 63 años
en su mayoría con comorbilidad cuyo foco en casi la mitad
corresponde al páncreas seguido de foco biliar con promedio
de apache de 20 y una mortalidad de 41,7% Con el 80%
requerimiento de VM y DVA y un tercio con Bolsa de
Bogotá. Pacientes fallecidos con mayor puntaje de SOFA (p =
0,001), APACHE II (p = 0,001), con mayor necesidad de
VM (p = 0,001) con respecto a pacientes no fallecidos.
E-mail: [email protected]
PERFIL CLÍNICO Y EPIDEMIOLOGICO DE NEUMONIA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS, HOSPITAL DE TEMUCO.
Neira V, Gonzalez R, Rozas E, Diez P, Bascur M, Binder R, Hinojosa L, Arias A, Troncoso P.
Facultad de Medicina Universidad De La Frontera. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco
Contenido Introducción: La neumonia grave adquirida
en la comunidad (NAC-G) representa entre 10 y 30% de
pacientes hospitalizados por NAC. En ellos, la tasa de
complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad son elevadas, por lo que es importante identificar a aquellos que tienen
108 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109
alto riesgo de complicaciones y muerte. Pacientes y método:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de 102 pacientes
(100%) que ingresaron a UCI con diagnóstico de NAC-G,
durante 2005 - 2009. Se registraron las variables: edad, sexo,
etnia, comorbilidad, servicio de procedencia, tiempo de
XXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva
ingreso a UCI desde el diagnóstico de NAC-G. Puntuación
de CURB-65 y número de criterios de ATS modificados
presentes al ingreso, valor de PaFi, puntaje de APACHE II y
SOFA al ingreso, necesidad de ventilación mecánica (VM),
drogas vasoactivas (DVA), tiempo de estadía en UCI, cultivos
y análisis de mortalidad en una planilla Epi Info® versión
3.3.2. Análisis estadístico en StataÒ 9.0. Resultados: Promedio edad de 59,2 ± 19,0 años. Un 60,7% sexo masculino,
24,5% con al menos un apellido de origen mapuche y 72,2%
de procedencia urbana. Comorbilidad 84,4%. (HTA 38,8%,
DM II 34,9%, LCFA 28,8%. Lugar de procedencia: Hospital periférico 47,0%, Unidad de Emergencia 34,6% y Sala de
Medicina 16,6%. Promedio tiempo de ingreso precoz (menos de 24 horas) a UCI de 8,1± 6,2 horas y tardío (más de 24
horas) a UCI de 46,0 ± 27,4 horas. Un 81,5% con CURB –
65 entre 3 y 5. Un 59,2% con 2 criterios mayores de la ATS
modificados y un 93,1% tiene al menos 3 criterios menores.
Un 83,5% con compromiso multifocal y 66% con compromiso bilateral. En un 30,5% hubo un aumento de los
infiltrados en más del 50% dentro de las primeras 48 horas.
Con un apache II 20.2 + 8.1 . Un 86,1% con necesidad de
VM, con una mediana de apoyo ventilatorio de 5,0 días y un
78,2% con necesidad de apoyo con DVA. En un 14,7% los
hemocultivos fueron positivos (Streptococcus pneumoniae
40%). La mortalidad fue de 34,3% y el 45% fue con ingreso
tardio . Diferencias estadísticamente significativas en pacientes fallecidos (Grupo A) versus no fallecidos (Grupo B):
Puntaje SOFA Grupo A 9,9 ± 3,2, Grupo B 7,2 ± 2,5 puntos
(p =0,001); APACHE II Grupo A 25 ± 8,1, Grupo B 17,9 ±
6,7 (p = 0,0001); PaFi Grupo A 124,1 ± 58,2, Grupo B 180,9
± 158,1 (p = 0,01). De los pacientes que ingresan precoz a
UCI fallece un 25% y un 45,6% de los que ingresan en forma
tardía (p = 0,024). Media de estadía en UCI de 8,1 ± 4,5.
Conclusiones: Mayoría de los pacientes de sexo masculino,
con comorbilidad agregada derivado desde hospitales periféricos . Apache II de 20.2 +- 8.1 y mortalidad de 34.3 %
discretamente menor a lo predicho (40%) .Ocho de cada diez
pacientes con necesidad de VM y DVA. Al analizar el grupo
fallecidos encontramos que estos tienen mayor puntaje de
SOFA (p = 0,001), APACHE II (p = 0,0001),mayor ingreso
tardío a UCI (p = 0,024) y menor PaFi (p = 0,01) con
respecto a pacientes no fallecidos.
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FACTIBILIDAD Y RESULTADOS PRELIMINARES DEL USO DE MINILAVADO BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES
CURSANDO FALLA RESPIRATORIA SEVERA (ALI/SDRA)
M. Andresen, T Regueira, M Mercado S, M. Zapata.
Departamento de Medicina Intensiva, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: El estudio etiológico de los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en ventilación
mecánica (VM) es parte fundamental del manejo de éstos.
El uso de fibrobroncoscopia (FBC) en UCI puede estar
limitado por disponibilidad, gravedad del paciente o
diámetro del tubo orotraqueal. El minilavado broncoalveolar protegido es una técnica validada en la literatura y
una técnica atractiva para el diagnóstico etiológico de IRA
en pacientes en VM como alternativa a la fibrobroncoscopia, sin embargo, no existen reportes de su uso en Chile.
Objetivo: Evaluar la factibilidad técnica, las complicaciones asociadas y los resultados asociados (obtención de
etiología y/o cambio de conducta terapéutica) del uso de
minilavado broncoalveolar en pacientes en VM por insuficiencia respiratoria aguda con PaFi <300 (ALI/ARDS).
Material y sujetos: UCI polivalente de 16 camas en
un hospital universitario.
Intervención: Minilavado broncoalveolar bajo técnica estandarizada aséptica.
Resultados: Se reclutaron 17 pacientes, edad 52,7 ± 2
años, 46% de sexo femenino, APACHE II 22,8 ± 8.
Tiempo estadía UCI 7,76 días. Patrón radiológico difuso en
76%. La indicación del procedimiento fue en 52% para
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, 43%
para estudio de IRA intrahospitalaria, y 5% por sospecha de
hemorragia alveolar. Volumen infundido promedio: 60 cc,
volumen rescatado promedio 19,6 ± 7 cc. Los parámetros
respiratorios pre y posprocedimiento se presentan en Tabla
1. No se registraron complicaciones asociadas al procedimiento. El 29% de las muestran tuvieron cultivos positivos.
Conclusión: El minilavado broncoalveolar es un procedimiento diagnóstico seguro de realizar en pacientes con
SDRA/ALI graves, que no genera cambios significativos en la
mecánica pulmonar de los pacientes y tiene un rendimiento
similar al descrito para el lavado broncoalveolar por FBC.
TABLA 1. VARIABLES RESPIRATORIAS PRE Y
POSMINILAVADO BRONCOALVEOLAR
Variable
SaO2
FiO2
FC
Índice oxigenación
PaFi
PEEP
Presión Plateau
Distensibilidad estática
Preprocedimiento
Posprocedimiento
p
96 ± 2,7
51,7 ± 23
88 ± 17
9,43 ± 4,15
183 ± 48
10,3 ± 2,5
24,8 ± 3,1
33,4 ± 9,4
96 ± 1,75
49,9 ± 16
85 ± 13
ns
ns
ns
10,3 ± 2,5
24,9 ± 3,2
33,5 ± 6
ns
ns
ns
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(2) 85-109 109