Download PUNCIÓN INTRAÓSEA EN EL ADULTO
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
PUNCIÓN INTRAÓSEA EN EL ADULTO por Juan Clar Terradas (DUE servicio URGA Hospital Son Espases) HISTORIA DE LA PUNCIÓN INTRAÓSEA : Los primeros estudios datan de 1920 (Drinker-Doan), la definen como una “vía no colapsable”, utilizándola como vía para transfusiones sanguíneas Se empezó a utilizar de forma documentada a partir de 1950 como método alternativo y seguro a la IV Hasta 1960 hay publicaciones de 4.000 pac. tratados con este método De 1960 hasta 1985 estuvo en desuso y no fue hasta este año que se redescubrió y se estableció como estándar en el SVA pediátrico EN LA ACTUALIDAD : (según las recomendaciones AHA, ERC, ILCOR y NAEMSP en SVA 2010) 1. debe ser considerada al principio de una emergencia como acceso vascular en : Ø pac. adulto después de 2 intentos fallidos o transcurridos 90´´ Ø pac. pediátrico como 1ª opción 2. la ET ya no se recomienda para administrar medicación 3. las vías centrales son desalentadas : Ø colocarlas causa una demora en la administración de medicación durante el SVA que es innecesario PRINCIPALES TIPOS DE ACCESO VASCULAR : Acceso vascular periférico Acceso vascular central : yugular subclavia femoral Acceso vascular intraóseo : tibia proximal húmero proximal ANATOMÍA ÓSEA (1) : Existen dos tipos de médula ósea : Ø roja: ocupa el tejido esponjoso de huesos largos (en la metáfasis) y la parte central de los huesos cortos o planos; su función es hematopoyética y por ello está muy irrigada Ø amarilla: es tejido adiposo localizado en los canales medulares de huesos largos (en la diáfasis); están menos irrigados ANATOMÍA ÓSEA (2) : Miles de pequeñas venas y arterias unen la médula ósea con el sistema central circulatorio Los lugares de punción IO elegidos ofrecen una superficie ósea próxima a la piel, una cortical fina y una médula amplia ANATOMÍA ÓSEA (3) : Cuanto más joven es el paciente más densidad ósea y mayor dificultad para atravesarlo En estado de shock o en PCR el canal venoso en el que desembocan los capilares de la médula ósea no se colapsan ¿ES DOLOROSO EL ACCESO INTRAÓSEO? (1) Existen nervios sensitivos en la piel y en el periósteo, y existen nervios sensores del dolor en el interior de los huesos ¿ES DOLOROSO EL ACCESO INTRAÓSEO? (2) El dolor de inserción es equivalente a una vía periférica El dolor de la infusión vía intraósea puede ser severo (se reduce considerablemente si se administran 20 mg de lidocaina IO, es decir 1ml de lidocaina al 2%) Hay que tener en cuenta que muchas veces el pac. que precisa acceso IO está inconsciente PACIENTES CON ACCESO VENOSO COMPLICADO: pacientes en PCR deshidratados pacientes en shock en estatus convulsivo obesos atrapados con miembros superiores quemados catastróficos en tto. de diálisis renal ADVP QUE PODEMOS INFUNDIR O EXTRAER (1): Podemos infundir cualquier medicamento que se pueda administrar por vía central o periférica a dosis idéntica Se puede infundir cualquier hemoderivado Todo tipo de sueros (con precaución en hipertónicos) Se pueden extraer 10-15 cc. de sangre venosa para todos los exámenes de laboratorio necesarios (no siempre es posible) QUE PODEMOS INFUNDIR O EXTRAER (2): Existen estudios comparativos entre la infusión rápida a través del acceso IO versus IV en RCP y estos confirman que es igual También se ha experimentado la infusión IO versus Vía Central y se ha demostrado que son igualmente efectivos El tiempo que tarda la medicación administrada IO en llegar a la aurícula derecha es de 2´´ Infusión de contraste IO en tibia proximal en tiempo real Infusión de contraste IO en humero proximal en tiempo real PRESIÓN Y VELOCIDAD DE FLUJO : IMPORTANTE : sin bolo de limpieza de inicio (bastan 10 cc. de suero salino) no hay flujo Con presión la velocidad del flujo de acceso IO es similar a las IV: Ø en tibia y húmero es comparable a un calibre periférico 16-18 G Una bomba de infusión o una bolsa de presión mejoran los ratios de flujo Una presión de infusión de 300 mm permite administrar: Ø de 3-6 l/hora de solución salina A TENER EN CUENTA EN LA PUNCIÓN IO : Se utilizara técnica estéril siempre que la situación lo permita Su bajo índice de utilización está en relación directa a su desconocimiento La técnica de punción se llevará a cabo en un ángulo de 90º (con todos los dispositivos) ZONAS DE PUNCIÓN : • Tibia proximal • Húmero proximal • Tibia distal • Esternón • Otros (cúbito distal, radio distal, cresta ilíaca, calcáneo) TIBIA PROXIMAL (1): § localizar la rótula § localizar tuberosidad tibial (no palpable en algunos jóvenes en edad de crecimiento) TIBIA PROXIMAL (2): § el lugar de inserción está 2 cm. (un dedo) por debajo de la tuberosidad (medial) y 1cm. hacia arriba (proximal rótula; en medio de la cara plana de la tibia) § si no se palpa la tuberosidad tibial: el emplazamiento para la inserción está dos dedos por debajo del final de la rótula y en el medio de la cara media de la tibia TIBIA PROXIMAL (3): TIBIA PROXIMAL (4): HÚMERO PROXIMAL (1) : § El hombro debe permanecer aducido en posición posterior (mano sobre ombligo) HÚMERO PROXIMAL (2) : § colocar el pulgar en apófisis coracoide e índice en acromio §.calcular la mitad de la línea que las une y el emplazamiento está dos dedos por debajo (en el trocanter mayor) HÚMERO PROXIMAL (3) : Se forma un triángulo equilátero entre los tres puntos HÚMERO PROXIMAL (2) : TIBIA DISTAL (1) : A nivel de maleolo interno, en su unión a la diáfasis 5 cm por encima del maleolo interno TIBIA DISTAL (2) : ESTERNÓN (1) : Existe riesgo de atravesar el hueso (técnica compleja) Imposibilita el masaje cardiaco Colocación un dedo por debajo del borde superior del esternón ESTERNÓN (2) : No esta indicada en pac. con antecedente de esternotomía No indicada para uso de pistola ni de taladro Es utilizada sobretodo en combate con en dispositivo FAST, por darse casos de pac. politraumatizados por explosión de minas u otros artefactos que puedan afectar a varios miembros o abdomen del pac. En algunos estudios desestimada por la posibilidad de lesionar estructuras subyacentes vitales CÚBITO DISTAL : Metáfasis posterior distal del radio, opuesto al área del pulso radial TIPOS DE DISPOSITIVOS : 1. Cateter de puño (o de seta) 2. FAST 3. Taladro inraóseo (EZ-IO) 4. Pistola intraósea (BIG) CATETER DE PUÑO (1) : Dispone de una amplia empuñadura que facilita la aplicación de la fuerte presión que ha de ejercerse en la colocación Es aconsejable la colocación de una tabla rígida (tabla de parada) para apoyar la pierna y facilitar su colocación Dispone de una aguja gruesa (14-18 G) reforzada en su interior por un mandril que impide que se obstruya o doble en el momento de su inserción CATETER DE PUÑO (2) : No garantiza su introducción a una profundidad prefijada pues el tope viene dado por la colocación de nuestros dedos (precisa entrenamiento) Para su fijación se utiliza una pinza de Kocher que fijaremos a la piel con esparadrapo En desuso debido a los nuevos dispositivos más fáciles de usar y con menos complicaciones CATETER DE PUÑO (3) : FAST (1) : Dispositivo para uso preferentemente militar (uso en combate) Colocación en esternón FAST (2) : PISTOLA INTRAÓSEA (1) : BIG (Bone Injection Gun) Existe una versión de adulto (azul) y otra pediátrica (roja) PISTOLA INTRAÓSEA (2) : Calibre 15 G Se gradúa para su utilización en tibia proximal/ húmero proximal (2,5cm), tibia distal (2cm) o radio distal (1,5cm) De un solo uso Al accionarla hay que tener en cuenta el retroceso y para ello aplicaremos presión PISTOLA INTRAÓSEA (3) : Paciente pediátrico 6 – 12 años 0 – 6 años Tibia proximal 1´5 cm 1 cm Tibia distal 1 cm 1 cm Cabeza húmero 1´5 cm PISTOLA INTRAÓSEA (4) : TALADRO INTRAÓSEO (1) : Compuesto por taladro reutilizable (batería para 1000 usos) y aguja de un solo uso TALADRO INTRAÓSEO (2) : Existen 3 medidas de aguja: pediátrica (<39 kg): longitud 15 mm (rosa) adulto (>39 kg): longitud 25 mm (azul) obesos: longitud 45 mm (amarilla) TALADRO INTRAÓSEO (3) : Se debe sujetar de forma suave el taladro, sin aplicar excesiva fuerza pues no existe retroceso Se puede usar en tibia distal/proximal, húmero proximal y radio distal (aguja pediátrica) Para la limpieza del taladro se utilizará un paño humedecido con agente antimicrobiano, no se debe sumergir ni esterilizar con calor TALADRO INTRAÓSEO (4) : TALADRO INTRAÓSEO (5) : TALADRO INTRAÓSEO (6) : En el caso poco probable de fallo del taladro se puede considerar la inserción manual de la aguja VENTAJAS : Establecimiento de un acceso vascular en aprox. 20´´ Fácil de usar (incluso sin entrenamiento, tras el aprendizaje teórico- práctico, el 85% de los alumnos consiguen la punción en <20´´) Vía estable y segura El suministro de una droga es equivalente a una vía central « cuanto más necesita un paciente un acceso venoso, más difícil es encontrarlo » CONTRAINDICACIONES (1) : Huesos fracturados (parte de los fármacos o de los líquidos infundidos se extravasarían por la fractura) Huesos previamente perforados con técnica de canalización IO (24h) Huesos de aquella extremidad cuyo recorrido venoso pudiera ser interrumpido por una lesión o traumatismo (en traumatismo abdominal importante están contraindicados MMII) Cuando la zona de punción presenta signos de infección (celulitis u osteomelitis) CONTRAINDICACIONES (2) : Cuando existe una quemadura en la zona de punción Pac. con osteogénesis imperfecta, osteopetrosis u osteoporosis severa (contraindicación relativa) No es aconsejable superar las 12h con la vía IO instaurada y no debe permanecer >24h (es una vía puente) COMPLICACIONES (1) : Históricamente con los antiguos dispositivos si bien las complicaciones eran escasas y generalmente secundarias a defectos de técnica, se daban: Extravasación subcutánea al no haber mantenido perpendicular la aguja en la colocación y perforar la cortical contraria Sdme. compartimental secundario a extravasación Rotura de catéter o aguja (precaución a los golpes) Fractura al puncionar en la diáfasis en lugar de la metáfasis Falla (astillado) Dolor Infección COMPLICACIONES (2) : Estudio Rosetti (1985): incluye 4.270 pac. osteomelitis en el 0,6% de los casos (casi todos pediátricos) osteomelitis causadas por catéter instaurado por periodo prolongado Estudio realizado en el uso de taladro EZ-IO: incluye 1.548 pac. no hay casos de osteomelitis ni complicaciones ACCESO INTRAÓSEO = ACCESO VASCULAR INMEDIATO RETIRADA AGUJA INTRAÓSEA (1) : Conectar una jeringa de rosca a la aguja intraósea Manteniendo un ángulo de 90º rotar en el sentido de las agujas del reloj al mismo tiempo que tiramos con suavidad RETIRADA AGUJA INTRAÓSEA (2) : En la retirada no movilizar de lado a lado BIBLIOGRAFÍA : v Patricia Gauntlett Beare/ Judith L. Myers. Enfermería Medicoquirúrgica. 3ª ed. Madrid, España:Ediciones Harcourt, S.A.;2000 v Jose María Garrido Miranda. Atención al politraumatizado. 8ª ed. España: Gráficas La Paz de Torredonjimeno, S.L.; 2008 v Jose María Garrido Miranda. Urgencias y emergencias para personal sanitario. 15ª ed. España: Gráficas La Paz de Torredonjimeno, S.L.; 2008 v T.R. Harrison. Principios de medicina interna. 15ª ed. Madrid, España: Mc-Hill; 2001 v Wayne M.A. Acceso vascular intraóseo: dispositivos, entornos y fundamentos en el uso de vías intraóseas. JEMS. 2007;32:s5-23 v AHA. Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE. Dallas, USA: Mary Fran Hazinski; 2010 v Angel Carrillo/ Jesús Lopez-Herce. Canalización intraósea. An Pediatr Contin. 2003;1 (1):38-41