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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - OTITIS MEDIA AGUDA
Macroproceso: Atención al
Proceso: urgencias, hospitalización, apoyo
cliente asistencial
diagnostico y consulta especializada.
Versión: 2
Fecha de creación: Septiembre Código: DA0400-016
Responsable:
- Médicos Especialistas.
de 2003
- Médicos Generales.
- Personal
de
Fecha de última actualización:
Febrero de 2010
Enfermería.
- Personal
asistencial
de
apoyo
Fecha
de
próxima
(fisioterapeutas, etc.)
actualización: Febrero de 2013
Revisó:
Aprobó:
Elaboró:
Álvaro Puerta Arango
Carlos
Alberto
Velásquez Fernando Garces Samudio
Córdoba
Cargo:
Cargo:
Cargo:
Médico de planta
Jefe de Apoyo Asistencial
Director Médico
Firma
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN)
4. ASPECTOS CLÍNICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE)
12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
13. CRITERIOS DE ALTA O DELIBERACIÓN DE LA GUÍA
14. ACCIONES DE ENFERMERÍA
15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
16. ANEXOS
17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERES
19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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AGUDA
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1. POBLACIÓN OBJETO:
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan Otitis media aguda
2. USUARIOS DE LA GUÍA:
Esta guía está dirigida a:
- Médicos Especialistas.
- Médicos Generales.
- Personal de Enfermería.
- Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, etc.)
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Hospitalización
• Apoyo diagnóstico y consulta especializada
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Mejorar la sintomatología en los pacientes.
b) Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias
c) Disminuir el tiempo de hospitalización
d) Minimizar complicaciones a largo plazo.
e) Prevenir las recurrencias y la cronicidad.
f) Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno.
4. ASPECTOS CLINICOS
La otitis media aguda es un proceso infeccioso causado por inflamación del oído medio y cuyos
síntomas
Incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general. En condiciones normales tiene una
duración de dos semanas o menos.
En los Estados Unidos constituye una de las principales causas de formulación de antibióticos
y se considera que un gran porcentaje de los niños menores de 7 años, ha tenido por lo menos
un episodio de otitis media aguda.
Cerca del 10% de los niños menores de 3 meses presentan un episodio de otitis media aguda.
Su pico de incidencia oscila entre los 6 y los 15 meses de edad. Los gérmenes involucrados en
la etiopatogenia
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de esta entidad son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables,
Moraxella
branhamella y virus como rinovirus y adenovirus (2).
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de otitis aguda, con la Clasificación
Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales
aplica esta guía.
En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes.
H650
H651
H659
H660
H664
H669
H670
H671
H678
otitis media aguda serosa
otra otitis media aguda, no supurativa
otitis media no supurativa, sin otra especificación
otitis media supurativa aguda
otitis media supurativa, sin otra especificación
otitis media, no especificada
otitis media en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
otitis media en enfermedades virales clasificadas en otra parte
otitis media en otras enfermedades clasificadas en otra parte
Palabras claves: Otitis media aguda, otitis media, Otitis media con efusion, Otitis media
recurrente.
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la
institución relacionadas con los diagnósticos descritos.
En el Sistema integral de Calidad de la Clínica Medellín, se encontró la siguientes guías
DA0400-016 Otitis media aguda
DA0400-045 Otitis media aguda.
Dichas guías fueron realizadas por pediatras, otorrinolarigólogos, enfermeras, etc. Entre ellos
Dra Xiomara Correa, enfermera Marta Martínez, Dr Camilo Noreña, Dr. Jorge Mejía, y Dr.
Nelson Gómez.
La presente guía reemplaza los siguientes Documentos: DA 0400-016 y DA0400-45.
Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos
(Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de
establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios
de búsqueda los términos otitis, acute otitis. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical
practice y Guidelines practice.
La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las
recomendaciones de las Guías de Tratamiento para la otitis media, publicadas por la Asociación
Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estética facial.
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ACORL. y de la Academia Americana de Pediatría. Se hicieron adaptaciones con base en otras
publicaciones mencionadas en la bibliografía.
El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1.
hicieron modificaciones para facilitar su comprensión.
Se
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
6. DEFINICIONES
6.1 Otitis media: proceso inflamatorio del oído medio causado generalmente por infección.
Sus síntomas incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar
6.2 Otitis media aguda (OMA) se define como la aparición rápida y corta de signos y síntomas
de inflamación del oído medio de hasta tres semanas de duración.
6.3 Otitis media con efusión (OME) se define como la presencia de líquido por más de 3
meses, sin signos clínicos de infección.
6.4 Otitis media aguda recurrente (OMAR) es la presencia de tres episodios de Otitis media
Aguda en 6 meses, cuatro en 1 año, o dos episodios diferentes de Otitis Media Aguda con un
lapso interepisódico de un mes entre ellos.
6.5 Falla terapéutica en Otitis Media Aguda: se define como la persistencia de signos ó
síntomas clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento timpánico u otorrea
después de tres días de terapia adecuada.
7. ETIOPATOGENIA
Otitis media Aguda
Es un proceso inflamatorio del oído medio causado generalmente por infección. Sus síntomas
incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar
Los gérmenes involucrados en la etiopatogenia de la otitis media aguda son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella branhamella y virus como
rinovirus y adenovirus (2)
Es usualmente es ocasionada por la obstrucción funcional de la trompa de Eustaquio,
(estructura que facilita el equilibrio de presiones entre el oído medio y la rinofaringe), iniciando
con una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, creando una
presión negativa en la cavidad del oído, la cual trae un aumento de la permeabilidad vascular y
extravasación de líquido seroso. La permeabilidad capilar aumenta, convirtiendo el líquido
seroso en un exudado que sumado a las bacterias provenientes de la nasofaringe generan la
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otitis media aguda. En la mayoría de los casos la enfermedad se resuelve espontánea y
completamente en un plazo máximo de doce semanas.
Otitis media con efusión
La otitis media con efusión es un proceso inflamatorio del oído medio, que ocurre entre el 25% y
35% de los casos, caracterizándose por la presencia de líquido en el oído medio (seroso,
mucoide), sin signos infecciosos agudos. La otitis media con efusión ocurre normalmente en
forma bilateral. En la mayoría de los casos la otitis media con efusión se presenta como una
complicación de la otitis media aguda, resolviéndose espontáneamente en un gran porcentaje
de los pacientes en el transcurso de unos pocos meses. Su importancia clínica radica en la
presencia de hipoacusia conductiva, que fluctúa entre leve y moderada, en la edad en que se
esta desarrollando el aprendizaje del lenguaje.
En la mayoría de los casos la otitis media con efusión se presenta como una complicación de
la otitis media aguda, resolviéndose espontáneamente en un gran porcentaje de los pacientes
en el transcurso de unos pocos meses. Su importancia clínica radica en la presencia de
hipoacusia conductiva, que fluctúa entre leve y moderada, en la edad en que se está
desarrollando el aprendizaje del lenguaje.
En la fisiopatología de la otitis media con efusión, hay resolución espontánea de la entidad en
más de la mitad de los niños dentro de los primeros tres a seis meses de instaurada la efusión
en el oído medio. Después de tres meses el proceso de la resolución continua constante y la
presencia del derrame en el oído medio después de un año es poco frecuente. En la mayoría de
los pacientes los episodios de otitis media con efusión no persisten más allá de la infancia
temprana, es decir, después de los tres a cuatro años.
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
No se encontró diferencia en la incidencia de otitis media aguda ni en la bacteriología entre
diferentes razas. Su mayor incidencia se presenta en
- Menores de dos años
- Poblaciones urbanas
- Bajo estrato socioeconomico
- Niños en guarderías (con mas de 10-20 niños)
- Ausencia de lactancia materna y utilización del biberón
- Lactantes con alimentación en decúbito supino.
- Niños fumadores pasivos
- Inmunosupresion,
- Alergias (atopia)
- Deformidades anatomicas (síndrome de Down, paladar hendido)
La mayor incidencia de la otitis media aguda está por debajo de los dos años de edad. Fue más
frecuente en poblaciones urbanas que rurales, en niños que en niñas; en niños de estrato
socioeconómico bajo. En niños expuestos a guarderías cuyos grupos fueran mayores a 10-20
niños. Adicionalmente también se consideran factores de riesgo la ausencia de lactancia
materna y los niños fumadores pasivos. Otros factores de riesgo incluyen inmunosupresión,
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alergias, infecciones respiratorias altas recurrentes, y el concepto de "obstrucción funcional" de
la trompa de Eustaquio.
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
El diagnóstico de la otitis media aguda es netamente clínico. El diagnostico se hace con una
anamnesis y un examen físico completo. (Evidencia B)
Los síntomas incluyen:
- Otalgia
- Irritabilidad
- Hipoacusia
- Malestar general
- Fiebre.
- Cefalea.
- Dolor maxilar o dentario (referido).
- vértigo
En niños menores de 3 años aparecen síntomas inespecíficos:
- Irritabilidad
- Fiebre
- Rechazo de la via oral
- Rinorrea (hasta un 90%)
- Secreción e hiperemia conjuntival
- Llanto nocturno
La otoscopía es fundamental en el diagnóstico. El signo más notorio es la disminución de la
movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso
se puede evidenciar salida de material purulento a través de una perforación
En adultos con otitis media unilateral es recomendable el examen endoscópico de la
nasofaringe.
En la otitis media aguda se han identificado 4 fases clínicas:
• Fase hiperémica: caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en
forma difusa.
• Fase trasudado: se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio.
Limitación de la movilidad de la membrana timpánica.
• Fase exudado: abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la
vasculatura radiada.
• Fase supuración: presencia de material purulento que sale a través de una perforación
delamembranatimpánica.
La otoscopia neumática es recomendada para la valoración del oído medio porque combina la
visualización de la membrana timpánica con una prueba de movilidad de la misma- Cuando
éste examen es realizado por un examinador experimentado, la exactitud del diagnóstico de
otitis media con efusión puede estar entre el 70% y el 79%
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La timpanometría permite hacer una medición indirecta de la movilidad de la membrana
timpánica y una estimación de la presión del oído medio. El valor predictivo positivo de un
tímpanograma anormal, está entre 49% y 99%. El uso de ambas pruebas simultáneamente,
mejora notoriamente la posibilidad diagnóstica de otitis media con efusión.
La prueba de los diapasones es de difícil realización y no tiene validez en niños menores de
tres años. Sin embargo, es de mucha utilidad en adultos, pero su aplicación se ha restringido a
la consulta por especialista.
Audiometría e impedanciometría
− El uso de audiometría e impedanciometría de rutina en pacientes con otitis media aguda no
es de gran utilidad y se debe reservar para casos muy especiales. El cambio en el umbral
auditivo es un indicador de presencia de otitis media con efusión. Su utilidad está
recomendada en pacientes con otitis media con efusión bilateral con persistencia mayor o
igual a tres meses y en aquellos pacientes en que se sospeche pérdida auditiva igual o
mayor a 20 decibeles en el oído de mejor audición
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-
Mastoiditis.
Absceso molar (Otalgia referida)
Trastornos de la Articulación Temporomaxilar
Cuerpo extraño en oido
Otitis externa
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Analgésicos.
En casi todos los casos se hace necesario el uso de analgésicos para mejorar el dolor.
(Evidencia A)
Se han utilizado medidas caseras como calor local o hielo, aceites, etc., con resultados
discutibles.
Como opción se pueden utilizar analgésicos comunes como el acetaminofen, la dipirona, los
antiinflamatorios, e incluso opioides.
Los más socorridos en nuestro medio son:
• Acetaminofen, 15 mg/kg cada 4 a 6 horas
• Ibuprofen, 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.
• Nimesulide 5 mg/kg/día en niños mayores de 2 años.
Actualmente se recomienda manejo sintomático (fiebre, dolor) en casos leves-moderados, que
pueden ser observados fácilmente por 48-72 horas. La resolución espontánea puede variar de
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acuerdo a la bacteria causante siendo mayor en la Moraxella catharralis y menor en el S.
pneumoniae
Antibioticos:
El tratamiento sigue siendo motivo de controversia. (Evidencia B y C) El uso de antibióticos
varía desde un 31 % en los Países Bajos hasta un 98% en Estados Unidos y Australia.
Estudios recientes han demostrado que los antibióticos ayudan a resolver los síntomas de los
pacientes con otitis media aguda, solamente en uno de cada siete pacientes; sin embargo,
también se ha demostrado que disminuyen la posibilidad de complicaciones como la mastoiditis
aguda, infección intracraneal y la perforación de la membrana timpánica.
Por esta razón se continúa recomendando antibióticos
(acetaminofén) como elección en estos pacientes.
en combinación con un analgésico
En la práctica clínica la elección del antibiótico se hace de forma empírica, con base en los
múltiples estudios que muestran la bacteriología de esta patología, debido a la imposibilidad
práctica de obtener muestras de exudado de oído medio para estudios bacteriológicos de rutina.
-
-
-
-
Se recomienda como antibiótico de primera elección la amoxicilina. (Evidencia B). Sin
embargo se ha observado aumento de la resistencia, por lo que las dosis varían de
acurdo con las características de cada paciente.
Si el paciente es de bajo riesgo para la infección con Streptococcus pneumoniae (niños
mayores de 2 años, sin tratamiento con antibiótico durante los últimos 3 meses y que no
asisten a guardería), se recomienda dosis de 40 a 45 mg/kg/día.
Si el paciente es menor de 2 años, ha recibido tratamiento en los últimos 3 meses con
otro antibiótico o existe la posibilidad de resistencia a penicilina del Streptococcus
pneumoniae, se recomienda el inicio de amoxicilina 80- 90 mg/kg/día. (Evidencia B)
Si después de 48 o 72 horas no existe resolución de los síntomas (fiebre y otalgia) debe
pensarse en usar un agente de segunda línea (Evidencia B) y/o miringocentesis.
Los estudios mencionan como antibióticos de segunda línea a la amoxicilina-clavulanato,
ampicilina-sulbactam, cefixime, cefuroxime, cefpodoxime, y la eritromicina (y otros macrólidos)
Trimetoprim-sulfametoxazol (recomendada en pacientes alérgicos a la penicilina).
También se ha recomendado el uso de ceftriaxona I.M. o I.V. durante tres días.
Para tratamientos con amoxicilina, amoxicilina/clavulanato y varias cefalosporinas la duración
recomendada no debe ser inferior a 10 días.
Estos esquemas de tratamiento tienen menor incidencia de fallas si se comparan con los
tratamientos cortos, pero no tienen ningún efecto en prevenir la recurrencia de la enfermedad.
También se ha observado que el uso de antibióticos tiene efecto favorable en la prevención de
complicaciones.
Las sulfas tienen poca efectividad contra el S. pnenumoniae, así como la amoxicilina presenta
poca efectividad contra M. catharralis.
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En adultos pueden ser consideradas las quinolonas como moxifloxacina y levofloxacina y en
casos de otitis media aguda supurativa se puede emplear el uso de antibióticos tópicos como
tratamiento coadyuvante.
Antihistamínicos:
No son efectivos para el tratamiento de la Otitis Media Aguda en ninguna edad y solo estarán
indicados para un proceso alérgico de base.
Tratamiento quirúrgico
La colocación de tubos de ventilación se recomienda en casos en que la enfermedad persista
por más de tres meses, persistencia de los síntomas después de dos tratamientos antibióticos o
haya inminencia de complicaciones. En estos casos es indispensable la valoración por
otorrinolaringología.
Medicinas alternativas
Las medicinas alternativas incluyendo homeopatía, acupuntura, preparaciones herbales,
quiropraxia, y suplementos nutricionales no han mostrado beneficio alguno. (Evidencia D)
TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN
Muchas son las alternativas terapéuticas que se han propuesto; sin embargo, sigue existiendo
controversia. Después de analizar varios estudios se puede llegar a algunas conclusiones.
La mayoría de los casos de otitis media con derrame se resuelven espontáneamente. Algunos
meta-análisis de estudios controlados mostraron un aumento del 14%-16% en el valor de
resolución cuando recibieron antibióticoterapia. La extensión del tratamiento en estos estudios
fue generalmente de10 días.
Antibioticos
Los agentes antimicrobianos recomendados son: amoxicilina, amoxicilina clavulanato, cefixime,
cefuroxime, eritromicina, eritro-micina-sulfisoxazol. La amoxicilina y el cefuroxime mostraron
adecuados niveles de penetración en el oído medio.
Glucocorticoides
Con respecto al uso de glucocorticoides asociados a antibióticos, se ha visto que muestra
ciertos beneficios; algunos estudios muestran mejoría estadísticamente significativa; sin
embargo, los efectos colaterales hacen que su uso sea muy discutido.
Antihistamínicos y decongestionantes
La asociación de antihistaminícos y descongestionantes es muy controvertida y al igual que los
glucocorticoides; su uso tanto tópico como en ciclos cortos no ha mostrado cambios en el curso
natural de la enfermedad, en grandes series realizadas a través del mundo.
Los descongestionantes tópicos tampoco han mostrado verdadera utilidad en esta patología.
Medidas mecánicas
La insuflación de aire al oído medio a través de la trompa de Eustaquio es un método muy
controvertido en el tratamiento de otitis media con efusión y solamente mostró una menor
disminución en la presión negativa final en un estudio con monos.
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Tratamiento quirúrgico
Los beneficios principales de la miringotomia con inserción de tubos de ventilación, son la
restauración de la audición al umbral auditivo antes de la otitis media con efusión y el equilibrio
de presiones entre el ambiente y el oído medio; el evitar la acumulación de líquido en el oído
medio se considera un beneficio secundario. Aunque hay evidencia insuficiente de los efectos
adversos a largo plazo, existen limitaciones para la aplicación de los tubos que llevan a emitir
recomendaciones muy estrictas para su aplicación en pacientes con otitis media con efusión.
Una de las complicaciones más evidentes es la presencia de miringoesclerosis y otorrea
postoperatoria en 13% de los pacientes.
Con respecto a los procedimientos quirúrgicos realizados concomitantemente con la
miringocentesis como adenoidectomia, amigdalectomía o adenoamigdalectomía, no hay
evidencia científica que permita concluir que son beneficiosos. Por tanto, no está indicada su
realización en pacientes con otitis media con efusión, a menos que exista evidencia de
obstrucción tubarica o nasofaríngea importante. Así mismo, la evidencia de alergia asociada
con otitis media con efusión no es clara. En consecuencia, aunque existen relaciones
anatómicas cercanas entre la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y el oído medio, muchos
expertos han sugerido un papel para el manejo de la alergia en el tratamiento de la otitis media
con efusión; pero a pesar de todo ninguna recomendación ha sido hecha a favor o en contra de
dicho tratamiento.
OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE.
La otitis media aguda recurrente hace referencia a la presencia de tres episodios de otitis media
aguda en seis meses o 4 en un año. Durante sus episodios de agudización se deben seguir los
mismos lineamientos. Se deben estudiar con mayor énfasis sus factores de riesgo con el fin de
controlarlos. Se recomienda la timpanostomía e inserción de tubos de ventilación para prevenir
los episodios recurrentes. La adenoidectomía se ha recomendado para eliminar el foco
nasofaríngeo de infección primaria. La profilaxis antibiótica a bajas dosis se encuentra muy
controvertida por el aumento importante en la resistencia bacteriana.
PREVENCION DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Durante la infancia y la niñez temprana, la reducción de la incidencia de las infecciones de las
vías
respiratorias
mediante
la
alteración
de
los patrones de cuidado de niños puede reducir significativamente
la incidencia de la
recurrencia de la Otitis media Aguda.
La práctica de la lactancia materna durante al menos los primeros seis meses parece ser útil
contra el desarrollo de los primeros episodios de Otitis media Aguda. El evitar la alimentación
con biberón en posición supina, la eliminación del uso del chupete en el segundo mes de vida, y
la eliminación de la exposición pasiva al tabaco, se han postulado como prácticas que reduce la
incidencia de Otitis media en la infancia. Sin embargo la utilidad de dichas intervenciones es
dudosa.
Vacunacion
- El uso de la vacuna contra neumococo no reduce la frecuencia de otitis media aguda (solo
un 6%) pero podría tener un efecto benéfico indirecto.
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La inmunoprofilaxis con virus atenuados intranasales y las vacunas contra la gripe han
demostrado un 30% de eficacia en la prevención de la Otitis media Aguda
durante la temporada de enfermedades respiratorias en los paises con estaciones. Sin
embargo los estudios fueron realizados en niños mayores de dos años.
Un estudio controlado de los lactantes y niños pequeños de 6 a 23 meses no demostraron
ninguna eficacia en la prevencion de la otitis.
Actualmente existen ramas de investigación en vacunas contra virus sincitial respiratorio,
parainfluenza, adenovirus, (solas combinadas) que podrían ser útiles en un futuro.
12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
-
Complicaciones supurativas (otomastoiditis aguda, abscesos intracraneales de origen
otógeno entre otras), que según severidad conllevan a manejo quirúrgico.
Compromiso del nervio facial con parálisis o paresia secundaria a la Otitis Media Aguda
severa y que es una urgencia quirúrgica.
13. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
- Que tienen mejoría significativa de su sintomatología.
- Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento
ambulatorio.
- Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa)
14. ACCIONES DE ENFERMERIA
-
-
Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda.
Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso,
temperatura.
Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre en
tubo seco y con anticoagulante si el medico lo ordena.
Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la
aplicación de medicamentos en la historia clínica
Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares
sigan las instrucciones medicas.
Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que
indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del
dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que preocupe
al paciente.
Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.
15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
-
Algunos Antiinflamatorios pueden producir intolerancia gástrica.
Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas.
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Las quinolonas no deben ser utilizadas en niños menores de 12 años.
Los analgésicos de la familia de los opiáceos pueden producir nauseas, vómito, depresión
respiratoria a altas dosis.
Algunos antibiótico, en especial os macrólidos, pueden producir intolerancia gástrica
16. ANEXOS
Tablas
TABLA NO. 1 Recomendaciones según el nivel de evidencia.
Tipo Fuerza
de Definición
recomendación
A
Fuertemente
Existe muy clara relación entre
recomendado
los beneficios de adoptar dicha
recomendación.
Los
beneficios
superan
fuertemente los riesgos. Las
recomendaciones se basan en
evidencia de muy buena calidad
B
Recomendación
Las recomendaciones muestran
que el beneficio es superior al
riesgo. Evidencia soportada en
estudios no es tan fuerte.
C
Opción
D
No se
recomienda
Implicaciones
Los médicos deben seguir las
recomendaciones
Los médicos deben ser prudentes
al seguir las recomendaciones y
estar
alertas
a
nuevas
informaciones. Tener en cuenta
las preferencias del paciente.
Los médicos deben considerar la
opción en su toma de decisiones y
tener en cuenta la preferencia del
paciente.
La calidad de la evidencia es
dudosa o los estudios bien
realizados muestran ventajas
poco claras al aplicar las
recomendaciones.
hay una falta de evidencia Los médicos deben estar alerta a
pertinente publicada.
El nueva evidencia.
balance daño/beneficio no está
claro
Tabla No. 2. Manejo del dolor en la otitis media.
Acetaminofen, ibuprofen
Analgesia para dolor leve y moderado
No estudios controlaldos.
Medidas caseras :
Pueden tener efectividad limitada
• Distracción
• Aplicación externa de calor, frio,
aceite
Agentes tópicos
Beneficio adicional si se utiliza con
• Benzocaina
analgésicos
• Agentes homeopáticos
Carecen de estudios controlados
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Tabla No. 3. Manejo antibiotico de la Otitis media Aguda.
Indicaciones
Pacientes de bajo riesgo
(>2 años, sin tto antibiotico
en los ultimos tres meses y
que no asisten a guardería.
Menor de 2
años y
antibioticoterapia en los
últimos 3 meses (diferente a
amoxicilina), o posibilidad
de
resistencia
a
S
pneumoniae
Persistencia síntomas en
48-72 luego de antibiotico
Alergicos a penicilina
Adultos
Tipo antibiotico
amoxicilina
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Cefixime
Cefuroxime
Cefpodoxime
Ceftriaxona IM o IV
Comentarios.
40-45 mg/kg
Al menos 10 dias.
(tiene poca acción contra M
Catharralis)
80-90 mg/kg/dia
Al menos 10 dias.
Al menos 10 dias.
(Ceftriaxona
50mg/kg
durante tres dias.)
Eritromicina, claritromicina,
azitromicina
Trimetoprim-sulfametoxazol Sulfas tiene poca acción
contra S Pneumoniae
Amoxicilina
Cefalosporinas
Macrolidos
Quinolonas (moxifloxacina,
levofloxacina)
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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - OTITIS MEDIA
AGUDA
Código: DA0400-016
Versión: 2
Algoritmos
Algoritmo No1. Guia diagnóstica y de tratamiento de la Otitis media Aguda.
Tomado de Cobo, R., Mejía, L. et al. Guia de tratamiento de la Otitis Media Aguda. En: Guias oficiales para el manejo de las
patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética
facial. Junio 2007.
Guía de tratamiento de la otitis media aguda con efusion.
Tomado de Cobo, R., Mejía, L. et al. Guía de tratamiento de la Otitis Media con efusion. En: Guias oficiales para el manejo de las
patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética
facial. Junio 2007.
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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - OTITIS MEDIA
AGUDA
Código: DA0400-016
Versión: 2
17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía
1) Pertinencia médica
a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general.
b) Todo caso complicado debe ser manejado por Otorrinolaringólogo.
c) Todo paciente con sospecha de otitis media aguda debe tener descripción de la
otoscopia en la historia clínica.
d) Todo procedimiento de miringocentesis debe ser realizado por un
otorrinolaringólogo.
2) Pertinencia de laboratorio
a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina.
b) En casos de otitis media con efusión bilateral mayor de tres meses se debe
ordenar una audiometría con impedanciometria o en su defecto derivar a
especialista. (Puede ser ambulatoria)
c) En casos de otitis media asociada a sospecha de perdida auditiva mayor a 20 dB
se debe ordenar una audiometría con impedanciometria.
(Puede ser
ambulatoria) o en su defecto derivar a especialista.
3) Pertinencia de medicamentos
a) Todo paciente con dolor debe tener control de este (acetaminofén, aines,
opioides).
b) En casos de requerirse antibiótico en pacientes sin tratamiento previo el
medicamento de primera linea será la amoxicilina. Los antibióticos de segunda
línea serán: amoxicilina-clavulanato, ampicilina Sulbactam, cefalosporinas, (no
aplican para pacientes alérgicos a penicilina) macrólidos, trimetoprim sulfa.
c) En caso de alergia a penicilina se deben utilizar macrólidos o trimetoprim sulfa .
d) El tratamiento antibiótico ordenado debe ser mayor a 10 días con excepción de
la ceftriaxona intravenosa que debe ser mínimo 3 días.
e) Si se sospecha infección por S pneumoniae se debe evitar el uso de sulfas
f) Si se sospecha infección por M Catharralis se debe evitar amoxicilina.
4) Pertinencia de medidas de apoyo
a) En pacientes con persistencia de síntomas por más de tres meses, una vez
superada la urgencia y el manejo inmediato se deben dar indicaciones de
consultar con especialista para evaluar necesidad de manejo quirúrgico.
5) En casos de otitis recurrente se deben dar instrucciones normas preventivas al alta
del paciente.
18. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos
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19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - OTITIS MEDIA
AGUDA
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Código: DA0400-016
Versión: 2
American Academy of Pediatrics
and American Academy of Family Physicians.
Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and Management of Acute
Otitis Media. Pediatrics. 2004;113:1451-1465
Cobo, R., Mejía, L. et al. Guia de tratamiento de la Otitis Media Aguda. En: Guias oficiales
para el manejo de las patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de
Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio 2007.
Cobo, R., Mejía, L. et al. Guía de tratamiento de la Otitis Media con efusion. En: Guias
oficiales para el manejo de las patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana
de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio 2007
Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for
medical management of acute otitis media in children 2 months to 13 years of age.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2004 Oct.
University of Michigan Health System (UMHS). Otitis media. Ann Arbor (MI): University of
Michigan Health System (UMHS); 2007 July.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of otitis media in
children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 Jan.
Gomez L. Otitis Media Aguda y Otitis Media con Efusión. Publicación on-line. Disponible en
http://medicina.udea.edu.co/pdf/quehaydenuevomayo.pdf
Martinez, R. Otitis Media Aguda Infantil. Guia Fisterra. Publicación on-line. Disponible en
http://www.fisterra.com/guias2/oma_infantil.asp
Hernadez, P., Hernandez, S. Otitis media aguda. Guías para manejo de Urgencias.
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina.
Fepafem. 2003. pp 969-974
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