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PROCEEDINGS OF THE
NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE
VOLUME 20
JANUARY 7-11, 2006
ORLANDO, FLORIDA
SMALL ANIMAL EDITION
Reprinted in the IVIS website (http://www.ivis.org) with the permission of the NAVC.
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The North American Veterinary Conference — 2006
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ESTENOSIS AORTICA
Oriol Domenech, DVM
Clinica veterinaria gran sasso
Milan, Italy
Survet Diagonal
Barcelona, España
Existen tres tipos de estenosis aortica: estenosis
aortica subvalvular (estenosis subaortica) , estenosis
aortica valvular y estenosis aortica supravalvular. El tipo
de estenosis mas frecuente es la estenosis subaortica
(ESA) (1,2).
La estenosis subaortica es la segunda patologia
congenita en el perro mas frecuente en nuestra clinica.
La incidencia estimada esta entre el 22 y el 34 porciento
de las patologias congenitas descritas en el perro (3).
La estenosis subaortica y aortica estan propagadas
en razas y familias con base genetica pero el modo de
transmision no esta completamente conocido todavia.
La lesion subvalvular puede estar presente al
nacimiento o puede desarrollarse durante las primeras
semanas de vida. La progresion es importante con el
proposito de discriminar cachorros de razas a riesgo
para esta patologia. Ademas los perros afectados de
estenosis subaortica pueden aumetar los gradientes
durante el periodo de crecimiento (4), asi pues una
estenosis aortica leve en un perro de 4 meses
generalmente progresa a una estenosis aortica grave a
un ano de vida. Es seguramente inapropiado “eliminar”
perros para la estenosis subaortica antes de su
completo crecimiento.
Se han descrito tres tipo de estenosis subaortica
basandose con la anatomia patologica (5): tipo 1, tipo 2
y tipo 3 o con forma de tunel. La estenosis subaortica
tipo 1 consiste en pequenos nodulos a nivel de la
superficie endocardica del septo interventricular justo
por debajo de la valvula aortica. El tipo 2 consiste en
una anillo de endocardio engrosado que se extiende a
nivel del tracto de salida del ventriculo izquierdo.
El anillo puede tener varias localizaciones pero
generalmente se origina a nivel de la base del lembo
anterior
de
la
valvula
mitral
extendiendose
transversalmente hacia el septo interventricular justo por
debajo de la cuspide aortica coronarica izquierda. El tipo
3 es la forma mas grave y consiste en una banda fibrosa
que rodea completamente el tracto de salida del
ventriculo izquierdo creando una lesion de tipo tunel.
La superficie ventricular de las valvas aorticas estan
engrosadas . La forma mas frecuente que encontramos
en nuestra experiencia es el tipo 1 y tipo 2, siendo el
85% de los casos de estenosis subaortica (7).
Formas atipicas de estenosis subaortica se clasifican
como estenosis subaortica raras. Las formas raras son
mas frecuentes en los seres humanos pero tambien se
han descrito casos en medicina veterinaria (6).
Es bastante frecuente auscultar un soplo de 1/6 a 2/6
en perros Boxer sin patologia cardiaca (7). Esta descrito
que los Boxers tienen un tracto de salida del ventriculo
izquierdo y un tronco aortico mas pequeno que otras
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razas respecto el diametro y volumen ventricular. Esto
puede determinar la presencia de una turbulencia en el
anulus aortico y en el seno de Valsalva seguida de una
presion de recuperacion en el arco aortico y aorta
ascendente (8,9). Esta turbulencia se puede escuchar
como un soplo cardiaco de baja intensidad
La obstruccion aortica determina un aumento del
estres parietal sistolico que determina una hypertrofia
concentrica compensatoria para normalizar la funcion
ventricular sistolica y mantener el volumen de eyeccion
dentro de la normalidad. En fases avanzadas de esta
patologia podemos observar un “afterload mismatch”
que se caracteriza por una dilatacion y hipocontralidad
del ventriculo izquierdo determinado tambien una
insuficiencia mitral de moderada a grave; en este
escenario la velocidad aortica maxima y el gradiente
aortico maximo estan reducidos debido a la insuficiencia
miocardica (9) asi como podemos observar signos de
insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.
DIGANOSTICO
La mayoria de los propietarios comentan que el perro
generalmente es asintomatico cuando el soplo cardiaco
se ausculta durante una visita clinica de routine.
Algunos perros que presentan una forma grave pueden
presentar signos clinicos de intolerancia al ejercicio,
sincope o sintomatologia de insuficiencia cardiaca
congestiva
izquierda.
Muerte
repentina
sin
sintomatologia previa ocurre frecuentemente. El soplo
cardiaco es un soplo sistolico eyectivo con el punto de
mayor intensidad a nivel de la base cardiaca izquierda
que irradia generalmente hacia la parte craneal del
hemitorax derecho.
Alteraciones morfologicas del electrocardiograma no
se observan generalmente. Complejos ventriculares
prematuros pueden aparecer en los casos graves y
pueden aumentar durante el ejecicio fisico. El estudio
electrocardiografico Holter puede ser de interes en
perros con formas de moderada a grave para detectar la
presencia de arritmias ventriculares y alteraciones del
segmento S-T que pueden predecir un alto riesgo de
muerte repentina (10).
Radiografias toracicas son generalmente normales en
los perros con forma leve o moderada. El hallazgo
radiografico mas frecuente en los casos graves es el
aumento de la raiz aortica. En pacientes con “afterload
mismatch” podemos observar signos de insuficiencia
cardiaca
congestiva
izquierda.
El
examen
ecocardiografico es la herramienta diagnostica mas
importante para identificar la presencia de esta patologia
congenita asi como nos permite clasificar los diferentes
tipos y gravedad de estenosis subaortica. Para
diagnosticar una estenosis subaortica tenemos que
hacer una evaluacion de la morfologia del tracto de
salida del ventriculo izquierdo con el modo
bidimensional. La dimension y morfologia del anulus
aortico y de las valvas aorticas se evaluan de la
proyeccion parasternal derecha eje largo optimizandola
para el tracto de salida del ventriculo iziquierdo y
proyeccion parasternal derecha eje corto (11).
El
Doppler pulsado y el Doppler color a nivel del tracto de
Small Animal — Dia en Español
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salida del ventriculo izquierdo y aorta demuestran la
presencia de un jet sistolico turbulento. El examen con
el Doppler continuo es importante con el proposito de
determinar la velocidad aortica maxima y el gradiente
aortico maximo. Se aconseja utilizar sondas de 3,5mHz
o inferiores para asegurar una correcta penetracion a los
tejidos y un adecuado senal Doppler , ya que la
distancia de la valvula aortica respecto a la sonda es
bastante distante en perros grandes sobretodo en la
proyeccion subcostal. La proyeccion parasternal
izquierda apical 5 camaras es tambien una alternativa
para determinar la velocidad y gradiente aortico maximo,
pero se acepta solo cuando la proyeccion subcostal
aporta imagenes y un senal Doppler de muy baja
calidad . Con el proposito de identificar correctamente
perros afectados de estenosis subaortica se han creado
los siguientes criterios de diagnostico (11):
•
•
•
Soplo cardiaco a la auscultacion
Visualizacion ecografica directa de las lesiones
obstructivas:
o Clase 1: pequenos nodulos (corresponde con el
tipo 1)
o Clase 2: anillo fibroso (corresponde con el tipo
2)
o Clase 2: tunel concentrico (corresponde con el
tipo 3)
Identificacion de un flujo aortico turbulento analizado
con el Doppler pulsado con una velocidad maxima
aortica > 2m/s obtenida de la media de 3 ciclos
cardiacos en momentos de ritmo sinusal.
El Doppler espectral nos da la posibilidad de
determinar la presencia de una estenosis fija o
dinamica. El Doppler continuo nos permite determinar la
velocidad aortica maxima, cuyos valores seran
transformados en un gradiente presorio estimado con la
ecuacion de Bernoulli simplificada. Los valores
obtenidos son utilizados para clasificar la gravedad de la
estenosis en: estenosis leve cuando el gradiente de
presion es inferior a 50mmHg, estenosis moderada
cuando el gradiente esta entre 50 y 80mmHg y grave
cuando el gradiente presorio es superior a 80mmHg.
TRATAMIENTO
Tratamiento medico
Se basa principalmente con el uso de farmacos
betabloquentes. Los betabloqueantes previenen los
efectos arritmogenicos de las catecolaminas sobre el
miocardio enfermo. Estos farmacos disminuyen la
demanda de oxigeno por parte del miocardio y
aumentan la perfusion coronarica al disminuir la
frecuencia cardiaca y la contractilidad; estos efectos
pueden prevenir una isquemia miocardica asociada a
una hipertrofia del ventriculo izquierdo, a un aumento del
estres parietal sistolico y a una anomala perfusion
coronarica que reduce la incidencia de arritmias
ventriculares letales. Nosotros normalmente utilizamos
el atenolol a dosis de 0,2mg/kg SID o BID y
aumentamos poco a poco la dosis hasta obtener el
efecto
deseado
determinando
siempre
un
electrocardiograma antes de cada aumento de la dosis.
Dilatacion con cateter a balon
En las personas se ha observado que los ninos con
una delgada membrana subaortica presentavan un
beneficio a largo termine de la valvuloplastia aortica ,
probablemente por la rotura de la membrana con el
cateter a balon (12,13). Estudios publicados en medicina
veterinaria analizaron la eficacia de la valvuloplastia
aortica en perros demostrando una disminucion
immediata del gradiente de presion de un 25-60%
(14,15) o de un 30-60% (16), pero estudios a largo
tiempo demostraron un solievo transitorio de la
obstruccion con un retorno significante del gradiente de
presion en la mayoria de los perros con estenosis
subaortica (17). Una explicacion de esta re-estenosis
podria ser un componente anatomico de la estenosis
aortica, porque la forma mas frecuente que se observa
en perros es un grueso anillo fibroso obstructivo. En
estos casos la lesion es muy probable que no se rompa
sino que solo se dilate durante la dilatacion del balon ,
ademas una reaccion de fibrosis puede ocurrir despues
de la dilatacion. La eficacia real de la valvuloplastia
aortica no se conoce completamente todavia , asi como
no hay evidencia que los betabloqueantes alargen la
expectativa de vida o reduzcan los episodios de
insuficiencia cardiaca. La valvuloplastia aortica es una
de las opciones terapeuticas a considerar de la misma
manera que consideramos los betabloqueantes una
opcion terapeutica, pero una fuerte seleccion del
paciente es necesaria. La seleccion del paciente se
tiene que basar en el tipo anatomico de estenosis
aortica (tipo 1, tipo2, tipo 3), el gradiente de presion, la
funcion sistolica del ventriculo izquierdo , la ausencia de
insuficiencia mitralica y aortica e insuficiencia cardiaca
congestiva o arritmias, asi como la edad del paciente.
En nuestra experiencia hemos observado que los
resutados de medio y largo termine eran distintos en
funcion si se tratava de una estenosis subaortica o bien
una estenosis aortica valvular. Los pacientes con
estenosis subaortica no presentavan resultados muy
encorajadores ya que la mayoria de los pacientes
presentavan una estenosis subaortica de clase 2 o 3
con fibrosis del anulus. Pacientes con estenosis aortica
valvular mostraron mejores resultados. Hemos
observado que casos con una membrana subaortica
delgada o una estenosis valvular con fusion de valvas
delgadas con buena mobilidad y sin fibrosis tenian
mejores resultados a medio y largo plazo.
Desgraciadamente esta situacion es muy rara en
nuestra experiencia. Las complicaciones mayores que
podemos observar son arritmias ventriculares y rotura
del seno coronarico ; la mortalidad de este
procedimiento es alrededor del 5% (16).
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The North American Veterinary Conference — 2006
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