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Cap #20:Tilley_Cardio
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3.Tercera parte. Tratamiento de las
Enfermedades Cardiovasculares
CAPÍTULO 20
Cirugía Cardíaca
E. Christopher Orton
INTRODUCCIÓN
La cirugía cardíaca se está convirtiendo cada vez más en una
alternativa de manejo de los trastornos cardíacos congénitos
y adquiridos en animales de compañía.Algunas cirugías cardíacas pueden realizarse en muchos centros mientras que las
reparaciones a corazón abierto que requieren by-pass cardiopulmonar (BCP) solo las realizan unos pocos centros en
cada región.Algunas cirugías cardíacas se practican con finalidades curativas, mientras que a otras solo se las considera
paliativas. Las cirugías cardíacas incluyen las técnicas cerradas, las cirugías cardíacas realizadas durante la oclusión del
flujo de entrada, y las realizadas bajo BCP.
CIRUGÍA CARDÍACA CERRADA
LIGADURA DEL CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
A excepción de muy pocos casos, el cierre del conducto arterioso persistente (CAP) está indicado en todos los animales
de compañía con este defecto. El cierre puede conseguirse
mediante métodos de oclusión a partir de catéteres o mediante ligadura quirúrgica. Aunque cada uno tiene sus ventajas
teóricas, ambos abordajes resultan satisfactorios en manos de
un cirujano experimentado y no puede decirse que ninguno de los abordajes sea preferible o superior. La elección de
un abordaje depende de varios factores, incluyendo la preferencia del cliente, la disponibilidad del equipamiento y experiencia, y urgencia de su realización. El cierre del CAP es
curativo cuando se realiza a edades tempranas, antes de la apa-
rición de una remodelación ventricular intensa, trastornos
sistólicos o regurgitación mitral (RM) funcional. La ligadura quirúrgica del CAP causa muy poca o nula mortalidad quirúrgica cuando la lleva a cabo un cirujano experimentado.
La ligadura del CAP se realiza a través de una toracotomía
por la cuarta costilla izquierda en el perro y por la quinta
izquierda en gatos (Figura 20-1). La complicación más frecuente de esta cirugía es la hemorragia durante la disección
del conducto arterioso. En caso de haber hemorragia copiosa durante la misma, el conducto deberá cerrarse con suturas capitonadas con o sin división del conducto.
DILATACIÓN DE LAS VÁLVULAS PULMONAR Y AÓRTICA
La estenosis pulmonar (EP) y la estenosis aórtica subvalvular (EAS) son defectos cardíacos congénitos relativamente
frecuentes en perros.A pesar de la importancia relativa de la
EP, la evolución natural de la EP no tratada no está bien
documentada en perros. Los perros con EP moderada pueden tolerar el defecto relativamente bien durante muchos
años. Los gradientes de presión transpulmonares > 100 mm
Hg se consideran indicativos de cirugía, sobre todo si los animales sufren intolerancia al ejercicio, síncope o tienen una
regurgitación tricúspide. Se sabe más de la evolución de la
ESA no tratada en perros. Sabemos que los perros con gradientes de presión transaórtica > 80 mm Hg tienen riesgo
de muerte cardíaca súbita a edades tempranas. Se ha asumido, aunque no se ha demostrado, que la reducción del gradiente mediante dilatación valvular es paliativa para los perros
con EP. La dilatación valvular en caso de ESA no promueve
disminuciones sostenidas del gradiente de presión tansaórti-
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Figura 20-1. Ligadura del CAP. El nervio vago discurre por encima del conducto arterioso y sirve de marcador anatómico para identificar a este último (A). Se aísla
el nervio vago a la altura del conducto arterioso y se retrae con suavidad usando una o dos suturas (B). En ocasiones, una vena cava craneal izquierda persistente
puede estar superpuesta al conducto permanente. En este caso, debería aislarse la vena con cuidado y retraerse con el nervio vago. El conducto arterioso se aísla
mediante disección roma sin abrir el pericardio. La disección de la porción caudal del conducto se consigue pasando una pinza en ángulo recto por detrás del conducto y paralela al plano transversal. La disección del aspecto craneal de conducto se consigue formando un ángulo aproximado de 45 grados caudalmente con la
pinza. La disección se completa pasando la pinza medialmente al conducto en dirección caudal a craneal (C). Se pasan dos ligaduras gruesas de seda alrededor del
conducto con la ayuda de las pinzas en ángulo recto. Se cierra el conducto arterioso apretando lentamente y anudando la ligadura.
ca. Las evidencias actuales nos muestran que la dilatación valvular o corrección quirúrgica de ESA genera muy pocos o
nulos beneficios paliativos.
En la EP, la valvuloplastia con balón mediante cateterismo
es preferible a la dilatación valvular quirúrgica porque es
menos invasiva. La dilatación valvular quirúrgica para EP está
indicada para aquellos animales en los que no pudo colocarse el catéter con balón a través de la EP p cuando no se
dispone de equipamiento para el cateterismo cardíaco. La
dilatación cardíaca de EP se lleva a cabo a través de una toracotomía por la cuarta costilla izquierda (Figura 20-2).
BANDA EN LA ARTERIA PULMONAR
La colocación de una banda en la arteria pulmonar es una
cirugía paliativa para los defectos del septo ventricular (DSV)
y consiste en la colocación de una banda constrictora alrededor de la arteria pulmonar. El propósito consiste en provocar
un aumento mesurable de la presión ventricular sistólica derecha que, de este modo, disminuya el gradiente torrencial de
presiones causado por la derivación de flujo a través del defecto. Este procedimiento aporta protección contra la insuficiencia cardíaca progresiva y la hipertensión pulmonar y es
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B
Figura 20-2. Dilatación de la Válvula Pulmonar. Se abre el pericardio situado sobre el tracto del flujo de salida derecho y se sutura a la incisión de la toracotomía.
Se coloca una sutura de colchonero reforzada el tracto del flujo de salida ventricular derecho y se pasa a través de un torniquete (A). Se realiza una incisión en el
ventrículo en los confines de la sutura de colchonero. Se introduce un instrumento dilatador en el tracto de salida del ventrículo derecho y a través de la válvula pulmonar (B). Se dilata la válvula pulmonar varias veces. Se cierra la incisión ventricular apretando la sutura de colchonero.
una opción viable tanto para gatos como para perros con DSV
importantes desde el punto de vista hemodinámico. Los parámetros diagnósticos que sugieren la presencia de DSV con
trascendencia hemodinámica incluyen la evidencia radiográfica de una circulación pulmonar excesiva, evidencias ecocardiográficas de dilatación ventricular izquierda (aumento del
diámetro diastólico del ventrículo izquierdo así como del volumen diastólico del mismo [Índice >150 ml/m2], velocidad del
flujo de derivación medida mediante Doppler <3,5 m/s, o
velocidad de eyección pulmonar >2,5 m/s. La evidencia de
una hipertensión pulmonar progresiva por mediciones directas mediante catéter o ecocardiografía Doppler también sería
una razón para tener en cuenta la cirugía. Con este procedimiento puede conseguirse paliar el DSV a largo plazo. Las
posibles complicaciones de la colocación de una banda en la
arteria pulmonar incluyen la compresión excesiva aguda de la
banda o la constricción progresiva a largo plazo que acabaría
ocasionando una derivación de flujo invertido. Otra posible
consecuencia adversa es el empeoramiento de la regurgitación tricúspide concurrente.
La colocación de la banda sobre la arteria pulmonar se realiza a través de una toracotomía en la cuarta costilla izquierda (Figura 20-3). El grado apropiado de constricción pulmonar se basa en la presión pulmonar distal a la banda y la
presión arterial sistémica. La presión de la arteria pulmonar
se mide intraoperatoriamente mediante un catéter introducido a través de una sutura en bolsa de tabaco en la arteria
Figura 20-3. Banda en la arteria pulmonar. Se abre el pericardio y se sutura a
la línea de toracotomía. Se separa la arteria pulmonar de la aorta mediante
disección cortante y roma. Se pasa una cinta grande de Teflón o algodón alrededor de la arteria pulmonar, justo distal a la válvula pulmonar. Se tensa la cinta
para reducir la circunferencia de la arteria pulmonar.
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pulmonar. La banda óptima es la que produce una disminución de la presión de la arteria pulmonar de menos de 30
mm Hg en el aspecto distal de la misma (asumiendo que no
existe una remodelación vascular pulmonar significativa), y
cuando el aumento en la presión arterial sistémica justo
empieza a contenerse. Como norma general, la colocación
óptima de una banda requiere una reducción de dos tercios
del diámetro de la arteria pulmonar, aunque esto puede variar
en función del grado de dilatación de la misma.
DERIVACIÓN ARTERIAL SISTÉMICO-PULMONAR
La creación de una derivación arterial sistémico-pulmonar es
una cirugía paliativa para la tetralogía de Fallot. El objetivo
funcional de la derivación arterial sistémico-pulmonar consiste en el aumento del flujo sanguíneo pulmonar sin crear
una derivación izquierda-derecha aplastante. El resultado buscado es el aumento mesurable del flujo sanguíneo pulmonar
que reduzca la hipoxemia disminuyendo la relación entre el
flujo de la derivación y el flujo pulmonar. La derivación sistémico-pulmonar está indicada para los animales con cianosis en reposo, intolerancia consuntiva a cualquier actividad o
policitemia persistente (policitemia vera > 70%) que requiera flebotomías periódicas. Gran parte de la experiencia veterinaria se basa en las distintas modificaciones de la derivación
clásica de Blalock-Taussig. La derivación original de BlalockTaussig consistía en dividir la arteria subclavia izquierda y realizar una anastomosis término-lateral del extremo distal de la
arteria dividida con la arteria pulmonar. En animales, la arteria subclavia izquierda no suele ser suficientemente larga para
A
llegar hasta la arteria pulmonar sin retorcerse. Se han concebido varias modificaciones del procedimiento clásico, incluyendo un injerto vascular sintético del mismo tamaño que la
arteria subclavia, siega de la arteria subclavia izquierda a modo
de injerto autógeno libre, o el uso de vena yugular autógena. Los animales pueden obtener una mejoría significativa
mediante cualquier método anterior siempre que el flujo sanguíneo pulmonar aumente hasta un grado adecuado.
Una derivación Blalock-Taussig modificada se realiza a través de una toracotomía por la cuarta costilla izquierda (Figura
20-4). Justo después de la cirugía debería palparse una vibración continuada sobre la arteria pulmonar y la hipoxemia
debería haberse reducido.
PERICARDIECTOMÍA
Puede haber enfermedad pericárdica de origen neoplásico, por
infección bacteriana o micótica, cuerpo extraño, o por causas
idiopáticas. La enfermedad pericárdica puede manifestarse en
forma de efusión pericárdica aguda o crónica, de pericarditis
constrictiva, o de pericarditis constrictivo-efusiva. Estas situaciones pueden causar síndromes fisiopatológicos de taponamiento cardíaco agudo, taponamiento cardíaco crónico, o constricción pericárdica. La pericardiectomía está indicada para el
tratamiento de los derrames pericárdicos crónicos, sobre todo
cuando el derrame se repite tras la pericardiocentesis. La pericardiectomía puede ser tanto curativa como paliativa en función de la causa subyacente del derrame pericárdico. La pericardiectomía es el único tratamiento viable para los animales
con pericarditis constrictiva o constrictivo-efusiva.
B
Figura 20-4. Derivación arterial sistémico-pulmonar. Se abre el pericardio y se sutura a la incisión de toracotomía. Se colocan pinzas vasculares tangenciales sobre
la arteria pulmonar y la aorta ascendente, y se realizan las incisiones de los vasos. (A). El injerto autógeno o sintético se interpone entre la aorta y la arteria pulmonar.
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La pericarditis puede realizarse tanto a través de una toracotomía derecha como izquierda, o esternotomía media. La
esternotomía media tiene la ventaja de proporcionar acceso
a ambos ventrículos, con lo que se requiere menos manipulación cardíaca y la acaban prefiriendo muchos cirujanos
(Figura 20-5). La escisión del pericardio ventral al nervio frénico (es decir, pericardiectomía subfrénica) suele ser adecuada para la mayoría de los casos. En animales con pericarditis constrictiva, puede que el pericardio deba ser separado
del epicardio mediante disección roma y cortante. Además,
puede que sea necesaria la decorticación pericárdica para
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liberar la fisiología constrictiva en los animales con pericarditis. La decorticación pericárdica supone la separación esmerada de una capa fibrosa del miocardio mediante disección
cortante. No debería realizarse la decorticación sobre las aurículas ni sobre las áreas ventriculares que contienen los vasos
coronarios principales.
APENDECTOMÍA ATRIAL
Algunas veces está indicada la apendectomía atrial para la
extirpación paliativa de un hemangiosarcoma del atrio derecho o para la trombosis del apéndice atrial derecho o izquierdo asociada a fibrilación auricular. En el caso del hemangiosarcoma, la apendectomía atrial suele combinarse con una
pericardiectomía y se realiza a través de una esternotomía
media. La apendectomía atrial para trombosis atrial se realiza a través de una quinta toracotomía del lado derecho o
izquierdo (Figura 20-6).
CIRUGÍA CARDÍACA CON OCLUSIÓN DEL FLUJO DE ENTRADA
Figura 20-5. Pericardiectomía. La pericardiectomía puede realizarse a través
de una esternotomía medial para proporcionar acceso a ambos ventrículos sin
necesidad de una manipulación cardíaca exhaustiva. En animales con pericarditis constrictiva puede haber adhesiones entre el epicardio y el pericardio.
A
La oclusión del flujo de entrada es una estrategia para cirugía cardíaca que permite interrupciones breves del flujo venoso hacia el corazón y un paro circulatorio completo. Está
indicada para las cirugías cardíacas que requieren solo un
período de tiempo limitado a corazón abierto. Sus principales ventajas son la sencillez, nula necesidad de un equipamiento especializado, y desajustes cardiovasculares, metabólicos y hematológicos mínimos tras la cirugía. Las principales
desventajas de la oclusión del flujo de entrada son la limitación en el tiempo para llevar a cabo la cirugía cardíaca, la
B
Figura 20-6. Apendectomía atrial. La escisión del apéndice atrial se realiza colocando una sutura continua de colchonero a través de la base del apéndice atrial con
la ayuda de una pinza vascular (A). Se escinde el apéndice atrial y se cose encima de la incisión de atriotomía con un patrón de sutura ininterrumpida (B).
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modificación del campo quirúrgico, y la imposibilidad de
volver a tras o practicar una estrategia de rescate si alguna
circunstancia retrasa la finalización de la cirugía. Por lo tanto,
toda cirugía cardíaca realizada durante una oclusión del flujo
de entrada debe estar planeada de forma meticulosa y ser ejecutada de forma impecable.
El paro circulatorio en un paciente normotérmico debería ser de 2 minutos o inferior para minimizar el riesgo de
lesiones cerebrales y fibrilación ventricular. El tiempo de
parada circulatoria puede extenderse hasta los 4 minutos
mediante hipotermia leve de cuerpo entero (32 a 34 ºC),
aunque el riesgo de fibrilación ventricular se eleva. La hipotermia leve se consigue fácilmente en animales de pequeño
tamaño evitando las medidas para mantenerlos calientes y
con o sin enfriamiento superficial mediante bolsas de hielo,
en función del tamaño del animal. La oclusión del flujo de
entrada requiere técnicas anestésicas esmeradas y equilibradas que minimicen el uso de agentes anestésicos inhalatorios. Los animales deberían estar bien ventilados y debería
optimizarse su equilibrio ácido-básico antes de la oclusión
del flujo. La ventilación se interrumpe durante la oclusión
del flujo de entrada y se reanuda inmediatamente después de
liberar la oclusión.Tras la oclusión del flujo debería estar
completamente disponible el equipamiento y fármacos para
una reanimación cardíaca completa. Puede que sea necesario emplear un masaje cardíaco suave tras la oclusión del flujo
de entrada para reestablecer la función cardíaca. La oclusión
digital de la aorta descendente durante este período ayuda a
dirigir el flujo de salida hacia el corazón y el cerebro.
La oclusión del flujo puede conseguirse tanto a través de
una toracotomía derecha o izquierda como a través de esternotomía media, dependiendo de la cirugía cardíaca a realizar. La toracotomía derecha y la esternotomía media permiten acceder fácilmente a las venas cava craneal y caudal y
la vena ácigos para la oclusión. Se pasan torniquetes de cinta
alrededor de las venas cava y ácigos para ocluir el flujo de
entrada. No debe incluirse el nervio frénico derecho en los
torniquetes para evitar lesiones nerviosas.
INJERTO DE UN PARCHE PULMONAR
El injerto de parche de pulmonar puede ser una opción en
perros con una EP grave que presenten intolerancia al ejercicio o se considere que están en riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca o muerte cardíaca súbita. Dado el riesgo
asociado a esta cirugía, el umbral para realizarla debería ser
bastante elevado. El injerto de un parche de pulmonar suele
realizarse en perros que no han mejorado de forma adecuada con la valvuloplastia por dilatación de balón, menos invasiva. Es más probable que los perros con EP grave caracterizada por displasia valvular o obstrucción dinámica del flujo
de salida necesiten un parche injerto. Se han descrito varias
técnicas quirúrgicas para la aplicación de un injerto en parche en el tracto de salida ventricular derecho durante una
breve oclusión del flujo de entrada.Todas las técnicas están
plagadas de riesgos quirúrgicos relativamente elevados y resultados poco consistentes, incluso en manos de cirujanos experimentados. (Como alternativa, el injerto en parche puede
realizarse con la ayuda de CPB, lo que reduce el riesgo quirúrgico y permite una colocación del injerto sin tantas prisas y aumenta la efectividad del procedimiento). Un injerto
en parche bien realizado suele causar una reducción del gradiente de presiones más sostenida y más efectiva que las técnicas de dilatación valvular. Algunas veces, los perros desarrollan una insuficiencia cardíaca congestiva derecha tardía
como consecuencia del injerto en parche a pesar de haber
una buena reducción del gradiente de presiones. La causa de
esta insuficiencia tardía no acaba de estar clara y puede ser
multifactorial. La regurgitación tricúspide, trastornos de la
función sistólica ventricular y la insuficiencia pulmonar podrían ser causas que contribuyan. La insuficiencia pulmonar es
una consecuencia esperada del injerto en parche y puede que
sea menos tolerada de lo que se pensaba anteriormente. Los
perros Bulldog inglés y Boxer con EP deberían someterse a
un estudio de anomalías en la arteria coronaria izquierda. En
caso de haberlas, el injerto en parche quedaría excluido.
La corrección de la EP mediante injerto en parche por
oclusión del flujo de entrada se realiza a través de una toracotomía en la quinta costilla izquierda (Figura 20-7).
REPARACIÓN DEL COR TRIATRIATUM
El cor triatriatum es un defecto congénito poco común en
animales de compañía consecuencia de la persistencia de
una membrana embrionaria que divide el atrio en dos
cámaras. La separación puede ocurrir tanto en el atrio derecho (cor triatriatum dexter) como en el izquierdo (cor triatriatum sinister).
La corrección del cor triatriatum dexter es mediante membranectomía, a través de una atriotomía derecha durante una
breve oclusión del flujo de entrada. La cirugía se lleva a cabo
a través de una toracotomía por la quinta costilla izquierda.
Se colocan cintas alrededor de las venas cava craneal y caudal y la vena ácigos para ocluir el flujo. Se abre el pericardio
por debajo del nervio frénico.A menudo, la membrana puede
localizarse por una indentación en la pared del atrio. Se colocan suturas de sujeción en la pared atrial lateral para controlar la incisión de atriotomía durante la oclusión del flujo de
entrada. El atrio se abre transversalmente a través del defecto durante la oclusión del flujo. Se escinde la membrana anormal. Se emplea una pinza vascular tangencial para cerrar la
atriotomía al tiempo que se interrumpe la oclusión del flujo
de entrada. Debe salir sangre venosa por la atriotomía porque la pinza se colocó para retirar el aire del corazón. La
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Figura 20-7. Injerto de parche pulmonar. Se pasan torniquetes de cinta alrededor de las venas cava y ácigos para proceder al cierre del flujo de entrada (A). El acceso a la vena ácigos se consigue disecando por encima de la aorta descendiente. Se realiza una incisión de espesor parcial en el flujo de salida ventricular derecho
(B). Se sutura un parche-injerto ovalado de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en la incisión de ventriculotomía y el aspecto anterior de la arteria pulmonar (C).
Una vez iniciada la oclusión del flujo venoso de entrada, se realiza una incisión en la arteria pulmonar, por debajo del parche y de todo el espesor a través del anillo
de la válvula pulmonar y la incisión de espesor parcial hecha previamente en el flujo de salida ventricular derecho. La porción no suturada del parche se cierra con
una pinza vascular tangencial para minimizar el tiempo de parada circulatoria. Se interrumpe la oclusión del flujo de entrada y se resucita el corazón cuando sea
necesario. La porción no suturada del parche se cierra a continuación y se retira la pinza vascular.
atriotomía se cierra con un patrón continuado de colchonero en horizontal y se vuelve a suturar con un patrón simple continuado.
Se ha descrito la corrección quirúrgica satisfactoria del cor
triatriatum sinister con corrección de edema pulmonar
mediante dilatación cerrada del septo atrial en un gato.
MASAS INTRACARDÍACAS Y CUERPOS EXTRAÑOS
Las masas intracardíacas pueden incluir neoplasias benignas
y malignas, trombos atriales o ventriculares, y cuerpos extraños penetrantes. Estas masas intracardiacas y cuerpos extraños pueden, bajo determinadas circunstancias, ser eliminados con la ayuda de la oclusión del flujo de entrada. La
mayoría de las neoplasias cardíacas caninas son malignas, y el
intento de extirpación quirúrgica suele ser poco gratificante. Los mixomas son la excepción a la regla general. Estos
tumores cardíacos pediculados benignos pueden hacerse lo
suficientemente grandes para obstruir el flujo cardíaco y son
corregibles mediante escisión durante oclusión del flujo de
entrada. Debe tenerse en cuenta la opción de extracción quirúrgica para los trombos intracardiacos cuando no están asociados a una miocardiopatía grave subyacente. Los cuerpos
extraños penetrantes tales como las balas o balines deberían
extirparse si se alojan en una cámara cardíaca. A menudo,
estos cuerpos extraños están rodeados por gran cantidad de
pelo que causa problemas si no se extrae. Siempre que sea
posible, las masas intracardiacas deberían abordarse a través
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de una atriotomía más que de una ventriculotomía. Una
excepción sería un gran mixoma en el flujo de salida ventricular derecho.
colchonero capitonadas. Las suturas de colchonero deberían
colocarse con una penetración parcial en el lado derecho para
evitar lesiones en la conducción atrioventricular.
CIRUGÍA CARDIACA CON BAY-PASS CARDIOPULMONAR
REPARACIÓN DE DEFECTOS DEL TABIQUE ATRIAL Y
ATRIOVENTRICULAR
El BCP es un procedimiento que proporciona un flujo de
sangre oxigenada al paciente desviando flujo desde el corazón y los pulmones a través de un circuito extracorpóreo. El
BCP provee un campo quirúrgico sin movimiento y sin sangre y tiempo para realizar reparaciones cardíacas complejas.
Las desventajas del BCP son su coste y los considerable desajustes inflamatorios cardiopulmonares, metabólicos, hematológicos y sistémicos asociados.
El BCP lo practica un equipo formado por el cirujano, perfusionista, anestesiólogo y sus ayudantes. Un papel importante del equipo consiste en la práctica de una serie de canulaciones para conectar el animal al circuito de BCP.Antes de la
canulación, el paciente se anticoagula por completo con heparina sódica (300 unidades/kg IV). La canulación arterial para
el retorno de sangre oxigenada al paciente se consigue con
una sola cánula colocada en una arteria femoral. La sangre se
desvía desde el corazón derecho hacia el circuito de BCP a
través de una cánula venosa. La canulación venosa se consigue con una de dos estrategias posibles en función del abordaje cardíaco. La canulación venosa bicava utiliza dos cánulas
anguladas, una en cada vena cava, y es necesaria cuando se
aborda el corazón por el atrio derecho. En la canulación atriocava una sola cánula en dos fases se introduce en el atrio derecho y vena cava caudal a través de la aurícula derecha. Por último, se coloca una cánula en la aorta ascendente para
administrar la solución de cardioplegia y para descargar el corazón izquierdo cuando se interrumpe el BCP. Durante la reparación a corazón abierto, la aorta se pinza en cruz y se administra la solución de cardioplegia para y enfriar el miocardio.
REPARACIÓN DE DEFECTOS EN EL TABIQUE VENTRICULAR
La reparación definitiva de DTV en perros puede conseguirse
con la ayuda de BCP. Las indicaciones son las mismas que las
descritas para la colocación de una banda en la arteria pulmonar. La reparación definitiva de DTV, igual que el cierre del
CAP, es curativa siempre que se realice antes de que aparezcan
trastornos miocárdicos graves o hipertensión pulmonar.
La reparación abierta de un DTV perimembranoso se consigue a través de una quinta toracotomía derecha. La canulación venosa es bicaval para permitir el aislamiento completo
del atrio derecho. El defecto se aborda a través de una atriotomía derecha. Se retrae la valva septal de la válvula tricúspide para exponer el defecto. Éste se cierra con un parche de
Dacron o politetrafluoroetileno (PTFE) sujeto con suturas de
Se han descrito varias formas de defecto atrial y atrioventricular en pequeños animales. Como ocurre con los DTV, el
cierre quirúrgico del defecto del tabique atrial puede realizarse con la ayuda de BCP y persigue la curación. Las indicaciones de la cirugía incluyen cardiomegalia, un defecto
detectable mediante ecocardiografía, sobrecarga circulatoria
pulmonar en radiografías, congestión venosa hepática en ecografía, y una velocidad del flujo septal transatrial > 0,45
m/seg. La corrección quirúrgica de defecto del septo atrial
bajo BCP es parecida a la descrita para DSV.
REPARACIÓN DE LA TETRALOGÍA DE FALLOT
La reparación definitiva de la tetralogía de Fallot bajo BCP
puede realizarse en perros con finalidad curativa. Las indicaciones para la cirugía son las mismas que las descritas previamente para la derivación arterial sistémica a pulmonar. La
reparación se consigue a través de estereotomía media y
implica el cierre del DSV y la corrección de la EP a través
de una ventriculotomía derecha.
REPARACIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO BICAMERAL
ElVentrículo derecho bicameral (VDBC) es un defecto cardíaco congénito poco común en perros y se caracteriza por
la presencia de un diafragma fibromuscular en la unión de
las porciones de entrada y salida de flujo del ventrículo derecho. El defecto obstruye el flujo a través de la porción media
del ventrículo y causa una hipertrofia de la porción proximal del mismo, dándole aspecto de doble cámara. Se presupone que la fisiopatología y la historia del VDBC son similares a la de la EP. Las indicaciones para la cirugía son
básicamente las mismas que para la EP, aunque los perros con
VDBC pueden tolerar menos un gradiente de presiones que
los perros con EP.
La corrección quirúrgica del VDBC se lleva a cabo bajo
BCP y ya ha sido descrita. Se conserva la válvula pulmonar.
Se espera que la reparación quirúrgica mejore la capacidad
de realizar ejercicio y reduzca el riesgo de desarrollar una
insuficiencia cardíaca.
SUSTITUCIÓN DE LA VÁLVULA MITRAL
La RM es la causa más común de trastorno cardíaco y muerte en perros. Las causas de RM incluyen la enfermedad dege-
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nerativa de la válvula mitral, displasia congénita de la válvula mitral, y RM funcional secundaria a una miocardiopatía
dilatada. Puede llevarse a cabo una sustitución de la válvula
mitral en perros para corregir una RM grave secundaria a
enfermedad de la válvula mitral adquirida o displasia mitral
congénita. Las indicaciones para pensar en una sustitución de
la válvula mitral son la insuficiencia cardíaca congestiva dependiente de diuréticos o la dilatación atrial o ventricular izquierdas graves (índice de volumen diastólico ventricular izquierdo > 180 ml/m2) o ambas. Las contraindicaciones relativas
para la cirugía de la válvula mitral son la dilatación ventricular izquierda muy grave (>300 ml/m2) o un trastorno sistólico secundario grave (>90 ml/m2). La fibrilación atrial no es
una contraindicación para la cirugía, pero complica el control postquirúrgico. Las enfermedades no cardíacas sistémicas
graves son contraindicaciones fuertes para la cirugía.
Actualmente, la sustitución de la válvula mitral es la opción
quirúrgica preferida para la mayoría de los perros con RM
grave y insuficiencia cardiaca. Las ventajas de la sustitución
de la válvula mitral son la corrección perfecta de la RM y
una muerte quirúrgica menor. Las desventajas son la necesidad de una prótesis (precio, limitación por el tamaño del
paciente) y la terapia anticoagulante posterior a la cirugía.
Las probabilidades calculadas de supervivencia a la sustitución de la válvula mitral van del 60 al 90% dependiendo del
paciente. Las opciones para la sustitución de la válvula mitral
son las válvulas mecánicas o las válvulas tisulares adheridas
con glutaraldehído. Las válvulas de tejido fijadas con glutaraldehído incluyen las válvulas aórticas porcinas y las válvulas pericárdicas bovinas. Las válvulas mecánicas tiene una
duración infinita, pero requieren un tratamiento anticoagulante de por vida para prevenir la trombosis valvular.A pesar
de la baja mortalidad operatoria y los excelentes resultados
a corto plazo, la sustitución valvular con prótesis mecánicas
no está recomendada en perros dada la elevada incidencia de
trombosis a largo plazo a pesar de la terapia anticoagulante.
Las válvulas tisulares tienen una vida útil finita (de 7 a 15
años en pacientes humanos), pero son menos propensas a la
trombosis, y ésta es menos catastrófica cuando tiene lugar.
Otros mecanismos de fallo de las prótesis valvulares son la
rotura de las válvulas, calcificación de las válvulas, o una respuesta inflamatoria exagerada conocida como pannus. Se
requiere un tratamiento anticoagulante con warfarina durante 3 meses tras la sustitución valvular con una válvula tisular. Aparece fibrilación atrial en cerca de un 20% de los
pacientes humanos sometidos a cirugía valvular mitral, secuela que también ha sido observada en perros sometidos a sustitución valvular. La administración de amiodarona 10 días
antes y después de la cirugía disminuye el riesgo de fibrilación atrial después de la cirugía valvular, por lo que actualmente se recomienda su administración en perros. Los perros
que desarrollan fibrilación o flutter atrial después de una sus-
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titución valvular deberían someterse a cardioversión farmacológica o eléctrica si la arritmia persiste más de 6 semanas
después de la cirugía. Los perros con fibrilación atrial crónica al someterse a la sustitución de la válvula mitral deberían someterse a una apendectomía auricular izquierda profiláctica para disminuir el riesgo de trombosis atrial tras la
cirugía. Aunque no se ha establecido la durabilidad a largo
plazo de las válvulas fijadas con glutaraldehído, los resultados
a corto plazo han sido alentadores. Este procedimiento queda
restringido a perros con un peso magro de unos 10 kg dado
el tamaño de las prótesis valvulares más pequeñas disponibles (19 mm). La sustitución mitral se considera como procedimiento paliativo puesto que sustituyen las consecuencias de una válvula originaria enferma por el manejo y
complicaciones potenciales intrínsecas de una prótesis valvular. Dicho esto, la sustitución apropiada de la válvula mitral
suele revertir la insuficiencia cardíaca congestiva siempre que
los cambios en el miocardio no estuvieran demasiado avanzados al realizar la cirugía. Se puede esperar que la sustitución de la válvula mitral sea curativa de la insuficiencia cardíaca mientras que la prótesis siga siendo funcional.
REPARACIÓN DE LA VÁLVULA MITRAL
La reparación de la válvula mitral puede realizarse en perros
con un RM moderada a grave causada por enfermedad degenerativa adquirida de la válvula mitral. Algunas veces, los
perros con displasia congénita de la válvula mitral pueden
beneficiarse de la reparación de la válvula. Las principales
ventajas de la reparación de la válvula mitral son la evitación
de la anticoagulación tras la cirugía y la ausencia de necesidad de una prótesis cara. Las desventajas de la reparación de
la válvula mitral son los resultados menos predecibles en comparación con la sustitución de la válvula y la mayor tasa de
mortalidad de la cirugía. Esta última está directamente relacionada con la dificultad para conseguir una corrección perfecta de la RM con la reparación de la válvula. La reparación
de la válvula se acomete mejor en perros con defectos estructurales restringidos a una valva antes de la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva. La mayoría de los perros quedan fuera de la reparación de la válvula mitral cuando sufren
una insuficiencia cardíaca grave. Dada la dificultad inherente de la reparación mitral, se calcula que la probabilidad de
éxito es del 60 a 75% en función del tamaño del paciente,
edad, duración de la insuficiencia cardíaca, gravedad de la
dilatación ventricular izquierda, y grado de trastorno diastólico secundario.
La reparación de la válvula mitral supone el empleo de
varias técnicas quirúrgicas para corregir las causas fundamentales de la RM. Las técnicas quirúrgicas de reparación
de la válvula mitral en perros han sido descritas.
Cap #20:Tilley_Cardio
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TERCERA PARTE • Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares
SUSTITUCIÓN DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE
La displasia congénita de tricúspide es una malformación de
la válvula tricúspide que sucede en varias razas grandes caninas incluyendo Labrador retriever, Golden retriever y Pastor
alemán. La regurgitación tricúspide es la manifestación hemodinámica más frecuente, aunque también es posible la estenosis tricúspide. Puede pensarse en una sustitución de la válvula tricúspide en perros con un regurgitación tricúspide
grave causada por una displasia tricúspide congénita. La sustitución de la válvula tricúspide debe acometerse más al principio del curso de la enfermedad que la sustitución de la válvula mitral. Las indicaciones generales para la sustitución de
la válvula tricúspide son la regurgitación tricúspide grave que
causa una cardiomegalia progresiva o grave, la distensión
venosa hepática o ambas. Los perros con insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a la terapia médica no deberían
someterse a una sustitución de la válvula tricúspide. La fibrilación auricular es un factor de complicación, pero no de
contraindicación de la cirugía. La tasa esperada de supervivencia de la cirugía es el 70 a 90% dependiendo del caso.
Igual que ocurre con la sustitución de la válvula mitral, actualmente se recomienda usar válvulas de tejido fijadas con glutaraldehído más que válvulas mecánicas. Se requieren tres
meses de terapia anticoagulante tas la sustitución de la válvula con una válvula tisular. El resultado esperable es similar
al de los perros sometidos a sustitución de la válvula mitral.
Puede esperarse una reducción espectacular del tamaño cardíaco y resolución de la insuficiencia cardíaca siempre que
la prótesis valvular siga siendo funcional.
La sustitución de la válvula tricúspide se realiza a través de
una toracotomía izquierda por la quinta costilla. Se utiliza
una canulación venosa bicava para aislar el atrio derecho. La
válvula tricúspide se aborda a través del atrio derecho. La técnica quirúrgica para la sustitución de la válvula tricúspide es
similar a la de la sustitución de la válvula mitral.
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